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URBANO
CON FUENTE DE AGUA SUPERFICIAL Y SUBT
1. IDENTIFICACIN
NATURALEZA DE INTERVENCIN
FUNCIN: 18 SANEAMIENTO
DIVISIN FUNCIONAL: 040 SANEAMIENTO
GRUPO FUNCIONAL: 0088 SANEAMIENTO URBANO
RESPONSABLE FUNCIONAL: VIVIENDA, CONSTRUCCIN Y SANEAMIENTO
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DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTR
1.8 EL PROYECTO OCUPA ESPACIOS SOBRE AREA NATURAL PROTEGIDA, ZONA DE AMORTIGUAM
CASO DE SER S, INCORPORAR EVAP)
SI NO
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2.1 INFORMACIN SOCIOECONOMICA E INDICADORES
FUENTE DE AGUA 1:
FUENTE DE AGUA n:
*/. Informacin de aforo o referencia de la poblacin
**/. Dato referencial (GPS, Altmetro, otros)
ANTIGEDAD OPERATIVO
COMPONENTES DEL SISTEMA DE AGUA U. M. CAPACIDAD
(Aos) (SI/NO)
CAPTACIN L/S
BOMBEO L/S
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DIMETRO
IMPULSIN
M
PLANTA DE TRATAMIENTO L/S
DIMETRO
CONDUCCIN DE AGUA CRUDA
M
DIMETRO
CONDUCCIN DE AGUA TRATADA
M
RESERVORIO M3
DIMETRO
ADUCCIN
M
DIMETRO
RED PRIMARIA (MATRICES)
M
DIMETRO
RED DE DISTRIBUCIN SECUNDARIA
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS UNIDADES
UNID.
MICROMEDID. INSTALADAS
UNID.
OPERATIVAS
PILETAS PUBLICAS UNIDADES
**/. Dato referencial (GPS, Altmetro, otros)
ANTIGEDAD
COMPONENTES DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO U. M. CAPACIDAD
(Aos)
DIMETRO
COLECTORES DESAGE - RED SECUNDARIA
M
DIMETRO
COLECTORES PRIMARIOS DE DESAGE
M
CONEXIONES DOMICILIARIAS NUEVOS USUARIOS UNIDADES
CONEXIONES DOMICILIARIAS USUARIOS ANTIGUOS UNIDADES
INTERCEPTOR UNIDADES
EMISOR FINAL (INGRESO A PTAR) UNIDADES
EMISOR DEL EFLUENTE (SALIDA DE LA PTAR) UNIDADES
PLANTA DE TRATAMIENTO (indicar tipo de tecnologa) L/S
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ANTIGEDAD
UNIDADES BASICAS DE SANEAMIENTO / LETRINAS U. M. CANTIDAD
(Aos)
UBS ARRASTRE HIDRULICO UNIDADES
UBS COMPOSTERA UNIDADES
LETRINA UNIDADES
2.7 EL PROYECTO BUSCA CERRAR LA BRECHA DE: (si se cierra ms de una brecha, marcar slo la principal
3. FORMULACION Y EVALUACION
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3.2.2 Estimacin de la Brecha
TRATAMIENT
AGUA POTABLE (L/S) ALCANTARILLADO (L/S)
AO RESIDUA
DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA DEMANDA
0
1
20
3.3.1 Impacto sobre las brechas del servicio (situacin esperada luego de ejecutado el proyecto)
CONCEPTO U.M. CAN
Nmero de Viviendas unidades
Total de Viviendas con conexiones domiciliarias de agua potable unidades
Total de Viviendas con servicio de alcantarillado y/o disposicin sanitaria de
unidades
excretas
Porcentaje de agua residual no tratada %
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TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL AGUA
DISPONIBILIDAD DE TERREN
COMPONENTES DEL SISTEMA DE
U. M. CAPACIDAD PROPIETARIO DOCUMENTO
ALCANTARILLADO
