DOENA INFLAMATRIA INTESTINAL

1. Introduo:
Quando eu me refiro a uma doena inflamatria intestinal, eu me refiro a uma doena inflamatria intestinal
IDIOPTICA/primria. A eu penso: Crohn x Retocolite ulcerativa. Mas, existe uma terceira situao que tambm se
encaixa aqui: colite indeterminada quando eu no consigo dizer se Crohn ou retocolite. Isso ocorre em 15-20% dos
pacientes com doena inflamatria intestinal.
Essas doenas so diferenciadas das outras doenas inflamatrias intestinais especficas e de etiologia conhecida, como
infeces, diverticulites, apendicites, enterite por radiao, medicamentos e toxinas e vasculite intestinal.
No h predomnio de sexo acometido. Em relao faixa etria mais acometida, existe um pico bimodal: o primeiro
ocorre entre os 15-30 anos e o segundo pico entre os 60-70 anos. O tabagismo exerce uma influncia muito grande para
doena de Crohn (80% dos pacientes so tabagistas) na retocolite ulcerativa, isso no acontece muito pelo contrrio,
exerce, inclusive, efeito protetor.
O principal fator de risco comprovado para ambas as DII uma histria familiar positiva.
Observaes:
- Intolerncia lactose e sndrome do intestino irritvel no so mais prevalentes em pacientes com DII do que na
populao geral!
- Algumas pacientes referem piora dos sintomas com a menstruao.
- O uso de AINES est frequentemente associado com reagudizaes e contribui para o surgimento de doena refratria.
2. Retocolite ulcerativa:
Existem 3 leis da retocolite ulcerativa:
1) A doena limitada ao reto e clon. O intestino delgado no comprometido.
2) A doena limitada mucosa mucosite idioptica do clon.
3) A doena sempre uniforme e ascendente o reto acometido primeiramente, para depois seguir a sequncia
sigmoide descendente transverso ascendente.
RCU = Mucosite idioptica ascendente e uniforme do clon.

Quando inflama somente o reto = proctite;

Quando inflama sigmoide = proctossigmoidite (50%);
Quando atinge clon descendente e vai at a flexura esplnica = colite esquerda (30%);
Quando atinge clon transverso e vai at a flexura heptica = colite extensa (20%);
Quando atinge todo o intestino grosso = pancolite.
Ilete de refluxo ocorre quando a poro distal do delgado atingida RCU no lesa leo. uma complicao.
Observao: quando o paciente costuma melhorar do quadro clnico, isso se faz da maneira inversa comea a melhorar
pelo clon ascendente, e segue a sequncia: transverso descendente sigmoide reto. Ou seja, tudo comea no reto e
tudo termina no reto.
Em casos de pancolite, pode haver enfraquecimento da parede do clon, gerando uma complicao megaclon txico.
Isso ser visto mais para frente.
Principais caractersticas da evoluo da inflamao na RCU:
- Desaparecimento do padro vascular (precoce primeira foto acima).
- Aparecimento de hemorragias puntiformes (segunda foto acima)
- Ulceraes rasas (mucosa frivel)
- Pseudoplipos (fase mais tardia/ps-inflamatria)
- Perda das haustraes do clon + espessamento da musculatura lisa com
aspecto cano de chumbo) (processo mais tardio evidenciado ao exame
radiolgico).
Os pseudoplipos surgem do processo inflama, desinflama, inflama,
desinflama, o que pode fazer com que haja uma retrao da mucosa desse
intestino, gerando o pseudoplipo.
A retocolite sangra muito mais que a doena de Crohn.
No h um achado que seja um sinal patognomnico de retocolite ulcerativa.
Podemos dizer que os pseudoplipos, por exemplo, so caractersticos desta
doena, mas no so exclusivos dessa condio.
3. Doena de Crohn:
Tambm existem 3 leis para a doena de Crohn:
o oposto da retocolite ulcerativa
1) No est limitada ao reto e ao clon pode acometer todo o TGI da boca
at o nus.
2) No uma doena limitada mucosa pode at pegar, mas , tipicamente, transmural.
3) No uniforme e ascendente. um distrbio salteado/alternado rea normal rea inflamada rea normal rea
inflamada constitui o aspecto pedras de calamento.
