CR. XXX P.H.

NIT. 8XX.XXX.XXX-X
Calle XXX No. XX - XX
Tel. XXXXXX Cel. XXXXXXXXX
E-mail:
Bogot Colombia
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Bogot D.C. XXXXX 20 de 2015

Seores:
CHUBB DE COLOMBIA CIA DE SEGUROS S.A.
Ciudad.

REF.: RECLAMACION SINIESTRO

COMO TITULARES DE LA POLIZA TITANIUM MODULAR No. 4XXXXXX

En mi calidad de Representante Legal del CR. XXX P.H. con NIT. 800.091.043-8, ubicado en la
XXX No. XX - XX, titulares de la Pliza de Zonas Comunes en referencia, solicito dar curso al trmite
del pago del siguiente siniestro: (Ej. Daos en Bienes Comunes de la Copropiedad, Dao del
Ascensor, Fluctuacin de Voltaje, Corto Circuito, Filtraciones de Agua, etc), para lo cual anexo la
factura correspondiente al pago realizado al tcnico, Sr. XXX, de la empresa XXX, por concepto de
XX (lo que diga el Informe Tcnico) y la cuenta de cobro por las reparaciones realizadas, valores
que en total ascienden a la suma de $XXXXX.

Para el efecto de esta reclamacin, adjunto los siguientes documentos:

1. Informe de circunstancias de Modo y Tiempo en que ocurri el dao de los equipos (o el

dao indicado, o el dao referido o el dao relacionado).
2. Registro Fotogrfico
3. Diagnstico o Informe Tcnico
4. Factura de Pago Original de Materiales por la suma de $XXX
5. Cuenta de Cobro de la Mano de Obra
6. Certificacin Bancaria
7. Representacin Legal

Dejo constancia que los bienes que se remplacen, los guardaremos para ser entregados a la
aseguradora.

Cordial saludo.

ALVARO TOBON D.
Representante Legal