EVALUASI INFORMED CONCENT

: SOP/UKP.VII/PKM-
Nomor
JM/0076
No. Revisi : 01
SOP Tanggal
: 03 Juli 2017
Berlaku
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas Jurang Aisah

Mangu NIP. 19660920 198803 2 003

1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

kelengkapan lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian lembar informed consent
sesuai dengan lembar informed consent yang berlaku di UPT
Puskesmas Juang Mangu.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medis yang disampaikan oleh
dokter.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Jurang Mangu Nomor
445.4/0061/PKM-JM/2017 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 pasal 32
tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
209/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
3. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 15/KKI/PER/2006
tentang Organisasi Tata Kerja Majelis Kehormatan Displin kedokteran
Indonesia dan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia di
Tingkat Provinsi.
5. Alat dan bahan Rekam medis yang sudah terisi.
6. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan tim mutu menentukan standar penilaian
informed consent.
2. Tim mutu membuat form penilaian evaluasi informed concent sesuai
standar yang telah ditentukan.
3. Tim mutu menentukan jadwal pelaksanaan evaluasi inform consent
per bulan sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
4. Tim mutu menyampaikan rencana evaluasi informed consent kepada
seluruh petugas kesehatan.
5. Tim mutu melakuakan penilaian/menganalisa informed consent
sesuai dengan form penilaian.
6. Tim mutu mencatat hasil penilaian informed consent.

1/2
 7. Tim mutu membuat laporan untuk kepala Puskesmas.
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consent.
9. Kepala Puskesmas dan tim mutu membuat rencana tindak lanjut.
10. Tim mutu beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut.
11. Tim mutu mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan.
7. Diagram Alir -

8. Unit Terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis

2. Ruang Umum
3. Ruang Gigi
4. Ruang Anak dan Lansia
5. Ruang KIA/ KB dan Imunisasi
6. Ruang Paru
7. Unit Gawat Darurat
8. Unit Kamar bersalin
9. Ruang Rawat Inap
10. Dokter, Perawat, dan Bidan
9. Dokumen Terkait 1. Form penilaian evaluasi inform concent
2. Buku laporan evaluasi
10. Rekaman Historis
Perubahan No. Yang Isi perubahan Tgl. Mulai
diubah Diberlakukan
1. Nomor SOP/UKP.VIII/PKM- 04 Juli 2017
SOP JM/0076

2. Kop SOP Kop SOP menyatu

terpisah dengan isi SOP
dengan
isi SOP

2/2