25 2007 - Vol. Xiv - Revista Nº 3 BX

A Revista Portuguesa de Cirurgia Cdio - CORPOS GERENTES
Tracica e Vascular publica quatro DIRECO ASSEMBLEIA GERAL

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de Cirurgia Cardio - Torcica e Vascular,
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da Sociedade Portuguesa de Cirurgia
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Cardio -Torcica e Vascular publishes four
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REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA
Armando Farrajota Lisboa Manuel Guerreiro V. N. de Gaia
CARDIO-TORCICA E VASCULAR 2007
Publicao Trimestral C. Barradas Amaral V. N. de Gaia M. Rodrigues Gomes Porto
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Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular
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REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORCICA E VASCULAR
Volume XIV - N. 3 - Julho-Setembro 2007
ndice
PGINA DO DIRECTOR Produtividade mdica e controlo biomtrico
da assiduidade. 127
A. Dinis da Gama
EDITORIAL Em risco. 129

Joo Carlos Mota
CIRURGIA CARDIO-TORCICA Alargamento cirrgico do tronco comum da

artria coronria esquerda. Estado da arte
e experincia inicial. 131
Mrio Jorge Amorim
Cirurgia coronria em doentes de alto risco. 139

Manuela Vieira
Sistema de fixao com placas transversais

de titnio aps deiscncia do esterno em
cirurgia cardaca. 143
Alberto Lemos, Javier Gallego, J. Cravino
CIRURGIA VASCULAR Avaliao da eficcia de diferentes solues

de preservao utilizadas na perfuso pulstil
de rins colhidos em circunstncias de
paragem cardaca. Estudo experimental. 149
Rui Maio, Paulo Costa, Nuno Figueiredo, Isa Santos
Anlise da presso do saco aneurismtico aps

implantao de endoprteses de dimetros
dferentes num modelo animal, em aneurismas
da aorta abdominal. 157
Carlos Vaquero, Nuria Arce, Maria Victoria Diago,
Carmen Grajal, Javier Agudo, Rafael Martinez
Fibrodisplasia complexa da cartida interna.

Tratamento cirrgico. 161
Orlanda Castelbranco, Madalena Romero,
Carlos Martins, A. Dinis da Gama
Aortite causada por Salmonella Tiphymurium. 169

Ana Paiva Nunes, Raquel Marques, Clia Machado,
Nuno Meireles, Gonalo Sobrinho, J. Pereira Albino, Gorjo Clara
Consulta de lcera de perna do Hospital de

Santa Marta. 173
Ana Catarina Garcia, Leonor Vasconcelos, Hugo Valentim,
Frederico Gonalves, J. Monteiro Castro, M. Emilia Ferreira,
J. Albuquerque e Castro, L.Mota Capito
Volume XIV - N. 3 123

IMAGENS EM MEDICINA Ocluso trombtica aguda da aorta torcica

descendente. 177
Diogo Cunha e S, Tiago Costa, Mrio Mendes, A.Dinis da Gama
124 Volume XIV - N. 3

Volume XIV - N. 3 - July-September 2007
contents
DIRECTORS LETTER Medical productivity and biometric
control of assiduity. 127
A. Dinis da Gama
EDITORIAL At risk. 129

Joo Carlos Mota
CARDIO THORACIC SURGERY Surgical angioplasty of the left main coronary

artery. State of the art and initial experience. 131
Mrio Jorge Amorim
Coronary surgery in high risk patients. 139

Manuela Vieira
Titanium transverse plate fixation system after

sternum dehiscence in cardiac surgery. 143
VASCULAR SURGERY Evaluation of different preservation solutions

utilized in the machine perfusion of kidneys
retrieved under cardiac arrest.
An experimental study. 149
Analysis of intrasac pressure after the

implantation of endoprotheses with different
diameters, in an animal model of aortic
abdominal aneurysm. 157
Carlos Vaquero, Nuria Arce, Maria Victoria Diago,
Carmen Grajal, Javier Agudo, Rafael Martinez
A complex form of internal carotid artery

fibrodysplasia. Surgical management. 161
Orlanda Castelbranco, Madalena Romero,
Carlos Martins, A. Dinis da Gama
Tiphymurium Salmonella Aortitis. 169

Ana Paiva Nunes, Raquel Marques, Clia Machado,
Nuno Meireles, Gonalo Sobrinho, J. Pereira Albino, Gorjo Clara
Leg ulcer clinic at Santa Marta Hospital. 173

Ana Catarina Garcia, Leonor Vasconcelos, Hugo Valentim,
Frederico Gonalves, J. Monteiro Castro, M. Emilia Ferreira,
J. Albuquerque e Castro, L.Mota Capito

IMAGES IN MEDICINE Acute thrombotic occlusion of the descending

thoracic aorta. 177
Diogo Cunha e S, Tiago Costa, Mrio Mendes, A.Dinis da Gama

PGINA
DO DIRECTOR
Produtividade mdica e controlo
biomtrico da assiduidade
Medical productivity and
biometric control of assiduity
Com cerca de quatro dcadas de vida hospitalar, camas disponveis nas Unidades de Recobro e de Cuidados
vividas intensa e apaixonadamente e tendo conhecido uma Intensivos ps-operatrios ?
panplia de polticas de sade e uma legio infinda de Como pode ser avaliada a sua produtividade se,
administradores e gestores hospitalares, sinto-me autorizado como acontece frequentemente, faltarem uma ou algumas
a exprimir o meu juzo crtico sobre as to propaladas daquelas pessoas, ou as condies indispensveis ao seu
produtividade hospitalar e controlo biomtrico da exerccio profissional ?
assiduidade mdica, que tm recebido por parte deste Um outro aspecto credor da maior importncia diz
governo medidas controversas e polmicas, repudiadas pela respeito natureza e complexidade dos actos operatrios e
generalidade da classe mdica. respectiva constituio das equipas cirrgicas. As operaes
Comeando pela produtividade, considero que mais exigentes necessitam frequentemente de dois ou trs
difcil de a avaliar em termos gerais e muito varivel, em ajudantes de cirurgio, que pelo facto de se assumirem como
funo da natureza da especialidade. Com efeito, so as ajudantes so geralmente excluidos da contabilidade, a
especialidades cirrgicas as que se revelam mais fceis de qual se restringe frequentemente ao binmio cirurgio/
serem contabilizadas, por via dos actos operatrios que operao. Os cirurgies que realizam operaes complexas e
realizam, mas tal no acontecer com as especialidades demoradas sero menos produtivos do que aqueles que
mdicas, que vivem muito de pareceres, juzos e observaes, fazem operaes mais simples e mais numerosas, durante o
programados ou fortuitos. Como ser possvel contabilizar e mesmo perodo de tempo?
harmonizar a produtividade de especialidades to diversas Outro aspecto digno de ser considerado, diz respeito
como o caso da Medicina Interna, da Psiquiatria, da ao ensino e formao especializada. Com efeito, hospitais
Patologia Clnica ou da Anatomia Patolgica ? Ser possvel reconhecidamente vocacionados e empenhados na
ou vivel contabilizar um nmero de actos equivalentes aos formao profissional cirrgica, investem muitas horas nessa
actos operatrios ? Se a resposta negativa, como parece ser actividade. Os profissionais (internos) em formao levam,
bvio, ento ser oportuno perguntar-se que outros critrios como natural, muito mais tempo a realizar os actos
se devero utilizar? operatrios, alm de os mesmos cursarem com mais compli-
Mas a questo comea a ganhar complexidade caes intra e ps-operatrias e por conseguinte decorrerem
quando se constata que a actividade mdica hospitalar no com maiores perodos de internamento hospitalar.
produto de um labor isolado, mas antes dependente de um Devem, por via desse facto, esses profissionais, esses
conjunto de equipas, de uma organizao e da existncia de servios e esses hospitais ser considerados menos produ-
condies objectivas que se tornam indispensveis para tivos? E os sniores que os ensinam, no assumindo a
viabilizar o trabalho. realizao dos actos operatrios e no entrando na conta-
Pode, por exemplo, um cirurgio operar ou tentar bilidade, sero igualmente catalogados como menos
incrementar a sua produtividade se a instituio no lhe produtivos? Como contabilizar ento essa actividade
disponbilizar as salas de operaes de que necessita ? Poder educacional?
operar sem anestesista? E sem ajudantes qualificados ? E sem No que refere ao controlo da assiduidade, ressus-
enfermeiros instrumentistas ou circulantes? E sem camas citado do consulado de Leonor Beleza, de to m memria,
livres no Servio para admitir os doentes ? E igualmente sem agora com recurso s novas tecnologias, ele revela-se, tal

como j se demonstrou no passado, igualmente irrelevante e programados, e esse controlo s poder ser apreciado pelos
prejudicial para a vida hospitalar, na sua globalidade. prprios mdicos, dado o carcter especializado de que se
Efectivamente, no se pode controlar pelo tempo uma reveste. por conseguinte uma atribuio inerente s funes
actividade que depende essencialmente da conjugao de de quem coordena ou chefia o grupo, ou a unidade, que no
inumeras condies institucionais e diversos e diferentes caso dos hospitais, o Director de Servio. Esvazi-lo dessas
atributos individuais. funes equivale a deixar um navio sem comandante, uma
Desenganem-se os controladores se julgam que o orquestra sem maestro, ou uma equipa de futebol sem
trabalho mdico funo do nmero de horas que os treinador.
mdicos so obrigados a passar no hospital. A fora motriz da A actividade mdica hospitalar no precisa de
actividade mdica essencialmente de ndole espiritual e medidas de controlo temporal, seja pelos relgio de ponto do
existe uma componente de enriquecimento e valorizao passado, seja pelos dados biomtricos da actualidade. Precisa
profissional que a vivncia de cada caso clnico proporciona, antes de ser compreendida, organizada, estruturada e
que no pode nem deve ser subestimada. um estado de incentivada atravs de polticas consistentes, que no podem
esprito ou coisa mental, que no respeita horrios nem nem devem minimizar a natureza singular da profisso
calendrios, porque a doena tambm assim se comporta. mdica, que se baseia essencialmente na educao e na
Tentar condicion-la a um horrio rgido de entrada e de formao de esprito. Esta que , a meu ver, a questo
sada, revela uma total insensibilidade e incompreenso sobre essencial, que jamais ser resolvida com as medidas coercivas
o que a essencia da actividade mdica hospitalar, e por que ilusoriamente se tm vindo a implementar e que se iro
conseguinte natural que ministros e administradores revelar uma vez mais inconsequentes e perniciosas para a vida
hospitalares que no sejam mdicos a no compreendam. hospitalar.
Ser ento lcito admitir que a actividade mdica no
seja passvel de controlo? Evidentemente que no, a resposta
s poder ser negativa. O nico controlo real, efectivo e
racional, que se lhe reconhece, consiste na avaliao dos
resultados, atravs da sua expresso qualitativa e
quantitativa, no cumprimento de objectivos previamente O Director | A. Dinis da Gama

EDITORIAL
Em Risco
At Risk
A Cirurgia em geral e as Cirurgia Cardaca, Torcica e cadas. Efeitos peliotrficos como reduo da incidncia de
Vascular em particular tm tido a capacidade de inovar e se acidente vascular cerebral (Sedrakyan A et al. J Thorac Cardio-
reinventarem. Muitas tcnicas delineadas pelos cirurgies vasc Surg 2004; 128: 442-448) ou relatos de casos de incidn-
pioneiros das nossas especialidades foram abandonadas aps cia aumentada de enfarte do miocrdio, serviram tambm para
a sua utilizao inicial, por apresentarem aparentes maus lanar a dvida e dividir os potenciais utilizadores em crentes e
resultados. Em muitos casos o conceito base dessas no crentes. Em 2006 um artigo publicado por Mangano e
intervenes continua actual e o insucesso do procedimento colaboradores (Mangano D. N Engl J Med 2006; 355: 2261-
no se deveu a uma m ideia mas provavelmente falta de 2262) abriu de modo irreversvel a controvrsia. Nesse estudo
condies tcnicas para a sua execuo. O Dr. Amorim no seu observacional conclua-se que a aprotinina estava associada a
artigo Alargamento cirrgico do tronco comum da artria dano renal severo e se sugeria a sua descontinuao. Vivia-se
coronria esquerda: estado da arte e experincia inicial, faz na altura o afaire Vioxx, e organismos internacionais como a
uma elegante reviso do procedimento e mostra a sua FDA inciararam um processo complexo de dvida e
experincia inical com esta tcnica ao tratar uma pequena srie tranquilizao, enquanto o artigo de Mangano era acusado de
de 3 doentes com sucesso. Retomar uma tcnica, modific-la e falhas severas que comprometiam a credibilidade dos resulta-
melhorar os resultados, constitui um desafio interessante e dos. Em Fevereiro de 2007 um novo estudo de Mangano e
seguramente um contributo relevante para o progresso. colaboradores analisando o mesmo grupo de doentes, mas
tambm um risco (bem) calculado! observando os resultados a mdio e longo termo (Mangano DT
A Dr Manuela Vieira publica a sua conferncia el al. JAMA 2007; 297: 471-479), concluem existir uma
apresentada no nosso ltimo Congresso, Cirurgia Coronria associao com risco aumentado de morte a longo termo. Em
em Doentes de Alto Risco. A sua opinio um contributo Outubro de 2007 uma meta-anlise de mais de 200 estudos
importante para a discusso sobre vrias questes que se revelou que o uso de aprotinina no parecia aumentar o risco
colocam diariamente aos cirurgies envolvidos no tratamento de eventos conclusivos ou morte. (Henry DA et al. Cochrane
de doentes com patologia coronria. Cada um poder Database Syst rev 2007; 4: CD001886). Ainda em Outubro de
encontrar nesta anlise de largo espectro um tema mais 2007 os investigadores do estudo BART (Blood Conservation
pertinente para a sua actividade. Na minha leitura pessoal, Using Antifibrinolytics: A Randomized Trial in a Cardiac Surgery
interessa-me particularmente a defesa da no excluso do Population) suspenderam a sua continuidade por aparente
grupo de doentes de alto risco discutido de uma estratgia de aumento da mortalidade aos 30 dias, apesar de no terem
fast-traking e o consequente beneficio para o doente. chegado a significado estatistico. Bart Simpson no faria
Questionar de modo sistemtico atitude dogmticas e adoptar melhor ! No inicio de Novembro a Bayer decidiu, de um modo
fundamentamente estratgias flexveis que permitam escolher sensato, suspender temporariamente a comercializao de
em cada altura o path adequado a cada doente, aprotinina enquanto aguarda mais informao de outros
independentemente de ideias pr concebidas, um meio centros no Canad envolvidos no estudo.
adequado para obter melhores resultados. Eu corro esse risco. A evidncia clnica lidera as nossas atitudes como
A aprotinina (Traslylol, Bayer Healthcare Pharmaceutics) clnicos e o recurso a drogas ou tcnicas com o objectivo de
um frmaco usado como agente antifibrinolitico em cirurgia tratar do melhor modo os nossos doentes faz parte do nosso
cardaca. A sua utilizao tem sido desde a sua introduo, h dia-a-dia.
cerca de 13 anos, alvo de ataques e defesas por parte da Todos os dias em risco ?
comunidade cientifica. Apesar de uma evidente eficcia no
controle da hemorragia, efeitos laterais como anafilaxia ou
insuficiencia renal foram tambm documentados e as
indicaes (e contraindicaes) para o seu uso foram clarifi- O Editor | Joo Carlos Mota

CIRURGIA CARDIO-TORCICA
ALARGAMENTO CIRRGICO
DO TRONCO COMUM DA
ARTRIA CORONRIA
ESQUERDA. ESTADO DA
ARTE E EXPERINCIA INICIAL.
Mrio Jorge Amorim
Servio de Cirurgia Cardio-Torcica do Hospital de S. Joo, Porto
Resumo
O alargamento cirrgico do tronco comum (ACTC) da artria coronria esquerda como tratamento da doena do tronco
comum (DTC) no um tema novo, embora esteja pouco difundido mesmo dentro da comunidade cirrgica e seja tecnicamente
executado por um pequeno nmero de centros cirrgicos.
Com este artigo pretende-se fazer uma pequena resenha histrica do procedimento, descrever a nossa abordagem
cirrgica assim como divulgar a nossa experincia inicial. Entre Abril a Outubro de 2006 foram operados 3 doentes nos quais se
procedeu ao ACTC. Nos 3 casos houve procedimentos cirrgicos associados. No se verificaram mortes, enfartes do miocrdio,
bem como complicaes elctricas ou hemodinmicas durante o perodo de internamento hospitalar. Como complicaes h a
registar que o segundo doente sofreu um AVC isqumico. O ACTC uma tcnica cirrgica de revascularizao do miocrdio que
quando devidamente executada e respeitadas as contra-indicaes do procedimento tem resultados previsveis.
Apesar da amostra ser pequena e do seguimento ser ainda limitado, o facto de no se terem verificado complicaes
cardacas e de se manter um bom resultado anatmico e funcional um ano aps o procedimento, aliado s potenciais vantagens
da tcnica acima enumeradas, constituem um forte incentivo a prosseguir com esta estratgia, cujos resultados continuaremos a
estudar.
Summary
Surgical angioplasty of the left main coronary artery.
State of the art and initial experience.
Surgical angioplasty of the left main coronary artery has been previously performed in a small number of centres. We
present our initial experience with this surgical technique in three consecutive cases. There were no deaths or myocardial infarcts.
One patient had a stroke. Surgical angioplasty of the left main coronary artery can be performed in a reliable and predictable way
in selected cases.
INTRODUO verificaram taxas de mortalidade de 21 e 50% aos 1 e 3 anos,

respectivamente.
Embora a doena do tronco comum (DTC) tenha sido A equipa de cirurgia cardaca da Cleveland Clinic ficou
descrita em 1912 por James Herrick(1), foi a partir de 1958 de tal forma impressionada com a elevada mortalidade desta
com o aparecimento da coronariografia selectiva que se leso coronria que iniciou a cirurgia da DTC. Assim, Effler e
percepcionou as elevadas mortalidade e morbilidade associa- Favaloro publicaram em 1965, no Annals of Surgery (13), um
das a esta leso coronria. Conley e col (2) analisaram a artigo onde reportam o tratamento de 34 doentes com doen-
evoluo de 163 doentes com DTC tratados medicamente e a aterosclertica coronria sendo que 12 eram portadores

de DTC. Destes, 3 foram tratados com dilatao transluminal A DTC quando encontrada em crianas relaciona-se
(utilizando dilatadores uretrais) e nove por endarterectomia normalmente com a estenose supra-valvular artica - sndro-
do TC seguida por dilatao com retalho. Esta tcnica caiu ma de Williams.
rapidamente em desuso atendendo elevada taxa de
mortalidade hospitalar do procedimento (44%) e tambm ao Fisiopatologia
aparecimento em 1967 da cirurgia de pontagem coronria Existem vrias causas que concorrem para o estabele-
(14) com taxa de mortalidade significativamente inferior. cimento da leso no ostium/TC da artria coronria esquerda,
Em 1978 Hichcock baseado na hiptese de que os maus sendo que, a hipertenso arterial parece ser um factor
resultados iniciais com a tcnica de ACTC se teriam devido a determinante. Uma presso arterial mais alta propicia o
tcnicas inadequadas de circulao extracorporal e de proteco aparecimento de leses traumticas da ntima, seguidas de
do miocrdio, bem como seleco inadequada dos candidatos reaco proliferativa fibromuscular e formao da placa
(endartrectomia do TC e TC calcificados), reiniciou a utilizao da aterosclertica.
ACTC. Publicou em 1983 (3) os resultados da ACTC em 19 doen- O ostium atendendo s suas especificidades histol-
tes com excelentes resultados a curto/mdio prazo. gicas locais (envolto por tecido muscular liso da aorta) no
Posteriormente apareceram outros grupos a desen- beneficia do mecanismo compensatrio inicial da doena
volver a tcnica, dos quais destacamos o grupo de Robert aterosclertica (artria sem perda do calibre devido ao alar-
Dion (4,5 e 6). gamento compensatrio da parede externa acomodando a
Desde ento, e principalmente aps a publicao de placa aterosclertica). Assim, no ostium, a estenose eviden-
bons resultados no seguimento a longo prazo dos doentes cia-se precocemente.
submetidos a ACTC (7,15,16), pouco se tem escrito sobre a
tcnica. Diagnstico
O diagnstico da DTC normalmente feito pela cor-
Prevalncia onariografia apesar das limitaes que este exame apresenta
A leso do TC da artria coronria esquerda diagnos- no diagnstico e quantificao da leso (20). Estudos de
ticada em 3-5% das coronariografias realizadas, sendo acom- necrpsia demonstraram que existe frequentemente uma
panhada de doena coronria significativa na restante rvore subestimao da gravidade, principalmente no subgrupo das
coronria em 80% dos casos. Menos de 1% so leses estenoses intermdias (50-75%) e sub ou supraestimao nas
isoladas do ostium. Segundo Jnsson (32), 22% de todas as classificadas como severas (75-95%) (9, 10, 22 e 23).
DTC diagnosticadas podem ser candidatas a cirurgia de
alargamento do TC. A inexistncia de um quadro clnico especfico (19), a
Se considerarmos apenas os doentes referenciados subestimao angiogrfica, a fraca correlao entre a
para cirurgia verifica-se uma prevalncia crescente de DTC. Se gravidade anatmica e as propriedades fisiolgicas da mesma
inicialmente esta era de aproximadamente 9%, hoje, aten- estenose, como demonstrado nos estudos de Fractional
dendo a um maior escrutnio dos doentes propostos para ci- Flow Reserve (FFR) (8), e as altas taxas de mortalidade e
rurgia, a prevalncia chega a ser de 26% nalguns centros (32). morbilidade criam na comunidade mdica alguma apreenso
exigindo-se normalmente um tratamento urgente aquando
do seu diagnstico.
Etiologia
A etiologia da DTC isolada est ainda mal esclarecida. Com o trabalho de Conley e col (2) estabeleceu-se
Observa-se, no entanto, uma correlao entre a etiologia e o uma correlao entre a gravidade da estenose e o progns-
local da estenose. Assim, as leses isoladas do ostium tm tico a mdio prazo. Estenoses de 50-70% tm uma morta-
normalmente 6 tipos de causas: lidade de 34% aos 3 anos, subindo para 59% quando a
(i) doenas inflamatrias: doena de Takayasu, aorti- estenose superior a 70%.
te sfilitica, arterite de clulas gigantes, Daqui, infere-se a necessidade premente de uma
(ii) doena aterosclertica, quantificao exacta da gravidade da leso com exames de
(iii) traumtica: administrao de cardioplegia di- alta sensibilidade e especificidade. Para o efeito tem-se
rectamente nos ostia e angiografia coronria, utilizado a ecografia intravascular (IVUS), a quantificao da
(iv) displasia fibromuscular, mais frequente em mul- FFR, bem como meios menos invasivos como a angioTAc e a
heres nas 4 e 5 dcadas de vida, angioRMN.
(v) fibrosa, espessamento grave da ntima, consti-
tudo predominantemente por tecido fibroso e Tratamento
normalmente relacionado com tratamentos de Estudos observacionais (23 e 24) e estudos rando-
radioterapia (17,18), mizados (25, 26 e 27) desenhados para comparar os trata-
(vi) anatmica, por angulao excessiva na sada da mentos mdicos e cirrgico (CABG) da DTC, confirmaram a
artria aorta. superioridade do tratamento cirrgico: melhor controlo do
Quando se trata de estenose do 1/3 mdio ou distal angor e aumento significativo da sobrevida (19,3 meses de
do TC a etiologia normalmente a doena aterosclertica aumento absoluto segundo o estudo de Yusuf (28)).
embora tambm se possam encontrar casos de: Verifica-se ainda, pelo estudo CASS, que o benefcio
(i) compresso extrnseca: tumor, aneurisma, canal maior nos doentes com estenoses mais severas (>75%) e nos
arterial persistente, doentes com disfuno sistlica ventricular esquerda (29). De
(ii) traumtica, pelas mesmas causas da estenose acordo com este estudo, mesmo os doentes assintomticos
ostial (vide supra), com DTC grave apresentam igual grau de benefcio na
(iii) espasmo. sobrevida com a cirurgia.

