Fisiologia e Fisiopatologia Geral da Tosse

F. Dennis McCool

Chest 2006;129;48S-53S
DOI 10.1378/chest.129.1_suppl.48S

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 Fisiologia e Fisiopatologia Geral da Tosse
ACCP Evidncias baseadas em Diretrizes de prtica clnica

F. Dennis McCool, MD, FCCP

Objetivo: A anatomia e neurofisiologia da tosse foram revisadas nesse subseqente artigo. O objetivo deste
artigo descrever como os variados componentes anatmicos do sistema respiratrio trabalham com
harmonia para produzir uma tosse efetiva.
Mtodos: Isso foi acompanhado por revises (1) os fatores necessrios para gerar presses efetivas na tosse
e velocidade gasosa nas vias areas, e (2) as caractersticas considerveis da interao entre o fluxo de ar
gerado durante a tosse e o muco que reveste a rvore traqueobrnquica. Buscou-se por revises na base de
dados do MEDLINE, e a procura consistiu em estudos publicados em ingls entre 1960 e Abril de 2004. Os
termos de busca foram mecnismo da tosse e fisiologia da tosse.
Resultados: Inalando a elevados volumes pulmonares e o fechamento gltico anteriormente a fase
expiratria da tosse facilitam a produo de elevadas presses intratorcicas. Estas elevadas presses intra-
torcicas (1) determina a fora de conduo do fluxo corrente de ar durante a tosse e (2) comprime
dinamicamente as vias areas centrais a qual facilita o aumento da velocidade do fluxo corrente de ar na
tosse.
Concluses: elevadas presses intratorcicas so necessrias para gerar os indispensveis fluxos
expiratrios da tosse. Contudo, a tosse pode ser efetiva em indivduos com leve a moderado grau de
fraqueza da musculatura respiratria, como somente pequenos aumentos na presso intratorcica so
necessrios para comprimir dinamicamente as largas vias areas intratorcicas e aumentar a velocidade do
fluxo de tosse. (Chest 2006; 129:48S-53S)

Palavras-chave: Fluxo expiratrio, presso intratorcica, liberao mucociliar, reologia do muco, msculos respiratrios.

osse serve para liberar as vias areas quando existe (1)
T grande quantidade de material inalado, (2) grande quan-
tidade de muco devido a secrees excessivas ou
prejudicada liberao mucociliar, e (3) grande quantidade de
substncias anormais como fluidos de edema ou pus. Cada
tosse envolve um complexo arco reflexivo. A
Neurofisiologia deste reflexo foi revisada previamente nesse
artigo. Uma tosse efetiva depende da habilidade de
direcionamento gasoso a elevadas velocidades lineares
atravs das vias areas, e a uma interao efetiva entre o
seguinte gs e o muco que reveste as vias areas. Estes
eventos dependem da capacidade dos msculos respiratrios
para aumentar as presses intratorcicas e comprimir dina-
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Correspondence to: F. Dennis McCool, MD, FCCP, Department
of Pulmonary and Critical Care Medicine, Memorial Hospital
of RI, 111 Brewster St, Pawtucket, RI 02860; e-mail:
F_McCool@brown.edu
micamente as vias areas. O banco de dados do MEDLINE foi
procurado para esta reviso, e a busca consistiu em estudos
publicados em ingls entre 1960 e abril de 2004. Os termos de
procura foram mecanismo da tosse e fisiologia da tosse.
Reviso da Fisiologia geral da
Tosse
Mecanismo da tosse
Os mecanismos da tosse podem ser avaliados considerando-se
o tempo de variao dos eventos que constituem a tosse. A
seqncia dos eventos que conduzem a uma tosse efetiva tem sido
previamente descrito, e as fases tem sido classificadas como
inspiratria, compressiva, e expiratria (Fig 1) .17 A fase inicial
da tosse caracterizado pela inalao gasosa. O volume gasoso
que inalado pode estar um pouco dos 50% do volume corrente
ou to grande quanto 50% da capacidade vital.8.9 Durante a inspi-
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48S

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FIGURA 1. Diagrama esquemtico descrevendo mudanas no fluxo e
presso subgltica durante as fases inspiratria, compressiva (COMP),
e expiratria da tosse.
