PROC. N.

_____________

INSTITUTO DO DESPORTO

CENTRO DE MEDICINA DESPORTIVA

EXAME MDICO-DESPORTIVO

NOME: _____________________________________________________________________ SEXO: __________ IDADE: ___________

NATURALIDADE: ____________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: __________________

PROFISSO: ______________________________________________________________________________ TELEFONE: _______________

MORADA: ________________________________________________________________________________ DATA: ___________________

DESPORTO PRATICADO: _____________________________________________________________ CLUBE: _______________

ASS. DESP.: _________________________________________________________________________________________________________

N CARTO MDICO SSM: ______________________________ BIR. N.: ________________________________

(Para ficar na posse do mdico que efectuou o exame)
( )

1. ()
DECLARAES PESSOAIS (responda s seguintes questes)

( X )
A PREENCHER PELO ATLETA OU ENCARREGADO DE EDUCAO (ASSINALE COM X)

SIM NO ANO
1. ESTEVE HOSPITALIZADO?
2. ? SOFREU DE TRAUMATISMOS NOMEADAMENTE CRANIANOS?
3. SOFRE DE DOENAS MENTAIS OU NERVOSAS?
4. TEM HBITOS TABGICOS?
5. TEM HBITOS ALCOLICOS?
6. SOFRE DE DORES DE OUVIDOS, SINUSITE?
7. PORTADORES DE DOENAS PULMONARES?
8. SOFRE DE DOENAS DO CORAO?
9. SOFRE DE DOENAS NO APARELHO DIGESTIVO?
10. SOFRE DOENAS RENAIS?
11. TEM PROBLEMAS DE COLUNA?
12. SOFRE DE DIABETES?
13. TOMA ALGUM MEDICAMENTO REGULARMENTE?
14.
EXISTE ALGUMA DOENA QUE NO FOI ACIMA MENCIONADA? QUAL?
15. J FEZ UM EXAME MDICO DESPORTIVO?

16. RESULTADO DO EXAME MDICO ANTERIOR. APTO INAPTO

CONFIRMO AS DECLARAES POR MIM EFECTUADAS COMO SENDO VERDADEIRAS
DATA: ______ / ______ / _______
ASSINATURA: ___________________________________________________________________________________________
( 18 18 )
(O prprio, caso tenha idade igual ou superior a 18 anos, ou o encarregado de educao ou o tutor)

2. ANTECEDENTES DESPORTIVOS

SIM NO
1. J PRATICOU DESPORTO? ...............................................................................................

2. FAZ DESPORTO REGULARMENTE? .............................................................................

3. QUANTOS TREINOS SEMANAIS? ..............................................................

4. QUANTAS HORAS POR TREINO? ...............................................................
5. VAI RETOMAR A ACTIVIDADE FSICA?...............................................................
3. EXAME BIOMTRICO 4. EXAME ESTOMATOLGICO

SIM NO
1. PESO ..................................... Kg
2. ESTATURA ............................ cm CRIE DENTRIA

5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

6. EXAME ECTOSCPICO

SIM NO
1. ALTERAES DERMATOLGICAS

2. CICATRIZES

3. / HRNIAS/VARICOCELO

4. VARIZES

5. DESENVOLVIMENTO MUSCULAR NORMAL

6. DESENVOLVIMENTO ESQUELTICO NORMAL

7. DISMETRIA DOS MEMBROS

8. ESCOLIOSE

9. CIFOSE, LORDOSE

10. OUTROS

7. EXAME OFTALMOLGICO 8. EXAME O.R.L.

SIM NO SIM NO
1. NORMAL ...............................

Esq Dit NORMAL ..............................................

2. ()ACUIDADE VISUAL ............

9. EXAME CRDIO-CIRCULATRIO E RESPIRATRIO

1. PULSOS (P/min.) ....................................................................................................................................................................

2. PRESSO ARTERIAL (mmHg).................................................. SIST. DIAST.

3. AUSCULTAO CARDACA ______________________________________________________________________________

4. AUSCULTAO PULMONAR ______________________________________________________________________________

10. EXAMES COMPLEMENTARES 11. DECISO MDICA

NORMAL ANORMAL DATA ______ / ______ / ________
1. X ____ / ___ / ___/ N. ___

EXAME RADIOGRFICO DO TRAX DATA

2. ECG
*
NO
apresenta contra-indicaes
3. HEMOGLOBINEMIA
para a prtica da modalidade
4. CAPACIDADE VITAL FORADA (VC.FVC )

5. TESTE DE URINA
ALBUMINURIA

GLICOSURIA

HEMATURIA
ASSINATURA DO MDICO
6. OUTROS TESTES

* ,
OBSERVAES
No caso de apresentar contra-indicaes para a prtica
da modalidade riscar o NO.