DIAGNSTICO

DEL
DAO CEREBRAL

Alfredo Ardia Feggy Ostrosky-Sols

EDITORIAL
TRILLAS
Colombia
 1991, Editorial Trillas, 5. A. de C I/.,
Av. ffo Churubusco 385, Coi. Pedro Hara Anaya,
C.P. 03340, Mxico, D. r.
Miembro de te Cmara Haclonal de la Industria Editorial. Reg. nm. 158
Primera edicin, 1991 (I5BM 968-24-3967-1)
Primera reimpresin, marzo 1993
Impreso en Mxico Prfned In Mxico
Prefacio

Este libro es el resultado de toda una poca de trabajo. Durante 1980 en el

Departamento de Psicofsiologa perteneciente a la Facultad de Psi coioga de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico se llev a cabi una amplia discusin
relativa a la utilizacin de diferentes procedimien' tos de evaluacin del dao
cerebral. En ese momento se elaboraba ur extenso programa de actividades
centrado en el empleo de tcnicas dt retroalimentacin biolgica aplicadas a
procedimientos de rehabilitacin, se trabajaba en la evaluacin electrofisiolgica
del dao cerebra causado por la inhalacin de sustancias txicas, y se
desarrollaban algU' nos modelos experimentales de dao cerebral en animales,
entre otros estudios de inters. Apareci entonces la necesidad de implantar
nuevo; programas de investigacin: surgieron grupos dedicados al anlisis de los
potenciales corticales evocados, se progres en el establecimiento de contactos
nacionales e internacionales y en la adquisicin de equipos destinados a poner en
marcha un amplio programa de investigacin en neurometra, al tiempo que se
avanzaba en la utilizacin de ndices con-ductuales de dao cerebral.
Imbuidos de tal espritu de trabajo, algunos de nosotros nos propusimos
desarrollar una gua de evaluacin neuropsicolgica que tuviese al menos las
siguientes caractersticas: un fundamento terico lo bastante slido; 2. que
permitiera explorar funciones bsicos; es decir, formas fundamentales de
comportamiento, resultantes de la actividad del sistema nervioso y, en este
sentido, se hallase sesgada al mnimo por factores socioculturales y educativos;
3. que fuese aplicable con un mnimo de ayudas e instrucciones verbales, lo que
facilitara la exploracin neuropsicolgica no slo en aquellos sujetos cuya lengua
materna fuera diferente de la del examinador, sino que tambin pudiera aplicarse
en casos e marcadas alteraciones del lenguaje; 4. que proporcionara criterios de
evaluacin objetivos y suficientemente definidos, con algn mnimo de
cuantficacin, lo que permitira lograr ndices de validez, buscar factores que se
encuentran saturando distintos temes, y finalmente, desarrollar versiones
reducidas; y 5. que requiriese un mnimo de recursos, aparatos, materiales,
etctera.

El paso siguiente consisti en una revisin de los diferentes problemas

relacionados con la evaluacin neuropsicolgica: criterios utilizados, fundamentos
tericos, incidencia de factores sociales y culturales, criterios de validez, etc. La
revisin amplia de los diferentes procedimientos de evaluacin neuropsicolgica
empleados en diversas escuelas y por distintos autores, cuya coincidencia es ms
la regla que la excepcin, nos llev a optar por un modelo unificado de evalua-
cin. La eleccin del modelo que recay en el propuesto por A. R. Luria, se bas
en las siguientes consideraciones: 1. se sustenta en una amplia teora relativa a la
organizacin cerebral; 2. utiliza criterios mltiples de evaluacin: no slo intenta
determinar si el paciente ejecuta o no una tarea dada, sino tambin, y an ms
importante, evala el tipo de dificultad especfica que presenta; 3. se apoya en un
procedimiento de evaluacin clnico y no psicomtrico, de manera que abre la
posibilidad de un mnimo de graduacin o cuantficacin. En su monografa La
investigacin neuropsicolgica (1975 a), Luria propone que cada signo puede
evaluarse (al igual que se hace en la clnica neurolgica) como ausente (cero o
negativo), dbil o blando (al que podra adscribirse una marca, una cruz o un valor
de 1), y pronunciado o fuerte (que podra calificarse mediante dos marcas, dos
cruces o un valor de 2). As, el sistema de evaluacin que nos propusimos
emplear fue, en trminos estrictos, el sugerido por Luria. Nuestro trabajo consisti
en la operacionalizacin de los criterios y en el anlisis de los diferentes tipos de
errores esperados.
Adems del esquema bsico de evaluacin creado por A. R. Luria, consideramos
conveniente aadir algunos temes, tomados de diversas pruebas psicolgicas y
neuropscolgicas, que nos permitiesen alcanzar los objetivos propuestos.
Una vez diseada la gua y luego de mltiples versiones preliminares, tropezamos
con la necesidad de disponer de un procedimiento ms amplio de evaluacin de
las alteraciones del lenguaje causadas por dao cerebral. Ya que nuestro diseo
supona precisamente una utilizacin mnima del lenguaje, soslayaba sus
aspectos ms complejos y elaborados. Decidimos entonces adicionar, a la
manera de apndice, un procedimiento detallado para la exploracin del lenguaje,
pero conservando el esquema original de evaluacin.
Cabe sealar que en 1981 se public una pequea monografa (Ardi-la, Ostrosky
y Canseco) que aglutin el trabajo efectuado durante los primeros dos aos, y que
constituye una versin preliminar de esta obra.
En el transcurso de los aos siguientes se llevaron a cabo diversas actividades:

1. se prepararon nuevos captulos, los que analizaban diferentes factores

relacionados con el diagnstico del dao cerebral: etiologa, incidencia de factores
socioculturales en la evaluacin neuropsicolgica, rehabilitacin, etc.; 2. se realiz
una extensa aplicacin de la gua, dirigida nicialmente a una poblacin amplia de
sujetos normales procedentes de diferentes niveles socioculturales, y se logr
cierta estandarizacin; los resultados de este trabajo, por dems sorprendentes
para nosotros, ya han sido descritos (Ostrosky, y cois., 1985, 1986); 3. se trabaj
en una poblacin con dao cerebral, con el objeto de analizar la capacidad de
distinguir una poblacin normal de una patolgica (Mrquez, 1985; Quintanar y
cois., 1988).
La presente obra que, como se ha mencionado, es el resultado de toda una poca
de trabajo, y a la cual muchsimas personas han contribuido de diversas maneras,
est dividida en 10 captulos.
En el prjniej^s^ejtajninanjxuicejit^^ para entender lTaTto^onescndctuales que
resultan del dao cerebral, y sus implicaciones para la evaluacin de los
pacientes. Al respecto se puntualizan tres objetivos de la neuropsicologa: 1. un
objetivo fundamental, en el sentido del estudio de las relaciones entre los
procesos psicolgicos y la organizacin del sistema nervioso; 2. un objetivo
clnico, como es el desarrollo y la aplicacin de procedimientos de diagnstico
neuropsicolgico; y 3. un objetivo aplicado, que consiste en la creacin y
aplicacin de procedimientos de rehabilitacin en caso de dao cerebral. Por su
parte, en l segundo captulo jse^ examinan los principales^ sfndro-
mesjieuropsicolgicosnaljados en la prctica clnica, y sus caractersticas
sobresalientes. El captujoj se
. a^oo^aeanp^cerera y en l se aplican las razones por las cuales el mismo
resultado debe interpretarse de forma diferente cuando se trata de un accidente
vascular, de un cuadro demencial, de un tumor o un proceso degenerativo. La
idea subyacente es que si no conocemos la historia de la enfermedad, nuestros
resultados sern necesariamente parciales, incompletos y en ocasiones errneos.
E el captulo 4 se jinalizan los aspeclosj]ejacioria(jos mnla eaplora-e
oqJejcHnigosYlendericiasisico mtricas: y el algunas pruebas neuropsicolgico.
Siquier eSeSf/130^3 la incdenca de factoj^c^iocultujslesen NetTmie^ a!i?nre,""^ as
habilidade^ogoTcitlvas de uS 4xlaS anSS?^ 6 tratade most^^e entre la neuropsicolo-
^"Soomlemb^SSS? U" nCXO imPrtante; con frecuencVapelsT nstico diferenS ?nf
ur.PSCo]&* "os permite realizar un diag- una demencia y esquizofren'a o entre una
depresin y
S1
gu^ente_capjtulo se considera el problema de la rehabilita-
6 PREFACIO
evaluacin objetivos y suficientemente definidos, con algn mnimo de
cuantficacin, lo que permitira lograr ndices de validez, buscar factores que se
encuentran saturando distintos temes, y finalmente, desarrollar versiones
reducidas; y 5. que requiriese un mnimo de recursos, aparatos, materiales,
etctera.
El paso siguiente consisti en una revisin de los diferentes problemas
relacionados con la evaluacin neuropsicolgica: criterios utilizados, fundamentos
tericos, incidencia de factores sociales y culturales, criterios de validez, etc. La
revisin amplia de los diferentes procedimientos de evaluacin neuropsicolgica
empleados en diversas escuelas y por distintos autores, cuya coincidencia es ms
la regla que la excepcin, nos llev a optar por un modelo unificado de evalua-
cin. La eleccin del modelo que recay en el propuesto por A. R. Luria, se bas
en las siguientes consideraciones: 1. se sustenta en una amplia teora relativa a la
organizacin cerebral; 2. utiliza criterios mltiples de evaluacin: no slo intenta
determinar si el paciente ejecuta o no una tarea dada, sino tambin, y an ms
importante, evala el tipo de dificultad especfica que presenta; 3. se apoya en un
procedimiento de evaluacin clnico y no psicomtrico, de manera que abre la
posibilidad de un mnimo de graduacin o cuantficacin. En su monografa La
investigacin neuropsicolgica (1975 a), Luria propone que cada signo puede
evaluarse (al igual que se hace en la clnica neurolgica) como ausente (cero o
negativo), dbil o blando (al que podra adscribirse una marca, una cruz o un valor
de 1), y pronunciado o fuerte (que podra calificarse mediante dos marcas, dos
cruces o un valor de 2). As, el sistema de evaluacin que nos propusimos
emplear fue, en trminos estrictos, el sugerido por Luria. Nuestro trabajo consisti
en la operacionalizacin de los criterios y en el anlisis de los diferentes tipos de
errores esperados.
Adems del esquema bsico de evaluacin creado por A. R. Luria, consideramos
conveniente aadir algunos temes, tomados de diversas pruebas psicolgicas y
neuropscolgicas, que nos permitiesen alcanzar los objetivos propuestos.
Una vez diseada la gua y luego de mltiples versiones preliminares, tropezamos
con la necesidad de disponer de un procedimiento ms amplio de evaluacin de
las alteraciones del lenguaje causadas por dao cerebral. Ya que nuestro diseo
supona precisamente una utilizacin mnima del lenguaje, soslayaba sus
aspectos ms complejos y elaborados. Decidimos entonces adicionar, a la
manera de apndice, un procedimiento detallado para la exploracin del lenguaje,
pero conservando el esquema original de evaluacin.
Cabe sealar que en 1981 se public una pequea monografa (Ardi-la, Ostrosky
y Canseco) que aglutin el trabajo efectuado durante los primeros dos aos, y que
constituye una versin preliminar de esta obra.
En el transcurso de los aos siguientes se llevaron a cabo diversas
PREFACIO 7
actividades: 1. se prepararon nuevos captulos, los que analizaban diferentes
factores relacionados con el diagnstico del dao cerebral: etiologa, incidencia de
factores socioculturales en la evaluacin neuropsicolgica, rehabilitacin, etc.; 2.
se realiz una extensa aplicacin de la gua, dirigida nicialmente a una poblacin
amplia de sujetos normales procedentes de diferentes niveles socioculturales, y
se logr cierta estandarizacin; los resultados de este trabajo, por dems
sorprendentes para nosotros, ya han sido descritos (Ostrosky, y cois., 1985,
1986); 3. se trabaj en una poblacin con dao cerebral, con el objeto de analizar
la capacidad de distinguir una poblacin normal de una patolgica (Mrquez,
1985; Quintanar y cois., 1988).
La presente obra que, como se ha mencionado, es el resultado de toda una poca
de trabajo, y a la cual muchsimas personas han contribuido de diversas maneras,
est dividida en 10 captulos.
En el primero se examinan conceptos tericos fundamentales para entender las
alteraciones conductuales que resultan del dao cerebral, y sus implicaciones
para la evaluacin de los pacientes. Al respecto se puntualizan tres objetivos de la
neuropsicologa: 1. un objetivo fundamental, en el sentido del estudio de las
relaciones entre los procesos psicolgicos y la organizacin del sistema nervioso;
2. un objetivo clnico, como es el desarrollo y la aplicacin de procedimientos de
diagnstico neuropsicolgico; y 3. un objetivo aplicado, que consiste en la
creacin y aplicacin de procedimientos de rehabilitacin en caso de dao
cerebral. Por su parte, en l segundo captulo se examinan los principales
sndromes neuropsicolgicos hallados en la prctica clnica, y sus caractersticas
sobresalientes. El captulo se
Dedica a la etiologa del dao cerebral y en l se aplican las razones por las
cuales el mismo resultado debe interpretarse de forma diferente cuando se trata
de un accidente vascular, de un cuadro demencial, de un tumor o un proceso
degenerativo. La idea subyacente es que si no conocemos la historia de la
enfermedad, nuestros resultados sern necesariamente parciales, incompletos y
en ocasiones errneos.
En el captulo 4 se analizan los aspectos relacionados con la exploracin
neropsicolgica, enfoques clnicos y tendencias psicomtricas; y el problema de la
interpretacin de los resultados; asimismo, se presentan algunas pruebas de
diagnostico neuropsicolgico

oomlemb^SSS? U" nCXO imPrtante; con frecuencVapelsT nstico diferenS ?nf

ur.PSCo]&* "os permite realizar un diag- una demencia y esquizofren'a o entre una
depresin y
S1
gu^ente_capjtulo se considera el problema de la rehabilita-
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PREFACIO
cin: factores que inciden en ella, mecanismos de rehabilitacin, curva
f~recuperacin, tcnicas teraputicas, etctera. En el captulo 8 se presenta una
ca: forma de aplicacin y valoracin, reas que han de explorarse, tareas que se
pueden emplear, cualificacn de los errores, etc. Enjos dos_cap-tulos
subsiguientes se examinanlps resultad^sJiaUadgsen unapoblacign
nrfPtriiiiTjret^TtT^^^ TamEnse incliyenalgunasnormas generales y se analiza la
influencia de factores de aprendizaje, estimulacin, etiologa del dao, etctera.
Por ltimo, se describe la forma de obtener perfiles neuropsicolgi-cos con base
en los datos normativos. Se incluye un apndice que contiene algunos materiales
de utilidad.
Es conveniente destacar un concepto central: un procedimiento de evaluacin
neuropsicolgica, al igual que cualquier medio de trabajo en la prctica clnica, es
un instrumento muy valioso si lo utiliza un especialista y muy desorientador en
manos inexpertas, observacin que puede extenderse a la mayora de las
tcnicas de diagnstico de dao cerebral.
El diagnstico neuropsicolgico no es ni ms ni menos poderoso que una
escenografa cerebral u otro mtodo similar, ya que ambos se dirigen al anlisis
de aspectos diferentes de la organizacin del sistema nervioso: la escenografa
cerebral busca la imagen morfolgica del cerebro y sus posibles desviaciones, en
tanto que el examen neuropsicolgico analiza la actividad cognoscitivo-conductual
del paciente. Afirmar que un sujeto presenta una afasia o una demencia
constituye un diagnstico clnico, aun cuando no sea posible reconocer imagen
alguna de dao cerebral. Y si un paciente no presenta afasia, no interesa que
muestre una extensa imagen de diferente densidad en el hemisferio izquierdo:
simple y llanamente, desde el punto de vista clnico no presenta afasia. Afasia o
demencia son diagnsticos clnicos, no radiolgicos (as como el de epilepsia es
tambin un diagnstico clnico, y no electroencefalogrfico).
En ocasiones nos desconcierta la complejidad de muchos procedimientos
actuales de diagnstico, y restamos importancia a la clnica del paciente. De esta
forma, desde la perspectiva clnica lo que interesa es el dato clnico.
Hay un aspecto que debemos destacar muy especialmente. El material que se
presenta en el captulo 8, una gua de diagnstico neuropsicolgico, es
precisamente eso: una gua para el diagnstico y no una prueba psico-mtrica
formal. Se trata de una revisin de algunas tareas que pueden utilizarse en caso
de diagnstico de dao cerebral, y de los criterios que deben tenerse presentes
en cada tarea, muchas de las cuales son tareas de rutina en el examen de un
paciente neurolgco, mientras que otras intentan explorar habilidades
cognoscitivas especficas. Pueden emplearse todas o slo algunas de ellas. Su
modificacin, cambio o ampliacin resultan de importancia secundaria, lo que en
verdad interesa es el conocimiento te-
rico y clnico que permita apreciar la ejecucin del paciente, dadas sus cir-
cunstancias especficas.
Finalmente, queremos expresar nuestra gratitud a los que participaron en la
preparacin de esta obra. En primer lugar, a las instituciones que nos respaldaron
para llevar a cabo nuestro trabajo, en particular, a la Facultad de Psicologa de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico y al Instituto Neurolgico de Colombia.
A nuestros compaeros de trabajo, en especial a Enriqueta Canseco, Sergio
Meneses, Luis Quintanar y Raquel Chayo-Dichi por la extraordinaria labor que
desarrollaron con sujetos normales y pacientes neurolgicos. A Patricia Montas,
quien es coautora del captulo dedicado a los sndromes neuropsicolgicos.
Y a Mnica y Ral, por su permanente ayuda y respaldo.
ndice de contenido
POfona
O
Prefacio 5
Cap. 1. El problema del diagnstico neuropsicolgico 13 Conceptos
relacionados con la evaluacin neuropsicolgica, 14. El sistema funcional, 15.
Sndrome de desconexin, 23. Cerebro dividido: sndrome de Sperry, 23.
Diferencias intrahe-raisfrcas, 25. El enfoque de sistemas aplicado a la organiza -
cin cerebral, 31. Conclusiones, 31.
Cap. 2. Organizacin cortical: sndromes neuropsicolgicos 33 Sndromes
afsicos, 35. Sndromes agnsicos, 42. Agnosia auditiva, 43. Pseudoagnosias
visuales, 43. Agnosias visuales, 44. Agnosia al color, 45. Prosopoagnosia, 45.
Agnosia espacial, 47. Agnosia corporal o asomatognosia, 47. Sndromes aprxi-
cos, 48. Apraxa bucolinguofacial, 48. Apraxia ideomotora, 49. Apraxia ideacional,
50. Apraxia del vestir, 50. Apraxia cons-truccional, 50. Sndromes amnsicos, 52.
Amnesia del hipocampo, 54. Amnesia tipo Korsakoff, 55. Amnesia frontal, 56.
Amnesia global transitoria, 56. Amnesia y dismnesias paroxsti-cas, 57. Amnesia a
causa de traumatismos craneoenceflicos (TCE), 57. Amnesia en las demencias,
58. Sndromes prefronta-les, 60. Conclusiones, 63.
Cap. 3. Etiologa del dao cerebral 67 Accidentes cerebrovasculares, 68. Arteria
cerebral media, 69. Arteria cerebral anterior, 72. Arteria cerebral posterior, 72.
Hemisferio derecho, 73. Traumatismos craneoenceflicos, 75. Tumores
cerebrales, 82. Las demencias, 84. Clasificacin de las demencias, 86. Otras
etiologas, 93. Curva de evolucin, 94. Conclusiones, 100.
11
12
Cap. 4. La exploracin neuropsicolgica
Enfoques relativos a la evaluacin del dao cortical: psicome-tra vs.
neuropsicologa, 103. Evaluacin neuropsicolgica: procedimiento, 108.
Observaciones preliminares y evaluacin, 109. Evaluacin formal, 110. Pruebas
de diagnstico neurops-colgico, 111. Batera neuropsicolgica de Halstead-
Reitan, 112. Batera neuropsicolgica de Luria-Nebraska, 113. Batera de pruebas
para evaluar dao cerebral, 114. Interpretacin integrada, 118. Conclusiones, 118-
Cap. 5. La incidencia de factores socioculturales en la ejecucin de
pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas
Las diferencias en las pruebas psicolgicas, 122. Diferencias entre sexos, 125.
Los factores socioculturales y la evaluacin neuropsicolgica, 126. Factores
socioculturales y estilos cognoscitivos, 128
Cap. 6. Neuropsicologa y psiquiatra
Demencia vs. depresin, 131. Afasia vs. esquizofrenia, 135. Sndrome frontal vs.
mana, depresin, psicopata, 137. Asotna-tognosia vs. psicosis, 137. Epilepsias
focales vs. psicosis, 138. Conclusiones, 139.
Cap. 7. El problema de la rehabilitacin
Variables implcitas en la rehabilitacin, 142. Efectos globales y efectos focales,
145. Curva de recuperacin, 146. Estrategias teraputicas, 147. Conclusiones,
149.
Cap. 8. Una gua de diagnstico neuropsicolgico: presentacin y
aplicacin
Cap. 9. Aplicacin de la gua de diagnstico a una poblacin normal
Mtodo, 157. Resultados, 159. Discusin, 165. Obtencin del perfil
neuropsicolgico, 174.
Cap. 10. Resultados en una poblacin con dao cerebral
Sujetos, 181. Resultados, 182. Conclusiones, 185.
Apndices Bibliografa ndice onomstico ndice analtico
103
121
131
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157
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187
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1
El problema del diagnstico neuropsicolgico
La neuropscologa estudia las relaciones existentes entre la funcin cerebral y la
conducta humana. Esta disciplina se basa en el anlisis sistemtico de las
alteraciones conductuales asociadas a trastornos de la actividad cerebral,
provocados por enfermedad, dao o modificaciones experimentales (Hcaen y
Albert, 1978).
Luria (1970) seala que la neuropsicologa tiene dos objetivos fundamentales: 1.
Al delimitar las lesiones cerebrales causantes de las alteraciones conductuales
especficas, se pueden desarrollar mtodos de diagnstico tempranos y efectuar
la Idealizacin precisa del dao, a fin de que ste pueda tratarse lo antes posible.
2. La investigacin neu-ropsicolgica aporta un anlisis factorial que conduce a un
mejor entendimiento de los componentes de las funciones psicolgicas complejas,
las cuales son producto de la actividad integrada de diferentes partes del cerebro.
La evaluacin neuropsicolgica no slo est orientada a decisiones diagnsticas,
sino tambin al desarrollo de programas de rehabilitacin. Al permitir el examen
detallado de las deficiencias que subyacen a la lesin, hace posible el diseo de
programas teraputicos precisos.
La neuropsicologa nos ha ubicado en un nuevo camino en lo que toca a la
investigacin del cerebro humano. Gradualmente nos hemos percatado de que
existe tanto una psicologa como una neurologa del aprendizaje, de manera que
despus de considerar estas dos dimensiones no slo se obtendr una mejor
comprensin del funcionamiento del cerebro humano, sino que se incrementar el
conocimiento acerca de las tcnicas de diagnstico y rehabilitacin.
Los hallazgos de las tcnicas psicolgicas experimentales y los estudios
anatomoclnicos han aportado conceptos tericos fundamentales para entender
las alteraciones conductuales que resultan del dao cerebral. Ejemplos de los
avances logrados son los siguientes: 1, se ha reeva-luado el concepto de funcin
y establecido el concepto de sistema funcional, como sustrato neurona! de los
procesos psicolgicos; 2. se ha desarrollado la nocin del sndrome de
desconexin, que explica algunos datos neuropsicolgicos y predice otros; 3. se
adopt el concepto de sndrome, en lugar del concepto unitario de dao cerebral;
4. se utiliza el concepto de doble disociacin, para entender la relacin entre
lesiones anatmicas y alteraciones conductuales; y 5. se ha aplicado el enfoque
de sistemas para explicar la organizacin cerebral (Walsh, 1978).
El objetivo del presente captulo es presentar una revisin de estos conceptos y
sus implicaciones para la evaluacin de pacientes con trastornos cerebrales.
CONCEPTOS RELACIONADOS
CON LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
Uno de los problemas tericos fundamentales en el diagnstico es el concepto de
la localizacin cerebral de funciones especficas. Al analizar la historia de los
conceptos acerca del sustrato cerebral de los procesos psquicos, encontramos
repetitivamente la lucha de dos orientaciones que van desde la localizacionsta o
masoquista, en la que se trata de relacionar procesos psquicos aislados con
determinadas reas limitadas del cerebro, el cual se concibe como un complejo
agregado de rganos independientes, y en el otro extremo la posicin
antilocalizacionista o g/oba-lista, que postula la unidad integral e indisoluble d la
actividad psquica que aparece como funcin del cerebro, actuando como un todo
nico (Lria, 1977).
Despus de la Segunda Guerra Mundial, los avances tcnicos han revelado datos
incompatibles con las teoras preexistentes. El problema de la localizacin cambi
de carcter; en primer trmino, se rechaz la nocin simplista de tratar de
localizar las funciones psquicas en reas limitadas del cerebro; esto es, el
descubrimiento de que la lesin en un rea del cerebro, la cual tiene como
consecuencia una alteracin con-ductual, no significa que el rea de lesin sea el
centro de la funcin afectada. sta puede estar instalada en el sistema nervioso
central de forma mucho ms compleja, y tener una organizacin cerebral,
totalmente distinta. En segundo lugar, se destac la importancia de las
conexiones entre las diferentes partes del cerebro en la construccin de
actividades complejas.
Durante los ltimos aos, los avances en las tcnicas de computacin han
propiciado el desarrollo de nuevas tcnicas neurofisiolgicas, como es el caso de
los potenciales evocados. Como Hcaen y Albert (1978) afirman, a partir de la
tcnica de potenciales evocados, a la neurofisiologa ha transformado nuestra
informacin acerca del cerebro y su heten geneidad funcional. Esta tcnica ha
ayudado a definir la topografa cort cal de zonas de recepcin y proyeccin, al
sealar la organizacin tpic y al demostrar la complejidad funcional de reas
individuales. Median el uso de microelectrodos y registros unicelulares se ha
podido determ nar la especificidad de las diferentes clulas dentro de un rea
receptiv: lo cual permite efectuar correlaciones psicofsicas. Adems, las tecnia
electroflsiolgicas han hecho posible que se identifiquen reas de asoci, don, de
integracin y de convergencia de actividad polisensorial. Miei tras que
previamente se destacaba la funcin integrativa de estructun subcorticales, en la
actualidad se pone de relieve la significacin del coi trol cortical de la actividad
conductual y la importancia de las conexii nes intra e interhemisfricas.
Estos avances tecnolgicos han resultado en la reafirmacin de importancia de
los principios de la organizacin cerebral, pero al mism tiempo han conducido a
un rechazo de los diagramas rgidos de la local zacin cortical. La organizacin
funcional del cerebro puede concebin como una combinacin dinmica de
sistemas complejos de reas cen brales que tienen fines especficos e
inespecficos e interconexiones mu tiples. Antes de que la informacin llegue a
regiones corticales y se real ce una interpretacin, los mensajes que se reciben
en el nivel perifric son transformados e integrados progresivamente. A partir de
un balanc de la actividad excitatoria e inhibitoria, el sistema nervioso central
ace ta o rechaza innumerables mensajes del exterior.
El sistema funcional
Las extensas investigaciones que Luria realiz (1973, 1977) e pacientes con
lesiones locales del cerebro han proporcionado tcnica de diagnstico claras y
precisas para la exploracin de las perturbacic nes de las funciones corticales, as
como un modelo terico de la org nizacin cerebral.
Influido por las ideas de Vygotsky, Pavlov y Anokhin, Luria este blece el concepto
de sistema funcional, que marca un avance sighificE vo respecto del concepto
estricto de la localizacin de funciones e reas corticales discretas. De acuerdo
con Luria, las funciones psqu: cas superiores slo pueden existir gracias a la
interaccin de estructt ras cerebrales altamente diferenciadas, cada una de las
cuales hace u porte especfico propio al todo dinmico y participa en el funcione
lento del sistema cumpliendo funciones propias. El sistema es autorre Da t- r''el
cerebro uz a los
J 8 resultados de cada accin en relacin con t P an bsico, y termina la
accin cuando ha completado satisfactoriamen el programa.

El dao en algn eslabn del sistema funcional ocasiona un tipo muy especfico
de trastorno en estos procesos conductuales complejos. Por tanto, segn las
caractersticas del trastorno del sistema funcional podemos precisar qu rea
cortical del sistema funcional ha sido afectada.
Luria seala la importancia de considerar el concepto de doble disociacin
establecido por Teuber, quien afirma que existen procesos o factores comunes
subyacentes a determinadas funciones cognoscitivas complejas, de modo que al
alterarse, todos los sistemas funcionales que lo incluyen se ven afectados. Esto
explica que procesos conductuales, que aparentemente nada tienen en comn,
puedan estar relacionados a travs de su dependencia hacia un factor o proceso
especfico; as, una lesin limitada conduce en la prctica a la alteracin de un
complejo ntegro de funciones aparentemente heterogneas. Por ejemplo, la
orientacin derecha-izquierda, la habilidad para hacer clculos aritmticos y la
comprensin de estructuras gramaticales complejas, incluyendo preposiciones,
conductas stas que en apariencia no tienen nada en comn, se ven afectadas
por una lesin en la regin parietal posterior del hemisferio izquierdo. El anlisis
de estas conductas revela que todas ellas dependen de un factor comn, como
sera cierto tipo de conceptos espaciales. De forma inversa, conductas
aparentemente semejantes, como el procesamiento auditivo del lenguaje y de
sonidos musicales, se ven afectadas por lesiones muy diferentes. Naturalmente,
la posibilidad de aislar factores en los que se basan los procesos psquicos, tiene
importantes implicaciones para la rehabilitacin del paciente.
En su modelo terico de la organizacin cerebral, Luria distingue tres unidades
funcionales bsicas:
1. Unidad para regular el tono o estado de alerta: sistema reticular activador.
Luria concibe al tallo cerebral (bulbo raqudeo, puente y mesencfalo) y al tlamo
como una unidad funcional que mantiene al animal en estado de alerta. La funcin
principal de esta estructura, que est organizada como una red nerviosa, es la de
activar a diversas partes de la corteza ante seales diversas. Esta es la funcin
principal del sistema reticular activador ascendente. Por otro lado, las fibras
descendentes permiten un control cortical del tallo cerebral, el cual es, entonces,
un centro fisiolgico para la atencin, el muestreo de seales aparentes y la
activacin de diversas reas corticales, de manera de optimizar atencin y
eficiencia cognoscitivas. Una lesin o disfuncin en esta rea provoca la prdida
de la selectividad, de la actividad cortical y de la discriminacin de los estmulos.
2. Unidad para obtener, procesar y almacenar informacin: cortezas occipital,
temporal y parietal. En contraste con la red nerviosa de la formacin reticular, que
trabaja de acuerdo con e principio de inespecifici-dad funcional y cambio gradual,
la estructura neurona! de los tres lbu-
los de la segunda unidad funcional tiene una funcin especfica. La corteza
occipital recibe experiencias visuales; la temporal, experiencias auditivas, en tanto
que la parietal, sensaciones cutneas y quinestsicas. Por consiguiente, la
operacin principal que realiza esta unidad funcional es la recepcin, anlisis y
almacenamiento de informacin.
3. La tercera unidad funcional incluye los lbulos frontales y est
involucrada en la programacin, regulacin y verificacin de la actividad
mental. En el ser humano, los lbulos frontales abarcan gran proporcin de la
corteza cerebral, adems, durante la ontogenia son las ltimas estructuras en
madurar, maduracin que no se alcanza completamente sino hasta llegar al
periodo de los 7 a 12 aos de edad.

Cuadro 1.1. Organizacin funcional del cerebro, segn el modelo propuesto por A.
R. Luria (1970)
Bloques reas Funciones Lesiones
Regula el nivel de
Deterioro del
alerta
estado
Tronco Regula el tono de la
de vigilia
Primero SRAA corteza
Prdida de la
Controla el estado de
selectividad
vigilia

Anlisis de la
Prdida de la
informacin
discriminacin de
Codificacin auditiva
estmulos
Almacenamiento
Zona primaria:
visual
ti) deterioro
Zonas:
sensorial;
primaria - recepcin
fc) no alteracin
secundaria -
conductual
codificacin
terciaria - comporta-
Zona secundaria:
miento
Regiones a) prdida del
posteriores anlisis;
del cerebro f>) deterioro de la
Segundo
codicacin;
c) desorganizacin
conductual
Zona terciaria:
a) desorientacin
espacial;
>) deterioro en la
solucin de
problemas
Altera la conducta
Programacin intencional
conductual Apata
Intencionalidad Prdida d la
Procesos complejos iniciativa
Lbulo
del Incapacidad para
frontal
Tercero comportam ient o expresar
Regulacin de la pensamientos
atencin y la tanto
concentracin de forma oral
como
escrita
Esta concepcin de la organizacin vertical de las estructuras cerebrales seala
que, a pesar de que la corteza cerebral es fundamental para el pensamiento
abstracto, todo el sistema nervioso central contribuye a l, de alguna forma
particular.
Luria sostiene que en las distintas reas de la corteza humana pueden
distinguirse a su vez, con base en sus diferentes funciones, tres tipos de zonas:
primarias, secundarias y terciarias. Las zonas primaras son reas o regiones
especficas de la corteza en la que se proyectan informaciones de los diversos
sistemas sensoriales (visual, auditivo y somestsico). En estas reas se observa
una diposicin topogrfica tal que aspectos especficos del estmulo se
encuentran localizados sistemticamente en la corteza; por ejemplo, la
informacin sensorial de partes diferentes del cuerpo es proyectada a reas
corticales sensoriales t especficas; tonos especficos se proyectan a reas
especficas de la corteza auditiva, y partes especficas del campo visual se
proyectan a reas especficas de la corteza visual. Estas zonas primarias estn
formadas principalmente por neuronas aferentes de la capa IV de la corteza, y su
especificidad y organizacin topogrficas suelen ser de gran utilidad en el
diagnstico neurolgico.
En el hombre, las regiones de recepcin primaria constituyen una proporcin muy
pequea del rea cortical total, puesto que la mayor parte de la corteza est
formada por reas de asociacin secundarias y terciarias.
Las reas secundarias, que se encuentran situadas alrededor de las zonas de
proyeccin primarias, estn implicadas en el manejo de parmetros ms
complejos de la informacin referente a un sistema sensorial dado. Mientras que
los contactos neuronales de las reas primarias provienen de los rganos
sensoriales a travs del tallo cerebral, las neuronas Qe las reas de asociacin
tienen numerosas conexiones transcorticales a ravs de axones cortos. Esto
significa que las reas primarias reciben elementos de la sensacin y las reas
secundarias, que contienen ciertas
conexiones neuronales construidas a travs de la experiencia, analizan e integran
los mensajes aferentes en percepciones y experiencias reconocibles y provistas
de significado.
Una prueba experimental apoya este concepto de funcin cortical primaria y
secundaria. Se ha observado que la estimulacin elctrica de rea secundaria
muestra una mayor extensin de respuesta en las reas de asociacin, lo cual
implica que el proceso de excitacin que surge en estas reas incluye un nmero
mayor de elementos neuronales, y su actividad es ms compleja que la que
aparece durante la estimulacin de zonas primarias.
La estimulacin elctrica de las zonas primarias produce experiencias
elementales o no estructuradas; por ejemplo, en el rea visual, el sujeto ve "bolas
de fuego", "manchas difusas", etc.; en el rea auditiva escucha "tonos puros", y la
estimulacin de las regiones somestsicas primarias lleva a la aparicin de
alucinaciones tctiles en puntos especficos del cuerpo. En contraste, la
estimulacin de las reas secundarias
origina la aparicin de alucinaciones mucho ms estructuradas, por ejemplo, al
estimular el rea visual el sujeto informa que percibe "flores, animales y personas
familiares" (Luria, 1973); en el rea auditiva, afirma tener alucinaciones de "voces
familiares y sonidos reconocibles" (Pen-field y Roberts, 1959). Esto es un claro
ejemplo de la integracin neuro-nal en la que estmulos neuronafes discretos se
organizan en una experiencia con sentido, a la que la persona puede responder.
Las zonas corticales terciarias son reas de cruce de informacin de los distintos
sistemas sensoriales; son la sede de integracin multimodal. Estas reas se
sitan en la regin frontal y en la regin parietotemporooc-cipital, y son las ms
desarrolladas en el hombre. Slo se encuentran, de forma rudimentaria, en el
chimpanc. Durante el desarrollo fetal, son las ltimas en las que aparecen
dendritas. Tanto filogentca como ontogenticamente, estas estructuras
integratjvas son las ltimas en diferenciarse. Constituyen uno de los rasgos
distintivos del hombre y estn implicadas en las formas ms complejas de
comportamiento.
Estas estructuras jerrquicas en zonas o reas funcionales primarias y
secundarias son caractersticas de todas las regiones corticales: occipital,
temporal, parietal y frontal.
De acuerdo con los resultados de las extensas investigaciones que Luria realiz
en pacientes con lesiones focales del cerebro, John y That-cher{1977) han
sintetizado el tipo de procesamiento que se lleva a cabo en cada regin cortical
(cuadro 1.2).
Vemos entonces que las regiones frontales estn involucradas en la inhibicin de
respuestas inadecuadas y en la planeacin, evaluacin y organizacin de
conductas que conducen a una meta definida; las anormalidades en esta regin
provocan una reduccin en la habilidad para planear y ejecutar acciones,
deficiencias en la memoria reciente, alteraciones en la personalidad, impulsividad,
bajo nivel de tolerancia a la frustracin, falta de iniciativa y espontaneidad, y
escasa capacidad de abstraccin. Las regiones centrales estn relacionadas con
la retroalimentacin y coordinacin del movimiento grueso y fino; las
anormalidades en esta regin, se asocian con problemas en actos motores, que
pueden incluir incoordinacin motora gruesa, falta de integracin visomotora y
dificultades para pronunciar palabras mulsilbicas.
Por su parte, las regiones temporales se vinculan con el procesamiento de
informacin auditiva verbal, lo cual incluye la representacin . simblica del
lenguaje. Las anormalidades en esta regin se asocian con trastornos lingsticos
y deficiencias en la memoria secuencia! auditiva. Por ltimo, las regiones
parietooccipiales estn relacionadas con el procesamiento de informacin visual,
lo cual incluye la decodficacin y '^ abstraccin' de informacin visual; las
anormalidades en esta regin |/ estn vinculadas con problemas para percibir
letras y palabras, y reconocer formas visuales.
Sndrome de desconexin
De gran trascendencia para el desarrollo contemporneo del estudio de las
funciones corticales superiores han sido los aportes de los estudios
anatomoclnicos realizados por Geschwind (1965a, 1965)), quien ha destacado el
papel de las conexiones entre regiones funcionales del cerebro y su importancia
en el aprendizaje de actividades complejas. De acuerdo con este modelo, las
alteraciones conductuales se interpretan no slo en relacin con la lesin en
centros corticales, sino tambin con referencia a la lesin que interrumpe las vas
que conectan estos centros. Debido al dao en estas vas, la informacin que
generalmente pasa de una regin cerebral a otra para ser integrada y
transformada, no puede trasmitirse.
De acuerdo con Geschwind, los sndromes de desconexin son aquellos
provocados por lesiones en las vas de asociacin intra o interhemisfrica. Por
consiguiente, un sndrome de desconexin puede surgir de una lesin extensa
tanto de las reas corticales de asociacin como de fibras que las conectan.
Cerebro dividido: sndrome de Sperry
Entre los sndromes de desconexin se cuenta el caso de los pacientes con
cerebro dividido o sndrome de Sperry. Los estudios experimentales de Sperry
(1968, 1973) y Gazzaniga (1970) en humanos y animales han proporcionado
informacin muy valiosa acerca de la asimetra funcional hemisfrica.
La ciruga del cerebro divido se ha realizado en sujetos humanos con el fm de
aminorar los ataques convulsivos epilpticos, y consiste en una seccin completa
o parcial de las fibras callosas.
Debido a que estas fibras constituyen el principal punto de unin entre ambos
hemisferios, la propagacin interhemsfrica de la actividad convulsiva puede
ocurrir entonces nicamente a travs del tallo cerebral, y las mismas limitaciones
se logran mediante la transferencia de otra actividad neuronal. Si se presenta un
estmulo a un solo hemisferio, se produce muy poca transferencia
interhemisfrica. Al principio, los sntomas conductuales de los pacientes en los
que se ha seccionado el cuerpo calloso son sorprendentemente inconspicuos. Sin
embargo, despus de una serie de largos y cuidadosos estudios se ha
descubierto que existen dos formas de pensamiento cualitativamente diferentes.
Por ejemplo, se ha detectado que en la mayora de los sujetos, tanto diestros
como zurdos, el hemisferio izquierdo controla la decodificacin del lenguaje y su
expresin, la habilidad para realizar clculos Matemticos, as como el
pensamiento lgico-analtico. Al hemisferio derecho le corresponde comprender
aspectos lingsticos sencillos y realizar tareas aritmticas simples. Su
especializacin est relacionada con el procesamiento de informacin espacial,
viso perceptual y no verbal. Tambin puede ser superior en tareas como
apreciacin musical, imaginacin y perspectiva en dibujos.
Diferencias intrahemisfricas

I) se indican los
En algunas personas zurdas se observa una superioridad lingstica en el
hemisferio derecho; sin embargo, al igual que en los diestros, la mayora presenta
una dominancia del hemisferio izquierdo.

De acuerdo con Kinsbourne y Hiscock (1977), la relacin entre dominancia

hemisfrica y lateralidad manual es la siguiente: las personas diestras
representan aproximadamente un 90% de la poblacin, y el 90% de ellas
muestran una dominancia cerebral para el lenguaje en el hemisferio izquierdo.
Las personas que utilizan la mano izquierda o que son ambidiestras (alrededor de
un 10% de a poblacin) forman un grupo heterogneo; entre la mitad y dos
tercios de los zurdos presentan dominancia izquierda para el lenguaje, pero
aproximadamente un tercio de esta poblacin tiene dominancia del hemisferio
derecho, y un nmero apreciable utiliza ambos hemisferios

.
Con respecto al efecto de una lesin cerebral sobre la conducta, una inferencia
basada en la observacin de casos clnicos sugiere que la afasia es ms
frecuente y menos severa en individuos que utilizan la mano izquierda, que en los
diestros. La explicacin que se ofrece es que el lenguaje se encuentra
representado en una regin ms extensa (bilateral-mente), lo que significa que
una lesin afectar esta rea ms fcilmente, pero es menos probable que ta
inactive completamente (Hcaen y Aju-riaguerra, 1964). Tambin se ha sealado
que los pacientes afsicos zurdos son ms aptos para recuperar el lenguaje y que
lo hacen ms rpidamente que los diestros, despus de dao cerebral (Luria,
1977). Este pronstico favorable a los afsicos que no son diestros puede
interpretarse en el sentido de que su lenguaje est menos lateralizado. Otros
indicadores de que los mecanismos en los que se basa el lenguaje se encuentran
menos lateralizados en individuos que no utilizan la mano derecha, proviene de
estudios acerca de asimetras conductuales en sujetos normales. En general, y
respecto de los diestros, los sujetos no diestros muestran una ventaja del odo
izquierdo o una asimetra menos marcada del odo y del campo visual derechos
ante la presentacin del material verbal (Kimura, 1976).

Los efectos de las alteraciones que se observan despus del dao cerebral en
cada hemisferio han sido resumidos por Hcaen y Albert, 1-978; y Levy, 1974a
(cuadro 1.3).

En general, las lesiones en el hemisferio izquierdo, adems de causar varios tipos

de afasia, pueden ocasionar trastornos de conductas que no estn relacionadas
con el lenguaje. Estos trastornos incluyen simultagno-sia, que es una inhabilidad
para percibir ms de un objeto a la vez. Los pacientes que tienen esta deficiencia
no son capaces de percibir los detalles de un dibujo. Al seguir un objeto presentan
movimientos oculares normales; sin embargo, sus movimientos son anormales
cuando obser-
van un dibujo. Tambin pueden manifestar deficiencias en la orientacin
izquierda-derecha, asomatognosia bilateral y agnosias visuales para objetos y
colores. En aquellas tareas que requieren la elaboracin de categoras
conceptuales, su ejecucin es tambin deficiente. En otras ocasiones, presentan
diversos tipos de apraxia.
En contraste, los sndromes causados por lesiones en el hemisferio derecho se
caracterizan por alteraciones en la orientacin espacial (que se manifiestan en
varias reas: construcciones, dibujos, lenguaje escrito, clculos escritos, memoria
espacial, nociones topogrficas), inatencin a un hemicampo en el espacio
extracorporal (agnosia espacial unilateral) y a una parte del cuerpo
(menisomatoagnosia), prosopagnosia (inhabilidad para reconocer caras). Estos
pacientes son capaces de reconocer una cara como rostro, pero no pueden
identificarlo. Al dibujar, lo hacen detalle por detalle, sin percibir el objeto como un
todo. Por el contrario, los pacientes que tienen lesiones en el hemisferio izquierdo
muestran el patrn inverso: sobresimplficacin del dibujo, con una adecuada
gestalt, pero carente de detalles. Las lesiones en el hemisferio derecho tambin
producen amusia y deficiencias en la percepcin y en el recuerdo de material no
verbal, y asimismo del material que contiene una estructura perceptual compleja.
Al parecer, con la excepcin de este ltimo

Cuadro 1.4. Patrones de organizacin cerebral

I. Evidencia neuropatolgica
Situaciones clnicas, a partir de datos obtenidos de individuos con funcionamiento
cerebral anormal:
1. Lesiones unilaterales
2. Hemisferectoma
3. Inactivacin hemisfrica temporal
4. Cerebro dividido o sndrome de Sperry
II. Evidencia conductual
Evaluacin del grado y direccin de la lateralizacin de procesos psicolgicos en
sujetos neurolgicamente intactos:
1. Informacin auditiva (estmulos dicticos)
2. Informacin visual {hemicampo visual)
3. Informacin tctil (estudios dihpticos)
4. Movimientos expresivos libres de manos y ojos
III. Evidencia neurofisiolgica
1. Estudios electroencefalogrficos (asimetras, patrones electroencefalo-grficos)
2. Potenciales evocados (auditivos, visuales, somestsicos)
3. Circulacin sangunea cortical
IV. Evidencia anatmica
1. Asimetra estructural entre reas intrahemisfricas e interhemisfricas
2.

grupo de deficiencias, todos los trastornos asociados con lesiones del hemisferio
derecho tienen en comn el ser de naturaleza multsenso-rial y espacial.

