Asma Bronquial

1. Definicin:

Ms que enfermedad se considerara un sndrome asmtico debido a que existen diferentes tipos de
asmticos dentro de una misma patologa. Sin embargo se define como una enfermedad crnica de la va
area.

Hasta ahora se sabe que principalmente es respiratoria pero algunos estudios mencionan que existe
algn compromiso alveolar. De todas formas es una enfermedad de la va area, inflamatoria, crnica y
con la participacin de distintas clulas y mediadores inflamatorios.

Se caracteriza clnicamente por episodios recurrentes de obstruccin manifestada por: sibilancias,

disnea, oclusin torcica, tos y expectoracin. Ahora, no en todos los pacientes las manifestaciones son
las mismas, pueden ser variables pero lo recin mencionado es lo clsico. Tambin sabemos que pueden
producirse sntomas de asma en pacientes expuestos a gatillantes tales como alrgenos o irritantes de la
va area. Esto se manifiesta clnicamente como obstruccin bronquial difusa variable y reversible en
forma espontnea o mediante tratamiento.

2. Etiopatogenia:

Es un trastorno bastante comn, cerca del 5% de la poblacin adulta debieran tener sntomas de asma
bronquial. Se habla de probabilidad o de un promedio ya que en algunos pases donde se han hecho
estudios poblacionales amplios, como por ejemplo Lituania, el 2% de la poblacin seran asmticos.

Por otra parte el cluster gentico tiene bastante funcionalidad o se da con mayor frecuencia en algunas
patologas como la alergia, tal es el caso de los habitantes de Nueva Zelandia donde la prevalencia de
asma puede llegar hasta un 45 % de la poblacin general.

En chile no hay estudios poblaciones bien hechos, slo hay algunos estudios realizados en postas que en
general han estimado que un 7% de la poblacin tiene sntomas concordantes con asma. Mediante
estudio en Isla de Pascua se lleg a la conclusin que un 12-15% de la poblacin tena un diagnstico
probable de asma debido a la sintomatologa clnica, pero sin mucho estudio ms que lo respaldase.
Entonces, la prevalencia es variable pero en general el asma es bastante comn. Recordar que es una
enfermedad crnica.

Hay estudios bastante ms acuciosos en pediatra, que indican que en promedio la prevalencia de asma
en Chile en nios entre 8-13 aos, es de 10-15% del total de nios. Por otra parte, se puede decir que en
adultos es aproximadamente de un 5%. Ahora, la tendencia en el tiempo ha ido cambiando debido a que
la poblacin envejece, la vida occidental nos ha hecho a tener ciertas patologas (siendo el asma es una
de ellas), hay determinados hbitos nutricionales, hay mayor presencia de obesidad, o bien el aumento
de la prevalencia de alergia ha hecho que la prevalencia en asma haya ido aumentado significativamente
en los ltimos 20 aos. De esta forma las personas con mayor riesgo son los alrgicos y los expuestos a
irritantes de la vida area como por ejemplo: fumadores y las personas con parientes directos con asma
(padres, hermanos)

En cuanto a la patogenia del asma clsica vemos que la presencia de un alrgeno tras ser inhalado por la
va area (principalmente a nivel de fosas nasales) tiene contacto con la mucosa que a su vez tiene
clulas tales como macrfagos y mastocitos; ambas muy importantes en esta cascada de inflamacin.

Las clulas dendrticas presentan antgenos y es por esto que alguien haya nacido sano puede volverse
alrgico, de hecho es frecuente que alguien durante el ltimo ao tenga algn sntoma alrgico.

Tras la presentacin de antgeno, hacia una clula efectora (linfocito) hay una especializacin y
produccin especfica de esa molcula generando que luego determinada IgE est circulando. Por otro
lado los macrfagos y las clulas dendrticas producirn una respuesta a nivel de los eosinfilos, que son
la parte activa o la respuesta rpida en esta cascada alrgica. Esta respuesta corresponde a moduladores
o mediadores de citoquinas y partculas pro-inflamatorias que en el fondo producirn la quimiotaxis de
otras clulas.