Quando a gravidade da estenose do TC por coronario-

grafia indeterminada o IVUS (30) e a presso intracoronria
(31) demonstraram ter utilidade em termos de estratgia
teraputica: tratamento mdico ou cirrgico.
Anatomia
O TC da artria coronria esquerda pode ser decom-
posto em 3 partes para melhor sistematizao: ostium, o
corpo ou parte intermdia e a poro distal.
O ostium corresponde ao ponto em que o TC se
encontra dentro da parede da aorta (espessura da aorta no
local varia entre 2-3 mm, logo este o comprimento do
ostium). Histologicamente o ostium no tem adventcia e
rico em fibras musculares lisas (dispostas perpendicularmente
e volta do ostium) e em fibras elsticas.
A artria coronria esquerda origina-se normalmente
na poro mdia e imediatamente abaixo da juno sinotu-
bular do seio de Valsalva esquerdo. Tem um comprimento
normal de 4 cm que se projecta posterior, para a esquerda e
caudalmente at se bifurcar em artria descendente anterior
e circunflexa. Em 30% dos casos trifurca-se sendo que o Figura 1 Cirurgias cardacas do adulto registadas no RNCCA entre
terceiro ramo se denomina ramus intermedius. O calibre do Janeiro de 2003 e Dezembro de 2005. TOTAL=5697.
TC varia em funo do sexo e da superfcie corporal (SC).
Genericamente, dir-se-ia que um TC numa mulher com 1,7
m2 de SC deve ter 4,0 mm de dimetro e que num homem Quanto natureza do retalho diferentes equipas
com idntica superfcie corporal tem 4,5 mm (11). utilizam diferentes retalhos. Inicialmente utilizou-se o retalho
de veia safena interna, o qual provavelmente ainda o mais
Tcnica cirrgica utilizado. H grupos que utilizam pericrdio autlogo,
Esto descritos trs mtodos para a abordagem enquanto outros preferem retalhos arteriais, nomeadamente
cirrgica da DTC (ACTC). A primeira por Hitchcock (3) ACTC de artria mamria interna, de artria pulmonar ou ainda de
posterior: aortotomia clssica em S alargado mas no se artria subclvia. O pericrdio tem como potencial desvan-
prolongando em direco ao anel no coronrio mas sim em tagem no possuir actividade fibrinoltica e ter tendncia para
direco ao ostium da artria coronria esquerda. A calcificar. A veia apesar de possuir actividade fibrinoltica tem
arteriotomia do ostium faz-se pela parede direita (posterior) o potencial de desenvolver doena aterosclertica. A artria
do TC. mamria interna poder no ter dimetro suficiente para
Dion, utilizou inicialmente a abordagem posterior, permitir um bom alargamento do TC (38).
tendo alterado, aps os primeiros 9 doentes, a tcnica para a
abordagem anterior. Nesta, a aortomia transversal,
iniciando-se no mesmo ponto, mas prolongando-se pela face MATERIAL E MTODOS
esquerda da aorta, abordando o ostium pela parede
esquerda (3 horas). Dion alega que esta tcnica prefervel Entre Abril e Outubro de 2006 trs doentes foram
por ser na parede direita (posterior) do TC o local onde submetidos no Centro de Cirurgia Torcica do Hospital de So
normalmente se localiza a doena aterosclertica e por se Joo a ACTC.
obter uma melhor exposio principalmente para o
segmento mais distal do TC/ bifurcao. Alguns grupos Caso1: doente de 67 anos de idade do sexo masculino
mantm a abordagem posterior alegando que nesta, apesar com estenose da vlvula artica e estenose grave ostial do TC.
da exposio ser pior, o alargamento feito num local onde o Operado em Abril tendo-se procedido angioplastia do TC
TC faz um ngulo obtuso com a parede da aorta, enquanto com retalho de veia safena interna e substituio da vlvula
que na abordagem anterior o TC faz com a aorta um ngulo artica por bioprtese.
agudo, havendo por isso um maior risco do retalho provocar
a obstruo do ostium. Caso 2: doente de 64 anos de idade do sexo feminino
Existe ainda uma terceira tcnica descrita por Villemot com DTC (95%) e estenose de 50% do 1/3 mdio da artria
em 1988 (33) que corresponde a abordagem do TC atravs da coronria descendente anterior. Operada em Agosto de
transseco da artria pulmonar. 2006, procedeu-se a angioplastia directa do TC e a
Quando nos predispusemos a iniciar a tcnica de ACTC revascularizao do miocrdio com ponte pediculada de
e aps uma avaliao das diferentes abordagens cirrgicas artria torcica interna esquerda para a artria descendente
existentes (posterior, anterior e transpulmonar) conceptua- anterior.
lizamos uma abordagem do ostium pela parede cranial (12
horas, Fig. 1) abordagem cranial com esta, evitaramos a Caso 3: doente de 49 anos de idade do sexo feminino
parede posterior normalmente com doena mais grave, com DTC e trifurcao deste, apresentando ramo intermdio
teramos uma exposio semelhante obtida com a exposio e artria circunflexa muito importantes e artria descendente
anterior e colocaramos o retalho numa posio (ngulo anterior pouco desenvolvida tendo uma leso de 60% no
obtuso) pouco propicia a provocar obstruo do ostium. inicio e de 40% no 1/3 mdio. Procedeu-se angioplastia do

TC e incio da descendente anterior com retalho nico de veia

safena interna e revascularizao do miocrdio com ponte
pediculada de artria torcica interna esquerda para o 1/3
distal da artria descendente anterior.
Foram utilizados alguns critrios de excluso quanto a

ns importantes para os bons resultados:
1. No operar DTC com leses calcificadas no
evitveis,
2. Evitar sempre que possvel a endarterectomia.
Cirurgia
O ACTC foi efectuado com o recurso circulao
extracorporal, em normotermia com clampagem artica. A
proteco do miocrdio durante a isquemia foi feita com
cardioplegia sangunea antergrada (na raiz artica) e
retrgrada. Por rotina no se administrada cardioplegia no
ostium da artria coronria esquerda, estando mesmo
contraindicada nos casos de doena fibromuscular do ostium
e nos casos em que exista risco significativo de
trauma/disseco por fragilidade das leses no TC. Cirurgias cardacas do adulto registadas no RNCCA entre
Figura 2
Janeiro de 2003 e Dezembro de 2005. TOTAL=5697.
Tcnica cirrgica
Procede-se separao da aorta ascendente da
artria pulmonar e da raiz da aorta do epicrdio da cmara de
sada ventricular direita at se observar a emergncia da
artria coronria direita. De seguida, mobiliza-se a aorta
ascendente anteriormente e o tronco da artria pulmonar
para a esquerda. Procede-se ento, disseco romba do
tecido adiposo epicrdico cranial ao TC com exposio e
palpao do mesmo at sua bifurcao. A palpao
fundamental para avaliar a exequibilidade da arteriotomia do
TC, no sentido de evitar algum clcio existente ou alguma
placa aterosclertica, que implicaria uma indesejvel
endartrectomia do TC.
Confirmada a exequibilidade do procedimento,
efectua-se uma aortotomia transversal, que se inicia 2cm
distalmente emergncia da artria coronria direita e se
prolonga pela face esquerda da aorta at 1-2cm distais ao
local onde de encontra o ostium da artria coronria
esquerda. Neste ponto a aortotomia faz uma inflexo de 90
em direco ao ostium, entrando neste pela parede cranial
(12 horas) e continuando pelo TC por uma distncia varivel
em funo da localizao da estenose, em regra 5-10 mm
para alm da estenose.
Para optimizar a exposio so colocados dois fios de
polister 4/0 na aorta nos ngulos formados quando a
aortotomia se curva proximalmente em direco ao ostium.
Estes fios sofrem uma traco divergente e caudal mantendo
o TC aberto e rectilinizado com a parede da aorta. Cirurgias cardacas do adulto registadas no RNCCA entre
Procede-se ento sutura contnua com polipro-pileno Figura 3
7/0 do retalho de veia safena interna ao TC (Fig.2). Esta sutura
deve ser interrompida no ostium ou imediatamente antes e
no continuar pela parede da aorta (Fig. 3). Observa-se que a artria torcica interna esquerda. No terceiro doente a
parede posterior da artria aorta normalmente mais frgil por arteriotomia do TC foi prolongada para a artria descendente
no ter adventcia e especialmente frgil nas doentes com anterior para corrigir uma estenose no incio desta.
displasia fibromuscular. A aortorrafia feita de forma habitual
com sutura contnua de polipropileno 4/0 (Fig.4).
RESULTADOS
Procedimentos associados
Num doente foi substituda a vlvula artica por uma Resultados intra-hospitalares
bioprtese. Nos restantes doentes a artria descendente O ACTC foi avaliado por ETE intraoperatoriamente.
anterior foi revascularizada com um enxerto pediculado de Este exame permite uma avaliao morfolgica com a

ecografia 2D e funcional atravs do doppler a cores (fluxo

laminar). Em todos os doentes verificou-se um alargamento
adequado e o doppler a cores apresentou um fluxo no TC
quase laminar (Fig. 5).
Todos os doentes evoluram sem intercorrncias
cardio-pulmonares. A isquemia intraoperatria foi trivial
como se verifica pelo valor mximo de Troponina I (1,2
ng/mL). Todos foram ventilados mecanicamente por um curto
perodo de tempo (mximo 4 horas aps a chegada UCI).
Houve no 2. doente um evento cerebrovascular emblico 28
horas aps a chegada UCI. O ETE entretanto efectuado
doente no detectou nenhuma fonte possvel de embolia,
embora a tomografia cerebral tenha evidenciado uma leso
de provvel origem emblica que atingiu a artria cerebral
mdia direita e da qual resultou hemiparesia direita. Os
doentes 1 e 3 evoluram sem intercorrncias tendo a alta
hospitalar ocorrido aos 6 e 5 dia, respectivamente.
Seguimento
O seguimento destes doentes foi efectuado na
consulta externa do nosso centro com observao clnica aos
30 dias aps a alta e posteriormente aos 3,6 e 12 meses.
Nenhum dos doentes referiu recidiva de angor nem
insuficincia cardaca congestiva. Foram efectuados testes de
stress (PE ou MIBI com dipiridamol) aos 3 meses que foram
mximos e no evidenciaram isquemia. Aos 9 ou 12 meses
Cirurgias cardacas do adulto registadas no RNCCA entre
Figura 4 dois doentes fizeram angioTAC e um angioRMN que
evidenciaram uma boa correco anatmica (Fig. 6).
Cirurgias cardacas do adulto registadas no RNCCA entre

Figura 5

aps a revascularizao (23,28,29). Esta perda de eficcia

poder ser explicada pelo (i) o establecimento progressivo de
doena aterosclertica nas pontes, especialmente nas de veia;
e/ou (ii) desenvolvimento da doena aterosclertica na
restante arvore coronria.
Outro potencial problema com a cirurgia de ponta-
gem na DTC advm do facto deste tratamento ter como
consequncia a ocluso completa do TC, ficando a irrigao
coronria totalmente dependente das pontes e passando a
base do corao a ter irrigao retrgrada (37).
A ACTC surge assim como uma alternativa teraputica

que poder responder aos problemas j expostos.
Atendamos s suas potencialidades:
(i) No exclui o TC da circulao coronria e assim:
- uma parte significativa da base do corao
mantm irrigao coronria antergrada,
- a circulao coronria esquerda no fica total-
Cirurgias cardacas do adulto registadas no RNCCA entre mente dependente das pontes,
Figura 6
Janeiro de 2003 e Dezembro de 2005. TOTAL=5697. - permite a coronariografia diagnstica/PCI de le-
ses de novo que possam aparecer em ramos mais
perifricos,
DISCUSSO (ii) Poupam-se enxertos que podem vir a ser utili-
zados no futuro e oferece uma oportunidade
A DTC representa um srio problema para os doentes, cirrgica a doentes sem enxertos utilizveis seja
famlias, cardiologistas e cirurgies cardacos. Desde meados por fraca qualidade dos mesmos ou por cirurgia
do sculo XX que se verificou estarem associadas a esta leso prvia.
altas taxas de morbilidade e mortalidade. A ateno foi (iii) Constitui uma opo cirrgica para doentes com
inicialmente dirigida para o diagnstico, ao que se seguiu o DTC e doena aterosclertica no suboclusiva,
estabelecimento de estratgias cirrgicas de revascularizao mas disseminada (tipo doena aterosclertica
do miocrdio. Com o tratamento cirrgico de pontagem disseminada dos transplantados ao corao). Nos
obtiveram-se excelentes resultados, pelo que este se mantm casos de DTC hemodinamicamente significativa, o
como o tratamento de primeira escolha na DTC (sobrevida ACTC aumentar a presso intracoronria po-
aos 5 anos superior a 85%) (35,36). dendo resolver uma angina de difcil tratamento
Experincias iniciais com angioplastia por balo, nestes doentes.
aterectomia e stents metlicos mostraram que este trata-
mento era possvel. No entanto, as altas taxas de mortalidade A prevalncia da DTC nos doentes submetidos a
e de recidiva tornaram-no inaceitvel como tratamento de cirurgia tem aumentado como anteriormente explicitado. No
primeira linha. entanto, a doena ostial isolada uma entidade relativa-
Com o aparecimento dos stents recobertos por frma- mente rara, constituindo apenas cerca de 0,7% dos doentes
cos surgiu uma nova oportunidade para um tratamento propostos para cirurgia por doena isqumica (35).
menos invasivo. No entanto, se atendermos aos resultados Segundo Jnsson 22% dos doentes com DTC diagnos-
preliminares do estudo SYNTAX a opo cirrgica parece ticada por coronariografia so candidatos para ACTC (34).
manter-se como a primeira opo.
Permanecem assim vlidas as recomendaes das Assim, e desde que se mantenha uma constante
diferentes sociedades cardiolgicas: observncia dos resultados cirrgicos o ACTC poder nalguns
(i) The Task Force for PCI of the European Society of centros, ser alargado a um maior grupo de doentes.
Cardiology 2005
(ii) The 2005 American College of cardiology / Ame-
rican Heart association/Society for Cardiovascular CONCLUSES
Angiography and Intervention Guidelines for PCI
(iii) The retrospective registry study organized by 1. A cirurgia de pontagem mantm-se como o gold
Chinese Society of Cardiology, 2006 standard do tratamento da DTC. No entanto, perde
(iv) The 2004 ACC/AHA task force on bypass progressivamente eficcia aps os primeiros 5 anos de
surgery cirurgia. A cirurgia do ACTC pode constituir-se como uma
s tratar com PCI doentes com DTC recusados para cirurgia ou resposta a esta perda de eficcia. O seguimento das sries
eventualmente doentes com alto risco no Euroscore (superior com um nmero mais significativo de doentes ainda vai
a 10). pouco para alm dos 5 anos mas at ao momento os
resultados so muito prometedores.
Os estudos que avaliaram os resultados com a cirurgia 2. A prevalncia da DTC nos candidatos a cirurgia
de pontagem no tratamento da DTC verificaram que os sofrer um aumento progressivo e este aumento ser ainda
extraordinrios resultados observados nos primeiros 5 anos mais importante se contabilizados os doentes com patologias
vo diminuindo at praticamente desaparecerem aos 10 anos associadas (ex. substituio da vlvula artica, etc).

3. A nossa estratgia cirrgica para exposio do TC larizao do miocrdio que quando devidamente executada e
abordagem cranial, revelou-se muito til. A parede cranial do respeitadas as contra-indicaes do procedimento tem
ostium e TC estavam relativamente preservados de doena resultados previsveis.
aterosclertica e a exposio cirrgica pareceu-nos de fcil 5. Os resultados a curto/mdio prazo so bons
execuo permitindo a sutura do retalho com relativa facilidade. mesmo para grupos que se proponham a iniciar este
4. O ACTC mais uma tcnica cirrgica de revascu- procedimento.
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CIRURGIA CORONRIA EM
DOENTES DE ALTO RISCO
Manuela Vieira
Servio Anestesia e Emergncia, Centro de Cirurgia Cardaca,

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Espinho, EPE
Resumo
O progresso contnuo verificado nos ltimos anos tanto na teraputica mdica como na cardiologia de interveno, o
aumento da esperana de vida da populao em geral e a evoluo global do estado da arte, levou crescente necessidade de
tratar cirurgicamente doentes com doena coronria complexa e com comorbilidade acrescida. A cirurgia de revascularizao do
miocrdio em doentes de alto risco com funo cardaca comprometida tornou-se inevitavelmente um desafio dirio para
anestesistas e cirurgies cardacos. No entanto, muitos destes doentes tm um percurso catastrfico no ps-operatrio com
consumo de recursos hospitalares em grande escala, pelo que as intervenes intensivas nestes doentes, so constantemente
questionadas quando se analisam os resultados. Assim, a necessidade de decidir se determinado doente candidato a cirurgia
coronria, qual o tipo de interveno cirrgica e qual a estratgia de tratamento mais adequada, ter de ser o primeiro passo a dar
na avaliao destes doentes.
A determinao do risco associado a cada doente tornou-se ento mais importante e at obrigatria, sendo por isso
necessrio recorrer a ndices de gravidade testados e validados de forma a avaliar o risco, identificar e classificar os doentes. S
assim cada instituio poder prever e avaliar resultados, gerir recursos, definir estratgias de tratamento e poder at comparar
resultados entre si.
Summary
Coronary surgery in high risk patients.
Increasing longevity, better standard of care and new developments in different fields of knowledge as in cardiac medical
therapy or interventional cardiology has lead to an increasing number of patients with complex coronary disease and severe
comorbidity requiring cardiac surgery. Performing coronary bypass grafting surgery in very sick patients has become a daily
challenge for anaesthesiologists and cardiac surgeons. Many of these patients are in risk for a catastrophic peri-operative course,
with extensive use of medical resources, and deceiving results. Decision on when to operate a patient, choice of the appropriate
operation and perioperative management are of critical importance.
Risk calculation is a key stone in the decision process, it allows identify high risk patients, predict their outcome, choose the
best therapy based on available evidence and of resources.
INTRODUO analisarmos os padres demogrficos da populao actual de

doentes propostos para cirurgia coronria, verificamos tratar-
A cirurgia de revascularizao coronria (CRM) no se de uma populao idosa, com reserva cardaca
contexto de doena isqumica apresentada duma forma comprometida, comorbilidade significativa com repercusso
consensual como uma alternativa eficaz de tratamento. Em sistmica importante e, num nmero significativo de casos,
alguns subgrupos, doentes tatados cirrgicamente, apresen- com intervenes ou procedimentos invasivos cardacos
tam uma sobrevida mais longa, menos angor e menor prvios, nomeadamente cirrgicos. Se neste grupo de
necessidade de reinterveno, quando comparado com doentes actuarmos utilizando os standarts habituais de
doentes submetidos a outras formas de tratamento (1,2). Nas tratamento, os resultados podero ser at pouco favorveis.
ltimas duas dcadas, a evoluo verificada na revascu- Identificar e classificar os doentes propostos ter portanto o
larizao cirrgica, levou a uma diminuio da mortalidade objectivo de calcular o risco, prever resultados e planear o
enquanto que a complexidade da tcnica, a severidade da tratamento mais adequado. Por outro lado, poder comparar
doena e a comorbilidade verificada nos doentes cresceu os resultados obtidos com o previsto pode eventualmente
exponencialmente (3). Este pressuposto leva-nos a reavaliar permitir responder se a estratgia de abordagem est a ser a
de uma forma sistematizada a nossa atitude como clnicos. Se adequada.