DEL TERRENO ACREDITACI
DIMETRO
COLECTORES A. RESIDUAL - PRINCIPAL
M
COLECTORES A. RESIDUAL - DIMETRO
SECUNDARIO M
CONEXIONES DOMICILIARIAS NUEVOS
UNIDADES
USUARIOS
CONEXIONES DOMICILIARIAS USUARIOS
UNIDADES
ANTIGUOS
INTERCEPTOR DIMETRO
M
DIMETRO
EMISOR FINAL (INGRESO A PTAR)
M
EMISOR DEL EFLUENTE (SALIDA DE LA DIMETRO
PTAR) M
PLANTA DE TRATAMIENTO (indicar tipo de
L/S
tecnologa)
TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL ALCANTARILLADO
CAPACITACIN U. M. CANTIDAD
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EDUCACIN SANITARIA
GESTIN DEL SERVICIO
TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL CAPACITACIN
COSTOS INDIRECTOS
EXPEDIENTE TCNICO
SUPERVISIN DE EXPEDIENTE TCNICO
PLAN DE MONITOREO ARQUEOLGICO
SUPERVISIN DE LA OBRA
DISPONIBILIDAD DE TERRENO
FACTIBILIDAD DE SUMINISTRO ELCTRICO
OTROS ESTUDIOS DE BASE (POZO EXPLORATORIO, PEA,
OTROS)
SUB TOTAL COSTOS INDIREC
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL COSTOS INDIRECTO
En los casos en que se proponga una sola alternativa de solucin, srvase explicar las razones p
JUSTIFICACIN DE COSTOS
(Indicar cual es la fuente de informacin de los costos de inversin, operacin y mantenimiento, explicand
presente proyecto. De ser necesario, incluir el detalle de la estimacin en los anexos)
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4.1 FECHA PREVISTA DE INICIO DE OPERACIONES (MES/AO):
RUBROS ACTUAL
1 2 3
COSTOS DE OPERACIN
Agua Potable
Alcantarillado
PTAR
UBS
COSTO DE MANTENIMIENTO
Agua Potable
Alcantarillado
PTAR
UBS
TOTAL OyM
7. EVALUACION SOCIAL
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8. MODALIDAD DE EJECUCIN PREVISTA
ENTIDAD:
11. ENTIDAD QUE SE HAR CARGO DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO LUEGO DE EJECUTADO
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LA ENTIDAD EST AUTORIZADA POR SUNASS? SI NO
12.
LA ENTIDAD QUE SE HAR CARGO DE LA ADMINISTRACIN DEL SERVICIO TIENE CA
PARA HACERLO?. RESPONDER Y SUSTENTAR.
(SI LA ENTIDAD QUE OPERAR EL SISTEMA ES DIFERENTE A LA UF O UEI, DEBER INDICAR
ENTIDAD SE COMPROMETE A HACERSE CARGO DE LA OPERACIN.)
13. RESPECTO DE LA TARIFA O CUOTA QUE LOS USUARIOS PAGAN POR EL SERVICIO:
NIVEL
PELIGROS *
(BAJO, MEDIO , ALTO)
*/. Por ejemplo: Tsunamis, heladas, friajes, erupciones volcnicas, sequas, granizadas, lluvias intensas, avalanchas, flujos d
15. De acuerdo a sus caractersticas, que instrumento de gestin ambiental sera aplicable al proye
EIA SEMI
FTA DIA
DETALLADO
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16. MATRIZ DE MARCO LGICO
Este cuadro no requiere ser llenado por la UF ya que ser automatizado por la DGPMI.
FIN
PROPSITO
COMPONENT
ES
ACTIVIDADE
S
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16.RECOMENDACIONES A LA UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES
DATOS DE LA VIABILIDAD
FECHA :
RESPONSABLE DE LA EVALUACIN :
RESPONSABLE DE LA U.F. :