Los mastocitos son efectores muy importantes y rpidos en la cascada alrgica. En general tienen en su
superficie receptores de Ig y cuando el sujeto se expone nuevamente se activa y degranula sustancias
como histamina o leucotrienos que producen inflamacin rpida (dentro de 5 minutos en general).

La cascada de la alergia tiene bastantes ramas, pero lo que importa es que se produce un edema y una
inflamacin crnica a nivel de va area. Adems hay efectos en la activacin neuronal; se produce un
aumento de citoquinas e inflamacin a nivel del musculo producto de misma inflamacin de los nervios
sensitivos. Tambin hay proliferacin de fibroblastos con engrosamiento de la va area, vasodilatacin
y un cambio a nivel de mucosa por aumento de clulas productoras de moco. Entonces la respuesta no
es solo a nivel de histamina, hay mucho ms all.
*Figura que explica acerca de la patogenia del asma (fuente Asma Bronquial Medicina Interna PUC)

3. Fisiopatologa

Es importante saber que se produce una disminucin del calibre de la va area y por ello una
obstruccin del flujo areo que en general es reversible. Hay diferentes componentes que producen esta
diminucin del calibre y flujo:

-Edema
-Aumento de secrecin de moco
-Constriccin espstica de musculo bronquial
-Cambios estructurales de la mucosa y submucosa (ya que esto es crnico)
*Recordar: pequeos cambios en el calibre pueden traducirse en un cambio importante de la resistencia

Con respecto a los cambios estructurales, los ms importantes y los grandes responsables del
engrosamiento de la pared bronquial en los asmticos son:

-Aumento de la masa del msculo liso

-Aumento de edema de la submucosa
-Aumento de las glndulas productoras de moco

Las alteraciones anatmicas son producto de los cambios que genera la inflamacin crnica. Y las
alteraciones funcionales que se traducen en cambios espiromtricos se deben a la obstruccin bronquial
que puede ser reversible espontneamente o con tratamiento.
 4. Diagnostico:

Es muy importante tener claro que NO existe ningn examen que sea categrico para diagnosticar el
asma, no como en otras patologas. Un paciente con asma puede tener clnica variable, examen fsico y
funcin pulmonar totalmente normal pero ser asmtico de todas formas. Por el contrario, hay otro
espectro de paciente que tiene todo con las alteraciones clsicas, por lo tanto lo que hay que ver es el
reforzamiento del concepto de la clnica. Entonces, el acercamiento de la anamnesis es fundamental y la
funcin pulmonar es lo que viene a confirmar el diagnostico.

Ac, la semiologa es importante, ningn enfermo va a tener todo, es por eso que hay que ser cuidadoso
en cuanto a las manifestaciones clnicas. La sintomatologa clsica:

-Tos con predominio nocturno

-Sibilancias recurrentes con o sin ejercicio
-Disnea recurrente
-Sensacin de pecho apretado
-Sin infeccin respiratoria
-Sntomas se desencadenan o se hacen ms evidentes con: ejercicio, infeccin viral, polvo (por caros
dermatofagoides), hongos, humedad, humo o combustin de biomasa (chimenea), cambio de
temperatura (el asmtico no se siente confortable con el aire acondicionado muy fuerte), emociones
fuertes (antes se consideraba mito, ahora est comprobado que los cambios de humor pueden producir
espasmo bronquial), los cambios en el ciclo hormonal y el contacto con animales de sangre caliente que
producen secrecin o caspa epitelial que habitualmente puede sensibilizar alrgicos, por ejemplo: los
gatos, roedores, perros, etc.

Al examen fsico pueden haber o no signos, pero si se encuentra algo en general son:
-Espiracin prolongada
-Hipersonoridad
-Murmullo pulmonar disminuido
-Sibilancias difusas, ojo con las localizadas porque puede ser otra patologa obstructiva crnica
(bronquiectasias, secuelas TBC u otro que no tenga relacin con asma)

No hay que olvidar, sobre todo en los adultos mayores, que la disnea y el pecho apretado pueden ser
signos de otras enfermedades tales como EPOC, enfermedades pulmonares difusas, neumona
pulmonar, secuelas de patologa inflamatoria crnica, sndrome de hiperventilacin y ataque de pnico,
obstruccin de va area superior, espasmos larngeos, disfuncin cuerdas vocales, etc. La mayora de las
personas que consultan por disnea tienen asma, sobre todos los adultos mayores.

Tambin hay pacientes sensibilizados a la aspirina por alteracin a nivel de los leucotrienos, pero no es lo
clsico, no todos los asmticos tienen esta sensibilizacin, en general se supone o se cree que un 10% de
los asmticos podra estar sensibilizado. Ahora haciendo la anamnesis rara vez se encuentra real alergia a
la aspirina. Hay otros que generan intolerancia a aines y que por ello pueden producir un reaccin
mediante leucotrienos. Entonces, hay que preguntar si es que esta gatillado por antiinflamatorios o no.
Los Sntomas de la funcin pulmonar hacen una unidad diagnstica y la Espirometra es la prueba de
primera eleccin. Tambin se puede hacer espirometra seriada con un test o un test de hiperreaccin
bronquial con metacolina. Se menciona esto porque no siempre los pacientes con asma tienen
espirometra clsica (obstructiva), la mayora de las veces son normales (aunque esto sera lo ideal:
espirometra y funcin pulmonar normal).

Si recuerdan la espirometra: a groso modo ah estn los flujos al ventilar a volumen corriente, el
paciente tiene una capacidad pulmonar total, hace una inspiracin bsica, sigue, se detiene en la
inspiracin mxima y luego espira de manera forzada. Recordar que la capacidad vital forzada (CVF) es lo
que hay entre la mxima inspiracin y espiracin.

El mximo flujo espiratorio que se puede obtener y lo que se elimina en el primer segundo se llama VEF1
y aqu es donde se manifiesta la patologa obstructiva, la relacin VEF1/CVF es normal cuando es
aproximadamente 70-80% dependiendo de los valores de referencia. Si est disminuida quiere decir que
el VEF1 es ms chico al compararse con la CVF y eso habla de una espirometra obstructiva.

Ahora, si el VEF1 est bajo y post broncodilatador sube a 86%, es decir, si pasa a ser normal siendo una
limitacin modificable, es la clsica espirometra del asmtico (bronquios elsticos que vuelven a la
normalidad con el bronquiodilatador, a diferencia del EPOC que no vuelve a normalidad).

Otra forma de diagnstico que hay es la Medicin de flujo espiratorio mximo (PEF) que es una tcnica:

-Simple
-De bajo costo
-Que se puede hacer en la casa
-Donde no comparo con tablas de normalidad
-Que requiere un seguimiento que no es fcil, aveces el paciente no cumple con la indicacin
-Que no es tan formal como la espirometra, pero que aveces se puede hacer en pacientes con asma
ocupacional, expuesto a cosas que los obstruye
-Que mide el flujo y que uno despus va revisando sus comportamientos

Tambin estn las Pruebas de estimulacin bronquial, bsicamente el test de metacolina donde el
sujeto inhala una sustancia similar a la histamina, se miden los flujos espiratorios y se va viendo si
reacciona con una cada de espirometra a baja, moderada o alta concentracin, dependiendo de cuanto
cae:
-Si cae a bajas concentraciones es hiperreactivo severo
-Si aguanta hasta el final es hiperreactivo leve
-Si aguanta todas las concentraciones no es hiperreactivo.

Entonces esta es una forma de buscar en los sujetos que tienen asma, el diagnstico de limitacin
obstructiva. Se usa en general cuando se quiere demostrar el diagnstico en sujetos con espirometras
normales. As que no hay que olvidar que la primera aproximacin es con espirometra, y esto se hace en
diagnsticos dudosos.