ESTRATIFICAO DO RISCO CIRUGIA CORONRIA EM DOENTES DE ELEVADO RISCO
A estratificao do risco de grupos de doentes usada Com o contnuo avano do estado da arte, muitos dos
para calcular a mortalidade prevista associada a cada doente modelos preditivos perdem a sua eficcia ao longo do tempo
e para poder comparar instituies (4). O recurso a estudos uma vez que a sua validao no acompanha a evoluo das
multicntricos para validar modelos preditivos permite que tcnicas e actualizao dos recursos disponveis nos cuidados
estes possam ser usados para definir limites de prticas prestados aos doentes. A sua validao peridica deveria
aceitveis e estabelecer programas de abordagem no sentido acontecer para ajustar o clculo do risco ao contexto actual
de melhorar as tcnicas (5). das capacidades de tratamento cirrgico de doentes coro-
Em cirurgia cardaca o EuroSCORE um dos modelos nrios de alto risco. Neste pressuposto, estes modelos podem
contemporneos de estratificao de risco de mortalidade exagerar a probabilidade de um resultado desfavorvel num
peri-operatria melhor estabelecidos e validados (6). O recur- determinado indivduo e condicionar a deciso de intervir
so ao EuroSCORE para estratificao do risco nomeadamente (10).
da mortalidade operatria, tornou-se um meio de monito- Doentes idosos, com doena cerebral instvel, vas-
rizao de grande importncia. Comparar a mortalidade cular, renal e heptica preexistentes so doentes com risco
verificada com a mortalidade prevista, permite avaliar muito elevado e devem ser cuidadosamente avaliados no pr-
resultados e associar a qualidade da tcnica ao perfil de risco operatrio. Estes doentes representam um grupo em quem
dos doentes tratados. Sem a estratificao do risco isto no desde logo se espera um percurso ps-operatrio mais
seria exequvel uma vez que, clnicos e instituies que tratam complicado, com tempos de internamento prolongados e
doentes de grande risco apresentariam duma forma quase portanto com consumo de recursos mais pesados
inevitvel piores resultados. O clculo do risco permite instituio que os decide tratar. Adequar a interveno e o
portanto orientar recursos e planear estratgias em cada grau de invasibilidade a cada doente deve ser prioridade
doente duma forma mais dirigida. A estratificao do risco durante a avaliao pr-operatria. Se a avaliao for o mais
dever portanto fazer parte sistemtica do plano de objectiva e dirigida possvel, em alguns doentes a deciso
tratamento cirrgico de cada doente e ser utilizada para poder ser a recusa cirrgica, uma vez que o risco de morte
informar tcnicos, doentes e familiares do risco cirrgico j calculado se apresenta desde logo muito desfavorvel.
que pode objectivar dados, comparando o doente a tratar Alguns trabalhos publicados recentemente referem
com o grupo de doentes com o mesmo perfil de risco para o limitaes importantes aos modelos usados para calcular a
qual foi validado o score (7). mortalidade prevista. Doentes de elevado risco calculado que
sobrevivem a ps-operatrios complexos, com tempos de
permanncia em cuidados intensivos prolongados, esto
RESULTADOS EM CIRURGIA CORONRIA vivos ao fim de dois anos e referem boa qualidade de vida,
como referido em estudos de follow-up (10). portanto
A mortalidade e morbilidade so os outcomes que razovel reconhecer que num nmero significativo de
tradicionalmente se usam em cirurgia cardaca quando se doentes de elevado risco, a cirurgia cardaca s raramente
analisam e comparam resultados. No entanto no contexto deve ser recusada.
actual, a sobrevida a longo termo e a melhoria efectiva da Alm do recurso aos modelos de risco calculado, cada
qualidade de vida passaram a ser os grandes indicadores de instituio dever portanto analisar os seus resultados com
outcome favorveis em cirurgia coronria. Na grande maioria estudos peridicos de avaliao clnica transversais, que
dos doentes do grupo de elevado risco e nomeadamente no incluiro resultados imediatos e a longo termo com avalia-
grupo dos idosos, a melhoria da qualidade de vida, do estado es de follow-up. Estes trabalhos promovero a discusso e
funcional e satisfao global a mdio termo tornaram-se os ajuste de estratgias de tratamento em determinados grupos
indicadores prevalentes uma vez que a sobrevida a longo de doentes. Os centros que se propem tratar doentes de
termo neste grupo no ser prioridade (8). risco podero assim calcular as suas capacidades efectivas de
E como que os doentes se encontram no pr-operatrio? tratamento e gerir recursos, ou seja, podero avaliar cada
Qual o estado funcional? A interveno vai melhorar a doente e eventualmente aceitar o risco cirrgico quando se
qualidade de vida? prev a capacidade de poder oferecer ao doente um resultado
Luc Noyez et al (9) avaliaram, recorrendo ao EuroQOL para a favorvel.
estratificao em dois grupos com boa ou m qualidade de
vida, a influncia da CRM na qualidade de vida um ano aps
cirurgia quando comparada com o pr-operatrio. Na ESTRATGIA EM DOENTES DE ALTO RISCO
populao total estudada, em que 78% dos doentes se
apresentava no pr-operatrio em classe lll de NYHA, no A situao actual verificada na cirurgia cardaca deve-
foram encontradas diferenas significativas na morbilidade -se conjugao de diversos factores que se relacionam entre
ps-operatria. Verificaram tambm que, um ano aps a si. A disponibilidade de novas tcnicas de abordagem cirr-
cirurgia, ausncia de angina se associou uma melhoria da gica, novos frmacos anti-isqumicos, novos anestsicos,
qualidade de vida e que os doentes com pior qualidade de melhor proteco miocrdica e cuidados no peri-operatrio,
vida no pr-operatrio foram os que mais beneficiaram. condicionaram uma evoluo favorvel na sobrevida em
Quando analisaram o grupo com melhor qualidade de vida cirurgia cardaca particularmente nos grupos de elevado
no pr-operatrio, encontraram um nmero significativo que risco.
referia um agravamento relativamente ao estado inicial, o
que poder indicar que nestes, o outcome prioritrio seria Manuseamento anestsico - cirrgico
sobrevida. A qualidade dos cuidados anestsicos com especial

ateno aos pequenos detalhes pode contribuir para grandes associados CEC. Em cerca de 90% dos doentes submetidos a
diferenas nomeadamente em segurana e resultados. A cirurgia cardaca com CEC verifica-se, no perodo de ps-
abordagem anestsica dever ser orientada de acordo com o operatrio, uma diminuio da performance cardaca com
procedimento cirrgico proposto e com as caractersticas maior incidncia de arritmias, diminuio da fraco de
individuais do doente. Em todos os casos, e particularmente ejeco e do ndice cardaco. No entanto, apesar das
nos doentes de elevado risco, todas as atitudes se conjugam aparentes vantagens da cirurgia sem CEC, os resultados
no sentido de maximizar a preservao da funo miocrdica, actuais mantm-se incertos quanto s vantagens de uma
controlar as repercusses de doenas coexistentes e prevenir tcnica sobre a outra. A American Heart Association publicou
eventos adversos como a isquemia perioperatria. um artigo onde relata a avaliao de resultados publicados
Como proteger o miocrdio da isquemia? Como referentes a diversos estudos neste mbito e onde se concluu
preservar a funo cardaca e facilitar a recuperao da fibra que permanece incerta a vantagem de uma das tcnicas. No
miocrdica da agresso cirrgica? entanto encontram-se dados que favorecem um dos
O precondicionamento isqumico um mecanismo procedimentos em relao ao outro e que por exemplo,
fisiolgico atravs do qual o miocrdio se protege da isquemia. outcomes como a disfuno renal, eventos neurolgicos
Esta proteco ocorre em eventos isqumicos prolongados e (especialmente em casos de calcificao da aorta), tempo de
acontece porque, durante episdios curtos de isquemia estadia hospitalar, administrao de produtos de sangue e
repetidos, a fibra cardaca se preparou para isquemias mais consumo de recursos so resultados que esto favorecidos
prolongadas. Descrevendo o fenmeno duma forma nos procedimentos sem CEC (15). Aparentemente os
simplificada, a activao da proteina cinase C (que feita resultados parecem indicar que determinados doentes com
tambm por alguns agentes farmacolgicos) com morbilidade associada importante podero beneficiar serem
consequente abertura dos canais de K+/ ATP dependentes e a revascularizados sem CEC (16).
modulao do io clcio intracelular, parece ser o mecanismo
envolvido. Deste modo, o precondicionamento isqumico Cuidados peri-operatrios
parece, alm de proteger o miocrdio do perodo isqumico, O sucesso do plano global de tratamento est tanto
ter uma aco importante na reduo de eventuais arritmias relacionado com o risco pr-operatrio como com o
associadas s leses de reperfuso e ao clcio intracelular (11). manuseamento anestsico e cirrgico que se inicia na
Alguns agentes anestsicos, nomeadamente os halogena- avaliao pr-operatria, se continua no bloco operatrio e se
dos, reduzem a rea de enfarte em modelos experimentais prolonga na Unidade de Cuidados Intensivos, pelo que
vivos por mimetizarem o precondicionamento isqumico. O muito importante uma cooperao entre toda a equipa que
mesmo se passa para determinados agentes farmacolgicos est envolvida no tratamento do doente. A abordagem mais
com aco reconhecidamente protectora de eventos abrangente no ps-operatrio imediato dos doentes
cardacos e que devem ser usados no peri-operatrio (12). submetidos a CRM levou nos ltimos tempos a uma mudana
A interveno cirrgica em doentes com alto risco significativa de atitude e tratamento. Numerosos avanos
operatrio ou com compromisso severo da funo ventricular ocorreram, tanto do ponto de vista de novos frmacos como
leva habitualmente necessidade de recurso a agentes de material e tcnicas de tratamento, que influenciaram
inotrpicos e vasodilatadores para a manuteno directamente o modo rpido como os doentes podem recu-
hemodinmica, para facilitar o perodo ps-circulao extra- perar duma cirurgia cardaca minimizando complicaes.
corporal e melhorar a perfuso tecidular aps a agresso Reduzir tempos de internamento nas Unidade de
cirrgica. O recurso a agentes inotrpicos como a adrenalina, Cuidados Intensivos com extubaes rpidas e tempos de
dobutamina e milrinona est associado a um significativo ventilao curtos, mobilizaes precoces e tempos de estadia
aumento do consumo de oxignio, arritmias e activao total hospitalar reduzidos, fazem parte de um processo
neurohormonal. O levosimendan, um recente inodilatador global de fast-track em que os todos os doentes, inclusi-
com caractersticas importantes, induz uma maior vamente os de alto risco, devem estar includos. Todos os
sensibilidade da fibra cardaca ao clcio sem aumentar a sua factores conjugados entre si e dirigidos em particular a cada
concentrao intracelular, sem interferir na distole e no doente, so o eixo condutor de melhores resultados e da
relaxamento da fibra, o que diminui a incidncia de arritmias. maior capacidade de se tratar doentes mais complexos.
Alm da actividade inotrpica, actua ao nvel dos canais de
potssio ATP-dependentes, promovendo a vasodilatao
com efeitos anti-isqumicos e reduo do trabalho cardaco. DISCUSSO
Este frmaco apresenta portanto propriedades inovadoras e
adequadas que se conjugam entre si no sentido de poder Os resultados a longo termo e uma melhoria da
facilitar o percurso de recuperao imediata da funo qualidade de vida e estado funcional so as grandes
miocrdica em de doentes de elevado risco, com m funo indicaes nos dias de hoje para CRM. A populao actual de
ventricular, com de tempos de circulao extra-corporal doentes inclui uma grande percentagem de doentes idosos
prolongados e complexos (13,14). em situao clnica instvel e complexa, nestes as indicaes
A abordagem global de tratamento muito impor- colocadas desde logo, so a melhoria do estado funcional e
tante e, definir a estratgia cirrgica de revascularizao, da qualidade de vida. O clculo do risco e a sua implicao no
neste grupo particular de doentes, fundamental. Motivados processo de deciso teraputica so aspectos crticos. Sendo
pela necessidade de reduzir a morbilidade e mortalidade os doentes actualmente referenciados para cirurgia coronria
operatria associadas cirurgia coronria, um grande mais velhos e com condies de morbilidade mdica muito
nmero de procedimentos tem vindo a ser realizado sem importante, a CRM sem CEC pode apresentar-se, em alguns
recurso circulao extra-corporal (CEC). Este princpio grupos de doentes de alto risco, como uma tcnica cirrgica
relaciona-se com os efeitos adversos bem documentados com bons resultados a curto prazo, qualidade das pontes

cirrgicas a mdio termo comparvel CRM com CEC e com considerada no tratamento destes doentes. O fast-track pode
menores custos no tratamento global. A utilizao de ser um factor de melhoria dos resultados mesmo em doentes
frmacos com capacidade protectora do miocrdio deve ser com elevada comorbilidade.
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SISTEMA DE FIXAO COM

PLACAS TRANSVERSAIS DE
TITNIO APS DEISCNCIA
DO ESTERNO EM
CIRURGIA CARDACA
Servio de Cirurgia Cardio-Torcica do Hospital de Santa Maria, Lisboa
Resumo
A fixao do esterno com fios de ao em doentes submetidos a cirurgia cardaca por esternotomia mediana, um
procedimento de rotina usado na nossa prtica clnica. A deiscncia do esterno associada ou no a infeco da ferida operatria,
ainda que pouco frequente, est associada a uma elevada morbilidade e mortalidade e a um custo econmico que faz com que
seja fundamental a procura de alternativas que melhorem o prognstico. O aparecimento de um sistema de fixao com placas
transversais de titnio uma alternativa excelente, segura e que pode ser realizada por cirurgies cardacos para o encerramento
do esterno em caso de deiscncia. Apresentamos a tcnica cirrgica e a nossa experincia neste novo tratamento.
Summary
Titanium transverse plate fixation system after
sternum dehiscence in cardiac surgery.
Steel wire sternum fixation in patients who underwent median sternotomy for cardiac surgery, is a routine procedure in
our clinical practice. Sternal dehiscence either associated or not to surgical wound infection, though with low incidence, carries
high morbidity, mortality and economic costs that make the research for alternative techniques with a better prognosis a
fundamental task. A new titanium transverse plate fixation system is an excellent and safe alternative that can be performed by
cardiac surgeons to reconstruct the sternum in case of dehiscence. We present the surgical technique and our experience with this
new treatment.
INTRODUO A reconstruo do esterno pela re-sutura com fios de

ao, associada ou no a reforo do esterno com entranado
A via de abordagem mais frequente para uma cirurgia pericostal, o recurso a placas de ao longitudinais ou apenas a
cardaca a esternotomia mediana. O encerramento do esterno estabilizao com os peitorais quando no possvel a re-
com fios de ao um procedimento seguro, rpido e econ- sutura, so algumas das tcnicas usadas, que no evitam
mico que foi introduzido em 1897 por Milton; este procedi- totalmente a recidiva de deiscncia nem garantem a total
mento tem uma baixa taxa de complicaes, inferior a 1% estabilidade da parede anterior do trax.
(0,4%-5,1%), mas que esto associadas a uma elevada morbi- O sistema de fixao com placas transversais de
mortalidade e a tratamento prolongado com custos elevados, o titnio recentemente surgido, um procedimento seguro e
que faz com que o seu tratamento seja de grande importncia. eficaz no tratamento das deiscncias complicadas do esterno.
Resulta fundamental a procura de novas tcnicas para o encer- As principais vantagens desta cirurgia em compara-
ramento primrio do esterno em doentes com alto risco de deis- o com a reconstruo tradicional so:
cncia e para uma reconstruo secundria do esterno segura. Estabilidade total da parede anterior do trax

mesmo com fractura ou destruio parcial do para aproximar o esterno e evitar a tenso dos tecidos moles.
esterno, Procede-se ao desbridamento dos tecidos e osso desvita-
Uma rpida consolidao ssea, lizado na linha mdia. Faz-se uma colheita bacteriolgica de
Melhoria da qualidade de vida do doente: extuba- segurana com zaragatoa, que enviada para estudo e em
o precoce, reduo dos sintomas como dor e ocasies uma biopsia ssea para descartar osteomielitis. O
ressalto do esterno, menor tempo de hospita- passo seguinte a desinsero esternal dos grandes pectorais
lizao, melhores resultados estticos em compa- para exposio dos arcos costais at 10-15cm da linha mdia
rao com outras tcnicas musculares. do esterno. Neste momento faz-se uma lavagem com soro
Tcnica simples de realizar, segura, e com rpida fisiolgico abundante. A seguir usado um medidor da
re-entrada no trax em caso de emergncia profundidade dos parafusos de titnio, que no devem
cardaca. ultrapassar a face posterior do arco costal. Com pinas
aproximadoras posicionadas no extremo superior e inferior
do esterno, unem-se os bordos do esterno procedendo-se
OBJECTIVOS medio e moldagem das placas de titnio que vo ser
implantadas. As placas devem ser trs no mnimo e so
Apresentar o primeiro sistema de fixao do esterno colocadas de forma transversal abrangendo as duas metades
com placas transversais de titnio (Titanium Sternal Fixation do esterno e as pores anteriores dos arcos costais direito e
System, Synthes) para a reconstruo secundria do esterno esquerdo homlogos, com o clip de re-entrada de segurana
aps deiscncia do esterno na cirurgia cardaca; descrevemos na linha mdia orientado cranealmente. As placas so
a tcnica cirrgica e a nossa experincia no servio de cirurgia implantadas ligeiramente orientadas para o bordo superior
cardio-torcica do Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal. da costela para evitar a leso do nervo e dos vasos intercostais
e fixadas com 3 a 5 parafusos de cada lado. prefervel no
inserir nenhum parafuso no bordo lateral do esterno para
DESCRIO DO MATERIAL evitar leses da artria mamria interna e das suas colaterais.
Pode-se implantar uma placa de manbrio para maior
O sistema de fixao do esterno com placas de titnio estabilidade do esterno.
formado por diferentes tipos de placas de titnio de 2-4mm
de altura e com comprimentos entre 10-25cm aproxima-
damente, com orifcios para a colocao de parafusos de
titnio que tem a caracterstica de ficar travados antes de
ultrapassar o arco costal posteriormente (titanium unilock
screws). Estas placas esto unidas no meio por um clip de
segurana (emergency release pin) que permite ser removido
sem retirar as placas dos arcos costais e aceder ao mediastino
em caso de emergncia. H umas placas para a fixao do
manbrio esternal em forma de estrela ou H (star-shaped and
H-shaped sternum locking plates for the manubrium)(Fig. 1).
Figura 1 Variedade de placas de esterno
DESCRIO DA TCNICA
Esta tcnica est indicada em doentes que tem deis-

cncia do esterno sem evidncia de infeco activa.
O doente colocado em decbito supino com os Figura 2 Titanium sternal fixatium system
membros superiores em adduo, alinhados com o corpo

Depois de uma nova lavagem, coloca-se uma drena- ferida operatria sem sinais de infeco, culturas bacteriolgicas
gem em cada loca de descolamento dos peitorais para evitar a negativas e frmula leucocitria normal. Decide-se fazer a
formao de seromas e aproximam-se os msculos na linha reconstruo do esterno com o sistema de fixao do esterno
mdia com sutura reabsorvvel. O encerramento do tecido com placas transversais de titnio (Titanium Sternal Fixation
subcutneo e da pele realizado da forma habitual (Fig. 2). System, Synthes). A cirurgia foi realizada no dia 29 de Junho de
2007 tendo sido implantadas 3 placas de titnio. O doente teve
alta aps 7 dias da reconstruo do esterno (Figs. 3-7).
CASOS CLNICOS
CASO B
CASO A Doente do sexo masculino de 65 anos de idade,
Doente do sexo masculino de 64 anos de idade submetido a cirurgia de revascularizao do miocrdio
submetido a cirurgia de revascularizao do miocrdio (BACx2 (BACx2 sem CEC) no dia 13 de Agosto de 2007. Permaneceu
sem CEC) em Maro de 2007; permaneceu na UCI 4 dias e teve na unidade de cuidados intensivos 2 dias, havendo a referir
alta ao fim de 1 semana de internamento. Em Maio de 2007, deiscncia parcial da sutura do esterno, que levou a re-sutura
recorreu ao servio de urgncias por cansao e dispneia; fez novamente com fios de ao aps 8 dias de ps-operatrio, e
Ecocardiograma que revelou derrame pericrdico volumoso e episdio de FA convertida a ritmo sinusal aps amiodarona
derrame pleural bilateral moderado pelo que foi internado para em perfuso ev. Teve alta aps 14 dias de internamento. Foi
drenagem cirrgica do derrame pericrdico e pleural; ao fim de re-internado 1 semana mais tarde com o diagnstico de
5 dias de ps-operatrio, -lhe diagnosticada uma infeco da deiscncia da sutura do esterno. Foi colocado um sistema de
ferida operatria com isolamento de Staphilococus epidermidis Vacuoterapia (Vacuum-Assisted Clousure Therapy) no bloco
tratado com Linezolide ev; fez deiscncia do esterno pelo que foi operatrio que foi substitudo durante o ms de setembro
colocado um sistema de Vacuoterapia (Vacuum-Assisted nos dias 3, 6, 9 e 11. Dado as bacteriologias terem sido
Clousure Therapy) no bloco operatrio, sistema substitudo sempre negativas, foi operado em 12/09/2007 tendo sido
durante o ms de Junho nos dias 2, 4, 8, 15, 19 e 22. Ao fim feita a fixao do esterno com 4 placas de titnio. O doente
duma semana de tratamento com Vcuo, o doente tinha a teve alta 6 dias aps a reconstruo do esterno (Figs. 8-11).
CASO A
Figuras Modulao e implantao de placas transversais de titnio.