De acuerdo con autores como Miner (1967), las deficiencias aparentemente se

relacionan con material cuya etiquetacin verbal es muy difcil, Estas alteraciones
se manifiestan independientemente de la naturaleza de la tarea (aprendizaje,
retencin o identificacin) y de la modalidad sensorial utilizada para la
presentacin del estmulo (Hcaen y Albert, 1978).

Durante los ltimos aos se han realizado numerosas investigaciones acerca de

las diferencias que existen entre ambos hemisferios. Gracias a las nuevas
tcnicas neurofisiolgicas y experimentales ha sido posible estudiar tanto sujetos
neurolgicamente intactos, como individuos con lesiones, y de esta forma se ha
podido dilucidar con mayor precisin el papel que cada uno de los hemisferios
desempea en el comportamiento. tn el cuadro 1.4 se presenta un resumen del
tipo de estudios que se han llevado a cabo. La informacin acerca de la
organizacin cerebral de los dos hemisferios se obtuvo bsicamente a partir de
cuatro fuentes principales: estudios neuropatolgicos, electrofisiolgicos,
conductuales y anatmicos (cuadro 1.4).

Aparentemente, lo que distingue a cada hemisferio cerebral no es el tipo de

estmulos que procesa, sino la forma en que lo hace y el modo cognoscitivo o
estrategia que cada hemisferio emplea. En la mayora de los individuos, el
hemisferio izquierdo analiza secuencialmente la entrada sensorial, abstrae los
detalles relevantes y les adhiere una etiqueta verbal, mientras que el hemisferio
derecho atiende a la configuracin total de estmulo y sintetiza los fragmentos de
los datos perceptuales en un todo. El hemisferio izquierdo procesa informacin de
forma secuencia!, lingstica y analtica, mientras que el hemisferio derecho
procesa informacin de forma paralela, bolista, espacial y no lingstica.
Levy ha resumido las implicaciones biolgicas y evolutivas de la especializacin
hemisfrica:
Aparentemente, la evolucin del hombre dependi de una asimetra que utiliz los
beneficios del lenguaje sin producir al mismo tiempo una deficiencia fatal en la
organizacin perceptual. Los cambios evolutivos drsticos de los hemisferios
funcionalmente simtricos del mono al de hemisferios significativamente
asimtricos del hombre, se correlacionan con la discontinuidad de los animales
mudos a los parlantes. Aquellos monos-hombre que poseyeron en ambos
hemisferios una asimetra para el lenguaje, pero no posean la habilidad de ver un
len hambriento, encajado como una figura escondida entre los rboles y pastos
de la selva, pagaron por su lenguaje con sus vidas. Mientras que su primo, que
posea lenguaje, adems de un hemisferio mudo que separaba figura-fondo, vio al
len, escap y para bien o desgracia de la humanidad, dio ugar a la raza humana
(19746, pg. 180).
En el cuadro 1.5 se presenta un resumen del procesamiento de informacin que
cada hemisferio lleva a cabo. Por su parte, en los cuadros 1.6 y 1.7 se muestra el
consenso que existe desde hace mucho tiempo entre fisilogos, psiclogos y
filsofos con respecto a la caracterizacin de ios dos modos de conocimiento.
Cuadro 1.7. Dicotoma sin referencia a localizacin cerebral

C. S. Smth Atomstica Grande

Pnce Analtica o Sinttica o concreta
Wilder Numrica Geomtrica
Mead Simblica o Perceptual o no
Goldstein Abstracta Concreta
Ruesch Digital o discursiva Analgica o eidtca
Batenson y Digital Analgica
J. Z. Young Abstracta Semejante a un
Pribram Digital Analgica
W. (ames Diferencial Existencial
Spe arman Educcin de Educcin de
Hobes Dirigida Libre o no ordenada
Freud Proceso secundario Proceso primario
Pavlov Segunda sealizacin Primera sealizacin
Schevov (Luria) Sucesiva Simultnea
Levi-Strauss Positiva Mtica
Bruner Racional Metafrica
Akhilnanda Buddhi Manas
Rodhakrishnan Racional Integral
Fuente: Datos recopilados por Bogen; en Jenkins, Jimnez Pabn, Shaw y
Sefer (1976)

EL ENFOQUE DE SISTEMAS APLICADO A LA ORGANIZACIN CEREBRAL

Actualmente, la organizacin funcional cerebral se concibe en trminos de

sistemas. En esta aproximacin se integran los conceptos del sndrome de
desconexin y el de sistema funcional,
El cerebro se considera como un sistema de comunicacin que incorpora
mltiples canales de trasmisin de informacin, que conducen desde y hacia
puntos de decisin. Una limitacin en la funcin, como es la abolicin o el
impedimento para tomar una decisin en particular, puede resultar de un dao en
el punto de decisin y/o de una interrupcin de la entrada o la salida de ese punto.
Aquellos puntos del sistema que estn juntos en el espacio cerebral sern los
ms vulnerables a la inactivacin selectiva causada por una lesin focal cerebral.
El ejemplo extremo es el cuerpo calloso, cuya separacin indica confiablemente
un sndrome de desconexin, pero sin dao a los puntos de decisin de cada
hemisferio. Las neuronas que constituyen puntos de decisin se encuentran
ampliamente distribuidas sobre la corteza cerebral, pero su funcin distintiva
depende de su forma de unin ms que de las caractersticas fsicas de las
neuronas individuales, y esto no refleja necesariamente una diferencia
morfolgica (Walsh, 1978).
Este concepto de organizacin cortical en trminos de sistemas permite un nuevo
enfoque en el uso de pruebas psicolgicas para el diagnstico de condiciones
neurolgicas. Mientras que el dao en cualquier parte del sistema producir un
cambio en la funcin en la que este sistema participa, la naturaleza del cambio
depende de la parte del sistema particular que es daado, o del conjunto de
conexiones que han sido alteradas, ya que cada parte contribuye al todo con algo
especfico. En consecuencia, es necesario observar cuidadosamente la
naturaleza del cambio en una funcin psicolgica para poder determinar de qu
modo se relaciona con la localizacin cerebral. Al no permitir este anlisis
cualitativo, las pruebas psicomtricas no siempre proporcionan la informacin
requerida para el diagnstico.
CONCLUSIONES
Las exploracin neuropsicolgica forma parte de la investigacin cl-POrr'
Pacienle y tiene caractersticas propias. Sus objetivos son producir un anlisis
cualitativo del sndrome observado, indicar el "defecto observado, identifica las
causas o factores que hacen a este defecto, y ayudar al diagnstico topogrfico
de la lesin"". Ante los ltimos aos se han desarrollado conceptos tericos
dentales para entender los trastornos conductuales que resultan de dao cerebral.
Actualmente, la organizacin funcional del cerebro se concibe como una
combinacin dinmica de sistemas complejos de reas cerebrales con fines
especficos e inespecficos y con interconexiones mltiples. Se ha rechazado la
nocin de cerebro como un mosaico de centros claramente delimitado, cada uno
de ellos a cargo de una funcin
psicolgica precisa.
La evaluacin conductual del paciente que tiene dao cerebral debe incluir
pruebas que exploren ampliamente los procesos neuropsicolgi-cos bsicos que
subyacen en la conducta.
La utilizacin de conocimientos e instrumentos idneos para examinar la relacin
entre el cerebro y la conducta permitir comprender mejor la organizacin
cerebral y, por ende, sus alteraciones.
2
Organizacin cortical: jndromes neuropsicolgicos
|i consideramos que la corteza cerebral representa aproximadamente b% del
volumen total del cerebro, es fcil deducir la enorme impor-pa que el estudio de
los sndromes corticales tiene en la prctica neu-toca. Su compromiso lleva, por
una parte, a prdidas motoras y seales y, por la otra, a cambios en la actividad
cognoscitivo-conductual paciente. La evolucin filogentica ha conducido no a un
incremento rio de las reas implicadas en la recepcin sensorial y el control *
(reas primarias o extrnsecas) sino, ms exactamente, de las re-! corticales que
participan en la organizacin de la actividad cog-tiva (reas de asociaein o
intrnsecas). El dao en las primeras i a prdidas en la sensibilidad o en el control
motor contralateral; 4o en las segundas, a compromiso de la actividad
cognoscitiva del fete (percepcin, memoria, lenguaje, pensamiento) y a cambios
en Ifelo de comportamiento.
i el presente captulo nos limitaremos al examen del segundo gru-i sndromes:
afasias (alteraciones del lenguaje), amnesias (alteracio-de la memoria), apraxias
(alteraciones en la organizacin de los (firmemos), agnosias (alteraciones en el
reconocimiento perceptual). Aniaremos igualmente fas alteraciones cognoscitivo-
conductuales tersticas del dao en las zonas prefrontales del cerebro.
aumento de la corteza cerebral, y en particular de las reas de pacin, implica una
mayor capacidad perceptual (reconocimiento folejo de formas y sonidos), una
posibilidad superior de almacenar jrrnacin de diferente tipo (memoria de
significados, de lugares, de ipcimientos, de movimientos), para utilizar sistemas
complejos de co-cacin (lenguaje articulado, lectoescritura, sistemas numricos,
i y para lograr formas elaboradas de conceptualizacin (solucionar Nemas, utilizar
sistemas formales de pensamiento, etc.). Todo esto hace que la conducta humana
adquiera una dimensin particular -no slo cuantitativa sino cualitativamente
diferente respecto de las especies ms cercanas-, que se acumulen
conocimientos trasmitidos de una generacin a otra, y se posibilite el desarrollo de
la cultura, la tecnologa y la ciencia.
Sin embargo, la asimilacin cultural y, en consecuencia, los niveles de aprendizaje
de uno u otro tipo, son altamente variables: la gran mayora de los hombres que
han habitado la tierra durante los ltimos 50 000 aos (o acaso 100 000 o 1 000
000 de aos) han sido analfabetos -que quizs slo tenan algunos rudimentos de
clculo-, han vivido en grupos pequeos y en un medio natural y no creado por
ellos mismos. Y los seres que an siguen viviendo en estas circunstancias
representan actualmente una proporcin importante de la especie humana. De
alguna manera, su cerebro debe haberse adaptado a tales condiciones de vida, y
la adquisicin de un conocimiento casi exclusivamente verbal de su mundo a tra-
vs de la educacin formal, de cierto modo puede haber incidido en la
organizacin cerebral de sus funciones verbales y no verbales, La p ;>-porcin de
personas que utilizan dos o ms lenguas es mnima; quie es pueden tocar algn
instrumento musical no alcanzan siquiera al 5% de la poblacin; y no todos los
hombres son capaces de orientarse por el sol, seguir las huellas de un animal o
utilizar una lanza para cazar una presa. En otras palabras, las habilidades
cognoscitivas (a diferencia de la organizacin sensorial o motora) son
sensiblemente variables a travs de la evolucin cultural y en un momento dado
de la misma.
Algunos trabajos recientes ponen de relieve la gran importancia que la adquisicin
de un lenguaje escrito y la existencia de una alta estimulacin verbal
(representada por niveles elevados de educacin formal) tienen en la
organizacin cerebral de los procesos verbales y no verbales: las caractersticas y
evolucin de los trastornos afsicos no son completamente equivalentes, y los
desrdenes visoespaciales poseen determinadas peculiaridades. Sin embargo, tal
nivel de estimulacin verbal no parece influir de forma notable en la preferencia
manual
del sujeto.
As, la correcta evaluacin de los sndromes resultantes del dao cortical supone
una consideracin precisa de lo que debera esperarse desde el punto de vista del
lenguaje, la percepcin, la memoria, etc., en un paciente en particular. El
repertorio lxico que esperamos en un nio no es igual al que suponemos en un
adulto, como tampoco consideramos de la misma forma el manejo de conceptos
matemticos y la habilidad computacional por parte de un ingeniero y de un
socilogo. De manera similar, la destreza para realizar movimientos finos con los
dedos no es equivalente en un obrero y en una mecangrafa; en otras palabras,
no todos los sujetos disponen de los mismos entrenamientos y aprendizajes.
Si no tenemos la claridad necesaria respecto de este punto podemos suponer que
lo patolgico es normal, y normal lo que es patolgico. Por ejemplo, un msico
con una habilidad musical que se encuadra dentro la norma de la poblacin puede
estar ejecutando en un nivel patolgco, por el contrario, el trabajador fsico que
tiene habilidad para realzar movimientos finos con la mano, en el orden de dos
desviaciones estndar por debajo de la norma, puede mostrar una ejecucin
adecuada en la tarea, as como un aparente error en la articulacin de una
palabra determinada puede correspoder a un tipo de habla regional.
La consideracin precisa de la historia del paciente es entonces dato fundamental
en su evaluacin. Un retardo mental, un sndron demencial y un cuadro depresivo
pueden presentar muchas similitudes que slo son aparentes. As, el
conocimiento y el examen adecuados (los sndromes corticales representan para
el clnico un punto clave en evaluacin neurolgica del paciente).
SNDROMES AFSICOS
La afasia se puede definir como una perturbacin en la comunicaci verbal
causada por lesiones cerebrales circunscritas (Hcaen, 1977), como una
alteracin del lenguaje producida por una lesin cortical (Ard la, 1983).
Apoyndose en criterios ms clnicos, Kertesz (1985) la defir como una alteracin
del lenguaje consecuente al dao cerebral, carcter zada por dificultades en la
produccin (agramatismo y/o parafasias), di minucin en la comprensin y errores
en la denominacin (anomis A pesar de las enormes dificultades que implican y de
las divergenci de los distintos autores respecto de los conceptos clasificatorios,
ha ciertos puntos de coincidencia en lo que toca a la forma en que se modif ca el
lenguaje, y acerca de cul es el nivel particular alterado en caso dao cerebral
izquierdo. A continuacin presentaremos las principal* categoras que podran
considerarse, as como los aspectos sobresalier tes de cada una de ellas (fig.
2.1).
1. Las lesiones temporales superiores {rea 22 de Brodmann) origina dificultades
en el reconocimiento del lenguaje, que resultan bsicament de alteraciones en el
reconocimiento fonolgico. Este trastorno ha sid denominado afasia acstico-
agnsica (Luria 1964); afasia de Wernick (Goodglass y Kaplan, 1972; y afasia
sensorial {Hcaen y Albert, 1978;
Se presenta como una dificultad para reconocer las palabras de form, correcta, y
en errores en su produccin. El paciente no logra distingu las oposiciones
fonolgicas propias de su lengua y, en consecuencia, ni diferencia el contenido
fonolgico de las palabras ("sordera a las pala oras"). Cuanto ms cercanos sean
dos fonemas desde el puni de vista di
su composicin acstica, tanto mayor ser la posibilidad de su confusin.
Distinciones tales como sonoridad/ sordera se hacen especialmente dif- ciles, ya
que suponen el reconocimiento de una marca en uno de los miembros de la
pareja, marca de la cual el otro carece. En casos graves, la conversacin del
paciente parece una "ensalada de palabras" (jerga): habla con relativa rapidez,
pero resulta difcil comprender el significado de su lenguaje, ya que introduce
construcciones gramaticales inapropia-das (paragramatismo), sustituciones
fonolgicas (parafasias literales) y semnticas (parafasias verbales).
En suma, se altera el primer eslabn necesario para la comprensin del lenguaje:
la discriminacin de fonemas. Este problema ser tanto mayor cuando ms
extensa sea la lesin y ms difcil la oposicin fonolgica.
2. Las lesiones en la segunda circunvolucin temporal implican dificultades para
retener informacin verbal (amnesia verbal) y conducen a una desintegracin en
el contenido fonolgico del lenguaje. Este tipo de afasia se ha denominado afasia
acstico-amnsica (Luria, 1964) y afasia de conduccin aferente (Kertesz, 1979).
En contraste con la forma anterior de afasia, caracterizada por un trastorno en el
odo fontico, en este caso nos encontrarnos con que el
SNDROMES AFSICOS 37
ncleo de la alteracin est constituido por una disminucin de la memoria verbal
y la imposibilidad de hallar la correcta secuencia fonolgica de las palabras. El
paciente produce en su lenguaje una cantidad considerable de parafasias
literales, con frecuentes aproximaciones fonolgicas a la palabra buscada.
A diferencia de otras formas de afasia amnsica, la presentacin de claves
fonolgicas no ayuda a hallar la palabra buscada, lo que seala que la estructura
fonolgica de la palabra se encuentra alterada. El paciente puede repetir slabas y
palabras, con lo cual demuestra que el anlisis fonolgico se conserva, pero si le
presentamos series de slabas, palabras o frases para su repeticin, comienza a
cometer errores a causa de su ordenacin inadecuada y al rpido olvido de la
informacin verbal. El sujeto no logra comprender frases largas y oraciones
complejas, dada la disminucin, de su memoria verbal operativa, que le dificulta
reconocer la relacin existente entre los elementos presentes en la frase.
De este modo, en tal tipo de afasia se altera la estructura de la palabra debido a
una disminucin en la memoria verbal y en el reconocimiento de la secuencia
fonolgica que integra la palabra.
3. Las lesiones angulares y temporoccipitales producen dificultades para evocar el
nombre de los objetos, trastorno que denomina afasia amnsica (Luria, 1964;
Hcaen y Aibert, 1978) o anmica (Kertesz, 1979).
i.n este trastorno aparece una dificultad bsica en la denominacin (ausencia de
relacin entre el percepto y la palabra que lo representa) e inversamente, en la
representacin del referente de las palabras. Por lo general, se asocia al menos
con una discreta agnosia visual y dificultades en la categorizacin de los objetos,
aun sin utilizacin del lenguaje (tareas de clasificacin de objetos: frutas, muebles,
etc.).
Probablemente, la causa de tal alteracin sea la desconexin entre la ii[urinacin
visual y auditiva, en circunstancias normales, las palabras evocan un referente
que llegado el caso podramos reproducir, y a su vez. un percepto visual se asocia
con un nombre. El paciente utiliza en su lenguaje palabras semnticamente
prximas (parafasias verbales) o de un alto nivei de generalidad. Esta afasia se
distingue porque la presentacin de claves fonolgicas conduce invariablemente a
la evoca correcta de la palabra, lo cual significa que la palabra no se haba
olvidado sino que, simplemente, no se poda asociar con e! percepto
'4. La dificultad en la comprensin de estructuras lgico-gramaticales ha sido
denominada afasia semntica (Head, 1926; Luria, 1964; Kertesz, 1979) y aparece
en caso de lesiones angulares y supramarginales del hemisferio izquierdo. El
paciente discrimina fonemas, recuerda la secuencia fonolgica de las palabras y
las evoca adecuadamente, pero no logra comprender la relacin existente entre
los miembros de una oracin. Se distinguen especialmente las siguientes
dificultades: estructuras lgico-gramaticales que expresan relaciones espaciales
(adverbios de lugar y preposiciones); estructuras que denotan relaciones de
comparacin (mayor, menor, peor, etc.); estructuras que sealan relaciones
espaciotemporales (antes, arriba, etc.); construcciones con oraciones pasivas y
frases subordinadas y, por ltimo, enunciados en los que intervienen
preposiciones que permiten construcciones inversas ("el hermano de mi padre" y
"el padre de mi hermano"). Aunque el paciente reconoce todos los elementos de
la oracin, no logra comprender la interrelacin que existe entre ellos. Se asocia
con confusin derecha-izquierda, acaculia y apraxia.
5. El dao en la regin poscentral inferior origina dificultades en el lenguaje
repetitivo y se conoce como apraxia verbal (Liepmann, 1900), afasia motora
aferente (Luria, 1964) o afasia de conduccin (Wernicke, 1886;Bensony
Geschwind, 1971; Hcaen y Albert, 1978). En este caso, el paciente es incapaz
de encontrar la posicin adecuada del aparato fonador para la articulacin del
lenguaje y, en consecuencia, se halla alterada ya no la estructura del fonema, sino
del articulema (unidad articulatoria). El sujeto carece de retroalimentacin sobre
su aparato fonadory se muestra aprxico en la produccin del lenguaje. Se
reemplazan algunas articulaciones por otras cercanas, aunque el lenguaje
espontneo y automtico tiende a estar relativamente bien conservado. El defecto
aparece especialmente en el lenguaje repetitivo, y en particular en la repeticin de
secuencias poco usuales o sin sentido.
En ocasiones este defecto se ha intepretado en trminos de desconexin entre
las reas de Broca y de Wernicke, aunque igualmente puede concentrarse como
una apraxia para los movimientos implicados en la produccin del lenguaje, y con
igual legitimidad, como una afasia, como una apraxia del habla.
6. Las lesiones en la tercera circunvolucin frontal (rea de Broca o rea 44 de
Brodmann) generan una desautomatizacin acompaada de perseveracin en el
nivel de diferentes elmentos del discurso, y carencia de elementos gramaticales
(agramatismo). Este tipo de trastorno se conoce como afasia motora eferente
(Luria, 1964), afasia de Broca (Benson y Geschwind, 1971), afasia no fluene
(Howes y Geschwind, 1965)oa/a-sia expresiva (Hcaen y Albert, 1978). Los dos
componentes distintivos de este tipo de afasia son la desautomatizacin del acto
verbal articulatorio y el agramatismo.
El lenguaje expresivo requiere cambios en los movimientos articulatorios,
sucesin armnica de movimientos del aparato fonador y mantenimiento de una
determinada estructura de la palabra. La articulacin de cada sonido depende
tanto de los sonidos que lo anteceden como de los subsiguientes; en
consecuencia, al alterarse la organizacin secuencia! de los movimientos, se
trastorna igualmente la estructura de toda la palabra. Aunque el paciente puede
producir sonidos aislados, tiene dificulta-
SNDROMES AFSICOS 3
al efectuar los cambios necesarios para pasar de un fonema, slaba o palabra a
otro.
El sujeto utiliza inadecuadamente o elimina los elementos de estructura de la
frase (conectores gramaticales) y las terminaciones de las palabras, de modo que
su expresin adquiere un estilo telegrfico que implica impropiedad gramatical.
7. Las lesiones prefrontales (especialmente en la regin anterior al rea de Broca)
conducen a una adinamia de los procesos verbales, la cual se caracteriza por
ecolalia y ausencia de lenguaje espontneo, fenmeno conocido como afasia
dinmica (Luria, 1964) o afasia motora transcor-tical (Benson y Geschwind, 1971;
Goodglass y Kaplan, 1972;Hcaeny Albert, 1978). El lenguaje repetitivo y la
comprensin se encuentran relativamente bien conservados, aunque el primero
presenta persevera-ciones, contaminaciones y detenciones sbitas en el discurso.
El defecto se muestra especialmente claro en el habla espontnea y en el dilogo;
en ocasiones, el paciente puede simplemente suprimir toda expresin verbal, para
caer en un cuadro de mutismo o semmutismo. A pesar de que los aspectos
formales del lenguaje se encuentran bien conservados, el individuo es incapaz de
hablar por cuanto carece de un esquema expresivo. Podra articular, ya que
dispone de los medios para producir el lenguaje, pero su adinamia general no se
lo permite.
En ocasiones, este trastorno del lenguaje se ha considerado equivalente al
defecto consecuente a la lesin del rea motora suplementaria, aunque
actualmente parece claro que ambos defectos son diferenciables (cuadro 2. 1).

Cuadro 2. 1. Diferencias entre dos tipos de afasias transcorticales

rea motora
Dinmica (prefrontal) suplementaria
Comunicaci sin intentos normal con intentos difcil
n perseveracin normal
Articulacin conservada correcta alexia literal
Denominaci paragrafas
n
Lectura
Escritura

Fuente: Ardua y 3pez. 1984.

Las principales alteraciones afsicas de lenguaje podran resumirse como se

muestra en el cuadro 2.2.
Los sndromes afsicos generalmente se acompaan de trastornos en la lectura
(alexia), en la escritura (agrafa) y en el clculo (acalculia). En
los cuadros 2.3, 2.4 y 2.5 se ilustran algunas formas de clasificacin de estas
alteraciones.
Respecto de la lectura, se han distinguido cuatro formas principales i de
alteraciones alxicas:
1. alexia con agrafa o alexia literal, en la que el] paciente pierde la capacidad
para leer y escribir, debido a no reconocer] las letras; se correlaciona con dao
parietal posterior y parietotemporal j del hemisferio izquierdo;
2. alexia sin agrafa o alexia verbal, en la que el] sujeto puede escribir y
reconocer letras, pero no logra secuenciarlas paraj la lectura de_ palabras;
3. alexia frontal, trmino utilizado para designa loifdefectosen la lectura propios
de la afasia de Broca, en la cual aparece! una lectura agramatical, mala
secuenciacin, etc.,
4. alexia espacial, quef consiste en la aparicin de defectos en la lectura a causa
de dificultades] espaciales, las que se presentan en el caso de lesiones en el
hemisferio derecho; los componentes espaciales de la lectura se ven afectados
(hay negligencia espacial, defectos en el seguimiento de renglones, etctera).

Las agrafas tienden a correlacionarse estrechamente con los cuadros' afsicos,

es decir, el defecto en el lenguaje oral se manifiesta igualmente en la escritura:
pacientes con afasia de Broca presentan una escritura agramtica, en tanto que
las afasias posteriores se manifiestan en cambios literales en la escritura
(paragrafas literales), prdida del conten semntico, etctera.
42 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
Aunque las acalculias han sido notoriamente menos analizadas que las alexias y
las agrafas, podran distinguirse dos grandes grupos: 1. acalculias primarias,
caracterizadas por la imposibilidad de realizar clculos aritmticos (anaritmetia) y
por prdida del sentido computacional (acal-culia asintctica); y 2. acalculias
secundarias, en las cuales los defectos en el clculo son resultado de alteraciones
de tipo alxico y/o agrfico (acalcua alxica y agrfca), atentivas (acalculias
frontales), espaciales (acalculia espacial), etctera.

A pesar de que los avances cientficos y tecnolgicos nos han permitido ampliar
considerablemente nuestro conocimiento acerca de los trastornos del lenguaje
resultantes del dao cerebral, debemos destacar que el lenguaje es un sistema
funcional complejo, cuya realizacin requiere de mltiples eslabones. Como
Jackson seala, "localizar el dao que destruye el lenguaje y localizar el lenguaje
son dos cosas diferentes".
SNDROMES AGNSICOS
Con el trmino agnosia se designan las perturbaciones en el procesamiento
complejo. De acuerdo con la temprana clasificacin hecha por Lissauer (1890),
pueden identificarse los sndromes agnsicos aperceptivos y los asociativos. Por
percepcin se entiende el nivel de elaboracin de datos sensoriales que permite
reconocer y discriminar patrones complejos, mientras que asociacin denota el
nivel funcional que relaciona los datos discriminados con las imgenes de
memoria depositadas en el cerebro por las diferentes modalidades sensoriales y
que confieren significacin a lo percibido. Basado en este modelo de
reconocimiento Warrington (1985) propone la existencia de una etapa sensorial,
realizada por las cortezas visuales primarias, y dos etapas postsensoriales una de
categorizacin perceptual y otra de categorizacin semntica En relacin con las
categoras de material percibido, las alteracin en el procesamiento sensorial
complejo se han clasificado en agnosia auditivas, para material verbal y no verbal;
agnosias visuales: para objetos, colores y fisonomas (prosopagnosia), agnosias
espaciales y agnosia corporal (asomatognosia).
Agnosia auditiva
La incapacidad para identificar los sonidos verbales y no verbale como
consecuencia de una lesin cerebral, se denomina agnosia audit va. Para evaluar
la habilidad de reconocimiento auditivo se utiliza un prueba en la que se presenta,
por ejemplo, un sonido significativo (el car to de un pjaro), y el paciente debe
escoger la fuente sonora entre cuatr imgenes: a) la representacin de la fuente
natural del sonido; b) un fuente sonora diferente acsticamente (un hombre que
silba); c) una de I misma categora conceptual (un gallo), y d) una sin ninguna
relacin. E esta tarea, los pacientes que tienen lesiones izquierdas producen
errore semnticos, a diferencia de aquellos con lesiones derechas, en quienes e
tipo de error es acstico.
En trminos generales, los resultados de diversas investigacone sealan que la
agnosia auditiva por lesin izquierda se debe a la incapa cidad de asociar el
sonido percibido con el significante correspondiente en tanto que la agnosia por
lesin derecha es el resultado de un defect< de discriminacin acstica de
sonidos. Cuando se trata de notas msica les, el trastorno se denomina amusa-
Si se tiene dificultad para discriminar sonidos verbales o fonemas la alteracin
corresponde a la afasia acstico-agnsca ya descrita, en 1 cual hay incapacidad
para reconocer los sonidos percibidos, lo que con duce a una deficiencia severa
en la comprensin del lenguaje.
Pseudoagnosias visuales
Antes de analizar las agnosias visuales propiamente dichas, es importante
sealar aquellas perturbaciones en el procesamiento visual temprano que pueden
dificultar el reconocimiento de los objetos o la estructuracin del espacio. Los
problemas visuales elementales incluyen los trastornos de agudeza visual, la
discriminacin visual de formas, perturbaciones elementales de la visin de color
y los trastornos oculomo-
44 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
lores. Esta ltima es una forma esencial de la actividad perceptual. A partir de la
exploracin ocular, el individuo se orienta hacia ciertas informaciones visuales y
recoge el mximo de datos relevantes en un mnimo de tiempo.
Ante un objeto en movimiento, el comportamiento oculomotor normal implica un
reflejo de fijacin, que lleva !as imgenes a la zona foveal de las retinas. En un
campo fijo, la exploracin visual es un proceso discontinuo, que consiste en el
paso de una fijacin a otra, por medio de sacadas o movimientos de los ojos.
El comportamiento oculomotor de sujetos con hemianopsia debida a lesin de las
vas visuales, se opone al comportamiento agnsico: el individuo explora la parte
de! campo que no ve, y busca compensar su deficiencia perceptual mediante
excursiones frecuentes de la mirada.
En 1909, Balint describi un trastorno en la orientacin visual, a la que denomin
parlisis psquica de la mirada, y que se caracteriza por: 1. alteracin de la
mirada; 2. ataxia ptica; y 3. desrdenes en la atencin visual. Desde entonces,
en la bibliografa se informa de un nmero importante de pacientes con el
sndrome de Balint. Los trastornos de la mirada se caracterizan por la incapacidad
del sujeto para dirigir voluntariamente la vista hacia un punto de fijacin (apraxia
oculomotora); los estmulos perifricos desaparecen y el individuo slo reconoce
un objeto a la vez, sin importar su tamao (agnosia simultnea). Esto implica gran
dificultad en el reconocimiento de figuras complejas e incapacidad para leer
palabras polisilbicas. La ataxia ptica se manifiesta en errores que el paciente
presenta al tratar de alcanzar un objeto que est viendo; es decir, en la
imposibilidad de ejecutar movimientos guiados visualmente. Los trastornos en la
atencin visual se refieren a la notoria reduccin de la atencin hacia los
estmulos visuales. El paciente tiende a dirigirse slo a los estmulos que se
encuentran directamente frente a su punto de inters, con fijacin espasmdica
de la mirada; y a mostrar gran dificultad para atender a los estmuloi visuales de
la periferia.
Agnosias visuales
Agnosias para objetos. La alteracin en el reconocimiento de objetos se refiere a
la imposibilidad de reconocer los objetos de forma inmediata y sinttica, a partir
de cierta cantidad de informaciones visuales simultneas; o bien a la incapacidad
de adscribir significado a un objeto
percibido.
La capacidad para organizar un percepto coherente o hacer discriminaciones
visuales finas puede evaluarse mediante varias pruebas: 1. imgenes
superpuestas. En esta tarea, se presentan imgenes simples de objetos familiares
superpuestos, y el paciente debe identificarlos. 2. -
SNDROMES ACNOSICOS 4!
ras esquematizadas o fragmentadas. Se presentan los rasgos mnimos di
identificacin de un objeto o condiciones difciles de identificacin, : causa de
factores de luminosidad o posicin inusual del objeto.
Los pacientes que tienen lesiones en el hemisferio derecho no pre sentan
perturbaciones sensoriales primarias ni dificultad para discrimi nar o percibir
estmulos simples; por tanto, se afirma que se trata de ur trastorno en la
categorizacin perceptual o agnosia aperceptiva, que corresponde a una
deficiencia postsensorial, presemntico.
Otras tareas, por el contrario, implican no slo la discriminacin c identificacin del
objeto, sino tambin la comprensin del significado de o percibido, como son las
tareas de pareamiento de imgenes y objetos, en la cual el paciente debe parear
un objeto con una imagen que es similar, pero no idntica. La incapacidad para
realizar esta tarea se interpreta como un defecto de categorizacin semntica,
asociado a lesiones hemisfricas izquierdas. Esta deficiencia se presenta en
pacientes en los que las etapas sensoriales y perceptuales de reconocimiento de
los objetos estn intactas y, sin embargo, no reconocen los objetos. El sujeto
experimenta un percepto adecuado, pero carente de significado.
Los trastornos que sufren este trastorno pueden, por ejemplo, parear objetos por
identidad fsica (el mismo objeto en distintas posiciones), pero no logran hacerlo
cuando se trata de identidad funcional (dos relojes diferentes).
Agnosia al color
La agnosia al color, o trastorno en el reconocimiento inmediato de colores, puede
determinarse a partir de identificacin y pareamiento de colores, clasificacin de
piezas de color levemente diferentes, evocacin de colores asociados a los
objetos o pareamentos coor-objeto.
En la agnosia al color se altera el reconocimiento de color como atributo
especfico de los objetos. Generalmente, este trastorno se presenta asociado a la
agnosia para objetos, y a menudo implica problemas relativos al campo visual. No
se trata de un defecto de la percepcin cromtica, sino de una dificultad
especfica para entender la significacin de los colores en relacin con los
objetos, o compromiso de la representacin pernal de color, por lo regulara
consecuencia de lesiones posteriores del hemisferio izquierdo.
prosopoagnosia
-e define como a perturbacin en e reconocimiento visual de caras, en ausencia
de deterioro intelectual y con agudeza visual conservada. El
46 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
reconocimiento de rostros familiares se efecta de manera instantnea, a partir de
informaciones provenientes de la visin y de memorias adquiridas en el pasado.
La prosopoagnosia es un trastorno poco comn que se asocia a lesiones
parietotemporooccipitales derechas, o ms frecuentemente bilaterales. L#s caras
se reconocen como tales, pero han perdido su individualidad. En ocasiones, el
trastorno es tan severo que el paciente no se reconoce a s mismo en el espejo o
en una fotografa. En lugar de identificar inmediatamente los rostros familiares,
debe recurrir a artificios y estrategias de reconocimiento: el peinado, el tono de las
voces, los detalles de la indumentaria, etctera.
Las dificultades para la identificacin de caras se extienden a la incapacidad de
distinguir diferencias individuales entre animales de una misma especie, u
objetos, como pueden ser vehculos de diversas marcas. Esta incapacidad
sugiere que la prosopagnosia es un defecto general del reconocimiento de todo
patrn que posea un cierto grado de complejidad perceptual.
La interpretacin de este trastorno en trminos de su naturaleza perceptual o
mnsica contina siendo un punto de controversia en la bibliografa
neuropsicolgica. Incluirlo en los defectos perceptuales es difcil, puesto que no
se trata de la dificultad para reconocer rostros u objetos como tales, sino el
obstculo que representa adscribirles una significacin individual.
Los resultados de las investigaciones relativas al reconocimiento visual y auditivo
complejo permiten concluir que existen por lo menos dos variedades de agnosia
consecutivas a lesiones hemisfricas unilaterales: las perceptivas y las
asociativas.
En la agnosia auditiva, la primera consiste en un problema de discriminacin de
la estructura formal de los sonidos y corresponde a lesiones derechas. La
segunda se refiere a la identificacin semntica de los sonidos percibidos y
corresponde a lesiones izquierdas, en particular aquellas que producen afasias en
las que hay compromiso de la comprensin.
Esta doble disociacin entre trastornos aperceptivos y asociativos se encuentra
tambin en las agnosias visuales: todas las tareas que son particularmente
sensibles a lesiones del hemisferio derecho, como parea-miento de colores,
identificacin de imgenes superpuestas o identificacin de caras, por diferentes
que ellas sean en lo que concierne al contenido de los estmulos, tienen en comn
que la tarea destaca aspectos de la discriminacin perceptual fina.
Por el contrario, las pruebas sensibles a lesin del hemisferio izquierdo, como es
el caso del pareamiento imagen-objeto o color-objeto, llevan implcita la capacidad
de comprender la significacin de los estmulos.
47
Agnosia espacial
La agnosia espacial puede manifestarse como la incapacidad de orientarse en
lugares familiares, para reconocer claves topogrficas, evocar mentalmente un
trayecto y localizar ciudades en un mapa; o como un desconocimiento de los
estmulos en un hemiespacio, en cuyo caso se denomina agnosia espacial
unilateral.
Cuando a los pacientes con agnosia espacial unilateral se les pide que -eacen
una variedad de tareas en el espacio, no tienen en cuenta los estmulos en el
espacio contralateral a la lesin. As, ante la orden de pintar una flor, dibujan
nicamente los ptalos de un lado, copian slo -o mejor- la mitad derecha de un
dibujo, leen la mitad derecha de una palabra y escriben solamente en el lado
derecho de la hoja. En general, esta deficiencia es transitoria, mejora con el
transcurso del tiempo, y se asocia con lesiones posteriores del hemisferio
derecho. Se han publicado tambin algunos casos de agnosia espacial unilateral
derecha por lesin izquierda, en paciente analfabetos y en zurdos.
Desde las primeras descripciones, el defecto se atribuye a una deficiencia en la
atencin visual espacial. La ejecucin normal de los pacientes en el espacio
contralateral a la lesin, sugiere que cada hemisferio est organizado para
atender a los estmulos contralaterales.
Agnosia corporal o asomfltognosia
El concepto de imagen corporal se refiere a la percepcin espacial del propio
cuerpo y a la conciencia de sus caractersticas espaciales, formada a travs de la
informacin sensorial somestsica previa y de la presente. Por el contrario, el
trmino experiencia corporal incluye factores psicolgicos y situacionales, as
como emocionales, y es concepto que no se utiliza en la neuropscologa, sino en
el campo de la psicologa y la psi-copaiologa.
La hemiasomatognosia es un trastorno relativamente comn ocasionado por
lesiones posteriores del hemisferio derecho y consiste en la inadecuada
percepcin del hemicuerpo contralateral a la lesin. De acuerdo con Fredericks
(1985), clnicamente es posible distinguir la hemiasomatognosia consciente y la
no consciente, las que difieren en varios aspectos. En la primera, el sujeto se
siente como hemiamputado, Y eJ fenmeno es generalmente transitorio o
paroxstico. En la hemiaso-matognesia no consciente, el sujeto se comporta como
si su hemicuer-P no existiese y, como si fuera hemiamputado, no se preocupa en
abso-!uto de l, por ejemplo, omite taparse la mitad del cuerpo, se afeita la nntad
de la cara, etc. Este trastorno puede persistir durante largo tiem-P y por lo regular
se asocia con hemipleja y otros sntomas de lesin
48 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
parietal, como apraxia construccional, anosognosia y agnosia espacial unilateral.
El trmino anosognosia se refiere al no reconocimiento de los defectos
funcionales que presenta el paciente, condicin que se conoce como sndrome de
Anton-Babinski. El nivel ms dramtico de anosognosia se observa en la
hemipleja, cuando el paciente no est consciente de sus miembros paralizados o,
ante preguntas especficas, niega verbalmente el trastorno (anosognosia verbal).
En sta se seala una base neurofisio-lgica demostrada por la presencia de
alucinaciones anestsicas, debidas a una deprivacin parcial sensorial de los
miembros paralizados, que ocurre cuando el paciente intenta moverse. La forma
en que el sujeto se comporta pone de manifiesto su conviccin de que realmente
movi sus miembros paralizados, razn por la cual se plantea que se trata de un
problema perceptual.
Otros desrdenes conductuales que pueden estar asociados con la
asomatognosia son la anosodiaforia (el paciente da poca importancia ai problema
percibido), la misopleja (experimenta sentimientos de odio hacia los miembros
paralizados; personificacin (en el contexto de una reaccin eufrica, el sujeto
asigna sobrenombres a sus miembros paralizados) y somatoparafrenia (el
individuo cree que sus miembros pertenecen a otra persona).
SNDROMES APRXICOS
La apraxia puede definirse como un trastorno en la ejecucin intencional de un
gesto, a consecuencia de una lesin cerebral. Un gesto motor es un
comportamiento aprendido; que tiene un fin de comunicacin a travs de una
realizacin motora, de la misma manera que el lenguaje es un comportamiento
aprendido cuyo objetivo es el mensaje verbal, y que tiene una realizacin sonora.
De acuerdo con la clasificacin que Liepmann propuso a comienzos del siglo, esta
definicin implica que la alteracin no se presenta por compromiso motor o
sensitivo, sino debido a una disociacin entre la idea del movimiento y su
ejecucin motora.
Los principales tipos de apraxia se describen a continuacin, acompaados de
sus caractersticas.
Apraxia bucolinguofacial
Consiste en la dificultad que entraa el movimiento voluntario de los msculos
implicados en el habla; laringe, faringe, lengua, labios y mejillas. Esta dificultad
provoca movimientos sin una finalidad lingstica, como los de soplar, aspirar,
hinchar las mejillas, sacar la lengua, hacer el gesto de besar o la mmica del
llanto, o puede alterar los aspectos motores volitivos del lenguaje. En este caso,
se produce una apraxia verbal con las caractersticas descritas en la afasia
motora aferente, en la cual se observan fundamentalmente dificultades
articulatorias y disociacin entre la produccin automtica y la voluntaria.
La lesin asociada con este trastorno es izquierda y se localiza en la porcin
anterior del lbulo parietal.
Apraxia ideomotora
Se refiere a la dificultad que el paciente tiene para realizar una diversidad de
gestos: a) simblicos, como el saludo militar y el signo de la cruz; b) expresivos,
por ejemplo, el de despedida o llamado con la mano; c) descriptivos corporales,
como el de peinarse, cepillarse los dientes o fumar; y d) de utilizacin de objetos:
cortar con unas tijeras, abrir una puerta o clavar una puntilla.
En la evaluacin de estos gestos se analiza la capacidad del paciente para
realizarlos con las manos derecha e izquierda, y las diferencias en la ejecucin
ante una orden verbal o por imitacin.
En el anlisis de la ejecucin se observa gran variedad de errores:
a) Desorganizacin en las secuencias temporal y espacial.
b) Condensacin de dos movimientos en uno.
c) Asociaciones falsas.
d) Perseveraciones.
e) Movimientos amorfos.
f) Ausencia de movimientos.
g) Respuestas difusas o distorsionadas.
t) Lenificacin o torpeza.
O Utilizacin de la mano como si fuera un objeto.
Hay dos formas principales de apraxia deomotora: 1. la que se asocia con
lesiones del cuerpo calloso, 2. la que se relaciona con lesiones posteriores del
hemisferio izquierdo.
La apraxia por desconexin callosa (hemiapraxia) es uno de los sntomas del
sndrome de Sperry, el cual se caracteriza por la incapacidad para realizar gestos
con la mano izquierda, al tiempo que se conserva esta habilidad con la mano
derecha.
De acuerdo con Liepmann, este fenmeno se debera a que los engranas motores
visuocinestsicos en el hemisferio izquierdo no tienen acceso a las reas motoras
del hemisferio derecho, que son las que controlan los movimientos de la mano
izquierda.
En las apraxas causadas por lesin posterior, la deficiencia se asocia con
perturbacin de la capacidad para programar los movimientos o con la
destruccin de los engramas motores visuocinestsicos, en trminos de Liepmann.
En general, se observa que las lesiones izquierdas comprometen la
50 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
n e movimientos tanto con la mano derecha como con la mano a, mientras que
lesiones en el lado derecho slo afectan la realizacin de gestos con la mano
contralateral.
Apraxia ideacional
Consiste en la perturbacin del plan de una secuencia de accin o en la alteracin
de la sucesin lgica y armnica de gestos elementales^ gestos implicados en la
realizacin de tareas como encender un cigarrillo con un fsforo, llamar por
telfono, etc., incluyen una sene de movimientos elementales que los pacientes
s.mphfican; tambin omiten etapas o mezclan los movimientos de una sene con
los de otra. Aunque los individuos que padecen apraxia ideacional hacen la
secuencia de movimientos de forma inadecuada, los actos individuales pueden
ser correc-
o5 defecto puede aparecer tambin con la utilizacin de objetos reales. Hay
pacientes que no conocen el uso apropiado de un objeto o ignoran qu hacer con
l. En estos individuos se acenta un de-
^SeTn e? modelo fisiopatolgico de Liepmann, en la apraxia ideo-motorl la
concepcin de los actos se mantiene, pero no se da la puesta en marcha de las
imgenes motoras. En cambio, en la apraxia ideaao-nal lo que se altera es la
representacin mental del acto que ha de cumplirse.
Apraxia del vestir
Implica una alteracin en el conocimiento del cuerpo y de su relacin con los
objetos y con el espacio en el cual se desplaza. Asi^n acto como el de vestirse,
que se ha automatizado durante el desarrollo, se convierte en una tarea que
requiere de mucha reflexin y vanos ensayos de aproximacin. Este trastorno se
relaciona con lesiones parietales en el hemisferio derecho.
Apraxia construccional
Este tipo de apraxia es quiz e! ms comn, puede definirse como un defecto de
asociacin entre la percepcin visual y la accin apropiada
A fin de evaluar esta apraxia, se observa la capacidad del paciente para dibujar
objetos sencillos (una cruz o un cuadrado); copiar modelos, por ejemplo, de una
casa o un cubo, o diseos ms complejos como la jL2 dere^ (fig. 2.2), y la
capacidad de realizar tareas de ensamblaje, como los cubos de Kohs.
52 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
Estas tareas exigeri que el paciente sea capaz de analizar la situacin, descubrir
mtodos para resolverla y sintetizar detalles en una unidad consistente.
Los defectos en el dibujo proceden tanto de lesiones derechas como izquierdas;
sin embargo, las caractersticas del trastorno difieren significativamente (cuadro
2.6).
Como se observa en la figura 2.3 la copia de la figura de Rey que realizan los
pacientes lesionados en el hemisferio derecho se caracteriza por prdida del
marco visoespacial, orientacin errnea de las lneas, aumento en el nmero de
rasgos, errores de rotacin e inversin, ausencia de perspectiva y copia mejor
lograda de la mitad derecha del dibujo. Los pacientes tienden a dibujar rasgo por
rasgo y lo hacen mediante movimientos lentos. Por el contrario, el dibujo que
producen los sujetos que tienen lesiones izquierdas tiende a ser simplificado, con
disminucin en el nmero de rasgos; mejora ante claves verbales y se manifiesta
por un defecto en la programacin y en el control de la accin.
SNDROMES AMNSICOS
Uno de los problemas ms importantes en la prctica necrolgica es el que se
relaciona con la memoria, con su exploracin clnica y con la
54 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
identificacin de los diversos trastornos que constituyen los sndromes
amnscos. La memoria implica una funcin biolgica que permite el registro, la
retencin o almacenamiento de informacin, y la recuperacin o evocacin de
informacin previamente almacenada.
La evaluacin de la memoria puede llevarse a cabo mediante un examen clnico,
a partir de pruebas simples que en ocasiones ponen de manifiesto un dficit
amnsico no observado en el interrogatorio. Por ejemplo, la determinacin de la
capacidad de repeticin de dgitos, de retencin de una serie de 6 a 10 palabras y
la reproduccin de una figura presentada visual o tctilmente proporcionan una
medida de la conservacin de los procesos de retencin y recuperacin de
informacin.
La integridad de la memoria remota se determina por medio de preguntas acerca
de hechos culturales y polticos o sobre la biografa del paciente, contando con la
confirmacin de los datos por parte de
un familiar.
En este examen es fundamental evaluar los diferentes tipos de memoria:
inmediata, de corto y de largo plazo -segn la distincin basada en el tiempo-, y
verbal, visual, auditiva, tctil o motora, de acuerdo con la modalidad que la
memoria asuma. Es preciso tambin distinguir la memoria semntica de la
episdica. Esta ltima corresponde a las adquisiciones de la vida diaria
seleccionadas segn su valor afectivo, y se organizan alrededor de un eje
biogrfico espaciotemporal, propio de cada individuo. Inversamente, la memoria
semntica o didctica corresponde a los aprendizajes culturales mediados por
smbolos, sin referencia personal, que varan en funcin del nivel cultural, el pas y
la poca.
Semiolgicamente, es posible distinguir 4 tipos principales de amnesia:
t. Amnesia aniergrada: consiste en la incapacidad para retener informacin luego
de una perturbacin cerebral.
2. Amnesia retrgrada: es la imposibilidad de evocar una informacin previamente
aprendida.
3. Amnesia especfica: se relaciona con la naturaleza de la informacin que ha de
memorizarse.
4. Amnesia inespecfca: se presenta para todo tipo de material y
puede asumir cualquier modalidad.
Los principales sndromes amnsicos, as como su correlato anatmico, se
detallan a continuacin.
Amnesia del hipocampo
La semiologa precisa de este sndrome comienza con las intervenciones qu^rgiL
de Scoville (1954) y las investigaciones neurops.colo-
SNDROMES AMNSICOS
gcas de Milner junto con Scovile y Penfield. A este sndrome correspoi den las
observaciones efectuadas en el paciente HM, a quien Scovil destruye
bilateralmente el uncus, la amgdala, el hipocampo y el gi parahipocampal, como
tratamiento de una epilepsia de difcil manej El sndrome se manifiesta como una
amnesia antergrada masiv que imposibilita la adquisicin de toda informacin
nueva. Se asocia ce un dficit retrgrado parcial, con conservacin de memorias
remotas aprendizajes previos, as como de la memoria inmediata y de la atencii
No se acompaa de anosognosa y confabulacin, ni de trastornos de '.
personalidad o de funciones intelectuales. El individuo, consciente de s
incapacidad para registrar los sucesos, permanece integrado a la vid social e
intenta compensar su deficiencia mediante la repeticin verb (cuadro 2.7).

Cuadro 2.7. Caractersticas de memoria del paciente H.M.

Amnesia retrgrada de aproximadamente 2 aos
Amnesia antergrada en todas las modalidades y para material verbal y no
verbal.
Ausencia de confabulacin.
Memoria inmediata conservada.
Memoria remota conservada.
Atencin conservada.
Inteligencia normal

La lesin unilateral del hipocampo ocasiona una deficiencia varia ble, segn la
localizacin. La reseccin unilateral izquierda produc alteracin de la memoria
para informacin verbal, con sensibilidad par ticular a toda interferencia verbal, en
tanto que la reseccin unilatera derecha, origina trastornos de la memoria no
verbal visoespacial. La: lesiones unilaterales tienen un efecto poco duradero, a
diferencia de la bilaterales, probablemente a partir de una recuperacin a
expensas de hemisferio sano.
Amnesia tipo Korsakoff
Este tipo de trastorno se asocia con lesiones dienceflicas, de cuerpos mamilares
y nucleodorsomediano del tlamo; el cuadro clnicc corresponde a una amnesia
antergrada masiva y compromiso de la memoria retrgrada. Por [o regular se
acompaa de confabulacin, excepto en ciertas lesiones islmicas circunscritas.
En general, se obser-va que la alteracin se encuentra en el nivel de las
estrategias de memorizacin e incluye dificultades en la evocacin selectiva.
Fundamental56 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
mente en tareas vsoespaciales y visoperceptuales, se evidencia que los
aprendizajes serales son ms satisfactorios que aquellos que son lgicos
o secuenciales.
Asociado con este sndrome, se observa frecuentemente un comportamiento
eufrico y una anosognosia total del dficit.
Amnesia frontal
En especial a causa del compromiso de la regin frontal basal se origina un
sndrome caracterizado por trastornos severos en la evocacin, acompaados de
intensa confabulacin. Cuando la afeccin se localiza en la convexidad frontal,
aparecen dificultades para el aprendizaje de cualquier prueba que requiera de una
estrategia, un cdigo o una clasificacin secuencial de la informacin.
Amnesia global transitoria
La definicin de esta amnesia reposa en criterios semiolgicos muy estrictos,
establecidos a partir del interrogatorio preciso a una persona diferente del
paciente, ya que ste no tiene recuerdo alguno del suceso.
El comienzo del episodio amnsico es siempre agudo. En ocasiones, ni el
paciente ni quienes lo rodean advierten el trastorno, hasta que una actividad
particular exige que se recurra a la memoria.
Los factores desencadenantes que se mencionan con mayor frecuencia son
situaciones altamente emocionales o afectivas, la actividad sexual, la ansiedad,
los baos con agua fra o caliente y el traumatismo
enceflico leve.
El problema respecto de la memoria es tpico: no se acompaa de trastorno de
conciencia, pero el paciente acusa un malestar muy particular caracterizado por
ansiedad, perplejidad y repeticin reiterada de las mismas preguntas, en general
relacionadas con el tiempo, el espacio y la situacin actual. La conciencia de la
deficiencia es variable; en ocasiones, el sujeto se inquieta debido a la
modificacin de su actividad mental, pero no la interpreta como un problema de la
memoria. Por lo comn, no se observan cambios en el carcter o el
comportamiento.
As, en la definicin de ictus amnsico se conjugan varios datos negativos:
conservacin de la conciencia y de la actividad intelectual que no requiere de la
memoria -como seran el lenguaje, la actividad prctica o profesional, etc.-, y
ausencia de confusin mental.
La duracin del trastorno es variable; en general oscila entre 1 y 10 horas. El
dficit de memoria retorna progresivamente, y por lo regular finalmente persiste,
de todo el episodio ictal, slo una laguna amnsica.
SNDROMES AMNSICOS 57
Para explicar este trastorno se han invocado diversos mecanismos: 1. isquemia
cerebral transitoria en la regin de la arteria cerebral posterior; 2. migraa; es
decir, problemas vasomotores en el rea arterial del hipocampo, y 3. trastorno
electrofisiolgico, ocasionado por descargas temporales bilaterales.
Amnesias y dismnesias paroxsticas
La alteracin paroxstica de la memoria a causa de problemas epilpticos reviste
gran importancia debido a su frecuencia y porque constituye un modelo de estudio
de las funciones de la corteza cerebral en la memoria. Cuadros amnsicos, o de
deficiencia, se observan en las crisis parciales complejas, el estatus de ausencia
o el estatus parcial complejo. El paciente logra realizar actividades automticas,
pero muestra un defecto evidente en el registro mnsico: cae en un cuadro
confusional, y al recobrar la conciencia no recuerda lo sucedido durante la crisis.
La amnesia parcial relacionada con estados posictales se observa en las crisis
parciales complejas y en las crisis tonicoclnicas generalizadas.
La descarga epilptica de reas de la cara externa de los lbulos temporales no
causa amnesia, sino un tipo de sintomatologa relacionada con e! recuerdo o
temporalidad de las huellas de memoria. Los estados ' paroxsticos de dismnesia
se presentan ante crisis parciales psquicas, como el estado de ensoacin
(reminiscencias elaboradas, a manera de ilusiones o alucinaciones amnsicas), la
visin panormica (rpida rememorizacin de la vida pasada) y los fenmenos de
dja-vu (ya visto), deja vcu (ya vivido) y deja entendu (ya odo), o de jamis vu
(nunca visto), amis vecu (nunca vivido) o jamis entendu (nunca odo). En todos
estos casos, los sntomas desaparecen despus de algunos minutos, o incluso
segundos.
Amnesia a causa de traumatismos craneoenceflicos (TCE)
La amnesia transitoria conmocional se relaciona con trastornos de la memoria a
consecuencia de TCE leves, sin prdida de conciencia, o con prdida durante
algunos segundos.
La semiologa de esta afeccin es equivalente a la del ictus amnsico. El factor
subyacente es seguramente ms funcional que relativo a la lesin. La mayora de
los autores discuten el papel que desempeara una conmocin benigna de
ambos hipocampos, y afirman que tambin podra intervenir un factor vascular.
La amnesia postraumtica consiste en una alteracin muy acentuada
58 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
de la memoria, durante el estado confusiona!; el paciente, aunque alerta, no logra
retener informacin alguna. Con posterioridad a un TCE, en general se observan
amnesia antergrada severa, y amnesia retrgrada que tienen un patrn
temporal, en el cual los acontecimientos anteriores al TCE estn completamente
borrados durante periodos de minutos, horas o das.

En los TCE, un aspecto importante es la variabilidad de la afeccin de la memoria

segn la cercana temporal con el momento del traumatismo. En el transcurso de
los primeros das, la amnesia antergrada es total y la amnesia retrgrada puede
extenderse hasta la infancia. En una nueva evaluacin practicada varios meses
despus del traumatismo, generalmente se encuentra una amnesia lacunar que
corresponde al componente retrgrado anterior al traumatismo y al periodo de
inconsciencia y confusin, aunque puede persistir cierta amnesia residual, en
especial episdica.
Amnesia en las demencias
Uno de los trastornos neuropsicolgicos sobresalientes de las demencias en
general, son las alteraciones en los procesos de la memoria. En las llamadas
demencias corticales, como la enfermedad de Alzhei-mer, la prdida de la
memoria para hechos recientes es el trastorno ms precoz y prominente. Estas
perturbaciones se acentan progresivamente y, se acompaan de desorientacin
espaciotemporal y desintegracin general de los procesos cognoscitivos. Se ha
sugerido que estos pacientes tienen una capacidad de almacenamiento
disminuida y una tasa de olvido ms alta que la de los ancianos normales. En
pruebas de retencin de palabras, la curva de memorizacin y la evocacin
diferida son muy pobres, y sealan, adems de la afeccin de memoria de corto
plazo, una grave alteracin en la memoria de largo plazo, o incapacidad para
almacenar informacin.
Para el caso de las llamadas demencias subcorticales se ha propuesto que existe
conservacin de los procesos de registro y de almacenamiento de informacin, y
una deficiencia marcada en la capacidad para evocar informacin o localizar
huellas de memoria correctamente almacenadas. Otras entidades neurolgicas
que pueden dar lugar a alteraciones temporales o permanentes de la memoria
son las encefalopatas infecciosas txicas y metablicas, y la anoxia, en las
cuales se observa amnesia antergrada masiva y amnesia retrgrada variable.
Los tumores profundos, me sodienceflicos, los craneofaringeomas, los tumores
del III ventrculo, los teratomas hipotalmicos, los tumores del septum, etc., que
invaden o comprimen estructuras lmbicas, originan trastornos amnscos
similares a los descritos, dependiendo de las estructuras afectadas.
SNDROMES AMNSICOS 59
Cuando se lleva a cabo la evaluacin de estos pacientes, en ocasiones es posible
determinar si la deficiencia es predominantemente de retencin, de codificacin o
de evocacin.
A la manera de sntesis, a continuacin se presenta una clasificacin de los
sndromes amnsicos (cuadro 2.8).
60
SNDROMES PREFRONTALES
Indudablemente, una de las tareas ms importantes de la neuropsico-loga
contempornea ha sido la clarificacin de las alteraciones cognos-citivo-
conductuales consecuentes al dao en las regiones prefrontales del cerebro.
Aunque se ha avanzado notoriamente, an quedan muchos aspectos por
sistematizar y, como sealaba Lura, ni siquiera disponemos de un lenguaje
adecuado para explicar el sndrome prefrontal.
Trataremos de describir los principales cambios que acontecen en distintas reas,
teniendo presente que, al igual que sucede en todos los sndromes
neuropscolgicos, las caractersticas actuales dependen de mltiples variables,
como son las edad del paciente, su nivel premrbido de ejecucin, la magnitud,
naturaleza y curso de la lesin, su ocalizacin
precisa, etctera.
Es necesario destacar que frecuentemente el dao prefrontal no se manifiesta en
deficiencias especficas en el lenguaje, la memoria, 1a percepcin, etc., sino en
cambios en el estilo de conducta del paciente: se torna aptico, pueril y
desinhibido, modificaciones stas que no siempre pueden ser reconocidas en una
evaluacin neuropsicolgica estndar. As, la historia del paciente se convierte en
el dato fundamental.
1. Motricidad, Adems de los trastornos motores debidos al dao en las zonas
implicadas en la motricidad, el sndrome prefrontal suele incluir al menos los
siguientes cambios:
a) Aparicin de reflejos patolgicos, como el reflejo de presin, el
palmomentoniano, el de succin, el de trompa, y el signo de
Babinski.
b) Hiperreactividad a los estmulos actuales, lo cual conduce a un cuadro de
aparente hiperactividad. La respuesta orientativa-exploratoria, como forma
sensorial bsica de atencin, puede mostrarse prcticamente inextinguible, en
tanto que la atencin dirigida (o voluntaria, o controlada por la tarea y/o el
lenguaje) aparece notablemente disminuida.
c) Desintegracin conductual, que puede adoptar la forma de adina-ma (apata,
ausencia de actividad, falta de inters) o aparente hipomana (hiperactividad,
labilidad emocional, etc.). En cualquiera de los dos casos, el paciente es incapaz
de lograr una programacin conductual.
d) Perseveracin, considerada como la imposibilidad para introducir cambios en el
comportamiento, que se manifiesta en diferentes niveles (motor, verbal, mnsico,
etctera). 2. Atencin. Los trastornos atentivos observados en pacientes que
tienen dao prefrontal implican, por una parte, un aumento en las formas
SNDROMES PREFRONTALES 61
sensoriales (exoevocadas) de atencin y, por la otra, una disminucin en las
formas dirigidas de atencin, y representan uno de los factores bsi cos
subyacentes al sndrome prefrontal, que se manifestar en diferentes tipos de
tareas.
3. Lenguaje. En casos de dao frontal izquierdo en zonas anteriores al rea de
Broca, se ha descrito un cuadro de alteracin del lenguaje conocido como afasia
dinmica, que se caracteriza por una disminucin o ausencia de lenguaje
espontneo, con tendencia a la ecolalia y buen lenguaje repetitivo. Sin embargo,
aspectos de tipo conceptual y lgico-formal se alteran, como regla general, en
presencia de compromiso de las zonas prefrontales del cerebro. Al comparar
pacientes con lesiones prefrontales derechas e izquierdas, se descubren aspectos
del lenguaje que se modifican preferencialmente cuando el dao es de uno u otro
lado, y parmetros del lenguaje que por lo regular se muestran afectados (cuadro
2.9).
Cuadro 2.9. Alteraciones del lenguaje halladas en pacientes con dao pre-
frontal.

1. Tanto en caso de dao prefrontal derecho como izquierdo se muestran

dificultades evidentes en conceptualizacin y en el anlisis de oraciones
comparativas y negativas
2. En lesiones izquierdas: apata, adinamia, perseveracin e imposibilidad de
desarrollar tareas verbales
3. En lesiones derechas: desinhibicin emocional y asociacin Ubre de ideas
4. En todos los pacientes se hall una conservacin formal del lenguaje
(fonologa, lxico, sintaxis y morfologa). Igualmente, en todos ellos existe
conservacin del nivel de lenguaje repetitivo
Fuente: Anula y Novoa. 1985.

Adems, en los pacientes que tienen lesiones frontales es frecuente hallar

dificultades y errores de denominacin resultantes de fenmenos tales como la
fragmentacin y la perseveracin. Por otra parte, el dao en las zonas
prefrontales se ha asociado con la dificultad para controlar el comportamiento
mediante el lenguaje, o responder ante el segundo sistema de seales.
4. Percepcin. Si se exceptan las posibles dificultades en la discriminacin
olfatoria, el dao prefrontal no implica alteraciones en la discriminacin sensorial.
Sin embargo, en los pacientes que han sufrido este tipo de lesiones pueden
observarse las siguientes anomalas: a) errores en el reconocimiento de
personas, lugares y objetos (paragnosias, fenmenos de reduplicacin), b)
dificultades en la realizacin de movimientos oculares en el sentido contralateral
al foco de la lesin, y negligencia

r.........
62 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL
espacial; c) dificultades de transferencia intermodal, y d) interpretacin perceptual
incorrecta, resultante de fallas atentivas, fragmentacin e inadecuada exploracin
visual.
5. Conducta emocional. El dao prefrontal no necesariamente conlleva la
ausencia de respuestas emocionales, sino ms exactamente puerilidad,
inmediatez y elaboracin pobre. En estos casos, es frecuente hallar cuadros de
apata y falta de respuesta emocional ante los estmulos actuales o, por el
contrario, respuestas emocionales fuertes que pueden fcilmente cambiar de un
momento a otro. Los aspectos ms complejos de la conducta emocional (el
establecimiento de vnculos emocionales, la apreciacin artstica) se ven
afectados y la respuesta emocional se presenta ante el estmulo actual, de
manera similar a lo que sucede con os procesos atentivos. Pueden aparecer
entonces conductas sociopticas, inadecuacin en la conducta sexual y
comportamientos similares, que resultan de la inmediatez de las respuestas ante
los estmulos actuales, si el estmulo est presente, se da entonces la respuesta:
es difcil diferirla; lograr una prospeccin de la conducta.
6. Memoria. La controversia ms importante en relacin con el papel
desempeado por los lbulos frontales en la conducta, se refiere a su
participacin en la memoria. En la prctica clnica se observa que pacientes con
dao prefrontal muestran una serie de cambios en su actividad mnsica, cambios
que podran interpretarse como resultado de trastornos atentivos, fenmenos
perseveratvos, ausencia de estrategias y de planeacin conductual, etc. Por lo
menos, cabe destacar los siguientes fenmenos: a) improductividad en tareas de
retencin, sea con ausencia de acumulacin de elementos de un ensayo a otro, o
bien con la creacin de estereotipos inertes (perseveracin); fc) amnesia anter-
grada inespecfica acompaada de confabulacin y confusin; en consecuencia,
una amnesia de tipo Korsakoff, la que generalmente aparece cuando se
encuentran afectadas las regiones orbitales de los lbulos frontales; c)
desorganizacin de la memoria secuencial: qu sucedi antes, qu ocurri
despus, cmo se sitan temporalmente los eventos que hemos retenido en la
memoria, lo cual implica necesariamente una prdida del sentido de temporalidad
en la conducta y la ausencia de conciencia del tiempo.
7. Actividad intelectual. Los pacientes con dao de las regiones pre-frontales del
cerebro muestran gran dificultad en la realizacin de distintas tareas intelectuales,
a consecuencia de sus defectos en la atencin, de sus dificultades para organizar
y planear la conducta, de la inmediatez " de sus respuestas y de sus ocasionales
fenmenos perseverativos. Este fenmeno se manifiesta en diferentes niveles y
en distintas situaciones: realizacin de clculos (acalculia frontal), solucin de
problemas, pa-i neacin de estrategias de conducta, problemas lgicos,
extraccin del' sentido de un texto, similitudes, generacin verbal, etc. As, a pesar
de
CONCLUSIONES 63
no existir necesariamente defectos primarios en la percepcin, en el lenguaje,
etc., toda la actividad intelectual del paciente puede hallarse seriamente afectada.
En ocasiones se observa que son precisamente los aspectos intelectuales y
conceptuales ms elaborados los que se afectan, al tiempo que el sujeto conserva
una aparente integridad intelectual: el ingeniero que sin ninguna dificultad realiza
clculos numricos sencillos utilizados en la evaluacin de habilidades
aritmticas, pero ya no es capaz de integrar y derivar como antes lo haca; el
msico profesional que reconoce fcilmente ritmos y melodas, pero no logra leer
en el pentagrama y apreciar los tiempos con la misma habilidad anterior.
Finalmente, se ha sealado la existencia de cierta asimetra en las caractersticas
actuales del sndrome prefrontal. En caso de dao frontal izquierdo son ms
frecuentes fenmenos tales como la apata, la afasia dinmica, la perseveracin,
etc., en tanto que en la lesin derecha ms comunes la desinhibicin conductual,
la hiperreactividad, el portamiento ldico y pueril, y similares (cuadro 2.10).
son com-
CONCLUSIONES
La consideracin de los sndromes resultantes del dao cortical tiene enorme
valor dentro del examen neurolgico del paciente, no slo desde el punto de vista
de la determinacin de la topografa del dao, sino tambin con respecto a la
conducta que ha de seguir con el paciente: cules son sus limitaciones, cul es su
posibilidad laboral actual, qu tratamiento se debe sugerir a la familia, cules son
sus perspectivas y posibilidades, etctera.
Una adecuada evaluacin neuropsicolgica permite hacer una descripcin de su
situacin cognoscitvo-conductual, que es en ltima instancia el dato fundamental
del paciente en tanto ser humano. Ciertamente, la informacin ms valiosa para el
neurlogo es siempre el estatus clnico del paciente. Si ste presenta un trastorno
afsico del lenguaje o "na amnesia antergrada grave, stos son por lo menos tan
incapacitantes como una hemiparesia o una prdida sensorial.
Existe una primera gran consideracin al hablar de los sndromes Corticales: las
secuelas del dao cortical son asimtricas y no equivalentes a un dao
supratentorial derecho e izquierdo. Los sndromes propios del dao izquierdo
estn un tanto ms relacionados con el lenguaje, con 'a actividad verbal, con el
sistema de lectura, escritura y clculo. Por el contrario, el dao hemisfrico
derecho afecta ms el conocimiento cr-hco del propio paciente y su ubicacin
temporoespacial en el mundo. Sabemos que en caso de compromiso izquierdo
unido a afasia son pornunes las respuestas del tipo depresin, sensacin de
impotencia e incapacidad, vivencia de catstrofe y tragedia, y otras similares. Por
su
parte, cuando se trata de dao hemisfrico derecho, son ms frecuentes las
respuestas de falta de crtica al defecto (anosognosia) e infravalora-j clon de las
limitaciones, entre otras manifestaciones. Ms an, las difidencias consecuentes
al dao hemisfrico derecho pueden ms probablemente pasar inadvertidas en un
examen neurolgico de rutina; un: trastorno afsico del lenguaje es por lo general
evidente, en tanto que una amnesia para lugares o una severa dificultad
construccional pueden no ser tan notorias.
La observacin anterior tiene gran trascendencia en la situacin del
paciente. Los pacientes afsicos, crticos de su defecto, muestran gran integridad
en su estilo de conducta. Por el contrario, los que tienen lesiones hemisfricas
derechas (especialmente lesiones anteriores), poco crticos de su situacin,
muestran cambios ms notorios en su estilo de conducta, una desintegracin
mayor de lo que podramos denominar su estructura de personalidad; pueden
tornarse pueriles, irresponsables, ""respetuosas ante las normas sociales, etc., lo
que las personas ms cercanas a ellos sealan al expresar una muy frecuente
observacin: "ya no es e! mismo de antes".

66 CAP. 2. ORGANIZACIN CORTICAL

En otras palabras: a pesar de que reas homologas de ambos hemisferios
cerebrales procesan el mismo tipo de informacin (el lbulo temporal participa en
la memoria y en el procesamiento de informacin acstica; el lbulo occipital en el
procesamiento de la informacin visual y visoperceptual, etc.), las caractersticas
del defecto consecuente al dao cortical asumen una forma ms o menos verbal,
dependiendo de si se trata de una lesin derecha o izquierda (la amnesia del
lbulo temporal ser ms verbal o ms espacial: la dificultad en el reconocimiento
de sonidos ser en mayor o menor grado para los sonidos del lenguaje; la
agnosia visual ocasionada por dao occipital ser ms para lugares y caras o
para el lenguaje escrito, etctera).
En el cuadro 2.11 (pg. 65) se resumen los principales sndromes caractersticos
o predominantes del dao hemisfrico derecho e izquierdo. Su adecuada
evaluacin ser siempre un dato fundamenta) en el examen neurolgico del
paciente.

3
Etiologa del dao
Cerebral

Indudablemente, una de las variables ms importantes que inciden en los

resultados en una prueba de evaluacin neuropsicolgica se refiere a la etiologa
del dao. Los dficits en la actividad cognoscitiva de un paciente, producidos por
un accidente cerebrovascular, un tumor cerebral o una enfermedad degenerativa,
no son equivalentes.
Como regla general, los de instalacin sbita como son los accidentes vasculares
o los traumatismos craneoencefcos, producen dcits ms floridos que los
procesos lentos de instalacin progresiva. Ms an, el defecto observado en un
accidente agudo es el resultado de dos factores diferentes que actan
simultneamente: 1. el dficit especfico debido al dao cerebral local, que
alterar todos aquellos procesos que requieren de la actividad del rea afectada;
y 2. el efecto mucho ms global y difuso dependiente de la edematizacin del
cerebro, el efecto conmocio-nal en traumatismos enceflicos y el efecto de
diasquisis; este ltimo se refiere al hecho de que una gran regin cerebral
especfica mantiene conexiones amplias con el resto del cerebro, y al destruirse
un rea particular se produce no slo el efecto del dao local de esta rea, sino
que de alguna manera se afectan regiones mucho ms extensas que mantienen
contactos con tal regin.
El primero de estos factores (dao cerebral) es ms duradero, en tanto que el
efecto de diasquisis y el edema tienden a retroceder rpidamente con el
transcurso del tiempo. El cuadro inicial que observamos luego del accidente, con
componentes no slo focales, sino tambin globales, en el curso de das o de
semanas ser reemplazado por un cuadro mucho ms focal, por un defecto
mucho ms especfico.
Por el contrario, los procesos patolgicos de instalacin progresiva, que pueden
desarrollarse durante lapsos de meses o aos, llevan siempre
68 CAP. 3. ETIOLOGA DEL DAO CEREBRAL
a la aparicin de una sintomatologa notoriamente ms discreta. Tal es el caso de
los tumores cerebrales (especialmente aquellos de desarrollo muy lento, como los
oligodendrogliomas) o los procesos degenerativos. Suponemos que el cerebro se
encuentra en algn proceso de readaptacin permanente, y que el paciente trata
de reaprender lo que va perdiendo. Sin embargo, en los pacientes que sufren
procesos crnicos, las posibilidades de recuperacin son menores, ya que de
alguna manera se ha logrado cierta rehabilitacin. Un paciente que tiene un tumor
que ha estado creciendo en su cerebro durante dos aos, ha pasado dos aos
adaptndose y rehabilitndose del dficit progresivo.
En consecuencia, un factor decisivo en la sintomatologa hallada en un examen
neurolgico o neuropsicolgico, es la velocidad de instalacin del proceso
patolgico. Un dao relativamente pequeo puede producir una sintomatologa
notable en un proceso de instalacin rpida, en tanto que un dao mucho mayor
puede permanecer prcticamente silencioso en un proceso cuya instalacin
insume meses o aos.
En este sentido, determinar la etiologa a partir de la historia del paciente, se
convierte en un factor decisivo para la interpretacin de la deficiencia observada:
desarrollo de la sintomaloga, sintomatologa neurolgca asociada, forma de
inicio y curso del trastorno.
Es importante tener presente que defectos similares pueden aparecer como
consecuencia de diferentes tipos de trastorno (Lezak, 1983); por ejemplo, el
cuadro de apata, afecto indiferente, amnesia antergrada inespecfica y
confabulacin, puede resultar de la ruptura de un aneurisma de la arteria
comunicante anterior; en la enfermedad de Wernicke-Korsakoff, como
consecuencia de la intoxicacin con organofosforados; debido a la presencia de
un cuadro de hidrocefalia con aumento de la presin intracraneana, como
consecuencia de una encefalitis herpca, etc. Por consiguiente, slo el anlisis
de otras variables permite decidir acerca del padecimiento subyacente. '
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) se refieren a alteraciones en la irrigacin
sangunea del cerebro. Tales trastornos adoptan bsicamente dos modalidades:
obstruccin del flujo sanguneo y hemorragia, cada uno de los cuales puede
presentar caractersticas relativamente especficas.
La causa ms frecuente de la obstruccin de la circulacin cerebral es la creacin
de placas arterosclerticas en las paredes arteriales. Estas placas pueden obstruir
el paso de la sangre, dando origen a una zona isqumica y a un infarto del rea
irrigada por la arteria corre spondiente.
ACCIDENTES CEREBROVASCULARES 69
La embolia cerebral es la oclusin de un vaso enceflico a causa de un mbolo,
representado por un cogulo sanguneo, graso o gaseoso, casi siempre resultante
de enfermedades cardiacas o trastornos vasculares extracerebrales. El mbolo
obstruye la circulacin sangunea, originando una zona de isquemia y un rea
consecuente de infarto.
Cuando la obstruccin es transitoria y desaparece en un lapso menor de 24
horas, se considera un accidente isqumico transitorio. Por lo general, los
accidentes isqumicos transitorios se asocian con arteroscle-rosis y resultan de
mbolos trombticos que se resuelven relativamente rpido sin dejar mayores
secuelas. Los accidentes isqumicos transitorios pueden anteceder a un
accidente mayor, o ir creando zonas mltiples de pequeos infartos, lo que da
origen a un cuadro de deterioro en la actividad intelectual del paciente (demencia
arterosclertica o por infartos mltiples). Aunque se supone que la recuperacin
de un accidente isqumico transitorio es total, esto no es completamente cierto.
Una cuidadosa evaluacin neuropsicolgica de estos pacientes muestra la pre-
sencia de dficits menores residuales (Delaney y cois., 1980; Kelly y cok, 1980;
Wood y cois., 1981).
Por lo comn, los accidentes hemorrgicos resultan de la ruptura de un
aneurisma. Tpicamente, el paciente presenta cefalea severa, a menudo nuseas,
vmito y prdida de conciencia, despus de lo cual se evidencian signos
neurolgicos focales y signos menngeos (por ejemplo, rigidez de nuca). La
sintomatologa hallada depende de la extensin de la hemorragia y, en
consecuencia, de la zona afectada. As, por ejemplo, la ruptura de aneurismas de
la artera comunicante anterior, que es una de las zonas en las que los
aneurismas son ms frecuentes, origina tpicamente un cuadro de confusin,
fluctuaciones en el nivel de alerta y amnesia de tipo Korsakoff.
La correcta evaluacin de los sntomas y signos neuropsicolgicos reviste suma
importancia en el caso de accidentes cerebrovasculares de diferentes orgenes.
Una exploracin adecuada permite precisar la regin vascular afectada y la
extensin y severidad del accidente en cuestin. En la mayora de las ocasiones
un accidente cerebrovascular se manifiesta exclusivamente por cambios en la
memoria, en la orientacin espacial, el reconocimiento de figuras, etc., aspectos
que pueden pasar inadvertidos en un examen mdico de rutina.
Arteria cerebral media
Estadsticamente, uno de los territorios en el que existe mayor frecuencia de
accidentes cerebrovasculares es la regin de la arteria cerebral media izquierda.
Existe una notable coincidencia entre la zona cortical, cuya disfuncin lleva a
alteraciones afsicas del lenguaje, y el territorio irrigado por la arteria cerebral
media izquierda (fig. 3-1).
Los infartos que se producen en el territorio de la arteria cerebral media izquierda
generan entonces formas globales de afasia, que afectan todos los niveles del
lenguaje (oral y escrito, expresivo e impresivo). Tales lesiones extensas pueden
ser secundarias a oclusiones de la arteria cartida interna. Las afasias globales
evolucionan hacia afasias expresivas, lo que equivale a decir que la recuperacin
de los aspectos impresivos del lenguaje es mayor y ms rpida.
Los accidentes en la divisin superior de la arteria cerebral media propician la
aparicin de trastornos afsicos, especialmente si se afectan las arterias
orbtofrontal y prerrolndica; en el primer caso existe una mayor recuperacin de
los componentes de afasia de Broca (desautomatizacin del acto verbal y
agramatismo), y mayor perduracin de los componentes de afasia dinmica
(prdida del lenguaje espontneo, pero correcto lenguaje repetitivo), mientras que
en el segundo predomina el componente disrtrico {disartria cortical). Si el
accidente afecta la arteria parietal anterior, ms frecuentemente se detectarn
trastornos en el lenguaje repetitivo (afasia de conduccin) y apraxia verbal, pero
una relativa conservacin del lenguaje espontneo y la comprensin (Albert y
cois., 1981).
Por su parte, los accidentes en las zonas irrigadas por la arteria parietal posterior
se correlacionan con afasia semntica (Luria, 1977), aste-reognosia y apraxia
(Hcaen y Albert, 1978). Si el rea afectada corresponde a la rama angular,
aparecer alexia literal (con agrafa), acalculia, confusin derecha izquierda y
afasia amnsca. El compromiso de la arteria temporal posterior se caracteriza por
alexia sin agrafa, simultagno-sia, anomia y afasia de tipo Wemicke. Cuando la
regin afectada corresponde a la arteria temporal anterior, se observa
desintegracin fonolgica, jer-goafasia y "sordera pura a las palabras" (Albert y
cois., 1981).
Arteria cerebral anterior
Adems de la hemiparesia contralateral con predominio en miembros inferiores y
los cambios conductuales generales observados en estos pacientes
(desinhibicin, confusin, impulsividad, etc.), se presenta un trastorno particular
en el lenguaje, resultante del dao en el rea motora suplementaria irrigada por la
rama callosomarginal. Esta afeccin se caracteriza por un periodo inicial de
mutismo seguido de una afasia transitoria, que se distingue por la enorme
dificultad que el individuo tiene para la iniciacin del acto verbal, con una
conservacin fonolgica, lxica y gramatical casi completas (Benson, 1979; Ardila
y Lpez, 1984). La regin ms frecuentemente afectada por aneurismas
intracraneales es la arteria comunicante anterior; tales aneurismas muestran, ade-
ms, una altsima probabilidad de ruptura. Su cuadro neuropsicolgico es lo
bastante claro y diferenciable (Luria, Konovalov y Podgornaya, 1970):
fluctuaciones en el nivel de alerta del paciente, que tiene marcada tendencia a la
somnolencia, confusin, desorientacin y amnesia anter-grada inespecfica
acompaada de confabulacin (cuadro 3.2).
Arteria cerebral posterior
Si se tiene en cuenta que el territorio irrigado por la arteria cerebral posterior
incluye el polo occipital, el tercio posterior medial del hemisfe-rio cerebral y la
porcin temporal inferior, la oclusin de su tronco principal implica no slo
hemiagnosia homnima contralateral, sino tambin agnosia visual. Esta presenta
ms la forma de afasia ptica, alexia verbal, dificultades para revisualizar el
referente de una palabra y agnosia al color, en caso de accidentes en el
hemisferio izquierdo; y agnosias menos verbales, como es el caso del
reconocimiento de rostros, en ocasin de accidentes en la zona posterior del
hemisferio derecho. Este trastorno incluye, adems, dificultades en la memoria
(Walsh, 1978) (cuadro 3.3).

Cuadro 3-3. Accidentes cerebrovasculares en el territorio de la arteria

cerebral posterior

rea Sndromes neuropsicolgicos

Arteria cerebral posterior Agnosia visual.

Alexia verbal.
Agnosia al color.
Dificultades en la memoria

Hemisferio derecho
Por lo regular, la sintomatologa de los accidentes cerebrovasculares en el
hemisferio izquierdo es ms evidente dada la afeccin del lenguaje con que tales
problemas se asocian. Hay multiplicidad de defectos en el conocimiento espacial,
en el conocimiento de s mismo, en la realizacin de tareas constructivas, etc.,
que se relacionan con dao en el hemisferio derecho y que pueden pasar
completamente inadvertidos en un examen de rutina.
74 CAP. 3. ETIOLOGA DEL DAO CEREBRAL
Los accidentes en territorio anterior derecho se correlacionan con cambios
emocionales severos, fuga de ideas, desinhibicin, puerilidad, etc. (Ardua,
Gempeler y Montaez, 1982a; Ardua, 1984). La inclusin de reas equivalentes a
las regiones frontales implicadas en el lenguaje del hemisferio izquierdo (rea de
Broca) pueden manifestarse como cambios expresivos en el lenguaje,
caracterizados por disprosodia, tendencia a la repeticin y cambios articulatorios
leves (Ross, 1984; Ardua, Montaez y Gempeler, 1982&). Por su parte, el dao en
la zona parietal acarrea dificultades en el manejo de las relaciones espaciales y
orientacin en el espacio, dificultad para seguir rutas, agnosia topogrfica y
hemiasoma-tognosia. La apraxia construccional es propia del dao angular
derecho y se caracteriza por la imposibilidad de realizar dibujos -acompaada de
tendencia a la microrreproduccin, desarticulacin espacial de los elementos,
mala utilizacin de ngulos, etc.-, y de armar diseos con bloques (Kolb y
Whishaw, 1980).
Los accidentes cerebrovasculares en la regin parietooccipital derecha (arteria
angular, arteria cerebral posterior) conlleva agnosia espacial unilateral (que junto
con la hemiasomatognosia representa los dos componentes bsicos del sndrome
de hemiinatencin), adems de agnosias visuales en las que predominan
componentes no verbales, como es el caso de la agnosia para los rostros
(prosopagnosia) (cuadro 3.4).
 Cuadro 3.4. Accidentes cerebrovasculares en el hemisferio derecho
rea Sndromes neuropsicolgicos

Arteria cerebral anterior Cambios emocionales

Fuga de ideas.
Desinhibicin

Arteria cerebral meda Disprosodia.

(ramas anteriores)
Repeticin silbica.
Defectos articulatorios leves

Arterias parietales Dificultades en el manejo espacial

Arteria angular
Arteria cerebral posterior
Hemiasomatognosia.
Agnosia topogrfica
Apraxia construccional
Agnosia espacial unilateral
Agnosia visual

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
Uno de los problemas que ms frecuentemente se encuentra en 1 prctica
neuropsicolgica es el de la evaluacin, pronstico y rehabilita cin de pacientes
que han sufrido alguna forma de traumatismo era neoenceflico (TCE).
Lo primero que salta a la vista cuando se trata de pacientes con TCE es la
similitud que existe entre los cuadros consecuentes a traumatismo; cerebrales.
Debido a la configuracin del crneo, el impacto del golpt generalmente tiende a
trasmitirse hacia las estructuras de la base de lbulo frontal y hacia la parte
anterior y medial del lbulo temporal (fig 3.2). Es decir, el sndrome postraumtico
por lo comn es similar al que aparece en caso de dao en la base de los lbulos
frontales y hacia la par te anterior y la cara interna de los lbulos temporales. De
este modo, pesar de las diferencias que aparentemente existen, no obstante las
disi' militudes respecto de los traumatismos que una persona puede sufrir, en la
prctica los TCE, salvo cuando hay hematomas, tienden a asemejarse, ms de lo
que parece a primera vista.
Existen diferentes criterios para distinguir o clasificar los TCE; poi ejemplo, si hay
o no fractura del crneo, si se trata de un traumatismo abierto o cerrado; si existe
slo el efecto conmocional, el efecto del impacto, d la aceleracin y la
desaceleracin de la masa enceflica o si, por el contrario, hay una lesin
traumtica del tejido cerebral.
Por lo general, la secuencia que se sigue en un TCA es similar: el paciente sufre
el traumatismo, pierde la conciencia, entra en estado de coma; posteriormente va
saliendo de este estado y se muestra ms alerta. Cuando examinamos al
paciente lo hallamos confuso, con amnesia retrgrada, una amnesia para los
sucesos anteriores al TCE; adems, presenta una amnesia antergrada severa:
va olvidando todo lo que le ocurre. Nos enfrentamos entonces a un paciente
desorientado, que ignora lo que le sucedi, y que se encuentra en un estado
confusional al que ulteriormente no recordar.
Uno de los procedimientos ms comunes para evaluar el coma que sufre un
paciente y, consecuentemente, hacer un seguimiento de su estado de conciencia,
es lo que se denomina Escala de Glasgow (tabla 3.1), mediante la cual se
califican tres aspectos en la actividad del sujeto: respuestas oculares, respuestas
motoras y respuestas verbales, a cada uno de los cuales se le adjudica una
calificacin apreciativa. Esta escala suele utilizarse para evaluar la severidad
inicial del traumatismo y el estado en que se encuentra el paciente: asimismo,
permite hacer un seguimiento de la evolucin del estado de conciencia del sujeto.
Los criterios que se utilizan para juzgar la severidad de un TCE son los siguientes:
la puntuacin inicial que se obtiene en la Escala de Glasgow, la duracin del coma
y del estado confusional posterior, y las ca-
ractersticas de la amnesia. Todos estos criterios se utilizan simultneamente para
juzgar si se trata de un traumatismo leve, moderado o severo, y para hacer una
primera prediccin acerca de la posible evolucin del paciente.
Los factores fisiopatolgicos causantes de los cambios que detectamos en los
pacientes que han sufrido TCE se resumen en el cuadro 3.5. Dichos cambios se
deben a la lesin del tejido cerebral, al edema, a la hipoxia, al aumento de la
presin intracraneana, y a la isquemia asociada. Tales factores de alguna manera
ocasionaran determinada disfuncin, ciertos cambios en la actividad cerebral,
que son los que se detectan mediante las evaluaciones neuropsicolgicas.

Cuadro 3.5. Factores fisiopatolgicos en TCE

Lesin de tejido cerebral
Edema
Hipoxia
Aumento de presin intracraneana
Isquemia
Las secuelas neuropsicolgicas de pacientes que han sufrido TCI usualmente se
clasifican en tres categoras (cuadro 3.6):
1. Lo que podramos denominar dficits cognoscitivo-intelectuales Cuando
afirmamos que un paciente con un TCE presenta una deficienci ulterior de
naturaleza cognoscitivo-intelectual, queremos decir que si antes y despus
del traumatismo a este individuo se le hubiese sometido a una evaluacin
estndar de inteligencia, la puntuacin estara decre-mentada, la capacidad
de conceptuacin disminuida, y que en general existe algn tipo de cambio
en la atencin, en la memoria, en el rendimiento intelectual global del
paciente. Esta deficiencia general se correlaciona con la severidad del
traumatismo.