Si nos vamos a la prctica, sntomas y espirometra:

- Qu pasa cuando sta tiene patrn obstructivo? si tiene un cambio con broncodilatador tiene
diagnstico probable de asma.
-Qu pasa si la obstruccin no responde a broncodilatador? en el caso de estos pacientes con alta
probabilidad clnica de asma, se hace prueba esteroidal, que consiste en hacer tratamiento corto con
corticoides en ciertas dosis (no vale la pena detallar) Esta prueba es cuando uno sospecha que un
asmtico est muy inflamado y que no revierte con broncodilatador. Entonces, se le puede someter a un
test de esfuerzo con una prueba esteroidal y luego repetir la funcin pulmonar:
a) Si se normaliza, se desinflam y probablemente es asmtico
b) Si no se normaliza hay que revisar el diagnostico

Por lo tanto, en un patrn obstructivo est el camino clsico y el camino en que hay que dudarlo y revisar
si el paciente puede tener una respuesta con antiinflamatorio.
-Por otro lado si tenemos espirometra normal pero con cambios importantes con broncodilador,
quiere decir que tambin tiene bronquios hiperreactivos y que tambin puede plantearse el diagnstico
de asma.

-Ahora, si tiene espirometra normal que no se modificado con broncodilatador se puede someter a un
test de esfuerzo bronquial con un test de provocacin bronquial (inhalacin de una sustancia que puede
desenmascar la hiperreactividad bronquial)
a) Si el test de metacolina es positivo (o reactivo) el paciente probablemente tiene asma
b) Si no es reactivo hay que cambiar el diagnstico

Esto que se ve complejo en la vida real es lo que se hace para perseguir el diagnstico de asma, los
sntomas son muy importantes y hay que confirmar la hiperreactividad bronquial y si es que no consigue
hacer una confirmacin hay que derivar al especialista.

La gravedad del asma:

Es variable segn los sntomas y puede variar en el tiempo segn los meses o aos y en el fondo hay que
definir el grado de gravedad antes de partir el tratamiento antiinflamatorio o corticoides inhalados.

Se valora antes del inicio del tratamiento y luego se evala al paciente en forma prospectiva,
cheequeando el control de los sntomas. Tenemos los asmticos intermitentes o leves o tenemos lo
persistentes que pueden ir de leve, moderado o severos.

La clasificacin de la gravedad del asma segn la gua GINA (Global initiative for asthma)
A grandes rasgos, si un paciente tiene sntomas diurnos de tos, pecho apretado, etc y eso le ocurre
menos de dos veces por semana durante el ltimo mes, o bien se le apreta el pecho durante la noche
durante el ltimo mes o en forma ocasional, no tiene funcin pulmonar alterada y no tiene alteracin de
la calidad de vida, ese paciente es grado leve intermitente y en teroa ese enfermo slo puede
mantenerse con broncodilatador SOS. Diferente es, cuando un paciente tiene sntomas que son ms
frecuentes que los anteriores, osea que se le apreta el pecho, tiene sntomas diurnos ms de dos das a
la semana o ms de dos veces al mes en la noche o que tiene alteracin de la calidad de vida y tiene una
espirometra normal, sera un leve persistente. Si el paciente est ms alla de eso, tienen que indicar
corticoides inhalados. Si es un paciente que tiene sntomas espordicos, intermitentes que en ese
momento no requiere tratamiento antiinflamatorio, en algn momento podra requerir, pero en ese
momento no est indicado.

Dentro del manejo clnico existen 4 componentes de la terapia (pregunta de prueba).

1. Educacin del paciente

2. Reducir la exposicin a los agentes de riesgo. Es decir, por ejemplo si tenemos un paciente que
es asmtico y duerme con el gato, est claro que no debe dormir ms con el gato si est
sensibilizado al animal. Otro ejemplo frecuente es si el paciente fuma, no debera hacerlo.

