KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (KADER)

Nama KK: Desa/Kelurahan:

1. Kecamatan:
2. Kab/Kota:
3. Provinsi:
Jumlah Jiwa: .. orang Telp./HP:
RT:
RK/RW/Dusun:

SANITARIAN
KADER PUSKESMAS
NO MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER
MS*) TMS**) MS*)

1 2 3 4 5
I AIR
1. Apakah sarana air berada di dalam lingkungan rumah/dalam
jarak 500 meter?
2. Apakah Jenis sumber air terlindung berasal dari salah satu?: bila
tidak ada yang dipilih berarti TMS)
a. Perpipaan (PDAM)
b. Sumur gali terlindung
c. Sumur bor terlindung

d. Mata air terlindung

e. SPT Dangkal terlindung
f. Penampungan air hujan terlindung
3. Apakah air tersedia dan cukup untuk seluruh keperluan
rumahtangga (minimal 60 liter/org/hari)?
4. Apakah air tersedia sepanjang waktu (walaupun kemarau)?
5. Apakah air idak berbau (berbau kaporit dianggap tidak berbau)?
6. Apakah air tidak berwarna?
7. Apakah air tidak berasa?
8. Apakah air Jernih (tidak keruh)?
9. Air minum disimpan dalam tempat/wadah tertutup?
10. Parameter Fisik : air tidak berasa, berbau dan jernih

II UDARA
10. Apakah tersedia ventilasi yang cukup (lubang angin termasuk
jendela yang dibuka setiap pagi)?
11. Apakah dalam rumah dinding tidak berjamur
12.Apakah tidak terasa panas di dalam rumah?
 13.Apakah di dalam ruangan terang (tulisan bisa terbaca tanpa
menggunakan lampu pada siang hari)?
14. Asap dapur tidak masuk ke dalam rumah ?
15. Pencahayaan: dapat memebaca dengan jelas
16. Tidak bisisng
17. Bersih dan tidak berdebu

III PANGAN
15. Apakah makanan masak/siap saji disimpan dalam tempat/wadah
tertutup?
16. Apakah tersedia lemari pendingin untuk menyimpan bahan
makanan/makanan jadi yang mudah membusuk?

IV TANAH
17. Apakah tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman/pekarangan
rumah?
18. Apakah tidak ada genangan di halaman/pekarangan rumah?
19. Apakah tdak ada sampah berserakan di halaman/pekarangan
rumah?

V SARANA DAN BANGUNAN

20. Apakah tersedia kamar tidur yang cukup untuk anggota
rumahtangga?
21. Apakah tersedia toilet (kamar mandi dan jamban)?
22. Toilet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
23. Apakah tersedia sabun untuk cuci tangan?
24. Apakah tersedia tempat sampah basah dan kering terpisah?
24. Apakah lantai rumah sebagian besar kedap air (ruang tamu,
ruang tidur dan dapur kedap air/paling tidak berlantai
semen/keramik)?

VI VEKTOR PENYAKIT
25. Apakah tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah dan halaman?
Keterangan:

MS*): Memenuhi syarat

TMS**): Tidak memenuhi syarat

No. 9, 12,13,14,16,19, dan 23: tidak termasuk faktor risiko utama

sehingga tidak dihitung
Yang dihitung hanya faktor risiko utama: 18 pertanyaan apakah
termasuk MS atau TMS

Jumlah jawaban yang MS: ... / 18 = ..%

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan: dapat membaca
Kelembaban: tidak ada jamur di dinding
Kebisingan: tidak bising
Bersih dan tidak berdebu
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 NGKUNGAN
ER)

SANITARIAN SANITARIAN TANGGAL IKL

PUSKESMAS KAB/KOTA
....... .......
TMS**) MS*) TMS**)
Skore Skore
6 7 8 9 10
MA MINIMAL
A UTAMA MINIMAL