3,4,5,6

CASO A CASO B
Rx trax PA: Fixao com trs placas transversais

Figura 7
(straight sternum locking plates for ribs)
DISCUSSO
A deiscncia de sutura do esterno aps esternotomia

mediana, na grande maioria dos casos uma complicao de
difcil soluo, sujeita a recidivas e solues progressivamente
mais complexas.
Mesmo no estando associada a infeco, a deiscn-
cia do esterno est associada a dor, ressalto do esterno, alte-
rao da mecnica ventilatria com consequente insuficin-
cia respiratria e propenso para infeco secundria.
A reposio da estabilidade do esterno com repetio
da tcnica inicial geralmente impossvel ou pouco fivel
dado existir sempre associada, fractura transversal do esterno
em vrios pontos de uma ou das duas metades, provocada Figuras Deiscncia do esterno e fixao com placas trasnversais
pelos pontos de ao da sutura inicial. 8e9 e de manbrio em estrela.
O recurso a tcnicas mais complexas utilizando igualmente
fios de ao ou estes associados a placas de ao longitudinais
para solidarizao das diversas pores do esterno, apresenta colocao destas placas, que seria a dificuldade de re-entrada
sempre uma dificuldade significativa, que a j grande no torx em situaes de emergncia, solucionada pela
fragilidade do esterno, nesta fase de evoluo clnica. Por existncia de um clip no meio das placas, que se retira com
outro lado, a soluo de preenchimento do afastamento dos um gesto simples e separa cada placa em duas metades,
bordos esternais com transposio ou rotao dos msculos exactamente pela linha mdia, permitindo a re-entrada com
peitorais uma soluo de recurso, que no resolve toda a facilidade.
completamente o problema da estabilidade da parede A fixao das placas apenas pela face anterior do esterno e
anterior do esterno e esteticamente medocre. arcos costais, simplifica muito a cirurgia, j que a maioria das
A reposio da continuidade e da estabilidade do esterno vezes a face posterior do esterno est fortemente aderente e
com estas placas de colocao transversal, fixas tambm aos com esta tcnica no necessrio qualquer desbridamento a
arcos costais, representa uma filosofia diferente de este nvel, como aconteceu nos dois casos apresentados.
abordagem desta situao. A possvel contraindicao para a A estabilidade total e a recuperao extremamente rpida,

CASO B
Figuras Rx trax PA e perfil esq.; Fixao com trs placas transversais e uma de manbrio esternal (star-sahped)
10 e 11
com ptima cicatrizao da ferida operatria foi uma estudo de maior nmero de casos e de mais tempo de
constante nestes dois casos que apresentamos, fazendo-nos follow-up, venha oferecer uma perspectiva bastante mais
supor que esta nova tcnica, ainda que necessitando de animadora para estes casos de deiscncia do esterno.
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CIRURGIA VASCULAR
Avaliao da eficcia de
diferentes solues de
preservao utilizadas na
perfuso pulstil de rins
colhidos em circunstncias
de paragem cardaca.
Estudo experimental.
Clnica Universitria de Cirurgia I do Hospital de Santa Maria

e Faculdade de Medicina de Lisboa
Resumo
Introduo - Tendo em conta as necessidades particulares da preservao de rins colhidos em paragem cardaca, a soluo
de preservao ideal, para optimizar e garantir a funo inicial do enxerto e a sua sobrevivncia distncia, ainda no est
encontrada e testada. O Celsior uma soluo usada na preservao a frio e cuja composio preenche todos os requisitos
necessrios para a preservao de rgos slidos. O polietileno glicol (PEG), um colide de alto peso molecular, dadas as suas
propriedades anti-inflamatrias foi recentemente proposto para adio a diferentes solues de armazenamento no frio.
Admitimos que a adio de PEG ao Celsior poder tornar esta soluo adequada para perfuso pulstil de rins particularmente
lesados pela isqumia, como sejam os rins provenientes de dadores em paragem cardaca. Neste trabalho apresentamos a
avaliao da eficcia da perfuso pulstil com a soluo padro, o Belzer MPS, o Celsior e a soluo que resulta da adio de PEG
ao Celsior (Celsior + PEG) em rins colhidos aps paragem cardaca.
Material e Mtodos - Num modelo animal (porco) simularam-se as condies de colheita renal em paragem cardaca.
Aps paragem cardaca os rins (n=48) foram submetidos a 30 min de isqumia quente sendo posteriormente colhidos e
armazenados a 4 C durante 24 horas. Perfuso pulstil na RM3 (Waters Medical Systems) durante 6 horas com Belzer MPS,
Celsior e Celsior modificado. Registo contnuo das presses, fluxos e resistncia intra-renal. Variao do peso. Colheita de tecido
renal para avaliao histolgica. Anlise dos dados atravs de um modelo de regresso linear mltipla e de uma anlise de
varincia ANOVA. p<0,5 considerado estatisticamente significativo.
Resultados - Os rins colhidos em paragem cardaca, quando comparados com rins no submetidos a isqumia quente ou
fria, apresentaram agravamento dos parmetros funcionais de perfuso pulstil (resistncia e fluxo), aumento do peso e
alteraes morfolgicas. Verificmos uma melhoria destes parmetros quando a soluo de preservao utilizada foi o Celsior +
PEG.
Concluses - Neste estudo demonstrmos, pela primeira vez, que a adio de PEG ao Celsior pode originar uma soluo
eficaz para a perfuso pulstil de rins colhidos em paragem cardaca.
Summary
Evaluation of different preservation solutions utilized in the machine perfusion of
kidneys retrieved under cardiac arrest. An experimental study.
Considering the special demands of organs recovered after cardiac death the solution that should optimize and preserve
the best early graft function and long-term graft survival remains to be determined. Recently, polyethylene glycol (PEG), high-
molecular weight colloid, due to its protective effect against ischemia and reperfusion injury, has been proposed to be added to
different preservation solutions for cold storage. Celsior formulation was targeted to fulfil the principles of organ preservation. The
aim of our study was to evaluate Celsior plus PEG as a machine perfusion solution for kidneys retrieved after cardiac death.

Landrace pigs were killed by lethal injection. Kidneys were submitted to warm and cold ischemic injuries mimicking the injury
suffered by donation after cardiac death and were machine perfused with Celsior, Celsior plus 30 mg/l of PEG 20,000 Da and
Belzer MPS. We demonstrate that when kidneys, submitted to warm and cold ischemia injury, were machine perfused with Celsior
plus PEG the IRR were lower and the renal flow rates were higher in comparison with Celsior alone or Belzer MPS in the same
conditions. This study provides the first evidence that Celsior plus PEG is an effective solution for machine perfusion of kidneys
recovered after cardiac death.
INTRODUO dramaticamente a sua viscosidade, aumentando assim a sua

perfusatibilidade.
O tempo de isqumia quente, que est inevitavel- Tendo em conta o exposto e as necessidades
mente associado colheita de rgos em paragem cardaca, particulares da preservao de rins colhidos em paragem
tem um efeito deletrio na viabilidade destes rgos para cardaca, podemos aceitar que a soluo de preservao
transplante. A leso da resultante responsvel pelas ideal, para optimizar e garantir a funo inicial do enxerto e a
maiores taxas de falncia primria, funo retardada e sua sobrevivncia distncia, ainda no est encontrada e
disfuno crnica do enxerto observadas nos transplantes testada. Neste contexto, admitimos que a adio de PEG ao
com rgos provenientes de dadores em paragem cardaca, Celsior poderia tornar esta soluo adequada para perfuso
pelo que a utilizao destes rgos deve estar associada a pulstil de rins particularmente lesados pela isqumia, como
estratgias que visem minimizar estas consequncias[1,2], sejam os rins provenientes de dadores em paragem cardaca.
designadamente a preservao renal em perfuso pulstil Neste trabalho apresentamos a avaliao da eficcia da PP
(PP). com a soluo padro, o Belzer MPS, o Celsior e a soluo que
Actualmente, a PP realiza-se com a soluo de resulta da adio de PEG ao Celsior (Celsior + PEG) em rins
preservao Belzer MPS. Uma das desvantagens desta colhidos aps paragem cardaca.
soluo consiste na sua alta viscosidade, o que dificulta a
perfuso da micro-circulao renal, sobretudo se os rins MATERIAL E MTODOS
tiverem sido colhidos aps paragem cardaca[3,4], j que nestas
circunstncia o compromisso da microcirculao mais Animais e protocolo experimental
acentuado. Para alm disso, a presena do hidroxil-etil amido Foram utilizados porcos Landrace, com peso
(HES) na sua composio, permanece controversa. O efeito compreendido entre 40 e 50 kg, os quais foram sujeitos a um
benfico pretendido consistia na preveno do edema esquema de aclimatao com a durao mnima de duas
intersticial e proteco da matriz das metaloproteinases[3, 4], semanas realizado temperatura de 25C e com ciclos de luz
no entanto, o uso deste colide revelou algumas de 14 horas dirias. Foi fornecida aos animais alimentao
desvantagens, nomeadamente pelo seu efeito agregante standard e gua ad libitum at s 24 horas anteriores data
sobre os eritrcito humanos[7] e do rato[3]. Este efeito provoca da experincia, momento a partir do qual se suspendeu a
estase, devido a fenmenos oclusivos na microcirculao, que dieta e se manteve apenas a gua. Todos os animais foram
associado alta viscosidade da soluo compromete a eficaz manuseados em concordncia com a Guidance in the
perfuso renal[4,8]. Estes agregados de eritrcitos tambm Operation of the Animals (Scientific Procedures) Act 1986,
contribuem para a adeso dos leuccitos ao endotlio, publicada pelo Her Majesty's Stationery Office, bem como
condio que geradora da activao da cascata com as regulamentaes da Comunidade Europeia (Jornal
inflamatria[9] . Oficial da Comunidade Europeia L 358/1 de 18/12/1986.)
O polietileno glicol (PEG), um colide de alto peso Os rins foram divididos de forma aleatria em quatro
molecular, foi recentemente proposto para adio a grupos experimentais distintos: (1) Grupo Controlo: rins
diferentes solues de armazenamento no frio[10]. Tem sido perfundidos na mquina de perfuso pulstil sem terem sido
sugerido por diversos Autores que o hidroxil-etil amido pode submetidos a isqumia fria (IF) ou isqumia quente (IQ)
ser eficazmente substitudo pelo PEG[11]. O benefcio esperado (n=12); (2) Grupo isqumia fria (IF): rins perfundidos na
pela utilizao do PEG de alto peso molecular seria o aumento mquina de perfuso pulstil aps 24 horas de isqumia fria
da presso onctica, no entanto, em modelos animais de (n=12); (3) Grupo isqumia quente (IQ): rins perfundidos na
auto-transplantao renal no porco[12, 13, 14] o PEG parece mquina de perfuso pulstil aps 30 minutos de isqumia
tambm inibir a resposta inflamatria inicial, desencadeada quente (n=12); (4) Grupo isqumia quente + isqumia fria
pela leso de isqumia reperfuso, melhorando a funo (IQ+IF): rins perfundidos na mquina de perfuso pulstil
renal e prevenindo a progresso para fibrose intersticial[12, 13, 15]. aps 30 minutos de isqumia quente seguida de 24 horas de
O Celsior uma soluo de preservao inicialmente isqumia fria (n=12). Em cada grupo de 12 rins, trs sries de
desenvolvida para a preservao do miocrdio, mas que quatro rins cada foram perfundidos com trs diferentes
actualmente usada na colheita multi-orgnica para solues de preservao: a) Celsior, b) Celsior + PEG ou c)
preservao a frio dos rgos abdominais e torcicos. A sua Belzer MPS.
composio preenche todos os requisitos necessrios para a Os rins foram perfundidos, na mquina de perfuso
preservao de rgos slidos nomeadamente: preveno do pulstil RM3-Renal Preservation System (Waters Medical
edema celular, do excesso de clcio, da acidose intracelular e System, Rochester, Minn, USA) com 500 ml de cada uma das
da leso por radicais livres contribuindo para regenerao de solues em estudo.
molculas de alta energia O glutatio reduzido um dos Na soluo Celsior + PEG adicionou-se ao Celsior 30
antioxidantes mais eficazes disponveis para uso clnico. O mg/l de PEG com o peso molecular de 20,000 Da. Manteve-se
Celsior tambm desprovido de colides, o que reduz a perfuso durante 6 horas a uma presso sistlica entre 55-

C. No grupo Controlo os rins no foram submetidos a

isqumia quente tendo sido perfundidos na RM3 logo que
exequvel. No grupo IF os rins, que tambm no sofreram
isqumia quente, foram conectados RM3 aps um perodo
de 24 horas de preservao no frio. No grupo IQ + IF os rins
colhidos aps 30 minutos de isqumia quente foram
preservados no frio durante 24 horas tendo s ento sido
conectados mquina de perfuso pulstil. (Fig.1)
Avaliao histolgica
A avaliao histolgica foi realizada no Servio de
Anatomia Patolgica do Hospital de Santa Maria. As
amostras de rim colhidas no final da experincia (do 1/3
mdio e do plo inferior) foram fixadas numa soluo de
Rim esquerdo e direito conectados mquina formalina a 10% com tampo PBS, mantidas temperatura
Figura 1
de perfuso pulstil ambiente, desidratadas com etanol, embebidas em Paraplast
(Sherwood Medical, Mahwah, NJ, USA) e obtidos cortes com
60 mmHg e os rins foram mantidos a uma temperatura de 4 a 4 m de espessura. Em seguida os fragmentos foram corados
6C. Durante toda a experincia e aps um perodo de com hematoxilina-eosina e as lminas observadas por
estabilizao inicial (5-10 min) foram registadas a cada microscopia ptica (Dialux 22 Leitz).
minuto a presso mdia de perfuso e o fluxo renal. A A avaliao histolgica das leses renais foi realizada
resistncia intra renal (RIR) foi calculada pelo software do atravs de um mtodo semiquantitativo. Utilizando uma
computador da RM3, atravs da frmula: RIR = presso ampliao de x400, observaram-se 20 campos a uma
mdia/fluxo. No ecr da RM3 foram disponibilizados e distncia aproximada de 3 mm da cpsula renal. Foram
gravados com uma frequncia de um minuto, registos examinados 30 tbulos por campo e utilizou-se uma
relativos aos seguintes parmetros: presso sistlica, mdia e classificao de 0 a 3, para cada campo: 0 histologia normal;
diastlica; temperatura; fluxo renal e resistncia intra renal. 1 menos de 1/3 dos tbulos com alteraes; 2 entre 1/3 e
Durante a experincia, foi necessrio ajustar o volume de 2/3 dos tbulos com alteraes; 3 Mais de 2/3 dos tbulos
ejeco de forma a manter a presso de perfuso dentro dos com alteraes. Os critrios usados para classificar um tbulo
limites pretendidos. como alterado foram: picnose nuclear, cariorrexis, carilise e
No final da experincia, procedeu-se colheita de descamao celular para o interior do tbulo. presena de
fragmentos de tecido renal que se preservaram em formol e clulas descamadas com ncleos alterados no interior dos
azoto lquido. tbulos foi atribuda a classificao de 2, independentemente
O incremento de peso dos rins durante a PP foi do nmero de tbulos alterados nesse campo. A classificao
calculado em percentagem com base nos valores do incio e final (Score) para cada rim correspondeu mdia das
do final da perfuso. avaliaes obtidas nos 20 campos.
Procedimentos cirrgicos Materiais

Os animais includos neste estudo foram submetidos O PEG 20.000 Da foi adquirido na Sigma-Aldrich
a anestesia geral. A induo anestsica foi realizada com Qumica S.A. (Sintra, Portugal). O Celsior foi obtido na
ketamina e xylazina e a anestesia geral mantida, aps Genzyme Portugal (Sintra, Portugal). O Belzer MPS foi obtido
entubao traqueal, com isoflurano numa mistura de no Institut Georges Lopez (Le Pontet, France). As cassetes
ar/oxignio de (2/1). At ao incio da perfuso dos rgos, a MOX DCM-100 foram obtidas na Waters Medical Systems
temperatura corporal foi mantida a 37 0.5oC e controlada (Minnesota, EUA) e a mquina de perfuso pulstil RM3 Renal
atravs de uma sonda rectal. A presso arterial e a frequncia Preservation System foi cedida pela Waters Medical Systems
cardaca foram monitorizadas durante toda a experincia. (Minnesota, EUA).
Aps laparotomia a aorta imediatamente abaixo do
diafragma, a aorta terminal e a veia cava inferior foram Tratamento estatstico
identificadas, isoladas e referenciadas. Aps administrao Os dados so apresentados na forma de mdia e
sistmica de 10.000 UI de heparina inseriu-se uma canula na desvio padro associado de n observaes (mdia desvio
aorta terminal e induziu-se a paragem cardaca atravs da padro), em que n corresponde ao nmero de registos ou
administrao de uma dose letal de pentobarbital de sdio. nmero de amostras de perfusado em estudo.
Aps 30 minutos de paragem circulatria procedeu-se Para a anlise da resistncia intrarenal medida ao
clampagem da aorta imediatamente abaixo do diafragma e longo dos 360 minutos (dados completos das curvas de
iniciou-se a perfuso dos rgos abdominais, atravs da resistncia), testaram-se os efeitos dos diferentes tipos de
canula artica, com 4 litros de Lactato de Ringer a 4C. A isqumia e das diferentes solues de preservao sobre esta
drenagem do efluente efectuou-se para a cavidade peritoneal varivel atravs de um modelo de regresso linear mltipla de
atravs de inciso na veia cava inferior. Para melhor efeitos aleatrios.
arrefecimento corporal preencheu-se a cavidade peritoneal Para a anlise das caractersticas das curvas de
com gelo. A artria renal foi colhida com patch artico e a veia resistncia avaliaram-se trs parmetros que codificam
renal seccionada junto sua insero na veia cava. De aspectos relevantes das curvas: a rea sob a curva, o declive e
seguida, os rins foram perfundidos com a soluo de o valor mdio nos ltimos 20 minutos. A rea sob a curva
preservao de rgos adequada e preservados no frio, a 4 representa o valor mdio ao longo da curva e o declive foi

determinado atravs do declive de uma recta de mnimos Celsior Belzer Celsior + PEG
quadrados ajustada a cada curva individual.
5
Os efeitos da isqumia, da soluo de preservao e
4,5
da interaco destes dois factores sobre cada um dos
4
parmetros acima definidos foram testados por um modelo
RIR (mmHg/ml/min)
3,5
de regresso mltipla com agrupamento pelos casos e erros 3
padro robustos. 2,5
Os resultados da variao do peso e das alteraes 2
histolgicas foram tratados atravs de uma anlise de 1,5
1
varincia ANOVA de um factor, seguida de um ps-teste de
0,5
Bonferroni para comparaes mltiplas.
0
Para a realizao dos clculos utilizou-se o software 0 60 120 180 240 300 360
STATA (verso 10.0) e Graph Pad Prism Statistical Package Tempo (minutos)
(verso 3.0).
As diferenas foram consideradas estatisticamente
Figura 2 Resistncia intra renal no grupo Controlo
significativas para um valor de p<0,05.
RESULTADOS
Anlise por regresso linear mltipla da
Parmetros funcionais resistncia intrarenal medida ao longo
Tabela 2 dos 360 minutos (por solues)
Verificmos que os rins submetidos a diferentes
condies de isqumia apresentavam diferentes padres de Coeficiente Desvio Padro p
perfuso. A anlise dos dados completos das curvas de
Belzer vs.
resistncia, realizada atravs de um modelo de regresso
linear mltipla de efeitos aleatrios, demonstrou diferenas Celsior 0.838 0.304 0.006
estatisticamente significativas entre todos os grupos excepto Celsior + PEG 0.287 0.199 0.149
entre o grupo Controlo e o grupo IF, ou seja os valores de RIR
foram piores na isqumia quente relativamente isqumia Celsior vs.
fria e ainda piores quando os rins foram submetidos a ambos Celsior + PEG 1.048 0.267 <0.001
os tipos de isqumia (Tab.1). No entanto, estas variveis
foram melhorando ao longo das 6 horas de perfuso (Fig 2).
Para todos os grupos, sempre que a soluo de testados por um modelo de regresso mltipla com
perfuso utilizada foi o Celsior a resistncia foi mais elevada agrupamento pelos casos e erros padro robustos. Assim, na
comparativamente com as outras solues. Estas diferenas comparao dos clculos das reas sob a curva, determinados
tiveram significado estatstico. No entanto, quando se atravs do declive de uma recta de mnimos quadrados
comparou a perfuso com Belzer MPS e com Celsior + PEG ajustada a cada curva individual, as diferenas no foram
no existiu diferena estatisticamente significativa (p>0,05) - estatisticamente significativas, mas foram consistentes com
(Tab.2). os resultados anteriores ou seja os valores da resistncia
As caractersticas das curvas de resistncia foram foram mais altos no grupo da IQ+IF e mais elevados para
avaliadas atravs de trs parmetros que codificam aspectos todos os grupos quando a soluo de preservao utilizada
relevantes das curvas: a rea sob a curva, o declive e o valor foi o Celsior (Tab.3).
mdio nos ltimos 20 minutos. Os efeitos da isqumia, da Relativamente ao declive todos os valores foram
soluo de preservao e da interaco destes dois factores negativos ou seja os valores finais de resistncias foram
sobre cada um dos parmetros acima definidos foram inferiores aos valores iniciais. Existiu uma interaco entre os
diferentes grupos e as solues de perfuso utilizadas, ou seja
o efeito das solues no foi uniforme para todos os grupos.
Anlise por regresso linear mltipla da Os declives no foram idnticos em todos os grupos (p<0,05)
resistncia intrarenal medida ao longo e dependeram das solues (p<0,001). Registaram-se os
Tabela I dos 360 minutos (por grupos). maiores declives no grupo IQ+IF e na soluo Celsior e os
Coeficiente Desvio Padro p menores valores no Grupo Controlo e na soluo Celsior +
PEG (Tab. 4).
Controlo vs.
IF 0.122 0.135 0.65

IQ 0.738 0.259 0.004 Valores (mdia e desvio padro) da rea
Tabela 3 sob a curva por grupo e soluo
IQ+IF 1.426 0.344 <0.001
Celsior Belzier Celsior + PEG
IF vs.
Mdia DP Mdia DP Mdia DP
IQ 0.630 0.277 0.023
IQ+IF -1.317 0.362 <0.001 Controlo 1.018 0.123 0.475 0.008 0.306 0.075
IF 1.149 0.575 0.430 0.086 0.389 0.069
IQ vs.
IQ 2.621 0.641 1.199 0.287 .0569 0.113
IQ+IF -0.701 0.348 <0.044 IQ + IF 3.002 1.186 1.899 0.939 1.283 0.534

Valores (mdia e desvio padro) do declive Celsior Belzer Celsior + PEG

Tabela 4 por grupo e soluo
5
Celsior Belzier Celsior + PEG 4,5
4
Mdia DP Mdia DP Mdia DP
RIR (mmHg/ml/min)
3,5
3
Controlo -0.0004 0.0001 -0.0007 0.0001 -0.0004 0.0003
2,5
IF -0.0018 0.0009 -0.0003 0 -0.0005 0.0002 2
IQ -0.0037 0.0019 -0.0010 0.0007 -0.0001 0 1,5
1
IQ + IF -0.0064 0.0050 -0.0017 0.0004 -0.0005 0.0002
0,5
0
0 60 120 180 240 300 360
Relativamente mdia da resistncia nos ltimos 20 Tempo (minutos)
minutos, existiu tambm interaco, ou seja o efeito das
diferentes solues de perfuso no foi constante em todos
Figura 3 Resistncia intra renal no grupo Isqumia Fria
os grupos. Globalmente, os resultados mostram que a
resistncia, nos ltimos 20 minutos, foi mais elevada no
grupo IQ+IF para todas as solues. Foi ainda mais elevada
quando a soluo de perfuso utilizada foi o Celsior e mais
Celsior Belzer Celsior + PEG
baixa quando ao Celsior se associou o PEG (Tab. 5).
5
4,5
Mdia da resistncia nos ltimos
Tabela 5 20 minutos
4
RIR (mmHg/ml/min)
3,5
3
Celsior Belzer Celsior + PEG
2,5
Mdia Mdia Mdia 2
1,5
Controlo 3.458 0.408 0.239 1
IF 4.467 0.404 0.315 0,5
0
IQ 12.042 1.124 0.542
0 60 120 180 240 300 360
IQ + IF 15.969 1.643 1.168 Tempo (minutos)
Comparando a perfuso com as trs solues em cada Figura 4 Resistncia intra renal no grupo Isqumia Quente
grupo verificamos que: No grupo Controlo, os valores mdios
de RIR dos rins perfundidos com as solues de Belzer MPS ou
Celsior + PEG foram muito baixos, <1mmHg/ml/min e significativamente piores nas condies de isqumia quente,
permaneceram muito baixos durante todo o perodo de quando comparados com os equivalentes do grupo Controlo
perfuso, o que correspondeu a valores elevados de fluxo e com os do grupo IF.
renal. O declive das curvas de RIR foi semelhante, No grupo submetido a isqumia quente seguida de
apresentando um desnvel mnimo, com todas as solues de isqumia fria (IQ+IF) os valores de RIR foram
perfuso (Fig. 2). significativamente mais elevados do que os valores de RIR
No grupo IF os parmetros de perfuso foram determinados nas outras condies de isqumia. Este achado
ligeiramente melhores para a soluo de Celsior + PEG do foi verificado com todos as solues de perfuso. Como nos
que para a de Belzer MPS (p<0,05) . Nos rins perfundidos outros grupos de estudo os valores de RIR foram mais baixos
com Celsior atingiu-se o estado de equilbrio inicial com quando na PP se utilizou Celsior + PEG (Fig. 5).
parmetros de perfuso piores do que com as outras duas
solues e os valores finais de RIR foram tambm piores. Os Celsior Belzer Celsior + PEG
valores mdios de perfuso no final do perodo de experincia
5
(ltimos 20 minutos) foram semelhantes no grupo Controlo e 4,5
no grupo IF excepto quando se comparam os valores dos rins 4
perfundidos com Celsior + PEG, sendo os valores
RIR (mmHg/ml/min)
3,5
encontrados aps isqumia fria ligeiramente mais 3
desfavorveis do que os do grupo Controlo, apesar de ter sido 2,5
com Celsior + PEG que se encontraram os melhores ndices 2

1,5
de perfuso final no grupo IF (Fig. 3).
1
No grupo IQ os valores de RIR iniciais com a perfuso 0,5
de Celsior + PEG foram <1mmHg/ml/min enquanto que os 0
valores, aps o estado de equilbrio, dos rins perfundidos com 0 60 120 180 240 300 360
Celsior foram substancialmente piores. Ao longo da perfuso Tempo (minutos)
os valores de RIR foram melhores com a soluo Celsior + PEG
relativamente s outras solues (Fig. 4). Para as solues de Figura 5 Resistncia intra renal no grupo Isqumia Quente +
Celsior e de Belzer MPS os parmetros estudados foram Isqumia Fria.

%
75 3
50 2
25 1
0 0
Celsior Belzer Celsior+PEG Controlo IF IQ IQ+IF Belzer Celsior+PEG
Score histolgico. (* vs Controlo do Celsior; + vs Grupo

Figura 6 Incremento de peso durante a perfuso pulstil Figura 7
IQ+ IF do Celsior)
Variao de peso investigadores e publicados na literatura [16, 17, 18]. O que ns

Durante a PP, a percentagem de aumento de peso dos demonstrmos de novo foi, que a adio de PEG ao Celsior
rins foi maior quando perfundidos com Celsior e mais tornou esta soluo uma alternativa eficaz e vantajosa para a
reduzida quando a perfuso foi feita com Celsior + PEG preservao pulstil de rgos particularmente lesados,
(p<0,001) e foi tambm maior quando comparmos Belzer como seja os rgos colhidos em dadores de corao parado,
MPS com Celsior + PEG (p<0,05) como solues de perfuso nas nossas condies experimentais.
(Fig. 6). De facto, no nosso estudo, quando os rins sujeitos a
leso de isqumia quente e/ou fria foram perfundidos na
Histologia mquina de perfuso pulstil com Celsior + PEG, a RIR foi
De acordo com os critrios previamente descritos foi mais baixa e os fluxos foram mais altos em comparao com a
atribuda a seguinte classificao aos diferentes grupos: perfuso pulstil com Celsior isoladamente. Tal como
Grupo Controlo (Celsior) Score de 0,21 0,029; Grupo IF esperado, quando rins submetidos a 30 minutos de isqumia
(Celsior) Score de 0,62 0,057; Grupo IQ (Celsior) Score de quente ou quando isqumia quente se seguiu um perodo
1,31 0,087; Grupo IQ+IF (Celsior) Score de 2,13 0,054. de 24 horas de isqumia fria, a RIR foi significativamente
perfuso do Grupo IQ+IF com Belzer foi atribuda o Score maior do que nos rins que no sofreram aquele tipo de
de 1,89 0,023 e com Celsior + PEG o Score de 1,62 agresso ou que sofreram apenas isqumia fria. Este impacto
0,043 (Fig. 7). negativo da isqumia quente e fria foi crtico quando a
Comparativamente com a histologia tubular normal soluo utilizada foi o Celsior. O impacto positivo da adio
observada no grupo Controlo os rins submetidos a isqumia de PEG ao Celsior foi mais marcado no grupo IQ+IF. De
quente e fria (IQ + IF) apresentavam alteraes marcadas da acordo com os nossos resultados o efeito deletrio da
estrutura tubular e edema intersticial. Nessas circunstncias isqumia quente e fria faz-se sentir desde o incio da perfuso
as clulas tubulares apresentavam vacuoalizao do atravs de alteraes muito marcadas das resistncias e dos
citoplasma, condensao nuclear e marcada descamao fluxos. Mas, se neste grupo a soluo de preservao utilizada
nuclear para o interior dos tbulos. Nos grupos IF e IQ as for o Celsior + PEG, os valores iniciais destes dois parmetros
alteraes observadas foram intermdias entre aqueles dois so apenas ligeiramente piores do que nos grupos Controlo
grupos sendo contudo mais graves para o grupo da isqumia ou IF. Globalmente, os valores mais favorveis de RIR e fluxos
quente. A perfuso dos rins com Belzer ou Celsior + PEG obtiveram-se quando a soluo usada foi o Celsior + PEG
reduziu substancialmente estas alteraes, com particular (p<0.001). Se levarmos em conta a RIR final e a pequena
destaque para esta ltima soluo (Fig. 8). inclinao das curvas da perfuso com Celsior + PEG
podemos salientar que o efeito protector desta soluo faz-se
DISCUSSO sentir muito precocemente. Os nossos resultados mostram
ainda que o Celsior isoladamente foi uma soluo
Ao longo deste trabalho, verificmos que rins inapropriada para a preservao pulstil. Mas a adio de PEG
submetidos a isqumia fria ou quente apresentaram a esta soluo melhorou dramaticamente os parmetros de
variaes nos parmetros de perfuso. Estas variaes foram perfuso: RIR e fluxos, tornando-os mais favorveis do que
mais significativas para a isqumia quente do que para a aqueles obtidos com a perfuso com a soluo tida como
isqumia fria e ainda maiores quando os rins foram padro Belzer MPS.
submetidos a ambos os tipos de isqumia. A uma maior As alteraes histolgicas observadas, variaram entre
agresso correspondeu um aumento da resistncia intra- o Score de 0,21 para o grupo Controlo e o Score de 2,13 para
renal e uma diminuio dos fluxos, variveis que foram o grupo IQ+IF A adio de PEG soluo de preservao
melhorando ao longo das 6 horas em perfuso pulstil. reduziu substancialmente os sinais de leso celular e tubular e
Estes resultados evidenciam, o efeito negativo da o edema intersticial. Comparativamente soluo tida como
isqumia fria quando esta se sobrepe a um perodo de padro Belzer MPS a soluo resultante da adio de PEG ao
isqumia quente e o efeito positivo da perfuso pulstil na Celsior mostrou ser superior na manuteno da integridade
melhoria dos parmetros funcionais. Estes achados esto de do parnquima renal.
acordo com os resultados obtidos por outros grupos de A concordncia observada entre os parmetros

A B
C D
E F
Figura 8 Histologia renal (H-E) x400: A Controlo; B Grupo IF; C Grupo IQ; D Grupo IQ+IF; E Grupo IQ+IF perfundido com Belzer; F Grupo IQ+IF
perfundido com Celsior + PEG. Nos fragmentos de rins perfundidos com Celsior, aps serem submetidos a isqumia quente e fria, verificou-se
a existncia de picnose nuclear, cariorrexis, desorganizao da arquitectura tubular e edema intersticial. A adio de PEG soluo de
perfuso reduziu consideravelmente estas alteraes.
funcionais e histolgicos poder alargar o nmero de critrios provavelmente uma reduo do edema celular. Tambm aqui
de viabilidade renal disponveis e ajudar a determinar com a associao do Celsior e do PEG parece ter um efeito
maior acuidade a qualidade dos rins antes do transplante. A sinrgico nas suas qualidades de preservao.
significativa reduo no aumento de peso no final da Em resumo, tanto quanto do nosso conhecimento
perfuso obtida com a soluo Celsior+PEG comparati- demonstrmos, pela primeira vez, que a adio de PEG ao
vamente s outras solues em estudo traduz muito Celsior pode vir a originar uma soluo eficaz para a perfuso

pulstil de rins colhidos em paragem cardaca. Esta afirmao Agradecimentos: Os Autores agradecem o apoio da Fundao
baseada em dados obtidos pela anlise de parmetros, que Caloust Gulbenkian para a realizao deste trabalho. Agradecem
sendo at ao momento os melhores critrios conhecidos de ainda a colaborao dos Professores Afonso Fernandes e Antnio
Gouveia na avaliao histolgica e tratamento estatstico dos
viabilidade no dispensam, no entanto, mais estudos para
resultados.
suportarem o uso desta soluo na prtica clnica.
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CIRURGIA VASCULAR
AnLise da PRESSO do saco

aneurismTico apS a
IMPLANTAO DE ENDOPROTESeS
de DIMETROS DIFERENTES,
nuM MODELO ANIMAL em
aneurismas da AORTA ABDOMINAL
Carlos Vaquero, Nuria Arce, Maria Victoria Diago, Carmen Grajal, Javier Agudo, Rafael Martinez
Laboratrio de Investigao Cirrgica e de Tcnicas Experimentais, Unidade de Investigao em Angiologia, Faculdade de Medicina,
Departamento Universitrio de Histolga e Biologa Celular da Facultade de Medicina de Valladolid
e Instituto Cardiovascular de Santacruz de Tenerife, Canarias
Resumo
Objectivo - O efeito de um stent autoexpansvel flexvel de fio simples 48 (Wallgraft Boston Scientific) em aneurismas da
aorta abdominal foi estudado num novo modelo animal. Ns realizmos este estudo a fim de analisar as propriedades mecnicas
de endoproteses de Wallgraft de metal no revestido e investigar as suas respostas s foras hemodinmicas.
Mtodos - Aneurismas foram criados interpondo segmentos fusiformes de PTFE nas aortas infranrenais de 12 porcos
brancos grandes. Os porcos foram avaliados aps 2 semanas com presso de telemetria, ultrasonografia e mtodos arterio-grfi-
cos. A colocao endovascular dos enxertos, 2 semanas aps a criao dos aneurismas, foi executada sob controlo arteriografico
em metade dos porcos (segundo grupo do estudo).Estes porcos foram avaliados semanalmente aps "stenting" pela presso de
telemetria, ultrasonografia e mtodos arteriograficos, foram ento sacrificados para avaliao patolgica.
Resultados - Em 6 semanas os aneurismas no primeiro grupo eram pulsteis com endoteliasizao parcial e nenhum
trombo intramural. A colocao do "stent" de tamanho diferente no segundo grupo foi realizada facilmente. "Stenting" resultou
numa reduo imediata da pulsatilidade da parede de todos os aneurismas e na trombose do saco excludo do aneurisma em
trs casos. Noutros trs casos a presso de pulso no saco foi reduzida. Em todos os casos havia uma reduo significativa no
dimetro mximo do aneurisma quando medido semanalmente, aps "stenting".
Discusso e concluses - Um modelo com aproximao a dimenses humanas de um aneurisma artico pulstil, no-
trombognico foi desenvolvido com sucesso para o estudo de endoprteses antes de seu uso clnico. A colocao endovascular
deste simples Wallgraft de mltiplo-fio foi associada a redues no pulsatilidade dos aneurismas, na presso de pulso dentro do
saco e no dimetro mximo do aneurisma sobre o perodo do estudo. O stenting foi associado com trombose do saco excludo do
aneurisma em 50% dos casos.
Summary
Analysis of intrasac pressure after implantation of endoprothesis with diferent
diameters, in an animal model of abdominal aortic aneurysm
Purpose - The effect of a plain 48-wire self-expanding flexible stent (Wallgraft Boston Scientific) on abdominal aortic
aneurysms has been studied in a new animal model. We performed this study in order to analyze the mechanical properties of
bare-metal Wallgraft endoprostheses to investigate their responses to hemodynamic forces.
Methods - Aneurysms were created by interposing fusiform segments of PTFE into the infrarenal aortas of 12 Large White
pigs. The pigs were assessed after 2 weeks by telemetry pressure, ultrasonography and arteriography methods. Endovascular
placement of the stents, 2 weeks after aneurysm creation, was performed under arteriographic control in the half of pigs (Second
group of study). These pigs were assessed by telemetry pressure, ultrasonography and arteriography methods, weekly after
stenting; they were then sacrificed for pathological examination.

Results - At 6 weeks the aneurysms in the first group were pulsatile with partial endothelialisation and no mural thrombus.
Placement of the stent of different size in the second group was easily accomplished. Stenting resulted in an immediate reduction
in wall pulsatility of all aneurysms and thrombosis of the excluded aneurysm sac occurred in three cases. In the other three cases
the pulse pressure in the sac was reduced. In all cases there was a significant reduction in the maximum aneurysm diameter when
measured weekly after stenting.
Discussion and conclusions - A pulsatile, non-thrombogenic aortic aneurysm model approaching human dimensions has
been successfully developed for the study of endoprostheses prior to their clinical use. Endovascular placement of a plain, mul-
tiple-wire Wallgraft was associated with reductions in aneurysm pulsatility, pulse pressure within the sac and maximum aneurysm
diameter over the study period. Stenting was associated with thrombosis of the excluded aneurysm sac in 50% of the cases.
INTRODUO
Os stents metlicos no revestidos tais como o Wall-

graft Endoprosteses (Boston Cientfico Corp) foram usados
para o tratamento de doenas oclusivas,1,2 e para a excluso
dos aneurismas aorticos abdominais (AAA).3-5 A endopros-
tese 10 vezes mais flexvel (elstica) do que a parede do
aorta abdominal aneurismtica. Grficos mostram as mudan-
as no dimetro e no comprimento do stent quando exposto
a uma escala de presses internas e externas da artria. A
presso transmural local elevada, detectada ao longo da
prtese, pode contribuir para a fatiga do material. 6,7
Ns executmos este estudo a fim analisar as proprie-
dades mecnicas da parede da aorta num modelo animal e
para avaliar as suas respostas s foras hemodinmicas. Infor-
mao nova que pode ser til para o projecto melhorado da
prtese apresentada.
Fotografia da implantao do sensor no patch para a
Figura 1
criao do aneurisma abdominal.
MTODOS
aneurisma. O sistema e a presso do saco do animal foram
Doze grandes porcos brancos com peso 203.4 testados semanalmente durante um ms (Fig. 2). O sensor
quilogramas foram usados neste estudo. A investigao foi utiliza um modelo tecnolgico em estudo junto com eletr-
aprovada pela comisso de tica em experimentao animal nica de monitorizao externa especficca para fornecer
da Universidade de Valladolid e conformou-se Guia para o medidas da presso interna do saco sem fios. A necropsia
uso e cuidados dos animais de laboratrio publicados pelos em todos os animais demonstrou uma correlao clnica ade-
institutos nacionais dos Estados Unidos da sade (publicao quada ao protocolo institudo. As variveis descontinuadas
N 85-23 de NIH, revistos 1996) e Diretivo Europeu (1986) e so expressas como o SD mdio. A anlise das medidas de
Lei Espanhola (2005). Todos os animais foram eliminados em variao repetidas foram usadas para testar os mdias deriva-
aproximadamente 60 dias. Os animais receberam Clopidogrel das das medidas da presso. Um valor menos de 0.05 de P foi
para a preveno de trombose secundria em todo o estudo. considerado estatisticamente significativo.
A aorta abdominal foi exposta do nvel das artrias
renal at trifurcao artica. O controlo vascular das
artrias foi realizado neste segmento da aorta com laos de
sylastic. Aps a clampagem, uma aortotomia longitudinal foi
executada com o comprimento suficiente para fechar a
arteriotomia, com um "patch " de PTFE na aorta infrarenal
com sutura de prolene 6/0 de modo a criar um aneurisma da
aorta abdominal. Antes de se encerrar a arteriotomia foi
colocado um sensor da presso para a monitorizao de
sinais de telemetria no saco do aneurisma criado
cirrgicamente (Fig. 1)
Uma medida da presso foi feita novamente usando
o dispositivo de medio de presso no saco do aneurisma,
semananalmente durante um ms. Aps este perodo de
controlo os animais foram anestesiados em condies
semelhantes primeira vez e atravs de uma arteriotomia
femoral foram colocadas as endoprteses Wallgraft com
tamanhos diferentes a 8, 10, 12 milmetros de dimetro em
cada quatro animais (trs subgrupos do estudo), entre os Sistema do registro empregado na avaliao da presso
Figura 2
interna do saco no estudo.
topos proximais e distais com a excluso do saco do

RESULTADOS cardiovascular10. As propriedades mecnicas de vrios stents

foram descritos14,15 usando a teoria da haste delgada15 e o
Os resultados da presso do estudo so explicados na modelo feixe sob fundo elstico14, associado a medidas
tabela I. A presso sistmica na totalidade dos animais experimentais, in vitro. As medidas foram executadas nas
mostra valores semelhantes em todos os grupos estudados. A endoprosteses de Wallstent (Boston Scientfic). As equaes
presso interna do saco diferente nos diversos grupos de matemticas que descrevem a resposta de um stent e um
animais estudados de acordo com o tamanho da stent-graft s presses internas e externas foram derivadas, e
endoprtese colocada. O sistema " sem-fios" foi capaz de os resultados foram comparados com os dados experimen-
medir a presso sistolica e diastolica e produzir uma curva de tais. Uma concordncia excelente foi encontrada14,15. A
presso. Os dados detalhados da medida da mudana do resposta da endoprtese metlica de Wallstent com respeito
Wallstent devido a uma escala de presses exercidas para o carga da presso de esttica foi medida experimentalmente
tamanho diferente do stent-graft, so mostrados na tabela I. e modelada usando a teoria da haste delgada. Uma nica
Ao ler o diagrama, tem de ser levado em conta que o stent folha de uma endoprtese de Wallstent aproximadamente
introduzido no aneurisma tem um dimetro que menor do 10 vezes mais elstica do que a parede do aorta dum
que 8 milmetros. Para aqueles valores do dimetro de stent, aneurisma abdominal16,17. Mas ns pretendemos identificar as
mostra que uma presso pequena implica o deslocamento propriedades gerais das prteses que podem ser melhoradas
radial grande. Quando o dimetro alcana aproximadamente para um melhor desempenho. A relao precisa medida entre
12 milmetros, o stent torna-se duro e o deslocamento radial a mudana no dimetro do stent e a carga de presso
com respeito presso exercida pequeno. Quando o stent exercida mostrada em mais detalhes no valor da fora axial
expande devido presso interna exercida pelo fluxo do nos locais de fixao.14 Ns executmos um estudo numrico
sangue em cada sistole, seu comprimento contrai-se da resposta dinmica da endoprosteses de Wallstent s foras
significativamente. Se a aorta for axialmente dura e resistir a pulsteis exercidas pelo fluxo do sangue17 da taxa de fluxo na
mudana do comprimento no stent, a seguir uma fora to extremidade proximal do aorta abdominal14-17. Neste
grande quanto 12 milmetros, pode agir no sentido axial na momento, no estamos interessados no estudo preciso,
parede artica. Se o stent no for ancorado firmemente na paciente-especfico do desempenho da prtese. O nosso
aorta, o stent pode migrar. estudo mostra que a prtese autoexpansvel no revestida de
Wallgraft extremamente flexivel. Os deslocamentos radiais e
Valores da presso interna do saco nos longitudinais durante cada ciclo cardiaco so grandes com
diversos perodos de tempo estudados em repercusso na presso interna do saco. A pulsao repetida
Tabela I grupos diferentes com vrios dimetros que afecta a prtese e as foras de grande magnitude
de dispositivos implantados. medidas e calculadas perto dos locais de fixao puderam
Valores da presso intrasaco (mm Hg)
Presso
Sistmica
ser responsveis pela fraca fixao e a migrao do stent de
Tamanho tais prosteses "mais macias", que foram descritas por
1 semana 2 semanas 3 semanas 4 semanas Mdia
graft Umscheid e por Stelter18. Isto causa a tenso elevada em cima
8 mm 8012 459* 229* 63* 13424 da parede aortic nativa nos locais de fixao. Alm disso,
10 mm 6714 3313* 128* 22* 15322 devido rigidez da prtese, a presso local calculada no saco
12 mm 5610* 3412* 108* 31* 14425 ao longo da prtese elevada, o que indica um potencial
para a fadiga do material. Se o exoesqueleto fosse flexvel
*Valores estatisticamente significativos (p<0,05-0,001) (como o stentgraft de Nitinol), a pulsao do exoesqueleto
contra o enxerto minimamente compliant, a que juntado
DISCUSSO por suturas do polister, pde causar a falha da sutura, como
relatado por Zarins e por colegas19 que as aplicaes futuras
As diversas equaes descritas pelos autores8-13 dos nossos resultados incluem o estudo do fluxo nas endo-
esclare-cem a resposta "eficaz" de paredes vasculares s proteses nos pacientes, o estudo da influncia de factores
foras induzidas pela natureza pulstil do fluxo do sangue, hemodinamicos, tais como taxas do stress da parede, na
em pleno acordo com experincias in vitro.10 As propriedades ocluso dos membros do enxerto. Os resultados preliminares
mecnicas da membrana12,13, a fim de demonstrar o compor- destes autores so incentivadores. As melhorias no desenho
tamento da parede vascular. Estas equaes esclarecem a de prteses bifurcadas, que minimizam a probabilidade da
resposta "eficaz" de paredes vascular s foras induzidas pela ocluso, esto em estudo. Entretanto, uma validao experi-
natureza pulsatil do fluxo do sangue. O modelo da interao mental adicional necessria para que os resultados do nosso
da lquido-estrutura descreve o fluxo do sangue em vasos estudo sejam usados para melhorar o desenho das prteses.
complacentes e foi testado num laboratrio experimental
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CIRURGIA VASCULAR
Tratamento
Cirrgico de uma
Fibrodisplasia Complexa
da Cartida Interna
Orlanda Castelbranco, Paulo Almeida, Carlos Martins, A. Dinis da Gama
Clnica Universitria de Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Maria, Lisboa
Resumo
Os autores descrevem o caso clnico de uma mulher de 46 anos de idade, admitida com o diagnstico de acidentes
isqumicos cerebrovasculares recorrentes que obrigaram a internamento hospitalar e investigao mltipla. Os resultados dessa
investigao permitiram documentar a existncia de uma disseco com ocluso completa da cartida interna direita e uma leso
complexa, angulada e com microaneurismas, do tero mdio da cartida interna esquerda, compatvel com o diagnstico de
fibrodisplasia carotdea. Devido s particularidades da leso, insusceptvel de ser tratada por tcnicas endovasculares, foi a doente
submetido a cirurgia excisional, seguida de substituio por enxerto venoso. A operao e o ps-operatrio decorreram
normalmente sem complicaes e a doente teve alta assintomtica. Revista um ms aps a operao encontrava-se bem e um
ecodoppler de controlo demonstrava o enxerto venoso a funcionar em excelente condio. Os aspectos essenciais desta rara
entidade patolgica so objecto de anlise e discusso.
Summary
A complex form of internai carotid artery fibrodysplasia. Surgical management.
The clinical case of a 46 years old female is reported , admitted with the diagnosis of cerebral transient ischemic attacks,
and subjected to an extensive evaluation. Conventional angiography disclosed the diagnosis of dissection and complete occlusion
of the right internai carotid artery and a complex angulated lesion, with microaneurisms, of the middle thir of the left internal
carotid artery, compatible with the diagnosis of arterial fibrodysplasia. Due to the anatomy of the lesion, an endovascular
procedure was judged inapropriate and the patient underwent an excisional surgery, followed by replacement with autologous
saphenous vein. The operation and the post operative course were uneventfull and the patient was discharged asymptomatic.
One month later she was found in pretty good condition and an echodoppler revealed the graft working in excellent condition.
The main aspects of this peculiar pathologic entity are subjected to analysis and discussion.
INTRODUO O sub-tipo histolgico mais comum a fbrodisplasia

da mdia3, que apresenta alteraes muito prprias e pa-
A doena fibrodisplsica uma entidade clnica rara que tognomnicas. Porm, os achados angiogrficos, com as
compreende um grupo heterogneo de arteriopatias no caractersticas imagens em "rosrio" so muito sugestivas,
aterosclerticas e no inflamatrias1, de etiologia e patognese permitindo formular o diagnstico, de forma inquestionvel.
desconhecidas2. Atinge predominantemente segmentos A fbrodisplasia da mdia da cartida interna tem
vasculares longos e sem colaterais e afecta preferencialmente o particular relevncia pela gravidade dos sintomas (sintomas
sexo feminino na idade pr-menopusica. Apesar de ser uma neurolgicos focais ou mesmo AVC), de que se faz acom-
arteriopatia sistmica, o envolvimento arterial geralmente panhar mas tambm pela frequncia com que surgem com-
limitado artria renal (75% dos casos)3, em particular a renal plicaes. o caso da ruptura de aneurismas intracranianos
direita2, cartida interna extracaniana, ilaca externa, esplnica e ou disseco da cartida interna, com trombose subsequen-
heptica (por ordem decrescente de frequncia)1. te. Deste modo, a teraputica preconizada na fbrodisplasia

da cartida interna hoje centro de investigao e polmica. clnico voltou a ter remisso expontnea, porm, desta vez, a
A propsito de um caso clnico de fibrodisplasia com- doente ficou internada no Servio de Neurologia para estudo
plexa da cartida interna, os autores fazem uma reviso sobre etiolgico, sob teraputica HBPM. Em internamento efectuou
o tema e discutem as alternativas teraputicas que se vrios exames, sendo de realar:
oferecem face ao largo espectro de formas de apresentao Eco-doppler carotdeo-vertebral e transcraniano (7 e
com que a fibrodisplasia da cartida surge na clnica. 9/11/07) - "Marcada assimetria das velocidades de fluxo nos
eixos carotdeos, com aumento difuso da resistncia direita,
... o que sugestivo de disseco alta da ACI direita. Presena
CASO CLNICO de tortuosidade no segmento distai da ACI esquerda, o que
condiciona acentuado aumento local da velocidade de fluxo."
Doente do sexo feminino, de 46 anos de idade, com RMN-CE com estudo de difuso e angio-RM intra e extra-
antecedentes relevantes de tabagismo. Aparentemente bem craniana (7/11/06): "Disseco da cartida interna direita
at Novembro de 2006, quando iniciou subitamente, e sem cervical a partir do seu segmento ps-bulbar ... com reabita-
motivo aparente, um quadro de perda da acuidade visual do o do respectivo segmento intra-craniano/ supra-clnoideo
olho direito, com durao de minutos, acompanhado por atravs do polgono de Willis... Em relao com esta situao
dificuldade na articulao verbal e parestesias da face e de disseco, identifica-se unicamente pequena lacuna
hemicorpo direito, de predomnio braquial. Recorreu ao S.U. isqumica recente - aguda/ hiperaguda - ... localizada
do H.S.M. onde aps observao por Neurologia, realizou substncia branca marginal frontal anterior direita".
TAC-CE, que no mostrou alteraes. Aps algumas horas, o No dia 16/11/06 realizou angiografia cerebral:
quadro clnico teve remisso espontnea e completa, pelo "Padro de disseco da artria cartida interna direita com
que a doente teve alta do S.U. com hiptese diagnostica de ocluso ps-bulbar (boa circulao colateral). (Fig.1) Padro
AIT e referenciao consulta da especialidade. Manteve-se sugestivo de angiodisplasia do segmento cervical ps-bulbar
assintomtica, sob anti-agregao plaquetria, at 6 de da ACI esquerda (Fig.2). Pequeno aneurisma do topo da
Novembro, quando retornou ao S.U. por quadro de movi- artria basilar".
mentos involuntrios da mo esquerda sobre a perna direita Restantes exames efectuados, sem alteraes signifi-
("allien hand"), disartria e parestesias da hemiface direita. cativas.
Voltou a ser observada por Neurologia, havendo a registar no Uma vez que a doente se mantinha assintomtica e
exame neurolgico uma diminuio da sensibilidade da no tinha indicao para realizar qualquer interveno
hemiface e couro cabeludo direita e parsia do MSD (mais teraputica sobre o pequeno aneurisma da artria basilar,
importante, distalmente). Voltou a realizar nova TAC-CE que decidiu-se pela alta da doente, com indicao para ser
no mostrou alteraes. Aps algumas horas, o quadro avaliada em ambulatrio. Foi ento referenciada Clnica
Figura 1 Angiografia cerebral - cartida interna direita Figura 2 Angiografia cerebral - cartida interna esquerda

Universitria de Cirurgia Vascular, para avaliao de eventual composio heterognea em clulas musculares e fibras
envolvimento de outros segmentos arteriais (artrias renais elsticas e mltiplos pequenos focos de fibrose. Estas
ou ilacas) por doena fibrodisplsica. Durante todo o perodo alteraes so mais acentuadas na poro mais prxima da
subsequente ao internamento em Neurologia, a doente extremidade em que o calibre menor. H espessamento
manteve-se assintomtica, sob teraputica com HBPM. ligeiro e focal da ntima e desdobramento focal da lmina
observao, na Cirurgia Vascular, era de realar uma elstica interna. A adventcia muito rica em fibras elsticas.
doente com bom estado geral, hipotensa, sem sopros cervi- H zona de separao entre a mdia e a adventcia, com
cais, renais ou nos eixos lio-femorais. Pulsos todos presentes preenchimento por sangue do espao da resultante." Estes
e de boa amplitude, nos membros inferiores. O eco-doppler achados so compatveis com o diagnstico de fibrodisplasia
das artrias renais e femorais no mostrou alteraes da mdia, complicada por disseco. (Fig5)
sugestivas de doena fibrodisplsica, nestes segmentos.
Tratava-se ento de uma doente jovem, com os
seguintes diagnsticos provisrios:
AITs mltiplos (ocular e cerebral);
Disseco da cartida interna direita;
Displasia fibromuscular complexa da cartida
interna esquerda;
Aneurisma do topo da artria basilar
Optou-se por se propor a doente para cirurgia. No dia
5/02/07 procedeu-se resseco segmentar da cartida
interna esquerda e interposio da veia safena autloga. O
procedimento decorreu sem intercorrncias significativas.
(Figs. 3 e 4)
Imagem histolgica da cartida interna corada

Figura 5
com hematoxilina-eosina.
Aps um ms a doente foi re-avaliada em consulta,

mantendo-se assintomtica, sob tratamento com HBPM. O
Eco-doppler de controlo efectuado 30 dias aps o
procedimento cirrgico, revelou permeabilidade do enxerto
com curvas velocimtricas dentro dos parmetros da
normalidade (Fig.6).
Figura 3 Bifurcao carotdea esquerda.
Figura 6 Eco-doppler de controlo, um ms aps a operao.

Figura 4 Pea operatria.
DISCUSSO
Aps cinco dias de internamento, a doente teve alta,
clinicamente bem, com disfonia ligeira, que reverteu em A primeira descrio de fibrodisplasia da artria renal
poucos dias. foi efectuada em 19381, e s cerca de 25 anos depois
O exame antomo-patolgico mostrou: "Segmento (1964)5, foi relatado o primeiro caso de envolvimento caro-
de artria em que se observa irregularidade da espessura e tdeo.
estrutura da mdia, com acentuado adelgaamento focal, A incidncia da fibrodisplasia da cartida interna, nos

doentes submetidos a angiografia por doena cerebro- uni/multifocais tubulares longas ou ainda mais raramente, a
vascular, encontra-se entre os 0,2 e 0,6%1. Desta forma, presena de eminncias diverticulares localizadas cartida
pensa-se que na populao em geral, a incidncia seja mais interna8.
baixa1, no entanto o valor real ainda desconhecido4. Frequentemente, estes achados so assintomticos e
Como j foi referido, atinge o sexo feminino, em 60- detectados em angiografias de rotina7, porm, a fibrodis-
90% dos casos, e a idade mdia de aparecimento da doena plasia pode originar sintomas, nomeadamente, AIT's, AVC ou
aos 55 anos de idade1. Ao contrrio da aterosclerose, envolve sintomas sugestivos de insuficincia vrtebro-basilar5. A fisio-
caracteristicamente o tero mdio da cartida interna (2 a 6 patologia dos sintomas ainda no est totalmente escla-
cm) 9, adjacente s 2a e 3a vrtebras cervicais1. No obstante, recida8. Pensa-se que a hipoperfuso resultante das mltiplas
em 20% dos casos1 h associao com a aterosclerose. estenoses, assim como a formao de mbolos a nvel dos
Estes dados epidemiolgicos estiveram na base das recessos aneurismticos 4,7 possam justificar os dfices
explicaes etiopatognicas entretanto formuladas. A teoria neurolgicos. Porm, ainda nenhuma destas hipteses foi
hormonal tem por base os factos conhecidos, da maior cabalmente confirmada.
associao de doena fibrodisplsica a mulheres multparas2 e Ao exame objectivo verifica-se, ocasionalmente, um
as alteraes arteriais condicionadas quer pela anti-con- sopro na regio cervical, sendo a restante observao condi-
cepo oral8, quer pela gravidez1. No entanto, o apareci- cionada pela presena de leses associadas. Em cerca de 65%
mento espordico desta arteriopatia nos homens e nas dos casos1 a fibrodisplasia da cartida bilateral e em 25%
mulheres ps-menopusicas motivou o aparecimento de dos casos4 surge envolvimento renal concomitante, com
teorias alternativas. eventual hipertenso refractria teraputica mdica.
Stanley props uma teoria mecnica9 em que um De entre as potenciais complicaes da doena de
stress invulgar, ao agir sobre uma parede arterial longa e com realar a elevada prevalncia de aneurismas intra-cranianos,
irrigao deficitria, poderia levar a alteraes isqumicas da que surgem em 20% dos doentes com fibrodisplasia1 e a
mdia com disrupo da lmina elstica interna.8 Os vasa disseco da cartida interna. Devido elevada prevalncia
vasorum das artrias musculares originam-se a partir de dos aneurismas, a angiografia cerebral mandatria nos
ramificaes dos prprios vasos. A cartida interna casos de fibrodisplasia da cartida interna8. A ruptura destes
extracraniana e a ilaca externa tm, comparativamente com aneurismas responsvel por quadros de hemorragia sub-
outras artrias musculares do mesmo calibre, um menor aracnoideia.
nmero de vasa vasorum1. O compromisso arterial poderia Pensa-se que a frequente associao da fibrodisplasia
originar isquemia mural com consequente destruio da da cartida interna aos quadros de disseco (15%)1 tem por
mdia1. Apesar de apelativa, a esta teoria falta ainda suporte base o compromisso da integridade estrutural condicionada
cientfico confirmatrio. Por outro lado, a predileco da pela doena fibrodisplsica, predispondo assim, mais facil-
doena displsica por vasos submetidos a foras mecnicas mente para a disseco parietal6. A disseco pode ser assin-
peculiares, pode tambm reflectir um importante fenmeno tomtica, ou pode ser responsvel por trombose carotdea
patognico1. A traco e o stress mecnico extremos associa- com progresso ascendente do trombo e enfarte cerebral
dos hiperextenso e rotao do pescoo parecem contribuir Apesar dos quadros clnicos descritos, a fibrodisplasia
para as alteraes verificadas no msculo liso4. da cartida interna uma doena arterial relativamente
Existem vrias classificaes histolgicas da fibro- benigna3 e de bom prognstico, no obstante a manifestao
plasia. A mais consensual considera 5 sub-tipos1 de acordo inicial poder ser um AVC1 e a histria natural da doena ser
com a camada e tipo de alteraes encontrados nos cortes imprevisvel. Desta forma, os doentes com fibrodisplasia
transversais das peas arteriais. Porm, a esta complexa classi- assintomtica tm indicao para fazerem anti-agregao
ficao falta correlao clnica ou prognostica, pelo que nesta plaquetria e aos doentes sintomticos reserva-se a tera-
reviso se vai referenciar uma classificao simplificada3 em putica cirrgica.
que se consideram trs tipos major de fibroplasia - fibroplasia De entre as opes teraputicas disponveis existem
intimai, fibrodisplasia da mdia e displasia pri-adventicial. trs alternativas a considerar. A primeira consiste na substi-
A fibroplasia intimai (menos de 5% dos casos) tuio do segmento afectado com interposio de enxerto
caracterizada por proliferao do tecido fibroso incluindo protsico ou venoso. Esta abordagem particularmente
clulas musculares lisas, na ntima3. Na fbroplasia pri-adven- utilizada nos casos de fibrodisplasia complicada por dis-
ticial, verifica-se a substituio do tecido fibroso laxo por seco4, ou nos casos em que existe aterosclerose associada5.
colagneo denso. Esta fibrose pode estender-se para o tecido A limitao da tcnica consiste no facto de a fibrodisplasia se
adiposo e conjuntivo adjacentes3. Finalmente, o sub-tipo estender habitualmente para a base do crebro, compro-
mais frequente (80 a 95% dos casos)1 a fibrodisplasia da metendo o isolamento da cartida nesta rea.
mdia, que pode ainda ser subdividido em trs grupos, e Em 1968, Morris, descreveu pela primeira vez a tcni-
consiste num espessamento da mdia por hipertrofia das ca de dilatao gradual da cartida interna, com dilatadores
clulas musculares lisas e elementos fibrosos, com disrupo de dimetro crescente8. A introduo destes dilatadores faz-
da lmina elstica interna.8,3,9 se a nvel da emergncia da cartida interna, assegurando o
A histologia fornece inequivocamente o diagnstico, retorno arterial constante, de modo a minimizar o risco de
porm as alteraes macroscpicas associadas a esta enti- embolizao cerebral. Esta abordagem tem como objectivo
dade, juntamente com o contexto clnico particular, propor- seccionar os anis estenosantes, presentes na zona afectada.
cionam um elevado grau de suspeio clnica3. Na angiografia Este tem sido o mtodo teraputico mais utilizado4, com bons
podem-se verificar trs padres habitais, sendo o mais resultados a longo prazo1 e baixo risco de morbi-mortalidade
frequente a presena de mltiplos microaneurismas alter- associado ao procedimento (risco de AVC 1,4 a 2,6%)1.
nando com estenoses concntricas, na forma sugestiva de um A teraputica endovascular (angioplastia percutnea
"rosrio"8. Podem tambm surgir, mais raramente, estenoses transluminal) tem sido empregue com grande sucesso na