Cuadro 3.6. Secuelas de TCE

1. Deficiencias cognoscitivo-inteiectuales
2. Amnesia antergrada (y retrgrada)
3. Cambios de personalidad
Puerilidad, desinhibicin.
Apata, depresin, suicidio.
Ansiedad, irritabilidad, fatigabilidad,
sensibilidad aumentada a los estmulos

2. Otro aspecto importante es el relativo a la amnesia antergrada -es decir,

la imposibilidad de retener nueva informacin-, que es sever-sima durante
el estado confusional. Existe una amnesia antergrada importante y una
amnesia retrgrada que sigue un gradiente temporal en el cual los sucesos
anteriores al TCE por lo regular estn totalmente borrados. As, los 10
minutos, la hora, las horas que antecedieron al traumatismo han
desaparecido por completo de la memoria del paciente, y los recuerdos
anteriores a esta amnesia retrgrada total estn comprometidos diferencial
mente: mientras ms cercanos sean al momento del traumatismo, ms
afectados estarn; y cuanto ms antiguos en el tiempo, menos alterados
los hallaremos. Lo que sucedi durante la semana anterior al traumatismo
estar ms comprometido que lo que ocurri en el transcurso de la infancia
del paciente. Mientras ms alejados estn temporalmente del momento del
TCE, menor ser la afeccin de las huellas de la memoria. Este aspecto de
la amnesia podra estimarse como parte del dficit cognoscitivo-intelectual
del sujeto, pero la amnesia es tan importante para el paciente, que se
justifica considerarla de forma independiente.
Los residuos de la amnesia antergrada suelen permanecer de manera
constante, es decir, el paciente puede conservar cierta amnesia antergrada, que
se manifiesta especialmente en los aspectos relacionados con la memoria
incidental; por ejemplo, en qu lugar se dej el peridico, qu se hizo ayer durante
la tarde, quin llam por telfono, etc. Este tipo de amnesia incidental representa
una de las secuelas ms frecuentes que encontramos a largo plazo en personas
que han sufrido TCE.
3. El tercer aspecto es lo que podramos denominar cambios de personalidad, que
asumen diferentes modalidades: puerilidad (comportamiento infantil),
desinhibicin, agresividad, etc., o por el contrario, apata, depresin y suicidio,
entre otros. La depresin es una secuela bastante importante que en ocasiones
se pasa por alto en casos de TCE. Por otra parte, se incluyen los que podramos
llamar componentes de tipo neurtico, como irritabilidad, ansiedad, fatiga,
sensibilidad excesiva a los estmulos, especialmente al ruido. En conjunto, este
cuadro podra denominarse neurosis postraumtica.
Es importante considerar la secuencia temporal de un TCE {fig. 3.3): cuando el
examen se practica inmediatamente despus de que el paciente sale del estado
de coma y recupera cierto nivel de alerta, se comprueba que existe un
componente fundamental de amnesia antergrada. La amnesia retrgrada parcial
puede extenderse aun hasta la infancia del paciente. Cuando observamos al
paciente ms tarde, unos tres meses despus del traumatismo, verificamos que
sufre una amnesia total para el periodo confusional. o sea que no recuerda el
primer examen que se le hizo y, naturalmente, tampoco recuerda el estado de
coma. La amnesia retrgrada es ms pequea y la afeccin de la memoria
antigua son menores que las que se detectaron en el primer examen. Y cuando
examinamos al paciente an ms tarde, encontramos que la retencin de
informacin en ese momento es relativamente buepa, que hay una amnesia
antergrada que abarca un par de meses (coma, ms estado confusional), y una
amnesia retrgrada ms pequea que la hallada en la segunda evaluacin. De
todas maneras, hay una discreta amnesia antergrada residual (especialmente
para sucesos de la vida diaria) y una amnesia retrgrada parcial que sigue
gradiente temporal. Y permanece de forma definitiva una amnesia lacunar o un
fragmento borrado en la vida del paciente, que incluye el componente retrgrado
anterior al traumatismo, el tiempo de coma y el estado confusional ulterior.
Actualmente tenemos un amplio conocimiento acerca del manejo del paciente
durante los momentos subsiguientes a un TCE, pero ignoramos casi por completo
cmo debemos tratar al sujeto que ha sufrido un TCE de largo plazo. Sabemos
cmo manejarlo a corto plazo; pero a un plazo mayor disponemos de escasos
procedimientos de rehabilitacin, de contadas instituciones especializadas y de
pocas tcnicas de
82 CAP. 3. ETIOLOGA DEL DAO CEREBRAL
manejo. Y esto ha provocado que tendamos a pasar por alto muchos defectos
residuales que es posible detectar aun en pacientes que han sufrido traumatismos
leves.
Barth y cois. (1983) sealan que los traumatismos menores originan deficiencias
cognoscitivas, visoespaciales y de memoria, detectables tres meses despus del
accidente. Ningn traumatismo ocurre sin dejar huellas; incluso los leves dejan
secuelas que se identifican cuando se examina al paciente con el cuidado
necesario. Esto constituye un ejemplo de la forma en que los traumatismos leves
que generan prdidas de conciencia del orden de minutos y estados
confesionales cortos, muestran deficiencias residuales al menos a mediano plazo
en los aspectos sealados: cognoscitivos, espaciales y amnsicos.
Bayle y cois (1984) demostraron que en los traumatismos cerrados, la amnesia
postraumtica se correlaciona con la severidad del dao, y que representa un
buen ndice de la gravedad del traumatismo. Por su parte, Sundeland y Harris
(1984) afirman que las dificultades de memoria para los sucesos de la vida diaria,
o sea la memoria incidental, episdica o experiencial, es precisamente el aspecto
ms afectado en estos pacientes, y que tales dficits pueden hallarse luego de
lapsos del orden de 2 a 8 aos despus del accidente.
Las consideraciones anteriores ponen de relieve la gran importancia que en la
prctica neuropsicolgica tiene la adecuada evaluacin y el seguimiento de los
pacientes que han sufrido traumatismos craneoenceflicos.
TUMORES CEREBRALES
Una proporcin importante de los tumores cerebrales se derivan del tejido glial y
se conocen como liornas; en conjunto, representan aproximadamente el 50% de
los tumores del sistema nervioso central. Sin embargo, la velocidad de su
crecimiento y su malignidad son muy variables.
El glioblastoma multiforme o astrocitoma grado 4 (el grado de malignidad oscila
desde un mnimo de 1 hasta un mximo de 4) es un tumor infiltrativo de
crecimiento muy rpido, que invade el sistema nervioso en el curso de meses y,
en consecuencia, implica una supervivencia muy limitada para el paciente. Un
astrocitoma grado 1 tambin infiltra el tejido cerebral, pero su crecimiento ms
lento permite una supervivencia de varios aos. Su reseccin total depende del
grado de diferenciacin que el tumor presente. Por el contrario, los
oligodendriogliomas son tumores de crecimiento especialmente lento (del orden
de varios aos), y se considera que cuando comienzan a presentar
sintomatologa, por lo regular llevan ya algunos aos de crecimiento.
Las metstasis, generalmente carcinomas secundarios de los pulmo-
TUMORES CEREBRALES 83
nes y en ocasiones de los senos y el aparato digestivo, tienden a tener una
velocidad muy alta de desarrollo, y la supervivencia del paciente es limitada, casi
siempre menor de un ao. En cambio, los meningiomas -que representan
aproximadamente el 20% de los tumores del sistema nervioso central-, crecen
con lentitud entre el crneo y el tejido cerebral, y debido a que no invaden a este
ltimo, permiten su remocin quirrgica total. Los efectos de su accin se limitan,
por lo tanto, a la presin que ejercen en las estructuras cerebrales adyacentes, a
la deformacin de las estructuras cerebrales y a la hipertensin asociada.
Estos tres tipos de tumores (gliomas, tumores metastsicos y meningiomas)
constituyen alrededor del 75 al 80% de los tumores hallados del encfalo. El resto
est formado por un grupo amplio, que en conjunto no supera la cuarta parte de
los tumores detectados (dermoides, cordomas, neurinomas, etctera).
Los efectos de los tumores sobre el sistema nervioso se derivan de uno o ms de
los siguientes factores (Lezak, 1983): 1. aumento de la presin intracraneana, lo
cual implica una afeccin global y amplia de la corteza cerebral, y un deterioro
difuso de las funciones cognoscitivas: dificultades en la atencin, amnesia,
confusin, cambios emocionales, etc.; 2. creacin de focos epileptgenos, ya que
la presencia de una neo-plasia origina un foco irritativo que puede descargar de
forma paroxsti-ca. Los signos o sntomas focales de las crisis desencadenadas
se correlacionan e indican la topografa del foco irrtativo y, consecuentemente, la
Idealizacin del tumor. Cuando tienen una alta frecuencia, tales crisis constituyen
el primer sntoma observado de un tumor cerebral; adems, ciertas localizaciones
tienden a pasar inadvertidas durante el periodo de desarrollo del tumor, debido a
lo cual la crisis epilptica representa el nico signo o sntoma disponible. Este es
el caso de los tumores frontales y temporales del hemisferio derecho, en los
cuales se esperaran cambios tales como modificaciones en el estilo de conducta,
alteraciones en las relaciones sociales, trastornos de orientacin espacial y
amnesia episdica o experiencial (para los sucesos y experiencias de la vida
diaria) por parte del paciente; 3. destruccin del tejido cerebral: un tumor en des-
arrollo puede ir invadiendo y destruyendo el tejido cerebral del rea en el cual se
encuentra; esto crear un dficit especfico en el paciente, lo que naturalmente
depende de la Idealizacin tumora). Por ejemplo, si se encuentra en reas del
lenguaje, aparece un deterioro progresivo de las funciones verbales, el cual
mostrar caractersticas particulares en relacin con el sitio exacto del tejido
afectado; si se localiza en las regiones occipitales, originar elementos de agnosia
visual, etc; 4. trastornos del patrn endocrino, trastornos stos que son
especialmente notorios cuando se trata de tumores que invaden directa o
indirectamente estructuras relacionadas con el control endocrino, como son los
tumores selares, pero tambin pueden aparecer como un efecto secundario sobre
las
84 CAP. 3. ETIOLOGA DEL DAO CEREBRAL
estructuras cerebrales, debido al efecto de masa que el tumor ejerce al ocupar el
espacio del encfalo.
Cuando se practica un examen neuropsicolgico de un paciente que tiene un
tumor cerebral, es importante considerar por lo menos cuatro factores que
influyen en su sintomatologa actual: 1, la localizacin especfica del tumor, debido
al dao local que provoca en el tejido cerebral; 2. el tamao del tumor, que se
correlaciona con la cantidad de tejido afectado, con el desplazamiento general de
estructuras cerebrales y con la presencia de hipertensin endocraneana; 3.
invasin del tejido cerebral, puesto que el tumor puede hallarse dentro del
parnquima cerebral (intracerebral), o simplemente estar ejerciendo un efecto de
presin sobre la masa enceflica, como tpicamente sucede de los meningiomas
(extracerebral); 4. velocidad de crecimiento, ya que los tumores que crecen
rpidamente presentan una sintomatologa mucho ms rica, en tanto que los de
crecimiento lento propician la existencia de procesos permanentes de
readaptacin y reaprendizaje.
Como regla general en la prctica neuropsicolgica, el paciente que tiene un
tumor cerebral debe ser evaluado por lo menos dos veces: 1. durante el periodo
prequirrgico; 2. durante el periodo posquirrgico. El cambio que se produce entre
la primera y segunda valoraciones puede ser tanto en un sentido como en el otro:
esperamos que la reseccin de un meningioma lleve casi inmediatamente a la
mejora de la sintomatologa del paciente, consecuente al efecto de deformacin
que ejerce el tumor sobre el tejido cerebral; por el contrario, la reseccin de un
tumor intracerebral har que la sintomatologa del paciente aumente a causa de la
edematizacin y del traumatismo quirrgico general. En tales casos, es
imprescuidible el seguimiento ulterior del paciente y su examen, una vez que
hayan disminuido el edema y el efecto traumtico de la ciruga, y permanezca
especficamente la cicatriz quirrgica. Esta evaluacin de seguimiento puede
realizarse al cabo de unas cuantas semanas.
LAS DEMENCIAS
La demencia es un sndrome debido a la disfuncin de los hemisferios cerebrales,
que produce desintegracin de la conducta en los planos intelectual y emocional,
alterando significativamente la funcin social y laboral; contrario a la opinin
clsica, puede ser reversible o irreversible, segn la causa del dao y la
oportunidad del tratamiento (Rosselli, 1983). El diagnstico de demencia requiere
criterios neuropsicolgicos, que deben considerarse especialmente cuando se
quiere establecer un diagnstico diferencial con un cuadro depresivo o con un
proceso normal de envejecimiento.
Es muy fcil establecer el diagnstico de demencia cuando el pacien-
LAS DEMENCIAS 8
te presenta cambios obvios en el comportamiento. El diagnstico precoz es, por el
contrario, difcil y exige un estudio neurolgico y neuropsicolgico adecuado. Es
adems importante la utilizacin de tcnicas de labo-ratorio, neuorradiolgicas
(preferentemente la escenografa cerebral) j neurofisiolgica, a fin de determinar
la etiologa del deterioro mental
La importancia de hacer un diagnstico precoz de un cuadro demen^ cial radica
en establecer la posibilidad de reversin o desaceleracin de deterioro,
proporcionando al paciente un tratamiento oportuno.
Existen varios criterios diagnsticos. En el cuadro 3.7 se muestrar los criterios
diagnstico que ofrece el Dagnostic and Statistica Manual of Mental Dsorders
(DSM-IH, 1980). Un paciente puede tenei un diagnstico de demencia nicamente
si presenta, con un buen estado de alerta, prdida de sus funciones intelectuales
y mnscas y/o cambios de personalidad lo suficientemente severos como para
que le impidan desempearse adecuadamente en su vida social y laboral.
Adems debe establecerse la existencia de alguna etiologa orgnica.
Cuadro 3.7. De acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorden (DSM-lll, 1980), los criterios diagnsticos para la demencia en general
son los que se sealan a continuacin.
a) Una prdida de habilidades intelectuales de suficiente gravedad para interferir
con el funcionamiento social u ocupacional. fc) Trastornos de la memoria
c) Al menos uno de los siguientes:
1. Trastornos del pensamiento abstracto, manifestadas por la no interpretacin
correcta de proverbios, incapacidad de encontrar similitudes y diferencias entre
palabras relacionadas, dificultad para definir palabras j conceptos, y otras tareas
similares.
2. Alteraciones del juicio.
3. Otros trastornos de las funciones corticales superiores, tales como afasia,
agnosia, dificultad constructiva
4. Cambio en la personalidad, alteracin o acentuacin de rasgos premr-bidos
d) Estado de conciencia no nublado
e) Bien sea (1) o (2):
1. Evidencia de la historia, examen fsico o pruebas de laboratorio, o un factor
orgnico especfico que se considere etiolgicamente relacionado con el
trastorno.
2. En ausencia de tales pruebas, puede presuponerse un factor organice
necesario para el desarrollo del sndrome, si se han excluido razonable mente
condiciones distintas de trastornos mentales orgnicos, y si lo: cambios en el
comportamiento representan trastornos cognoscitivos er diversas reas.
86 CAP. 3. ETIOLOGA DEL DAO CEREBRAL
Gurland y Toner (1983) ofrecen tres criterios diagnsticos ms simples: 1. la
presencia de un trastorno global de las funciones intelectuales; 2. este deterioro
intelectual debe ser gradual y ocurrir nicamente despus de haberse logrado una
madurez en las funciones cognoscitivas, y debe asociarse adems con otros
signos demenciales; y 3. el diagnstico de demencia no puede hacerse
exclusivamente sobre la base de una deficiencia cognoscitiva, sino que tambin
requiere un anlisis minucioso de la historia clnica del paciente y de las
caractersticas de instalacin del proceso demencial.
Cuando una persona mayor de 65 aos presenta cambios intelectuales y
comportamentales, se piensa fcilmente en un cuadro demencial. Es conveniente,
sin embargo, considerar dos condiciones importantes: el envejecimiento normal y
la seudodemencia depresiva, las cuales por presentar cambios similares pueden
generar un diagnstico errado de demencia.
Debemos destacar que muchos de los cambios intelectuales que se observan
durante la senilidad normal son consecuencia de un tiempo de reaccin
aumentado. El anciano comienza a lentificarse en la toma de decisiones, se le
dificulta responder ante nuevas situaciones que impliquen el paso rpido de una
estrategia a otra, y la evocacin de nombres y detalles se torna difcil. Esta
lentificacin general, que implica cambios conductuales y cognoscitivos, se
incrementa en situaciones de estrs, fatiga y enfermedad; sin embargo, constituye
un signo benigno del envejecimiento normal, que no exige tratamiento alguno, ya
que si se le da la oportunidad, el individuo puede llevar una vida independiente
desde los puntos de vista personal, familiar y laboral.
Por otro lado, el trmino seudodemencia depresiva se utiliza para describir un
sndrome que se asemeja mucho a la demencia en lo que toca al aparente
deterioro intelectual, pero que se debe a un trastorno depresivo del afecto. Este
cuadro depresivo puede convertirse a largo plazo en una verdadera demencia, ya
que en trminos prcticos el paciente presenta un decremento en su funcin
intelectual. Ms an, la depresin suele ser una caracterstica de los estadios
iniciales de la demencia, por lo que en la prctica clnica pueden encontrarse los
dos fenmenos superpuestos: demencial y depresivo.
Clasificacin de las demencias
La clasificacin de las demencias depende del criterio que se utilice. As, la edad
de inicio puede dividirlas en preseniles y seniles (Miller, 1977); la efectividad del
tratamiento en tratables o intratables (Wells, 1978; Rosselli, 1983) y el
compromiso cerebral ms importante al inicio de la enfermedad las distingue en
corticales y subcorticales (Benson, 1982, 1983).
US DEMENCIAS 87
La primera clasificacin (seniles y preseniles) paite de un lmite de 65 aos, si el
cuadro demencial ocurre antes de esta edid se considera como una demencia
presenil, y si su instalacin es posterior, como senil. En principio, tal lmite es
completamente arbitrario ypodra haberse fijado en una etapa anterior o posterior.
Ms an, se considera que la demencia senil (cuadro 3.8) y la enfermedad de
Alzheinra(principal demencia presenil) constituyen una misma entidad, con
iguales caractersticas neu-ropatolgicas y manifestaciones clnicas equivalente.
En otras palabras: la enfermedad de Alzheimer es una demencia senil acelerada y
ambas pueden incluirse en una misma categora denominada demencia de tipo
Alzheimer, que podra adoptar la forma presenil osenil. La enfermedad de
Alzheimer usualmente se instala antes de los 65)os, pero en un porcentaje menor
de casos tambin podra aparecer despus de esta edad, constituyendo asimismo
una enfermedad senil. Esta demencia de tipo Alzheimer (presenil y senil)
representara el 60% de las demencias. Tal criterio de clasificacin en presenil y
senil es cada tez menos utilizado debido a la arbitrariedad de su punto de partida.

Cuadro 3.8. Principales grupos de demencias reseniles y seniles

Grupo presenil O senil

Enfermedad de Alzheimer Demencia senil

Enfermedad de Pick Demencia
Enfermedad de Parkinson arterosclertica
Corea de Huntington
Enfermedad de Jacob-Creutzfeldt
Hidrocefalia de presin normal
Neurosfilis
Fuente: Miller. 1977.

Cuando se habla de demencias tratables se aludea aquellas que son susceptibles

de tratamiento mdico o quirrgico. Scestima que los trastornos potencialmente
irreversibles pueden encontrarse en un 10a 30% de los pacientes dementes; y en
una proporcin que oscila entre el 20 y el 40% el tratamiento puede afectar
significativamente el curso del deterioro neuropsicolgico (Cummings, 1983).
Cummings (1983) propone tres grandes gruposile demencias tratables: 1.
demencias producidas por condiciones intracraneales; 2. demencias metablicas;
y 3. demencias txicas. En el cuadro 3.9 se presentan las principales entidades
correspondientes a cada uno de estos grupos.
Entre las causas ms frecuentes de cuadros demenciales tratables se cuentan los
tumores benignos (meningiomas) y los hematomas subdura-8

Cuadro 3.9. Clasificacin de las demencias en tratables, no tratables y

parcialmente tratables

Tipos de demencias tratables:

Condiciones intracraneales tratables asociadas con demencia:

- Hematoma subdural
- Neoplasias intracraneales

Demencias metablicas:
- Anoxia por falla cardiaca o pulmonar
- Fallas renales crnicas
- Encefalopata heptica crnica
- Trastornos endocrinos
- Anormalidades electrolticas
- Deficiencias vitamnicas
- Trastornos vasculares del colgeno
- Infecciones del sistema nervioso central

Demencias txicas:
- Drogas
- Metales
- Agentes industriales

Tipos de demencias parcialmente tratables:

- Hidrocefalia
- Neurosfilis
- Enfennedad de Wilson
- Demencia por infartos mltiples

Tipos de demencias no tratables:

- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Huntington
- Enfennedad de Parkinson
- Enfermedad de Jacob-Creutzfeldt
- Enfermedad de Pick
Fuente: Adaptado de Cummings, 1983.

les (Roselli, 1983). La hidrocefalia normotensa o sndrome de Hakim constituye un

cuadro demencia! reversible caracterizado por la trada sintomtica de deterioro
mental, cambios en la marcha y prdida del control de esfnteres (Hakim y Adams,
1965).
Las demencias debidas a la lesin cerebral irreversible, para las cuales no hay
tratamiento conocido, constituyen el grupo de las demencias no tratables. La
demencia de Alzheimer, la enfermedad de Huntington y
LAS DEMENCIAS 8S
la demencia mul'infartos se incluiran en este grupo, aun cuando esta ltima
puede beneficiarse con un tratamiento preventivo. En general, la minimizacin en
el uso de drogas teraputicas, as como la estimulacin ambiental ayudan a
disminuir la velocidad del deterioro mental en cualquier cuadro demencial. Esto
llevara a proponer que adems de la gran divisin en demencias tratables y
demencias no tratables, podra establecerse una categora intermedia que cabra
denominar demencias parcialmente tratables (cuadro 3.9). En esta categora se
incluiran aquellas demencias en las que un tratamiento oportuno podra detener
el proceso demencial, pero no revertirlo completamente. En otras palabras: en las
demencias incluidas en esta categora no se lograra un 90% o 100% de mejora,
que sera la probabilidad de recuperacin en las demencias tratables. Es
importante aclarar que un mismo tipo de demencia podra incluirse en la categora
de demencias tratables y de demencias parcialmente tratables, dependiendo del
estadio en que se le proporcione el tratamiento. As, por ejemplo, un tratamiento
precoz de una demencia neuro-sifiltica permitira clasificarla en la categora
"tratable", y por el contrario un tratamiento tardo la incluira en la categora
"parcialmente tratable".
La ltima clasificacin propuesta de las demencias en corticales y subcorticales
ha resultado bastante controvertida, ya que las diferencias neuropsicolgicas
entre los dos grupos no siempre son claras, y pueden establecerse nicamente en
los estadios tempranos de la enfermedad. Las demencias subcorticales
progresivamente presentan compromiso cortical, y as corticales signos o
sntomas subcorticaes. En el cuadro 3.10 se muestran los trastornos que
frecuentemente caracterizan a cada uno de estos dos cuadros demenciales
(Benson, 1983).
Las llamadas demencias subcorticales presentan una consistente alteracin del
sistema motor con trastornos en la verbalizacin, tales como disminucin en el
volumen de la voz (hipofona) y articulacin pobre (disartria), que pueden
evolucionar hacia un mutismo completo. La memoria es anormal debido a una
evocacin pobre, aun cuando en general se conserva una buena capacidad de
aprendizaje. La experiencia clnica demuestra que los pacientes subcorticales
presentan una apariencia clnica de "cara de tonto", lo que sugiere un compromiso
intelectual mayor del que realmente existe.
Las demencias corticales, a diferencia de las subcorticales, presentan trastornos
neuropsicolgicos focalizados tales como amnesias, agnosias, afasias y apraxias.
El deterioro intelectual global, que es muy prominente, est encubierto por un
correcto manejo postural, buenas relaciones sociales y, en general, una
apariencia fsica sana, "cara vivaz".
La demencia subcortical ocurre en enfermedades que afectan principal, pero no
exclusivamente, las estructuras profundas de la sustancia gris, incluyendo tlamo,
ganglios bsales y ncleos del tronco cerebral
90
Cuadro 3.10. Diferencias clnicas entre las demencias corticales y subcorticales
Corticales Subcorticales
Actividad Activo, cara de "vivo" Lento, cara de "tonto"
Postura Normal, erecto Inclinado, encorvado
Marcha Normal Inestable, atxica
Movimientos Normal (apraxia) Temblor, rigidez, torpeza
Habla Normal Hipofona, disartria
Lenguaje Anomia Normal
Memoria Amnesia "Olvido para recordar"
Visoespacal Apraxia construccional Torpeza motora
Cognicin Severamente alterada Subutilizada, disminuida
Emocional Falta de autocrtica, placidez Apata, indiferencia
Fuente; Benson, 1983.

(Mayeux y Stern, 1983). Una de las crticas al concepto de demencia sub-cortical

se basa en la observacin de que algunas enfermedades que producen el
sndrome subcortical presentan un compromiso patolgico que se exhibe ms all
de los lmites subcorticales (Cummings y Benson, 1984). El anlisis clnico
demuestra, sin embargo, que aquellas entidades que presentan mayor afeccin
subcortical tienen manifestaciones clnicas definidas y diferentes de aquellas cuyo
compromiso es predominantemente cortical.
Algunos estudios clnicos, anatmicos y experimentales sugieren el papel que
algunas estructuras subcorticales desempean en la aparicin de ciertos
sndromes neuropsicolgicos. Lesiones del ncleo caudado producen en el animal
alteraciones muy semejantes a aquellas observadas en un sndrome frontal:
perseveracin y deficiencias en la programacin conductual, con dificultades en la
ejecucin de tareas que exigen alternancia espacial. Se han observado
negligencia espacial, alteraciones en el humor, la motivacin y la atencin y
disfunciones lingsticas en pacientes con lesiones estriadas. Por su parte, las
lesiones de las porciones mediales y rostrales del tlamo pueden producir
amnesia; la estimulacin del ncleo talmico pulvinar izquierdo puede ocasionar
ano-mia, y lesiones destructivas del tlamo suelen generar disfunciones
LAS DEMENCIAS 9
afasoides en la iniciacin y la fluidez verbal (Stern, 1983). Los ncleo, de la base
del cerebro son esenciales en el mantenimiento de la aten cin y la motivacin.
Las lesiones mesenceficas y dienceflicas resul tan en trastornos del afecto y la
espontaneidad, al tiempo que producei hipoactividad, aquinesia e inatencin
(Stern, 1983).
El concepto de demencia subcortical resulta discutible, ya que et ocasiones
llevara a interpretaciones equvocas. Es necesario destaca que las estructuras
subcorticales no desempean una funcin primari en la actividad cognoscitiva.
Los cuadros demndales hallados poi lesin subcortical podran quiz
interpretarse por afeccin secundaria dt la corteza cerebral. En otras palabras:
podra en principio plantearse que todas las demencias son corticales, bien sea
que se trate de un compromi' so primario de la corteza cerebral, o de un
compromiso secundario derivado de un dao subcortical. Aunque en la prctica a
veces observamo cuadros subcorticales sin deterioro demencial evidente, el
compromisc cortical implica necesariamente un cuadro demencial.
Puesto que los dos tipos de demencia cortical y subcortical presentar un cuadro
de sntomas diferenciales clnicamente durante sus etapas iniciales, es lcita la
utilizacin de esta clasificacin. En el cuadro 3.11 se muestran las principales
demencias corticales y subcorticales.

Cuadro 3.11. Principales tipos de demencias corffca-les y

subcorticales

Corticales Subcorticales

Alzheimer Huntington
Pick Wilson
Multiinfartos Parkinson
Jacob-Creutzfeldt Hidrocefalia de presin normal
Neurosfilis Talmica
Puente: adaptado de Benson. 1983.

Se han realizado varios intentos por desarrollar perfiles neuropsicolgicos para

cada uno de los dos tipos de demencias (corticales y subcorticales). Se ha
detectado que las pruebas de inteligencia son poco tiles, ya que un paciente que
tiene cualquier tipo de demencia presenta siempre una ejecucin pobre. Sin
embargo, si se utilizan pruebas neuropsicolgicas especficas se puede lograr con
mayor probabilidad un diagnstico diferencial. Las pruebas de lenguaje, por
ejemplo, producirn un patrn diferente en cada tipo de demencia. Los trastornos
en la fluidez verbal (al generar listas de palabras) en ausencia de afasia son
tpicos en pacientes que sufren demencia subcortical. Por el contrario,

92 CAP. 3- ETIOLOGA DEL DAO CEREBRAL

los defectos en la denominacin y en la comprensin del lenguaje describen ms
una demencia cortical. Las pruebas de memoria tambin pueden ser de utilidad
diagnstica; en los pacientes con compromiso subcortical el trastorno mayor se
encuentra en la evocacin de informacin. Estos enfermos muestran un patrn de
ejecucin inconsistente de una evaluacin a otra, y se los beneficia con la
presentacin de claves verbales. La mayor dificultad de los pacientes con
compromiso cortical se observa en el registro de nueva informacin y en una
anomia marcada.
En general, la presencia de afasia, agnosia, amnesia y acalculia llevan a pensar
en una mayor afeccin cortical y cierto deterioro intelectual; su ausencia sugiere
demencia subcortical.
Freeman y Albert (1985) y Ostrosky-Sols y cois. (1988) sealan la existencia de
un compromiso frontal importante en las llamadas demencias subcorticales. En
los cuadros 3.12 y 3.13 se resumen los perfiles neu-ropsicolgicos en la
enfermedad de Alzheimer y en los trastornos fronto-subcorticales.
Cuadro 3.12. Perfil neuropsicolOglco en la enfermedad de Alzheimer
1. Reduccin del funcionamiento intelectual general
2. Diferencia significativa entre el coeficiente intelectual verbal y el coeficiente
ejecutivo de la prueba de inteligencia de Wechsler
3. Trastornos en la memoria
4. Apraxia construccin al
5. Reduccin en la fluidez verbal
6. Trastornos del lenguaje, principalmente anomia
Fuente: Adaptado de Rosen, 1983.
Cuadro 3.13. Perfil neuropsicolgico de los trastornos frontosubcorticales
1. Trastornos en la programacin motora con dificultades en la organizacin de
secuencias motoras y programas de alternancia espacial
2. Las tareas visoperceptuales y visoespaciales estn particularmente
comprometidas
3. Las funciones verbales estn menos afectas, con una ligera disminucin en la
fluidez verbal
4. Memoria reciente reducida, particularmente por dificultades de evocacin
5. El habla es hipofnica, disrtrica y aprosdica
6. Ausencia de afasia, agrafa y apraxia
Fuente: Tomado de Ostrosky-Sols y cois.. 1988.
93
OTRAS ETIOLOGAS
Aunque las etiologas sealadas (accidentes cerebrovasculares, traumatismos
craneoenceflicos, tumores cerebrales y demencias) representan la gran mayora
de los antecedentes causales en los pacientes que acuden a un servicio de
neuropsicologa para su evaluacin, manejo, pronstico y rehabilitacin, hay otros
factores que pueden afectar la actividad psicolgica de un individuo, y merece ser
mencionado.
Son varios los agentes que pueden afectar la actividad cerebral conjunta de un
paciente, y dar origen a una encefalitis. Entre stos, vale la pena destacar los
casos de hipoxia de diverso origen, que de alguna manera producen un cuadro
global de compromiso de las funciones intelectuales. Lo que esperamos hallar en
la evaluacin neuropsicolgica de tales pacientes es un decremento conjunto de
diferentes funciones: memoria, lenguaje, conocimiento espacial, etc. Sin embargo,
como siempre que se habla de afeccin global de funciones cognoscitivas, ciertas
reas, como es el caso de la memoria de corto plazo, tienden a ser ms sensibles
y su afeccin ms fcilmente reconocible. Algo similar sucede con lo que
podramos denominar nivel de integridad conductual del paciente; no es
infrecuente entonces la aparicin de comportamientos un tanto pueriles. Todas las
tareas que requieren de la utilizacin de conceptos complejos, abstraccin
elaborada, etc., son tambin aspectos altamente sensibles al deterioro. Lo que
detectaremos en una evaluacin neuropsicolgica ser una alteracin global de
funciones intelectuales, aunque algunos aspectos sean ms susceptibles a la
afeccin y ms inmediatamente reconocibles.
Los pacientes con crisis convulsivas mal controladas, que en ocasiones pueden
llegar al estatus epilptico, muestran una tendencia progresiva al deterioro
intelectual, resultante del efecto acumulativo de la hipoxia cerebral. Con el paso
del tiempo, tal paciente mostrar un desempeo intelectual cada vez ms pobre y
deterioro conductual progresivo.
Los cuadros de hidrocefalia de diverso origen suponen un aumento en el tamao
de los ventrculos y la consecuente disminucin del espacio en el cual se
encuentra la corteza cerebral. Aunque el sndrome mental orgnico que
acompaa a tales cuadros de hidrocefalia (confusin, dificultades en la memoria,
cambios emocionales, etc.) implica un trastorno conjunto de las funciones
corticales, todo aquello que depende de la inteligencia de los lbulos frontales se
muestra muy especialmente afectado (deterioro del comportamiento social,
cambios emocionales, modificaciones en el estilo de conducta, etc.), lo cual hace
que tales pacientes en algo se asemejen a los que tienen lesiones en los lbu los
frontales.
Los cuadros de intoxicacin de diverso origen pueden conducir tambin a una
afeccin global y difusa de las funciones corticales, aunque
94 CAP. 3. ETIOLOGA DEL DAO CEREBRAL
igualmente es vlido el principio de la jerarqua de deterioro, segn el cual
algunos aspectos son ms sensibles al trastorno.
Entre los agentes txicos que actan sobre el sistema nervioso central, el que por
razones obvias ha llamado ms la atencin y ha merecido mayores esfuerzos es
el alcohol. Aunque el caso extremo est representado por el sndrome de
Korsakoff, el cual probablemente no resulte directamente de la accin del alcohol
en el sistema nervioso, sino de la desnutricin y, ms especficamente, de la
insuficiencia vitamnica que por lo general acompaa a la adccin. Se ha
observado que formas ms moderadas y menos crnicas de alcoholismo
producen un decremento importante en pruebas estndar de evaluacin
neuropsicolgica. Tal decremento tiende a ser especialmente notorio en tareas de
memoria y en las que requieren de altos niveles de conceptualizacin y
abstraccin.
El sndrome de Korsakoff o encefalopata de Wernicke-Korsakoff presenta tres
caractersticas primarias y dos secundarias. Las primeras son amnesia
antergrada, confabulacin y confusin; las caractersticas secundarias, amnesia
retrgrada (aunque en menor grado que la antergrada) y deterioro intelectual en
general. Su aparicin probablemente dependa ms de la desnutricin que del
consumo mismo de alcohol.
Curva de evolucin
Como se ha sealado, hay 10 posibles etiologas en el padecimiento detectado en
el sistema nervioso. Cada una de ellas tiene tiempos de instalacin y evolucin
caractersticos. Dependiendo de la etiologa y la velocidad de instalacin del
proceso patolgico, la sintomatologa neuropsicolgica (y neurolgica) hallada
ser ms o menos florida. Por ejemplo, un accidente vascular en reas del
lenguaje produce un dficit sensiblemente mayor que un tumor de crecimiento
lento ubicado exactamente en la misma zona; en consecuencia, el dficit hallado
debe interpretarse segn los parmetros del cuadro etiolgco en particular. A
modo de ilustracin, describiremos algunas curvas de evolucin tpicas.
Neoplasias
Los tumores ejercen simultneamente varios efectos en el cerebro: uno mecnico,
que consiste en la deformacin de la masa enceflica, y un efecto de
edematizacin de las estructuras adyacentes. Tambin producen dao local en el
cerebro, un posible cambio en la dinmica del flujo sanguneo a causa de la
deformacin vascular que puede originar hipertensin endocraneana debido a la
presencia de una fuerza general ejercida en la totalidad del cerebro, que puede
ocasionar el desplazamiento de
OTRAS ETIOLOGAS 9
estructuras lejanas a la neoplasia. En consecuencia, la clnica del paciet te ser la
resultante de la presencia simultnea de estos efectos (que pue den ser ms
locales o ms globales). El efecto de hipertensin suele s ms tardo que los
efectos focales, y resulta ms o menos notable segn ( tipo particular de
neoplasia.
La curva de evolucin mostrar un dficit focal progresivo. Cuand se trata de
tumores situados en algunas regiones cerebrales, el defecto e en ocasiones muy
difcil de reconocer, o es reconocible slo retrospect vamente; tal es el caso de los
tumores prefrontales o temporales dere chos. El primer sntoma suele ser una
crisis epilptica focal (que puede no generalizarse), o un cambio en el estilo de
conducta, que llama 1 atencin al paciente o a sus familiares. Por ejemplo, un
respetable profe sor se orina en un sitio pblico de su universidad, o un
ladronzuelo cor sulta a un servicio de neurologa porque ha perdido su habilidad
par robar, y la polica lo detiene cada vez ms frecuentemente. En ambo casos se
demuestra la presencia de sendos tumores prefrontales.
La hipertensin endocraneana asociada provoca que al defecto foca se una un
cuadro general de confusin, dificultades en la atencin, amne sia antergrada,
etc., adems de cefalea, nuseas y visin borrosa. Po otra parte, un tumor puede
descompensarse y producir una deficienci, sbita que induce a sospechar un
accidente vascular, y un cuadro agud y no simplemente crnico. Sin embargo, la
curva general de evolucii tiende a parecerse ms a un defecto progresivo, el
cual, dependiendo de tipo de tumor, puede insumir desde meses hasta aos.
Accidentes vasculares
Un accidente vascular produce una deficiencia abrupta. El cuadro clnico
particular depende del rea vascular afectada y, en consecuencia, permite
determinar en qu nivel se produjo la oclusin (o \z hemorragia).
El cuadro clnico del paciente evoluciona rpidamente durante la; primeras
semanas, pero a medida que transcurre el tiempo, las ganancias se tornan cada
vez ms lentas y la curva de recuperacin va desacelern-dose hasta convertirse
en una asntota (quiz al cabo de un par de aos); queda entonces un defecto
residual permanente (fig. 3.4).
Los accidentes isqumicos transitorios (que pueden ser o no recurrentes) se
caracterizan porque: 1. duran menos de 24 horas; y 2. la recuperacin es
completa. El segundo punto, sin embargo, es cada vez ms rebati' ble, en
especia! en casos de accidentes isqumicos recurrentes.
La suma de pequeos infartos puede ir creando un defecto multifocal tan amplio
que se considere un cuadro demencia! (demencia a causa de infartos mltiples).
Despus de cada accidente aparece una discreta
recuperacin (como suele suceder luego de accidentes vasculares). Entre un
accidente vascular y otro pueden mediar lapsos muy variables. La demencia
provocada por infartos mltiples puede considerarse entonces como una
demencia escalonada.
Traumatismos craneoenceflicos
Los traumatismos craneoenceflicos presentan una curva de evolucin en la cual
es posible distinguir por lo menos tres etapas: 1. coma; 2. estado confsional
(desorientacin, amnesia antergrada, dificultades en la atencin, etc.); y 3. dficit
residual (fig. 3.5). La duracin de cada etapa vara segn la gravedad del
traumatismo.
Como se ha sealado, los traumatismos pueden clasificarse de acuerdo con
diversos criterios. La presencia de hematomas se reconoce por un deterioro
progresivo en el estado del paciente; de lo contrario, se espera que el sujeto
evolucione hacia la mejora.
Enfermedades degenerativas
Las enfermedades desmielinizantes muestran curvas de evolucin fluctuantes,
con aparicin y desaparicin de la sintomatologa del pa-cente, pero con un
defecto residual cada vez ms importante (fig. 3.6).
Las enfermedades degenerativas unidas a atrofia cortical (como la enfermedad de
Alzheimer) presentan una curva de deterioro lenta, pero continua, que se prolonga
durante aos. Cuando se reconoce la enfermedad, por lo general se observa
retrospectivamente que su instalacin se inici desde tiempo atrs, y que el
defecto inicial pas inadvertido.
En las demencias degenerativas hay que tener presente que accidentes leves
(por ejemplo, traumatismos craneales leves) pueden producir un deterioro notable
en el paciente. As, por ejemplo, un individuo sufre un traumatismo leve, luego del
cual se presenta un cuadro conduc-tual y cognoscitivo lo bastante notorio y global
como para que se lo considere una demencia. Aun cuando no se demuestra la
presencia de colecciones hemticas, retrospectivamente se comprueba que
desde tiempo
atrs el paciente haba comenzado un cuadro de deterioro progres que se
precipit a causa del traumatismo.
Enfermedades psicgenas
Los trastornos pscgenos que mimetzan alteraciones del siste nervioso (parlisis
conversivas, seudoprdidas sensoriales, amnes disociativas, crisis
seudoepilpticas, etc.) se caracterizan por presen una instalacin sbita y una
desaparicin que es tambin ms o mer abrupta. Dichos trastornos pueden
relacionarse con factores emoc nales (por ejemplo, la mujer que se paraliza
porque el esposo le hal duramente o el nio que sufre un ataque cada vez que su
mam reprende). Las amnesias disociativas pueden constituir aparentes laj as
de memoria que tienen lmites relativamente precisos (fig. 3.7) que probablemente
apunten a contenidos emocionales (por ejemplo, paciente recuerda todo lo que le
sucedi durante el mes pasado, pe olvida las ocasiones en que estuvo con su
amigo). Durante el c\ amnsico existe una integridad conductual adecuada, y se
supone que a pesar de que el paciente afirma no recordar, se comporta come en
verdad lo hiciera.
Crisis epilpticas
Las crisis epilpticas se reconocen por cuanto constituyen cambios paroxsticos
de corta duracin (de segundos a minutos), aunque el ictus puede tener un
desarrollo (por ejemplo, se inicia como una crisis motora del brazo derecho, luego
de todo el hemicuerpo derecho, y posteriormente se generaliza). Se presentan
como episodios aislados recurrentes, aunque en ocasiones pueden aparecer de
forma continua (antes de que haya una recuperacin completa de la crisis
anterior, aparece una nueva crisis o estatus epilptico); y existe un periodo
posictal cuya duracin oscila de minutos a horas (cefalea, somnolencia, etc.). En
estos casos, la curva sera similar a la que aparece en la figura 3.8.
En conclusin, la curva de evolucin del cuadro clnico del paciente constituye un
dato de enorme valor en la determinacin de la etiologa del dao cerebral.
CONCLUSIONES
La demencia es un concepto clnico que implica la desintegracin progresiva de
las funciones intelectuales, especialmente mnsicas, visoespaciales y de
abstraccin. Aun cuando se ha sugerido que puede considerarse como un
envejecimiento temprano, la celeridad del proceso demencial, as como la
incidencia restringida en la poblacin senil, han llevado a considerar la demencia
como un proceso patolgico del envejecimiento.
CONCLUSIONES 10
El concepto de demencia definido por criterios tales como deteriore intelectual
progresivo y limitacin del individuo en su vida social y labo ral, puede tener
manifestaciones clnicas y etiolgicas diversas que resul tan en clasificaciones
distintas de los cuadros demenciales.
Algunos de estos cuadros demenciales pueden diferenciarse por su;
caractersticas clnicas iniciales, por el tipo de evolucin de la sintomato logia y
por los sntomas que acompaan al cuadro mental. En los estadio! tardos todas
las demencias terminan con una desintegracin completa de las funciones
motoras, sensoriales e intelectuales, que reducen al individuo a una vida
vegetativa.
Como criterio de la clasificacin clnica de las demencias durante las etapas
tempranas de la enfermedad est la mayor o menor afeccin de las funciones
corticales, que las dividira en corticales y subcortica-les. Dentro del primer grupo
se cuenta la demencia de tipo Alzheimer, que es la ms frecuente de las
demencias. En ella las fallas de memoria reciente, sumadas a la desorientacin
espacial y los cambios de comportamiento, constituyen los sntomas iniciales. La
evolucin es lentamente progresiva, con un compromiso cada vez mayor de las
funciones corticales tales como el lenguaje, la memoria y la praxis, hasta que
finalmente compromete las estructuras subcorticales.
La demencia, ocasionada por infartos mltiples constituira la segunda demencia
ms frecuente encontrada en la poblacin senil. Se caracteriza tambin por
trastornos en las funciones corticales, pero mucho ms focalizables y mostrando
cierta conservacin de la personalidad. El comienzo, en lugar de ser progresivo,
es sbito y el deterioro se produce de forma escalonada como consecuencia de
accidentes vasculares, cuya suma es la que produce el cuadro demencial. La
enfermedad de Pick se considera tambin una demencia predominantemente
cortical, semejante a la de Alzheimer, pero a diferencia de sta presenta un
compromiso ms selectivo de las reas anteriores de la corteza cerebral.
El trmino demencia subcortical se ha utilizado para describir aquellos cuadros
demenciales secundarios a trastornos subcorticales. Se produce un deterioro
intelectual no muy severo, acompaado de apata, indiferencia, bradiquinesia y
cambios conductuales. Las demencias subcorticales rara vez presentan sntomas
corticales iniciales de tipo afsico o amnsico. Las enfermedades de Parkinson,
Huntington y Wilson, junto con la demencia talmica integraran este grupo de
demencias subcorticales.
Todas las enfermedades subcorticales citadas tendran en comn el severo
compromiso motor que confiere a los pacientes una apariencia fsica de marcado
deterioro intelectual. Aun cuando la funcin intelectual s se compromete para
funciones visoespaciales y de evocacin de huellas de memoria, este compromiso
es generalmente tardo en la enfermedad y no tan severo como el paciente
aparenta fsicamente. Las difi 102 CAP. 3. ETIOLOGA DEL DAO
CEREBRAL
cultades cognoscitivas detectadas en pacientes subcorticales es muy semejante a
las alteraciones que se observan en animales que tienen lesiones subcorticales
focalizadas.
Clsicamente se haba considerado a la demencia como una entidad progresiva
de carcter irreversible. Recientemente, el concepto de demencia se ha ampliado
y en ella se ha permitido incluir la nocin de reversibilidad, ya que en algunas
demencias, dependiendo de su etiologa, se puede desacelerar y aun revertir en
cierto grado el proceso demencial, si se les proporciona el tratamiento oportuno.
Sin embargo, este concepto es relativo y no excluye que el mayor porcentaje de
las demencias sean de carcter irreversible.
Entre las demencias tratables se contaran las producidas por hidrocefalia
normotensa y todos aquellos cuadros demenciales secundarios a infecciones
(neurosfilis), a trastornos endocrinos, a traumas (hematomas subdurales), etc.
Una demencia tratable debe tener una etiologa conocida y recibir, adems, el
tratamiento en el momento preciso. En muchas ocasiones el tratamiento
simplemente desacelera o previene el cuadro demencial. Estas demencias
integraran el grupo de demencias parcialmente tratables. La demencia
multnfartos sera la ms representativa.
La etiologa de las demencias es variada y aun desconocida para algunos
cuadros demenciales. La demencia de Alzheimer se considera un proceso
degenerativo, de causa desconocida, para la cual no existe tratamiento alguno.
Se han sugerido algunos componentes familiares. Otras demencias intratables
son la demencia de Huntington y la de Creutzfeldt-akob. Esta ltima ha recibido
mucha atencin durante los ltimos aos, debido a que se trata de un cuadro
demencial producido por un virus lento que ha servido para postular hiptesis
virales en la etiologa de la demencia.
En suma, la demencia constituye un cuadro clnico de etiologas diversas que
compromete la corteza cerebral de forma directa o indirecta, a travs de
estructuras subcorticales. La posibilidad de tratamiento oportuno de algunas
demencias ha permitido la utilizacin del concepto reversibilidad dentro de su
definicin.
4
La exploracin neuropsicolgica
El desarrollo reciente de la neuropsicologa ha aportado conceptos tericos y
datos conductuales que permiten realizar evaluaciones objetivas de la actividad
cognoscitiva.
Si bien la evaluacin neurolgica podra quiz clasificarse como pasiva, ya que en
general no requiere de una conducta voluntaria sostenida, la evaluacin
neuropsicolgica podra concebirse como un procedimiento activo; esto es,
requiere de que el paciente se involucre y emita consistentemente respuestas
voluntarias.
Entre los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica se cuentan: 1. verificar la
existencia de trastornos cognoscitivos relacionados con el dao cerebral; 2.
determinar la magnitud relativa del dao; 3. establecer la habilidad del paciente
para regresar a un estilo de vida previo; 4. especificar un programa ptimo de
rehabilitacin y las modificaciones que ser necesario introducir en el ambiente
del paciente para poder manejarlo (Crpckett y cois., 1981). Por lo tanto, la
evaluacin neuropsicotgica es indispensable para determinar si existen
deficiencias cognoscitivo-con-ductuales y para ensear al paciente a adaptarse a
stas, especificando cules son los cambios y ajustes sociales, educativos y
ambientales que el mismo deber efectuar.
ENFOQUES RELATIVOS A LA EVALUACIN
DEL DAO CORTICAL:
PSICOMETRA VS. NEUROPSICOLOGA
Como seala Davison (1974), la psicometra y la neuropsicologa clnica han
desarrollado enfoques independientes para la evaluacin de algunos problemas
clnicos, y a pesar de que superficialmente exis-104 CAP. 4. LA
EXPLORACIN NEUROPSICOLCICA
tan algunas semejanzas, ambas tienen muy pocos elementos en comn. Una de
estas similitudes, por ejemplo, el uso de pruebas como las escalas de Weschler, o
la aplicacin, dentro de la psicometra, de algunas pruebas diseadas por el
neuropsiclogo. Sin embargo, la diferencia ms notoria entre los dos enfoques
reside en sus distintas presuposiciones y tcnicas para la evaluacin conductual
del dao cerebral.
En la exploracin psicomtrica, independientemente del problema, se administra
una batera estandarizada. Las pruebas que se emplean ms comnmente son:
las escalas de inteligencia de Wechsler, las matrices progresivas de Raven, la
prueba gestlca visomotora de Bender, los dibujos de la figura humana y el
Inventario Multfsico de la Personalidad (MMPI).
Cuando es necesario establecer un diagnstico diferencial que involucra dao
cerebral, algunas de estas subpruebas se complementan con una o ms pruebas
desarrolladas especficamente para este propsito, como por ejemplo, la prueba
de retencin visual de Benton (1963), o batera de pruebas, como la de Reitan
(1964).
Mediante estas bateras semiestandarizadas, el psiclogo clnico busca evidencia
de una reduccin en el nivel de ejecucin, indicaciones cualitativas de dao
cerebral (como expresiones verbales concretas), signos patognmicos de dao
cerebral y patrones diagnsticos en pruebas de inteligencia y de personalidad.
Frecuentemente se busca un perfil o un patrn de ejecucin que permita distinguir
entre un sndrome orgnico y
normalidad.
El concepto bsico que gua esta aproximacin es el de organicidad, que es una
construccin unitaria. Este concepto incluye la presuposicin de que cualquier tipo
de lesin cerebral altera la conducta de forma similar, y que las diferencias
conductuales que se observan en los pacientes con dao se deben a la severidad
de la afeccin y a las caractersticas de su personalidad premrbida.
Otro aspecto de la evaluacin psicomtrica es que analiza nicamente
desviaciones en la ejecucin, sin estudiar cualitativamente las causas de estas
desviaciones, de manera que se omite informacin muy valiosa. Por ejemplo, la
ejecucin pobre en pruebas como el Bender-Gestalt puede obedecer a trastornos
en regiones parietooccipitales del hemisferio derecho, producen deficiencias
visoespaciales debido a alteraciones en regiones centrales que causan problemas
motores, o trastornos en la corteza frontal, que afectan la habilidad para planear y
organizar actos motores. El resultado final es una pobre ejecucin de la tarea,
pero el origen del problema es diferente.
Relacionado con este punto est el hecho de que hay distintas formas de realizar
una tarea. Varias pruebas psicomtricas se proponen establecer si el sujeto
puede ejecutar o no la tarea; sin embargo, la flexibilidad de los mecanismos
cerebrales es tal, que la mayor pane de los temes
PSICOMETRA VS. NEUROPSICOLOGlA 105
pueden ser ejecutados a partir de diversas estrategias. El mtodo que el sujeto
utiliza para resolver el problema generalmente aportar ms informacin acerca
de la caracterstica de una habilidad o de una deficiencia psicolgica, que el
conocimiento del fracaso o xito del paciente.
Al analizar los estudios que han indicado resultados negativos, se advierte que la
mayor parte de stos no muestran trastornos neuropsico-lgicos debido a que las
pruebas utilizadas son demasiado gruesas o ina-propiadas. Por ejemplo, la
diferencia entre estas dos aproximaciones se observa en la evaluacin de
pacientes que tienen cerebro dividido por seccin del cuerpo calloso o sndrome
de Sperry (Sperry, 1966). Mientras que despus de la lesin no se observan
deficiencias en la inteligencia psicomtrica, la aplicacin de tareas
neuropsicolgicas especficas demuestran que el paciente es incapaz de efectuar
operaciones muy simples que involucran la comunicacin entre los dos
hemisferios.
Otra nocin ampliamente aceptada en el enfoque psicomtrico es que si una
prueba resulta vlida en una poblacin con dao cerebral definido, entonces es
til para el diagnstico clnico. Yates (1966) seala que en muchas ocasiones
estas pruebas nicamente identifican a aquellos sujetos que tienen un dao
cerebral obvio, pero no daos sutiles, por lo que no tienen un propsito til puesto
que slo confirman lo que no necesita confirmacin.
En lo que toca a la evaluacin neuropsicolgica, es una parte de la investigacin
clnica del paciente, y tiene caractersticas propias. Difiere de las pruebas
psicomtricas especialmente en cuanto se centra en el examen evaluativo de los
defectos. Mediante este examen se analiza una serie de sntomas y signos, en
lugar de explorar procesos preconcebidos para estudiarlos en condiciones
creadas artificialmente o estandarizadas. Como Luria seala,
la tarea fundamental en el estudio de las funciones corticales superiores cuando
hay lesin del cerebro, consiste en que al describir el cuadro general de los
cambios que se operan en la actividad psquica, se destaque el defecto
fundamental, derivando de ste las alteraciones sistemticas secundarias y
acercarnos de esta forma a la explicacin del sndrome que constituye las
consecuencias del defecto principal. Es por este camino que la investigacin
neuropsicolgica puede ayudar en el diagnstico topogrfico de las lesiones
cerebrales y entrar como una parte imprescindible en el sistema general de la
investigacin clnica del paciente (Luria, 1966, pg. 381).
Entre los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica no se encuentra nicamente
el diagnstico de dao cerebral, sino tambin el proporcionar un anlisis
cualitativo del sndrome observado, enfocar el carcter del defecto a que
corresponde, indicar las causas o factores que hacen frecuente este defecto y
ayudar al diagnstico topogrfico de la lesin. Por lo tanto, los mtodos y
presuposiciones de la evaluacin neuropsico-
1 06 CAP 4. LA EXPLORACIN NEUROPSICOLOGICA
lgica clnica se distinguen ampliamente de los procedimientos que guan la
aplicacin de las pruebas psicomtricas. Es decir, responde a otras y, por lo
mismo, se aplican de forma distinta.
Para cumplir con sus objetivos, el neuropsicolgo debe partir de determinadas
concepciones acerca de las posibles formas de alteracin que se pueden
encontrar a causa de las lesiones cerebrales, y que han de esclarecerse durante
la evaluacin del paciente. En otras palabras, en el estudio de las relaciones
existentes entre la funcin cerebral y la conducta humana se han desarrollado
conceptos tericos fundamentales para entender los trastornos conductuales que
resultan del dao cerebral.
Estos conceptos guan tanto la evaluacin como la interpretacin de los datos.
As, por ejemplo, existen diversas teoras y datos acerca de los efectos
conductuales de alteraciones cerebrales locales y generales; y conceptos
referidos a la lateralizacin y especializacin de funciones dentro de cada
hemisferio cerebral. La investigacin neuropsicolgica ha demostrado que los
cambios conductuales debidos a dao cerebral estn determinados por mltiples
factores. El tamao, la localizacin y el tipo de lesin contribuyen
significativamente a crear patrones de conducta alterados. Otras variables que
afectan, son la duracin de la condicin, la edad del paciente, su patrn de
dominancia cerebral, su sistema de vida y sus constitucin psicolgica.
Tambin se han encontrado diferencias en el patrn de dominancia cerebral entre
sexos. Como se ha sealado, en la exploracin psicomtri-ca se otorga a veces
poca importancia a estas variables, al tiempo que se pone de relieve el concepto
de organicidad (Luria, 1966; Hcaen y Albert, 1978; Sperry, 1973; Walsh, 1978;
Geschwind, 1965).
Luria (1966) sostiene que para efectuar el diagnstico es necesario que el
neuropsicolgo tenga una idea clara de los sndromes que surgen a causa de las
lesiones cerebrales -que son diferentes de acuerdo con su locaizacin-, y pueda
realizar la evaluacin con el objeto de poner de manifiesto uno de estos
sndromes.
La significacin de los sntomas y signos que presenta un paciente con dao
cerebral puede comprenderse en el contexto de la nocin de sistema funcional.
Un sistema funcional en el cerebro consiste en un nmero de partes del mismo,
particular pero no exclusivamente corticales, junto con sus conexiones. El sistema
opera de manera concreta para formar el sustrato de las funciones psicolgicas
complejas. Dicho de otro modo; las formas complejas de conducta dependen de
la operacin conjunta de varias habilidades que se correlacionan con la actividad
de diferentes zonas del cerebro. El compromiso de alguna de estas habilidades
altera la conducta, pero la alteracin de cada factor especfico cambiar de forma
diferente esta conducta.
As, por ejemplo, de acuerdo con Luria (1970), la posibilidad de realizar
movimientos voluntarios se debe a la interaccin de un complejo de
PSICOMETRA VS. NEUROPSICOLOGIA 107
zonas corticales y subcorticales. Las teoras clsicas establecan que los
movimientos voluntarios se originaban dentro de las grandes clulas piramidales
de la corteza motora, las cuales poseen largos axones que conducen impulsos a
la mdula espinal. Puesto que los impulsos de estas clulas provocan contraccin
de los msculos, se supona que stas constituan las bases neurofisiolgicas del
movimiento voluntario. Actualmente se sabe que el mecanismo de formacin de
los movimientos voluntarios es mucho ms complicado e incluye un complejo de
zonas corticales y subcorticales, en donde cada zona desempea un papel
sumamente especfico dentro del todo funcional.
Entra las zonas que participan en la generacin de movimientos voluntarios del
rea motora primaria se encuentran la zona poscentral, que maneja la
retroalimentacin sensorial de los msculos; la zona parie-tooccipital, que est
involucrada en la orientacin del movimiento; la zona promotora, que maneja los
componentes independientes de la conducta motora; y la zona frontal, que
programa movimientos. Las lesiones en estas diversas reas pueden causar
diferentes trastornos en los movimientos voluntarios.
Este concepto de organizacin cortical en trminos de sistemas permite una
nueva aproximacin en el uso de pruebas psicolgicas para el diagnstico de
condiciones neurolgicas. Mientras que el dao en cualquier parte del sistema
produce un cambio en la funcin en la que ese sistema participa, la naturaleza del
cambio depende de la parte del sistema que es daado, o del conjunto de
conexiones que han sido alteradas, ya que cada parte contribuye con algo
especfico al todo. Por consiguiente, es necesario observar cuidadosamente la
naturaleza del cambio en una funcin psicolgica, para poder determinar de qu
forma se relaciona con la organizacin cerebral regional. Generalmente, las
pruebas psicomtricas no permiten efectuar este anlisis cualitativo.
Tomaremos un ejemplo comn a la aproximacin neuropsicolgica y psicomtrica.
Los psiclogos han observado que los pacientes con dao cerebral muestran
frecuentemente una deficiente ejecucin en tareas con los cubos de Kohs o la
subprueba de diseo con bloques del W1SC-R. La ejecucin deficiente en esta
prueba puede ser resultado de la alteracin denominada apraxia construccional;
sin embargo, tambin puede deberse a muchas otras causas como deficiencias
visuales y visoespaciales. Si estas posibles causas se excluyen y la ejecucin
deficiente en pruebas como las de diseo con bloques se toma como una de-
finicin operacional de apraxia construccional, la significacin regional an queda
sin determinar. Es entonces cuando la observacin durante la evaluacin resulta
de gran ayuda; por ejemplo, las alteraciones constructivas son particularmente
prominentes en lesiones del hemisferio derecho, y ms marcadas cuando tienen
una localizacin posterior. Un paciente con lesiones frontales tambin muestra
puntuaciones bajas en
108 CAP. 4. LA EXPLORACIN NEUROPSICOLOCICA
estas tareas; sin embargo, generalmente muestra menos desviaciones
constructivas y su dificultad depende de deficiencias en la planeacin y
organizacin del material (Walsh, 1978). En consecuencia, la evaluacin
neuropsicolgica no se
debe limitar a la indicacin sobre la disminucin de alguna de las formas de la
actividad psicolgica. Debe proporcionar siempre un anlisis cualitativo del
sntoma observado, indicando (en la medida de lo posible) cul es el carcter que
tiene el defecto observado y en virtud de qu causas (o factores) se manifiesta
este defecto (Luria, 1966, pg. 384).
A fin de establecer con mayor precisin en qu consisten los defectos que
dificultan la realizacin de una tarea determinada, es necesario no limitarse a la
ejecucin estandarizada de una prueba, sino introducir una serie de cambios
dinmicos que surgen en el curso de la evaluacin, los cuales permiten estudiar
tanto las condiciones en que la ejecucin de la tarea se dificulta, como las
condiciones en las que el defecto observado se compensa.
As, por ejemplo, Luria y Tsvetkova (1964) se refieren a casos de pacientes con
lesiones frontales cuya ejecucin en tareas de diseo con bloques mejora
sustancialmente al proporcionarles una tarjeta en la cual se dibujan lneas que
guan la elaboracin del diseo, mientras que al paciente que tiene lesin parietal
derecha, este procedimiento no le ayuda. Aparentemente, el diseo "parcialmente
resuelto" en dos dimensiones carece de significado en su confusin visoespacial.
La naturaleza de las observaciones que han de realizarse y de las pruebas que
por administrar deben sustentarse en un conocimiento previo de las relaciones
existentes entre la funcin cerebral y la conducta humana. Por lo tanto, la
evaluacin neuropsicolgica no slo se refiere a la eleccin de mtodos
adecuados de evaluacin, sino tambin a un modo especfico de llevarla a cabo y
de analizar el material.
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA: PROCEDIMIENTO
El neuropsiclogo est interesado en obtener la ms exacta y detallada
estimacin de las consecuencias cognoscitivas y conductuales de la disfuncin
cerebral. En general, este objetivo se logra al considerar la historia del paciente,
los hallazgos mdicos, la observacin informal del sujeto, y la aplicacin de una
amplia serie de pruebas que permiten orientarse en la extensa gama de
alteraciones que pueden producirse en el individuo que ha sufrido lesin cerebral.
Analizaremos brevemente cada uno de estos aspectos.
109
Observaciones preliminares y evaluacin
La evaluacin neuropsicolgica debe estar precedida de una revisin de la
historia del paciente. El neuropsiclogo se interesa en datos personales como
edad, nivel educativo, ocupacin, historia familiar, y en el conocimiento de la
historia mdica del paciente. La historia clnica del enfermo incluye la informacin
que el neurlogo obtuvo a travs de su entrevista, los resultados del examen
neurolgico y los exmenes paraclnicos practicados. La revisin de esta historia
permite al neuropsiclogo identificar las deficiencias que presenta el paciente,
plantear hiptesis preliminares relacionadas con el pronstico de recuperacin y
tomar decisiones acerca de reas especficas que deber evaluar.
Por ejemplo, es importante verificar si en la historia se incluyen accidentes
cerebrovasculares, o se mencionan periodos transitorios de desorientacin,
confusin, prdida de conciencia, lenguaje alterado, etc., los cuales pueden
sugerir accidentes cerebrovasculares pequeos o ataques isqumicos
transitorios. Esta informacin es relevante para el neuropsiclogo, ya que una
historia de accidentes cerebrovasculares puede indicar una alta probabilidad de
futuros accidentes, lo que tendr implicaciones en la formulacin del pronstico
acerca de la eventual recuperacin de las conductas afectadas. De igual forma,
condiciones deficientes de salud como enfermedades cardiacas, diabetes u otras
disfunciones meta-blicas o endocrinas deben ser consideradas factores de
pronstico negativo, ya que oscurecen la recuperacin fsica del paciente de la
lesin que causa la alteracin conductual y, adems, porque pueden provocar
futura disfuncin cerebral.
El resultado del examen neurolgico y de exmenes paraclnicos gua al
neuropsiclogo en la seleccin de bateras de pruebas que exploren las
caractersticas que distinguen el trastorno en cuestin. Por ejemplo, los pacientes
que sufren una oclusin en el rea de la artera cerebral posterior pueden mostrar
una inhabilidad para parear colores con sus nombres, presentar deficiencias en la
memoria reciente e inhabilidad para leer, sin alteraciones en la escritura. Ante esa
sospecha, el buen examinador incluir pruebas de pareamento de colores y ser
capaz de seleccionar las caractersticas distintivas de un sndrome particular de
entre otras anormalidades que tienen un diagnstico diferencial de menor valor
(Goodglass y Kaplan, 1979).
Los datos mdicos tambin pueden contribuir a establecer las predicciones
acerca de la recuperacin eventual del paciente. Por ejemplo, si los trastornos
conductuales se deben a una oclusin de las arterias cerebrales, su recuperacin
seguir un curso diferente que si estos trastornos son causados por una lesin
traumtica o por una hemorragia intercerebral. En una revisin de estos aspectos,
Brookshire (1978) seala que la recuperacin de una afasia causada por una
oclusin emblica se carac-
110 CAP. 4. LA EXPLORACIN NEUROPSICOLCICA
teriza por una "funcin negativamente acelerada", esto es, al principio su
recuperacin es rpida y gradualmente se limita, hasta que los sntomas se
estabilizan, mientras que la recuperacin del paciente que tiene una lesin
traumtica es menos predecible y sigue un curso diferente.
La recuperacin de pacientes con hemorragia intracerebral toma otro curso que la
de aquellos que han sufrido accidentes oclusivos, ya que aparentemente la
hemorragia oprime y limita el tejido cerebral, en lugar de destruirlo. As, hasta que
no se drene o absorba el hematoma y la inflamacin disminuya, -lo que puede
insumir varias semanas, o aun meses-, no se observar recuperacin. Sin
embargo, una vez que se inicia, es ms rpida y efectiva que la recuperacin del
paciente con lesiones oclusivas. La recuperacin de los pacientes que tienen
procesos infecciosos, trastornos metablicos o qumicos, o hipertensin intracra-
neal, generalmente no se inicia sino hasta que se hayan resuelto los factores
causales.
Despus de la evaluacin de la historia clnica se debe hacer una observacin del
paciente, preliminar a la evaluacin formal. Esta observacin permitir al
neuropsiclogo: a) validar la informacin que se obtuvo de la revisin de la
historia; b) identificar caractersticas fsicas y conductuales que puedan afectar las
habilidades cognoscitivas; c) determinar las caractersticas fsicas, conductuales y
sensoriales que puedan interferir con la evaluacin formal; y d) identificar reas
potencialmente deficientes que requieren de consideracin especial durante la
evaluacin formal del paciente.
Evaluacin formal
No hay una frmula rpida y preestablecida para conducir un examen
neuropsicolgico. La gran variedad de condiciones neurolgicas, de capacidades
del paciente y de preguntas de evaluacin requieren de una aproximacin flexible,
abierta e imaginativa. Una gua general para la evaluacin puede resumirse en el
principio de "adaptar el examen a las necesidades, habilidades y limitaciones del
paciente, y no intentar adaptar al paciente al examen". Mediante la adaptacin del
examen al paciente y la contestacin a las preguntas planteadas podr realizarse
una evaluacin en menos tiempo y con mayor beneficio para el enfermo (Lezak,
1976).
En la evaluacin formal se administran varias pruebas estandarizadas, pero al
mismo tiempo se realiza una observacin detallada de las respuestas generales
del paciente a la prueba y a la situacin de evaluacin. Por lo tanto, a la vez que
se lleva a cabo el registro cuantitativo de las respuestas, se toman notas formales
e informales acerca del nivel de responsividad del paciente, reconocimiento de
sus errores, respues-
PRUEBAS DE DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOCICO 111
tas emocionales de los temes fciles y difciles y, en general, de las
caractersticas de ejecucin de la tarea.
Por lo comn, el tipo de pruebas que se administran y la extensin de la
evaluacin de reas determinadas depende de los siguientes factores: a) de la
magnitud del impedimento del paciente; y fe) de la naturaleza de este
impedimento. Desde luego, la complejidad de las tareas debe variar segn el nivel
inicial (premrbido) del paciente.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO NEUROPSICOLGICO
En el rea de evaluacin neuropsicolgica se han desarrollado numerosas
pruebas y bateras de pruebas que intentan evaluar de forma amplia las funciones
psicolgicas, tanto en su nivel ms complejo como en los componentes bsicos.
La interpretacin de los errores se realiza de acuerdo con un estndar de
comparacin que puede ser normativo (derivado de una poblacin apropiada) o
individual (derivado de la historia del paciente, del tipo de conductas que se
evalen y del objetivo de la evaluacin). As, por ejemplo, hay bateras de pruebas
estandarizadas y bateras no estandarizadas que se integran por pruebas
diseadas y adaptadas a la necesidad individual de cada paciente.
Para evaluar pruebas y bateras de pruebas neuropsicolgicas se han sealado
diversos criterios. En relacin con los exmenes, Brookshire (1978) establece los
siguientes requisitos:
a) Deben medir la ejecucin del paciente con estmulos y respuestas en todas las
modalidades (visuales, auditivas, cinestsicas).
b) Sern cualitativos, es decir, tienen que aportar informacin relacionada con el
cmo y el por qu de la deficiencia en la ejecucin.
c) Deben medir habilidades verbales y no verbales.
d) Deben minimizar los efectos de la educacin y la inteligencia
sobre la ejecucin de la prueba. ) Tienen que ser confiables, a fin de que
distintos examinadores, y
el mismo examinador, pero en ocasiones diferentes, obtenga
resultados comparables.
f) Han de incluir un nmero suficiente de temes en cada subprue-ba, con el
objeto de que la variabilidad poco sistemtica en la respuesta no altere
drsticamente los resultados de la prueba.
g) Deben incluir pruebas con dificultad graduada en cada modalidad.
ti) Deben aportar informacin que permita hacer posibles predicciones acerca del
curso y la extensin de la recuperacin potencial del paciente.
112 CAP. 4. LA EXPLORACIN NEUROPS1COLCICA
i) Deben aportar informacin que pueda utilizarse en la planeacin puesta en
marcha de la rehabilitacin.
A continuacin describiremos brevemente algunas bateras y pruebas formales.
Sin embargo, para una revisin ms amplia y consideraciones en la seleccin de
pruebas adicionales, se refiere al lector a los trabajos de Lezak (1983), Walsh
(1978) y Reitan y Davison (1974).
Batera neuropsicolgica de Halstead-Reitan
La batera de pruebas neuropsicolgicas que Halstead elabor en 1947 fue
ampliada y modificada por Reitan (1955, 1964) y se ha usado para la
investigacin de las relaciones cerebro-conducta en sujetos humanos.
Bsicamente, la batera se elabor en funcin de tres requisitos: 1. en el rango de
funciones conductuales medidas debe ser lo suficientemente amplio como para
ejemplficiar un mayor rango de habilidades en sujetos humanos, as como para
permitir una expresin significativa de los efectos de lesiones cerebrales; 2. la
batera de pruebas psicolgicas debe estar compuesta de medidas previamente
indicadas por investigaciones controladas como vlidas respecto de los efectos de
dao cerebral. Este requisito tiene la ventaja de proporcionar datos de relevancia
acerca de funciones cerebrales; 3. debe estar construida de tal manera que sea
posible el uso integrado de varios principios de inferencia en torno de las
deficiencias conductuales.
La batera neuropsicolgica para adultos se emplea en personas de 15 aos de
edad en adelante, incluye la prueba de categoras, de oscilacin tctil, la prueba
de ejecucin de Halstead, as como la prueba de rastreo; la modificacin que
Reitan introdujo en la prueba de discernimiento de la afasia, de Halstead y
Wepman, y pruebas de funciones per-ceptuales (estimulacin bilateral simultnea
a travs de vas tctiles, auditivas y visuales; localizacin tctil, percepcin de la
escritura numrica con la yema de los dedos y reconocimiento tctil de formas).
Para nios pequeos (de 5 a 8 aos de edad) y nios mayores (de 8 a 14) se
utilizan procedimientos semejantes, pero con las modificaciones correspondientes
a los diferentes grupos de edad (cuadro 4.1).
A partir de los datos de las pruebas descritas anteriormente es posi ble obtener el
ndice de dficit de Halstead; con base en un prorrateo de las pruebas que estn
por arriba de los puntos de corte control, se indica si dichos datos se encuentran
en el rango caracterstico de dao cerebral. De este modo, se obtiene un ndice
simplemente cuantitativo que refleja dao cerebral severo, leve o moderado.
Asimismo, la batera de Halstead-Reitan se ha diseado para usar pruebas
basadas en diferentes mtodos para detect' dao cerebral, con objeto de llevar a
cabo un
113
Cuadro 4.1. Batera de Halstead-Rertan
Prueba de categoras: capacidad de abstraccin
Ejecucin tctil: memoria tctil
Prueba de ritmo: percepcin auditiva
Sonidos lingsticos: discriminacin auditiva verba!
Oscilacin tctil: destreza manual
Prueba de rastreo: atencin y coordinacin visomotoras
Prueba de afasia: funciones lingsticas
Reconocimiento de nmeros: agnosia digital
Dinammetro: fuerza de cada mano
WAJS: inteligencia general
anlisis tanto cuantitativo como cualitativo. Entre estos mtodos se incluyen: el
nivel de ejecucin con los datos normativos, puntuaciones diferenciales,
diferencias cualitativas en la ejecucin, signos patognom-nicos, as como
comparaciones intraindividuales de los resultados obtenidos en exmenes que
exploran los dos lados del cuerpo. La utilizacin de varios mtodos de inferencia
para analizar los datos en una misma batera, tiene el objeto de proveer mayor
flexibilidad para evaluar las diferentes maneras en que los efectos de dao
cerebral se expresan, adems de plantear que los efectos de lesiones cerebrales
se manifiestan de diferente manera en cada sujeto.
Batera neuropsicolgica de Luria-Nebraska
El objetivo primordial de esta prueba es detectar y localizar diferentes alteraciones
corticales. Est basada en el esquema de Christensen (1979), quien a su vez
parti de los procedimientos de evaluacin desarrollados por Luna. Su versin no
estandarizada se public en 1975.
La prueba consta de 269 temes divididos en las siguientes categoras: funciones
motoras, ritmo, funciones tctiles, funciones visuales, lenguaje receptivo, lenguaje
expresivo, lectura, escritura, aritmtica, memoria y procesos intelectuales.
Cada tem se califica con una puntuacin de O (cero), que representa la ejecucin
normal; de 1 (uno), que representa una ejecucin intermedia, la cual se observa
tanto en sujetos normales como en los que tienen dao cerebral; y de 2 (dos), que
representa la ejecucin de sujetos con dao cerebral.
Las puntuaciones obtenidas en cada categora se suman y proporcionan el ndice
de cada funcin neuropsicolgica. Adems, se suman los temes que requieren el
uso de la mano izquierda y derecha, los cuales proporcionan el ndice de
lateralidad. Igualmente, la suma de
1 14 CAP. 4. LA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
todos los ternes ms significativos de dao cerebral, arroja el ndice
patognomnico. Todas las puntuaciones naturales se convierten en puntuaciones
pesadas, de acuerdo con las normas desarrolladas.
La interpretacin se basa en el manual de Golden y cois. (1978). Segn Golden
(1981), la prueba ha resultado muy til en el pronstico de dilatacin verticular.
Sin embargo, autores como Crossen y Warren (1982), y Delis y Kaplan (1982)
afirman que la prueba presenta algunas dificultades:
1. Su utilidad y validez para examinar trastornos funcionales son limitadas,
especialmente en pacientes con afasia, ya que falla al tratar de diferenciar un
problema especfico de lenguaje, de otro.
2. Si se aplica a sujetos afsicos, la administracin e interpretacin debe realizarla
un especialista que posea tcnicas evaluativas complementarias.
3. Puesto que presenta dificultades, es probable que no sea recomendable para
pacientes que tienen afasia moderada a severa.
Batera de pruebas para evaluar dao cerebral
H. Goodglass y E. Kaplan (1979) proponen una batera de pruebas para evaluar a
los pacientes con dao cerebral- Dicha batera consta de los siguientes
exmenes:
1. Escala de inteligencia de Wechsler. Los autores consideran que esta prueba
ofrece vas para el diagnstico de deficiencias cognoscitivas en personas con
lesin cerebral. En primer lugar, confronta el nivel de ejecucin del sujeto con lo
que se esperaba de acuerdo con su situacin premrbida, educativa y
ocupacional; en segundo trmino, se establece la comparacin entre la escala
verbal y la escala de ejecucin; si en esta ltima hay una diferencia
marcadamente baja, se sospecha la existencia de dao cerebral en el hemisferio
derecho. No obstante, los autores mencionan que hay que tener una evaluacin
cualitativa de las ejecuciones. Las pruebas de vocabulario, comprensin e
informacin son ms resistentes al deterioro, mientras que las pruebas de diseo
con bloques, aritmtica, dgitos y similitudes, que involucran nuevo aprendizaje o
solucin de problemas, son ms sensibles al dao. Por ejemplo, la prueba de
similitudes implica cierto grado de abstraccin verbal; la de dgitos, operaciones
mentales en sentidos progresivo y regresivo.
2. Escala de memoria Wechsler. Esta escala combina la evaluacin de la
orientacin en tiempo-espacio y la conciencia de informacin pblica con el
aprendizaje de prrafos, asociaciones verbales y memoria para diseos. Incluye
adems una subprueba que evala la atencin sos-
Cuadro 4.2. Escala de memoria de Wechsler
1. Informacin
2. Orientacin
3. Control mental
4. Memoria lgica
5. Memoria de dgitos
6. Memoria visual
7. Memoria asociativa
tenida. Permite la identificacin de pacientes que presentan esta< amnsicos
(cuadro 4.2).
3. Prueba de la funcin del lenguaje. La escala de memoria Wechsler se
administra inicialmente para detectar si hay deterioro er comprensin y produccin
del lenguaje; si se sospecha que puede hal alguna dificultad afsica, se
selecciona una de las siguientes pruebas: el examen de diagnstico de afasia de
Boston; b) el ndice de habilida comunicativas de Porch; c) la prueba de
diagnstico de afasia de Schuel d) el examen de afasia de Eisenson. Cualquiera
de ellas proporciona inventario bsico de la funcin del lenguaje, en todas sus
modalidad
4. Prueba de las funciones visoespacial. Estas pruebas requiei papel y lpiz para
el dibujo de objetos familiares como un reloj, una ca un animal, etc., y figuras
geomtricas, utilizndose, por ejemplo, la pr ba de Bender (prueba gestltica
visomotora de Bender) y la de Osterri< (figura compleja de Rey-Osterrieth).
5. Pruebas de lbulo frontal. stas incluyen las habilidades que p miten: a) iniciar
y mantener una serie de asociaciones dirigidas; b) man ner una serie ante
interferencias; c) cambiar de una estructura conc tual a otra; d) mantener una
serie de actividades motoras alternantes. I siguientes son ejemplos de pruebas
que examinan tales habilidades
1. Generacin de palabras. En esta prueba se pide al paciente c nos proporcione
palabras de cierta categora -animales, flores, etc.-ella, el promedio de palabras
en los adultos es de 18 a 20 por minuto.
2. Prueba de Stroop. En la prueba de Stroop o designacin de col se pide al
paciente que nombre los colores de tres tarjetas que se le b presentado; una de
ellas, que opera como interferencia, tiene impresc nombre de los colores en tinta
de color diferente. Los pacientes c daos frontales izquierdos tienden a fallar con
esta tarjeta de interfer cia, ya que nombran segn el color de la tinta y no por la
palabra impre
3. Prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin. Esta prue contiene smbolos
(tringulos, estrellas, cruces y crculos) que deb parearse con base en el color, el
nmero o la forma. El paciente tie que deducir el principio de clasificacin a partir
de las respuestas
"correcto" o "incorrecto" del examinador. Los pacientes con lesiones frontales
tienden a manifestar gran dificultad para determinar tal principio (fig. 4.1).
4. Series alternas. Las pruebas frontales incluyen la ejecucin de secuencias
motoras alternantes; en una de ellas se pide al paciente que ante dos golpes del
examinador, l d un solo golpe, y viceversa. Los sujetos con dao frontal tienden
a imitar los golpes del examinador. Otras pruebas incluyen tres posiciones de la
mano en una secuencia determinada; por ejemplo: palma, puo, filo, palma,
etctera.
En lo que toca a las pruebas individuales, las ms aplicadas son las siguientes:
1. Examen para el diagnstico de Afasia de Boston (Goodglass y Kaplan, 1972).
De acuerdo con los autores, los objetivos del examen de Boston son: a)
diagnstico de presencia y tipos de sndromes afsicos, que guan a indiferencias
relacionadas con la localizacin cerebral; b) medicin de un nivel bsico de
ejecucin en un amplio rango de tareas, que permite una determinacin inicial y
deteccin de cambios a lo largo del tiempo; c) evaluacin amplia de las
habilidades e inhabilidades del paciente en todas las reas de lenguaje.
El examen se fundamenta en la presuposicin de que la naturaleza de los
trastornos afsicos est determinada pon a) la organizacin del lenguaje en el
cerebro; b) la localizacin de la lesin que causa afasia; y c) la interaccin de los
componentes del sistema lingstico.
Esta prueba intenta evaluar tas siguientes reas: a) articulacin, b)
PRUEBAS DE DIAGNOSTICO NEUROPSICOLOCICO
fluidez, evocacin de palabras; d) retencin del lenguaje; e) leng seriado; f)
gramtica y sintaxis, incluyendo retencin verbal, hbil para iniciar el lenguaje,
discriminacin de relaciones, conocimient reglas; g) parafasias, incluyendo
parafasias literales; parafasias veri y jerga; h) comprensin auditiva; i) lectura, y ;)
escritura.
El anlisis factorial del examen de Boston result en cinco fact generales: factor I,
que se vincula con habilidades de lectura y escrii factor 11, relacionado con la
ejecucin de pruebas espaciales, cualitai y partes del cuerpo; factor III, con fluidez
verbal; factor IV, con c prensin auditiva; y factor V, asociado con la presencia de
parafasias acuerdo con Goodglass y Kaplan, estos factores bastan para separa
sndromes afsicos principales, con excepcin de la afasia ann
Se proporcionan los datos normativos obtenidos con 207 paciei mediante la
aportacin de perfiles con puntuacin Z, basados en el go, media y desviaciones
estndar de esta poblacin, Los autores pn nen cinco curvas caractersticas
obtenidas de pacientes con afasi Broca, afasia de Wernicke, afasia annima,
afasia de conduccin y al sensorial transcortical.
2. Prueba de Minnesota para el diagnstico diferencial de aft (Schuell, 1965). El
objetivo de esta prueba es la exploracin de los tornos lingsticos que resultan
del dao cerebral en el adulto. La pn se dise " para permitir al examinador
observar el nivel en el que la cucin lingstica se altera en cada una de las
principales modalid lingsticas". Se seala que
observamos el lenguaje en las modalidades usuales, comprensin, lecti escritura
porque es lo que hay que observar acerca del lenguaje... mientras observamos
conductas pensamos en trminos de los proceso: las subyacen. Esto es ms
difcil porque los procesos no pueden ser obs< dos, sino que es necesario
inferirlos (J. Jenkins y cois., 1976, pg.
La afasia puede definirse como "una reduccin del lenguaje disp ble que altera
todas las modalidades lingsticas, que se puede comp por aspectos perceptuales
o sensoriomotores, por varias formas de d tria o por otras secuelas de dao
cerebral". De acuerdo con Schue "patrn general" de alteracin vara en cada
paciente, lo que per establecer un diagnstico diferencial. En la afasia
observamos reduccin del lenguaje que no es especfico a una modalidad, sino
afecta todas las formas en las que lo empleamos.
Identifica cinco grandes grupos y dos categoras menores de afi grupo 1: afasia
simple; grupo 2afasia con implicacin visual; gni| afasia con implicacin
sensoriomotora; grupo 4: afasia con halla: dispersos compatibles con dao
cerebral generalizado; grupo 5: sin me afsico irreversible. Los sndromes
menores son: sndrome mi A, que consiste en afasia con impercepcin parcial
auditiva y sndrome
1 18 CAP. 4. LA EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
mes B, afasia con impercepcin parcial auditiva y afasia con disartria persistente.
La prueba se divide en cinco subsecciones, cada una de las cuales incluye varias
subpruebas. Las subsecciones son:
1. 9 subpruebas para trastornos auditivos.
2. 9 pruebas para trastornos del habla y del lenguaje.
3. 15 subpruebas para trastornos del habla y del lenguaje.
4. 10 subpruebas para trastornos visomotores y de escritura.
5. 4 subpruebas para alteraciones de relaciones numricas y procesos
aritmticos.
La estandarizacin se realiz con 157 sujetos afsicos. Para cada sub-prueba se
proporcionaron puntuaciones promedio, desviaciones estndar, medianas y
porcentajes de errores.
Interpretacin integrada
La ltima etapa de la evaluacin neuropsicolgica consiste en la integracin de
todos los datos: evaluacin medioneurolgica; historia del problema,
observaciones y pruebas formales e informales. Las conclusiones deben partir del
anlisis comparativo de los resultados obtenidos.
El diagnstico, la descripcin y la medicin de los trastornos conduc-tuales y
cognoscitivos constituyen la base que permite definir el tratamiento; es decir, si es
indicado iniciarlo, qu tipo de programa teraputico ser benfico y el grado de
recuperacin que puede esperarse.
Cada una de estas actividades depende en gran medida de las caractersticas del
paciente evaluado, por lo que el examinador debe considerar variables como la
edad, la educacin, el nivel socioeconmico y las habilidades premrbidas, en
conjunto con los sistemas de apoyo del paciente, su ambiente y su realidad
econmica. Slo mediante un anlisis detallado de las habilidades y defectos del
paciente, de sus conductas adaptatvas y de las demandas del trabajo y del
ambiente al que regresar, se podrn hacer recomendaciones que le reporten un
beneficio directo.
CONCLUSIONES
La evaluacin neuropsicolgica ha demostrado ser un procedimiento de
diagnstico vlido y confiable. Mediante una evaluacin neuropsicolgica
adecuada es posible inferir la presencia y la localizacin del dao cerebral, aun en
ausencia de hallazgos fsicos que confirmen la
CONCLUSIONES 119
lesin. De acuerdo con Spreen y Benton (1965), el porcentaje de identificacin
correcta de severidad y lateralidad de dao cerebral basada en pruebas
neuropsicolgicas vara de 71 a 90%, y estas tasas de exactitud se comparan
favorablemente con aquellas que se sealan para otros procedimientos
neurodiagnscos. Filskov (1974) confirma estas conclusiones al informar de una
tasa de exactitud de 89% para las bateras neuropsicolgicas, mientras que para
los rayos X es de 16% y para la angiografa de 80%. Al utilizar un anlisis
discriminante multivariado, Stuss y cois. (1977) pudieron identificar el 73.5% de
los pacientes que tenan datos negativos en el examen fisiconeurolgico, pero
que demostraron dao cerebral al examinarlos con otras tcnicas neurolgicas.
Hay lesiones orgnicas que producen cambios muy sutiles en la conducta del
paciente, de manera que slo mediante una exploracin apropiada se podrn
observar las alteraciones consecuentes.
El desarrollo del conocimiento neuropsicolgico ha permitido realizar evaluaciones
ms objetivas y ha logrado que el cerebro sea cada vez menos "silencioso" al
examen: esto no slo tiene implicaciones prcticas para el diagnstico y
rehabilitacin de pacientes, sino que, segn Luria (1966), ampla nuestras
perspectivas para un anlisis objetivo de las estructuras de las actividades
psicolgicas humanas complejas.