A inflamao comea com uma pequena
lcera aftide localizada, que pode estar
em qualquer local do TGI. Esta lcera pode
ter 2 tipos de crescimento: lateral (pedras
de calamento) ou penetrante (cresce
para baixo, criando um pertuito, uma
fstula, gerando estenose).
As localizaes mais frequentes so o leo e
terminal e incio do clon por isso que
na grande parte dos casos de doena de
Crohn, observamos uma leocolite. Em
segundo lugar, envolve a regio peri-anal.
 Na primeira imagem, notamos lceras
aftides em padro salteado e, quando
realizamos o exame de imagem
baritado, notamos a falha no
preenchimento do contraste.
Na segunda imagem, temos uma colite
granulomatosa (granulomas no
caseosos). No patognommico, mas
podemos dizer que no se trata de uma
retocolite ulcerativa. No exame de
imagem, tambm notamos a falha no
preenchimento de contraste. Notar o
aspecto em pedras de calamento.
Diante da localizao mais frequente (leocolite), como o paciente pode se apresentar com dor, febre e leucocitose, a
doena de Crohn um importante diagnstico diferencial de apendicite.
20% dos pacientes apresentam acometimento exclusivo do clon (colite de Crohn ou colite granulomatosa). O reto est
preservado em 50% desses pacientes, o que raramente ocorre na RCU.
Na DC, as alteraes patolgicas inflamatrias so tipicamente transmurais (na RCU essas alteraes esto tipicamente
restritas mucosa. Isso explica o espessamento da parede intestinal, com estreitamento do lmen (formao de estenoses)
e tambm explica a potencialidade para formao de fstulas para o mesentrio e rgo contguos (ver melhor em
complicaes).
Um tero dos pacientes com DC tem doena perianal (fstula, fissuras, abscessos). Este fato pode distinguir a colite de
Crohn da RCU (ver abaixo).
4. Clnica:
Retocolite ulcerativa:
Inflamao do reto sintomas relacionados:
- Diarreia baixa (grande nmero de evacuaes + pequeno volume fecal) e
invasiva (sangramento/muco/pus)
- Clicas abdominais em quadrante inferior (mas, pode ser difusa)
- Tenesmo/urgncia fecal (o reto est inflamado)
Na maior parte das vezes o incio dos sintomas insidioso (o diagnstico
feito em mdia aps 9 meses do incio do quadro).
A urgncia reflete a diminuio da complacncia do reto pela inflamao.
Doena de Crohn:
um quadro muito mais sintomtico, muito mais sistmico do que a
retocolite ulcerativa. O paciente tende a ter dor abdominal mais difusa,
perda de peso, queda do estado geral, febre. O reto geralmente
poupado.
- Febre, anorexia, perda de peso
- Sndrome disabsortiva (por acometimento do intestino delgado).
- Diarreia crnica invasiva associada dor abdominal
- Massa palpvel no quadrante inferior direito (leocolite geralmente
um abscesso, pois na doena de Crohn h a formao de fstula
abscesso ps-fstula).
- Doena perianal/fstulas
Observao: pode ser chamada de enterite regional quando o acometimento limitado ao intestino delgado.
Evidentemente, os sintomas ocorrem dependendo da localizao da DC: colite de Crohn = manifestaes muito semelhantes
s da RCU; enterite regional = sndrome disabsortiva seguida por desnutrio e debilidade crnica; DC gastroduodenal =
imita a doena ulcerosa pptica.
5. Manifestaes extra-intestinais:
Podem ocorrer em 1/3 dos pacientes com Crohn ou retocolite ulcerativa. Vale ressaltar que essas manifestaes so
caractersticas das COLITES. Ou seja, se eu tenho Crohn restrito ao intestino delgado, muito dificilmente terei clnica
extra-intestinal.
Os locais mais frequentemente acometidos so: articulaes (25%) pele (15%) olho (5%) fgado (< 5%).
- Articular: artrite semelhante espondilite anquisolante (central) ou artrite perifrica
- Pele: pioderma gangrenoso; lceras orais/estomatite; eritema nodoso.
- Oculares: episclerite; uvete; conjuntivite;
- Hepticas: colangite esclerosante; colangiocarcinoma
- Renais: clculos de oxalato de clcio; clculos de cido rico; uropatia obstrutiva (por esteatorria e hiperoxalria/
desidratao).
- Tromboemblicas: TVP e, eventualmente, TEP (por hipercoagulabilidade reduo dos nveis de protena S e
antitrombina III e aumento de fator VIII, V e fibrinognio).
