Clientes, cidados, pacientes: reflexes sobre
as mltiplas lgicas de cuidado na ateno
sade
Clients, citizens, patients: considerations about the
multiple logics of care in health services
Mary Jane P. Spink1
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Faculdade de
Cincias Humanas e da Sade. Programa de Estudos Ps-
Graduados em Psicologia Social. So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: mjspink@pucsp.br
Correspondncia
Rua Monte Alegre, 984. Perdizes.
So Paulo, SP, Brasil. CEP 05014-901.
1 A autora conta com o apoio do CNPq (bolsa produtividade).
DOI 10.1590/S0104-12902015S01010
Resumo
Este ensaio tem por objetivo contribuir para a dis-
cusso sobre o cuidado na ateno sade, trazendo
aportes da psicologia social discursiva em dilogo
com a teoria ator-rede. Com base nas consideraes
da filsofa Annemarie Mol, propomos que diversas
lgicas sobre o cuidado esto presentes nas inte-
raes entre profissionais e pessoas que com eles
e elas interagem. Mol contrasta duas maneiras de
lidar com a doena: a lgica do cuidado e a da esco-
lha. E, mais especificamente, duas modalidades de
escolha: a vertente do mercado, na qual pacientes
so situados como clientes; e a vertente da cidada-
nia, na qual os pacientes so considerados cidados
portadores de direitos. Sendo a prtica em sade
uma rede heterognea de atores, essas distintas
lgicas so acionadas em diferentes momentos,
posicionando profissionais e usurios ora como
pacientes, ora como cidados, ora como consumi-
dores de produtos e servios. Conclumos com a
provocao de que temos de aprender a conviver
com a polissemia de repertrios que circulam nos
espaos que habitamos cotidianamente e com a
fluidez dos jogos de posicionamento: reconhecer a
partir de que posies nossos interlocutores falam
e em que posies somos colocados.
Palavras-chave: Assistncia Sade; Relaes In-
terpessoais; Pessoalidade; Humanismo.
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Abstract
The aim of this essay is to contribute to the dis-
cussion about care in health services, bringing to
fore theoretical positions derived from discursive
psychology in dialogue with actor-network theory.
Based on the contributions of the philosopher
Annemarie Mol, we propose that a diversity of log-
ics of care is present in the interactions between
professionals and people that seek health care. Mol
makes a contrast between two ways of dealing with
disease: the logic of care and the logic of choice,
and, more specifically, two modalities of choice:
the market version, where patients are considered
as clients, and the civic version where patients are
citizens that have rights. As heath practice is a
heterogeneous network of actors, these different
logics are mobilized at different moments position-
ing professionals and users sometimes as patients,
as citizens and yet at other times as consumers of
products and services. We conclude the essay with
the provocation that we must learn to live with the
polysemy of repertoires that circulate in the spaces
we inhabit in our everyday lives and with the fluidity
of positioning games: recognize from what person
positions our interlocutors speak and in what posi-
tions we are placed.
Keywords: Delivery of Health Care; Interpersonal
Relations; Personhood; Humanism.
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Introduo
A noo de cuidado tem sido amplamente trabalhada
na sade coletiva, movida pelo debate sobre integra-
lidade e humanizao na ateno sade. Vide os
textos instigantes de Jos Ricardo Ayres (2004); as
coletneas produzidas pelo Grupo Integralidades,
que incluem um volume especfico sobre o cuidar
(Pinheiro; Mattos, 2007; Pinheiros; Silva, 2010); a
proposta de Emerson Merhy a respeito de tecnolo-
gias leves e duras (Merhy, 2000); e as reflexes de
Marilene Castilho de S acerca da intersubjetividade
(2009). Embora pautadas em referenciais tericos
distintos, todas essas reflexes exaltam as caracte-
rsticas intersubjetivas do cuidado no contexto da
ateno sade. Por exemplo, S afirma:
possvel concluir que a especificidade do trabalho
em sade, ou o que constitui sua essncia, sua
caracterstica intersubjetiva e de interveno nica
de um sujeito sobre outro, em suas experincias
singulares de vida, prazer, dor, sofrimento e morte.