rao, os msculos expiratrios so alongados e
fortalecidos. A inalao de um largo volume gasoso
produzir um maior alongamento e ir melhorar a
relao entre comprimento e tenso expiratria. Assim,
inalando a elevados volumes pulmonares ir 1.
condicionar a musculatura expiratria a gerar maior
presso positiva intratorcica para um dado grau de
ativao neural. Embora um modesto grau de presso de
intratorcica positiva seja necessrio para gerar fluxo
expiratrio, uma tosse efetiva pode ser alcanada a
presses bem mais baixas que a presso mxima que os
msculos expiratrios so capazes de produzir. Assim
sendo, esta fase inicial da tosse no crtica porque uma
tosse efetiva pode ser alcanada por pequenos volumes
inalados.
A fase compressiva da tosse seguinte a fase de
inspirao inicial. Aps Inalar um volume de ar a glote
fechada e um esforo expiratrio segue-se. Com o
inicio do esforo expiratrio, a glote fechada por
aproximadamente 0.2 s. O fechamento Gltico mantm
o volume pulmonar passando a construir uma presso
intratorcica. O Fechamento Gltico minimiza o
encurtamento da musculatura expiratria, para assim
promover uma contrao isomtrica dos msculos
expiratrios, e permitindo dessa maneira aos msculos
expiratrios manter uma relao entre fora-
comprimento mais vantajosa e gerar maior presso
intra-abdominal e intratorcica. As elevadas presses
intratorcicas desenvolvidas durante o fechamento
gltico podem ser elevadas a 300 mmHg. O elevado
desenvolvimento de presses intra-abdominais e intra-
torcicas durante esta fase da tosse pode ser transmitida
para o SNC e mediastino, e fundamenta alguns adversos
cardiovasculares, IG, geniturinrio, musculoesqueltico,
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e complicaes neurolgicas associadas com tosse (os quais
so descritos em maiores detalhes dentro das respectivas
sesses em suas diretrizes).
Uma vez a glote aberta, a fase expiratria da tosse
segue-se, e as elevadas presses intratorcicas
desenvolvidas durante a fase compressiva da tosse
promovem elevadas taxas de fluxo expiratrio.
Inicialmente, h uma exploso muito breve de fluxo
turbulento. Este pico inicial de fluxo expiratrio dura
aproximadamente 30 a 50 ms e pode alcanar taxas de
fluxo to elevadas quanto 12 L/s. Este estouro de ar
devido aos efeitos aditivos do gs expirado das unidades
parnquimas distais e do gs deslocado pelas vias areas
centrais, os quais so comprimidos pela elevao da presso
intra-torcica.4,5,10 Apesar do elevado fechamento gltico
nessa fase da tosse, isso no essencial para uma tosse
efetiva.1,9,11 por exemplo indivduos com uma
traqueostomia ou tubo endotraqueal podem produzir uma
tosse efetiva durante a realizao da manobra de huffing, a
qual realizada com a abertura da glote.
Conseqentemente, em pacientes com tubos endotraqueais,
a traqueostomia no precisa ser realizada para expressar
melhora no aumento da eficincia da tosse.
