DESISTIMIENTO DEL PATROCINIO LEGAL DE CEM BAGUA

YO _______________________________________________, identificada con DNI N

___________________ , con domicilio real ubicado en
_______________________________ de nacionalidad __________________ Estado
Civil _____________________ y habiendo sido debidamente orientado/a con respecto
al servicio brindado por el CEM; en ese sentido, ME DESISTO DEL PATROCINIO
LEGAL que brinda el PROGRAMA NACIONAL FRENTE A LA VIOLENCIA FAMILIAR Y
SEXUAL CEM BAGUA, de manera gratuita en mrito al siguiente motivo.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

En mrito a lo expuesto firmo el presente acta en seal de conformidad.

Bagua, 24 de unio del 2017.