O carter mais ou menos tcnico-cientfico deste
trabalho, seu grau de especializao, sua forma/
lgica de organizao e de diviso tcnica e social,
suas finalidades, bem como as representaes e
valores a ele associados que iro, obviamente,
variar nos diferentes contextos histrico-sociais,
alargando ou estreitando as margens da solida-
riedade e do cuidado com a vida (S, 2009, p. 656).
E Ayres, em texto j clssico, publicado em 2004
(p. 29), explica:
Quase sempre que se fala de Cuidado, humanizao
ou integralidade se faz referncia a um conjunto de
princpios e estratgias que norteiam, ou devem
nortear, a relao entre um sujeito, o paciente, e o
profissional de sade que lhe atende. [...]
Com efeito, desde a aurora da Modernidade emergiu,
junto a uma conscincia histrica da existncia
humana, a conscincia de que o adoecer tambm
histrica e socialmente configurado; de que tanto os
determinantes do adoecimento quanto os saberes e
instrumentos tecnicamente dirigidos a seu controle
so fruto do modo socialmente organizado de homens
e mulheres relacionarem-se entre si e com seu meio.
 A contribuio que trazemos, porm, introduz al-
gumas peculiaridades que so prprias das vertentes
crticas da psicologia social; ou, mais especificamente,
de uma postura peculiar que mescla psicologia dis-
cursiva e abordagens vinculadas teoria ator-rede.
Da psicologia discursiva assentada em perspectivas
construcionistas importamos, para a discusso sobre
cuidado, a noo de pessoalidade que, conforme vem
sendo por ns teorizada (Spink; Medrado, 1999; Spink,
2011), intrinsecamente relacional. Da teoria ator-rede
(TAR), importamos o princpio da simetria generaliza-
da, segundo o qual o conhecimento e o significado no
so uma propriedade exclusiva dos seres humanos; so
efeitos ou produtos de redes heterogneas de mate-
rialidades e socialidades (Law; Hassard, 1999; Latour,
2008). Porm, nos reportamos mais explicitamente
s reflexes de John Law e Annemarie Mol (Law; Mol,
2002; Mol, 2002; 2008), que introduzem uma inflexo
especfica na TAR, enfatizando mais a performativida-
de do que a estabilizao de objetos em redes.
No se trata mais de acompanhar como os objetos
se estabilizam em redes, mas sim, de lidar com um
processo mais precrio, contnuo, fluido, aberto, um
modo nunca acabado de fazer existirem realidades.
(Moraes; Arendt, 2013, p. 315).
Nessa reconfigurao, o aspecto relacional ex-
trapola as interaes face a face, tornando-se mais
fluido e circunstancial, dependendo do contexto em
que o cuidado performado. So relaes plurais em
contextos histricos e culturais tambm plurais.
Relaes, possibilidades, pessoalidades trata-
das assim, no plural, alertam para pressupostos
ontolgicos. Mais precisamente, situam as realida-
des, incluindo aquelas que so performadas, como
mltiplas nos contextos das prticas de sade.
Comeamos, pois, fazendo alguns apontamentos
sobre o que vem a ser multiplicidade para a filsofa
Annemarie Mol (1999).
Sobre ontologias e suas
implicaes polticas
Que postura essa? Nas vrias vertentes da teoria
ator-rede, a questo ontolgica reconfigurada ao
frisar que a realidade na qual vivemos performada
em uma variedade de prticas. A consequncia radical
disso que a realidade mltipla. Mas multiplicidade
no implica laissez-faire. Sendo produto de prticas
sociais, diferentes maneiras de performar a realidade
tm consequncias, tm efeitos que, tambm eles,
extrapolam a situao imediata da ao. Maneiras
de performar, portanto, tm conotaes polticas.
Para analisar tais implicaes, Mol (1999) utiliza
a expresso ontological politics, esclarecendo que se
trata de uma juno de dois termos: ontologia e polti-
ca. Ontologia, na linguagem filosfica, tem a ver com
as condies de possibilidade com as quais vivemos.