3. Terapia farmacolgica.

4. Manejo de las exacerbaciones, que es la prevencin y el manejo en si de las crisis.

En general el tratamiento busca mantener el control de los sntomas. Es decir que el paciente ojal se
acerque a lo que es el asma intermitente, y que tenga una actividad normal y adems haga ejercicio
fsico. Los asmticos deben hacer
deporte. Se debe adems mantener
la funcin pulmonar normal, evitar
las exacerbaciones, evitar los efectos
adversos de los frmacos, y prevenir
la mortalidad por asma. Cada 2 a 3
das se muere un paciente con asma,
cosa que no debera ocurrir en estos
tiempos.

En fase estable: Tenemos

medicamentos Dos grandes
grupos:

a) Los controladores: Los

sntomas se manejan con
broncodilatador de accin
corta y antiinflamatorios.

b) De rescate
Broncodilatadores de accin
prolongada y tambin
tenemos los

antileucotrienos(medicamentos por va oral de mantencin).

Los corticoides inhalados son el gran tratamiento para los asmaticos, pero es terapia local. Antiguamente
se utilizaban sistemicos pero hoy en da se reserva lo sistmico para las exacerbaciones o para asmticos
muy graves.

Dosis equivalente de corticoides inhalados. Varan en cuanto a las partculas, potencia, efectos
adversos pero en general lo que ms se utiliza es la budesonida y la mometasona. La mometasona
lleg hace un par de aos a Chile, se ocupa una vez al da y en general son muy buenos.

**Tabla sacada de de la PUC para el tratamiento del asma

Evaluacin del control:

Vimos que uno parte el tratamiento con la terapia antiinflamatoria y en el tiempo hay que evaluar los
resultados. En el seguimiento se usa el concepto de control. Un enfermo controlado es un enfermo
que: Tiene ausencia de sntomas diurnos( menos de dos veces por semana o que no tiene ningn
sntoma), que no esta limitado, que no tiene sntomas nocturnos, que usa broncodilatadores rara vez y
que tiene la funcin pulmonar normal. Esto se evala dentro de las ltimas semanas.

Ac hay una tabla que es del GINA 2014 en donde se definen los niveles de control:

El objetivo del
tratamiento es
que cuando un
enfermo que
llega a
consultarles
porque tiene
sntomas
perisstentes, se
asemeje lo ms
posible a un
sujeto que no
tiene asma
persistente.

En el manejo del
control del
paciente uno
evala en que
etapa de la
enfermedad esta
el paciente.
Cuando el paciente est muy exacerbado, se debe utilizar medicacin compleja. Cuando el paciente est
poco activo, se pueden ir retirando medicamentos y segn eso hay escalones de terapia que salen
sugeridos en la gua de manejo GINA, y as vemos que tenemos escalones 1,2,3,4,5.

El concepto del manejo es el siguiente:

Todos los enfermos tienen que tener educacin, manejo ambiental, todos los pacientes pueden utilizar
broncodilatadores de rescate (desde leves o intermitentes hasta los ms graves), y los pacientes que son
persistentes, tienen que tener terapia antiinflamatoria o controladores. Y ah partimos del step 2, en
donde la mnima terapia es una dosis pequea de corticoides inhalados. Si ascendemos en la terapia se
van agregando los broncodilatadores de accin larga y dosis mayores de corticoides, se pueden ir
agregando los leucotrienos y en casos excepcionales Teofilina (inhibidor de la fosfodiesterasa 4), que
tiene un efecto broncodilatador pobre pero pueden mejorar un poco la ventilacin en los estados ms
avanzados. En estados muy avanzados adems se pueden agregar corticoides orales en dosis mnimas y
ultimamente est probado el uso de terapia monoclonar para los pacientes apticos alrgicos.

