Mekanisme patologis penyakit jantung pada

kehamilan
Kehamilan adalah peristiwa sementara dalam kehidupan wanita,
tetapi kehamilan dengan penyakit jantung dapat menimbulkan
perubahan yang mempunyai akibat yang nyata. Kehamilan akan
menimbulkan perubahan pada system kardiovaskuler.
Penyakit kardiovaskuler dapat dijumpai pada wanita hamil
atau tidak hamil. Jelaslah bahwa wanita dengan penyakit
kardiovaskuler dan menjadi hamil, akan terjadi pengaruh
timbal balik yang dapat mengurangi kesempatan hidup wanita
tersebut.

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang

mengalami kehamilan termasuk system kardiovaskuler
akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari
gejala penyakit jantung. Kehamilan dapat mengubah fungsi serta
fisiologis kardiovaskuler sehingga dapat mempengaruhi tindakan
maupun prognosis terhadap jantungnya. Oleh karena kelainan
jantung dapat mempengaruhi kehamilan, maka perlu
dipertimbangkan tindakan apa yang harus diambil serta nasihat
apa yang perlu diberikan pada masa kehamilan. Untuk hal
tersebut perlu dipertimbangkan akibat keadaan dan pengobatan
jantung si ibu terhadap keadaan fetus yang akan dilahirkan.
Akhirnya setiap dokter yang merawat wanita dengan penyakit
jantung mempunyai tanggung jawab pemeliharaan baik waktu
hamil maupun tidak hamil, pendidikan tentang fertilitas, daya
reproduksi, anjuran tentang hamil ataupun kelanjutan
kehamilannya yang telah terjadi, serta diskusi tentang
kemungkinan pemberian kontrasepsi ataupun tindakan sterilisasi.

EPIDEMIOLOGI
Hampir semua kelainan kardiovaskular, baik yang bawaa maupun
yang diperoleh, baik yang organik maupun yang fungsional, dapat
dijumpai pada wanita hamil, hanya frekuensi masing-masing tidak
sama.
Meskipun banyak kasus penyakit jantung dengan kehamilan
dijumpai diklinik dan rumah sakit di Indonesia, akan tetapi hanya
sedikit yang pernah dilaporkan dalam tulisan ilmiah. Dalam
KOPAPDI-IV, Johan S. Masjhur melaporkan 15 kasus pasien
penyakit jantung postpartum di rumah sakit Dr. Hasan Sidikin,
Bandung dan Aryanto Suwondo mengemukakan 50 kasus
kardiomiopati peripartum di rumah sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta. Budi Susetyo melaporkan 36 kasus
kardiomiopati peripartum di rumah sakit Dr.Sutomo, Surabaya,
antara tahun 1976-1980. Sedangkan Thamrin A. Mohammad Di
bagian Kebidanan rumah sakit Dr.Cipto Mangunkusumo,
melaporkan antara bulan januari 1969- juni 1982 adanya 77
kasus kelainan jantung pada 10.322 kehamilan (0,74%). Pada 77
kasus ini, 67 orang menderita kelainan katup mitral dan 2 orang
dengan kelainan katup aorta.

EFEK KEHAMILAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER

Aspek fisiologis

Perubahan hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena
peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak
trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan
32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar
peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya
kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular
kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang
sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar
dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan
terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.
Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama
mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit
ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah
yang banyak saat kelahiran.

Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita

hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga
berhubungan dengan perubahan atau variasi dari cardiac output.
Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume.
Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai
kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu
stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi
vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi
venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan
mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai
puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat
melahirkan.

Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan

darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi
vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan
tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati
tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm.
Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic
mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20
minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir
kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption
dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen
consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu
pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas
nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini
terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu
hamil yang meningkat.

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses

melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7
liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat
34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume,
dan cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada
saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac
output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum
juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac
output akan meningkat secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-
8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal
saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah
melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar
dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil
tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output
sepanjang proses laktasi.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah

merah akan meningkat 20-30% dan jumlah lekosit bervariasi
selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai
normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga
jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas
nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran
jantung dan perubahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah
karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada
katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan
menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2.
Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong
posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung
berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser keluar
dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG.
sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan
sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada
lead III.