RECOMENDAES
1. Nos pacientes com tubo endotraqueal, traqueostomia
no precisa ser realizada para melhorar a efetividade da
tosse. Nvel de evidncia, opinio de expert; lucro lquido do
benefcio, substancial; grau de recomendao, E/A
Seguindo a exploso de ar inicial, existe um perodo
mais prolongado caracterizado por fluxos expiratrios
menores. Esta fase dura de 200 a 500 ms com fluxos
sustentados na ordem de 3 a 4 L/s.5 Durante este prazo, o
volume pulmonar cai, presso transpulmonar diminui, e
fluxo expiratrio da tosse diminui. Com o fluxo expiratrio
menor, a velocidade da corrente de ar reduzida. Porque a
relao entre o fluxo expiratrio e a velocidade da corrente
de ar depende da rea de corte transversal das vias areas
(velocidade = rea de corte transversal/fluxo), a velocidade
da corrente de ar aumenta com a diminuio da rea de
corte transversal "lquido" das vias areas por uma dada
taxa de fluxo corrente expiratrio. Isso resulta em, uma
melhora na velocidade gasosa do fluxo de ar da periferia
pulmonar para as vias areas centrais. A velocidade gasosa
nas vias areas mais centrais pode ser aumentada mais
adiante pela compresso dinmica destas vias areas. Por
exemplo, quando a rea de corte transversal traqueal
comprimida dinamicamente a um quinto de sua rea de
corte transversal esttica, como pode acontecer durante a
fase expiratria da tosse, a velocidade linear gasosa deve
aumentar a 5 vezes mais. Porque a energia cintica da
corrente de ar proporcional ao quadrado da velocidade da
corrente de ar, este grau de compresso dinmica aumenta
sua energia cintica 25 vezes.5 Aumentando a energia
cintica, que em troca, aumenta a remoo de muco que
aderiu parede das vias areas.
CHEST / 129 / 1 / JANUARY, 2006 SUPPLEMENT 49S
 Compresso dinmica durante a tosse o resultado
de diferenas entre presses nas vias areas intraluminal
e extraluminal (chamada de presso transmural nas vias
areas). Durante a expirao forada, a presso
transmural nos alvolos igual presso de recuo
pulmonar; em outras palavras, o aumento na presso
pleural transmitido aos alvolos. Porm, como
resultado do fluxo expiratrio, a presso intraluminal
fica menor, devido s foras da viscosidade, enquanto a
presso extraluminal (presso pleural) permanece
elevada. Assim sendo, as vias areas corrente abaixo
dos alvolos so sujeitas a compresso dinmica.
Normalmente, compresso dinmica iniciada na
traquia e brnquios principais com a elevao dos
volumes pulmonares, e estende s vias areas mais
perifricas com diminuies dos volumes pulmonares,
assegurando que todo o comprimento da rvore
traqueobrnquica tossido.12 Para isto acontecer,
elevadas presses intratorcicas devem ser sustentadas
ao longo do esforo expiratrio.
Interaes muco-gasosa
O propsito da tosse liberar as vias areas. A Tosse
remove de maneira efetiva partculas e muco, as
secrees que limitam as vias areas devem ser
dispersadas no gs expiratrio. As principais foras
fsicas afetando a remoo de secrees incluem a
velocidade mdia da corrente de ar e as propriedades
reolgicas do muco. A velocidade mdia da corrente de
ar o principal determinante do tipo de fluxo areo que
acontece no lquido. A gerao de elevadas velocidades
gasosas promove a disperso liquida do muco na
corrente de ar. Com as elevadas velocidades que so
encontradas geralmente durante a tosse (ex, >2.500
cm/s), muco lanado fora e gotinhas so suspensas
interiormente ao lmen nas vias areas. Este padro de
fluxo chamado fluxo nebuloso. A velocidade menor, a
interao muco-gasosa menos efetiva. Outros fatores
tambm podem ser operantes na remoo de muco com
elevadas velocidades de gs associadas com o fluxo
nebuloso. Primeiro, fluxo areo, alcanado durante uma
tosse, pode criar ondas de muco.13 Estas ondas podem
promover liberao de partculas.14,15 Segundo, as vias
areas se comportam mais como tubos maleveis que
como tubos rgidos. Durante a tosse, elas podem vibrar
e suas paredes se aproximam uma da outra, ajudando
mais adiante na mobilizao do muco e promovendo sua
liberao.4,5.
As propriedades fsicas de muco tambm afetam a
eficincia da tosse. No sistema bifsico do fluxo gs-
lquido, a liberao de muco diretamente proporcional
profundidade do muco, e inversamente proporcional
a sua viscosidade e elasticidade.13,16-20 Propriedades do
50S
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muco que aumentada pelo transporte na tosse pode retardar
o transporte ciliar. Por exemplo, aumento na elasticidade
tem um efeito negativo na liberao do muco atravs da
tosse, mas aumenta a remoo de secrees por batimento
ciliar.21 Para Favorecer a ambos os mecanismos de
liberao de muco, mucociliar e tosse, o muco localizado
pode exibir nveis intermedirios de viscosidade. Em
indivduos saudveis, a tosse pode ser efetiva na liberao
de secrees descendo da 7 para a 12 de um total de 23
geraes nas vias areas.4,22,23 possvel que sob condies
excessivas de produo de muco na qual a camada serosa
tem baixa viscosidade perto da gua, o efeito da tosse pode
estender abaixo do nvel dos bronquolos respiratrios.
Uma teoria alternativa afirma que a remoo de secrees
das vias areas com tosse tem preferencialmente mais a ver
com a excitao da atividade ciliar do que com a disperso
liquido gasosa.24 A alta-velocidade de ar atingida durante a
tosse pode promover liberao de muco por estimulo ao
aparelho mucociliar, mudando as caractersticas reolgicas
do fluido periciliar, ou aumentando freqncia de batidas
ciliares. Estas mudanas podem ser devido a reflexos
neurais ou pela ao de foras fsicas diretamente nas
clulas das vias areas. Estresse tem sido conhecido por
abrir canais de potssio nas clulas vasculares endoteliais,
aumentando o fluxo de potssio fora da clula, resulta em
hiperpolarizao.25 As clulas caliciformes podem
responder similarmente ao estresse sistemtico associados
com rpidos fluxos de tosse ou inalaes rpidas. Os
reflexos Neurais podem ser mediados por receptores de
adaptao rpida no pulmo que responde a rpida deflao
ou inalao aumentando a secreo de muco.26 A melhora
observada na liberao mucociliar induzida por fluxos
oscilatrios de alta-freqncia pode ser devido a um
mecanismo semelhante.20 Esta teoria alternativa para o
aumento da funo ciliar, porm, menos provvel que a
teoria gasosa lquida bifsica como um mecanismo
fundamentando a liberao de secrees com tosse.
Primeiro, a liberao mucociliar parece operar a timos
nveis sob as circunstncias nas quais no h nenhuma
tosse, e, segundo, a remoo das secrees patolgicas
necessita que eles sejam fisicamente descolados do fluido
de revestimento interno das vias areas.
TOSSE INEFICIENTE
Alterao do mecanismo da tosse
Vrios fatores podem interferir com a capacidade de o
sistema respiratrio produzir as referidas presses e
velocidades gasosas necessrias a uma tosse efetiva. A fase
inicial da tosse acompanhada pela inalao a um volume
prximo a capacidade pulmonar total. Inalando elevados
volumes pulmonares ir melhorar as presses expiratrias,
e aumentar o fluxo expiratrio e a velocidade. A volumes
pulmonares elevados, os msculos expiratrios esto
prximos ao seu melhor comprimento e a retrao elstica
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respiratria aumentada; ambos os fatores aumentaro a
presso expiratria durante a tosse.27 Os pacientes com
doena neuromuscular e fraqueza dos msculos
inspiratrios inalaro somente um limitado volume de
ar. Porque o volume inalado reduzido, presses
expiratrias, fluxo de ar, e velocidade sero diminudas.
Porm, fraqueza de musculatura inspiratria deve ser
profunda para afetar esta fase da tosse como graus de
fraqueza de leve a moderado podendo no resultar em
restries. Em comparao, fraqueza da musculatura
expiratria pode ter ramificaes mais severas em
relao a eficincia da tosse. At mesmo graus de leve a
moderados de fraqueza dos msculos expiratrios
afetaro adversamente as presses expiratrias e assim
os fluxos expiratrios precisaram de uma tosse
efetiva.28,29 Assim, indivduos com leso medular na
cervical baixa que exibem expirao profunda mas
moderada fraqueza de musculatura inspiratria tero um
comprometimento da tosse. A incapacidade a uma tosse
efetiva aumenta e o risco de desenvolver atelectasia e
pneumonia que so causas freqentes de morbidade em
pacientes com fraqueza neuromuscular. 30 Assistncias
mecnicas protusivas podem ser especialmente usadas
no aumento da tosse por prover uma presso negativa
boca e aumentar o fluxo expiratrio. Porm, estas
manobras so teis somente quando o fluxo expiratrio
no estiver limitado atravs de colapso de vias areas
quando a suco aplicada abertura das vias areas.