5
La incidencia de factores socioculturales en la
ejecucin de pruebas
psicolgicas y
neuropsicolgicas
El anlisis de la incidencia de los factores socioculturales en la ejecucin de
pruebas de diagnstico psicolgico y neuropsicolgico, reviste especial
importancia. Anastasi (1977) destaca el hecho de que una prueba representa una
medida de una muestra de conducta, y en cuanto la cultura afecta la conducta, su
influencia se reflejar en la ejecucin alcanzada en la prueba. S se eliminasen las
diferencias culturales en relacin con la ejecucin en una prueba, prodramos
determinar su validez respecto al criterio que estamos intentando predecir.
Una prueba est destinada a reflejar lo que un sujeto puede hacer en un momento
determinado. No puede informarnos, dentro de los procedimientos estndar de
evaluacin, por qu lo hace. Tampoco puede decirnos cul habra sido la
capacidad de un sujeto con desventajas culturales, si hubiese vivido en un
ambiente ms favorable. Simplemente, nos seala cul es su ejecucin dadas las
condiciones existentes.
Se ha sealado que el origen social es factor determinante del xito en las
pruebas, como consecuencia de las ventajas sociales y materiales de distintos
tipos. Seis-dedos (1976) observa que en algunos aspectos del fenmeno
psicomtrico pueden aparecer condicionamientos de origen cultural o ambiental,
que deben conocer quienes utilizan pruebas: 1. toda evaluacin psicomtrica es
en principio un intento, no una realidad apriorstica; ciertas condiciones
socioculturales pueden facilitar, dificultar y aun imposibilitar la misma evaluacin;
2. a primera vista, parecera que las condiciones sociales y culturales no afectan
la variable medida, ya que sta existe independientemente del ambiente; sin
embargo, esa influencia puede manifestarse en el hecho de que determinada
cultura conozca o especifique mejor determinada dimensin psicolgica; 3. el
instrumento puede verse afectado por una cultura o ambiente; al tratar de medir
exactamente la misma variable en diferentes culturas o ambien-*

<wt ',"
1 22 CAP. 5. LA INCIDENCIA DE FACTORES
tes pueden encontrarse diferencias en el material empleado, as como en su
diseo, edicin o presentacin, en la forma en que el sujeto evita las respuestas,
en el tratamiento ulterior dado, etc.; 4. el sujeto evaluado ha sido probablemente
el aspecto ms estudiado en cuanto a las condiciones socioculturales. Con
frecuencia los anlisis se han orientado a definir las diferencias en aptitudes,
intereses y rasgos de personalidad, en sujetos procedentes de distintos
ambientes. Sin embargo, y muy probablemente como resultado de su mayor
dificultad, se ha analizado de forma considerablemente menor la influencia de la
cultura en la motivacin del sujeto a contestar una prueba; es decir, la disposicin
de la persona para poner en ejercicio la conducta requerida por el instrumento; 5.
una prueba puede utilizarse en diferentes situaciones: orientacin, seleccin,
diagnstico, etctera. La finalidad de su aplicacin puede variaren intensidad y
direccin de un ambiente a otro, ya que existen diferencias en el entorno en el
cual se aplica la prueba. Ciertos ambientes son especialmente propicios para la
aplicacin de pruebas: los centros de enseanza, los puestos de trabajo, y otros
similares.
LAS DIFERENCIAS EN LAS PRUEBAS PSICOLGICAS
Es importante mencionar las investigaciones realizadas para determinar la
influencia del ambiente sociocultural en los procesos cognoscitivos. As, se ha
encontrado que los nios que provienen de clases sociales bajas presentan en
general una ejecucin ms pobre en tareas de tipo cognoscitivo.
Feuerstein (1972) afirma que la evaluacin de funciones cognoscitivas en nios y
adolescentes de diferentes culturas o ambientes, present? serios problemas
tericos y prcticos. Los sujetos pertenecientes a los subgrupos menos
favorecidos casi siempre obtienen promedios ms bajos en las pruebas, aun
cuando stas se encuentren aparentemente libres de factores culturales. Se ha
considerado que los intentos por lograr que los instrumentos psicomtricos sean
ms sensibles en la deteccin de las capacidades cognoscitivas reales, han sido
poco satisfacto rios, ya sea porque al aplicarse los instrumentos modificados
siempre se han hallado diferencias entre poblaciones, ya sea porque los
instrumentos presentan un bajo nivel predictivo.
Thornike y Hagen recuerdan las observaciones hechas por Coleman (1967), que
indican que cuando no se hace nada por mejorar las condiciones en que crecen
los nios en las barriadas pobres o segregadas, el pronstico es menos favorable
para uno de estos nios que para aquellos que se encuentran en el nivel
socioeconmico medio. Las diferencias entre estos grupos de nios tienden a
hacerse an ms pronunciadas a

LAS DIFERENCIAS EN LAS PRUEBAS PSICOLGICAS

medida que pasan los aos, y algunos programas de intervencin 1 prana han
logrado producir cambios apreciables en las curvas de arrollo cognoscitivo.
Netchine (1967) aplic una batera de pruebas compuesta pe prueba de Bender-
Santucci y el Binet-Smon a un grupo de 234 nios edades comprendidas entre
los 6 y los 10 aos, provenientes de tres n les socioeconmicos diferentes: bajo,
medio y alto. Los resultados llt ron al autor a concluir que: 1. el grupo de nivel bajo
present una ejt cin inferior al promedio en todos los rangos de edad; 2. las
diferencia hicieron ms notorias al aumentar la edad del nio, especialmente e
prueba de Bender.
Se ha analizado igualmente la influencia del nivel educativo de padres sobre la
aptitud escolar de los hijos. Hewer (1965) calcul la \ dez de una prueba de
aptitud escolar en un grupo de estudiantes ca cados de acuerdo con el nivel
ocupacional y educativo de sus padres autor observ la presencia de una
correlacin positiva entre el re miento escolar y el nivel educativo y ocupacional
de los padres, y a f sentar calificaciones universitarias superiores a las que
podran pre cirse con base exclusivamente en las puntuaciones obtenidas en prue
escolares. El nivel de rendimiento incrementado sealara la importar de los
factores relativos al ambiente familiar.
Al analizar las diferencias existentes entre diversas culturas, George (1970)
concluye que los maores no presentan una ejecuc tan eficiente como los
europeos en pruebas corrientes como las de O Wechsler, Raven y similares. Este
fenmeno es una consecuencia de diferencias en factores culturales, lingsticos
y socioeconmicos, i su parte, De-Lacey (1972) seleccion 5 grupos de nios con
eda entre los 5 y los 11 aos, en diferentes regiones de Australia que vai ban en
cuanto a la riqueza de su ambiente, y para ello tom como cri rio el ingreso, la
localizacn, la [engua nativa y el tipo de habitacin los padres. Los nios fueron
sometidos a diferentes pruebas, incluy do pruebas de vocabulario, conocimiento
corporal y una prueba de c sificacin de tipo piagetiano. De-Lacey observ la
relacin existei entre pruebas de inteligencia y pruebas de tipo piagetiano en grup
relativamente homogneos, pero que diferan respecto a su riqueza a biental. Los
recuerdos mostraron una tendencia de los sujetos men favorecidos a tener un
menor desempeo en pruebas de tipo piagetia: y de inteligencia. Estos datos
sugieren que la correlacin entre las pru bas de inteligencia clsicas y las pruebas
de tipo piagetiano que analiz ms especficamente el nivel de pensamiento,
probablemente sea u. funcin del grado de enriquecimiento ambiental del nio.
Snchez Nieto y cois. (1976) afirman que prcticamente en la tota dad de las
investigaciones realizadas con pruebas de inteligencia, < aptitudes y de
personalidad, se han observado interrelaciones entre di
7
1 24 CAP. 5. LA INCIDENCIA DE FACTORES
tintos indicadores: de nivel socioeconmico, ambiente urbano-rural, nivel de
escolaridad, etc., en muestras de sujetos pertenecientes a la misma rea
nacional. El problema se ha centrado siempre en identificar los factores causantes
de estas interrelaciones. Al respecto, se han adelantado diversas y variadas
hiptesis explicativas, entre las que se cuentan la de "seleccin natural", injusticia
de las pruebas, desigualdad de oportunidades culturales, deficiencias
ambientales, migracin selectiva, etctera.
Lpez Navarro (1976) seala que en la mayora de las investigaciones llevadas a
cabo con bateras de pruebas de inteligencia y aptitudes, se han detectado
diferencias significativas entre sujetos pertenecientes a niveles socioeconmicos
elevados y a niveles socioeconmicos bajos. La superioridad del grupo alto es
generalmente ms marcada en el campo verbal y en razonamiento abstracto,
menor respecto de la memoria asociativa, y nula en aptitudes espaciales,
inteligencia tecnicoprctica y aptitud mecnica. Diferencias similares surgen al
comparar sujetos provenientes de medios urbanos y rurales.
En un estudio en el que se compararon las ejecuciones de tres grupos de nios
cuyas edades oscilaban entre 9 y 16 aos, procedentes de clase media (grupo 1);
medio rural; (grupo 2) y nios sordos (grupo 3), mediante la prueba de
conservacin de volumen de Piaget, Furth (1981) encontr que los nios
provenientes del medio rural requirieron una edad que oscila entre los 13 y 14
aos para alcanzar el rendimiento ptimo en la prueba; por su parte, el grupo I o
control logr dicho rendimiento a la edad de 11 y 12 aos.
Solomons (1981), realiz un estudio en el que compar los resultados obtenidos
en la prueba Denver Developmental Screening Test (DDST) con los de la escala
motora Bayley (Baytey Motor Scale) en 288 nios, cuya edad oscilaba entre dos
semanas y 12 meses y medio, procedentes de distintos grupos sococulturales. El
investigador encontr que slo en la prueba del lenguaje hubo diferencias
significativas dependientes de los factores sococulturales, y en ella los nios
pertenecientes a la clase alta obtuvieron las mejores calificaciones.
Otro aspecto que puede estar influido por el ambiente sociocultural es la
creatividad. Los efectos de la desventaja sociocultural en el pensamiento creativo
fueron estudiados por Ahmed (1980). En esta investigacin se administran
pruebas verbales y no verbales de creatividad a 150 nios con escolaridad de 8 a
10 grados, en escuelas indias que se encontraban en un continuo de medio
familiar extremadamente aventajado, hasta extremadamente desfavorecido. Se
encontraron efectos significativos en cuanto al grado escolar, institucin escolar,
institucin educativa y antecedentes familiares, sobre las pruebas de pensamiento
creativo y todas las interacciones grado-escuela. Se concluy que la desventaja
sociocultural retarda el desarrollo de la creatividad
DIFERENCIAS ENTRE SEXC
verbal y no verbal, pero que esta deficiencia puede superarse una educacin de
calidad.
Rmland (1972) seala que la mayora de las investigacin con pruebas libres de
factores culturales han demostrado que permiten que los individuos que tienen
bajas aptitudes, como pi los miembros de grupos minoritarios, obtengan
puntuaciones en relacin con la poblacin en general.
Cortada de Kohan (1972) afirma que las pruebas verbales criticadas por estar
sujetas a influencias culturales. No hay dui la ejecucin de un individuo en una
prueba es una combinad habilidades y su experiencia. De este modo, los grupos
que hi privados de experiencias de pruebas aparecen ms bajos en la
habilidades.
Otros autores como Biesheuvel (1972) se abocan a la forn afecta la falta de
estimulacin ambiental durante el desarrollo c do. Este autor sostiene que para
una gran variedad de funcio conducta existen periodos sensitivos de desarrollo. S
la esti requerida o la interaccin necesaria no existe durante estas et intervienen
influencias ambientales adversas, la potencialidac crecimiento posterior puede
deteriorarse.
Olmedo (1981) sugiere que las pruebas psicolgicas y aplicados a miembros de
grupos lingsticos minoritarios deber consideracin las diversas realidades
sociales, polticas y econ las que tales grupos se enfrentan. Estas realidades son
moderad oportunidades educativas, que a la vez estn estrechamente varias
formas de pruebas estandarizadas. El autor propone cuenta las diferencias
individuales en lo que se refiere a las ca cas socioculturales y lingsticas.
DIFERENCIAS ENTRE SEXOS
Desde los inicios de la psicometra se ha observado que los tienden a obtener
mejores puntuaciones, en ciertas reas y las m otras. Aunque no sabemos con
precisin la razn de tales difen ha postulado la accin tanto de factores
biolgicos como ct
Ante todo, cabe destacar que en la inteligencia general, tal mide a travs de
pruebas estndar, no se observa superioridad < no de los sexos. Las diferencias
se manifiestan nicamente c considera la ejecucin lograda en subpruebas que
miden aptitu cficas. En general, se considera que las mujeres aventajan a los en
pruebas en las cuales interviene el factor verbal, la destreza el gusto esttico, y el
inters social; los hombres se muestran en tareas que incluyan factores
espaciales, aptitud mecnte*
126 CAP. 5. LA INCIDENCIA DE FACTORES
miento matemtico y lgico, y definicin de palabras abstractas (Piret, 1968). En
la escala de inteligencia de Wechsler los hombres superan a las mujeres en
razonamiento matemtico, en tanto que la situacin se invierte en el caso del
razonamiento lgico.
La superioridad de los hombres es especialmente notoria cuando se trata de
manejar relaciones espaciales: ensamblaje de rompecabezas, construcciones de
carcter geomtrico y mecnico, enumeracin de piezas, laberintos y similares.
Igualmente, desde la educacin primaria se observa que los nios aventajan a las
nias en pruebas que impliquen razonamiento numrico y matemtico; se ha
supuesto que esta diferencia proviene de un mejor manejo de los conceptos
numricos y de la actitud adoptada para solucionar problemas (Anastasi, 1977).
Respecto de la memoria, es difcil hablar de superioridad de uno u otro sexo; los
resultados son casi idnticos para memoria de cifras, frases y formas
geomtricas, al igual que para el reconocimiento de palabras y fotografas; sin
embargo, se ha sealado una ligera superioridad de las mujeres en lo que toca a
la retencin de dibujos e imgenes (Anastasi, 1977).
En relacin con las habilidades motoras, adems de la superioridad en fuerza
muscular, se considera que los hombres superan a las mujeres en velocidad y
coordinacin de movimientos; no obstante, estas ltimas muestran un mayor
control de los movimientos de los dedos y la mueca, lo que les permite obtener
puntuaciones ms altas en tareas que impliquen manejo de pinzas o
acomodacin de piezas en un tablero.
Las diferencias sealadas son aplicables a hombres y mujeres como grupo, y en
neuropsicologa se han trado de correlacionar con la existencia de ndices
mayores de asimetra cerebral hallados en hombres; en las mujeres existira una
representacin ms bilateral de funciones verbales y no verbales (Bryden, 1982).
LOS FACTORES SOCIOCULTURALES
Y LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
Especial inters presentan los trabajos en los cuales se ha analizado el
rendimiento logrado por sujetos pertenecientes a diferentes niveles
socioculturales en pruebas de diagnstico neuropsicolgico.
Mediante una tarea de orientacin geogrfica, Benton, Levin y Van Alien (1974)
estudiaron la influencia del nivel educativo en 50 pacientes con lesiones
cerebrales unilaterales (30 las tenan en el hemisferio izquierdo y 20 en el
derecho), y en 84 sujetos control, los cuales sufran trastornos somticos sin que
hubiera historia o evidencia de dao cerebral. A su vez, sendas muestras se
dividieron en dos grupos: en el grupo 1 se incluy a los pacientes con menos de
12 aos de educacin, mientras
LOS FACTORES SOCIOCULTURALES 1 27
que al grupo 2 se destinaron aquellos que tenan ms de 12 aos de educacin.
Los resultados indican que el nivel educativo tiene un efecto general en la
ejecucin y su interaccin con la categora diagnstica. Los pacientes con dao
cerebral y un nivel educativo menor presentaron mayor diferencia en relacin con
el grupo control, respecto de los pacientes con dao cerebral y que tenan un
mayor nivel educativo.
Finlayson, ohnson y Reitan (1977) aplicaron una batera compuesta por !a batera
de Halstead, la prueba de rastreo y la de Wechsler, a un grupo de sujetos adultos
normales y con dao cerebral, procedentes de diferentes niveles socioculturales.
A todos ellos se les dividi segn su nivel educativo: con menos de 10 aos de
educacin (grupo l);de 10a 12 aos de educacin (grupo 2), y universitarios
(grupo 3). Los resultados indican que tanto el nivel sociocultural como e dao
cerebral tuvieron un efecto pronunciado en las calificaciones. Sin embargo, el
nivel educativo incidi especialmente en los resultados de Wechsler, y el factor
dao cerebral en aquellos obtenidos mediante la batera de Halstead. Adems,
ciertas subpruebas se mostraron especialmente sensibles al nivel sociocultural,
como es el caso de las subpruebas verbales de Wechsler, o especialmente
sensibles al dao cerebral, como las pruebas de categora y rastreo.
Tzavaras, Kaprinis y Gatzoyas (1981) realizaron un estudio en el que comparan a
un grupo de 60 analfabetos con un grupo control, integrado por 51 sujetos que
saben leer y escribir. A los dos grupos se les someti a una prueba de
estimulacin dictica, en la que se les present pares de estmulos verbales. Los
resultados indican una diferencia estadsticamente significativa: el grupo de
analfabetos mostr ventaja del odo derecho en comparacin con el grupo control.
En otra investigacin efectuada con la tcnica dictica, Scott y cois. (1979)
compararon a un grupo de sujetos anglo con un grupo de indios navajo, y
encontraron que estos ltimos tuvieron ventaja del odo izquierdo, en relacin con
la ventaja de los sujetos anglo para el odo derecho; dichas diferencias fueron
significativas.
Un estudio de Borowy y Goebel (1976) revela una superioridad significativa del
odo derecho con la tcnica dictica para las edades de 5, 7, 9 y 11 _aos; se
encontr mayor grado de asimetra en los nios de la clase media, en
comparacin con los de la clase baja.
Amante y cois. (1977) suponen que las diferencias detectadas entre distintos
grupos socioeconmicos no slo son el resultado de experiencias ambientales
diferentes, sino que el nivel de integridad neurolgica varia de acuerdo con un
gradiente socioeconmico: los trastornos obst-ncos, los problemas pre y
posnatales y los dficits nutricionales son siempre ms comunes entre grupos
socioeconmicos bajos, lo que con-leva a una prevalencia aumentada de retardo
mental, disfuncin cereal mnima, problemas de aprendizaje y otros trastornos
similares. Al
128 CAP. 5. LA INCIDENCIA DE FACTORES
estudiar a 225 nios, de tercer ao escolar y diferentes niveles socioeconmicos,
mediante distintas pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas {prueba de
discriminacin auditiva de Wepman, prueba de desarrollo de Frostig y prueba de
Bender), los investigadores citados hallaron una correlacin significativa entre los
resultados de estas pruebas y el nivel sociocultural, lo que interpretan en trminos
de que existe un gradiente de integridad neurolgica a travs de distintas clases,
consecuente a la accin de factores pre y posnatales sobre la integridad del
sistema nervioso. Como podemos observar, existe aparentemente una
organizacin cerebral diferencial para los distintos grupos sociales. En aquellos en
que las condiciones socioeconmicas son favorables y sus integrantes gozan de
ventajas educativas, muestran mejores ejecuciones en todas las tareas en las que
son sometidos a prueba, en comparacin con la poblacin que vive en
condiciones socioeconmicas desfavorables, que recibe escasa o ninguna
educacin, tiene menor nivel de estimulacin y alta probabilidad de enfrentar
problemas prenatales, perinatales y posnatales, as como los que son propios de
una alimentacin inadecuada.
FACTORES SOCIOCULTURALES Y ESTILOS COGNOSCITIVOS
Muchas de las diferencias halladas entre grupos sococulturales y entre sexos
podran explicarse en trminos de diferencias en estilos cognoscitivos. El
rendimiento diverso en una tarea determinada puede resultar no slo de
diferencias cuantitativas, sino tambin cualitativas subyacentes a su solucin.
Triandis (1979) sugiere que la educacin produce una mayor complejidad
cognoscitiva. La educacin formal desempea en gran medida. el papel de definir
nuevas palabras que suministran nuevas categoras para pensar acerca de
diferentes problemas, debido a lo cual se incre- J menta la complejidad
cognoscitiva. Esto implicara que las diferencias 1 en niveles educativos conllevan
a la adopcin de estrategias ms verba-J les en la solucin de problemas, y a la
utilizacin de conceptos ms n-j gsticos por parte de los grupos que tienen
altos niveles educativos.1
Dawson (1973) ha propuesto un modelo que predice cambios er actitudes y
estilos cognoscitivos en distintas culturas, que sera tambir aplicable a diferentes
grupos subculturales. El modelo incluye como] variables independientes: a) la
ecologa y la economa de subsistencia] relacionada; >) el tipo de socializacin; c)
el grado de estratificacin y la| presencia de sistemas autoritarios; y d) la ndole
del contacto con la tec-( nologa moderna. Tales variables no slo incidiran en el
estilo de con-1 ducta de los sujetos, sino tambin en sus habilidades y estrategias
cognoscitivas. As, las condiciones ecolgicas propias de los esquimales
FACTORES SOCIOCULTURALES 1 29
han llevado al logro de puntuaciones elevadas en tareas espaciales, en tanto que
entre los japoneses se encuentra gran eficiencia verbal, la que se relaciona con
condiciones de alta escolaridad.
Tal punto de vista relativo a la dependencia en el estilo cognoscitivo respecto de
las condiciones ecolgicas y culturales ha sido igualmente sostenido por diversos
autores (Berry, 1979; BerryyAnnis, 1974;Witkin, 1979; Witkn y cois., 1974, 1979).
Todos ellos suponen que de alguna manera las condiciones ecolgicas y
culturales relativas a los patronestle socializacin, nivel de estratificacin, grado
de escolaridad, etc., inciden en las estrategias utilizadas en la solucin de
diversos problemas, lo cual da origen a estilos cognoscitivos diferentes. Las
divergencias sexuales en el estilo cognoscitivo variaran con el tipo de cultura y el
papel que la mujer desempea en el interior de la cultura. En general, las mujeres
se muestran ms dependientes del campo (segn el modelo de Witkin, 1979) que
los hombres, pero se ha propuesto que las diferencias en estilos cognoscitivos
desapareceran si las condiciones de crianza y socializacin fuesen idnticas. De
forma similar, las discrepancias en habilidades especficas detectadas entre
culturas (como es el caso de la alta habilidad espacial, pero menor habilidad
verbal hallada entre los esquimales, y la relacin inversa existente entre los
japoneses) dependera de factores ecolgicos (medio diferente) y culturales
(sistemas de crianza, socializacin y comunicacin) que, en cuanto se
equiparasen, haran que las diferencias resultaran menores.
Adems de tales factores sociales, culturales y ecolgicos, en las sociedades en
desarrollo los niveles educativos bajos a menudo se asocian con desnutricin. Se
considera que fundamentalmente los nios y las mujeres embarazadas y
lactantes, en quienes los requerimientos nutri-cionales resultan mayores, son
especialmente sensibles a los dficits nutricionales. La desnutricin se hallara
asociada con las siguientes variables: a) analfabetismo; 6) modos tradicionales de
crianza; c) valores y actitudes hacia el aprendizaje formal; d) bajo ingreso
econmico; ) habitacin precaria e inadecuadas condiciones de higiene; f)
ausencia o escasez de experiencias que faciliten el desarrollo y el crecimiento del
nio (Cravioto y Arrieta, 1982). Todos estos factores interactan y se potencian
entre s.
Breesnahan y cois. (1972) estudiaron las condiciones ambientales para el
establecimiento de patrones de conducta propios de distintos niveles
socioculturales. Sealan que las estrategias utilizadas para solucionar problemas
son diferenciables entre grupos socioculturales: los grupos altos, al enfrentarse a
un problema, se plantean hiptesis que van modificando de acuerdo con los
resultados alcanzados, en tanto que los grupos bajos muestran una tendencia
menor a abandonar una hiptesis y reemplazarla por otra cuando la primera se
torna ineficaz.
DeLicardie y Cravioto (1973) compararon los estilos de respuestas
130 CAP. 5. LA INCIDENCIA DE FACTORES
ante demandas cognoscitivas en nios con desnutricin y sin dficits
nutricionales. Los nios que sufren desnutricin presentan menos respuestas
verbales no slo en cantidad, sino tambin en lo que toca al tipo de verbalizacin,
lo que supone actitudes cognoscitivas diferentes. Igualmente, Cravioto y Arrela
(1982) descubrieron que los nios desnutridos se encuentran en hogares con bajo
nivel de estimulacin y una madre tradicional pasiva que no parece percibir las
necesidades de su hijo, debido a lo cual responde de manera mnima a sus
necesidades.
En todos los casos se detect que el nivel de estimulacin fue inferior en el grupo
de nios desnutridos, lo que lleva a considerar si las diferencias halladas en todos
los estudios con nios desnutridos son realmente el producto de la desnutricin o
el resultado de una deficiente estimulacin en el hogar.
Al parecer, ninguna de las dos condiciones por s sola es capaz de explicar el
retardo en el desarrollo del nio, pero es evidente c,ue los nios desnutridos
padecen, paralelamente a la desnutricin, privacin de estimulacin, la que se
hace evidente incluso antes del episodio de desnutricin grave, y que produce un
retardo en el desarrollo intelectual en general, y en el lenguaje en particular.
A partir de las investigaciones sealadas se podra concluir que los niveles de
organizacin funcional y el desarrollo y caractersticas de los procesos
cognoscitivos bsicos, se encuentran condicionados tanto a factores culturales
como a las condiciones particulares de vida.
6
Neuropsicologa y psiquiatra
Hay una diversidad de sndromes neuropsicolgicos que podran confundirse
fcilmente con cuadros psiquitricos. A menudo, el cuadro clnico resultante de
determinado tipo de dao cerebral se manifiesta en trastornos que podran ser
interpretados como una psicosis, como un sndrome depresivo, o una psicopata y
similares. De hecho, pacientes con jergas afsicas pueden permanecer en
instituciones psiquitricas debido a la dificultad existente para distinguir un
lenguaje esquizofrnico de algunas formas de afasia.
En este captulo examinaremos nicamente los criterios diagnsticos diferenciales
de cinco categoras:
1. Demencia vs. depresin
2. Afasia vs. esquizofrenia
3. Sndrome frontal vs. mana, depresin, psicopata
4. Asomatognosia vs. psicosis
5. Epilepsias focales vs. psicosis
En estas circunstancias, tanto la neuropsicologa como la psiquiatra enfrentan un
problema fundamental: disponer de criterios diagnsticos claros, que permitan
distinguir entidades nosolgicas clnicamente
similares.
DEMENCIA VS. DEPRESIN
Un cuadro depresivo frecuentemente se manifiesta como un aparente
compromiso global de funciones intelectuales, que de hecho tiene la apariencia de
un severo cuadro demencia!, fenmeno que se denomina
seudodemencia depresiva. Ms an, en los estadios iniciales de un proceso
demencial es usual encontrar un componente depresivo, que hace que el paciente
aparezca ms afectado de lo que realmente est; al suprimir la depresin, el
cuadro demencial mejora, ya que era la resultante de dos procesos simultneos
superpuestos. En el cuadro 6.1 se presentan algunos criterios comparativos de la
depresin y la demencia.

Cuadro 6.1. Algunos criterios comparativos de la depresin y la demencia.

Sugiere depresin Sugiere demencia

Las quejas subjetivas superan a los Lo inverso

Hallazgos objetivos.
Depresin persistente Afecto lbil
Minusvala Negacin
Exagera las fallas de memoria Poco crtico o confabula
Instalacin relativamente sbita Instalacin progresiva
Historia de depresin/mana Historia negativa
Sabe cmo desempearse en su ambiente y buscar ayuda Dificultades para
desenvolverse en
su ambiente
No intenta realizar las tareas Intenta realizar las tareas
Su conducta es incongruente con su deficiencia Su conducta es
congruente con su
Cognoscitiva deficiencia cognoscitiva
Fuenle: Adaptado de Gurland y Toner, 1983.

El paciente depresivo por lo general posee un sentimiento de minus-vala,

exagera notoriamente las fallas y dificultades que presenta, pero no intenta
realizar las tareas que se le proponen. Se queja de un deterioro tan profundo que
de ser real se encontrara completamente incapacitado; como no lo est, entre su
aparente dficit cognoscitivo y su comportamiento se origina incongruencia.
Adems, en un cuadro demencial -aunque un tanto en dependencia del tipo
particular de afeccin-, la instalacin suele ser lenta y progresiva, al punto que
comnmente abarca lapsos del orden de aos. Por el contrario, en la
suedodemencia depresiva, la instalacin es mucho ms rpida.
Algunos puntos relativos a la historia del paciente y a los resultados obtenidos en
ciertas pruebas pueden ser de gran valor para distinguir la seudodemencia
depresiva de la autntica demencia (tabla 6.1).
Como se ha sealado, el inicio agudo habla en favor de la depresin y no de la
demencia. Igualmente, los rasgos propios de la depresin -como la presencia de
un afecto deprimido y la existencia de sentimientos de culpa-, se encuentran en el
paciente deprimido, pero no en aquel en que un proceso demencial han
comenzado a manifestarse.

Tabla 6.1. Diagnstico diferencial entre depresin y demencia. Las cruces sen,
probalidad de que la caracterstica en cuestin se encuentre presente en una
entidad

Examen Depresin
Demencia

Inicio agudo +++ -

Afecto deprimido ++++ +
Vivencia de culpa +++ -
Pruebas psicolgicas
Ejecucin sistemtica pobre - ++
+
Se empeora con el tiempo - ++++
Denominacin - ++
+
Dibujos - ++
+
Electroencefalograma - ++
La enfermedad progresa rpidamente +++ -
El paciente se encuentra preocupado ++++ -
Praxis y gnosis - ++
Escanograma anormal - ++
Fuente: Adaptada de Winstead y Mielke, 1984.

La ejecucin en diferentes pruebas psicolgicas y neuropsicol] resulta muy

valiosa para el diagnstico diferencial entre la seudodei ca depresiva y la
autntica demencia. Ante todo, el paciente que desarrollando un proceso
demencial muestra sistemticamente un cucin pobre, la cual no presenta
fluctuaciones y cambios marc entre diferentes tareas o diferentes momentos. Por
el contrario, e cente deprimido puede mostrar diferencias importantes, que depe
de factores tales como la presin que ejerzamos para que realice 1 rea en
cuestin. Simplemente puede negarse a hacerla, argument que es incapaz, pero
cuando logramos que intente llevarla a cabo, i remos que su ejecucin es de
buena calidad. En el demente, la eject ende a caer progresivamente, y de forma
sistemtica, durante el P do del examen.

134 CAP. 6. NEUROPSICOLOClA Y PSIQUIATRA

Se sabe que hay ciertas habilidades que son especialmente sensibles en caso de
demencia. Entre ellas, quiz la ms notoria sea la dificultad en la realizacin de
dibujos (apraxia construccional) que se traduce en desorganizacin espacial de
los elementos, ausencia de perspectiva, confusin de espacios internos y
externos, etc. En lo que toca a la tarea verbal, el aspecto del lenguaje que se
afecta ms prematuramente en caso de deterioro es el repertorio lxico: el
paciente al principio muestra latencias excesivamente largas en el encuentro de
nombres, reduce su vocabulario expresivo, y ms adelante, en tareas de
denominacin, muestra cambios de tipo semntico, lo cual hace que la demencia
por lo regular revele un componente anmico blando. Esto no sucede en caso de
depresin.
Adems de este componente anomoide, el demente manifiesta igualmente signos
de apraxia y agnosia. El aspecto aprxco ms notorio es el construcional, pero
tambin pueden aparecer otros signos: dificultades para vestirse, tendencia a
utilizar la mano como instrumento al sealar cmo se realiza una accin, etc.
Asimismo, puede haber dificultades para identificar figuras esquematizadas o
encubiertas, para reconocer lugares, etc., que no son simplemente consecuencia
de sus defectos visuales, sino signos de agnosia.
En la demencia es frecuente detectar que el electroencefalograma se encuentra
lentificado, lo cual no sucede en la depresin, y el escanogra-ma puede mostrar
atrofia cortical con dilatacin ventricular, o zonas de pequeos infartos en caso de
demencias por infartos mltiples. Aunque esto de ninguna manera es
patognomnico, ya que la atrofia la hallamos tambin en pacientes sin demencia,
s constituye otro criterio diagnstico diferencial.
Al tratar de distinguir la seudodemencia depresiva de la demencia, el problema
diagnstico ms complejo es que generalmente en los primeros estadios de un
proceso demencial, el paciente se deprime. Ms adelante muestra poca
preocupacin por sus defectos, pero en un principio es an lo bastante crtico
como para percibir que se encuentra en un proceso de decadencia intelectual: se
le olvidan sistemticamente las cosas, se pierde en lugares conocidos, no
encuentra las palabras con la facilidad de antes, etc. En este caso, la depresin
no es la excepcin, en consecuencia, cuando examinamos al paciente, notamos
la presencia de dos procesos simultneos superpuestos. Si disminuimos la
depresin, la aparente demencia tambin disminuir, pero sin que la ejecucin
llegue a ser completamente normal.
Adems, el paciente que tiene un cuadro depresivo severo tiende a mostrar un
deterioro ms rpido que aquel que est libre de depresin, puesto que el
deprimido tiende a aislarse, a no comunicarse y a disminuir notoriamente su
actividad, lo cual es un factor decisivo en la velocidad de instalacin de un
proceso de deterioro. De alguna forma, la seudodemencia depresiva tiende a
convertirse en una autntica demencia.
AFASIA VS. ESQUIZOFRENIA
Los trastornos en el lenguaje que se presentan en algunos paciei afsicos pueden
inducir a pensar en la presencia de lenguaje esquizo meo. Distinguir entre uno y
otro constituye una tarea fundamental p la neuropsicologa y la psiquiatra: se
trata de un paciente afsico, ce consecuencia de algn dao cerebral en reas del
lenguaje o, por el c trario, nos encontramos ante un psictico? La manera ms
directa abordar el problema es conocer cules son los mecanismos de trans
macin del lenguaje, tanto en el paciente esquizofrnico como en el, sico,
especialmente en relacin con ciertas jergas afsicas, que fcilm te suelen
confundirse con un lenguaje psictico.
En torno de la forma de analizar e interpretar el lenguaje de algu esquizofrnicos
se han desatado grandes polmicas. Sin embargo, p cena que es posible
reconocer al menos algunos mecanismos causar de las transformaciones
lingsticas de estos pacientes (cuadro 6.2), seala que no se trata realmente de
un trastorno del lenguaje, sino pensamiento, que tienden a existir ciertos errores
tpicos -come sobreinclusin, la formacin equivocada de palabras y frases-, que
una tendencia al concretismo, y que las palabras se transforman sigui do
principios de similitud fonolgica y semntica.
Cuadro 6.2. Algunas caractersticas del lenguaje esquizofrnico.
Trastornos del pensamiento
Sobreinclusin
Concretismo
Aplicacin errnea en la formacin de palabras y frases
Similitud fonolgica (glosomanm formal: asonancia,
homofona, etimologizacin). Similitud semntica
(glosomana semntica)
Los cambios en la utilizacin de palabras (parafasias) que el pacie afsico efecta
se dividen en dos grandes grupos: parafasias literak parafasias verbales. A su
vez, cada una de ellas puede subdividirse dos categoras (cuadro 6.3). Cuando
una palabra se encuentra tan tra formada respecto de la palabra original que sta
se torna irreconocil Se habla entonces de un neologismo afsico. Los neologismos
pue< resultar de transformaciones literales y/o verbales. Cuando el lengu se
vuelve irreconocible como consecuencia de la gran cantidad transformaciones
que existen, a pesar de ser abundante y de QUE paciente se exprese fluidamente,
se trata de jerga afsica o jergoafa; Una jergoafasia puede ser literal o verbal,
pero lo usual es que prese
1 36 CAP. 6. NEUROPSICOLOCA Y PSIQUIATRA
simultneamente ambos componentes, aunque pueda ser un tanto ms literal o
un tanto ms verbal. Las jergas constituyen el cuadro afsico que tiene mayores
probabilidades de ser confundido con un lenguaje esquizofrnico.
Cuadro 6.3. Clasificacin de las parafasias
Literales a) fonolgicas
i>) articulatorias Verbales a) semnticas
t>) morfolgicas
prdida de ta marca cercana acstica
forma de articulacin punto de articulacin
mayor nivel de generalidad mismo campo semntico prdida del sistema
jerrquico circunloquios
conservacin del morfema gramatical,
prdida del morfema lexical unidades mayores (sintagmas, frases)
En las afasias fluentes (posteriores o de tipo Wernicke; o sensoriales, mpresivas,
por compromiso de la decodificacin del lenguaje, llamadas tambin afasias por
compromiso de tos aspectos paradigmticos del lenguaje), puede aparecer el
fenmeno del habla vaca: el paciente habla mucho, pero para el interlocutor es
imposible saber siquiera a qu se est refiriendo, aunque cada una de las
palabras que articula sea comprensible. Una razn de esta "habla vaca" estriba
en el fenmeno del paragra-matismo que acompaa a tales dificultades afsicas.
El paragramatsmo consiste en una prdida relativa de los elementos nominativos
del discurso (sustantivos), con un consecuente aumento relativo de los
componentes gramaticales (artculos, preposiciones, conjunciones, etc.); las
frases, aunque conservan una estructura gramatical, se hacen interminables
(prdida de los lmites de la frase) debido a la ausencia de elementos
nominativos. Todo ello da origen al fenmeno del exceso de lenguaje en estos
pacientes: el sujeto no deja de hablar, pero no tenemos la mnima idea acerca de
lo que est diciendo.
Las afasias no fluentes (o anteriores, tipo Broca, motoras o expresivas; o por
compromiso en la codificacin del lenguaje, o por compromiso de los aspectos
sintagmticos del lenguaje), difcilmente se confunden con trastornos psicticos.
SNDROME FRONTAL VS. MANA, DEPRESIN, PSICOPATA
El dao en las regiones prefrontales de la corteza cerebral trae c go una
multiplicidad de cambios sutiles en el estilo de conduct paciente, en su estructura
de personalidad y en su esfera de valo intereses. Sin embargo, dichos cambios
pueden pasar completan inadvertidos en un examen mdico de rutina, o en
ocasiones confun con trastornos de tipo psiquitrico.
Ya hemos puntualizado algunas caractersticas del sndrome frontal (cap. 2,
cuadro 2.10), sin que esto de ninguna manera signil que un paciente deba
presentarlas todas y simultneamente. P haber una afeccin extensa, que incluye
no slo aspectos tales cor motricidad y la percepcin, sino que la atencin, la
memoria, el leng el comportamiento emocional, y la actividad intelectual pueden
igualmente afectados.
La pregunta en este caso es: con qu cuadro psiquitrico puede fundirse el dao
en las regiones frontales del cerebro? En ocasin* sndrome frontal derecho e
izquierdo (cuadro 6.4) se ha designado trminos psicopatolgicos que destacan
su aparente similitud con i nos cuadros psiquitricos. Al sndrome frontal derecho
se lo ha Han cuadro de seudopsicopata, y al sndrome frontal izquierdo, cuadr
seudodepresin. En el primer caso, el paciente se muestra desinhit sin
prospeccin de sus actos y poco atento a las normas de cond social; puede
entonces aparecer un tanto psicpata en su condi puesto que realiza actos
inmorales que nunca haba manifestado. I segundo, el paciente demuestra escaso
inters por el medio circund: responde poco ante los estmulos y su actividad
motora decrece not mente. En estas circunstancias, suele producir la impresin
de hall en un estado depresivo. En el caso de mostrarse hiperactvo ante t los
estmulos, con gran fuga de ideas, y serios trastornos en la aten dirigida, puede
dar la impresin de que es un paciente maniaco.
La historia del paciente y los exmenes complementarios decid se trata de un
cuadro psiquitrico o de un posible dao prefrontal. V pena mencionar que la
primera manifestacin de un dao frontal p ser una ruptura abrupta de las normas
sociales.
ASOMATOGNOSIA VS. PSICOSIS
Las alteraciones en el conocimiento corporal resultantes del < cerebral pueden
presentar diferentes grados y adoptar diversas vai tes, que van desde la
anosognosia (falta de conocimiento de la pr enfermedad), hasta la
hemiasomatognosia (desconocimiento del h
138
Cuadro 6.4. Caractersticas sobresalientes del dao prefrontal derecho e izquierdo
Derecho
Izquierdo
Desinhibicin conductual
Hipomana, hiperr e actividad
Seudopsicopata
Fuga de ideas y concretismo
Cambios de personalidad
Alteracin en la conducta social
Puerilidad, confabulacin
Apata, desinters
Seudode presin
Hiporreactividad
Afasia dinmica, semimutismo
Ausencia de intereses
Programacin motora pobre
Per se ver acin
Reduccin de la espontaneidad conductual
cuerpo contralateral a la lesin cerebral), que en su grado externo puede
conformar un cuadro delirante denominado somatoparafrenia.
En la somatoparafrenia el paciente expresa ideas delirantes acerca de su cuerpo:
que se lo cambiaron y el que tiene en ese momento pertenece a su hermano; que
realmente no es el de l, ya que se lo reemplazaron por uno de madera, etc. En
casos menos severos, la hemiasomatog-nosia puede manifestarse en falta de
cuidado hacia la mitad de su cuerpo (por ejemplo, el paciente slo se afeita la
mitad de la cara), expresiones de extraeza y desconocimiento cuando con una
mano se toca la otra, aseveraciones de que no lo controla, no le obedece o se le
mueve solo. Hay tambin ausencia de movimientos espontneos y utilizacin de
la tercera persona gramatical ai referirse a la mitad de su cuerpo.
Aunque la somatoparafrenia se observa en muy raras ocasiones, formas ms
discretas de asomatognosias unilaterales se encuentran de rutina en la prctica
neuropsicolgica, especialmente en el caso de lesiones hemisfricas derechas.
EPILEPSIAS FOCALES VS. PSICOSIS
La Liga Internacional contra la Epilepsia distingue cuatro grupos de crisis
parciales simples (ILAE, 1981): 1. con signos motores; 2. con sntomas
sensoriales; 3. con sntomas o signos autnomos; y 4. con sntomas
CONCLUSIONES 1
psquicos. Este ltimo grupo es el que podra confundirse con algn ci dro
psiquitrico, en especial con algunas formas de psicosis.
Las crisis parciales psquicas se dividen en seis grupos: 1. crisis af cas
(dificultades en la comprensin del lenguaje, presencia de para sias); 2. crisis
dismnsicas (dej-vu, jamals-vu, visin panormica, et 3. crisis cognoscitivas
(estados de ensoacin y pensamiento forzai entre otros); 4. crisis afectivas
(ansiedad, miedo, etc.); 5. ilusiones (dist cin de la experiencia perceptual actual);
y 6. alucinaciones (percepci carente de base fsica). Los fenmenos que semejan
una afasia exprs paroxstica se incluyen dentro de las crisis parciales motoras,
como cr fonatorias.
Muchos de estos fenmenos son exactamente los mismos que det tamos en
algunos cuadros psicticos, y la diferencia fundamental rad en el carcter
paroxstico del fenmeno epilptico: aparece y desapan sbitamente, y tiene
duraciones del orden de segundos a minutos. La p sencia del fenmeno de forma
permanente habla siempre en favor de cuadro psictico.
Naturalmente, debemos suponer que los mecanismos neurofisiolo eos
subyacentes a unos y otros son los mismos, de la misma manera c son los
mismos los mecanismos neurofisiolgicos subyacentes a una a sia paroxstica y a
una permanente. En rigor, muchos de los fenmei psquicos que se presentan en
la epilepsia podran denominarse psicc paroxsticas.
Adems del factor temporal, existen algunos criterios que pueden tiles en la
distincin entre las crisis parciales psquicas y las psicoi una historia de dao
cerebral (traumatismos, accidentes vasculares, ei nos inclinan hacia epilepsia y la
instalacin tarda aumenta la probab dad de que estemos en lo cierto. Cuando el
fenmeno es de natural epilptica, generalmente aparece una secuencia de
eventos: el paciei se siente ansioso, luego oye voces a lo lejos; las imgenes
visuales pa cen alejarse y hacerse ms pequeas, y esto puede conducir a una cri
mayor. La presencia de un estado posictal de somnolencia, cefalea, f; ga, etc., es
una indicacin ms de que se trata de un fenmeno epilptl Aunque en teora la
distincin parece fcil y poco probable la con ? lo,n'.en 'a prctica la decisin no
siempre es sencilla, de modo que individuo epilptico puede llegar a ser tratado
como si fuera un paciei psiquitrico.
CONCLUSIONES
Algunos sndromes neurolgicos y neuropsicofgicos preseni grandes similitudes
con cuadros psiquitricos y, por lo mismo, en ocas nes el diagnstico diferencial
puede resultar difcil.
140 CAP. 6. NEUROPS1COLOCA Y PSIQUIATRA
El anlisis cuidadoso de la historia y de la clnica del paciente, la consideracin de
los mecanismos implcitos en los fenmenos neuropscol-gcos y psiquitricos, y
la comparacin de los resultados hallados en diferentes pruebas y exmenes,
representan la informacin ms valiosa para el diagnstico diferencial.
Es de suponer que esta similitud nos est indicando algo acerca de los
mecanismos del sistema nervioso implicados en diversos trastornos psiquitricos.
El problema de la rehabilitacin
Indudablemente, uno de los problemas ms complejos en la prctic
neuropsicolgica, se vincula con la rehabilitacin de las funciones qu el paciente
ha perdido a causa de un dao cerebral. Los factores que ir ciden en tal
rehabilitacin son mltiples y frecuentemente poco corr
prendidos.
Ms an, tradicionalmente la rehabilitacin se ha centrado ca; por completo en el
lenguaje, y muy pocas veces se ban utilizado mete dos teraputicos en caso de
amnesias, trastornos espaciales, agnosia; apraxias, etc. Desde luego, tal inters
resulta del enorme valor d supervivencia que el lenguaje ostenta en nuestra
cultura. Sin emba go, en principio y dependiendo de la actividad profesional del
pacien te, una amnesia o una apraxia son igualmente incapacitantes para si
desempeo adecuado.
Cuando nos referimos a la rehabilitacin, la primera pregunta qui necesariamente
surge es por qu se produce. El dao en el tejido cere bral permanece luego de
un infarto cerebral, pero el paciente puede, a menos parcialmente, recuperar sus
habilidades perdidas. El trastorn del lenguaje, por ejemplo, muy acentuado en un
comienzo, tiende aminorar con el transcurso del tiempo; entonces nos
pregntame; cmo ha sido esto posible. La respuesta a esta pregunta se ha dado
ei dos sentidos.
En primer lugar, se seala que reas homologas del hemisferio con tralateral son
potencialmente capaces de participar en aspectos lingsti eos. Un nio sometido
a una hemisferectoma izquierda antes de l adquisicin del lenguaje o durante su
transcurso muestra una asimila cion relativamente normal de procesos
lingsticos, lo cual necesaria' mente debe interpretarse como una adquisicin del
lenguaje por parte ^e hemisferio derecho. Ello supone cierta plasticidad, cierta
equipoten-cialidad bsica para adquirir lenguaje por parte del hemisferio derecho
1 42 CAP. 7. EL PROBLEMA DE LA REHABILITACIN
plasticidad considerable en un comienzo, pero que va hacindose menor, aunque
sin desaparecer por completo en el adulto.
Se sabe que si un afsco que ha logrado cierta recuperacin del lenguaje vuelve
a sufrir un accidente, esta vez en el hemisferio derecho, de nuevo queda tan
afsico como despus del primer accidente, y se pierde toda la rehabilitacin que
haya tenido. En circunstancias normales, la lesin del hemisferio derecho no
producira afasia, lo cual debe interpretarse en el sentido de adquisicin de
funciones verbales por parte del hemisferio derecho. sta sera la razn por la
cual se supone que la edad constituye una variable importante en el pronstico de
recuperacin luego del dao cerebral: la equipotencialidad y la plasticidad cortical
para adquirir diferentes tipos de aprendizaje, enormes en un comienzo, tienden a
ser menores con el transcurso del tiempo.
La segunda razn apunta en direccin un tanto similar. Si asistimos a un paciente
que tiene severas dificultades en la comprensin del lenguaje dos, tres u ocho
das despus de un accidente vascular o traumtico, observaremos que a pesar
de que nadie se lo haya sugerido, presta gran atencin a los movimientos que
realizamos con los labios y a la prosodia que utilizamos. En otras palabras, est
tratando de valerse de los aspectos que permanecen conservados para lograr el
mismo objetivo de comprender el lenguaje; est siguiendo un camino distinto para
llegar a la misma meta. A esto se le ha denominado reorganizacin del sistema
funcional. Si tenemos dificultades para distinguir el contenido fonolgico del
lenguaje, podemos dar un peso relativamente mayor a la informacin
propioceptiva, a la informacin visual o a la prosdica.
Las terapias para los trastornos afsicos del lenguaje se basan en gran medida en
este principio: se analiza el repertorio de habilidades cognoscitivo-conductuales
que se encuentran conservadas en el paciente, luego el terapeuta se vale de tales
habilidades para suplir el dficit existente. Si un paciente presenta serias
dificultades en su memoria epi-sdica-experiencial y mejor conservacin de su
memoria verbal, podemos capacitarlo para que transfiera a un sistema verbal su
informacin episdica-experiencial.
VARIABLES IMPLCITAS EN LA REHABILITACIN
Los dos factores sealados explican por qu se produce la rehabilitacin. Sin
embargo, hay gran cantidad de variables que de una u otra manera inciden en los
resultados finales. Describiremos las principales:
1. Etiologa del dao. Como regla general, los accidentes de instalacin sbita
producen dficits mucho ms floridos que los accidentes de
VARIABLES IMPLCITAS EN LA REHABILITACIN
instalacin progresiva. Los accidentes vasculares y traumticos con: yen un
ejemplo ilustrativo del primer grupo, y los tumores de crecin to lento (como los
oligodendriogliomas), un caso ilustrativo del segu Un paciente en cuyo cerebro ha
crecido un tumor durante dos o aos, es como si de alguna forma hubiese estado
sometido por espac dos o tres aos a un proceso de rehabilitacin; durante este
tiem] paciente, como rgano adaptativo, ha estado adaptndose a esta c< cin
patolgica progresiva. Inversamente, las posibilidades de reh tacin son
considerablemente superiores en el paciente que sufre un ceso de instalacin
sbita; tener un tumor creciendo en el cer durante dos o tres aos equivale de
cierto modo a dos o tres aos da t bilitacin: en alguna forma, sta ya se ha dado.
2. Nivelpremrbido delpaciente. Si no conociramos la histori paciente, un cuadro
de retardo mental podra ser confundido con un dro de demencia; en ambos
casos, la ejecucin actual del pacieni revela pobre en todas las reas. As, para
decidir si existe o no una c en su desempeo, nuestro dato fundamental ser la
ejecucin previ; paciente. Inversamente, una ejecucin dentro de lmites nrmale
implica necesariamente que no exista deterioro; para un matem profesional, una
ejecucin normal en pruebas de habilidades mater cas bsicas no implica que
habilidades matemticas ms elaboradas dan estar disminuidas de manera que el
deterioro siempre debe cuai carse a partir de la ejecucin anterior del paciente.
Para alguien que t una inteligencia superior, una ejecucin que se encuentra
dentro c norma equivale a una cada.
Las consideraciones precedentes indican que al realizar un exa neuropsicolgico
encaminado a proponer un procedimiento rehabili vo, la historia clnica del
paciente constituye siempre el dato clnico damental. Slo la historia del individuo
y de su enfermedad permiten gar la severidad del trastorno actual y su posible
etiologa. Una dme de tipo Alzheimer y una demencia ocasionada por infartos
mltiple distinguen principalmente con base en la historia de la enfermedac por
razones obvias, un paciente analfabeto no puede sufrir alexia ci consecuencia de
algn tipo de dao cerebral.
Adems, las habilidades cognoscitivas previas del paciente cons yen un factor
predictivo de importancia primordial respecto de los re tados alcanzados con la
terapia. Cuanto mayor sea el nivel previo de cucin del paciente y mayores sus
habilidades cognoscitivas, mej sern los resultados. Mientras ms disponga el
paciente de recursos < noscitivos amplios, de posibilidades de utilizar estrategias
mltiples e solucin de problemas, mejores sern los resultados y el aprovechan!
to del proceso teraputico. Siempre es ms fcil rehabilitar a una pers inteligente
que a un individuo torpe.
3. Lateralidad. Por lo general, las alteraciones afsicas del leng
1 44 CAP. 7. EL PROBLEMA DE LA REHABILITACIN
je son menos severas y de mejor pronstico en los sujetos zurdos (considerados
como grupo) que en los sujetos diestros. Se ha estimado que este principio podra
ser igualmente vlido en caso de zurdera familiar: los pacientes diestros que
tienen antecedentes familiares de zurdera muestran una mejor evolucin de sus
trastornos afsicos, que los pacientes sin historia familiar de zurdera. El supuesto
implcito es que los sujetos zurdos poseen una representacin ms bilateral del
lenguaje que los sujetos diestros.
4. Edad. Por las razones expuestas acerca de la plasticidad cerebral bsica
decreciente con el transcurso del tiempo, la edad representa un factor
determinante en la rehabilitacin cognoscitiva. Existe una correlacin negativa
entre la edad del paciente al sufrir el dao cerebral, y la recuperacin que obtiene
luego de seis meses, uno, dos o diez aos. La afasia (o amnesia, apraxia o
agnosia) residual ser mayor en el joven que en el nio, pero menor que en el
adulto. El nio se encuentra en un proceso de maduracin cerebral y aprendizaje
de habilidades cognoscitivas bsicas, proceso que en el adulto se halla ya
establecido.
5. Sexo. Los trastornos del lenguaje, de todo tipo (incluyendo las afasias), son
ms frecuentes y severos en hombres que en mujeres. Aunque la razn de esta
prevalencia no es lo bastante clara, puede considerarse como una observacin
slida que defectos tales como la tartamudez y la dislexia muestran una muy
notoria preferencia por el sexo masculino. Aunque se ha propuesto que los
ndices de asimetra cerebral son menores en mujeres que en hombres, y por ello
el deterioro del lenguaje en caso de dao cerebral izquierdo es menor, pero ms
asociado con defectos espaciales, la hiptesis contina siendo debatida.
6. Proceso dirigido. En caso de alteraciones afsicas del lenguaje es frecuente
someter al paciente a un proceso dirigido de reaprendizaje y reentrenamiento. Tal
situacin es muy rara cuando el individuo sufre otros trastornos cognoscitivos-
conductuales resultantes del dao cerebral (perturbaciones de la memoria, de la
orientacin espacial, desrdenes conductuales, etc.)- El objetivo de la terapia del
lenguaje es restablecer en el paciente un nivel de comunicacin til. Con la
terapia o sin ella, esperamos que el paciente logre determinado nivel de
recuperacin despus de algn tipo de dao cerebral; siempre nos hallamos
inmersos en un medio lingstico y hay una exigencia permanente de
comunicacin.
En tanto organismo adaptavo, el paciente buscar constantemente aquellas
estrategias que faciliten su comunicacin, y de alguna manera es estimulado
verbalmente (mediante el peridico, la radio, los anuncios, etc.). La rehabilitacin
dirigida est encaminada por una parte a suministrarle las estrategias que pueden
ser de utilidad para que alcance un mejor nivel de comunicacin, estrategias que
eventualmente podra haber descubierto por s mismo; y por la otra, a realizar un
poceso gra-
EFECTOS GLOBALES 1
dual y sistemtico de reaprendizaje, que depende de las caracterstii del defecto
del paciente. En este sentido, el proceso teraputico organ y sistematiza la
rehabilitacin del paciente.
No todos los factores indicados tienen el mismo peso. Probablemei el ms
importante sea la etiologa del dao: cul es la naturaleza de lesin (y,
naturalmente, su localizacin y extensin). As, por ejemplo nos hallamos ante un
proceso degenerativo del sistema nervioso, podemos esperar rehabilitacin
alguna por ms esfuerzos teraputic que hagamos. Otros factores, como el sexo,
tienen relevancia mnima la recuperacin esperada. Si consideramos en conjunto
los factores ani riores podremos hacer una prediccin tentativa (slo tentativa) del
nh de recuperacin esperado en el paciente.
En la medida de lo posible, el proceso teraputico debe ser un proce; activo para
el paciente, a quien se deben suministrar directrices genrate estrategias bsicas,
ejercicios y tareas que pueda realizar por su cuent Desde esta perspectiva, no
slo disminuye el costo en tiempo de la terapi sino que se aplica un procedimiento
ms efectivo de aprendizaje.
EFECTOS GLOBALES Y EFECTOS FOCALES
La presencia de algn tipo de dao cerebral implica la existencia d ciertos efectos
generalizados y ciertos efectos focales, los cuales afecta de forma diferencial la
actividad cognoscitivo conductual del pacient Entre los efectos globales cabe
mencionar:
1. Edema. La existencia de algn tipo de lesin cerebral puede origi nar una zona
de edema perilesional, que aumenta el efecto deficitaria producido propiamente
por la lesin. La edematizacin es especialment notoria en caso de traumatismos
craneoenceflicos, y tiene un efecfc mucho ms difuso y generalizado sobre la
actividad cerebral, pero si encuentra igualmente presente en caso de otras
etiologas y en situado nes posquirrgicas.
Luego de procesos agudos (como es un traumatismo o una ciruga) 'a
edematizacin tiende a desaparecer en lapsos del orden de das t semanas. sta
es una razn por la cual despus de accidentes agudos s da una recuperacin
acelerada en el estado general del paciente.
2. Diasqusis. El dao de alguna regin cerebral no slo genera un deterioro
focalizado, resultante de la prdida de actividad en esta rea particular. Cada
regin del cerebro mantiene conexiones amplias con mltiples regiones
adyacentes y lejanas; as, por un rea determinada pueden cruzar fibras que
conectan regiones diferentes. Esto hace que un dao local del cerebro
produzca deterioro amplio en la actividad cere-
146 CAP. 7. EL PROBLEMA DE LA REHABILITACIN
bral, y que hallemos en un paciente alteraciones difusas y no slo corre-
lacionadas con la prdida de actividad del rea lesionada.
3. Hipertensin endocraneana. La presencia en el cerebro de masas que ocupan
espacio (como colecciones de sangre, tumores, quistes, etc.) produce una presin
decreciente sobre las estructuras adyacentes, puede conducir a un
desplazamiento de la lnea media y crear un cuadro de hipertensin
endocraneana. Esto implica la aparicin de un efecto difuso y global en la
actividad del sujeto. En otras palabras: cuando examinamos al paciente no slo
observamos el efecto resultante del dao local y focalizado (hematoma, tumor,
quiste, etc.), sino tambin un compromiso generalizado de su actividad
cognoscitiva.
Estos efectos globales, que dependen de la etiologa del dao, pueden disminuir
con el transcurso de tiempo. El edema se reduce luego de un accidente agudo y
la hipertensin endocraneana puede desaparecer al eliminar el factor que la est
ocasionando (drenaje del hematoma, reseccin del tumor, etc.), con lo que
permanece slo el defecto resultante del dao local. Despus del drenaje de un
hematoma, el estado general del paciente mejora, pero luego de la reseccin de
un tumor es comn observar un empeoramiento transitorio, producto de la
edematizacin originada por la ciruga.
Curva de recuperacin
La recuperacin de un paciente en lo que toca al dficit consecuente al dao
cerebral es variable y depende de mltiples factores, el principal de los cuales es
la etiologa del dao. Sin embargo, luego de una lesin establecida lo usual es
observar una mejora rpida durante las primeras semanas, pero negativamente
acelerada con el paso del tiempo: al cabo de unos dos aos es poco probable que
se produzca algn cambio ulterior. El paciente mejora notablemente durante el
primer mes, un poco menos en el curso del segundo, menos an durante el
tercero, y as sucesivamente.
Esta particularidad de la recuperacin tiene una implicacin teraputica
fundamental: cualquier procedimiento rehabilitatvo que se aplique debe comenzar
lo antes posible, ya que el periodo inicial es el ms adecuado para lograr avances
de importancia.
En la figura 7.1 se muestra la curva hipottica de recuperacin esperada. Como
se observa, al principio la mejora es notoria, pero a medida que transcurre el
tiempo la ganancia es cada vez menor, y al cabo de unos dos aos prcticamente
no existe mejora alguna. El avance inicial se debe en gran parte a la disminucin
del edema.
Supuestamente, la utilizacin de un procedimiento rehabilitativo