fibrodisplasia das artrias renais tornando-se actualmente, a aneurisma da cartida interna. Estes aneurismas so raros
teraputica gola standart. Em virtude dos bons resultados (2,3%)1 e requerem como teraputica a resseco e substi-
obtidos na doena renal, a partir de 1981, tem-se comeado tuio por enxerto1. Deste modo, e dada a complexidade do
a utilizar esta tcnica na doena carotdea. Dado ser muito caso clnico optou-se por resseco segmentar da cartida
recente o incremento tcnico associado ao equipamento interna com interposio de veia safena autloga em posio
endovascular com aparecimento de filtros para diminuio cartida interna proximal-cartida interna distai. O exame
do risco emblico, e a baixa prevalncia da fibrodisplasia, antomo-patolgico veio, posteriormente, a conceder-nos
ainda no possvel apresentar avaliaes fidedignas e razo na opo teraputica efectuada.
imparciais, sobre o real impacto e eficcia da teraputica
endovascular na fibrodisplasia da cartida. Porm, esta opo
deve ser tida em conta nos doentes sintomticos de elevado CONCLUSO
risco cirrgico1.
No caso clnico apresentado, para alm da fibrodis- A fibrodisplasia da cartida interna uma arteriopatia
plasia aparentemente assintomtica, haveria ainda a no inflamatria e no aterosclertica, descrita h cerca de 40
considerar a presena do aneurisma da artria basilar, que anos. A baixa incidncia da doena associada recente
impunha um risco acrescido de hemorragia intra-cerebral, descoberta desta entidade faz com que existam ainda muitas
devido teraputica crnica com HBPM. Simultaneamente, perguntas por responder. A maior prevalncia em determi-
havia registo da disseco espontnea da cartida interna nados segmentos arteriais e em doentes com caractersticas
contra-lateral. Conhecendo o risco associado de disseco, na epidemiolgicas especficas trouxeram discusso teorias
doena fibrodisplsica, optou-se conscientemente, pelo etiopatognicas vlidas e apelativas, mas de rigor cientfico
tratamento cirrgico da fibrodisplasia, como teraputica contestvel. O perfeito desconhecimento sobre a evoluo
profiltica de eventuais quadros neurolgicos/disseco. clnica e o prognstico desta doena dificulta sobremaneira o
Quer a teraputica endovascular, quer a dilatao intra-lumi- manejo teraputico da mesma. Deste modo pensamos que
nal progressiva, no tratariam adequadamente o segmento da contribuio individual com o estudo e registo dos casos
carotdeo afectado, pois na extremidade distal da fibrodis- individuais que podero advir as informaes teis
plasia aparecia uma formao sacular, compatvel com resoluo das incgnitas que esta entidade clnica encerra.
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1. DENOMINAO DO MEDICAMENTO: Vasoprost* 2. COMPOSIO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada ampola contm: Substncia activa: Alprostadil
20 mg. (sob a forma de clatrato a-ciclodextrina). Excipientes: Alfadex 646,7 mg. Lactose anidra 47,5 mg. Peso total 48,2 mg. 3. FORMA FARMACUTICA:
Liofilizado. 4. INFORMAES CLNICAS: 4.1. Indicaes teraputicas: Tratamento da doena arterial oclusiva crnica nos estdios III e IV (classificao de
Leriche-Fontaine). 4.2. Posologia e modo de administrao: Vasoprost um injectvel para ser administrado por via Intra-arterial ou endovenosa. Administrao
Intra-arterial. Dissolver o contedo de uma ampola de Vasoprost (equivalente a 20 mg de alprostadil) em 50 ml de soro fisiolgico. Salvo critrio mdico, recomenda-
s e
o seguinte esquema posolgico: Meia ampola de Vasoprost (10 mg de alprostadil) em perfuso intra-arterial durante 1 a 2 horas, usando preferencialmente bomba
de perfuso. Caso seja necessrio, e em particular quando existem leses necrticas e a tolerncia satisfatria, a dose pode ser aumentada para uma ampola
(20 mg de alprostadil). A dose habitual de urna perfuso por dia. Se a perfuso intra-arterial realizada por meio de cateter permanente e conforme a tolern-
cia e a gravidade da patologia, recomenda-se uma dose de 0,1 a 0,6 hg/kg/min administrada utilizando uma bomba de perfuso durante 12 horas (equivalente a
1/4 e a 1 e 1/2 ampolas de Vasoprost). Administrao intravenosa: Salvo critrio mdico, recomenda-se o seguinte esquema de administrao: Dissolver o con-
tedo de 2 ampolas de Vasoprost (equivalente a 40 mg de alprostadil) em 50-250 ml de soro fisiolgico e administrar a soluo resultante por via intravenosa
durante 2 horas. A frequncia de administrao de 2 vezes/dia. Em alternativa, dissolver o contedo de 3 ampolas de Vasoprost (60 mg de alprostadil) em 50 a
250 ml de soro fisiolgico e administrar por perfuso IV durante 3 horas, uma vez ao dia. Em doentes com insuficincia renal (creatnina srica > 1,5 mg/dl), o
tratamento dever iniciar-se com uma ampola de Vasoprost administrada durante um perodo de 2 horas, duas vezes ao dia (40 mg de alprostadil). Dependendo
do quadro clnico, a dose pode ser aumentada ao fim de 2 ou 3 dias, at alcanar as doses habituais anteriormente descritas. O volume lquido administrado aos
doentes corn insuficincia renal e aqueles que pela sua condio cardaca possam incorrer em risco de sobrecarga hdrica deve restringir-se a 50 a 100 mg/dia e
administrar-se utilizando uma bomba de perfuso. Normas de administrao: Aps 3 semanas de tratamento, deve decidir-se se a continuao do tratamento
benfica para o doente. Se no se verificar resposta teraputica, deve-se interromper o tratamento. O perodo de tratamento no deve exceder as 4 semanas. A
soluo deve preparar-se imediatamente antes da perfuso e deve ser usada aps a sua reconstituio. A soluo remanescente deve ser descartada. 4.3. Contra-
indicaes: Hipersensibilidade ao alprostadil (princpio activo do Vasoprost). Vasoprost no deve ser administrado durante a gravidez ou durante o aleitamento.
Vasoprost no deve ser administrado a doentes com doena cardaca preexistente como, por exemplo, doena cardaca no compensada, mal controlada ou inad-
equadamente tratada, nomeadamente: insuficincia cardaca, arritmias, insuficincia coronria, doentes que tiveram um enfarte do miocrdio nos ltimos 6 meses,
ou ainda doentes com edema ou infiltrao pulmonar radiologicamente comprovados ou com doena pulmonar obstrutiva crnica grave. Vasoprost no deve ser
administrado a doentes com sintomas de leso heptica activa (elevao das aminotransferases ou da g-GT) ou com histria de doena heptica ou a doentes
em que o efeito de Vasoprost pode aumentar o risco hemorrgico (por exemplo: doentes com lcera pptica). Devem ser tomadas precaues quando o produto
administrado a doentes de risco (ver "Precaues"). 4.4. Advertncias e precaues especiais de utilizao: Precaues gerais: Vasoprost deve ser admin-
istrado apenas por prescrio facultativa sob controlo mdico rigoroso e especializado, em centros com equipamento adequado que permita a monitorizao car-
diovascular do doente. No tratamento da lcera isqumica das extremidades, a eficcia do produto ligeiramente inferior quando se administra por via endovenosa
do que quando se administra por via intra-arterial. Portanto recomenda-se a utilizao da via endovenosa nos doentes em que a perfuso intra-arterial no seja
possvel (por exemplo, doentes com ocluso arterial proxmal) ou ainda, quando os possveis riscos da administrao intra-arterial superem o benefcio teraputi-
co esperado. Administrao com precaues: Os doentes que, devido sua idade, so mais susceptveis de sofrer de insuficincia cardaca, edemas perifricos
ou insuficincia renal, bem como os doentes que sofram de doena coronria, devem permanecer internados sob vigilncia mdica durante um dia aps o trata-
mento com Vasoprost. Afim de evitar os sintomas de hiper-hidratao nestes doentes, recomenda-se que o volume de lquido de perfuso no exceda 50 a 100
ml por dia (bomba de perfuso) devendo as funes cardiovasculares do doente ser frequentemente monitorizadas. (Ex: tenso arterial, ritmo cardaco), incluin-
do, se necessrio, balano hdrico, presso venosa central e electrocardiograma. Os doentes com edemas perifricos ou com insuficincia renal (creatinina sri-
ca > 2,0 mg/dl) devero ser monitorizados de igual modo. Precaues para a utilizao: Perante o aparecimento de efeitos secundrios, deve reduzir-se a veloci-
dade de perfuso ou suspender a perfuso rapidamente. Quando se utiliza bomba de perfuso convm ter o mximo cuidado para que no entrem bolhas de ar
na bomba ou na seringa. 4.5. Interaces medicamentosas e outras formas de interaco: O tratamento com Vasoprost pode potenciar o efeito dos frmacos
hipotensores (anti-hipertensores), vasodilatadores e frmacos utilizados no tratamento da doena cardaca coronria. Os doentes que faam este tratamento con-
comitantemente com Vasoprost requerem intensa monitorizao cardiovascular. A administrao concomitante de Vasoprost com anti-coagulantes e inibidores da
agregao plaquetria pode aumentar o risco de hemorragia. 4.6. Gravidez e aleitamento: Vasoprost no deve ser administrado a grvidas ou mulheres em fase
de aleitamento (vide contra-indicaes). 4.7. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar mquinas: No se encontram descritos. 4.8. Efeitos indese-
jveis: Durante a administrao de Vasoprost, frequente a ocorrncia de dor, eritema e edema no membro em que a perfuso realizada. Sintomas idnticos
ocorrem, por vezes, durante a administrao intravenosa e pode tambm ocorrer flushing da veia utilizada. Estes efeitos secundrios, que esto relacionados com
o produto ou so causados pelo procedimento da puno, desaparecem quando a dose reduzida ou a perfuso interrompida. Os sintomas que passamos a
enumerar, ocorrem ocasional e independentemente da via de administrao: cefaleias, reaces adversas gastrointestinais (ex. diarreia, nuseas, vmitos), rubr
e parestesias. Os sintomas seguintes foram relatados em raras ocasies aps a administrao IA ou IV: hipotenso, taquicrdia, angor, elevao das aminotrans-
ferases, leucopnia ou leucocitose, artralgias, confuso mental, convulses, febre, diaforese, calafrios e reaces alrgicas. Em raras ocasies foram tambm reg-
istadas alteraes da protena C-reactiva. O quadro volta rapidamente ao normal aps a suspenso do tratamento. Num nmero muito reduzido de doentes foi
ainda relatada uma hiperostose reversvel dos ossos longos, aps 4 semanas de tratamento. Um tambm muito reduzido nmero de doentes desenvolveu edema
pulmonar agudo ou insuficincia cardaca global durante o tratamento com Vasoprost. 4.9. Sobredosagem: Dada a sua forma de administrao improvvel que
se verifique intoxicao. Em caso de sobredosagem, poder verificar-se uma queda de tenso arterial. Recomenda-se monitorizao intensa e tratamento de
suporte hemodinmico. 5. PROPRIEDADES FARMACOLGICAS: O princpio activo de Vasoprost a prostaglandina E-1 (alprostadil) cujas propriedades hemod-
inmicas e aco anti-agregante plaquetria justificam a sua indicao no tratamento da doena vascular perifrica grave. 5.1. Propriedades farmacodinmicas:
Efeito sobre a musculatura vascular lisa: Aps a administrao de Vasoprost por via intra-arterial, na dose de 0,1 hg/kg/minuto, observou-se um aumento do fluxo
sanguneo no msculo tibial anterior, em doentes com doena oclusiva arterial crnica. Em doentes com ocluso arterial crnica e aps administrao por per-
fuso intravenosa de doses entre 5 e 8 hg/kg/minuto, produz um aumento do fluxo a nvel das artrias pediosa e tibial posterior. Efeito inibidor da agregao pla-
quetria: A prostaglandina E-j inibe a agregao plaquetria induzida por diferentes substncias coagulantes. In vitro, a concentrao inibitria 50 de Vasoprost
sobre a agregao induzida pelo ADR trombina e colagneo foi de 19,3 e 61 hg/ml, respectivamente. Em doentes corn ocluso arterial perifrica, a perfuso intra-
arterial de Vasoprost na dose de 0,1-1 hg/kg/min inibe a agregao plaquetria do sangue venoso local. Em doentes com doena arterial oclusiva crnica a per-
fuso via endovenosa de Vasoprost na dose de 5-10 hg/kg/min inibe a agregao plaquetria. 5.2. Propriedades farmacocinticas: O alprostadil uma substn-
cia endgena corn uma semi-vida extremamente curta. Aps a administrao via endovenosa de 60 mg de Vasoprost a 2 voluntrios sos detectaram-se concen-
traes plasmticas mximas de 5 pg/ml acima dos valores basais (valor basal 2-3 pg/ml). Depois de cessar a perfuso, as concentraes plasmticas voltam aos
valores basais em cerca de 10 minutos. Devido sua semi-vida curta, o estado de equilbrio das concentraes plasmticas rapidamente atingido logo aps o
incio da perfuso. Como resultado da sua biotransformao, foram detectados dois metabolitos: 13,14-di-hidro-alprostadil (PGE0) e 15-Keto-PGE0. Aps a admin-
istrao IV de 60 mg, detectaram-se 2 horas depois nveis plasmticos de PGEg de 12 pg/ml acima dos valores basais (valor basal: 1-2 mg/ml). Os nveis plas-
mticos de 15-keto-PGE 0 foram de 150 pg/ml, acima do valor basal de 8 pg/ml. A semi-vida foi de 1 minuto (fase a) e 30 minutos (fase b) para a PGE0 e de 1
minuto e 16 minutos, respectivamente, para a 15-keto-PGE0. O alprostadil sofre biotransformao predominantemente a nvel pulmonar. Durante a primeira pas-
sagem plos pulmes metabolizado entre 60-90%. Os principais metabolitos (15-keto-PGE-1, PGE0 e 15-keto-PGEg) produzem-se por oxidao enzimtica do
grupo C15-OH seguida de urna reduo da dupla ligao C-13,14. O 15-keto-PGE0 s foi detectado in vitro numa preparao de homogeneizado de pulmo,
enquanto que a PGE0 e o 15-keto-PGEg se encontram no plasma. Aps a degradao por b-oxidao e w-oxidao, os principais metabolitos so eliminados pela
urina (88%) e pelas fezes (12%) em 72 horas. A ligao s protenas plasmticas de cerca de 90%. A a-ciclodextrina tem uma vida mdia de 7'. Elirnina-se de
forma inalterada por via renal. 6. PARTICULARIDADES FARMACUTICAS: 6.1. Lista de excipientes: Cada ampola contm: 646,7 mg de alfadex e 47,5 mg de
lactose anidra. 6.2. Incompatibilidades: No se encontram descritas. 6.3. Perodo de armazenamento: 48 meses. 6.4. Precaues especiais a tomar durante
o armazenamento: Vasoprost deve armazenar-se protegido da luz e a uma temperatura inferior a 25aC. A soluo deve ser preparada imediatamente antes da
perfuso e deve ser usada aps a sua reconstituio. A soluo remanescente deve ser descartada. A reconstituio deve ocorrer na prpria embalagem primria
da soluo de perfuso, esta deve ser de vidro e o lquido de perfuso deve corresponder preferencialmente a uma soluo a 0,9% de cloreto de sdio. 6.5.
Natureza e contedo do recipiente: Caixa com 15 ampolas de vidro de 5 ml, autoquebrveis. 6.6. Instrues de utilizao, manipulao e eliminao: 7. TIT-
ULAR DA AUTORIZAO DE INTRODUO NO MERCADO: Esteve Farma, Lda. Av. do Forte, 3 - Edifcio Sucia II, Piso 4 A - 2794-044 Camaxide. Sob licena
da Schwarz Pharma. 8. NMERO DA AUTORIZAO DE INTRODUO NO MERCADO: 253 1382. 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAO/ RENOVAO
DA AUTORIZAO: 02 de Julho de 1997.10. Data da reviso (parcial) do texto. Janeiro 2002.
CIRURGIA VASCULAR
AORTOTITE CAUSADA POR

SALMONELLA TIPHYMURIUM
Ana Paiva Nunes, Raquel Marques ,Clia Machado, Nuno Meireles,
Gonalo Sobrinho, J. Pereira Albino, Gorjo Clara
Servio de Medicina 2 e de Angiologia e Cirurgia Vascular

do Hospital Pulido Valente EPE, Lisboa
Resumo
A infeco por Salmonella Tiphymurium na grande maioria das vezes causa unicamente um quadro de gastroenterite, mas
estas bactrias tm, contudo, uma predileco pelas localizaes vasculares, especialmente se existir aterosclerose prvia. A
aortite causada por Salmonella,, com a formao de um aneurisma mictico, uma situao rara e grave, dado o inerente risco de
rotura artica.
Apresenta-se o caso de um homem de 61 anos, com antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 e hipertenso
arterial e com um internamento prvio no ms anterior por gastroenterite a Salmonella, para o qual tinha sido tratado com
antibioterapia. Foi readmitido por um quadro de febre, nuseas e dor lombar. Foi isolada uma Salmonella Tiphymurium em trs
hemoculturas. A investigao imagiolgica revelou a existncia de um pseudoaneurisma da aorta abdominal, com caractersticas
infecciosas. Ao longo do internamento registou-se discreto aumento das dimenses do aneurisma e pequena rotura confinada da
parede. O doente foi submetido a cirurgia de resseco do aneurisma com colocao de prtese aorto-artica, complementada
com antibioterapia dirigida antes e depois da cirurgia, com uma excelente recuperao clnica.
A bacteriemia a Salmonella deve levantar sempre a suspeita de focalizao, especialmente a vascular. Deve dar-se
particular importncia aos factores de risco, como a aterosclerose pr-existente, diabetes mellitus e idade do doente. O
tratamento dos aneurismas micticos a Salmonella deve ser simultaneamente mdico e cirrgico.
Summary
Tiphymurium Salmonella Aortitis
Salmonella tiphymurium infection frequently causes gastroenteritis but some cases have a predilection for damaged blood
vessels, especially those affected by atherosclerosis. The abdominal aorta is the most frequent location. Salmonella aortitis with
mycotic aneurysm formation is a rare but serious condition, due to the high risk of rupture.
We report the clinical case of a 61-year-old-man with a history of diabetes and hypertension, who was previously admitted
with Salmonella gastroenteritis for which he had been treated with proper antibiotics. He was readmitted with fever, nausea and
low back pain. Salmonella thyphimurium was isolated in blood cultures. The investigation revealed a pseudoaneurysm formation
on the abdominal aorta. He was submitted to surgical vascular grafting with aneurysm resection and antibiotic therapy before and
after surgery, with excellent clinical outcome.
Bacteremia due to Salmonella Typhymurium must always raise the suspicion of focalization, especially a vascular infection.
Particular attention should be given to predisposing factors, such as pre-existent atherosclerosis and age. The advised treatment of
mycotic aneurysm due to Salmonella must be a combined medical and surgical therapy.
INTRODUO competentes com mais de 50 anos de idade1,2. A aorta

abdominal a localizao mais frequente, pela focalizao
A infeco por Salmonella Tiphymurium na grande em placas aterosclerticas ou em aneurismas3. A ateros-
maioria das vezes causa unicamente um quadro de gastroen- clerose, a imunodeficincia, as neoplasia slidas, o lpus
terite, mas estas bactrias tm, contudo, uma predileco eritematoso sistmico, a cirrose heptica e a doena diabtica
pelas localizaes vasculares, especialmente se existir foram identificados como factores de risco para bacteriemia
aterosclerose prvia. persistente a Salmonella e infeco endovascular4-6. A morta-
A infeco endovascular ocorre em cerca de 10-25% lidade de 14-60% e diminui significativamente se houver
dos casos de bacteriemia a Salmonella em doentes imuno- tratamento mdico e cirrgico atempado7.

Classicamente, a bacteriemia mais frequente nas imagolgico, nomeadamente uma RMN abdominal, tendo-
Salmonellas no tifides, mas sabe-se que pode ocorrer em -se verificado uma evoluo do pseudoaneurisma, com dis-
qualquer serotipo8 . A Salmonella tem uma propenso para a creto aumento do seu (dimetro 6cm) e rotura confinada da
infeco vascular, que deve ser sempre considerada quando parede (Fig 3).
existe uma bacteriemia persistente e dor lombar9,10, podendo
contudo a sua apresentao clnica ser tardia11. Apesar do doente se manter assintomtico e hemodi-
nmicamente estvel, optou-se pela cirurgia tendo-se optado
pelo mtodo aberto, dado que o risco global no foi conside-
CASO CLNICO rado significativo.
Foi submetido interveno cirrgica com colocao de
Homem, 61 anos, com antecedentes de diabetes prtese aorto-artica (PTFE 16) por abordagem retroperito-
mellitus tipo 2 e hipertenso arterial, internado trs semanas neal,(Fig 4) tendo feito o ps-operatrio de dois dias na Uni-
antes por quadro de gastroenterite a Samonella para o qual dade de Cuidados Intensivos, onde foi submetido a teraputica
foi medicado durante dezoito dias com ciprofloxacina. profilctica com vancomicina na dose de 1g ev 12/12h durante
Recorre ao SU por quadro com durao de dois dias, iniciado 3 dias e foi mantida a teraputica com ceftriaxone.
aps ter suspendido a teraputica antibitica, caracterizado
por mal estar geral, dor abdominal difusa com irradiao O exame anatomopatolgico do segmento da parede
lombar, nuseas e vmitos. entrada, apresentava arterial revelou degenerescncia elstica e calcificaes dis-
temperatura timpnica de 38.7C, taquicardia e hipertenso trficas da parede bem como placa ateromatosa com trombo
arterial. A auscultao cardaca no revelou sopros; a organizado. No estudo histoqumico no foram identificados
palpao abdominal era difusamente dolorosa, no revelou agentes patognicos. Aps 11 dias de ps operatrio teve
massas e no foram auscultados sopros abdominais. Todos os alta, clinicamente assintomtico, mas ainda sob teraputica
pulsos perifricos eram palpveis e simtricos. Sem outras com ceftriaxone que cumpriu durante um total de 10 sema-
alteraes dignas de registo no restante exame objectivo. nas.
Analiticamente, apresentava leucocitose de
16200/mm3 com 78% neutrfilos, glicemia de 392mg/dL,
PCR de 3,3 mg/dL. O doente foi medicado empiricamente
com ceftriaxone na dose de 2g ev/dia e foram pedidas 3
hemoculturas que revelaram a presena de Salmonella
Tiphimurinum, sensvel ciprofloxacina e ao ceftriaxone. Por
suspeita de focalizao o doente realizou ecocardiograma
transesofgico que excluiu a existncia de endocardite, e
Tomografia Computorizada (TC) abdominal que excluiu a
existncia de espondilodiscite, e que revelou a existncia de
um aneurisma sacular da aorta abdominal abaixo da origem
das artrias renais com um saco pr vertebral retro-artico
com cerca de 5,6cm de dimetro (Fig. 1).
Para confirmar esta leso aneurismtica procedeu-se

realizao de uma aortoarteriografia que cabalmente
demonstrou a existncia da referida leso (Fig 2)
Tendo em conta o quadro febril e a extensa reaco

inflamatria, num doente sem alteraes hemodinmicas
significativas, optou-se por protelar a cirurgia e manter
teraputica antibitica, fazendo controlo imagiolgico regular.
Cerca de 14 dias aps o incio do tratamento mdico, Figura 2 Aortoarteriografia
e apesar de no haver sintomatologia repetiu-se um exame
Figura 1 TC abdominal

Figura 3 RM abdominal
Figura 4 Rotura da aorta - Imagem intra-operatria.
Foi reavaliado por angioTC ao fim de dois meses (Fig 5) deiscncia anastomtica.
que no revelou a existncia de qualquer alterao signifi- Aos 3 meses o doente encontrava-se em ambulatrio
cativa da permeabilidade da prtese nem a existncia de e assintomtico. A repetio das hemoculturas foi negativa.