Observao 1: ARTRITE PERIFRICA, ERITEMA NODOSO E EPISCLERITE esto diretamente RELACIONADOS COM O GRAU
DE INFLAMAO DA COLITE. Caso o intestino esteja muito inflamado, estas manifestaes estaro presentes; caso no
haja inflamao no intestino, no estaro. As outras manifestaes se faro presentes independente do grau de inflamao.
Observao 2: encontrou eritema nodoso pensar em doena inflamatria intestinal. So ndulos extremamente
inflamatrios, quentes e dolorosos, situados em superfcies extensoras No so exclusivos, mas so tpicos (esto
associados a tuberculose e sulfa).
Observao 3: pioderma gangrenoso leso extensa, em geral em membros inferiores, pode ser escavada, profunda, mas
NO GERA DOR, diferentemente do eritema nodoso. Mais comum na RCU.

Cuidado 1: lcera oral no sinnimo

de lcera aftide.
Cuidado 2: se uma questo disser que
doena inflamatria intestinal est
relacionada ao CA de vias biliares,
est certo devido ao
colangiocarcinoma que pode surgir
das manifestaes hepticas.

6. Diagnstico:
CLNICA + RX + ENDOSCOPIA + BIPSIA + ANTICORPOS No h um achado que sele o diagnstico. Uma soma destes
fatores que nos direciona para uma doena de Crohn, retocolite ulcerativa ou colite indeterminada.
Retossigmoideoscopia com bipsia = exame de escolha para diagnstico de RCU
leocolonoscopia com bipsia = exame de escolha para diagnstico de DC
6.1. Clnica: explicado acima.
6.2. RX: explicitado acima.
- RCU: perda das haustraes com aspecto cano de chumbo.
- DC: padro em pedras de calamento.
6.3. Endoscopia:
- Clister opaco/trnsito de delgado (DC)
- Retossigmoidoscopia flexvel (RCU) o suficiente para chegarmos ao diagnstico de RCU. No precisa ir mais alto se
j vi que o reto e o sigmide esto todo inflamados, de forma uniforme, j posso pensar que isso no DC
- leocolonoscopia (DC)
- Colonoscopia: indicada para os casos graves de RCU mais de 6 evacuaes dirias ou sinais sistmicos.
Ambos esses procedimentos geram aumento da presso intra-abominal e o clon pode explodir. Logo, esses exames so
indicados para pacientes que esto estveis. Caso o paciente esteja muito sintomtico, NO REALIZAR ESTES EXAMES.
O achado de dilatao intestinal com nveis hidroareos num RX simples de abdome sugere obstruo e contraindica a
realizao de estudos baritados agressivos at que as condies do paciente se estabilizem.
Jamais faremos um trnsito de delgado na retocolite ulcerativa, visto que no h comprometimento deste segmento na
doena.
Tanto na RCU como na DC, para firmar o diagnstico, devemos excluir as infeces bacterianas e parasitrias, atravs
das bipsias, de coprocultura e exame parasitolgico de fezes, com pesquisa tambm de trofozotos de Entamoeba
hystolitica.
RCU DC
Ausncia de hastros e granularidade difusa em reas Ulceraes assimtricas e focais (pedras de calamento)
contguas.
Ulceraes superficiais Fstulas
Pseudoplipos Preservao do reto
Clon em aspecto tubular (cano de chumbo) leo terminal comprometido, com refluxo do contraste

6.4. Bipsia:
Em 20% dos pacientes encontramos um granuloma no caseoso na DC.
6.5. Autoanticorpos:
P-ANCA + e ASCA - = RCU (especificidade de 97%; sensibilidade de 49%)
P-ANCA e ASCA + = DC (especificidade de 97%; sensibilidade de 57%).
Esses anticorpos podem estar presentes nas duas doenas. Um P-ANCA positivo apenas sugere RCU, bem como um ASCA
positivo apenas sugere DC justamente por isso que os dois so solicitados de maneira conjunta.
Observao: existe um achado que exclusivo da doena de Crohn, mas que s notado quando o cirurgio abre a
barriga do paciente a GORDURA MESENTRICA ADERIDA NA SEROSA INTESTINAL* um mecanismo de defesa do
organismo a presena de inflamao no intestino faz com que essa gordura mesentrica pregue no intestino para
bloquear a inflamao e evitar a perfurao.