Assim, indivduos com fraqueza neuromuscular, e
nenhuma DPOC concomitante, pode se beneficiar
destas ajudas mecnicas (veja seo em Terapias de
liberao das vias areas no farmacolgicas neste
artigo).
RECOMENDAES
2. Indivduos com fraqueza neuromuscular e sem
concomitante obstruo de vias areas podem se
beneficiar com a ajuda mecnica na melhorando a
tosse. Grau de evidencia, baixo; benefcio,
intermedirio; grau de recomendao, C
Fraqueza da musculatura expiratria tambm contribui
para uma tosse ineficaz limitando a compresso
dinmica das vias areas, uma condio que aumenta
velocidade gasosa expiratria. Compresso Dinmica
necessria para aumentar a velocidade gasosa
expiratria a uma determinada taxa de fluxo e assim
aumentar a energia cintica avaliada para liberar
secrees. A relao entre fraqueza muscular expiratria
e fluxo de tosse expiratria tem sido explorada em
indivduos saudveis e naqueles com fraqueza
neuromuscular. Fraqueza muscular expiratria tem um
efeito mais profundo em presses expiratrias que em
fluxo expiratrio. Nos pacientes saudveis parcialmente
curarizados, presses expiratrias esto notadamente
reduzidas, considerando que fluxos expiratrios so
somente minimamente reduzidos.31 Porm, o reforo ao
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FIGURA 2. Presses expiratrias esto reduzidas com curarizao (painel
inferior). Fluxo expiratrio somente suavemente reduzido, mas os picos
de fluxo so ausentes com a curarizao parcial.31
pico de fluxo normalmente visto em curvas de fluxo-
volume da tosse durante a expirao ausente (Fig 2).
Os Indivduos com profunda fraqueza de musculatura
expiratria por leso na cervical (ex, presses expiratrias
tendo um alcance de somente 8 a 36 cmH2O) tambm tem o
fluxo expiratrio reduzido.32 Contudo, as presses
expiratrias so suficientes para causar a compresso
dinmica das vias areas, como sugerido pela presena de
plats de fluxo sobre as curvas de presso a isovolume.32
Fraqueza dos msculos expiratrios abdominais tambm pode
prejudicar a tosse impedindo a compresso dinmica das vias
areas. Quando as paredes abdominais se expandem
preferencialmente para contrair durante a tosse, os msculos
expiratrios executam trabalho de encurtamento da musculatura
especialmente quando esto gerando presso. Alm disso, porque
o abdmen passivamente muito complacente e se expande
durante a tosse, algumas das presses geradas pelos msculos
expiratrios dissipada pelo abdmen. Ambos os fatores limitam
a elevao da presso intratorcica, impedindo assim a
compresso dinmica das vias areas.10,31
Alterao Reolgica do muco
Tosse ineficaz pode ocorrer quando as propriedades
reolgicas do muco esto alteradas. Uma tosse efetiva
requer que o muco seja descolado da superfcie epitelial e
mobilizado pela corrente de ar. Assim, a liberao de muco
depende da tenacidade do mesmo o qual o produto da
adeso e coeso. Aumentando a viscosidade e a elasticidade
aumentar a tenacidade e reduzir a efetividade da tosse.
Quando a gua contida no muco diminuda, a
viscosidade33 e elaticidade34 so aumentadas, inibindo
assim a liberao de muco. As descobertas da tosse
diminuda efetivamente nos fumantes assintomticos
comparado com os no fumantes35 apiam que a noo das
propriedades reolgicas alteradas pode prejudicar inicial-
CHEST / 129 / 1 / JANUARY, 2006 SUPPLEMENT 51S
mente a liberao da tosse, mas quando os fumantes
ficarem sintomticos com secrees excessivas,
aumentos na densidade do muco ajudaro na liberao
da tosse.36,37 Em contraste com os resultados de estudos
in vitro, efetiva pode ser independente da
viscoelasticidade do muco nos pacientes com DPOC.38
A falta de uma correlao entre a liberao de muco
pela tosse e a viscoelasticidade das secrees
expectoradas pode ser explicado pelo estreito alcance de
viscosidade da espcime de secreo38 em comparao
aos estudos prvios in vitro (0.3 a 1.7 vs 1 a 77 Pa/s,
respectivamente).13,18,19
Alterao da Funo Mucociliar
O aparelho mucociliar serve transportar secrees da
periferia para as vias areas mais proximais onde eles
podem ser ento liberados pela tosse.4 Fumar inibe os
batimentos ciliares e de se esperar que afete
adversamente a liberao mucociliar.39 Os efeitos do
fumo na liberao mucociliar, porm, controverso.