Foi reavaliado clinicamente ao fim de seis meses encon- A Salmonella Typhimurium responsvel pela maioria
trando-se assintomtico continuando periodicamente a ser dos casos de arterite e a dor lombar num doente com bacte-
vigiado em consultas de Medicina e de Cirurgia Vascular. riemia deve, at prova em contrrio, ser encarada como
envolvimento inflamatrio da aorta com a eventual existncia
de aneurisma mictico.14,15
O doente apresentado, alm de ter mais de 50 anos e
ser do sexo masculino, tinha como factores de risco a Dia-
betes e a aterosclerose pr existente .15
Apesar de ter cumprido rigorosamente a teraputica
mdica instituda, nomeadamente com ciprofloxacina e
ceftriaxone, houve progresso da infeco e aumento do
tamanho do aneurisma durante o internamento, pelo que se
impunha uma resoluo cirrgica do mesmo.
O tratamento cirrgico desta situao obrigatrio
tendo em conta que diminui a probabilidade de ruptura e a
mortalidade a ela inerente. Foi discutida a hiptese de
realizao de teraputica endovascular, apesar da contro-
vrsia em relao a esta opo. Contudo, dado o doente ter
sido considerado como de risco cirrgico moderado para
cirurgia abdominal, optou-se pela tcnica aberta e por uma
abordagem retroperitoneal, o que na experincia do nosso
grupo corresponde a melhoria significativa do ps-
operatrio. 8,16,17,18-21
Figura 5 Angio TC ps-operatrio Este decorreu sem complicaes nomeadamente de
tipo inflamatrio, tendo neste momento o doente seis meses
de evoluo e no apresenta qualquer sintomatologia signi-
DISCUSSO ficativa.
Cerca de 40% dos doentes com este quadro de
Apesar de classicamente serem a Salmonella Chole- envolvimento artico morrem por ruptura ou por choque
raesius e Dublin as que mais frequentemente causam bacte- sptico, antes da cirurgia .
riemia, (e portanto mais responsveis por eventuais leses O tratamento recomendado mdico e cirrgico,
vasculares), esta pode ocorrer em todos os serotipos de sendo fundamental que a durao da antibioterapia ps
Salmonella .12,13 operatria no deva ser inferior a 6 semanas.8;18-21
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CIRURGIA VASCULAR
Consulta de lcera dE
perna do Hospital de
Santa Marta
Ana Catarina Garcia, Leonor Vasconcelos, Hugo Valentim, Frederico Gonalves,
J. Monteiro Castro, M. Emlia Ferreira J. Albuquerque e Castro, L. Mota Capito
Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital de Santa Marta, Lisboa
Resumo
A lcera de perna uma patologia com significativa prevalncia na sociedade, com particular relevncia na Consulta de
Angiologia e Cirurgia Vascular. Este elevado nmero de doentes deve-se ao facto de cerca de 70% desta populao apresentar
insuficincia venosa superficial e/ou profunda dos membros inferiores. Com o objectivo de optimizar a teraputica prestada ao
doente com lcera Crnica de Perna (UCP), o Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular criou, em Maro de 2005, uma consulta
especfica para a UCP de etiologia venosa. Foi elaborado um protocolo de avaliao incluindo a caracterizao da lcera,
uniformizao da teraputica conservadora aplicada, seguida de eventual orientao para interveno cirrgica. Aps 18 meses
de experincia foi realizada uma avaliao do trabalho desenvolvido. A anlise dos resultados revelou a aderncia da maioria dos
doentes teraputica, com encerramento da lcera em 43% dos casos e melhoria significativa em 30%. Constatou-se ainda que a
avaliao detalhada do doente no seu conjunto, com uma abordagem padronizada e dirigida, constitui a teraputica de maior
sucesso a ser realizada nesta patologia.
Summary
Leg ulcer clinic at Santa Marta Hospital
Leg ulcers constitute a highly prevalent pathology in society, and are particularly common in the Angiology and Vascular
Surgery outpatient clinic. The prevalence of these patients in this Department result from the fact that 70% of them display
superficial and/or deep venous insufficiency of the lower limbs. To address this problem and optimize the therapeutic approaches
available to the Chronic Leg Ulcer (CLU) patients, the Department of Angiology and Vascular Surgery hs created, in March 2005,
an appointment specific to CLU patients. An evaluation protocol was developed, including ulcer characterization, standardization
of the conservative treatment, folio wed by surgical intervention, whenever required. The results obtained were evaluated 18
months after the onset of this protocol. Analysis of the results revealed that the majority of the patients responded positively to the
new therapeutic approach, with closure of the ulcer in 43% of the patients and a significant improvement detected for an
additional 30%. Furthermore, it was observed that a detailed evaluation of these patients should be regarded as a whole, followed
by a standardized and targeted approach, resulting in a particularly successful approach on the treatment of this pathology.
INTRODUO aumentar com a idade, acarretando elevados custos em

termos de cuidados mdicos e de enfermagem4.
A UCP tem constitudo um problema de sade pblica A identificao etiolgica essencial para o sucesso
ao longo da Histria1. Define-se como qualquer ferida abaixo teraputico. Estudos internacionais constataram que no Oci-
do joelho, incluindo o p, que no cicatriza num perodo de 6 dente a UCP predominantemente de etiologia venosa (70%)
semanas1. Existem inmeros estudos que pretendem estimar e arterial (5-10%), sendo a neuropatia diabtica a terceira
a prevalncia, incidncia, os mltiplos factores etiolgicos, causa mais frequente5.
assim como as diferentes abordagens teraputicas. unni- O Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular, atravs da
me a estimativa duma prevalncia que se situe entre 1-2% da sua Consulta Externa, observa inmeros doentes com esta
populao2. Este valor reflecte a baixa taxa de cicatrizao e patologia. No entanto, a ausncia de uma abordagem padro-
elevada recorrncia desta patologia3. A incidncia tende a nizada dificultava a avaliao dos resultados obtidos. Com o

objectivo de melhorar a avaliao dos cuidados prestados e Foi analisada a procedncia dos doentes enviados
optimizar a teraputica realizada, foi elaborado um protocolo Consulta de UCP, verificando-se que a maioria provinha de
de avaliao (descrio da lcera, co-morbilidades, avaliao Centros de Sade, referenciados pelos seus Mdicos Assis-
analtica e imagiol-gica) e criada uma consulta especifica tentes (51%). Constatou-se ainda ser a referenciao interna
para o doente com UCP, com uma equipa mdica e de uma importante fonte de doentes (36%) (Fig.3).
enfermagem fixas.
Este trabalho tem como finalidade apresentar a expe-
Outras
Centro de sade Vascular
rincia na abordagem do doente com UCP, aps a instituio especialidades
do protocolo e respectiva orientao ps encerramento.
40
35
MATERIAL E MTODOS
30
O Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hos- 25
pital de Santa Marta criou em Maro de 2005 a Consulta de
lcera de Perna. A avaliao realizada reporta-se a um pero- 20
do de 18 meses (Maro de 2005 a Setembro de 2006). 15
Foram acompanhados 78 doentes. Destes 56% eram
10
do sexo feminino (Fig.1). As idades situavam-se entre os 31 e
90 anos, com uma idade mdia de 64 anos, constatando-se 5
um predomnio na faixa etria compreendida entre os 60 e 80 0
anos. (Fig.2) Origem doentes
Homens Mulheres Figura 3 Fonte de referenciao
Apesar da consulta implementada ser dirigida exclusi-

vamente s lceras de etiologia venosa, 28% dos doentes no
preenchiam este requisito, fruto de uma referenciao err-
nea por parte do Mdico Assistente. Em 13% dos casos o
factor etiolgico no era do foro da Cirurgia Vascular e em 6%
resultava de doena arterial obstrutiva perifrica (Fig.4).
Venosa Arterial Sem diagnstico Erro envio
Figura 1 Distribuio por sexo
Idade
45
40
35
30
25 Figura 4 Etiologia da lcera
20
15
10 Outro aspecto considerado foi a presena de co-mor-
bilidades. Constatou-se que a maioria (62%) apresentava
5
mltiplas patologias, com predomnio da patologia cardaca
0 (Fig. 5).
0-20 21-40 41-60 61-80 80
Em todos os casos foi realizada uma avaliao geral,
clnica e imagiolgica, e da prpria lcera, que teve em aten-
Figura 2 Distribuio por faixa etria o tamanho, forma, profundidade, cor, presena de exsu-
dado ou sinais inflamatrios e queixas lgicas. Instituiu-se

Pat. Cardaca Pat. Respiratria Pat. Endcrina Obesidade 0-6 6-12 12-18 18-24 Sup. 24 Indefenido
meses meses meses meses meses
40 30
35
25
30
20
25
20 15
15
10
10
5
5
0 0
Figura 5 Co-morbilidades Figura 7 Tempo de evoluo da lcera de perna
teraputica conservadora que inclua compresso do Sim No Desconhecido

membro e aplicaes tpicas dos diferentes produtos dispo-
nveis no mercado, predominantemente hidrogel e alginato
de clcio ou prata, assim como diferentes associaes de
pensos com carvo activado. Procedeu-se a uma observao
peridica, em consulta, com orientaes especficas quanto
aos cuidados a ser prestados ao doente em ambulatrio.
RESULTADOS
Na avaliao da lcera verificou-se que 56% dos doen-

tes apresentavam leses entre 5 e 10 cm de maior di-metro
(Fig.6). Tambm se apurou que a maioria manifestava leses de
longa durao, presentes h mais de um ano (41%) (Fig.7).
Cerca de 42% apresentava histria actual ou antece-
dentes de infeco da lcera (Fig.8). Os agentes mais Figura 8 Presena de infeco no leito da lcera
frequentemente isolados foram o S. aureus e a P. aeroginosa
com isolamento realizado a partir de zaragatoa colhida do
leito da lcera. Em 18% dos doentes o exame objectivo era
Aps a instituio da teraputica conservadora, obte-
compatvel com infeco, sem que tenha sido no entanto
ve-se encerramento da lcera em 43% dos casos. Observou-
isolado qualquer agente.
-se ainda franca melhoria, com diminuio das dimenses e
desenvolvimento de importante tecido de granulao, em
< 5 cm 5 - 10 cm > 10 cm 30% dos doentes. Tambm se constatou ausncia de resposta
em 10% e 17% abandonaram a consulta(Fig.9).
Foi ainda realizada a avaliao do tempo decorrido
50
entre o incio da teraputica e o encerramento das leses.
Constatou-se que, dos 33 doentes em que ocorreu encerra-
40 mento da lcera, 48,5% cicatrizaram num perodo inferior a 3
meses (Fig.10).
30 De todos os doentes tratados, cerca de 25% foram
orientados para interveno cirrgica, apresentando a maio-
20 ria a lcera cicatrizada. A interveno cirrgica proposta foi
dirigida correco da insuficincia venosa superficial
(Fig.11).
10
0 DISCUSSO
A UCP consome enormes recursos em termos de

Figura 6 Dimenso da lcera pessoal de sade, mdico e de enfermagem, e de material,
nomeadamente produtos de desinfeco, aplicaes tpicas,

Recusa/
Encerradas Melhoradas Sem efeito Abandono Sim No Recidiva Em avaliao
35
30
25
20
15
10
Figura 9 Evoluo da lcera da perna

Figura 11 Indicao cirrgica
< 3 meses 3-6 meses 6-9 meses 9-12 meses

da doena. reflexo no s da baixa taxa de cicatrizao e alta
recorrncia, mas tambm de uma avaliao inexacta, ausncia
16
ou inadequada compresso, assim como da falncia na iden-
14 tificao do doente que beneficiaria de interveno cirrgica3.
12
fundamental o adequado conhecimento da etio-
logia para uma correcta actuao. Para tal, importante uma
10 avaliao inicial minuciosa do doente e da sua lcera que
8 orientar uma abordagem correcta, quer local, quer sist-
mica. S foram possveis os resultados apresentados, com
6
encerramento de lcera em 43% dos doentes e obvia
4 melhoria em 30%, pela acertada avaliao dos doentes, um
2
seguimento mdico e de enfermagem especializados, a
aplicao dos produtos tpicos adequados a cada lcera e a
0 compresso correcta dos membros. Mesmo em lceras de
grandes dimenses, com esta abordagem, foi possvel obter
uma boa resposta.
Figura 10 Demora no encerramento da lcera Todo o doente constituiu um caso nico pelas diferen-
tes co-morbilidades que apresenta, tamanho e cronicidade
da lcera7, aderncia teraputica e resposta aos apsitos.
Por este motivo pensamos que nesta patologia uma abor-
ligaduras e meias elsticas6. ainda essencial considerar o seu dagem realizada por uma consulta direccionada constitui a
impacto em termos pessoais do doente e da sua famlia, melhor opo.
qualidade social e produtividade, dada a incapacidade que Os dados apresentados vo de encontro aos resulta-
muitos apresentam em manter a sua actividade laboral. dos da bibliografia internacional, que defende uma aborda-
Este trabalho veio confirmar a maior prevalncia em gem padronizada e direccionada com vista optimizao
doentes de idade mais avanada facto que traduz a cronicidade teraputica nesta populao de doentes.
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Imagens em Medicina
Diogo Cunha e S, Tiago Costa, Mrio Mendes, A. Dinis da Gama
Clnica Universitria de Cirurgia Vascular
e Servio de Cirurgia Cardio-Torcica do Hospital de Santa Maria, Lisboa
Ocluso trombtica aguda da aorta torcica descendente

Acute thrombotic occlusion of the descending thoracic aorta
C.R.R.S., do sexo feminino, de 24 anos de idade, de O exame fsico mostrava uma doente prostrada, vigil,
etnia cigana, domstica, foi admitida no Servio de Urgncia orientada no espao e no tempo, eupneica e apirtica. As
do HSM em 27/07/2007, com um quadro clnico de vmitos, mucosas estavam descoradas e tinha sinais evidentes de
diarreia hemtica e desidratao, com 48 horas de evoluo. desidratao. A TA registava 175/113 mm Hg no membro
Como antecedentes pessoais relevantes referia hipertenso superior direito. Auscultava-se um sopro sistlico de grau II/VI
arterial tratada com bisoprolol (20 mg/dia) e mencionava ter no foco artico e a auscultao pulmonar era normal. O
sofrido de uma "miocardiopatia". Tratava-se de uma G3P3, abdmen era doloroso palpao profunda em todos os
sem hbitos tabgicos ou etlicos nem histria familiar de quadrantes, sem reaco peritoneal. No se palpavam quais-
doenas cardiovasculares. quer pulsos nos membros inferiores, incluindo os femorais.
Figura 1

As anlises sanguneas mostravam de significativo Libertaram-se mltiplas aderncias pleuro-parietais. Isolou-se

uma leucocitose de 20.800, com 84,2% de neutrfilos, a uri- a aorta, que se encontrava ocluda e era sede de um intenso
na era de 100 mg/dl e a creatinina de 4.9 mg/dl. As restantes processo inflamatrio que tornava a sua parede extrema-
anlises no mostravam alteraes significativas. mente espessa e que foi considerado a causa da sua ocluso.
O electrocardiograma registava uma inverso das Uma tentativa de trombectomia com o cateter de Fogarty foi
ondas T nas derivaes pr-cordiais e o ecocardiograma de- inconsequente. Nessa conformidade, decidiu implantar-se
monstrava um padro compatvel com miocardiopatia um bypass entre a aorta ascendente e a aorta na sua transio
dilatada e compromisso global da funo sistlica. toracoabdominal, utilizando uma prtese de "Velour" Dacron
Uma ecografia renal e plvica mostrava os rins com de 18 mm de dimetro. No final da operao ocorreu uma
aspecto normal. paragem cardaca irreversvel, a despeito de todas as medidas
Nas horas que se seguiram admisso, assistiu-se a de ressuscitao efectuadas. No se procedeu a autpsia por
um agravamento do seu estado geral, instalou-se uma acido- recusa por parte da famlia da doente.
se metablica e anria, a que se seguiu poplneia e hipoxmia O carcter inflamatrio e a notvel espessura da
marcada, tendo necessidade de assistncia ventilatria. parede artica perimitiram formular o diagnstico presumvel
Uma TAC toraco-abdominal revelou a existncia de de aortite inespecifica.
extensas reas de condensao do parenquima pulmonar, de A ocluso trombtica da aorta torcica descendente
predomnio basal direito e com moderado derrame pleural uma eventualidade extremamente rara e existem poucos
(Fig. 1). Revelou, alm disso, uma ocluso trombtica da aor- casos descritos na literatura, nenhum deles com as caracte-
ta torcica descendente, desde a origem da artria subclvia rsticas singulares do presente caso clnico (mulher jovem,
esquerda at ao trotic celaco (Figs. 2 e 3). com miocardiopatia e aortite inflamatria), o que justifica a
Face a este diagnstico, foi de imediato submetida a sua apresentao e divulgao.
explorao cirrgica, atravs de uma toracotomia esquerda.
Figura 2 Figura 3

25 2007 - Vol. Xiv - Revista Nº 3 BX

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A Revista Portuguesa de Cirurgia Cdio - CORPOS GERENTES

Tracica e Vascular publica quatro DIRECO ASSEMBLEIA GERAL

Volume XIV - N. 3 - Julho-Setembro 2007

EDITORIAL Em risco. 129

CIRURGIA CARDIO-TORCICA Alargamento cirrgico do tronco comum da

Cirurgia coronria em doentes de alto risco. 139

Sistema de fixao com placas transversais

CIRURGIA VASCULAR Avaliao da eficcia de diferentes solues

Anlise da presso do saco aneurismtico aps

Fibrodisplasia complexa da cartida interna.

Aortite causada por Salmonella Tiphymurium. 169

Consulta de lcera de perna do Hospital de

Volume XIV - N. 3 123

IMAGENS EM MEDICINA Ocluso trombtica aguda da aorta torcica

124 Volume XIV - N. 3

Volume XIV - N. 3 - July-September 2007

EDITORIAL At risk. 129

CARDIO THORACIC SURGERY Surgical angioplasty of the left main coronary

Coronary surgery in high risk patients. 139

Titanium transverse plate fixation system after

VASCULAR SURGERY Evaluation of different preservation solutions

Analysis of intrasac pressure after the

A complex form of internal carotid artery

Tiphymurium Salmonella Aortitis. 169

Leg ulcer clinic at Santa Marta Hospital. 173

Volume XIV - N. 3 125

IMAGES IN MEDICINE Acute thrombotic occlusion of the descending

126 Volume XIV - N. 3

Volume XIV - N. 3 127

128 Volume XIV - N. 3

Volume XIV - N. 3 129

Servio de Cirurgia Cardio-Torcica do Hospital de S. Joo, Porto

INTRODUO verificaram taxas de mortalidade de 21 e 50% aos 1 e 3 anos,

Volume XIV - N. 3 131

132 Volume XIV - N. 3

Quando a gravidade da estenose do TC por coronario-

Volume XIV - N. 3 133

TC e incio da descendente anterior com retalho nico de veia

Foram utilizados alguns critrios de excluso quanto a

134 Volume XIV - N. 3

ecografia 2D e funcional atravs do doppler a cores (fluxo

Cirurgias cardacas do adulto registadas no RNCCA entre

Volume XIV - N. 3 135

aps a revascularizao (23,28,29). Esta perda de eficcia

A ACTC surge assim como uma alternativa teraputica

136 Volume XIV - N. 3

Volume XIV - N. 3 137

Servio Anestesia e Emergncia, Centro de Cirurgia Cardaca,

INTRODUO analisarmos os padres demogrficos da populao actual de

Volume XIV - N. 3 139

ESTRATIFICAO DO RISCO CIRUGIA CORONRIA EM DOENTES DE ELEVADO RISCO

140 Volume XIV - N. 3

Volume XIV - N. 3 141

142 Volume XIV - N. 3

SISTEMA DE FIXAO COM

Servio de Cirurgia Cardio-Torcica do Hospital de Santa Maria, Lisboa

INTRODUO A reconstruo do esterno pela re-sutura com fios de

Volume XIV - N. 3 143

Figura 1 Variedade de placas de esterno

Esta tcnica est indicada em doentes que tem deis-

144 Volume XIV - N. 3

Figuras Modulao e implantao de placas transversais de titnio.

Volume XIV - N. 3 145