Quando combinada com o termo poltica, isto sugere
que as condies de possibilidade no so dadas (1999,
p. 75); no antecedem as prticas mundanas; ao contr-
rio, so por elas definidas. Em suma, o termo composto
visa sublinhar a forma como o real est implicado na
poltica e vice-versa. Nas palavras de Annemarie Mol,
a realidade no precede as prticas do mundo no
qual ns interagimos, mas ela re-moldada por essas
prticas. Assim, o termo poltica permite referir-se a
este tipo ativo de processo de moldagem e o fato de
seu carter ser tanto aberto como contestado (1999,
p 75, traduo nossa). Em suma, aceitar que h uma
multiplicidade de maneiras de performar objetos
coexistindo no presente suscita questionamentos
que esto associados a escolhas que tm conotaes
polticas, entre eles: que opes existem?; o que est
nelas implicado?; como escolher?; quem deve fazer
as escolhas?
Mol argumenta que a realidade histrica, cultu-
ral e materialmente localizada. Localizada onde? Por
exemplo, nos estudos sociais da cincia, o laboratrio
foi reescrito como uma prtica sociomaterial que faz
existirem novas formas de se produzir realidades:
telefones, vacinas, ratos geneticamente manipulados,
motores de combusto, microchips, etc. Se a realidade
histrica e materialmente localizada, ento ela ml-
tipla. E essa multiplicidade performtica a diferencia
de outras posturas que se pautam pela pluralidade,
a exemplo do perspectivismo e do construcionismo.
Contra a singularidade da verdade nica postulada
pela voz annima do especialista objetivo, as posturas
perspectivistas propem a existncia de muitos espe-
cialistas com diferentes backgrounds profissionais e
sociais ou at mesmo sem nenhum background como
no caso dos especialistas leigos que trazem para suas
interpretaes habilidades especficas, hbitos, hist-
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rias, preocupaes. Isso significa que seus olhos so
diferentes, pois eles olham o mundo a partir de pontos
de vista distintos. Assim, o perspectivismo rompeu com
o monoplio da verdade nica, porm no multiplicou
a realidade: apenas multiplicou os olhos dos observa-
dores. Tornou cada par de olhos que olha a partir de
suas perspectivas uma alternativa para outros olhares,
trazendo em seu rastro o pluralismo. Trata-se de alter-
nativas mutuamente excludentes, discretas, existindo
lado a lado num espao transparente, enquanto o objeto
que foco desses muitos olhares permanece singular,
intangvel, intocado.
As posturas construcionistas tambm so for-
mas de pluralismo. Esses contos construdos mos-
tram como uma verso especfica de realidade veio
a existir, o que a sustenta, e como as alternativas a
ela foram desacreditadas. So narrativas sobre os
apoios utilizados para que fatos se tornassem reais:
sustentos sociais como atores e grupos envolvidos
nessa construo , bem como sustentos materiais:
as lentes que serviram para objetivar a teoria das
ondas de luz, ou a sala de dissecao com suas fa-
cas e destrezas que ancoram o fato de que a doena
estabelece mudanas estruturais no corpo. Desse
modo, os contos construtivistas sugerem que as al-
ternativas de construo da realidade poderiam ter
sido possveis, mas no se concretizaram. Portanto,
tambm aqui h pluralidade, s que, nesse caso,
projetada ao passado: narrativas que poderiam ter
sido, contudo no o foram os perdedores perderam.
Falar sobre a realidade como algo mltiplo de-
pende de outra srie de metforas. No s sobre
perspectivas e construo, mas tambm sobre in-
terveno e performance. Multiplicidade sugere que
uma realidade feita e objetivada e no meramente
observada. Ao invs de uma diversidade de olhares
incidentes sobre ela enquanto ela permanece intac-
ta, a realidade manipulada por meio de vrias fer-
ramentas no curso de uma diversidade de prticas.
Como tal, ao trabalhar com ontologias e suas
implicaes polticas, o que interessa entender as
prticas localizadas. O foco passa a ser a relao que
se estabelece entre pessoas em contextos singulares.
Ento, nosso objetivo neste texto problematizar a
noo de cuidado em uma perspectiva relacional,
pautada nas mltiplas verses que so ativadas em
encontros relacionais. nesse sentido ampliado
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que falaremos sobre prticas de cuidado e, por isso
mesmo, colocaremos o termo relao entre aspas.
Queremos falar de relao como as mltiplas pos-
sibilidades de se posicionar e ser posicionado, como
fruto de nossas andanas pelo mundo: dentro e fora
dos servios de sade; como profissionais de sade
e como usurios; como pessoas que negociam sen-
tidos, afetaes do corpo, ofertas de plulas mgicas
para recuperar o bem-estar, tecnologias de sade.
Sobre algumas verses de cuidado
que circulam no contexto da
ateno sade
Relao, na ateno sade, um contexto de prti-
cas histrico-culturais que so materialmente locali-
zadas. Em sua conotao mais simples, envolve uma
conversao entre um ou uma profissional e um ou
uma paciente. Mas no to simples assim. Cada uma
dessas pessoas est inserida em uma rede complexa de
materialidades e socialidades. Por detrs da mesa que
separa a mdica e a paciente, h uma diversidade de
outras pessoas e artefatos. No caso da mdica, se fazem
presentes as vozes de outros profissionais da equipe, de
gestores, de antigos professores, de livros, de sites da in-
ternet onde buscamos novos contedos sobre doenas
e tratamentos, de laboratrios que faro e/ou analisa-
ro material biolgico, de mquinas e mais mquinas.
A capacidade de resposta dessa profissional depende
de suas experincias passadas, de sua formao, de
regulaes e protocolos, de incentivos ou da falta deles,
de apoio profissional e pessoal e das materialidades
que embasam sua prtica.
Tambm a paciente no est s: amigos, fami-
liares que acompanham seu estado de sade ou sua
doena, as vicissitudes do transporte que a levar
para casa, a possibilidade de acesso a exames e
tantas outras vozes humanas e no humanas (sim,
as mquinas falam, mesmo que por meio de seus
porta-vozes!). Porm essa relao depende ainda
de como so posicionados os pacientes.
No livro The logic of care, publicado em 2008,
Annemarie Mol contrasta duas maneiras de lidar
com a doena: a lgica do cuidado e a lgica da
escolha (logic of choice). Segundo ela, a lgica da
escolha adentrou os servios de sade trazendo con-
sigo (ou sendo trazida por) formulrios de consen-
timento informado, litgios, presena de anncios
sobre medicamentos e tratamentos, e as mltiplas
informaes sobre estilos de vida que, obviamente,
dependem da adeso por escolha dos pacientes
(mesmo que nunca tenhamos tempo para ler as le-
tras pequenas dos consentimentos informados que
assinamos quando fazemos certos exames ou nos
submetemos a alguns procedimentos mdicos). Para
Mol, a lgica da escolha no combina muito com a
doena e, assim, ela pergunta em que medida a lgica
da escolha interfere no bom cuidado.
A autora adverte que lgica, no caso, no se refere
a regras de raciocnio, como na filosofia, mas aos
modos de ordenao, que se tornam mais compre-
ensveis quando comparados a outras lgicas, como
a do cuidado. Para efetuar o contraste, Mol escolhe
uma doena especfica, o diabetes tipo 1, e realiza
um estudo etnogrfico em um hospital holands.
Sobre a lgica da escolha
Como h muitas verses de escolha, assim como
h muitas verses de cuidado, Mol focaliza duas
modalidades da lgica da escolha: a vertente do mer-
cado, em que pacientes so situados como clientes
e a vertente da cidadania, na qual os pacientes so
considerados cidados portadores de direitos.
Comecemos pela lgica da escolha na qual a lin-
guagem prevalente a do mercado. Na linguagem
do mercado, as pessoas tm direito a obter aquilo
pelo qual pagaram direitos de consumidores ,
e a oferta de servios de sade, nesse aspecto, deve-
ria seguir a demanda, como no caso dos planos de
sade. Mol faz, ento, uma primeira distino entre
cuidado e escolha. Nas palavras dela: O cuidado no
uma transao na qual algo trocado (um produto
por um preo); uma interao na qual a ao vai e
vem (em um processo contnuo) (Mol, 2008, p. 21,
traduo nossa). O que conta, na lgica do cuidado,
o resultado, e como as tarefas sero divididas entre
os vrios atores segue da. um processo aberto, em
contraste com a lgica do mercado que se pauta pela
transferncia do produto: tem um comeo e um fim.
Na lgica da escolha, na verso do mercado, as
pessoas so denominadas clientes em vez de pa-
cientes, pois, etimologicamente, o termo paciente
remete passividade. Na lgica do cuidado, as pes-
soas que buscam ajuda so denominadas pacientes
por boas razes: elas sofrem. Porm isso no implica
passividade, ainda que as atividades de cuidado
incluam mdicos, enfermeiras, mquinas, agulhas,
drogas, etc., os pacientes tambm tm de fazer mui-
tas coisas. Assim, no caso de portadores de diabetes
1, preciso comer antes de entrar em hipoglicemia,
injetar insulina, medir a glicose, fazer exerccios.
No h nada de passivo nesses pacientes.
Uma outra vertente da lgica da escolha a da
cidadania. Nas polticas de Estado, somos posicio-
nados como cidados, e as relaes entre as pessoas
so referidas como contratos. nesse contexto que
emergem leis que regulam as relaes entre pro-
fissionais e pacientes-cidados. Os profissionais
devem suprir seus pacientes com informaes e de-
pois perguntar o que querem. S podem agir quando
seus pacientes derem seu consentimento explcito
e, se houver distintas opes, os pacientes devero
ter o direito legal de escolher entre elas (Mol, 2008,
p. 34, traduo nossa).
Quando procuramos entender cuidado com base
na lgica da cidadania, observamos que vrios mo-
delos foram formatados historicamente. Na Grcia,
o modelo do controle do corpo, na vertente do mens
sana corpore sano; no processo civilizatrio asso-
ciado ao ideal burgus, o controle das paixes e o
imprio dos bons modos; no iluminismo, a trans-
cendncia do corpo na busca da liberdade. Mas em
nenhum desses casos, o foco era o corpo doente.
O que essas diversas variantes de cidadania tm
em comum que os corpos desses cidados nunca
interferem com seus planos. Por definio, um
cidado algum que controla seu corpo, que o
domestica, ou dele escapa. Cidados possuem a
habilidade de fazer suas prprias escolhas no siln-
cio de seus corpos. (Mol, 2008, p.35, traduo nossa)
Ou seja, na lgica da escolha, na vertente da cida-
dania, necessrio que esses corpos sejam subjuga-
dos, domesticados. Ento, como levar os pacientes
a srio? Para Mol, no se trata de estabelecer uma
equivalncia entre pacientes e pessoas ss, mas de
estabelecer como padro viver com a doena ao
invs da normalidade. um convite a subverter
categorias institudas que colocam ser saudvel como
padro hegemnico. Assim, tal como fizeram as femi-
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nistas questionando a dicotomia homem-mulher, Mol
prope que adotemos o pacientismo como maneira
de reconfigurar a posio de pacientes na sociedade.
Contrastando lgicas de cuidado
Em qualquer dessas duas verses a do mercado ou
a da cidadania , na lgica da escolha, a informao
cientfica concebida como uma coleo crescente
de fatos que, gradativamente, aumentam a certeza
na tomada de deciso. Nesse sentido, a funo dos
profissionais da sade fornecer informao aos
pacientes. Com os fatos devidamente delineados,
algum tem que definir o valor de diversos cursos
de ao. Porm, considerando que tomar decises e especificidade. Dessa forma, tentar melhorar a
uma questo de equilibrar valores, no h nenhuma
razo pela qual mdicos ou enfermeiras devam fazer
isso. Uma vez que o tratamento interfere com a vida
dos pacientes, so os valores dos pacientes que deve-
riam contar mais (Mol, 2008, p. 48, traduo nossa).
Isto , a lgica da escolha separa fatos e valores;
em contraste, a lgica do cuidado trata-os conjun-
tamente. Assim, na lgica do cuidado, coletar infor-
maes no um modo de ter melhores mapas da
realidade, mas de artesanalmente criar maneiras
mais tolerveis de viver com ou na realidade. Mol
ilustra esse ajustamento contnuo com o caso do Sr.
Zomer, um operrio de construo, que havia sido
diagnosticado com diabetes tipo 1 e instrudo a me-
dir a glicose cinco vezes por dia para obter um bom
baseline. Embora parecesse estar bastante motivado,
ele retornou ao servio de sade sem ter feito as men-
suraes, pois, trabalhando na rua, no havia como
faz-las. Criou-se, ento, espao para que ele pudesse
falar sobre sua frustao. No contexto da lgica do cui-
dado, trabalha-se com praticidades: como conciliar as
dificuldades de mensurao na situao de trabalho?
Talvez fosse possvel medir uma vez por dia em cinco
dias seguidos ao invs de cinco vezes ao dia.