EFEK KEHAMILAN PADA SISTEM KARDIOVASKULER

Aspek fisiologis

Perubahan hemodinamik
Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena
peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak
trimester pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan
32-34 minggu dan menetap sampai aterm. Sebagian besar
peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya
kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan system vascular
kulit dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang
sehat. Peningkatan volume plasma (30-50%) relatif lebih besar
dibanding peningkatan sel darah (20-30%) mengakibatkan
terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi hemoglobin.
Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama
mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit
ibu dan janin dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah
yang banyak saat kelahiran.

Keadaan ini dapat diperbaiki dengan memperbaiki posisi wanita

hamil miring pada salah satu sisi, Perubahan hemodinamik juga
berhubungan dengan perubahan atau variasi dari cardiac output.
Cardiac output adalah hasil denyut jantung dikali stroke volume.
Pada tahap awal terjadi kenaikan stroke volume sampai
kehamilan 20 minggu. Kemudian setelah kehamilan 20 minggu
stroke volume mulai menurun secara perlahan karena obstruksi
vena cava yang disebabkan pembesaran uterus dan dilatasi
venous bed. Denyut jantung akan meningkat secara perlahan
mulai dari awal kehamilan sampai akhir kehamilan dan mencapai
puncaknya kira-kira 25 persen diatas tanpa kehamilan pada saat
melahirkan.

Cardiac output juga berhubungan langsung dengan tekanan

darah merata dan berhubungan terbalik dengan resistensi
vascular sistemik. Pada awal kehamilan terjadi penurunan
tekanan darah dan kembali naik secara perlahan mendekati
tekanan darah tanpa kehamilan pada saat kehamilan aterm.
Resistensi vascular sistemik akan menurun secara drastic
mencapai 2/3 nilai tanpa kehamilan pada kehamilan sekitar 20
minggu. Dan secara perlahan mendekati nilai normal pada akhir
kehamilan. Cardiac output sama dengan oxygen consumption
dibagi perbedaan oksigen arteri-venous sistemik Oxygen
consumption ibu hamil meningkat 20 persen dalam 20 minggu
pertama kehamilan dan terus meningkat sekitar 30 persen diatas
nilai tanpa kehamilan pada saat melahirkan. Peningkatan ini
terjadi karena kebutuhan metabolisme janin dan kebutuhan ibu
hamil yang meningkat.

Cardiac output juga akan meningkat pada saat awal proses

melahirkan. Pada posisi supinasi meningkat sampai lebih dari 7
liter/menit. Setiap kontraksi uterus cardiac output akan meningkat
34 persen akibat peningkatan denyut jantung dan stroke volume,
dan cardiac output dapat meltingkat sebesar 9 liter/menit. Pada
saat melahirkan pemakaian anestesi epidural mengurangi cardiac
output menjadi 8 liter/menit dan penggunaan anestesi umum
juga mengurangi cardiac output. Setelah melahirkan cardiac
output akan meningkat secara drastis mencapai 10 liter/menit (7-
8 liter / menit dengan seksio sesaria) dan mendekati nilai normal
saat sebelum hamil, setelah beberapa hari atau minggu setelah
melahirkan. Kenaikan cardiac output pada wanita hamil kembar
dua atau tiga sedikit lebih besar dibanding dengan wanita hamil
tunggal. Adakalanya terjadi sedikit peningkatan cardiac output
sepanjang proses laktasi.

Perubahan unsur darah juga terjadi dalam kehamilan. Sel darah

merah akan meningkat 20-30% dan jumlah lekosit bervariasi
selama kehamilan dan selalu berada dalam batas atas nilai
normal. Kadar fibronogen, factor VII, X dan XII meningkat, juga
jumlah trombosit meningkat tetapi tidak melebihi nilai batas atas
nilai normal. Kehamilan juga menyebabkan perubahan ukuran
jantung dan perubahan posisi EKG. Ukuran jantung berobah
karena dilatasi ruang jantung dan hipertrofi. Pembesaran pada
katup tricuspid akan menimbulkan regurgitasi ringan dan
menimbulkan bising bising sistolik normal grade 1 atau 2.
Pembesaran rahim keatas rongga abdomen akan mendorong
posisi diafragma naik keatas dan mengakibatkan posisi jantung
berobah kekiri dan keanterior dan apeks jantung bergeser keluar
dan keatas. Perubahan ini menyebabkan perubahan EKG.
sehingga didapati deviasi aksis kekiri, sagging ST segment dan
sering didapati gelombang T yang inversi atau mendatar pada
lead III.

