ANEXA 1

la procedur

MODEL DE CERERE DE AUTORIZARE

ctre Inspectoratul de Stat n Construcii - I.S.C.*)

Subsemnatul/Subsemnata, TITEICA RAZVAN-DUMITRU cod numeric personal |1|8|1|1|0|1|3|2|9|7|

2|5|7|,
cetenia: ...... identificat/identificat cu ...... seria .... nr. ....., cu
domiciliul/reedina n (adresa complet) ......, n conformitate cu prevederile procedurii
de autorizare solicit nscrierea la examenul de autorizare ca "RTE" pentru
domeniile/subdomeniile bifate mai jos:

1. Construcii civile, industriale, agricole, energetice, telecomunicaii i miniere

|_| 1.1. Construcii civile, industriale i agricole
|_| 1.2. Construcii energetice i transport pe cablu
|_| 1.3. Construcii telecomunicaii
|_| 1.4. Construcii miniere

2. Construcii rutiere, drumuri, poduri, tunele, piste de aviaie

|_| 2.1. Construcii rutiere i drumuri
|_| 2.2. Construcii piste de aviaie
|_| 2.3. Construcii poduri
|_| 2.4. Construcii tunele i metrou

3. Construcii ci ferate i transport urban pe in

|_| 3.1. Construcii ci ferate i transport urban pe in

4. Construcii de porturi i platforme maritime

|_| 4.1. Construcii de porturi
|_| 4.2. Construcii de platforme maritime

5. Construcii i amenajri hidrotehnice

|_| 5.1. Construcii i amenajri hidrotehnice

6. Instalaii aferente construciilor

|_| 6.1 Instalaii electrice
|_| 6.2. Instalaii termice, sanitare i de ventilaie/climatizare
|_| 6.3. Instalaii gaze naturale combustibile

7. Construcii pentru mbuntiri funciare

|_| 7.1. Construcii pentru mbuntiri funciare

8. Reele aferente construciilor

|_| 8.1. Reele electrice
|_| 8.2. Reele termice i sanitare
|_| 8.3. Reele de telecomunicaii
|_| 8.4. Reele de gaze naturale
|_| D sau |_| T
|_| 8.5. Reele pentru transportul produselor petroliere

9. Construcii edilitare i de gospodrie comunal

|_| 9.1. Construcii edilitare i de gospodrie comunal

11. Lucrri speciale de fundaii

|_| 11.1. Lucrri speciale de fundaii

- Anexez la prezenta cerere dosarul compus din:

Nr. Curriculum vitae, conform modelului comun european de curriculum vitae aprobat
file ...prin Hotrrea Guvernului nr. 1.021/2004, unde n cadrul capitolului "Experiena
profesional" se vor detalia cele mai importante lucrri n domeniul/subdomeniul
de autorizare solicitat

|_| Memoriu de activitate cu detalierea celor mai importante lucrri executate

pentru domeniul/subdomeniul solicitat, denumirea obiectivului, funcia
ndeplinit i perioada pe fiecare lucrare

|_| Copia diplomei de studii

|_| Adeverin/Adeverine absolvire curs/cursuri de formare profesional (se va

depune cte o adeverin pentru fiecare domeniu solicitat)

 |_| Copia legitimaiei valabile de electrician autorizat sau instalator autorizat n

gaze naturale

|_| Copia actului de identitate sau a actului ce dovedete cetenia unuia dintre
statele membre i a documentelor de reedin n Romnia, dup caz

|_| Declaraie pe propria rspundere din care s rezulte c solicitantul nu este

nscris n cazierul judiciar, c nu a suferit condamnri pentru concuren
neloial, abuz de ncredere, fals sau alt infraciune pentru care este
prevzut pedeapsa complementar a interzicerii unor drepturi

|_| Declaraie scris pe propria rspundere c nu am svrit o infraciune,

certificat conform art. 15 alin. (3) lit. b) din procedur

|_| Adeverin medical eliberat de medicul de medicin a muncii care s ateste

posibilitatea fizic i psihic a candidatului de a practica servicii de
responsabil tehnic cu execuia, inclusiv lucru la nlime

|_| Asigurare medical emis pe perioada desfurrii activitii

|_| Atestat de cunoatere a limbii romne prin care solicitantul cetean al unui
stat membru al U.E. sau S.E.E. dovedete cunoaterea limbii romne

|_| Trei fotografii color format 3 x 4 cm

Pot fi contactat la numerele de telefon ............, e-mail ........................ .

Autorizaia i/sau legitimaia o voi ridica de la ................. .

Declar pe propria rspundere:

|_| sunt de acord/|_| nu sunt de acord ca numrul/numerele de telefon i
adresa/adresele de e-mail menionate mai sus s fie publicate pe site-ul Inspectoratului
de Stat n Construcii - I.S.C. (Bifai una dintre cele dou variante.)

Data: .............
Semntura ..........
*ST*

*) Inspectoratul de Stat n Construcii - I.S.C. prelucreaz datele dumneavoastr cu

caracter personal destinate ndeplinirii atribuiilor legale privind autorizarea
responsabilului tehnic cu execuia i publicarea Registrului responsabililor tehnici cu
execuia autorizai pe site-ul www.isc.gov.ro. conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a
acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul de acces, de
intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Pentru
exercitarea acestor drepturi, v putei adresa Inspectoratului de Stat n Construcii - I.S.C.
cu o cerere scris, datat i semnat. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa
justiiei.