Liberao Mucociliar reduzida em fumantes jovens,
fumantes de cigarros assintomticos com funo
pulmonar normal.40,41 Contudo, liberao das vias
areas perifricas de fumantes assintomticos no
mostrou-se diferente dos no fumantes saudveis com
idade compatvel.42 A ineficincia para achar uma
diferena na liberao mucociliar entre estes dois
grupos pode ser devido aos efeitos adversos do fumo.
Ambos podem diminuir a liberao mucociliar inibindo
a batida ciliar ou pode aumentando as secrees nas vias
areas perifricas. Porm, quando os fumantes
desenvolvem obstruo de vias areas, a liberao
mucociliar prejudicada por este sistema sendo
sobrecarregado com secrees.43 Uma vez que fumar
conduz ao desenvolvimento de DPOC, tosse se torna
um suplemento necessrio a liberao mucociliar.36,37
CONCLUSO
Uma tosse efetiva constitui um mecanismo de defesa ao
hospedeiro importante. Presses intratorcicas elevadas
promovem a compresso dinmica das vias areas e
preciso gerar os requeridos fluxos expiratrios e
velocidades de corrente de ar. Contudo, somente um
modesto aumento na presso intratorcica so
necessrios para reduzir a largura intratorcica das vias
areas intratorcicas e aumentar o fluxo da velocidade
da tosse. Assim, tosse pode ser efetiva em indivduos
com graus de leve a moderado de fraqueza da
musculatura respiratria. Compresso dinmica das vias
areas so necessrias para gerar os fluxos expiratrios
e velocidades de corrente de ar requeridas. Porm,
somente moderados aumentos na presso intratorcica
so necessrios para estreitar a largura intratorcica das
vias areas e aumento da velocidade do fluxo da tosse.
Assim, tosse pode ser efetiva em indivduos com graus
de leve a moderada de fraqueza da musculatura
52S
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respiratria. Ineficcia da tosse pode acontecer quando os
msculos respiratrios esto severamente debilitados tal
que o volume de ar inalado durante a primeira fase da tosse
limitado e/ou a elevao de presses intratorcicas
severamente limitada durante a segunda e terceira fases da
tosse. Assim, em pacientes com doenas que provavelmente
so associadas com ineficcia da tosse, o clnico deve ter
um ndice elevado de suspeita que tais pacientes esto a
elevado risco de pneumonia, atelectasia, e insuficincia
respiratria, e deveria monitorar de perto estas
complicaes.
RECOMENDAES
3. Em pacientes com tosse ineficaz, os clnicos devem
estar observando e monitorando de perto por possveis
complicaes, como pneumonia, atelectasia, e/ou
insuficincia respiratria. Grau de evidncia, baixo;
benefcio, substancial; grau de recomendao, B
RESUMO DAS RECOMENDAES
1. Em pacientes com tubos endotraqueais,
traqueostomia no precisa ser realizada para
melhorar a efetividade da tosse. Grau de evidncia,
opinio de expert; benefcio, substancial; grau de
recomendao, E/A
2. Indivduos com fraqueza neuromuscular e
obstruo no concomitante das vias areas podem
se beneficiar de ajuda mecnicas para melhorar a
tosse. Grau de evidncia, baixo; benefcio,
intermedirio; grau de recomendao, C
3. Nos Pacientes com tosse ineficaz , o clinic deve
estar observando e monitorando de perto por
possveis complicaes, como pneumonias,
atelectasias, e/ou insuficincia respiratria. Grau de
evidncia, baixo; benefcio, substancial; grau de
recomendao, B
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