FORMULIR DATA PENDUDUK

DALAM RANGKA PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS

KUSTA KABUPATEN ACEH JAYA PROVINSI ACEH

DESA : JLH KK :
PUSKESMAS :
UMUR & JENIS HASIL
NO NAMA ALAMAT KET
L P PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47