Como vemos hay una amplia gamma de tratamientos, pero como medico general el manejo es con
corticoides y broncodilatadores de accin larga. Cuando ya es un poquito ms grave el caso, la
recomendacin es derivar a un especialista. Y en general como concepto: paciente que no se controla
luego de 3 meses de usar corticoides en dosis altas ms un broncodilatador de accin larga, debe ser
derivado al especialista.

La educacin en el asma es muy importante, porque cuando uno empieza a revisar por qu el enfermo
no est controlado, en la mayora de los casos es porque no tienen conocimiento de su tratamiento ni de
los medicamentos que ocupan, o no se inhalan bien. Adems, los pacientes muchas veces no saben
manejar una crisis leve, entonces llegan de manera innecesaria a consultar a urgencias. En general la
idea es hacer una prevencin para ayudar al paciente a hacer su propio automanejo. Se ve que en pases
desarrollados en los colegios se hace educacin y los nios se inhalan con corticoides y saben cmo
manejar una crisis, y de hecho los profesores muchas veces estan informados para manejar estas
situaciones.

Exacerbaciones del Asma:

Esto puede ser considerado como una falla en la terapia ya que la terapia debera lograr disminuir la
prevalencia de exacerbaciones y como vimos la terapia crnica, dentro de sus objetivos tiene evitar las
exacerbaciones.

Definicin: Son episodios agudos o subagudos. Pueden durar un par de horas y consultar, o llevar
semanas. Se caracterizan por un aumento progresivo de los sntomas tpicos, asociados a una
disminucin del flujo espiratorio. Esta definicin requiere que se le mida el PEF (peack espiratory flow)
al paciente. En general el paciente debera tener un PEF normal y en las exaerbaciones los PEF caen
porque la va area se estrecha y como vimos la resistencia al flujo aumenta mucho. A veces las
exacerbaciones son por espasmos y no hay mucha inflamacin, pero lo importante es que tiene que
haber una documentacin de la cada de los flujos espiratorios.
 La medicin del flujo como ndice de gravedad es ms confiable que los sntomas. Hay pacientes que
tienen una percepcin de los sntomas muy poco objetiva y que tienen un umbral de la disnea bastante
especial, y uno los examina, los mide y estan muy obstruidos pero ellos se sienten super bien. Y por el
contrario, esta el otro extremo en donde los pacientes sientes que se mueren de disnea, y uno los mide y
tienen un PEF normal.

La base de la terapia de las exacerbaciones es:

Administracin repetida de broncodilatdores de accin rapida + corticoides sistmicos + oxgeno en casos de hipoxemia.

En las crisis graves por lo general se ocupar corticoides sistmicos y por lo general cuando ya es
gravsimo el cuadro, los pacientes fallecen de hipoxemia, por lo que el oxgeno es muy importante y para
eso medir los niveles de oxemia.

Las exacerbaciones severas son de potencial riesgo vital y requieren un manejo en el servicio de
urgencia.

Exacerbacin leve: Se define por una disminucin del PEF de menos de un 20%. Se pueden manejar
ambulatoriamente, es por esto que es muy importante la educacin del paciente.

Se debe definir la
gravedad para poder
decidir la terapia y el
manejo: Por ejemplo
la disnea no es un
buen marcador, pero
a diferencia de la
sensacin de disnea,
cuando un paciente
no puede hablar, es
un paciente que est
muy disneico. Si el
paciente habla en
oraciones completas,
es una exacerbacin
leve. La frecuencia
respiratoria tambin
es un marcador
importante. Cuando
la FR es mayor de 30
es grave, cuando el pulso es mayor de 120 es grave, cuando se ve que el paciente est utilizando
musculatura accesoria tambin es grave. Lo extremo es cuando se ve que el diafragma tiene una
alteracin paradojal del movimiento, pero a veces se ve que el paciente est con tiraje (uso del
esternocleidomastoideo) y que tiene una posicin en donde se ve que se afirma del trax para poder
respirar mejor.