Na lgica do cuidado, como na contabilidade,
busca-se o balano entre crdito e dbito. Mas o
balano no se reduz soma e subtrao de van- escolha, so feitos julgamentos, mas para cada uma
tagens e desvantagens, pois no h variveis fixas.
Esse equilbrio tem que ser estabelecido ativamente,
ajustando variveis viscosas. Mol chama de viscosi-
dade os hbitos, pessoas, condies materiais que
no se submetem s nossas vontades.
120 Sade Soc. So Paulo, v.24, supl.1, p.115-123, 2015
Mais um contraste: na lgica da escolha, o pres-
suposto que a opo seja confinada a um momento
especfico. J a lgica do cuidado sugere que o ajuste
das muitas variveis viscosas da vida seja um pro-
cesso contnuo. Ento, na lgica da escolha, o tempo
linear e o momento chave a escolha decorrente da
sequncia que leva dos fatos (que so supostamente
neutros) escolha (que prenhe de valores) e da
ao (que meramente tcnica). Em contraste, o tem-
po da lgica do cuidado fluido, cheio de idas e vindas.
Na lgica da escolha, as pessoas so considera-
das iguais; na lgica do cuidado, no: as pessoas
tm necessidades distintas de modo que adio e
diviso no esto em pauta, mas sim, diferenciao
sade pblica por meio de persuaso para que os
indivduos escolham uma vida saudvel, como na
sade promocional, no uma boa ideia, pois as
campanhas de sade pblica so genricas, j que
no fazem diferenciaes entre pessoas especficas
e situaes especficas tratam todos como iguais.
Portanto, na perspectiva da sade coletiva, o bom
cuidado implicaria mexer nas condies nas quais
esses coletivos vivem.
Ao invs de dizer o que os indivduos deveriam es-
colher, essas intervenes de cuidado deveriam me-
lhorar as condies coletivas sob as quais vivemos.
Ao invs de nos obrigar a exercitar nossas foras
de vontade, elas deveriam nos ajudar a cuidar de
nossos corpos. (Mol, 2008, p. 80, traduo nossa).
Quanto moralidade, ambas as lgicas tm sua
normatividade: enquanto na lgica da escolha autono-
mia e igualdade so boas e opresso ruim, na lgica
do cuidado, ateno e especificidade so boas e negli-
gncia m; no h equivalncia entre uma e outra.
A normatividade na lgica da escolha vem em cama-
das. Na primeira camada, a possibilidade de escolha
boa, pois permite exercitar autonomia; e igualdade
boa, porque todos os indivduos devem ter a oportu-
nidade de escolha. Na segunda camada, na lgica da
das duas modalidades discutidas por Mol (clientes
e cidados) h diferentes estilos de julgamento. Na
modalidade de mercado, avalies so feitas indivi-
dualmente; uma questo privada. Na modalidade da
cidadania, questes ticas so discutidas em pblico.
Busca-se, a partir do debate pblico, contrastar ar-
gumentos a favor ou contra e chegar a um veredito.
Porm, na lgica do cuidado, o ato moral por
excelncia no fazer julgamentos, mas engajar-
se em atividades prticas. S h uma camada.
O importante fazer o bem, melhorar a vida, porm
este bem no dado a priori, mas envolve coletivos;
mais precisamente, envolve prticas situadas (local
doctoring). Na lgica do cuidado, o que bom ou mau
nunca fixo. As boas conversas no consultrio no
assumem o formato de confronto de argumentos; so
marcadas pela troca de experincias, conhecimentos,
sugestes, palavras de conforto (Mol, 2008, p. 87).
Assim, a tarefa de cuidar nunca fcil, e a boa comu-
nicao uma condio essencial do bom cuidado. Ou se humanas, so tambm porta-vozes de atores
Ento, do que depende um bom cuidado:
1. Como o cuidado essencialmente associado
a prticas que colocam face a face pacientes e
um ou mais profissionais de sade, depende,
antes de tudo, das condies dessa prtica;
certamente as habilidades profissionais so
fundamentais, mas tambm so relevantes as
caractersticas organizacionais dos servios
onde ocorrem esses encontros.
2. Desde os anos 1960, foram feitos muitos estu-
dos sobre esses encontros nos servios de sa-
de e, de modo geral, eles tm sido crticos. Mas
no basta a crtica, iniciada com os estudos da
sociologia e antropologia da doena, preciso
reverter a tendncia iluminista da racionali-
dade e transpor para a clnica o mundo vivido.
3. preciso, portanto, que a realidade vivida pelos
pacientes seja incorporada nas pesquisas cien-
tficas, para alm das interpretaes que pes-
quisadores bem-intencionados fazem dessas
vivncias. Isso exige novos mtodos, entre
eles, a incorporao de narrativas pessoais
nos trabalhos sobre ateno sade, no s
por meio dos estudos de caso tradicionais, mas
aquelas supridas e enriquecidas por todos:
membros da equipe, pacientes e outras pessoas
envolvidas nesses eventos. Por conseguinte,
narrativas multivocais. E essas narrativas tm
que circular em outros espaos, que permitam
experimentao, e no ficarem confinadas nos
circuitos acadmicos e profissionais.
Consideraes finais
Conforme apontamos na introduo, as caracte-
rsticas intersubjetivas do cuidado no contexto da
ateno sade vm sendo enfatizadas por muitos
autores no que diz respeito sade coletiva. Porm,
h dois aspectos especificamente associados
mescla que vimos fazendo entre a abordagem das
prticas discursivas na vertente construcionista e
os aportes da TAR, os quais merecem destaque.
Em primeiro lugar, a relao aqui discutida envol-
ve considervel contingente de atores. So vozes que
esto presentes nos encontros entre profissionais e
pacientes. Contudo, no so apenas vozes humanas.
no humanos. Como agilizar uma boa relao sem
acesso a certas materialidades como papel e caneta,
formulrios, estetoscpio? E como performar cuidado
sem tornar actantes aqueles que no esto imediata-
mente presentes, como laboratrios, agulhas de inje-
o, frascos para armazenar sangue; microscpios,
etc? Portanto, o que queremos pontuar que relaes
se do em redes heterogneas que so ativadas nos
encontros. Sem levar em considerao essas redes
heterogneas de actantes, boas intenes nas prticas
de cuidado so, muitas vezes, frustradas.
Por exemplo, a dissertao de mestrado de Sa-
manta Cunha (2013) foi realizada em um Ambulat-
rio de Sade da Mulher em Jundia, SP, que Centro
de Referncia de oncologia para oito municpios
da regio. Foram feitas observaes e registro de
eventos e conversas entre profissionais e destes com
pacientes, assim como entrevistas com mulheres
que passavam por diferentes fases de diagnstico
e tratamento. A anlise dessas informaes pos-
sibilita concluir que, para alm da interao com
as profissionais do servio, a experincia dessas
mulheres pautada tambm pelas atribulaes do
percurso teraputico, assim como pelos sentimentos
e preconceitos que cercam o cncer.
Por meio da fala de quatro mulheres entrevistadas,
pudemos perceber que a convivncia com o cncer
permeada por tabus, medos e sombras que ainda
mistificam a doena, resqucios do seu curso no
tempo longo da histria. No entanto, esse no o
nico desafio que as mulheres encontram no seu
percurso teraputico. O sofrimento vem tambm
Sade Soc. So Paulo, v.24, supl.1, p.115-123, 2015 121
 da maneira desrespeitosa com que so tratadas
por alguns profissionais de sade; do penoso ca-
minho burocrtico para conseguir o laudo mdico
junto ao INSS e, assim, receber o benefcio a que
tm direito; do estigma que a doena acarreta e,
consequentemente, do afastamento das pessoas
que amam. (Cunha, 2013, p. 115).
Todavia, h tambm outro aspecto: pacientes e
profissionais no so entidades fixas. No so cris-
talizados em identidades facilmente decifrveis. H
muitas posies de pessoas ofertadas e/ou assumidas
por profissionais e por pacientes. Seguindo Annema-
rie Mol, pessoas que procuram servios de sade (ou
so por eles convocados) respondem a muitas lgicas.
Ora so consumidores que tm direitos, no apenas
porque compram servios, como nos planos de sade
privados, mas tambm porque so mobilizados pelos
apelos de frmacos e de promessas de vida saudvel
pelo uso de equipamentos ou de medicamentos.