(*) Essa gordura pode se grudar no intestino de duas formas: (1) fat wrapping ou (2) aspecto semente de milho.
7. Complicaes:
Sangramentos: a pesquisa de sangue oculto geralmente positiva em pacientes com DC, mas sangramentos macroscpicos
so muito mais frequentes na RCU, razo pela qual o diagnstico de DC costuma ser feito mais tardiamente. Sangramentos
visveis so mais comuns na colite de Crohn do que na leocolite, mas sangramentos macios so raros em ambas.
Megaclon txico:
- O megaclon txico ocorre quando
uma inflamao transmural grave
compromete a camada muscular,
adelgaando a parede intestinal.
- Paciente apresenta retocolite
ulcerativa h anos, com forte dor
abdominal e distenso, febre,
leucocitose com desvio a esquerda e a
ausncia de peristalse. Diante do
quadro, solicitamos ento a rotina do
abdome agudo. Se, no RX simples de
abdome, eu encontrar dilatao > 6cm,
fecho o diagnstico. Existe um risco de
exploso do clon.
- Conduta: abordagem CLNICA. Est tudo inflamado, eu tenho uma
pancolite fao CORTICOIDE (1mg/kg/dia) + RX de 12/12h. Se no
houver melhora clnica em aproximadamente 5 dias, fao CICLOSPORINA.
Caso no haja melhora mesmo assim, COLECTOMIA SUBTOTAL +
ILEOSTOMIA TRANSITRIA + FECHAMENTO RETAL HARTMANN +
ANASTOMOSE LEO-CANAL ANAL (terapia curativa para a retocolite
ulcerativa isso no existe para doena de Crohn).
- Como resultado do
enfraquecimento da
parede intestinal, as
complicaes perigosas
do megaclon incluem
perfurao e
peritonite sptica.
- Antigamente, achava-
se que o megaclon
ocorria apenas em
pacientes com DC.
Hoje, sabe-se que ele
tambm pode complicar
a RCU ou mesmo outras
formas de colite, como
a infecciosa.
Estenose:
- As estenoses costumam resultar do comprometimento
repetitivo e grave dos planos profundos da parede intestinal
e, por isso, so mais comuns na DC.
- Se houver estenose intestinal, predominam os sintomas de uma
obstruo parcial, como clica e distenso abdominal ps-
prandiais, constipao/diarreia paradoxsl e massa palpvel
(refletindo uma ala intestinal de dimetro aumentado,
geralmente dolorosa palpao, ou um abscesso intra-
abdominal).
- Podem ser de delgado ou de clon. Constituem a principal
indicao cirrgica da doena da DC.

Fstulas:
- As fstulas transmurais so tpicas da DC e podem resultar em massas inflamatrias e abscessos quando se estendem
para estruturas adjacentes.
- Pode ser entero-entrica, entero-vesical, entero-mesentrica, entero-cutnea, reto-vaginal, peri-anal, abscesso perianal.
- Uma forma clssica de apresentao da DC aquela na qual um paciente que foi sumetido a uma apendicectomia
(diagnstico equivocado de apendicite, quando na verdade o que ele tem DC) evolui no ps-operatrio com uma fstula
enterocutnea proveniente da regio manipulada durante o ato operatrio.
Cncer:
Ambas podem gerar, mas principalmente retocolite ulcerativa.
- Fatores de risco: extenso da inflamao da mucosa (quanto maior a extenso, maior o risco); tempo de doena (> 10a).
- Vigilncia: colonoscopia ANUAL aps 8 anos do aparecimento da doena.
- Alerta: se, durante a vigilncia, for evidenciada uma displasia de baixo grau, o acompanhamento passa a ser de 3/3 ou
6/6 meses (depende da literatura).
- Indicao cirrgica: displasia de alto grau visualizada na colonoscopia + bipsia.
Observao: em pacientes com DII, h um pequeno aumento na incidncia de leucemia, linfoma e carcinoma de vias
biliares.
8. Diagnstico diferencial:
Sndrome do clon irritvel: os pacientes no se apresentam com caractersticas inflamatrias; o clister opaco e a
sigmoideoscopia com bipsia so normais.
