PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS INDRA JAYA
Jl. Banda Aceh Calang Km.83,5 Kuta Bahagia
Kode Pos 23657 Email UPTD : puskesmasindrajaya@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Bukti diri/KTP : ______________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ______________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ______________________________________________________
Dirawat di : ______________________________________________________
Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Yogyakarta, Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Perawat Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap