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Prctica 4.1:
HISTORIA CLNICA.
Interrogatorio.
OBJETIVOS GENERALES.
JUSTIFICACIN.
Dentro de las mltiples actividades ejecutadas por el mdico, una de ellas, de extrema
importancia es la redaccin de historia clnica, parte del expediente clnico; documento mdico
legal, docente, investigacin, evaluacin, administrativo, estadstico e histrico, que en
nuestro pas es estandarizado por la norma oficial mexicana n 168 de la Secretaria de Salud,
que establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la
elaboracin, integracin, uso y archivo del mismo
ANTECEDENTES.
Una de las actividades principales y cotidianas del mdico es enfrentarse a individuos sanos o
enfermos y, ante la incertidumbre de la molestia que padecen, es necesario elaborar una
buena historia clnica y con ella sustentar o refutar un diagnstico.
Para que los estudiantes puedan comprender este difcil arte y comiencen a entrenarse en l,
son necesarios varios requisitos. En primera instancia, poder identificar anomalas
significativas de un paciente apreciadas comnmente a simple vista y sugerir algn proceso
mrbido, a este se le conoce ojo clnico, como segundo punto, los objetivos y secuencia
habitual del proceso diagnstico como la semiotecnia o propedutica clnica que refiere el
conjunto ordenado de mtodos y procedimientos que se vale el clnico para obtener los
sntomas y signos que le auxiliaran a elaborar un diagnstico.
EXPEDIENTE CLNICO
El expediente clnico es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre
los que se cuentan.
Servir como protocolo de estudio en la investigacin clnica de un solo caso.
Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemtica sobre el paciente y su
entorno.
Historia clnica: Interrogatorio.
Unidad Mdica de Simulacin Clnica Dr. Jos Jorge Talamas Mrquez
HISTORIA CLNICA
La historia clnica es la relacin escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, as como de
sus antecedentes y su evolucin en el tiempo. Es un documento mdico, pues refiere las
caractersticas de la enfermedad describiendo los hallazgos semiolgicos, configuracin de
sndromes, medidas diagnsticas y teraputicas empleadas, etc. Es un documento legal, todos
lo dataos pueden emplearse como testimonio del diagnostico y teraputica de la enfermedad,
de acuerdo a las normas de prctica clnica. Es un documento humano, ya que debe reflejar la
relacin establecida entre el mdico y el enfermo con el objetivo del alivio de ste ltimo.
Conceptos
-Ficha de identificacin:
Nombre, gnero, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupacin actual,
religin, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio
que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboracin de la historia clnica.
-Padecimiento actual.
El motivo de consulta o internacin es la cartula mdica de la historia clnica y debe tener
como finalidad dar en pocas palabras, una orientacin hacia el aparto o sistema afectado y la
evolutividad del padecimiento. Para sta se deben consignar los signos y sntomas y su
cronologa.
En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente
diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las preguntas del
padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente).
b) Exploracin fsica.
- Signos vitales
- Somatometria
- Exploracin por aparatos y sistemas.
CONOCIMIENTOS PREVIOS.
DESARROLLO DE LA PRCTICA.
- Material para realizar la prctica.
1. Formato de Historia Clnica.
2. Pluma y/o lpiz.
- Procedimiento.
1. Los alumnos acudirn puntuales y uniformados a la prctica.
2. Se dispondrn de 15 minutos para lluvia de ideas y resolucin de dudas respecto a
la forma de realizar un interrogatorio clnico.
3. Se otorgara un formato de historia clnica a cada alumno.
4. Se proceder a realizar la prctica de interrogatorio clnico.
BIBLIOGRAFIA.
1. SEMIOLOGA MDICA. Fisiopatologa, semiotecnia y propedutica. Enseanza basada
en el paciente. Argente, Horacio A. & lvarez, Marcelo E. Editorial Panamericana. 1
Edicin.
2. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS MDICO-QUIRURGICOS PARA EL MDICO GENERAL.
Tapia Jurado, Jess. Editorial Alfil. 1 Edicin.
3. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES DE LAS ENFERMEDADES. Jinich, Horacio & Cols.
Editorial manual moderno. 6 edicin.
4. NOM-024-SSA3-2012 del expediente clnico.