dirigido crea una diferencia notoria en todos los momentos de la evo cin del
paciente, lo que conduce a una diferencia final ms o mer importante entre el
paciente sometido a un proceso teraputico y el q no recibe la terapia. El nivel de
ejecucin final nunca alcanzar el ni 1 previo al accidente y, en consecuencia,
siempre observaremos una dt ciencia residual, que puede ser bastante variable
de acuerdo con la int vencin de diversos factores.
Estrategias teraputicas
En caso de dao cerebral, e! establecimiento de un proceso terap tico dirigido
intenta por una parte suministrar al paciente una serie estrategias tiles para
superar su defecto, y por la otra, organizar y sisi matizar la rehabilitacin,
manteniendo al paciente activo y graduando orden de dificultad y complejidad de
las tareas. En la medida en que 1 circunstancias lo permitan, se debe entrenar al
paciente para que reali los ejercicios y tareas pertinentes, de manera que la
terapia resulte lo m activa posible.
El terapeuta tratar inicialmente de evaluar no slo la extensin c defecto que
presenta el paciente, sino las habilidades que conserv puesto que stas servirn
de base para la realizacin de la terapia. I acuerdo con el defecto detectado,
algunas estrategias resultan ms valiosas para la rehabilitacin.

148 CAP. 7. EL PROBLEMA DE LA REHABILITACIN

As, por ejemplo, cuando el paciente presenta dificultades en la discriminacin del
contenido fonolgico del lenguaje, la utilizacin de informacin propioceptiva
(cmo se producen distintos fonemas) y visual (cules son los movimientos que
se realizan en diferentes producciones fonolgicas) puede ser til para lograr el
objetivo de reconocer el contenido fonolgico del lenguaje, distinguir oposiciones,
apreciar pares mnimos, etc. Uno de los componentes distintivos de la afasia de
Broca es la desautomatizacin del acto motor-articulatorio; en consecuencia, la
simplificacin del acto motor de hablar, que implica exigir al paciente cambios
motores menos rpidos (es decir, realizar una prolongacin silbica y hacer ms
lenta la produccin verbal), ayudar notablemente a aumentar la cantidad y
riqueza del lenguaje expresivo. Las dificultades de memoria episdica-
experencial pueden ser menos incapacitantes para el paciente si se le ensea a
codificar verbalmente tal tipo de informacin, y as sucesivamente.
En el cuadro 7.1 se resumen algunas estrategias de utilidad para varios dficits
consecuentes a dao cerebral. La estrategia o estrategias especficas utilizadas
dependen de las caractersticas actuales del defecto y del paciente en particular.
La gran difusin que las computadoras han tenido durante los ltimos aos ha
abierto nuevas posibilidades en la rehabilitacin de pacientes que sufren
trastornos consecuentes a lesiones cerebrales, especialmente aquellos que tienen
defectos visoespaciales. Con frecuencia, las habilidades requeridas para la
ejecucin satisfactoria de algunos ejercicios y juegos computarizados, son
precisamente las mismas que quisiramos rehabilitar en un paciente con dao
cerebral: coordinacin visomotora, atencin, tiempos de reaccin breves,
desplazamiento en el espacio, memoria de figuras y posiciones, etc. Esto ha
conducido al diseo de programas computarizados, encaminados
especficamente a
Cuadro 7.1. Algunas estrategias que pueden utilizarse para superar dificultades
resultantes del dao cerebral
Dificultad
Estrategia
Discriminacin fonolgica Apraxia verbal
Desautomatizacin motora Prdida de la jerarqua semntica Amnesia episdica-
experiencial
Informacin visual, propioceptiva
Utilizacin de automatismos, semntica, lenguaje emocional
Lentificacin motora Categorizacin Codificacin verbal
entrenar tal tipo de habilidades, en los cuales es posible graduar la ( cuitad de la
tarea, organizara de acuerdo con el defecto particu conocer los progresos del
paciente, etc. Al parecer, los resultados prometedores.
CONCLUSIONES
La rehabilitacin de funciones perdidas en caso de dao ceret constituye uno de
los problemas ms complejos en la prctica neuro] colgica. Nuestro
conocimiento acerca de los mecanismos implica. en la rehabilitacin y nuestra
comprensin de las variables pertinen son, con mucho, insatisfactorios. Sin
embargo, algo sabemos acerca peso que algunas de estas variables tienen en la
recuperacin de hab dades perdidas.
La comprensin gradual de los mecanismos subyacentes a algui trastornos
resultantes del dao cerebral ha propiciado la bsqueda estrategias alternas que
permitan, al menos parcialmente, superar defecto existente: por qu un paciente
no entiende el lenguaje 3 qu estrategias podramos recurrir para lograr un mayor
nivel de co prensin; por qu un paciente tiene dificultades para producir el leng
je, para desplazarse en el espacio o para recordar las cosas que le su< den, y qu
podramos hacer para mejorar la calidad de su producci verbal, la de su
desplazamiento autnomo o la retencin de lo que resulta importante.
Los avances en nuestra capacidad para rehabilitar pacientes que h sufrido dao
cerebral dependern necesariamente del conocimiento q logremos acerca de la
organizacin cerebral de la actividad cognosciti conductual.

UNA GUA DE DIAGNSTICO NEUROPSICOLGICO:

PRESENTACIN Y APLICACIN
Uno de los problemas fundamentales en la neuropsicologa contempornea se
refiere a la dificultad que entraa hallar procedimientos confiables de diagnstico
de dao cerebral. Los diferentes marcos tericos y los diversos enfoques
utilizados por distintos especialistas aumentan la magnitud del problema.
Algunos autores tratan insistentemente de buscar procedimientos de evaluacin
que permitan clasificar a los pacientes en categoras nosol-gicas definidas,
segn el rendimiento logrado en tareas modelo estandarizadas (tendencia
psicomtrca); para ello, se buscan perfiles tpicos de distintas entidades, se
cuantifican los resultados, se obtienen desviaciones y se construyen pruebas
estandarizadas que deben aplicarse siguiendo una secuencia ms o menos
rgida.
Otros autores sostienen que la evaluacin neuropsicolgica debe ser flexible, que
es necesario reorientarse permanentemente durante el examen, y considerar no
slo la ejecucin o no ejecucin en una tarea determinada, sino tambin la calidad
de los errores (tendencia clnica); tales autores propugnan por el desarrollo no de
pruebas estndar de evaluacin, sino de esquemas generales, que puedan
evaluarse ms cualitativa que cuantitativamente.
El esquema de evaluacin que presentamos puede considerarse como una
adaptacin y desarrollo de los procedimientos diagnsticos utilizados por A. R.
Luria. Ya se expusieron las razones que nos llevaron a optar por ese modelo.
Hemos credo conveniente aadir temes adicionales, tomados de distintos
investigadores y de diversas pruebas de evaluacin psicolgica y neurolgica,
que estimamos pueden enriquecer el esquema.
Es importante destacar que se trata de una gua general para la evaluacin
neuropsicolgica, y no de una prueba formal. El esquema constituye una
secuencia de temes que pueden utilizarse segn las necesidades del
examinador: puede seleccionar los que juzgue convenientes, pasar por alto los
que no le resulten tiles y adicionar otros procedimientos que le sean familiares o
que considere pertinentes. As, son simplemente tareas que pueden emplearse en
la evaluacin neuropsicolgica.
En cada tem o tarea se sealan los aspectos a tos cuales conviene prestar
atencin especial. No se trata simplemente de observar si un paciente ejecuta o
no una tarea, sino de cmo la ejecuta, qu errores comete y por qu no logra
realizarla. Por tal motivo, cada tem puede tener diferentes calificaciones.
La forma ms sencilla de calificar consiste en aplicar tres categoras: adecuado,
inadecuado y una calificacin intermedia. Este es el sistema de calificacin que se
utiliza frecuentemente en neurologa, y es el mismo que propone Luria (1975a) y
que Golden (1981) adopta. Las razones de la eleccin son, obviamente, la
simplicidad y facilidad que caracterizan al modelo.
Como se ha sealado, la gua pretende evaluar el funcionamiento cerebral bsico,
los procesos psicolgicos fundamentales y, en consecuencia, minimizar factores
relativos al fondo sococultural del paciente, su historia educativa y sus
condiciones anteriores. Estamos plenamente conscientes de que es imposible
eliminar tales factores; slo hemos tratado de minimizarlos. Se pretende tambin
que las tareas incluidas puedan aplicarse dando una cantidad mnima de
instrucciones verbales.
Se agrega adems un apndice destinado a la evaluacin de aspectos
relativamente elaborados del lenguaje, la lectoescritura y el clculo. Huelga decir
que su aplicacin requiere determinado nivel de educacin formal en el paciente.
El esquema de exploracin incluye cinco partes (reas) (adems del apndice) y
consta de 98 temes (algunos de los cuales se dividen en varios subtemes), con
un total de 195 posibles calificaciones (signos) logradas con base en diferentes
criterios.
En el sistema de calificacin o evaluacin se pone el acento en dos aspectos: 1.
la calidad de los errores: cada tem se evala segn uno o varios criterios, y no
busca determinar simplemente si se ejecuta o no la tarea; 2. permite efectuar una
cuantificacin sencilla, en cuanto es posible utilizar tres categoras generales para
cada criterio. Los signos son los siguientes: O equivale a ejecucin normal; 1 a
ejecucin regular (afeccin moderada), y 2 a ejecucin imposible (compromiso
severo).
Estas particularidades permitiran realizar, en caso necesario, un tratamiento
estadstico de los datos, correlaciones entre diferentes temes, anlisis factoriales
y deteccin de la forma en que cada tem se encuentra saturado por distintos
factores; construccin de perfiles tpicos para distintos sndromes
neuropsicolgicos y, finalmente, el eventual diseo de versiones reducidas.
UNA GUA DE DIAGNSTICO 1
Se propone que los signos se califiquen en el sentido de la preser del criterio (por
ejemplo, presencia de perseveracin) o ausencia del terio (por ejemplo, ausencia
de fluidez); los primeros podran considei se positivos y los segundos, negativos.
La calificacin O (cero) siem indica una ejecucin normal, y la calificacin 2 (dos)
una imposibilida una ejecucin francamente anmala (Apndice 1).
Los materiales requeridos son sencillos y de fcil reproduccii adquisicin. En la
explicacin de los diferentes temes se ilustran algui de ellos; otros se presentan
al final, con la indicacin del tem al cual p tenecen. Es muy conveniente utilizar
una grabadora durante todas evaluaciones que se hagan del lenguaje.
Los sonidos naturales (TEM IV J) proceden de grabaciones estnt utilizadas en la
televisin, el montaje de pelculas y anuncios comerc les, y corresponden a
sonidos con un alto grado de familiaridad p cualquier sujeto (el llanto de un nio,
el ladrido de un perro, el sonido i agua, etc.). Las figuras para colocar en
secuencia lgica (V A), los di! jos incompletos (V C), el rompecabezas para
ensamblar (IIIK), los di, os con cubos (III L), la clasificacin de objetos (V B), las
relaciones semejanza (V D) y el reconocimiento y memoria de figuras (HI D) se h
tomado y adaptado de diversas pruebas de evaluacin psicolgica. resto del
material ha sid derivado del procedimiento de diagnsti neuropsicolgico
utilizado por A. R. Luria, o diseado directamente p los autores.
Toda evaluacin neuropsicolgica supone siempre, como punto partida, la
informacin relativa a la dominancia latera! del sujeto (desti za-zurdera). El ndice
ms empleado, aunque no necesariamente mejor, se refiere a la mano que el
sujeto utiliza durante la escritura. T 1 todos los pacientes que acuden a un servicio
neurpsicolgico saben pueden escribir, y las presiones para utilizar la mano
derecha sigu siendo poderosas, aun en la actualidad. Se recomienda aclarar
siemp qu mano -pie, ojo y odo- utiliza el sujeto para realizar las siguient
actividades: 1. con la mano: escribir, sacar un cerillo de una caja, cort con unas
tijeras, lanzar una pelota (o golpear un clavo con un martille 2. con el pie: patear
una pelota; 3. con el ojo: mirar a travs de un orifici Cada uno de estos puntos
puede clasificarse en una de tres categora derecha, izquierda o mixta.
Generalmente, para la mano y el pie bas con preguntar al sujeto de qu forma
realiza cada una de estas activid; des, ya que ste responde con la mmica
correspondiente. Puede tambi observarse cmo realiza el paciente estas
actividades cuando el obje! est presente (con qu mano escribe; si saca un
cerillo de una caja, co qu mano lo hace, etc.).
Un ndice de dominancia lateral (IDL) podra derivarse fcil y rpid mente
calificando con un punto positivo las actividades que el sujeto eje cuta con la
mano (pie, ojo, odo) derecha, con O (cero) las que ejecut
154 CAP. 8- UNA GUA DE DIAGNOSTICO
igualmente con la derecha o la izquierda, y con 1 (menos uno) aquellas para
las cuales existe una preferencia izquierda, y dividiendo la suma por el total de
actividades calificadas (ya que no todas ellas son siempre calificables: el sujeto
puede no saber escribir, o presentar defectos motores o sensoriales). Un valor de
+ 1 indicara una preferencia lateral derecha de forma completa; y un valor de
1, una preferencia lateral izquierda de forma tambin completa. Los valores
intermedios entre + 1 y 1 sealaran una mayor dominancia lateral cruzada.
Adems de los datos personales del sujeto, es recomendable conocer, en la
medida de lo posible, la dominancia lateral de los familiares directos ("entre
padres y hermanos, hay algn zurdo o ambidiestro?").
Otro dato de inters en un examen neuropscolgico lo constituyen los
antecedentes lingsticos del sujeto: si es monolinge o bilinge (o polglota); de
qu tipo de bilingismo se trata: la adquisicin de las dos lenguas fue
simultnea? (bilingismo autntico), en qu ambientes se utiliza o utilizaba una
lengua y otra?, bilingismo temprano (el aprendizaje de la segunda lengua se
inici antes de terminar la adquisicin de la primera), o bilingismo tardo (el
aprendizaje de la segunda comenz despus de completar la adquisicin de la
primera).
Es necesario observar si el sujeto no presenta defectos motores o sensoriales, en
cuyo caso la calificacin correspondiente pierde toda validez. Bsicamente, una
prueba de diagnstico neuropsicolgico est diseada para explorar la actividad
psicolgica que depende fundamentalmente de la integridad de zonas
secundarias y terciarias de la corteza cerebral, y no la agudeza sensorial o la
integridad motora.
Por lo regular, la exploracin neuropsicolgica se lleva a cabo con e 1 sujeto
sentado ante una mesa, frente al experimentador, pero en muchos casos es
necesario realizar exmenes junto a la cama del paciente. S' debe cuidar siempre
de que todos los materiales requeridos se encuentren a mano, a fin de evitar
interrupciones.
El examen neuropsicolgico no debe exceder el lmite de los 30 a 40 minutos,
dependiendo de las condiciones del paciente, y en casos de imposibilidad para
completarlo en tales lapsos prudenciales, es recomendable llevarlo a cabo en dos
sesiones. Se aconseja igualmente interrumpir el estudio cuando el paciente
presenta signos de fatiga > somnolencia, puesto que toda evaluacin
neuropsicolgica supom determinado nivel de alerta y colaboracin por parte del
sujeto.
Tales evaluaciones se inician siempre con un examen general, que debe
suministrar por lo menos la siguiente informacin:
1. Datos generales
Edad, sexo, ocupacin, escolaridad. Motivo de la consulta. Fecha y modo de
iniciacin.
UNA GUA DE DIAGNOSTICO
Descripcin de sntomas.
Evaluacin.
Antecedentes personales y familiares.
2. Examen fsico general
3. Examen necrolgico
Estado de alerta: consciente, somnoh'ento, estuporoso, comal
Apreciacin general del estado mental del paciente: orientac
memoria, lenguaje.
Pares craneales.
Examen motor: marcha, tono, coordinacin, reflejos.
Sensibilidad: tacto, dolor, temperatura, posicin, vibracin, e
roagnosia.
Signos menngeos.
Examen vascular.
Otros exmenes (angiografa, electroencefalograma, etc.)
4. Impresin diagnstica
Un examen neuropsicolgico tiene como objetivo evaluar fur mentalmente
funciones corticales, y en todos los casos supone la inte dad del sistema motor y
sensorial. En el esquema que presentamos comienzo de cada exploracin se
incluye una evaluacin de la moi dad y la sensibilidad; si existe una prdida
motora o sensorial perifr es intil explorar el rea correspondiente (Apndice 2).

9
Aplicacin de la gua de diagnstico a una poblacin normal
Con el objeto de lograr una primera aproximacin a la norma de ejecucin en el
esquema de diagnstico neuropsicolgco propuesto, se realiz una aplicacin de
todas las tareas incluidas a una muestra de poblacin normal.
De acuerdo con las razones expuestas en su oportunidad (cap. 5, La incidencia
de los factores socioculturales en la ejecucin de pruebas psicolgicas y
neuropsicotgicas), se consider importante incluir en este estudio piloto, a
personas pertenecientes a diferentes niveles socioculturales, tanto hombres como
mujeres (Ostrosky y cois,, 1984, 1985). Los trabajos realizados en Mxico sealan
la existencia de diferencias no slo cuantitativas, sino tambin cualitativas en lo
que toca a la estimulacin en el hogar, lo que contribuira al desarrollo de estilos
distintos de conducta entre ambos estratos (Cravoto, 1966; DeLicardie y
Cravioto, 1973; Cravioto y DeLicardie, 1975), as como a discrepancias en los
niveles de adquisicin de conceptos (Cravioto y Arrela, 1982).
MTODO
Sujetos. Se seleccionaron 109 sujetos normales de ambos sexos, con un
promedio de edad de 25.46 aos, procedentes de la ciudad de Mxico, a los
cuales se les dividi en dos grupos: 1. 44 sujetos procedentes de un nivel
sociocultural bajo (NSCB), y 2.65 sujetos provenientes de un nivel sociocultural
alto (NSCA). El nivel sociocultural se determin con base en la ocupacin y
educacin del sujeto, mediante el ndice Socioeconmico de Havighurst (1965). El
promedio de educacin formal para el grupo NSCB fue de 7.06 aos, y para el
grupo de NSCA de 14.96 aos (tabla 9.1). El NSCB estuvo integrado por obreros,
empleados de fbri-
157

cas, oficinistas y amas de casa. El NSCA, por estudiantes y profesin de diversas

carreras universitarias. Todos los sujetos se desenvoh adecuadamente en su
medio y no sufran dao neurolgico ni antecec tes que indicaran padecimientos
neurolgicos o psiquitricos (epilep traumatismos craneoenceflicos, etctera).
Procedimiento. Inicalmente se procedi a la aplicacin de la ESI de Nivel
Sociocultural. Las personas de NSCB se seleccionaron bs mente de las colonias
perifricas de la ciudad de Mxico, y las persc de NSCA, de diferentes facultades
de la Universidad Nacional de M< co y de profesionales de diferentes reas. La
Escala de Nivel Socioeco mico de Havighurst (1965) establece una jerarqua de 8
ocupacioi partiendo desde el nivel ms alto -por ejemplo, profesional-, y una e; la
de 7 grados de educacin, que tambin se inicia con el ms alto ( ejemplo, ttulo
universitario). l nivel de educacin se multiplica por el de ocupacin por 3; esta
calificacin compuesta proporciona el ni socioeconmico que corresponde al
individuo y su familia; los sujc que obtuvieron calificaciones superiores a 16
puntos se considera como de NSCB, y los que obtuvieron puntuaciones de 15 o
menos se i sificaron como de NSCA.
Una vez seleccionada la muestra, se procedi a la aplicacin esquema de
diagnstico neuropsicolgico que hemos presentado, aplicacin fue individual y
en promedio insumi 50 minutos.
RESULTADOS
Con el objetivo de comparar los resultados generales que ambos gi pos de
sujetos obtuvieron para cada una de la secciones del esquei citado, se
promediaron las puntuaciones crudas de todos los sujetos y transformaron a
puntuaciones T. En la figura 9.1 se muestra el pe general de ejecucin logrado
por los sujetos de ambos niveles socioc turales. Se observa que para todas las
secciones de prueba, las punti ciones del grupo NSCA son inferiores a las del
grupo NSCB, pero algunas de ellas las diferencias son ms notables (fig. 9.1).
Se realiz un anlisis de covarianza para las 9 secciones del esqi na; la edad se
tom como covariable, y el sexo y el nivel sociocultu como factores. La edad no
mostr tener ningn efecto notorio. El n sociocultural evidenci diferencias
estadsticamente significativas en 1 9 secciones; sin embargo, estas divergencias
son mayores en algunas se ciones que en otras. Por su parte, en el sexo se
advierten diferencias las secciones de Funciones motoras, Procesos
cognoscitivos y Lengu oral. En la tabla 9.2 se presentan los resultados obtenidos.
Es importante sealar que la interaccin de nivel sociocultural
sexo result estadsticamente significativa en ocho de las nueve secciones del
esquema, excepto para Conocimiento somatosensorial.
El anlisis a posteriori del efecto simple de dicha Interaccin, a travs del mtodo
de Tukey (Kirk 1968), mostr que las diferencias entre sexos se dan
exclusivamente en sujetos de NSCB, mientras que las calificaciones obtenidas
por hombres y mujeres del NSCA son prcticamente idnticas. En otras palabras,
las diferencias por sexo son mximas y significativas en los estratos bajos, y
desaparecen completamente a medida que ascendemos en el nivel sociocultural
(tabla 9.3).
Con el objeto de detectar cules eran los reactivos que estaban sujetos al nivel
sodoculturai, se realiz un anlisis de tablas cruzadas, que compar la ejecucin
de los sujetos de ambos niveles en cada uno de los
reactivos del esquema. Al obtener el valor de Ji cuadrada se encontri 46 reactivos
sensibles a nivel sociocultural. Posteriormente, el ana factorial de estos 46
reactivos mostr tres factores (cuadro 9.1).
El primer factor incluy aspectos lingsticos complejos, lectu ciertos aspectos del
clculo; el segundo, tareas motoras, en partic
relacionadas con la programacin motora, como ritmos asimtricos y reaccin de
eleccin; el tercer factor comprendi bsicamente coordinacin de dos
movimientos, as como ciertos aspectos de memoria (retencin de oraciones) y
aspectos complejos de comprensin del lenguaje (comprensin del sentido del
lenguaje).
En resumen, los reactivos ms sensibles en el nivel sociocultural todos aquellos
que se refieren, por un lado, a aspectos altamente con jos y elaborados del
lenguaje (manejo de construcciones pasivas, c truccin y cierre de frases,
utilizacin de antnimos, etc.), ms ci< aspectos elaborados de la lectura (lectura
de palabras de baja frecuei reconocimiento de letras en espejo, comprensin,
etc.) y del clcu por otro lado, a la organizacin de secuencias motoras y, en
general programacin motora.
Es importante aclarar que las diferencias halladas en las difer secciones del
esquema para distintos niveles socioculturales, mu) una poderosa interaccin
con el sexo. Esto es: las diferencias entre s son altamente significativas en niveles
socioculturales bajos, y prc mente inexistentes en niveles altos, como se ilustra
en la figura
Igualmente, se observa que el efecto de la variable sexo es difer en distintas
secciones: en tanto que en algunas de ellas represen! efecto poderoso, en otras
es notoriamente menor.
Durante los ltimos aos se ha incrementado notablemente el arrollo de pruebas y
bateras de pruebas neuropsicolgicas para el c nstico de pacientes que tienen
dao cerebral. Sin embargo, muy pt estudios caracterizan la ejecucin de
personas normales pertenecie a diferentes niveles socioculturales. Los resultados
obtenidos mus que existen diferencias cuantitativas y cualitativas en la ejecucii
diferentes actividades cognoscitivas y motoras por parte de sujetos i mates
pertenecientes a distintos grupos socoeducativos.
Para poder analizar estos resultados es necesario considerar hay una
participacin distinta de diferentes elementos en cada gr sociocultural; por una
parte, las experiencias de las personas pertt cientes a diversos grupos es distinta
no slo desde el punto de vista c cantidad sino tambin de la calidad; y por otra
parte, en los niv socioculturales bajos existe una mayor incidencia de problemas
per tales y neurolgicos.
Las diferencias detectadas mediante la investigacin de referen nos llevan a las
siguientes consideraciones:
I. Para las funciones motoras, los reactivos que estn bajo el efecti nivel
sociocultural son: movimientos alternos de las dos manos, coo nacin de dos
movimientos, ritmos asimtricos, cambios de posicr la mano (coordinacin
espacial), reaccin de eleccin y reaccio opuestas. Para la mayor parte de estos
reactivos, es necesario que lleve a cabo una integracin secuencia!.
Estos datos indican que dicha integracin secuencia! de los actos motores se
encuentra bajo el efecto de nivel sociocultural. La hiptesis que puede plantearse
se fundamenta en las experiencias de cada grupo: el grupo de NSCA realiza
actividades que le permiten una buena integracin secuencial de los movimientos
controlados voluntariamente. Por ejemplo, el aprendizaje de la escritura resulta de
un entrenamiento altamente especializado, que se consolida paso a paso, y que
se convierte en un proceso automatizado slo en sus ltimos estadios (Luria,
1977; Azcoaga, 1977). Esta actividad se constituye en un instrumento
indispensable para todas sus actividades, mientras que para el grupo de NSCB no
lo es.
Vigotsky (1978) se refiere al lenguaje escrito como una herramienta psicolgica, y
sugiere que por estar incluida en el proceso de la conduc-ta, altera toda la
actividad y la estructura conjunta de las actividades mentales; es decir, una vez
adquirida, cambia todo el funcionamiento cognoscitivo, por ejemplo, la utilizacin
del lenguaje escrito relaja e incrementa nuestra memoria. En tanto permite ver lo
que pensamos, cambia nuestra conceptualizacin, modifica la recepcin de los
eventos externos y cambia e lenguaje mismo. En consecuencia, el uso del len-
guaje escrito afecta el funcionamiento y la organizacin de todas nuestras
funciones cognoscitivas complejas.
II. Para el Conocimiento somatosensorial, el reactivo que est bajo el efecto de
nivel sociocultural es el reconocimiento de figuras sin sentido. El anlisis de los
errores en esta seccin arroja 32 para el NSCB y 23 para el NSCA. Sin embargo,
las diferencias estn dadas por la mano utilizada para la ejecucin de los
reactivos. As, para la mano derecha no existen diferencias en el nmero de
errores, mientras que para la izquierda observamos un mayor nmero de errores
en el NSCB, tal como se muestra en la tabla 9.4.

Tabla 9.4 Diferencias entre el nivel sociocultural.

alto (NSCA] y el nivel soclocultural bajo (NSCB)
en la frecuencia de errores cometidos con las
manos izquierda y derecha en la seccin
conocimiento somatosensorial.

