UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

DIVISIN DE CIENCIAS DE LA VIDA

CAMPUS IRAPUATO-SALAMANCA

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DEL NORESTE DE GUANAJUATO

LIC. EN ENFERMERA Y OBSTETRICIA

SEXTO SEMESTRE

PRCTICA DE ENFERMERA

TERN CAMPOS LUIS EDUARDO

Nombre del paciente: BPP
Sexo: Femenino Edad: 6 aos Servicio: Pediatra
Domicilio: Mesa de la Cantera, Victoria Gto.
Fecha de nacimiento: 02/09/10

1.- Patrn percepcin/control de la salud

La paciente ingresa al hospital el da 25/04/17, debido a una cada motocicleta,
(cabe mencionar que al momento del accidente no utilizaba casco), en la
valoracin fue diagnosticada con un TCE leve.

Refiere que es la primera vez que la internan en un hospital.

Niega alguna alergia; cuenta con su esquema de vacunacin completo de acuerdo
a su edad. Su mam comenta que durante su embarazo no present ninguna
complicacin; su familia es de tipo nuclear, conformada por su pap, mam y dos
hermanas.
Su hogar cuneta con 4 cuartos, los cuales estn hechos con tabique, el techo es
de lmina. Ellos cuentan con todos los servicios bsicos.

Medicamentos
NOMBRE DOSIS VA HORARIO

Metoclopramida 2 mg IV c/8hrs
Metamizol 0.5g IV c/6 hrs
Tramadol 2 mg IV c/8 hrs

Soluciones
NOMBRE CANTIDAD HORARIO

Sol. Fisiolgica 1000 ml 10hrs

2.- Patrn Nutricional Metablico

La paciente tiene un peso de 11 Kg y su estatura es de 1.10cm.

La dieta de la paciente es normal de hospital, no presenta alteraciones en el
aparato digestivo.

Tiene tez morena, cabello obscuro, piel y mucosas visiblemente hidratadas y se

puede observar sus piezas dentales en buen estado, faltndole un premolar
superior izquierdo, presenta un escalpe desde la regin orbital derecha hasta
regin parental.

HORA ALIMENTO RACIN

8:00am T 250 ml
Galletas 5 galletas
1:00 pm Gelatina 1 vaso de 250 ml
Pescado 100 gr
Bolillo pieza
Manzana de pieza
Garbanzos 120 gr
Agua de horchata 250 ml
7:30 pm Galletas 3 galletas
Jugo 250 ml
Manzana 1/4 de pieza

3.- Patrn eliminacin

Su mam menciona que comenz a tener control de esfnter anal a los 2 aos
mientras que del esfnter vesical logro tener un control hasta los 3 aos.

Refiere que acude al bao a defecar de 2-3 veces al da teniendo una consistencia
blanda, de color caf claro, dice que orina 4 veces al da con un color amarillo
claro, comenta evacuar o miccionar sin ningn tipo de complicacin.
4.- Patrn de actividad ejercicio.

La paciente tiene una frecuencia cardiaca de 85 l/m con un buen ritmo, intensidad
y frecuencia. Cuenta con una frecuencia respiratoria de 25 r/1, una T/A de 90/45
mmHg y una temperatura de 36.5C.
La mam de la paciente relata que es muy activa, dice que durante el da va a la
escuela y le gusta jugar con sus compaeros a las atrapaditas, en los juegitos de
su escuela y con la pelota en la hora del recreo.
Adems dice que juega mucho con sus hermanos, pero sobre todo con su
hermana. Su marcha es equilibrada y su postura es adecuada

5.- Patrn sueo descanso

La paciente refiere que duerme bien y menciona que no le gusta dormir durante el
da.

6.- Patrn cognitivo perceptivo

La paciente se encuentra, orientada consiente, alerta y responde de manera

adecuada a las preguntas un buen estado de conciencia, adems de que se
encuentra encuentra tranquila, percepcin auditiva y olfativa buenas sin
alteraciones en alguno de sus sentidos.
La paciente refiere sentir dolor en su herida, pero dice que cuando le dan sus
medicinas se le quita.

7.- Autopercepcin autoconcepto

La mam comenta que la nia es hiperactiva pero tambin muy tranquila, dice que
solo tiene varios compaeros en la escuela con las que juega, dice tenerle miedo
a las araas, y que le gusta cuidar de su cabello.
La madre muestra angustia al no saber cmo podr reaccionar su hija en el futuro,
por las posibles cicatrices que le quedaran.
8.- Patrn rol relaciones

La familia de la paciente es de tipo nuclear, esta integrada por su madre, su padre,

un hermano mayor de edad, una hermana de 7 aos, y un hermano de 3 aos e
indica que todos se llevan muy bien.
La madre menciona que llego a tener problemas con su esposo por su forma de
beber, pero que ha recapacitado y ha dejado de lado ese tipo de conductas.

9.- Patrn adaptacin tolerancia al estrs

La paciente indica ser muy tranquila, que solo quiere jugar, y que le gusta hacer su
tarea. Dice que cuando alguien la llega a molestar, le dice a su maestra o a su
mama, adems indica que o le gustan las peleas porque as ya no puede jugar
con quien se pelea.

10.- Patrn valores creencias

La paciente refiere creer en dios, adems de que indica acudir a misa los
domingos, adems de que su mama las pone a rezar antes de dormir.
Dolor agudo (00132)
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o
descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin inferior a 6 meses.
Resultado NOC Indicadores Escala de Puntuacin Diana
medicin
R/C
Agentes Reconoce Escala EVA Mantener a : 4-6
lesivos factores moderado- grave
Control del 1-3 leve
(traumatismo) causales
dolor moderado Aumentar a: 1-3
M/P
leve - moderado
4-6 moderado
Expresa dolor Acciones
grave
Observacin personales para
de evidencias controlar el dolor >6 muy intenso
de dolor
Expresin Dominio4:
facial conocimiento y Utiliza
conducta de la salud 1-3 leve
analgsicos moderado
Clase Q: conducta de forma
de la salud apropiada 4-6 moderado
grave
>6 muy intenso

Estrategias
para
controlar el
Conocimiento: dolor
1.-ningun
manejo del conocimiento Mantener a: 3
dolor conocimiento
2.- conocimiento
Grado de moderado
escaso
conocimiento Aumentar a: 5
transmitido sobre 3.- conocimiento
conocimiento
las causas sntomas moderado
y tx del dolor Uso correcto 4.- conocimiento extenso
de la sustancial
Dominio4: medicacin
conocimiento y 5.- conocimiento
conducta de la salud extenso
Clase S :
conocimientos
1.-ningun
sobre salud
conocimiento
2.- conocimiento
escaso
3.- conocimiento
moderado
4.- conocimiento
sustancial
5.- conocimiento
extenso.
INTERVENCIONES (NIC)
Manejo del dolor
Alivio del dolor o disminucin del dolor a
un nivel de tolerancia que sea aceptable
para el pte.
Campo1: fisiolgico: bsico
Clase E: fomento de la comodidad fsica
Realizar una valoracin del dolor
que incluya la localizacin,
frecuencia, intensidad y factores
desencadenantes
Observar fascias de dolor
Asegurarse de que el paciente ha
consumido o se le han administrado
los medicamentos correspondientes
Proporcionar informacin acerca
del dolor tal como sus causas e
incomodidades
Animar al paciente a tomar sus
medicamentos que le ayudaran en
el alivio del dolor
Fomentar periodos de descanso que
faciliten el alivio del dolor
Diagnstico: Riesgo de Infeccin (00004)
Dominio 11: Seguridad/Proteccin
Clase 01: Infeccin
Manifestado por: Resultados
Defensas primarias 1.- Integridad tisular.
inadecuadas
Integridad tisular: Piel
(Colocacin de
y membranas
catter intravenoso,
mucosas
procedimientos
Administracin de medicacin
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de
los medicamentos prescritos y de libre
dispensacin.
Campo 2: fisiolgico : complejo
Clase H: control de frmacos
Vigilar signos vitales
Observar y preguntar si existen posibles
alergias y contraindicaciones respecto de
los medicamentos
Preparar medicamentos utilizando el
equipo y tcnicas apropiadas
Observar efectos teraputicos de la
medicacin en el paciente.
Administrar medicamentos utilizando el
material y equipo necesarios de forma
estril.
NOC
Indicadores Escala
1.1 Lesiones cutneas. De: Grave (5)
A: Ninguno (0)
En 10 das.
invasivos) Dominio 2:
Salud fisiolgica
Clase: L

Intervencin Control de Infecciones (6540)

Actividades Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de
los pacientes.
Limitar el nmero de visitas.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de
pacientes.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas I.V.
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuadas.
Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
Administrar terapia de antibiticos, si procede.
Instruir al paciente y a la familia acerca de signos y sntomas de infeccin
y cuando debe informarse de ellos al cuidador.
Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.