Infeco entrica: as gastroenterites por vrus duram pouco e no so inflamatrias. A maioria das infeces entricas
bacterianas autolimitada, tambm durando pouco (aguda), e a minoria delas inflamatria. Entretanto, em
determinados casos, uma infeco bacteriana pode determinar diarreia inflamatria, com sangue, muco e pus, e uma
mucosa de aspecto endoscpico indistinguvel das DII. Os principais exemplos so: Salmonella, Shigella, Campylobacter
jejuni, Clostridium difficile (colite pseudomembranosa), Yersinia enterocoltica. Amebase e tuberculose intestinal so
diagnsticos diferenciais tambm importantes.
Apendicite; hemorroidas; carcinoma de clon; linfoma intestinal; colite colgena; doena celaca; colite isqumica;
enterite por radiao; tratamento com AINEs, ouro e quimioterapia; gastroenterite eosinoflica.
9. Tratamento:
9.1. Abordagem clnica:
Aminosalicilatos
(DII LEVE MODERADA e TRATAMENTO DE MANUTENO).
- Sulfassalazina ( a mesalamina 5-ASA - com o radical sulfa): age somente no clon (as bactrias colnicas quebram o
sulfa e liberam a Mesalamina). de uso exclusivo das COLITES (no mximo at o leo terminal). No utilizo para uma
enterite regional (inflamao de delgado).
- Mesalamina (5-ASA): utilizada para inflamao com comprometimento proximal ao leo terminal.
Glicocorticoides
(excelente para doena MODERADA GRAVE, mas no eficaz para tratamento de manuteno. Possuem a ao MAIS
RPIDA para alvio dos sintomas).
- Prednisona (40-60 mg/dia) Os imunossupressores, que levam de 3 a 6 meses para produzir o efeito
mximo, comumente so utilizados em doses anti-inflamatrias, e no
- Hidrocortisona (300mg/dia)
imunossupressoras. Possuem 4 indicaes bsicas: (1) para pacientes que
- Metilprednisolona (60mg/dia). esto recebendo altas doses de corticoides; (2) para pacientes com
doena refratria ao tratamento padro; (3) para promover o fechamento
Imunossupressores:
de fstulas intestinais e perianais; (4) para o tratamento de manuteno
- Azatioprina (2-2,5 mg/kg/dia) nos casos de intolerncia mesalamina.
- Metrotrexato (25mg/semana)
- Ciclosporina (4,5mg/kg IV ou 7,5mg/kg VO)
GERALMENTE, UTILIZA-SE UMA TERAPIA ESCALONADA. AMINOSALICILATO NO FUNCIONOU -> CORTICOIDE NO
FUNCIONAOU -> IMUNOSSUPRESSOR NO FUNCIONOU -> INFIXIMAB (INIBIDOR DO TNF-ALFA) NO FUNCIONOU ->
CIRURGIA.
Antibiticos
Possui duas indicaes formais (as opes so Metronidazol e/ou Ciprofloxacino)
- DC: doena perianal com fstulas
- RCU: bolsite (bolsa ileal que o cirurgio confecciona no ato cirrgico anastomose entre o leo e o nus se
inflamar, tem que fornecer antibitico).
9.2. Abordagem cirrgica da RCU:
Apenas 20% dos pacientes precisam do procedimento. As indicaes so:
-INTRATABILIDADE CLNICA
- MEGACLON TXICO/ PERFURAO/ HEMORRAGIA INCONTROLVEL
- DISPLASIA DE ALTO GRAU (CNCER).
Procedimento cirrgico: COLECTOMINA ABDOMINAL + PROCTECTOMIA MUCOSA + ANASTOMOSE ENTRE CANAL ANAL E
BOLSA ILEAL. Se a bolsa inflamar = cipro ou metro. Se no resolver = ileostomia definitiva.
Tratamento cirrgico de urgncia (hemorragia incontrolvel, perfurao, colite fulminante refratria e megaclon txico
refratrio): Cirurgia em 2 tempos COLECTOMIA ABDOMINAL + ILEOSTOMIA + FECHAMENTO RETAL HARTMANN e posterior
PROCTECTOMIA MUCOSA + ANASTOMOSE ILEOANAL.
9.4. Abordagem cirrgica da DC:
70-80% vo precisar de cirurgia, mas NO H CURA. As indicaes so basicamente as complicaes. So elas:
- INTRATABILIDADE DAS COMPLICAES
- OBSTRUO INTESTINAL (PRINCIPAL);
- FSTULAS;
- ABSCESSOS;
- HEMORRAGIAS;
- DISPLASIA;
- SUSPEITA DE ESTENOSE MALIGNA.
Procedimento cirrgico: depende da complicao, mas, geralmente RESSECO + ANASTOMOSE.
9.5 Consideraes importantes:
RCU:
O tratamento de manuteno da retocolite ulcerativa extremamente importante, j que 80% dos pacientes que
apresentam melhoras (endoscpicas ou histolgicas), tm recidiva no prazo de 1 ano aps a interrupo do tratamento da
fase aguda.
Como o tratamento clnico da RCU depende da extenso e da gravidade da ulcerao da mucosa, fundamental, antes do
incio do tratamento, a realizao de uma colonoscopia ou retossigmoideoscopia associada a clister opaco duplo contraste.
Nos casos de proctite ulcerativa, h preferncia pelo tratamento TPICO, ou seja, com clisteres, espuma ou supositrios
de 5-ASA, hidrocortisona ou budesonida os pacientes devem ser tratados at que os sintomas cedam e, aps remisso
clnica, diminuir a dose de manuteno (e retirar o corticoide, caso estivesse sendo usado) ou optar por introduzir um
aminossalicilato oral.
Nos casos de proctossigmoidite, geralmente realizamos o tratamento TPICO + ORAL.
Os antiespasmdicos e constipantes podem ser usados nos casos de doena leve, mas, nos casos de doena grave, esto
totalmente contraindicados pelo risco de megaclon txico.
DC:
DC gastroduodenal: se manifesta de maneira heterognea, desde uma sndrome ulcerosa, at uma sndrome de obstruo
pilrica. Deve ser tratada com corticoides + BH2 ou IBP. A manuteno deve ser feita com imunomoduladores.
Jejunoileite: frequentemente se apresenta com dor abdominal, distenso, diarreia (por subestenose e/ou
supercrescimento bacteriano) e enteropatia perdedora de protenas. uma das muitas causas de febre de origem obscura.
Sintomas leves costumam responder aos antibiticos (para controle do crescimento bacteriano no delgado) e
mesalamina oral. As estenoses refratrias corticoterapia requerem resseco cirrgica ou, se possvel, estricturoplastia
(correo cirrgica das estenoses sem resseco, de maneira semelhante ao procedimento de piloroplastia). J as estenoses
que respondem aos corticoides podem ser tratadas com imunomoduladores.
Ilete e leocolite (formas mais comuns de apresentao da DC):
- Sintomas leves: aminossalicilatos + medicaes sintomticas + dieta adequada.
- Doena moderada grave: aquela refratria aos aminossalicilatos, ou na presena de febre, perda ponderal > 10% e dor
abdominal, mas sem obstruo excluir a presena de abscessos e iniciar corticosteroides. Antidiarreicos e
antiespasmdicos podem ser usados em associao.
- Doena grave: caracterizada pela refratariedade aos corticoides ou quando da necessidade de hospitalizao pela
presena de febre alta, caquexia, sintomas obstrutivos, descompresso brusca dolorosa ou abscesso (nesse caso, faz-se
necessria a drenagem percutnea ou cirrgica). Aps a excluso de abscessos, inicia-se antibioticoterapia de largo
espectro + corticoides IV. De acordo com a melhora do quadro, trocamos o corticoide IV pelo VO, e vamos reduzindo a
dose at sua retirada. Na falha, tentar ciclosporina ou agentes anti-TNF-Alfa. No havendo resposta ao tratamento clnico,
impe-se o tratamento cirrgico.
Dieta: como a DC comumente cursa com deficincia de ferro (perdas sanguneas), hipoproteinemia, m absoro de clcio,
magnsio, cido flico e vitaminas hidrossolveis, lipossolveis e B2, a suplementao desses componentes fundamental
para o seu tratamento.
-> Excluso de fibras para estenose intestinal ou diarreia;
-> Excluso de gorduras para m absoro de gorduras;
-> Excluso de lactose nos casos de intolerncia.
- As dietas elementares, dadas por sonda noite, podem ser benficas, e a nutrio parenteral deve ser realizada em
pacientes que no toleram nem a dieta elementar.
Estudos demonstram que a preveno da recidiva ps-cirrgica pode ser feita com o uso de:
(1) Mesalamina: quando iniciada at 3 meses aps a resseco;
(2) Imunomodularores.