Perubahan hemodinamik dengan exercise

Kehamilan akan merobah respons hemodinamik terhadap

exercise. Pada wanita hamil derajat exercise yang diberikan pada
posisi duduk menyebabkan peningkatan cardiac output yang lebih
besar dibanding dengan wanita tanpa kehamilan dengan derajat
exercise yang sama. Dan maksimum cardiac output dicapai pada
tingkatan exercise yang lebih rendah. Peningkatan cardiac output
relatif lebih besar dari peningkatan konsumsi oksigen, sehingga
terdapat perbedaan oksigen arterio-venous yang lebih lebar dari
yang dihasilkan pada wanita tanpa kehamilan dengan derajat
exercise yang sama. Keadaan ini menunjukkan pelepasan oksigen
ke perifer sedikit kurang efisien selama kehamilan.

Pada wanita tanpa kehamilan, latihan akan meningkatkan stroke

volume yang lebih besar dan sedikit peningkatan denyut jantung
dari pada yang didapati pada individu yang tidak terlatih. Pada
saat kehamilan efek latihan ini tidak kelihatan dan kemungkinan
karena peningkahin stroke volume dibatasi akibat kompresi vena
kava inferior atau meningkatnya distensibility vena. Exercise
semasa kehamilan tidak jelas apakah lebih berbahaya atau lebih
bermanfaat pada wanita dengan penyakit jantung daripada pada
wanita tanpa kehamilan. Pada manusia, diketahui tipe exercise
mempengaruhi hemodinamik maternal dan perfusi uterus.
Regular aerobic endurance exercise semasa hamil berhubungan
dengan berkurangnya berat kelahiran. Sebagian besar
pengurangan tersebut karena berkurangnya massa lemak janin
dan tidak jelas apakah hal ini merugikan.

Pada tabel di bawah dapat dilihat perubahan hemodinamik saat

kehamilan normal, melahirkan dan post partum.

Tabel Perubahan hemodinamik normal semasa kehamilan

Perubahan Perubahan
Parameter Perubahan saat
saat masa post
hemodinamika kehamilan normal
melahirkan partum
Kembali
Volume Darah Tidak ada perubahan 40 - 50%
Normal
Denyut Tidak ada 10 15 beat Kembali
Jantung perubahan per menit Normal
Mula,
dengan pre
30 50%
Cardiac Bertambah load,
diatas nilai-
output 50% kemudian
nilai normal
dengan
diuresis
Tekanan Kembali
Normal 10 mm HG
Darah normal
 Pada
trimester I
Stroke (300 500 ml Kembali
dan II,
Volume perkontraksi) Normal
sedikit pada
trimester III
Meningkat
Resistensi pada
Vascular kehamilan Nnormal
Sistemik semester
akhir

Edema
Pada sebagian besar wanita hamil cairan edema akan terkumpul
di tungkai, pergelangan kaki, dapat juga timbul di muka, tangan
dan bagian-bagian lain badan. Mekanisme terjadinya edema pada
wanita hamil normal belum diketahui. Diduga terjadi peninggian
tekanan hidrostatik vena sesuai dengan peningkatan volume
plasma. Tambahan pula tekanan onkotik plasma menurun
disebabkan oleh pengenceran darah, namun demikian observasi
ini tidaklah adekuat untuk menjelaskan terjadinya edema.

Anemia
Anemia dapat terjadi secara fisiologis pada wanita hamil. Kadang-
kadang wanita hamil akan mengalami kesulitan karena adanya
anemia sebelum hamil ataupun yang baru terjadi setelah hamil.
Wanita hamil yang menderita anemia dapat menimbulkan
keluhan sesak napas, mudah lelah, takikardia, ekstrasistol,
peningkatan aliran darah, yang terutama jelas terlihat pada waktu
bekerja. Dapat timbul bising sistolik fungsional. Seringkali
keadaan jantung pasien dapat pulih hanya dengan mengatasi
anemianya saja.

Masalah Kardiovaskuler Pada Wanita Yang Berpenyakit

Jantung Dengan Kehamilan
Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan
merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas. Dengan
kemajuan diagnostik, pengobatan medik dan surgical dalam
penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah
menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita penyakit
jantung. Tindakan surgical pada penderita penyakit jantung
semasa kanak-kanak menyebabkan sebagian besar wanita
berpenyakit jantung dapat mengalami kehamilan dan melahirkan.
Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita
berpenyakit jantung yang mengalami kehamilan masih menjadi
masalah, karena dapat mengancam jiwa si ibu dan
mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini ditunjukkan
beberapa masalah pada wanita hamil dengan penyakit
jantung.1,3,11

Penerapan klinis
Penerapan klinis berdasarkan data fisiologik di atas sangat efektif
untuk mengurangi angka mortalitas dan morbiditas selama
kehamilan. Jantung yang normal dapat dengan mudah
mengadakan kompensasi melalui mekanisme seperti peningkatan
stroke volume akibat beban jantung yang timbul pada kehamilan
tunggal. Pada kehamilan kembar, masa peningkatan kerja jantung
menjadi lebih lama, walaupun kerja jantung tidak banyak
bertambah. Pada fase aterm, mekanisme yang kurang efisien
seperti takikardia timbul juga untuk mempertahankan curah
jantung.

Persalinan dan pengeluaran bayi akan menambah beban jantung

yang bersifat sementara, sedangkan beban pada postpartum
malah lebih tinggi daripada beban selama masa pengeluaran
bayi. Tingkat kerja jantung sebelum hamil tidak akan tercapai
seperti pada 2 minggu setelah persalinan.

Penanggulangan pasien penyakit jantung yang hamil dipersulit

lagi oleh adanya perubahan fisiologis seperti tersebut diatas,
yang akan mengaburkan tanda-tanda penyakit jantungnya
sendiri. Diagnosa penyakit jantung yang sebelumnya ada malah
tidak akan terlibat, atau sebaliknya gambaran klinis
kardiopulmoner pada kehamilan normal dapat menunjukkan
gambaran seperti gangguan jantung. Keluhan yang dapat
mengarah pada dugaan adanya gangguan jantung yang sering
terdapat pada kehamilan, adalah sebagai berikut:
 sesak napas pada waktu bekerja

peningkatan frekuensi pernapasan

sesak napas pada posisi duduk (seperti ortopnea pada

kegagalan jantung kongestif)

edema tungkai (terutama pada pertengahan akhir dari

kehamilan)

PENYAKIT-PENYAKIT JANTUNG YANG MEMPENGARUHI KEHAMILAN

Penyakit Jantung Reumatik

Sebagian besar penyakit jantung pada kehamilan

disebabkan oleh demam rematik. Diagnosis demam rematik
pada kehamilan sering sulit, bila berpatokan pada criteria
Jones sebagai dasar untuk diagnosis demam rematik aktif.
Manifestasi yang terbanyak adalah poliartritis migrant serta
karditis. Perubahan kehamilan yang menyulitkan diagnosis
demam rematik adalah nyeri sendi pada wanita hamil
mungkin oleh karena sikap tubuh yang memikul beban yang
lebih besar sehubungan dengan kehamilannya serta
meningkatnya laju endap darah dan jumlah leukosit. Bila
terjadi demam rematik pada kehamilan, maka prognosisnya
akan buruk. Adanya aktivitas demam rematik dapat diduga
bila terdapat:

o Suhu subfebris dengan takikardi yang lebih cepat dari

semestinya

o Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggi

o Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya

maupun tempatnya dan

o C reaktif protein positif dan ASTO 300 Todd unit atau

lebih.
 Kelainan Katup Jantung

Kelainan katup jantung yang sering dijumpai pada kehamilan

berturut-turut adalah mitral stenosis (MS), gabungan MS
dengan mitral insufisiensi (MS-MI), mitral insufisiensi (MI),
aorta stenosis (AS), aorta insufisiensi (AI), gabungan antara
AS dan AI (AS-AI), penyakit katup pulmonal dan penyakit
katup trikuspidal.

Angka kejadian kelainan katup jantung di RSCM (1983) berkisar

69%-79% dari penyakit jantung dalam kehamilan. Peneliti di luar
negeri mendapatkan angka antara 85%-95%, perbedaan ini
kemungkinan besar disebabkan oleh perbedaan tingkat sarana
diagnostik. Mengingat Indonesia merupakan negara sedang
berkembang dengan tingkat sosioekonomi yang belum maju,
sebenarnya diharapkan angka kejadian kelainan katup jantung
lebih tinggi dibandingkan dengan Negara yang sudah maju.

Kelainan Jantung Bawaan pada Kehamilan

Biasanya kelainan jantung bawaan oleh penderita

sebelum kehamilan, akan tetapi kadang-kadang dikenal oleh
dokter pada pemeriksaan fisik waktu hamil. Dalam usia
reproduksi dapat dijumpai koarktatio aortae, duktus
arteriosus Botalli persistens, defek septum serambi dan bilik,
serta stenosis pulmonalis. Penderita tetralogi Fallot biasanya
tidak sampai mencapai usia dewasa kecuali apabila penyakit
jantungnya dioperasi. Pada umunya penderita kelainan
jantung bawaan tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan
asal penderita tidak sianosis dan tidak menunjukkan gejala-
gejala lain di luar kehamilan.

Penyakit jantung bawaan dibagi atas :

 o golongan sianotik (right to left shunt)

o golongan asianotik (left to right shunt)

Golongan sianotik

Tetralogi Fallot. Tetralogi fallot terdiri atas 4 kelainan

yaitu defek septum ventrikel, stenosis pulmonal, over
riding aorta, hipertrofi ventrikel kanan. Pada tekanan
tertentu darah akan mengalir ke ventrikel kiri sewaktu
systole sehingga aorta menerima darah campuran antara
darah arteri dan vena. Dengan semakin lanjutnya proses,
maka tekanan di ventrikel kanan makin menngkat dan
hipertrofi bertambah sehingga sianosis bertambah.
Keadaan ini diperberat dengan terjadinya kehamilan.

Penyakit Eisenmenger. Pada penyakit ini ditemukan kelainan

berupa: defek septum ventrikel (VSD), hipertrofi ventrikel kanan,
aorta bergeser ke kanan bersamaan dengan dilatasi arteria
pulmonalis dan resistensi pembuluh darah pulmonal yang
meningkat. Pada kehamilan terjadi penurunan resistensi perifer,
akibat kelainan ini maka terjadi aliran darah dari kanan ke kiri.
Prognosis penyakit ini ditentukan oleh derajat hipertensi
pulmonal.

Golongan asianotik

Patent ductus arteriosus (PDA). PDA adalah keadaan dimana

masih tetap ada hubungan aorta dengan a. pulmonalis. Akibatnya
darah dari aorta sebagian masuk ke a.pulmonalis karena tekanan
darah dalam aorta lebih besar sehingga tekanan darah dalam
arteria pulmonalis bertambah. Bila keadaan ini berlangsung lama,
tekanan dalam arteria pulmonalis akan menjadi lebih besar
daripada tekanan dalam aorta, sehingga aliran darah balik dari
arteria pulmonalis ke aorta.
Ventrikel septal defek (VSD). VSD adalah penutupan sekat
antara ventrikel kiri dan ventrikel kanan tidak sempurna. Bila
lubang terletak di atas, kelainan sering bersamaan dengan
kelainan lain, seperti ASD dan stenosis pulmonalis. Tempat yang
sering ialah di bawah katup aorta.

Koarktasio aortae. Koarktasio aortae adalah penyempitan

setempat aorta yang terletak antara a.subklavia kiri dan muara
duktus arteriosus. Terdapat dua bentuk kelainan yaitu bentuk
infantile dan bentuk dewasa. Kematian pada koarktasio aortae
disebabkan oleh endokarditis bakterialis , gagal jantung dan
rupture aorta. Kehamilan mengakibatkan perubahan struktur
pembuluh darah.

Penyakit Jantung Koroner Pada kehamilan

Jumlah penyakit jantung koroner pada wanita hamil tidak

melebihi 2% dari semua penyakit jantung. Aterosklerosis
koroner jarang dijumpai pada wanita dalam usia reproduktif.
Akan tetapi pasien hipertensi, diabetes mellitus, obesitas
atau hiperkolesterolemia familiar mempunyai predisposisi
untuk timbulnya penyakit jantung koroner. Efek kehamilan
terhadap sang ibu dengan penyakit jantung koroner
bervariasi. Ada laporan mengatakan angka kematian ibu
mendekati 20%. Penanggulangan angina pectoris pada
kehamilan, sama seperti pasien tidak hamil.

Penyakit jantung Hipertensi

Penyakit jantung hipertensi sering dijumpai pada kehamilan,

terutama pada golongan usia lanjut dan sulit diatasi. Apapun
dasar penyakit ini, hipertensi esensial, penyakit ginjal atau
koaktasio aorta, kehamilan akan mendapat komplikasi
toksemia pada 1/3 jumlah kasus disertai mortalitas yang
tinggi pada ibu maupun janin. Tujuan utama pengobatan
penyakit jantung hipertensi adalah mencegah terjadinya
 gagal jantung. Pengobatan ditujukan kepada penurunan
tekanan darah dan control terhadap cairan dan elektrolit.

DIAGNOSIS

Anamnesis
:

o Dari anamnesis sering sudah diketahui bahwa wanita

itu penderita penyakit jantung, baik sejak masa
sebelum ia hamil maupun dalam kehamilan-kehamilan
yang terdahulu

o Pernah demam rematik

Pemeriksaan : auskultasi / palpasi

Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria, satu di

antaranya sudah cukup untuk membuat diagnosis penyakit
jantung dalam kehamilan :2,4

o Adanya bising diastolic, presistolik, atau bising terus-

menerus

o Pembesaran jantung yang jelas.

o Adanya bising jantung yang nyaring disertai thrill

o Aritmia yang berat

Wanita hamil yang tidak menunjukkan salah satu gejala

tersebut di atas jarang menderita penyakit jantung. Penyakit
jantung yang berat tidak sulit untuk dikenal. Akan tetapi,
karena diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan lebih
sulit seperti dijelaskan di atas, maka jika ada kemungkinan
 adanya penyakit tersebut, harus diminta pendapat seorang
dokter yang lebih ahli. Bising diastolic atau bising presistolik
yang disertai pembesaran jantung cukup khas bagi stenosis
mitralis akibat demam rheuma.

Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)

Keluhan dan gejala : mudah lelah, dispnea, palpitasi kordis,

nadi tidak teratur, edema/pulmonal, dan sianosis. Hal ini
dapat dikenal dengan mudah.

PENATALAKSANAAN
Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung, yang
sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam
atau kardilogi, banyak ditentukan oleh kemampuan fungsionil
jantungnya.

Empat konsep yang mengakibatkan penatalaksanaan ditekankan

oleh American college of Obstetricians and gynecologist (1992a) :

peningkatan 50 persen volume darah dan curah jantung

pada awal trimester ketiga

Fluktuasi lebih lanjut volume dan curah jantung pada masa

peripartum

penurunan resistensi vascular sistemik, mencapai titik

terendah pada trimester kedua, dan kemudian meningkat
hingga 20 persen di bawah normal pada kehamilan tahap
lanjut.

hiperkoagulabilitas, terutama pada wanita yang memerlukan

antikoagulasi dengan turunan koumarin pada keadaan tidak
hamil.
Dalam kerangka ini, baik prognosis maupun penatalaksanaan
dipengaruhi oleh sifat dan keparahan masing-masing penyakit,
selain klasifikasi fungsionalnya.

Dalam kehamilan

o Memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk

melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur
sesuai dengan jadwal yang ditentukan (misalnya, sekali
seminggu) merupakan hal yang penting.

o Kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog,

untuk penyakit jantung, harus dibina sedini mungkin.

o Pencegahan terhadap kenaikan berat badan danretensi

air yang berlebihan. Jika terdapat anemia, harus
diobati.

o Timbulnya hipertensi atau hipotensi akan

memberatkankerja jantung, hal ini harus diobati.

o Bila terjadi keluhan yang agak berat, seperti sesak

napas, infeksi saluran pernapasan, dan sianosis,
penderita harus dirawat di rumah sakit untuk
pengawasan dan pengobatan yang lebih intensif.

Skema kunjungan antenatal : Setiap 2 minggu menjelang

kehamilan 28 minggu dan 1 kali seminggu setelahnya.

Wanita hamil dengan penyakit jantung harus cukup

istirahat, cukup tidur, diet rendah garam, dan
pembatasan jumlah cairan.
 Sebaiknya penderita dirawat 1-2 minggu sebelum
taksiran persalinan.

Pengobatan khusus bergantung pada kelas penyakit:

Kelas I : Tidak memerlukan pengobatan tambahan.

Kelas : Biasanya tidak memerlukan terapi tambahan. Mengurangi kerja fisik
II terutama antara kehamilan 28-36 minggu.
Kelas : Memerlukan digitalisasi atau obat lainnya. Sebaiknya dirawat di rumah
III sakit sejak kehamilan 28-30 minggu.
Kelas : Harus dirawat di rumah sakit dan diberikan pengobatan, bekerjasama
IV dengan kardiolog.

Dalam persalinan

o Penderita kelas I dan kelas II biasanya dapat

meneruskan kehamilan bersalin per vaginam, namun
dengan pengawasan yang baik serta bekerjasama
dengan ahli penyakit dalam.

o Membuat daftar his : daftar nadi, pernapasan, tekanan

darah yang diawasi dan dicatat setiap 15 menit dalam
kala I dan setiap 10 menit dalam kala II. Bila ada tanda-
tanda payah jantung (dekompensasi kordis) diobati
dengan digitalis. Memberikan sedilanid dosis awal 0,8
mg dan ditambahkan sampai dosis 1,2-1,6 mg
intravena secara perlahan-lahan. Jika perlu, suntikan
dapat diulang 1-2 kali dalam dua jam. Di kamar
diuretikum.
 Kala II yaitu kala yang kritis bagi penderita. Bila tidak
timbul tanda-tanda payah jantung, persalinan dapat
ditunggu, diawasi, dan ditolong secara spontan. Dalam
20-30 menit, bila janin belum lahir, kala II segera
diperpendek dengan ekstraksi vakum atau forseps. Kalau
dijumpai disproporsi sefalopelvik, maka dilakukan seksio
sesarea dengan local anastesi/lumbal/kaudal di bawah
pengawasan beberapa ahli multidisiplin.

Untuk menghilangkan rasa sakit boleh diberikan obat

analgesic seperti petidin dan lain-lain. Jangan diberikan
barbiturate (luminal) atau morfin bila ditaksir bayi akan
lahir dalam beberapa jam.

Kala II biasanya berjalan seperti biasa. Pemberian

ergometrin dengan hati-hati, biasanya sintometrin
intramuskuler adalah aman.

Dalam pasca persalinan dan nifas

o Setelah bayi lahir, penderita dapat tiba-tiba jatuh

kolaps, yang disebabkan darah tiba-tiba membanjiri
tubuh ibu sehingga kerja jantung menjadi sangat
bertambah. Hal ini harus diawasi dan dipahami oleh
penolong. Selain itu, perdarahan merupakan komplikasi
yang cukup berbahaya.

Karena itu penderita harus tetap diawasi dan dirawat

sekurang-kurangnya 2 minggu setelah bersalin.
 Penanganan secara umum

o Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena

kehamilan sangat membahayakan jiwanya.

Bila hamil, sedini mungkin abortus buatan medikalis

hendaknya dipertimbangkan untuk dikerjakan.

Pada kasuster tentu sangat dianjurkan untuk tidak hamil

lagi dengan melakukan tubektomi, setelah penderita
afebris, tidak anemis, dan sedikit keluhan.

Bila tidak mau sterilisasi, dianjurkan memakai

kontrasepsi. Kontrasepsi yang baik adalah IUD (AKDR).

Masa laktasi

o Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit

jantung kelas I dan II, yang sanggup melakukan kerja
fisik.

Laktasi dilarang pada wanita dengan penyakit jantung

kelas III dan IV.

Pembedahan jantung

Dalam tahun-tahun terakhir operasi telah dilakukan pada

jantung dan pembuluh darah besar untuk mencoba
memperbaiki fungsi kardiovaskular dan dengan demikian
prognosis ibu menjadi lebih baik. Terutama valvotomia
mitralis sering dilakukan pada stenosis mitralis. Operasi ini
memungkinkan penderita melewati masa kehamilan dan
persalinan lebih aman. Walaupun demikian, kehamilan dan
persalinan tetap merupakan beban yang mengandung
 bahaya. Operasi sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan.
Apabila operasi harus dilakukan pada wanita hamil, maka
saat yang baik adalah dalam triwulan II. Terutama masa nifas
merupakan masa yang berbahaya bagi penderita yang
pernah mengalami operasi jantung.