Las sibilancias son un psimo marcador. Semiolgicamente es un clsico de la obstruccin bronquial,

pero no se correlacionan con la gravedad. Es ms, a veces uno puede escuchar al paciente con silencio
auscultatorio y est en pre-paro, es decir, el ruido no sirve en este caso. Sirve ms la saturacin, si habla
o no habla, si es que est ventilando muy rapidamente, etc Otra cosa importante es el estado de
conciencia, pero eso uno lo ve en forma tarda.

Como vimos, la medicin de los flujos es ms objetivo, y se debe tratar de hacer siempre en una crisis
asmtica en cualquier servicio de urgencia. La saturacin de O2 es algo importante. En general estos
pacientes hiperventilan, por lo tanto es raro que les empiece a caer el oxgeno.

OJO con las embarazadas: En general, un paciente que no est embarazado va a hiperventilar y va a
tener una saturacin normal (consideremos 95% como corte). Pero si una embarazada est saturando
95% hay que ponerle oxgeno, porque bajo eso, el feto puede caer en hipoxemia. El ndice de mortalidad
intrauterina en asmaticas por saturacin menor a 95% no es menor, por lo que se debe monitorizar.

El CO2 que se obtiene de los gasese en sangre, tambien es un buen marcador de la gravedad de la
crisis. En general y como vimos el paciente hiperventila, por lo que vamos a tener una concentracin de
CO2 baja en crisis leves y moderadas, pero en crisis graves la concentracin de CO2 aumenta sobre
45mmHg poruqe se empieza a acumular.

El pulso paradjico (que es dificil de tomar), no sirve mucho para marcar la gravedad de la crisis, pero
igual se cuenta.

Entonces como ven, cuando esten haciendo turno y llegue un paciente en esas condiciones, aunque se
vea bien deben fijarse en los criterios de gravedad.

Complicaciones del asma:

- Atelectasias

- Neumotrax

- Neumomediastino

- Paro CR

Este dato lo saque del 2012, que en Chile cada 2 das se muere un asmtico y a veces jven que no
tienen acceso a la terapia. Ahora, esto probablemente va a cambiar con el acceso al AUGE.

Como se maneja una crisis leve a moderada: Salbutamol 2 a 4 puff cada 20 minutos por una hora con
espaciador (aerocmara). Y despues se sigue con 2 a 4 puff cada 4 horas y ver si se resuelven los
sntomas de una crisis grave.
Crisis asmtica grave:

Tiene 3 componentes importantes:

1. Manejo de la hipoxemia

2. Uso de broncodilatadores en forma intensiva

3. Corticoides sistmicos: Lo que logra es desinflamar la va area. Siempre es preferible la va oral

para el corticoide sistmico, no la EV.

Oxigeno y broncodilatadores de accin rpida (Salbutamol sigue siendo el pilar del tratamiento).

Si un paciente se administra bien por va inhalada es igual de efectivo que la nebulizacin, pero eso
depende mucho de la colaboracin del paciente, como se comporta, etc

Cuando se manda para la casa a un paciente que les llega a urgencia por una crisis asmtica: En
general, se observa al paciente mnimo 3 horas. Si es que el paciente tiene un PEF que es mayor a 70%,
se puede plantear el alta. (si es que el paciente no tiene problemas socioeconomicos, si no tiene una
comorbilidad descompensada, etc). En el fondo, la medicin del PEF puede definir quien se va de alta y
quien se queda en el hospital.

Criterios de hospitalizacin: Cuando el paciente tiene un PEF severo y descompensacin severa, a pesar
del manejo de urgencia, con todo lo que vimos, debera irse a la UCI porque tiene alto riesgo de tener
una crisis grave e hipoxemia severa. Lgicamente, los pacientes que se quedan en el hospital son:

1. Los que estan hipoxmicos

2. Los que tienen hipercapnia a pesar del manejo de la crisis.

Hospitalizacin y alta segn la la pgina de la PUC: