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Psicologa Clnica
FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha De Aplicacin_____________ Hora Inicial ___________ Hora Fina_____________
Aplicador: _______________________________________________________________
Nombre del paciente: ______________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: M F Escolaridad: ___________________________
Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________
Edo. Civil: _______________Tiempo de relacin: _____________ N Hijos: ___________
Ocupacin: ______________________ Religin: ________________________________
Domicilio Actual: __________________________________________________________
Telfono de casa: _______________________ Mvil: ___________________________
Nivel socioeconmico: _____________________________________________________
Referencia: ______________________________________________________________
FAMILIOGRAMA
Historia Clnica Psicolgica
Psicologa Clnica
Apariencia:_________________________________________________________
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Otros sntomas:
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Historia Clnica Psicolgica
Psicologa Clnica
MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL
Por qu motivo acude a consulta?
Cundo ha empeorado?
Qu sntomas presenta?
TRATAMIENTOS ANTERIORES
Alguna vez ha acudido a intervencin psicolgica? Cul fue el motivo?
HISTORIA FAMILIAR
Con quin lleva una relacin ms estrecha? Por qu?
FISIOLGICOS
Diabetes: Si( ) No( ) Cncer: Si( ) No( )
Qu puesto desempea?
Considera que tiene una carga de trabajo muy pesada? Por qu?
Su periodo es regular?
HBITOS
Historia Clnica Psicolgica
Psicologa Clnica
Alimentacin: Mala Regular Buena
Nmero de comidas al da: ___________________________________________
Postres/Chatarra: ______________ Vasos de agua al da: __________________
Ingesta de fruta/verdura: _______________ Desayuno:
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Observaciones generales