ANEXOS
1. Croquis de ubicacin del proyecto.
2. Fotos Satelitales
3. Anlisis Fisico-Quimico y Bacteriolgico de la Fuente de Agua
4. Croquis/Esquemas de los sistemas existentes.
5. Proyecciones de la Demanda y Oferta de Agua y Alcantarillado
6. Estimacin de Costos de O&M por tipo de servicio (A.P, Alc, o Tratamiento de Aguas Residuales)
7. Estimacin preliminar de Tarifa de agua potable y alcantarillado
8. Esquema o croquis de la alternativa de solucin
Si una EPS se va a encargar de la O & M, adjuntar copia de resumen de estados financieros de la EPS
9
Prdidas)
10. Reporte de aforos de las fuentes de agua
11. Descripcin preliminar de la topografa y tipo de suelo en el rea de estudio
12. Estimacin ICE por Componente
13. Estimacin del Costo Percpita por Componente
14. Estructura de los Costos de Inversin (Costos Directo, GG, Utilidades, IGV).
15. Flujo de costos de Agua Potable, Alcantarillado, PTAR, UBS
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ION DE PROYECTOS DE SANEAMIENTO EN EL AMBITO
RBANO
SUPERFICIAL Y SUBTERRNEA
OBJETO
BANO
IN Y SANEAMIENTO
NO
NO
EFERENCIADA DE LA LOCALIDAD
sar cdigo UBIGEO)
Distrito Centro Poblado
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DISTRITO CENTRO POBLADO
NO
N INDIRECTA (CONSULTORA):
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SIN PROYECTO CON PROYECTO
ESTADO
OPERATIVO COORDENADAS
(Bueno OBSERVACIN
(SI/NO) UTM**
/Regular /malo)
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OBSERVACIN
ESTADO
ANTIGEDAD OPERATIVO
(Bueno /Regular OBSERVACIN
(Aos) (SI/NO)
/malo)
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ESTADO
ANTIGEDAD OPERATIVO
(Bueno /Regular OBSERVACIN
(Aos) (SI/NO)
/malo)
Tasa de
Nivel fretico SI NO Min/cm
percolacin
OTRO (ESPECFICAR) :
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TRATAMIENTO DE AGUAS
UBS (UNIDADES)
RESIDUALES (L/S)
OFERTA BRECHA DEMANDA OFERTA BRECHA
VEL DE COMPONENTES
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TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL AGUA
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TOTAL COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES
UTILIDAD
IGV
TOTAL CAPACITACIN
srvase explicar las razones por las cuales no se propone otras alternativas de solucin.
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Ao
4 5 n
Ao
5 20
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MARCAR CON (X)
Capacidad de
Pago (S/)
PROYECTADO
AO 1 AO 2 AO 3
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DEL SERVICIO TIENE CAPACIDAD TECNICA Y FINANCIERA SUFICIENTES
A PROPUESTA DE SOLUCIN)
TN INCLUYENDO EN EL PROYECTO?
EIA
Otro:
DETALLADO
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MEDIOS DE VERIFICACIN SUPUESTOS
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YECTO ES DE COMPETENCIA DE SU NIVEL DE GOBIERNO.
LUSIVA, EL GL COMPETENTE AUTORIZA SU FORMULACIN Y EVALUACIN
_________________
FIRMA:.....
FIRMA:.....
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ANEXO DE LA FICHA TCNICA ESTANDAR PARA LA FORMULACION DE PROYECTOS DE
0
1
20
Precio
Componentes Unidad Cantidad Parcial Total
Unitario
1. COSTOS DE OPERACIN 0
PERSONAL
Ingeniero 0
Tcnico 0
Obrero 0
INSUMOS
Coagulante 0
Cloro gas 0
ENERGA Y COMBUSTIBLE
Combustible 0
Energa Elctrica 0
2. COSTOS DE MANTENIMIENTO 0
PERSONAL
Ingeniero 0
Tcnico 0
Obrero 0
INSUMOS
Materiales (tubera, accesorios,etc) 0
COSTO TOTAL ANUAL (S/.) 0
V. EVALUACION SOCIAL
VI. SOSTENIBILIDAD
UA SUPERFICIAL Y SUBTERRNEA
Oferta de alcantarillado
Componentes Capacidad actual (lps) Oferta optimizada (lps)
Emisor (Qmh)
PTAR (Qmh)
Emisor final (Qmh)
Red de distribucin
Lnea de aduccin (Qmh) Lnea de impulsin (Qb)
(Qmh)
Costos Tratamiento de Aguas Residuales Costos UBS
Inversin O&M Total TAR Inversin O&M Total UBS
0
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