Errores
Mano Mano
Total
izquier derech
da a
NSCA 6 17 23
NSCB 17 15 32

168 CAP. 9. APLICACIN DE LA GUA DE DIAGNOSTICO

Debido a que en la modalidad tctil existe bsicamente una representacin
cerebral contralateral, estos datos podran sugerir que para la discriminacin
somatosensorial los sujetos de NSCB muestran una representacin cerebral
bilateral, mientras que en los sujetos pertenecientes al NSCA existe una
lateralizacin en favor del hemisferio derecho. Milner (1971, 1975), que utiliz las
mismas figuras sin sentido que se emplearon en esta prueba con sujetos
normales, tambin seala una superioridad del hemisferio derecho para el
reconocimiento de material perceptual complejo y para la apreciacin de patrones
espaciales.
III. Para el Reconocimiento espacial y visoespacial, los reactivos que estn bajo el
efecto de nivel sociocultural son: reconocimiento de figuras en diferentes
posiciones (memoria visual), reproduccin de posiciones y ensamble de figuras.
lvarez (1983) compar las ejecuciones de los sujetos del NSCB y el NSCA y
encontr que estos ltimos obtuvieron mejores calificaciones en la habilidad para
orientarse espacialmente y en la reproduccin de posiciones, por lo que
aparentemente el nivel sociocultural afecta esta actividad.
IV. Para el Conocimiento auditivo y lenguaje, los reactivos que estn bajo el efecto
de nivel sociocultural son: retencin de slabas sin sentido (curva de retencin y
evocacin) y repeticin de secuencias verbales. La hiptesis planteada para estas
diferencias es que las actividades realizadas durante la formacin escolar
contribuyen a configurar estas diferencias, ya que en ella se hace nfasis en la
memorizacin y en la combinacin y uso de slabas y palabras menos frecuentes.
Otros investigadores (Bernstein, 1962 y 1971; Lawton, 1968; Robinson, 1974;
Luria, 1979 y Cravioto y Arrela, 1982) han encontrado diferencias relativas al
lenguaje utilizado por el NSCB y el NSCA.
V. Para Procesos intelectuales, los reactivos que estn bajo el efecto de nivel
sociocultural son: figuras en secuencia lgica, clasificacin de objetos y relaciones
de semejanza.
Algunas investigaciones indican que estas diferencias obedecen en gran parte al
nivel educativo y a las condiciones de vida de las personas. Por ejemplo, Luria
(1979) demostr que las personas que viven en condiciones de prctica
socioeconmica relativamente elemental y en el analfabetismo, utilizan
predominantemente la clasificacin de objetos por su inclusin en "situaciones
real-concretas", y slo con la alfabetizacin y el paso a formas sociales complejas
de produccin, las personas dominan fcilmente la "forma categorial de
generalizacin de objetos". En esta misma direccin Furth, (1981) demostr que
los nios del medio rural requieren tres aos para alcanzar un rendimiento ptimo
en una prueba de conservacin de volumen, en comparacin con los nios
provenientes de la clase media urbana.
En esta seccin, las tareas requieren de un anlisis de las figuras pre-
DISCUSIN 1
sentadas y de relacionarlas de tal forma que tengan coherencia lgica debe pasar
de formas de generalizacin real-concretas, a formas de ge ralizcin abstracta.
Dicho paso se logra mediante las actividades qu realizan durante la educacin
formal, por lo que las personas de n escasa escolaridad tendrn un menor
rendimiento que aquellas que concluido una carrera universitaria.
VI. Para el Lenguaje oral, la Lectura, la Escritura y el Clculo, reactivos que estn
bajo el efecto del nivel sociocultural son: comp sin del sentido del lenguaje,
repeticin de palabras, retencin de fn (ejecucin y contaminacin), cierre de
frases (preposicin y conjunci construccin de frases, reconocimiento de objetos,
construcciones p vas, frases subordinadas, antnimos (prefijo y raz), orden de la
orac interpretacin prosdica, repeticin de un texto (ejecucin de fra sustantivos,
verbos y concordancia de elementos), comprensin del; tido del lenguaje,
reconocimiento en espejo, lectura de palabras de 1 frecuencia, ordenacin de
letras, sentido del lenguaje, lectura en voz (entonacin, automatizacin, unin de
elementos, paralexias fonol cas y comprensin del sentido), lectura en silencio
(comprensin y h tos de lectura), lectura de smbolos matemticos, escritura al
dict (paragrafas fonolgicas), lectura de nmeros romanos, sustraccic sucesivas
y operaciones bsicas.
Como se puede observar, los anteriores son reactivos que exige manejo de los
aspectos ms complejos del lenguaje. En otras invest clones se han detectado
diferencias significativas en el lenguaje, de; dientes del nivel sociocultural
(Lawton, 1968; Bernstein, 1974; Rol son, 1974 y Solomons, 1981). An ms, hay
pruebas de que los fact ambientales pueden cambiar la organizacin cerebral
para el lengu As, por ejemplo, los sujetos que han tenido poca estimulacin ling
tica, como es el caso de los nios con sordera congnita (Neville, 19 ambiente
empobrecido (Geffner y Hochberg, 1971) o extrema pr cin ambiental -como en el
caso de Genie, quien no fue expuest lenguaje sino hasta la adolescencia (Fromkin
y cois., 1974)-, muesl una falta de capacidad del hemisferio izquierdo para
procesar infor cin lingstica. Aparentemente, la estimulacin durante periodos
ticos del desarrollo favorece la maduracin de este hemisferio.
Con base en estas consideraciones podemos formular la sguU hiptesis: la
estimulacin y la escolaridad, divergentes en los dos grupos son las que
determinan las diferencias entre ellos. Por un lado, hay pi - bas de que en el
NSCB Las estrategias que utilizan con los nios en relaciones familiares son
estrategias fundamentalmente no-verbs mientras que las familias del NSCA
recurren por lo general a estrate! predominantemente verbales (Robinson, 1974).
Por otro lado, el aprendizaje de nociones y conceptos se realiza a travs del
lenguaje, poro lo encontramos diferencias en la mayora de las reas del lenguaje,
y pri
1 70 CAP. 9. APLICACIN DE LA GUA DE DIAGNSTICO
plmente en sus aspectos ms complejos. Por ejemplo, la lectura, la escritura y el
clculo son actividades que requieren de un entrenamiento altamente
especializado, que se aprende paso a paso y no se convierte en un proceso
automatizado sino hasta sus ltimos estadios (Luna, 1977). El lenguaje, por tanto,
se constituye en el regulador ms elevado del comportamiento (Luria, 1974).
No es sorprendente encontrar que las tareas verbales ms complejas son
precisamente aquellas que se encuentran como ms directamente dependientes
del nivel sociocultural del sujeto. En gran parte, nuestra educacin formal consiste
en aprender a manejar un sistema de significados para las palabras, en utilizar
estructuras lingsticas complejas y, en general, en lograr un entrenamiento en
habilidades lingsticas. Otras investigaciones han demostrado que las diferencias
sococulturales en habilidades espaciales y visoperceptuales tienden a ser
menores (Amante y cois., 1977), y an en situaciones de deprivacin extrema,
como es el caso de Genie (Fromkin y cois., 1974), el retardo ms acentuado se
encuentra en todos aquellos procesos que dependen del lenguaje, y no del
manejo y orientacin en el medio espacial circundante.
Es curioso que los temes ms sensibles al nivel socioeducativo sean
precisamente aquellos que se refieren por una parte a aspectos altamente
complejos y elaborados del lenguaje, y por la otra, a la organizacin de
secuencias motoras y a la programacin motora en general. Debemos recordar
que la investigacin en el campo de la especializacin cerebral ha demostrado
que el hemisferio izquierdo se encuentra precisamente especializado para estas
dos funciones. As, los estudios electrofisiolgi-cos, conductuales y neurolgicos
consistentemente indican una mayor participacin del hemisferio izquierdo en el
lenguaje y en aspectos relacionados con la actividad motora (Milner, 1974;
Motfese, Freeman y Palermo, 1975; Entus, 1977; Zaidel, 1978; Kimura, 1979).
Segn Witelson (1977), el hemisferio izquierdo est especializado en el proceso
secuencial de la informacin, y se muestra superior durante la produccin de
secuencias de sonidos articulados en el lenguaje expresivo, en el procesamiento
de las estructuras sintcticas del lenguaje y en la realizacin de secuencias de
conductas, en tanto que el hemisferio derecho muestra mayor participacin en la
percepcin auditiva de sonidos no lingsticos (Know y Kimura, 1970), memoria
visual (Milner, 1968), diferentes habilidades espaciales y construccionales (Piercy
y Smith, 1962; Witelson, 1964) y, en general, en funciones bsicas no verbales de
supervivencia (Ardila y Ostrosky, 1984).
En tanto que es suficientemente claro que los dos hemisferios cerebrales poseen
funciones especializadas, poco se sabe acerca de la incidencia de los niveles de
educacin formal en la organizacin cerebral. En el analfabeto, la falta de
estimulacin de la mano derecha debido a la ausencia de escolaridad, la carencia
de una forma escrita de expresin
lingstica, y la falta de uso del canal visual en la conducta dings (lectura)
podran incidir en su organizacin cortical {Matute, 1981
As, sin entrar a considerar la presencia de asimetras cerebrales i tmicas y
funcionales en el momento de nacimiento o poco desp (Kinsbourne, 1977, 1981;
Molfese, 1977, Witelson, 1977), hay indi* de que factores biolgicos y
ambientales, especialmente aquellos r clonados con la experiencia lingstica,
pueden influir no slo en la o nzacin final de la actividad lingstica, sino que
tambin contina existencia de tal organizacin. Por ejemplo, en varios estudios
se demostrado no slo que la afasia es menos frecuente y severa entre s tos
analfabetos, sino que existe mayor incidencia de afasia ocasin por lesiones del
hemisferio derecho (Critchley, 1956; Corlitzer Mundy, 1959;Eisenson, 1964;
Cameson, GumeryHaeser, 1971; We< ler, 1976; Matute, 1984, en prensa).
Segn Wechsler, el analfabetismo podra determinar una represe cin anmala
del lenguaje (aunque tambin se podra afirmar lo con rio: el analfabeto posee una
representacin anmala del lengu Wechsler considera que la falta de uso de la
mano derecha en la escril podra reducir la importancia del hemisferio izquierdo
en el lenguaj seala que existe una correspondencia entre la edad en la cual se
adqi re la lectoescritura y la edad durante la cual lesiones del hemisfi izquierdo
comienzan a producir afasias.
Evidentemente, el estudio de pacientes con lesiones cerebrales i laterales ha
demostrado que el dao del hemisferio izquierdo prod deficiencias lingsticas en
adultos y nios con edades superiores a cinco aos (Basser, 1962; Luria, 1970;
Krashen, 1975; Recaen, 19 Sin embargo, antes de los cinco aos, los datos
clnicos indican una i dencia relativamente mayor de afasia por lesiones
hemisfricas d< chas, de aproximadamente el 30%, comparado con un 1 a 4% en
adu (Witelson, 1977). En nios normales, utilizando informacin verbal di tica,
Ingram (1975) informa de una ventaja del odo derecho para esti los verbales
desde la edad de tres aos; esta ventaja se hace ms pron ciada con la edad,
hasta los cinco o seis aos. En los estudios con n! entre los cinco y los once aos
de edad no se han detectado cambios ei magnitud de la ventaja del odo derecho
(Berlin y cois., 1973).
Como afirma Matute (1984, en prensa), el hecho de que los cii aos representen
el lmite de edad es interesante, ya que por una part nio ya ha adquirido los
fundamentos bsicos de su lenguaje, y poi -otra, aproximadamente a esta edad el
nio comienza a aprender a les escribir, lo que corresponde con la edad en la cual
el hemisferio izqui do sistemticamente conlleva a afasias en diestros y el
hemisferio de cho deja de producirlas.
Adems, se ha sealado que la lateralizacin cerebral para el leng je se
correlaciona de manera significativa con el nivel educativo del si
172 CAP. 9. APLICACIN DE LA GUA DE DIAGNSTICO
to (De Obalda y Gmez, 1975; Borowy y Goelul, 1976). Los nios polglotas
muestran mayor superioridad del hemisferio izquierdo para material verbal, que
los nios monolinges (Starcky cois., 1977). Inversamente, se ha constatado que
sujetos con pobre estimulacin lingstica, como lo son los nios congnitamente
sordos (Neville, 1977) o nios que tienen estimulacin ambiental pobre (Geffher y
Hochberg, 1971) y con deprivacin ambiental extrema -como es el caso de Genie,
quien slo fue expuesta al lenguaje durante la pubertad (Fromkin y cois., 1974)-,
muestran una ausencia de ventaja del hemisferio izquierdo para el procesamiento
de material verbal. Al parecer, la estimulacin durante los periodos crticos de
desarrollo y el grado de experiencia con el lenguaje, afectan la maduracin
cerebral.
El hecho de que aparezca una diferencia considerable entre niveles
sociocuturales en los aspectos relacionados con motricidad fina, programacin
motora y, en general, con la organizacin de secuencias de respuestas, tampoco
es totalmente inesperado. Golden (1981), en su estandarizacin de la batera
Luria-Nebraska, encuentra que la escala que requiere una mayor correccin en
dependencia del nivel educacional del sujeto, es precisamente la escala motora, y
la batera de Luria-Nebraska incluye tareas motoras similares a las comprendidas
en el Esquema de evaluacin de Ardila-Ostrosky y Canseco, como son: imitacin
de acciones, utilizacin simultnea de ambas manos, realizacin de movimientos
secuenciales y movimientos con la boca y la lengua. Las destrezas motrices finas
constituyen, en general, una caracterstica de ciertas actividades profesionales, la
ms importante de las cuales es, naturalmente, escribir. Un sujeto con un nivel
educativo superior puede pasar varias horas al da dedicado a la tarea de escribir,
en tanto que el que tiene un limitado nivel socioeducatvo centra su actividad
laboral en la ejecucin de movimientos mucho mas gruesos, actividades que,
sumadas en el ao o en el lapso de vida de una persona, representan miles de
horas de entrenamiento.
Sin embargo, las tareas utilizadas por Golden y por nosotros, en relacin con las
escalas motoras, no estn limitadas a la ejecucin de movimientos finos. Otras
tareas como la realizacin de movimientos coordinados con ambas manos,
cambios de posicin de la mano en el espacio o reacciones de eleccin, se
muestran igualmente sensibles a la variable socioeducativa. Tales tipos de
respuesta implican una programacin motora compleja, un control de secuencias
de respuestas, un cambio permanente en las secuencias motrices, y un control
verbal del comportamiento.
Consecuentemente, las diferencias entre grupos socioeducativos no slo podran
interpretarse en el sentido de divergencias en el manejo de aspectos estructurales
y conceptuales complejos del lenguaje, utilizacin de sistemas categoriales y
motricidad fina, sino tambin en el senti-
DISCUSlON 1
do de organizacin y control de secuencias y cambios en las respuest
Las condiciones limitadas de estimulacin y aprendizaje, los al niveles de
analfabetismo, las condiciones de riesgo (que aumentan compromiso del sistema
nervioso) y la desnutricin, se manifiestan slo en procedimientos estndar de
evaluacin de la integridad del sis ma nervioso -como seran las bateras de
evaluacin neuropsicolegia sino en otros procedimientos ms tradicionales como
el electroence lograma, en el cual la probabilidad de hallar registros anmalos sig
tambin un gradiente sociocultural, siendo menor su probabilidad los estratos
altos con adecuados cuidados perinatales y buenas con clones nutricionales, y
mayores en los estratos bajos, cuyos integran tienen un riesgo aumentado de
patologas perinatales y, en general, < sistema nervioso (Hughes, 1971).
Al evaluar la integridad del sistema nervioso, tales diferencias hacen ms notorias
no en la motricidad gruesa, sino en la motricidad fu no en aspectos bsicos del
lenguaje, sino en aspectos estructurado; complejos; no en cambios motrices
sensoriales evidentes que depend de reas primarias de la corteza cerebral, sino
en cambios ms sutiles el procesamiento de la informacin y en el control de las
respuestas, q dependen de zonas ms asociativas, de una actividad nerviosa ms
in grada, y de una estimulacin y un aprendizaje complejos.
En la prctica neuropsicolgica, con frecuencia resulta difcil d tinguir un retardo
mental de una privacin sociocultural importante de una encefalopata, de una
demencia o de una depresin. Para fir prcticos, la ejecucin puede ser similar en
todos los casos y apare como un compromiso difuso y generalizado de funciones
intelectual Slo la historia del paciente, las diferencias sutiles entre diferen
pruebas, la calidad de los errores y las modificaciones ante los cambi en las
condiciones de las pruebas, pueden dar la respuesta. Por ms st sible y poderoso
que sea un instrumento diagnstico, su valor se notoriamente limitado cuando se
encuentra en manos inexpertas.
En suma, las diferencias halladas entre los distintos niveles socioc turales podran
explicarse con base en tres hiptesis:
1. Existe un riesgo aumentado de dao del sistema nervioso en I grupos bajos
(hipoxa perinatal, traumatismos tempranos, et (Amante y cois., 1977).
2. Las diferencias entre grupos sociocuturales obedecen a factoi nutricionales
(Cravioto y Arrieta, 1982).
3. Dichas diferencias son el resultado de distintas condiciones pi sentes en la
estimulacin ambiental (Robinson, 1974).
Todas estas hiptesis estn bien fundamentadas y de alguna man son
interactuantes. Sin embargo, el enorme peso detectado para el fac
1 74 CAP. 9. APLICACIN DE LA GUA DE DIAGNOSTICO
sexo podra llevar a suponer que la variable estimulacin (probablemente no slo
cuantitativa, sino tambin cualitativa) es la responsable de un porcentaje mayor
de la varianza hallada. No parece lgico suponer que los riesgos de dao del
sistema nervioso y los factores nutricionales deberan ser notoriamente distintos
entre nios y nias. Sin embargo, esto no significa que las otras dos variables
(dao temprano del sistema nervioso y nutricin) no contribuiran a las diferencias
encontradas.
Al considerar la gran trascendencia de la variable sexo y su interaccin con el
nivel socioeducativo, podramos pensar que no se trata simplemente de la
cantidad, sino tambin de la calidad de la estimulacin que los nios y las nias
reciben: nivel de expectativa, actividades permitidas, informacin general que
manejan, etc. Tales diferencias en cuanto a la calidad y cantidad de estimulacin
seran mximas en los grupos bajos e inexistente en los grupos altos.
Todo lo anterior tiene profundas implicaciones tericas y prcticas. As, en la
prctica neuropsicolgica, si no tenemos en cuenta los factores sociales y
ocupacionales, correremos el riesgo de diagnosticar patologa cuando
simplemente estamos observando diferencias individuales en estimulacin y
aprendizaje, o estimaremos normal lo que en realidad es patolgico. Desde el
punto de vista terico, estos hallazgos sealan la importancia de considerar las
variaciones individuales en la organizacin cortical de la actividad cognoscitiva.
La investigacin neuropsicolgica ha demostrado que variables tales como la
edad, el sexo, y la lateralidad pueden interactuar con el grado de especializacin
hemisfrica. Los niveles de escolaridad deberan considerarse como otra variable
fundamental que de alguna manera incide en la organizacin funcional del
cerebro humano.
OBTENCIN DEL PERFIL NEUROPSICOLGICO
Puntuaciones brutas. El primer paso consiste en obtener las puntuaciones
brutas que el sujeto obtuvo en cada una de las nueve secciones del esquema
neuropsicolgico. Es decir, en cada una de las secciones: I. funciones motoras; II.
conocimiento somatosensorial; III. reconocimiento visoespacial y vsoperceptual;
IV. conocimiento auditivo y lenguaje; V. procesos cognoscitivos; VI. lenguaje oral;
VII. lectura; VIII. escritura; IX. clculo; se suman las calificaciones que el sujeto
obtuvo en cada tem 0,1 o 2. As, por ejemplo, la seccin I, funciones motoras,
cuenta con 41 calificaciones. Si un sujeto realiza todas las tareas correctamente,
obtendr una puntuacin total de O, mientras que si en todos los reactivos comete
errores, obtendr una puntuacin bruta mxima de 82 (41 X 2 = 82). La seccin II,
conocimiento somatosensorial, cuenta con 17 temes, por lo que la puntuacin
mxima sera 34 (17 X 2 = 34).
OBTENCIN DEL PERFIL NEUROPSICOLOCICO
Una vez que se obtuvo la puntuacin bruta del sujeto para cada de las secciones
del esquema, se grafican en la hoja del perfil neuropsicolgico que se presenta en
la figura 9.3.
La grfica que se presenta en la figura 9.3 permite convertir las puntuaciones
brutas a puntuaciones "T". Las normas para la conversin de este tipo de
puntuaciones se basan en la ejecucin de 135 sujetos or les de diferentes
niveles socioculturales de la Ciudad de Me; (Ostrosky-Sols y cois., 1985, 1986),
en donde la media es igual a 50 de desviacin estndar es 10. Las lneas oscuras
indican una puntuacin de 50 y el lmite de dos desviaciones estndar por arriba
de la media, puntuaciones ms altas reflejan un mayor nmero de errores que el i
medio, mientras que las ms bajas indican lo opuesto.
Con base en los resultados de las investigaciones que se llevare cabo en sujetos
con dao cerebral, para quienes se tom como crit extemo de ndice de dao los
resultados de la escenografa cerel (Quintanar y cois., 1988), se puede afirmar
que una puntuacin mayor de 70 (dos desviaciones estndar por arriba del
promedio) sugi trastornos en el funcionamiento cerebral.
1 78 CAP. 9. APLICACIN DE LA GUA DE DIAGNSTICO
exploran diversos aspectos de comprensin y expresin lingstica, se
encuentran muy afectadas, mientras que las secciones mediante las cuales
se exploran aspectos visoperceptuales y conocimientos no verbales se
encuentran relativamente intactas. Estos datos sugieren un dao en el
hemisferio izquierdo. Los trastornos en aspectos lingsticos como lectura y
escritura, junto con las puntuaciones altas en funciones motoras y procesos
cognoscitivos sugieren alteraciones fotoparietaes izquierdas. El anlisis
cualitativo de los errores revel la conservacin de aspectos no verbales
como la coordinacin de movimientos simples, el conocimiento
somatosensorial y el reconocimiento visual y visoespacial. Sin embargo, el
sujeto presenta serias dificultades para la organizacin de secuencias moto-
ras y la realizacin de programas de alternancia espacial.
En los aspectos verbales, el paciente posee un lenguaje espontneo escaso, no
fluente, agramtico; tiene dificultades para realizar cambios motores, tendencia a
la perseveracin en el nivel silbico y lxico. Aparecen sustituciones fonmicas,
inadecuada secuenciacin silbica, omisiones y perseveracin. El nivel de
comprensin es alto, ya que ejecuta con facilidad rdenes sencillas y complejas,
reconoce adecuadamente construcciones activas y pasivas y emite juicios acerca
de distintas construcciones gramaticales. En su lenguaje repetitivo se observan
las mismas dificultades halladas en el lenguaje espontneo, perseveraciones,
omisiones, cambios y mala secuenciacin fonolgica.
El lenguaje automtico est conservado para series progresivas de nmeros,
das de la semana, meses del ao, as como para series inversas. Es notoria
la mejora que presenta la calidad del lenguaje del paciente cuando ste se
acompaa de una meloda. As, canta con muy buenas entonacin y
articulacin. Igualmente, la prolongacin de fonemas y slabas mejora
notablemente tanto el lenguaje espontneo como el lenguaje repetitivo del
paciente, logrndose un nivel de inteligibilidad casi normal. Su nivel de
comprensin en la lectura silenciosa es alto, pero en voz alta se encuentra
seriamente afectado. Reconoce letras, slabas y palabras. En la lectura en voz
alta aparecen omisiones, especialmente de componentes gramaticales,
sustituciones, mala secuenciacin y perseveraciones. La escritura de letras
es correcta, al igual que la de sustantivos sencillos ("casa", "mesa", etc.),
pero aparece una inadecuada seleccin y secuenciacin de grafemas en
palabras relativamente ms complejas ("bicicleta") y en la escritura de
oraciones. Reconoce dgitos y es capaz de juzgar su valor relativo, pera
presenta dificultades de clculo en tareas que requieren la utilizacin de
agrupaciones, aunque interpreta correctamente los smbolos matemticos.
En suma, se trata de un problema de expresin verbal secundario a un infarto
cerebral por oclusin de la arteria cerebral media izquierda de manera que las
reas frontoparietales y temporales izquierdas se encuentran afectadas. Como se
advierte en el anlisis de este caso, la interpreta-
OBTENClON DEL PERFIL NEUROPSICOLOCICO 1'
cin clnica del esquema se basa en el resultado de las puntuacion
cuantitativas y en la interpretacin cualitativa. Esta ltima consiste er anlisis
del patrn de los ternes en los que el paciente se equivoca y er observacin
de su conducta durante la evaluacin. En e) diagnsti neuropsicolgico es
necesario realizar una observacin cuidadosa ( patrn de errores y de la
forma en que se realiza la tarea. La observad cualitativa, junto con la teora
acerca del funcionamiento cerebral, pi mitr inferir la presencia del dao
cerebral, localizar el rea de lesii establecer las posibilidades de
tratamiento.
10
Resultados en una poblacin con dao
cerebral
Con el objeto de conocer la capacidad del esquema de diagnstico
neuropscolgico descrito para distinguir una poblacin con dao cerebral en una
poblacin normal, se tomaron 34 pacientes que consultaban a un servicio de
neurologa de dos instituciones hospitalarias de la Ciudad de Mxico. Como
criterio externo de contrastacin se utiliz la escenografa cerebral.
Los motivos de consulta de la poblacin estudiada corresponden a los usuales en
un servicio de neurologa, e incluan tanto sntomas neuro-lgicos (cefalea,
nuseas, prdidas motoras, prdidas sensoriales, etc.) como neuropsicolgicos
{dificultades para hablar, olvido de palabras, fallas en la lectoescritura, dificultades
de memoria, etctera).
SUJETOS
Los pacientes fueron 16 varones y 18 mujeres, con una edad promedio de 37
aos y un nivel medio de escolaridad de 14 aos.
A todos los pacientes se les elabor una historia clnica y se les prac tic un
examen neurolgico completo y una escanografa cerebral, la cual fue
interpretada por el radilogo de cada institucin. El grupo se dividi
posteriormente en dos subgrupos: 1. aquellos pacientes que mostraron un dao
cerebral comprobado escanogrficamente, los cuales sumaron un total de 24; y 2.
pacientes cuya escanografa cerebral se registr como normal (10 pacientes). En
la tabla 10.1 se presentan los subtipos de diagnstico y la shitomatologa de estos
dos grupos. Se seleccion entonces un grupo control integrado por sujetos
normales pareados por edad, sexo y nivel sociocultural, al que se le aplic el
esquema de diagnstico neuropsicolgico. La administracin fue individual y la
duracin y el nmero de sesiones de trabajo estuvieron determinados por el
avance de cada paciente. Cabe aclarar que las sesiones no excedieron de 50
minutos.

El grupo control se integr con 19 sujetos normales, 8 mujeres y 11 varones con

un promedio de 36 aos de edad y 17 aos de escolaridad formal. Todos ellos
eran estudiantes y profesionales que se desenvolvan adecuadamente en su
medio y no sufran dao neurolgico ni tenan antecedentes que indicaran
trastornos neurolgicos o psiquitricos. Su participacin en la investigacin fue
voluntaria.
RESULTADOS
Para cada una de las secciones del esquema se realiz un anlisis de varianza
utilizando "grupo" y "sexo" como variables y "edad" como cova-riable. Las
diferencias entre los grupos fueron significativas para ocho de las nueve
secciones del esquema, excepto para escritura. Para la edad, el sexo y la
escolaridad no se encontraron diferencias significativas.
Un anlisis a posterior! a travs del mtodo de Tukey, revel dife cas
significativas entre el grupo con dao escenogrficamente dei trado y los otros
dos grupos, mientras que las diferencias entre el gi control y el grupo con
escanografa negativa no fueron significa! para ninguna de las secciones del
esquema.
Las puntuaciones obtenidas por los tres grupos se convirtien puntuaciones "T"
(media = 50; desviacin estndar = 10), utiliza como valores de base los
resultados obtenidos por la muestra de sujetos normales. En la figura 10.1 se
muestra la ejecucin de los tres tipos y se seala el nivel de significancia para
cada una de las seccionrs del esquema.

184 CAP. 10. RESULTADOS

Con base en el resultado obtenido en la escanografa cerebral, el cual se tom
como criterio externo, ninguno de los pacientes con escanografa negativa obtuvo
en alguna de las secciones del esquema neu-ropsicolgico una puntuacin "T"
mayor de 70 puntos (dos desviaciones estndar por encima del promedio), e
inversamente, slo cuatro de los pacientes con escanografa positiva obtuvieron
puntuaciones "T" iguales o inferiores a 70 en todas las secciones del esquema.
Esto significa que el esquema neuropsicolgico reconoci el 83.3% de los
pacientes con dao cerebral, y en la muestra utilizada no aparecieron falsos
positivos.
En suma, el porcentaje total de aciertos obtenido con la muestra utilizada fue de
88.2%. Los falsos positivos fueron del 0% y los falsos negativos del 16.6%. Estos
resultados se comparan muy favorablemente con los de otros procedimientos de
diagnstico de dao cerebral; un porcentaje similar se obtiene mediante la
escanografa cerebral, en tanto que los aciertos con la angiografa alcanzan un
80% {Flskov, 1974).
Sin embargo, es necesario sealar varios puntos. Ningn procedimiento
diagnstico conocido logra por s solo eliminar los falsos negativos. Lo que se
busca siempre es minimizarlos, con base en la combinacin de varios de ellos.
Ms an, tericamente parece imposible llegar a eliminar los falsos negativos. No
obstante, los autnticos errores diagnsticos son los falsos positivos: suponer que
existe enfermedad cuando en verdad no la hay. Los falsos negativos simplemente
implican que por el momento, mediante el procedimiento utilizado y en las
condiciones actuales, ha sido imposible demostrar la presencia de trastornos;
pero no que el trastorno no exista. La esclerosis mltiple puede ser un buen ejem-
plo de ello.
Hay adems un punto fundamental que debemos tener presente cuando
comparamos distintos procedimientos diagnsticos: el examen de eleccin
depende de los objetivos propuestos. Ningn clnico supondra que la tomografa,
a pesar de todas sus bondades, resultara un examen de inters en una epilepsia
primaria. La tomografa reconoce dao estructural del sistema nervioso, y en caso
de que el padecimiento supuesto sea de esta naturaleza, puede constituir el
examen de eleccin; por el contrario, los trastornos paroxsticos pueden
reconocerse ms fcilmente mediante la electroencefalografa. Por otro lado, si lo
que deseamos es conocer las caractersticas vasculares del cerebro, nuestro
examen de eleccin ya no ser la tomografa ni la electroencefalografa, sino la
angiografa. Igualmente, un examen neuropsicolgico tiene objetivos muy
especficos, para los cuales resultar valioso; pero para alcanzar estos objetivos,
y no otros distintos.
Podemos afirmar que el objetivo central de la evaluacin neuropsi-colgica es
conocer la actividad cognoscitivo-conductual del paciente en diferentes reas
(percepcin, lenguaje, memoria, etc.); adems, con base en esta informacin
permite: 1. suponer la existencia de posibles
CONCLUSIONES 18E
procesos patolgicos subyacentes; 2. considerar la posible topografa A extensin
del dao; y 3. proponer y planear procedimientos de rehabili tacin. Derivados de
estos puntos podra sealarse otra serie de objeti vos adicionales, como son
determinar la posible capacidad y situacir laboral del enfermo, sealar directrices
generales para el manejo de paciente y el diseo de ambientes apropiados,
predecir las probabilida des de rehabilitacin y reintegro laboral, etctera.
Relacionado con los aspectos anteriores, debemos hacer nfasis er otro detalle
importante: las entidades clnicas neuropsicolgicas slo se reconocen en un
examen neuropsicolgico. Demencia es un conceptc clnico referido a la
desintegracin de la actividad cognoscitiva de paciente, que nicamente puede
reconocerse mediante el examen de dicha actividad cognoscitiva. La escanografa
cerebral podr detectar k presencia de atrofia cerebral o dilatacin ventricular,
frecuentement correlativas a la demencia, pero el diagnstico de demencia es un
diag-nstico neuropsicolgico, al cual slo podr llegarse mediante exmene;
neuropsicolgicos.
Igualmente, afasia es un diagnstico relativo a la actividad lingstica del paciente,
el cual solamente puede formularse despus de examinai sus habilidades
lingsticas. S un paciente presenta clnicamente un afasia, otros exmenes
pueden ser de utilidad en la clarificacin de IE etiologa, las caractersticas del
dao cerebral, etc., pero no para el diagnstico mismo de afasia. A ste slo se
podr arribar analizando el lenguaje del paciente.
Si un paciente presenta clnicamente una demencia o una afasia, tendr una
demencia o una afasia ms all de que todos los dems exmenes que se
practiquen resulten negativos. Consideraciones similares podran hacerse para
otras entidades clnicas estudiadas en neuropsicologs (amnesias, agnosias,
etctera).
Usualmente, el examen neurolgico incluye una evaluacin genera] de la
actividad cognoscitiva del paciente. Sin embargo, si queremos conocer en detalle
su actividad cognoscitivo-conductual, debemos recurrir a un examen diseado
especficamente con este propsito.
CONCLUSIONES
Las consideraciones anteriores nos permiten adelantar las siguientes
conclusiones:
1. Correctamente utilizada e interpretada, la evaluacin neuropsi-coigica
constituye un procedimiento de diagnstico muy poderoso en manos del
experto.
186 CAP. 10. RESULTADOS
2. La evaluacin neuropsicolgica supone la consideracin precisa de variables
tales como edad, sexo, lateralidad y nivel educativo del paciente.
3. El diagnstico neuropsicolgico se propone no slo reconocer e! posible
dao cerebral existente; su objetivo central es evaluar la actividad
cognoscitivo-conductual del paciente en el momento actual.

Apndices
Lmina 6
Lmina 25
Lmina 27
Lmina 41 (Continuacin]

1. CUNTOS GUSANOS CAYERON AL AGUA?

A) UNO
B) DOS
C) TRES

2. POR QU SE AHOG EL PRIMER GUSANO?

A) PORQUE NO SABA NADAR

B) PORQUE PENS QUE SERA INTIL LUCHAR
C) PORQUE ERA MS DBIL

3. QU PAS CON EL SEGUNDO GUSANO?

A) TAMBIN SE AHOG
B) CREY QUE SE AHOGARA
C) TRAT DE SALIR

4. CMO SE SALV EL OTRO GUSANO?

A) PORQUE SE CONVIRTI EN MARIPOSA

B) PORQUE PUDO NADAR
C) PORQUE LO AYUD UNA MARIPOSA

AFTKLUNP

Lmina 42
PA TE Ll TUS PIL CLUS TRANS

Lamina 44
Lamina 45

Lamina 46
Lmina 56
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ndice onomstico
Ahmed, S., 124
Ajuriaguerra, J., 25
Albert, M. L., 13-14, 25,27,35, 37-39,
71, 92, 106 lvarez, G., 168 Amante, D., 127, 170, 173 Anastasi, A., 121, 126
Ardua, A., 6, 35, 72, 74, 170 Arreta, R., 129-130, 157, 168, 173
Benson, D. R, 38-39, 72, 86, 89-90 Benton, A. L., 104, 119, 126 Bernstein, B.,
168-169 Berry, J. W., 129 Biesheuvef, S., 125 Borowy, T., 127 Breesnahan, J. L.,
129 Brookshire, R. H., 109, 111 Bryden, M. P., 126
Canseco, E., 6, 9
Cortada de Kohan, N., 125
Cravioto, J., 129-130, 157, 168, 172
Crocket!, D., 103
Croseen, B., 114
Cummngs, J. L., 87, 90
Chayo-Dichi, R., 9 Christensen, A. L., 113
Davison L. A., 103, 112
Dawson, J. L. M., 128 De Lacey, P. A., 123 Delicardie, E. R., 129, 157 Delis, D. C.,
114
Feuerstein, R., 122 Filskov, S., 119, 184 Fmlayson, M. A., 127 Fredericks, I. A. M.,
47 Freedman, M., 92 Fromkin, V. V., 169-170, 172 Furth, H. G,, 124, 168
Gatzoyas, L., 127
Gazzaniga, M. S., 23
Geffner, D. S., 169, 172
Gempeler, J,, 74
Geschwind, N., 23, 38-39, 106
Goehel, R., 127
Golden, C. )., 114, 152, 172
Goodglass, H., 35, 39, 109, 114, 116
117, 175 Gurland, B., 86
Hagen, H., 122 Halstead, W. C., 112 Harris, I. E., 82 Havighurst, R. J., 157, 159
Head, H., 37
Hcaen H., 13-14, 25, 27, 35, 37-39, 71, 106, 171
340 NDICE ONOMSTICO
Hiscock, M., 25 Hochberg, I., 169, 172 Howes, D., 38 Hughes, }. R., 173
Jenkins, ] 117 Johnson, K. A., 127
Kaplan, E., 35, 39, 109,114,116-117,
175
Kaprinis, G., 127 Kertesz, A., 35-36 Kimura, D., 25, 170 Kinsbourne, M., 25, 171
Kirk, R., 161 Kolb, B., 74 Konovalov, A. N., 72
Lawton, D., 168-169
Levin, H. ]., 126
Levy, (., 25, 28
Lezak, M. D., 68, 83, 110, 112
Liepmann, Hj, 38, 48, 50
Lissauer, H., 42
Lpez, M. V., 72
Lpez, N., 124
Luria, A. R., 6, 13-19, 21, 25, 35-39, 60, 71-72, 105-106, 108, 113, 119, 151-153,
167-168, 170-171, 175
Mrquez Arenas, (., 7 Matute, E., 171 Mayeux, R., 90 Metieses, S., 9 Mner, B.,
27, 55, 168, 170 Miller, E., 86 Montas, P., 9
Netchine, G., 123 Nevle, R, 169, 172
Olmedo, E., 125
Ostrosky, K, 6-7, 92, 157, 170, 175
Pavlov, I., 15 Penfield, W., 21, 55 Podgornaya, A. Y., 72
Quintana?, L., 7, 9, 175
Reitan, R. M., 104, 112, 127
Rimland, B. A., 125
Roberts, L., 21
Robinson, W. P., 168-169, 173
Ross, E. D., 74
Rosselli, A., 84, 86, 88
Snchez Nieto, }., 123 Schuell, H., 117 Seisdedos, N., 121 Solomons, H. C., 124,
169 Sperry, R. W., 23, 105-106 Spreen, O., 119 St. George, R., 123 Stern, Y., 90-
91 Stuss, E., 119 Sunderland, A., 82
Thatcher, R., 21 Thorndike, R., 122 Toner, )., 86 Tsvetkova, L. D., 108 Tzavaras,
A., 127
Van Alien, W. V., 126 Vygotsky, L., 15, 167
Walsh, K.W., 14,31,73,106,108,112
Warren, R. L., 114 Wechsler, D., 123, 171 Wells, C. E., 86 Wemicke, D., 38
Whishaw, I. Q., 74 Witkin, H. A., 129
Yates, A. ]., 105
ndice analtico
Acalculia(s), 38-39 agrfica, 42 alxica, 42 asintctica, 42 espacial, 42 frontales,
42 primarias, 42 secundarias, 42 Accidente(s)
cerebrovasculares (ACV), 68-74 en el hemisferio derecho, 73-74 izquierdo, 73 en
la arteria cerebral anterior, 72-73c media, 69-72c posterior, 72-73 hemorrgicos,
69 isqumico(s) transitorio(s), 69, 95 vasculares, 95
Acto verbal, desautomatizacin, 38 Adinamia de los procesos verbales, 39
Afasia(s), 25, 185
acstico-agnsica, 35, 43 acstico-amnsica, 36 amnsica, 37
anmica, Vase Afasia amnsica clasificacin, 117
de Boston, examen para el diagnstico de, 116-117 de Broca, 38, 71
de conduccin, 38, 71
aferente, 36 de Wernicke, 35 definiciones, 35, 117 dinmica, 39, 61 expresiva, 38
fluentes, 136 globales, 71 motora
aferente, 38 eferente, 38
transcortical. Vase Afasia dinmica
no fluente, 38, 136 prueba de Minnesota para el diagnstico diferencial de, 117-
118
semntica, 37 sensorial, 35 verbal, 38, 71 y esquizofrenia, diferencias, 135-
136
Agnosia(s), 42. Vase tambin Sndromes agnsicos al color, 45 aperceptivas, 45
auditivas, 43, 46 corporal, 43, 47-48 espacial(es), 43, 47
unilateral, 26, 47-48 para objetos, 44-45
342 NDICE ANALTICO
simultnea, 44
visuales, 26, 43-46 Agrafa, 59
tipos de, 41c Agramatismo, 35, 38 Alcoholismo, 94 Alexia, 39
con agrafa, Vase Alexia literal
espacial, 40 frontal, 40 literal, 40
sin agrafa. Vase Alexia verbal tipos de, 41c verbal, 40 Alteracinfes)
de la memoria. Vase Amnesias
del lenguaje. Vase Afasias
en el reconocimiento perceptual.
Vase Agnosias
en la organizacin de los movimientos. Vase Apraxia paroxstica de la memoria,
57 Alucinaciones, 139 Alzheimer
demencia de tipo, 87-88 enfermedad de, 58, 87 Amnesia(s)
antergrada, 54, 58, 79-80 masiva, 55 severa, 58 del hipocampo, 54 disociativas,
99 en las demencias, 58-59 especfica, 54 frontal, 56
global transitoria, 56-57 inespecfica, 54 lacunar, 58 por traumatismos
craneoencefli
eos, 57-58 postraumtica, 57 residual, 58
retrgrada, 54, 58, 79-80 tipo Korsakoff, 55-56 transitoria conmocional, 57 verbal,
36
y dismnesias paroxsticas, 57 Amusja, 26, 43
Analfabetismo, 171 Anaritmetia, 42 Aneurismas intracraneales, 72 Angiografa,
184 Anomia, 35 Anosodiaforia, 48 Anosognosia, 48, 137
verbal, 48 Anoxia, 58
Antn-Babnski, sndrome de, 48 Apraxia, 26, 38
bil.''>Hnuofacial, 48-49 ccwisruccional, 48, 50-52, 74, 107,
134
defmicin, 48 del habla, 38 del vestir, 50 ideacional, 50 ideomotora, 49
oculomotora, 44 por desconexin callosa. Vase
Hemiapraxia
por lesin posterior, 49-50 verbal, 49 Aprendizaje
neurologa del, 13 psicologa del, 13 rea motora suplementaria, lesin
del, 39 Arteria cerebral
anterior, accidentes cerebro vasculares en la, 72-73c
media
accidentes cerebrovasculares en
la, 69-72c
infartos producidos en la, 71 posterior, accidentes cerebrovasculares en la, 72-73
Arterosclerosis, 69
Asimetra funcional hemisfrica, 23 Asociacin, 42 Asomatognosa, 43 bilateral, 26
y psicosis, diferencias, 137-138 Astrocitoma grado 4. Vase Gliobas-
toma multiforme Ataxia ptica, 44 Atencin visual, trastornos en la, 44
I
Aumento de la corteza cerebral,
33-34 Ausencia de lenguaje espontneo, 39
Balint, sndrome de, 44 Batera
de Halstead-Reitan. 112-113 de Luria-Nebraska, 113-114 de pruebas para evaluar
dao cerebral, 114-118 Boston, examen para el diagnstico de
afasia de, 116-117 Broca, afasia de, 38, 71
Clculo, trastorno en el. Vase Acal-
culia
Cambios de personalidad, 80 Categorizacin perceptuai, 43
trastorno en la. Vase Agnosias
aperceptivas semntica, 43 Cerebro humano, 14-15, 31
dividido. Vase Sndrome de Sperry
ciruga del, 23 efectos de los tumores cerebrales
en el, 94
investigacin del, 13 organizacin funcional, 15, )8-19c,
31-32
sistema funcional en el, 106 unidades funcionales del, 16-18 Ciruga del cerebro
dividido, 23 Clasificacin de tarjetas de Wisconsin,
prueba de, 115-116 Color, agnosia al, 45 Coma, evaluacin, 75 Condiciones
intracraneales, demencias por, 87 Conduccin afasia de, 38 aferente, afasia de,
36 Conducta, formas complejas de, 106 Confusin derecho-izquierda, 38 Corteza
cerebral
aumento de la, 33-34 occipital, 16, 8 parietal, 16, 18 temporal, 16, 18
NDICE ANALTICO
zonas de la. Vase tambin R
nes corticales primarias, 19 secundarias, 19-20 terciarias, 21 Crisis
afsicas, 139 afectivas, 139 cognoscitivas, 139 dismnsicas, 139 epilpticas, 83,
99-100 fonatorias, 139 parciales psquicas, 57
clasificacin, 139 simples, clasificacin, 138-1 Cuadro
de seudodepresin, 137 de seudopsicopata, 137 depresivo, 35
Curva de recuperacin de un pac te, 146-147
Dao cerebral, 14, 67
batera de pruebas para evali
114-118
efectos globales, 145-146 rehabilitacin de funciones pe;
das por, 141-148 estrategias de, 147-148 programas computa rizados
148-149
variables de la, 142-145 Dficits cognoscitivo-intelectuales, _Demencia(s), 84,
100-101, 185 amnesia en las, 58-59 clasificaciones, 86-87, 101-102 corticales, 58,
86, 89-92 de tipo Alzheimer, 87-88 degenerativas, 98 diagnstico, 84-86
escalonada, 97 intratables, 86-89 metablicas, 87 multiinfartos, 89 parcialmente
tratables, 89 por condiciones intracraneales, por infartos mltiples, 95, 97

344 NDICE ANALTICO

preseniles, 86-87 seniles, 86-87
subcorticales, 58, 86, 89-92 txicas, 87 tratables, 86-89
clasificacin, 87 y depresin, 86
diferencias, 131-134 y senilidad, 86 Depresin, 80 y demencia, 86
diferencias, 131-134 y sndrome frontal, diferencias,
137 Desautomatizacin del acto verbal, 38
Desconexin
callosa, apraxia por. Vase Hemia-
praxia
sndrome de, 14, 23, 31 Desnutricin, 129-130 Diagnstico clnico, 8 de afasia de
Boston, examen para
el, 116-117 de demencia, 84-86 diferencial de afasia, prueba de Minnesota para
el, 117-118 neuropsicolgico, 8, 186
esquema de, 151-165, 188-323 problema terico fundamental,
14 pruebas de, 111-118
factores sexuales, 125-126 factores socioculturales, 121-
131
requisitos, 111-112 Diasquisis, 145-146
efecto de, 67 Disartria, 89
cortical, 71
Discriminacin de fonemas, 36 Dismnesias paroxsticas y amnesias.
57
Doble disociacin, 14 Dominancia cerebral, 25
hemisfrica y lateralidad manual, 25
Ecolalia, 39 Edema, 145
perilesional, 145 Edematizacin, 67, 145 Educacin formal, 128 Efecto de
diasquisis, 67 Electroencefalografa, 184 Embolia cerebral, 69 mbolo(s), 69
trombticos, 69 Encefalitis, 93 Encefalopata(s)
de Wernicke-Korsakoff. Vase Sndrome de Korsakoff infecciosas, 58
Enfermedad(es)
de Alzheimer, 58, 87 de Huntington, 88 degenerativas, 97-98 desmielinizantes,97
psicgenas, 99 Enfoque de sistemas, 14 Epilepsias focales y psicosis, diferencias,
138-139 Escala
de Glasgow, 75, 78t de inteligencia de Wechsler, 114 de memoria de Wechsler,
114-115 Escenografa cerebral, 8, 181-185 Escritura, trastorno en la. Vase
Agrafa
Especializacin hemisfrica, implicaciones biolgicas y evolutivas, 28
Esquema de diagnstico neuropsicolgico, 151-156, 188-323 Esquizofrenia y
afasia, diferencias,
135-136 Estimulacin
dictica, prueba de, 127 lingstica, 172 Estrategias de 'rehabilitacin, 147-
148 Estructuras cerebrales, organizacin
vertical, 19 Estudio de los sndromes corticales,
33-35 Evaluacin
de la memoria, 54
de los sndromes corticales, 34-35
del coma, 75
neurolgica, 103
neuropsicolgica, 13, 93, 103, 105-
108, 118, 153, 185-186 formal, 110
objetivos, 103, 105, 184-185 tendencia clnica, 151 psicomtrica, 151
psicomtrica, 104-105 Evolucin filogentica, 33 Examen
neuropsicolgico, 110, 184-185
finalidad, 155 para el diagnstico de afasia de
Boston, 116-117 Experiencia corporal, 47
Figuras esquematizadas o fragmentadas, prueba de, 44-45 Fonemas,
discriminacin, 36 Formas complejas de conducta, 106 Funcin(es), 14 cortical
primaria, 20 secundaria, 20
del lenguaje, prueba de la, 115 especficas, localizador) cerebral,
14-15
psquicas superiores, 15 visoespaciales, prueba de las, 115
Generacin de palabras, 115 Glasgow, escala de, 75, 78t Gliobastoma multiforme,
82 Giomas, 82
Habla
apraxia del, 38 vaca, 136
Hakim, sndrome de, 88 Halstead-Reitan, batera de, 112-113 Hematomas
subdurales, 87-88 He mi apraxia, 49
Hemiasomatognosia, 47, 137-138 consciente, 47
NDICE ANALTICO
no consciente, 47 Hemiparesia contralateral, 72 Hemipleja, 47-48 Hemisferio(s)
cerebral(es), 24f derecho, 28
accidentes cerebrovascuh
el, 73-74 izquierdo, 28, 170
accidentes cerebrovascula
el, 73 Hidrocefalia, 93
normotensa. Vase Sndrorc
Hakim Hipertensin endocraneana, 9<
146
Hipocampo ^ amnesia del, 54-55 lesin unilateral del, 55 Hipofona, 89 Hipoxia,
93 Historia clnica del paciente, 109-
143 Huntington, enfermedad de, 88
Ictus amnsico, 56-57, 99
Ilusiones, 139
Imagen corporal, 47
Imgenes superpuestas, prueba de,
Infartos
mltiples, demencia por, 95, 9! producidos en la arteria ce re I
media, 71 Informacin propioceptva y visi
148
Integracin multimoda], 21 neuronal, 21
Integridad de la memoria remota, Inteligencia de Wechsler, escala t
114 Investigacin
del cerebro humano, 13 neuropsicolgica, 13, 106
erga afsica. Vase Jergoafasia ergoafasia, 135
Korsakoff
346 NDICE ANALTICO
amnesia tipo, 55-56 sndrome de, 94
Lateralidad, 143-144
manual y dominancia hemisfrica,
25
Lectura, trastorno en la. Vase Alexia Lenguaje, 42
alteraciones del. Vase Afasias escrito, 167
espontneo, ausencia de, 39 esquizofrnico, 135
caractersticas, 135c expresivo, 38
prueba de la funcin del, 115 terapia del, 142 finalidad, 144 Lesin(es) angulares
y temporoccipitales, 37 y supramarginales, 37-38 del rea motora suplementaria,
39 en la regin poseentrai inferior,
38
en la segunda circunvolucin temporal, 36-37
en la tercera circunvolucin frontal, 38-39
posterior, apraxia por, 49-50 prefrontales, 39 temporales superiores, 35-36
unilateral del hipocampo, 55 Lbulo(s) frontal(es), 18
prueba del, 115 Localizacin cerebral de funciones
especficas, 14-15 Luria-Nebraska, batera de, 113-114
Mana y sndrome frontal, diferencias,
137 Memoria, 54
alteraciones de la. Vase Amnesias
clasificacin, 54
de Wechsler, escala de, 114-1! 5
didctica. Vase Memoria semntica
episdica, 54
remota, integridad de la, 54
semntica, 54 Meningiomas. 83, 87 Menisomatoagnosia, 26 Metstasis, 82
Mirada
parlisis psquica de la, 44
trastornos de la, 44 Misopleja, 48 Movimientos
alteraciones en la organizacin de los. Vase Apraxia
voluntarios, 106-107
Neologismo afsico, 135 Neoplasia, 95
Neurologa del aprendizaje, 13 Neuropsicologa, 13
clnica, 103
contempornea, problema de la, 151
desarrollo, 103
objetivos, 7, 3
y psiquiatra, 131 Neurosis postraumtica, 80 Nive!
de integridad conductual del paciente, 93
premrbido dei paciente, 143
Objetos, agnosia para, 44-45 Observacin del paciente, 110 Obtencin del perfil
neuropsicolgi-
co, 174-179
OHgodendrogliotnas, 68, 82 Organicidad, 104, 106 Organizacin cerebral, 15-16
patrones de, 27c cortical en trminos de sistemas,
107
de los movimientos. Vase Apraxia funcional del cerebro, 15, 18-19c,
3-32
vertical de las estructuras cerebrales, 19
Paciente
historia clnica del, 109-110, 143
nivel premrbido del, 143
observacin del, 110
recuperacin del, 146 curva de, 146-147 Palabras, generacin de, 115 Parafasias,
35, 135
clasificacin, 136c
literales, 36,135
verbales, 36-37, 135 Paragrafas literales, 41 Paragramatismo, 36, 136 Parlisis
psquica de la mirada, 44 Patrones de organizacin cerebral, 27c
Percepcin, 42
Perfil neuropsicolgico, obtencin,
174-179
Personalidad, cambios de, 80 Personificacin, 48 Potenciales evocados, tcnica
de,
14-15
Problemas visuales elementales, 43-44 Procesamiento en regiones corticales,
21-22c Proceso(s)
degenerativos, 68 dirigido de reaprendizaje y reentrenamiento, 144 psquicos, 14
verbales, adinamia de los, 39 Programas computarizados de rehabilitacin, 148-
149 Prosopagnosia, 26, 43, 45-46 Prueba(s)
de clasificacin de tarjetas de Wis-
consin, 115-116 de diagnstico neuropsicolgico,
111-118
factores sexuales, 125-126 factores socioculturales, 121-
131
requisitos, 111-112 de estimulacin dictica, 127 de figuras esquematizadas o
fragmentadas, 44-45 de imgenes superpuestas, 44 de la funcin del lenguaje,
115 de las funciones visoespaciales, 115
NDICE ANALTICO 347
de Minnesota para el diagnstico diferencial de afasia, 117-118
de Stroop, 115 del lbulo frontal,! 15 frontales. 116
psicomtricas, 31, 104, 107 Psicologa del aprendizaje, 13 Psicometra, 103
Psicopata y sndrome frontal, diferencias, 137 Psicosis
paroxsticas, 139
y asomatognosia, diferencias, 137-
138
y epilepsias, diferencias, 138-139 Psiquiatra y neuropsicologa, 131
Re aprendizaje, procesa dirigido de.
144
Recepcin primaria, regiones de, 19 Reconocimiento perceptual, alteraciones en
el. Vase Agnosias Recuperacin de un paciente, 146
curva de, 146-147 Reentrenamiento, proceso dirigido de,
144 Regin(es)
corticales. Vase tambin Zonas de
la corteza humana centrales, 21 frontales, 21 parietooccpitales, 21 procesamiento
en, 21-22c temporales, 21 de recepcin primaria, 19 poscentral inferior, lesin en
la, 38 Rehabilitacin de funciones perdidas por el dao cerebral, 141-
148
estrategias de, 147-148 programas computarizados de, 148
149
variables de la, 142-145 Reorganizacin del sistema funcional
142 Retardo mental, 35
348 NDICE ANALTICO
Secuencia temporal de un traumatismo craneoenceflico, 80,
81f Segunda circunvolucin temporal,
Sesin en la, 36-37 Senilidad y demencia, 86 Series alternas, 116 Seudoagnosias
visuales, 43-44 Seudodemencia depresiva, 86, 132,
134
Seudodepresn, cuadro de, 137 Se udo psicopata, cuadro de, 137
Simultagnosia, 25 Sndrome(s), 14
afsicos. Vase Afasia agnscos. Vase tambin Agnosia aperceptivos, 42
asociativos, 42 amnsicos. Vase Amnesia aprxicos. Vase Apraxia corticales
estudio de los, 33-35 evaluacin, 34-35 de Anton-Babinski, 48 de Balint, 44
de desconexin, 14, 23, 31 de Hakim, 88 de Korsakoff, 94 de Sperry, 23, 49
demencial, 35 frontal
derecho. Vase Cuadro de seu-
do psicopata izquierdo. Vase Cuadro de seu-
dodepresin
y depresin, diferencias, 137 y mana, diferencias, 137 y psicopata, diferencias,
137 postraumticos, 75 prefrontales, 60-63
caractersticas, 64c Sistema(s)
enfoque de, 14 funcional, 14, 31 en el cerebro, 106 reorganizacin, 142 trastorno
del, 16 nervioso, efectos de los tumores
cerebrales en el, 83 organizacin cortical en trminos
de, 107 reticular activador, 16
ascendente, 16 Somatoparafrenia, 48, 138 Sperry, sndrome de, 23, 49 Stroop,
prueba de, 115 Superioridad sexual, 126
Tlamo, 16 Tallo cerebral, 16 Tcnicafs)
de potenciales evocados, 14-15 electrn siolgicas, 15 Terapia del lenguaje, 142
finalidad, 144 Tercera circunvolucin frontal, lesin
en la, 38-39 Tomografa, 184 Trastornis)
aperceptivos, 46 asociativos, 46 de la mirada, 44 del sistema funcional, 16 en el
clculo. Vase Acalculia en la atencin visual, 44 en la categorizacin perceptual.
Vase Agnosias apercep-tivas
en la escritura. Vase Agrafa en la lectura. Vase Alexia Traumatismo(s)
craneoenceflico(s), 75-82 amnesia por, 57-58, 97 factores fisiopatolgicos, 78
secuencia temporal de un, 80-81f enceflicos, 67 Tumores
cerebrales, 68, 82-84
benignos. Vase Meningiomas efectos
en el cerebro, 94 en el sistema nervioso, 83 metastsicos. Vase Metstasis
Unidades funcionales del cerebro, 16-18
NDICE ANALTICO 349
Variables de la rehabilitacin, 142-
145 Vestir, apraxia del, 50
Wechsler
escala de inteligencia de, 114 escala de memoria de, 114-115 Wernicke,
afasia de, 35 Wernicke-Korsakoff, encefalopata de. Vase Sndrome de
Korsakoff
Wisconsin, prueba de clasificacin de tarjetas de, 115-116
Zonas de la corteza humana. Vase tambin Regiones corticales primarias,
19 secundarias, 19-20 terciarias, 21