Sejak beberapa tahun telah dipasang protesis katup jantung

pada beberapa wanita untuk mengganti katup mitral atau
katup aorta yang rusak berat. Setelah operasi, penderita
harus diberi obat-obat antipembekuan terus-menerus untuk
mencegah embolismus. Di luar kehamilan cukup diberikan
koumarin atau dikoumarol. Akan tetapi, obat-obat ini dapat
melintasi plasenta dan dapat menyebabkan perdarahan dan
kematian janin. Karena itu, heparin yang diberikan dalam
suntikan subkutan merupakan obat yang paling baik dalam
kehamilan. Menjelang persalinan heparin tidak boleh
diberikan lagi karena bahaya perdarahan, yang harus diatasi
dengan pemberian protamin sulfat. Sehari setelah
persalinan, pengobatan dimulai lagi dengan koumarin,
dikoumarol atau heparin, biasanya tanpa kesulitan.

PROGNOSIS

Bagi ibu

Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung

tergantung pada beratnya penyakit yang diderita menurut
klasifikasi fungsional, umur penderita, dan penyulit-penyulit
lain yang tidak berasal dari jantung. Tentunya penanganan
yang tepat dan keinginan wanita untuk sembuh dengan
mentaati berbagai pantangan ikut pula menentukan
prognosis.

Angka kematian ibu dalam keseluruhannya berkisara antara

1 dan 5%, dan bagi penyakit yang berat sampai 15%.
 Menurut klasifikasi fungsionil angka kematian ibu ditemukan
sebagai berikut:

Kelas I 0,17%
Kelas II 0.28%
Kelas III 5,52%
Kelas
5,84%
IV

Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian ibu ialah

edema paru-paru akut pada stenosis mitralis. Angka kematian
maternal secara keseluruhan adalah 1-5% dan angka kematian
maternal bagi penderita berat adalah 15%.

Bagi bayi

o Bila penyakit jantung tidak terlalu berat, tidak begitu

mempengaruhi kematian perinatal

o Namun pada penyakit yang berat, prognosis akan

buruk karena akan terjadi gawat janin.

Tanda dan Gejala

Lelah, penurnan tolernsi latihan, dispnea, ortopnea, pusing kadang sinkop,
takikardi, tekanan denyut lebar, edema perifer, tekenan pada vena jugularis yang
meningkat. (3)

Etiologi
Lesi kongenital bertanggung jawab pada > 50 % penyakit jantung dalam
kehamilan.
Penyebab lainnya antara lain : arteri koroner, hipertensi, disfungsi tiroid (8)
 Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan
a. Kelas I
Tanpa pembatasan kegiatan fisik
Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiatan biasa
b. Kelas II
Sedikit pembatasan kegiatan fisik
Saat istirahat tidak ada keluhan
Pada kegiatan fisik biasa timbul gejala isufisiensi jantung seperti: kelelahan, jantung
berdebar (palpitasi cordis), sesak nafas atau angina pectoris
c. Kelas III
Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik
Saat istirahat tidak ada keluhan
Pada aktifitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala insufisiensi jantung
d. Kelas IV
- Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun

Penanggulangan
Bagi penderita yang penyakitnya tidak berat dan tidak mempunyai riwayat
obstetric buruk cukup dikuasai dengan diet saja dan diharapkan dapat lahir aterm.
Lebih dari itu, sebaiknya dilakukan induksi persalinan karena prognosis jadi lebih
buruk. Jika diabetes lebih berat dan memerlukan pengobatan insulin, sebaiknya
kehamilan diakhiri lebih dini sekitar pada umur kehamilan 36 38 minggu. Dan
jika disertai komplikasi maka diakhiri lebih dini lagi dengan induksi maupun sectio
Caesarea.
 Secara garis besar penatalaksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung
dengan tirah baring, (9)
Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu :
Kelas I
Tidak memerlukan pengobatan tambahan
Kelas II
Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari
aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila
keadaan memburuk.
Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan
pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-
10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi
masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi
kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36
minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan
persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anastesi
terpilih adalah epidural
Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat.
Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit.
Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit
dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum
dengan segera
Tidak diperbolehkan memakai ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat
tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah
besar
Kelas III
Dirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic
 Kelas IV
Harus dirawat di RS
Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan
abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan
dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi
gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan
tirah baring, digitalis dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.
Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman
namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai,
awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru.
Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV.
Operasi pada jantung untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum
hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun
berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti
pembekuan terus menerus dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada
persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat
tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan edema
paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral.

Komplikasi
Pada ibu dapat terjadi : gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, abortus.
Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR
score rendah, pertumbuhan janin terhambat. (7)