O mercado adentra as portas dos servios diretamente
por meio de revistas para leitura, da TV ligada eterna-
mente para distrair os usurios enquanto aguardam
serem atendidos em ambulatrios ou terem alta no
caso das internaes e pronto-atendimentos, alm das
conversas nas salas de espera. E tambm indiretamen-
te, por meio dos repertrios que aprendemos a usar
por circularmos pelo mundo. Ora so cidados, que
tm direitos assegurados em legislaes e mesmo
que no os conheam, certamente esto cercados por
outros que os conhecem: profissionais, conselheiros
de sade e advogados que rondam procura de causas
a defender. Tambm so pacientes, no sentido mais
chulo de pessoas que pacientemente aguardam a boa
vontade dos profissionais e as orientaes que devero
seguir, como boas ovelhas. No entanto, at mesmo estes
pacientes so polissmicos. Somos pacientes diante
de nossas doenas, de nossos mal-estares. E a esses
pacientes que as provocaes de Mol se voltam, na
insistncia de que pacientes no so nada passivos.
Na lgica do cuidado, esses pacientes fazem muitas
coisas. No exemplo do diabetes 1, injetam insulina,
prestam ateno a seus corpos, calculando o que co-
mem, medindo a glicemia, ficando antenados aos
sintomas e sensaes corporais. Ser ativo, obviamente,
no implica estar sozinho; na lgica do cuidado, a ao
circula entre muitos atores, mas sempre algo prtico,
que envolve pequenas aes cotidianas.
122 Sade Soc. So Paulo, v.24, supl.1, p.115-123, 2015
Retomamos, portanto, como temos feito em
tantos outros textos (Spink, 2007), provocao de
que temos de aprender a conviver com a polissemia
de repertrios que circulam nos espaos que habi-
tamos cotidianamente e com a fluidez dos jogos de
posicionamento: reconhecer a partir de que posies
nossos interlocutores falam e em que posies so-
mos colocados.
No uma tarefa fcil. Recentemente, estivemos
na posio de acompanhante de paciente em um re-
nomado hospital de So Paulo; uma instituio que
situa cuidado com o calor humano como um dos
trs pilares de sua misso (sendo os demais o conhe-
cimento e a filantropia). O Manual de Orientao ao
Paciente que recebemos no momento da internao
um belo exemplo de postura que valoriza o acolhi-
mento do paciente. Ele nos traz informaes sobre o
hospital, os servios que oferece, os procedimentos re-
lacionados internao, e ainda os direitos e deveres
dos pacientes. O termo utilizado sempre paciente,
com exceo justamente do breve texto introdutrio:
Prezado(a) paciente. Seja bem-vindo(a) ao Hospital
xxx. Proporcionar aos nossos clientes um atendi-
mento gil e humanizado prioridade para a equipe
de profissionais do xxx. (grifo nosso)
Mas a lgica do mercado tambm se faz presente,
sobretudo na solicitao reiterada de avaliao por
parte dos pacientes:
A manifestao do paciente sobre os servios e o
atendimento prestado durante sua permanncia
muito importante para o Hospital XXX, que com
esses dados pode aperfeioar-se cada vez mais.
Essas avaliaes podem ser feitas por vrios
meios: formulrios disponibilizados nos vrios an-
dares do hospital, por telefone do SAC, e-mail, carta
ou fax. Todos, porm, sero analisados pelo Servio
de Atendimento ao Cliente (SAC). Afinal, um hospital
uma empresa e manter a acreditao de institutos
internacionais da rea da sade fundamental para
o sucesso desse empreendimento.
Tambm a lgica da cidadania se evidencia. A
seo voltada a direitos e deveres, por exemplo, tem
como base cinco referncias legais: Direitos dos usu-
rios dos Servios e das Aes de Sade do Estado de
So Paulo (Lei Estadual 10.241/1999); Cdigo Civil
Brasileiro; Cdigo de Defesa do Consumidor; Estatu-
to do Idoso; e Estatuto da Criana e do Adolescente.
Em suma, como usurios de servios de sade,
ocupamos potencialmente todas estas posies:
pacientes, clientes, cidados. Ns, assim como os
profissionais que cuidam de ns!
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Recebido: 30/01/2014
Reapresentado: 08/08/2014
Aprovado: 15/09/2014
Sade Soc. So Paulo, v.24, supl.1, p.115-123, 2015 123