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y teraputica
EDICIN 2013
Mdicos Sin Fronteras Febrero 2013
Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases
ISBN 2-906498-87-4
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial:
I. Broek (M), N. Harris (M), M. Henkens (M), H. Mekaoui (M),
P.P. Palma (M), E. Szumilin (M) y V. Grouzard (E, coordinadora)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (EA) Enfermero-anestesista,
(F) Farmacutico/a, (P) Psiclogo
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Cmo utilizar esta gua
Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las
enfermedades y de los sntomas abordados.
Abreviaciones utilizadas
Unidad Va de administracin
kg = kilogramo VO = va oral
g = gramo IM = intramuscular
mg = miligramo IV = intravenosa
g = microgramo SC = subcutnea
UI = unidad internacional
M = milln
mmol = milimol
ml = mililitro
dl = decilitro
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ndice de materias
Introduccin pgina 8
6
Enfermedades vricas pgina 187
Sarampin (189) Poliomielitis (192) Rabia (194) Hepatitis vricas (198)
8
Dengue (201) Fiebres hemorrgicas vricas (204) Infeccin por VIH y
SIDA (207)
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Introduccin
Introduccin
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
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Introduccin
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
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Introduccin
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intra-
rectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
A - La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de
cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
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Introduccin
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo: una
mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no hay
que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad: estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas: proceder de manera sistemtica, empezando por
la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
malaria
Tests rpidos
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Introduccin
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
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Introduccin
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
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1
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock 17
Convulsiones 23
Fiebre 26
Dolor 29
Anemia 37
Estado de shock 1
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:
Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de 30 % del
volumen sanguneo en adultos deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, oclusin intestinal, coma diabtico
hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento del volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente derivados del curare, antibiticos, cido
acetilsaliclico, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca
e hipovolemia real.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:
Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad
medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.
Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Tiempo de recoloracin capilar (TRC) prolongado ( 3 segundos)
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Consciencia generalmente conservada (alterada ms rpidamente en nios), pero a
menudo con ansiedad, confusin, agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
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Estado de shock
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock
Shock hipovolmico
hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan
evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo en adultos.
Taquicardia
Son frecuentes las manifestaciones cutneas: eritema, urticaria, edema faringolarngeo
Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
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1. Algunos sntomas y sndromes
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Estado de shock
Paralelamente, realizar un llenado vascular rpido con Ringer lactato o cloruro sdico al
0,9%: 1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en nios, a repetir si es necesario.
Si no hay mejora, repetir la inyeccin de epinefrina IM cada 5 a 15 minutos.
En caso que el estado de shock persista despus de 3 inyecciones IM, es necesario
administrar la epinefrina en IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Utilizar una solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener
una solucin al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Nios: 0,1 a 1 microgramo/kg/minuto
Adultos: 0,05 a 0,5 microgramo/kg/minuto
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 22.
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recadas a
corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.
Shock sptico
Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9% o gelatina fluida modificada.
Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 22):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, en su defecto,
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante:
Solucin diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% par obtener una solucin
al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1 microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
A falta de jeringa elctrica, ver el cuadro pgina 22.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica, urolgica,
etc.). Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen Antibioterapia Alternativa
enterococos + metronidazol
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1. Algunos sntomas y sndromes
ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas 1
cloxacilina IV
Nios: 100 a 200 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 8 a 12 g/da divididos en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
co-amoxiclav (amoxicilina/cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.
Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico
depende de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver
insuficiencia cardiaca del adulto, pgina 309).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver el cuadro pgina 22):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin
de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina pueden
ser introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en los
casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular
diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una
hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/
24 horas si fuera necesario
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
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Estado de shock
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin del medicamento en una solucin
por perfusin. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental
o dosis teraputica insuficiente). La perfusin debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la dosis prescrita.
Ejemplo para la epinefrina:
En adultos:
Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa al 5%
o de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10 gotas/minuto
1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto, etc.
En nios:
Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%, para obtener una solucin que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por un
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1. Algunos sntomas y sndromes
Convulsiones 1
Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de
sacudidas musculares) acompaados de prdida de conocimiento y con frecuencia de
prdidas de orina (crisis tnico-clnicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las crisis de
histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay autntica prdida de conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin
mdica y obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas, poner
al paciente decbito lateral, aflojarle la ropa.
La mayor parte de las crisis ceden espontnea y rpidamente. La administracin de
un anticonvulsivante no es sistemtica. Si una crisis generalizada dura ms de
3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condicin de que se
tenga al alcance un sistema de ventilacin (Amb y mscara).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
Repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
En nios y ancianos, vigilar la respiracin y la TA.
En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si
fuese un status epilptico.
El paciente ya no convulsiona
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa por si el paciente volviera a tener
convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques
o crisis interrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las
vas areas, administrar oxgeno.
Poner una va venosa.
Administrar en IV directa lenta (5 minutos): 5 ml/kg de glucosa al 10% en nios y 1 ml/kg
de glucosa al 50% en adultos.
Si se ha administrado sin xito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar
fenobarbital en perfusin IV lenta:
Nios menores de 12 aos: 20 mg/kg (dosis mxima 1 g) en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%
o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos como mnimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario, una segunda dosis de 10 mg/kg en perfusin IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
Nios mayores de 12 aos y adultos: 10 mg/kg (dosis mxima 1 g) en 100 ml de cloruro de
sodio al 0,9% o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos mnimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario una segunda dosis de 5 a 10 mg/kg en perfusin IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos despus de la primera dosis.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
23
Convulsiones
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, pgina 26), destapar al
enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 131), meningitis (pgina 165), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 217 y 218), cisticercosis (pgina 153), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administracin, ver
pgina 23) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo
grave o en recin nacidos y nios desnutridos. Si es posible, confirmar la
hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicacin debe
programarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.
Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepilptico. Slo las afecciones
crnicas caracterizadas por la repeticin de crisis justifican la toma regular de un
tratamiento antiepilptico, habitualmente durante varios aos.
Una vez el diagnstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstencin
teraputica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser
contrapesarse con aquellos ligados a la abstencin teraputica: riesgo de
agravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumticas
relacionadas con las crisis.
La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo en
cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento antiepilptico puede provocar un estado de
mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la misma
forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento
de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva son la
carbamazepina y el fenobarbital en el nio menor de 2 aos y el valproato sdico o la
carbamazepina en nios mayores de 2 aos y adultos. A ttulo indicativo:
carbamazepina VO
Nios: dosis inicial de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 10 a
20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/da en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
24
1. Algunos sntomas y sndromes
valproato de sodio VO
Nios de ms de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea
el peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posologa ptima 1
que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/da divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
fenobarbital VO
Nios: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar
gradualmente hasta los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los
100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario
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Fiebre
Fiebre
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una temperatura
rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la temperatura
axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms que de un clculo
aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible1.
La fiebre es a menudo asociada, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso.
Cualquier examen clnico debe incluir la toma de temperatura.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus intentar
establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,
prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos, etc.
Condicin subyacente del paciente: desnutricin, inmunodepresin, enfermedad
crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van
acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans
una meningitis bacteriana
un paludismo cerebral
una infeccin cutnea bacteriana grave
una pielonefritis aguda con retencin urinaria
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria
una laringitis sub-gltica o epiglotitis
endocarditis
una septicemia
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado
de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos de prevencin (lquidos
en abundancia) y de vigilancia (aparicin de signos que indican la necesidad de
consultar de nuevo). El paciente debe volver al centro en las 48 horas siguientes a su
primera consulta si su estado no mejora o antes si su estado se deteriora.
En caso de duda (p.ej. sobre la evolucin, la calidad del seguimiento) y segn el
contexto (aislamiento geogrfico, dificultades de transporte), puede decidirse que el
paciente se quede hospitalizado, en observacin, durante 12 24 horas.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Schock
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
26
1. Algunos sntomas y sndromes
Tratamiento sintomtico
Descubrir al paciente. 1
Antipirticos:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico (A.A.S) VO (debe ser evitado en nios menores de 16 aos)
Adultos: 1 a 3 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
ibuprofeno VO
Nios mayores de 3 meses: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 1200 a 1800 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Cp de 500 mg 1 cp x 3
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Fiebre
28
1. Algunos sntomas y sndromes
Dolor 1
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
Intensidad: utilizar una escala verbal simple en nios mayores de 5 aos y adultos
y las escalas NFCS o FLACC en nios menores de 5 aos (ver pgina siguiente).
Circunstancia de aparicin: brutal, intermitente, crnica; en reposo, por la noche, al
hacer algn movimiento, durante las curas, etc.
Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clnico
Del rgano o la regin donde se localiza el dolor.
Bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (p.ej. los dolores seos
u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen
de los diferentes aparatos.
Signos asociados, p.ej. fiebre, prdida de peso, etc.
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen
clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la
relacin de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio,
quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos, etc.). El dolor puede darse en
diferentes formas pero el examen neurolgico es normal. Su tratamiento est
relativamente bien estandarizado.
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin,
elongacin, isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de
un dolor constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin del SNC (herpes simple o
zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputacin), paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque ms
global.
29
Dolor
facilidad
No llora Gime o lloriquea, quejas Llanto constante,
(despierto o dormido) ocasionales chillidos o sollozos,
Llanto
quejas frecuentes
Contento, relajado Se tranquiliza al tocarlo, Dificultad para
arrullarlo o platicarle; se consolarlo o confortarlo
Consuelo
le puede distraer
Cada uno de los 5 parmetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para
obtener un total del 0 al 10: 0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
no s
Surco nasolabial
acentuado
Boca abierta no s Boca abierta
30
1. Algunos sntomas y sndromes
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiolgico y 1
sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en los otros
casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
31 31
32
Dolor
Nivel 1
cido acetilsaliclico 300 mg a 1 g cada 4 a 6 horas Debe ser evitado en nios de menos
(aspirina) VO (max. 3 a 4 g/da) de 16 aos.
codeina VO 6 meses-12 aos: 0,5 a 1 mg/kg cada 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas Asociar a un laxante si tratamiento
4 a 6 horas (max. 240 mg/da) > 48 horas.
> 12 aos: 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/da)
Nivel 2
tramadol VO > 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas 25 a 50 mg cada 12 horas en ancianos
(max. 400 mg/da) o en caso de insuficiencia heptica o
renal severa.
tramadol SC, IM, IV > 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas 50 a 100 mg cada 4 a 6 horas
lenta o perfusin (max. 600 mg/da)
33
Adultos (excepto mujeres
Analgsicos Nios Observaciones
embarazadas/lactantes)
morfina VO de > 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en 60 mg/da divididos en 6 tomas - Reducir la posologa (30 mg/da en
liberacin inmediata 6 tomas espaciadas 4 horas, ajustar la espaciadas 4 horas, ajustar la ancianos y en caso de insuficiencia
(LI) posologa en funcin de la evaluacin posologa en funcin de la evaluacin heptica o renal.
del dolor del dolor - Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
morfina VO de La dosis diaria eficaz se determina La dosis diaria eficaz se determina - No administrar de entrada la forma
liberacin prolongada durante el tratamiento inicial con durante el tratamiento inicial con LP en ancianos y en caso de
(LP) morfina de liberacion inmediata (LI). morfina de liberacion inmediata (LI). insuficiencia renal o heptica.
Iniciar el tratamiento con la forma
En el caso de empezar el tratamiento En el caso de empezar el tratamiento LI.
directamente con morfina LP: directamente con morfina LP: - Asociar a un laxante si tratamiento
Nivel 3
> 6 meses: 1 mg/kg/da divididos en 60 mg/da divididos en 2 tomas, > 48 horas.
2 tomas, espaciadas 12 horas, ajustar espaciadas 12 horas, ajustar la
la posologa en funcin de la posologa en funcin de la evaluacin
evaluacin del dolor del dolor
morfina SC, IM > 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg cada 0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas - En ancianos o en caso de insuficiencia
4 horas heptica o renal severa: reducir la
posologa a la mitad y aumentar el
morfina IV > 6 meses: 0,1 mg/kg a inyectar de 0,1 mg/kg a inyectar de manera intervalo entre las inyecciones en
manera fraccionada (0,05 mg/kg cada fraccionada (0,05 mg/kg cada funcin de la repuesta clnica.
10 minutos), repetir cada 4 horas si es 10 minutos), repetir cada 4 horas si es - Asociar a un laxante si tratamiento
necesario necesario > 48 horas.
33
1. Algunos sntomas y sndromes
1
Dolor
34
1. Algunos sntomas y sndromes
Embarazo
1er y 2
3er trimestre y trmino
Analgsicos Lactancia
trimestre
paracetamol 1 eleccin 1 eleccin 1 eleccin
evitar Contra-indicada evitar
Nivel 1
aspirina
ibuprofeno evitar Contra-indicado posible
posible Riesgo de sndrome de Administrar con precaucin,
abstinencia, depresin en un periodo muy breve
codeina
al recin nacido.
posible Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia)
pueden presentarse en el nio cuando se trata a la madre
tramadol
35 35
Dolor
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle
gestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que
incluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el
tratamiento del dolor: antiespasmdicos, miorelajantes, ansiolticos, corticoides,
anestsicos locales, etc.
36
1. Algunos sntomas y sndromes
Anemia 1
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 131), etc.
Laboratorio
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
37
Anemia
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VO2 durante 3 meses
Nios menores de 2 aos: 30 mg/da en una toma = 1/2 cp/da
Nios de 2 a 12 aos: 60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/da
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 400 mg dosis nica
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis nica)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Nios > 6 meses y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
(Nios > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 3 das)
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el
tratamiento del paludismo ver pgina 131.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento
sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
38
1. Algunos sntomas y sndromes
Adultos
1
Determinar la cantidad de sangre total a Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl
transfundir: hemoglobina del paciente = 4 g/dl
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del peso del paciente = 60 kg
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
peso del paciente
Nios
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:
Suplemento medicamentoso en mujeres embarazadas:
hierro elemento (65 mg) + cido flico (400 g) VO: 60 mg/da en una toma = 1 cp/da
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
39
Malnutricin aguda grave
1 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
40
1. Algunos sntomas y sndromes
Los criterios de admisin habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como
criterio de admisin en nios mayores de 59 meses o con ms de 110 cm de altura) o
P/T < 3Z2 o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
1
Los criterios de salida (curacin) habitualmente son: P/T > 2Z2 y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de
patologa aguda no controlada.
Tratamiento
1) Tratamiento diettico
La realimentacin se basa en la utilizacin de alimentos teraputicos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
Leches teraputicas (nicamente para pacientes hospitalizados):
La leche teraputica F-75, pobre en protena, en sodio y en caloras (0,9 g de
protenas y 75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los
pacientes que padecen malnutricin aguda complicada. Se administra para cubrir
las necesidades de base mientras se realiza el tratamiento mdico de las
complicaciones. La cantidad diaria se administra en 8 comidas.
La leche teraputica F-100, cuya densidad en protenas y caloras es ms elevada
(2,9 g de protenas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos das, una vez
que el paciente est estabilizado (recuperacin del apetito, mejora clnica,
desaparicin o disminucin de los edemas). El objetivo es la ganancia rpida de
peso del nio. Puede darse en asociacin con (o remplazarse por) RUTF.
Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer
(p.ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpynut) se utilizan en los
nios en tratamiento ambulatorio y en los nios hospitalizados. Las caractersticas
nutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en
hierro es mayor. Estn concebidas para obtener una rpida ganancia de peso
(aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los nicos alimentos teraputicos utilizados
en rgimen ambulatorio.
2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropomtricos de
3 Como regla, un nio malnutrido que presente complicaciones mdicas graves debe ser inicialmente hospitalizado
admisin y salida segn los umbrales expresados en % de la mediana.
41 41
Malnutricin aguda grave
Diarrea y deshidratacin
La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutricin. Los alimentos teraputicos
permiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la produccin de cido gstrico,
enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemtico con amoxicilina disminuye la
carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro
tratamiento.
Una diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestacin de otra patologa
asociada (otitis, neumona, paludismo, etc.) que hay que buscar.
Si es necesario un tratamiento etiolgico, ver pgina 83.
En caso de diarrea acuosa significativa (deposiciones muy frecuentes o abundantes),
si el nio no presenta deshidratacin, administrar sales de rehidratacin oral
especficas (ReSoMal, ver ms abajo), despus de cada deposicin lquida, para evitar
la deshidratacin, segn plan A de la OMS (pgina 316).
Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal) despus
de cada deposicin lquida.
La deshidratacin es ms difcil de evaluar que en el nio sano, p.ej. en caso de
marasmo, los signos de pliegue cutneo u ojos hundidos son presentes aunque el
nio no est deshidratado.
42
1. Algunos sntomas y sndromes
En caso de deshidratacin:
6 Excepto en caso de clera: en este caso utilizar las sales de rehidratacin standards (SRO).
43 43
Malnutricin aguda grave
Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutneas y urinarias son
frecuentes, pero en ocasiones, difciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de
sntomas especficos).
Debe sospecharse la presencia de infeccin ante un nio aptico o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infeccin
grave. Al ser difcil determinar el origen de la infeccin, se recomienda la
antibioticoterapia de amplio espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5C o axilar < 35C) es una causa frecuente de
muerte en los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenirla, mantener al nio cerca del cuerpo de la madre (mtodo canguro),
dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al nio como ms arriba, vigilar la temperatura, tratar
la hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infeccin grave (ver ms
arriba).
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrar
glucosa VO si el nio est consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + una
cucharita de caf de azcar] o 50 ml de leche); si el nio est inconsciente, 5 ml/kg de
glucosa al 10% en IV lenta, a repetir una vez si es preciso. Tratar una infeccin
subyacente.
Candidasis bucal
Buscarla sistemticamente ya que interfiere en la alimentacin, ver tratamiento
pgina 92.
Adolescentes y adultos
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por
prdida de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades
inferiores una vez descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el
diagnstico y la posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada
caso.
44
1. Algunos sntomas y sndromes
El tratamiento diettico sigue los mismos principios que en el nio, pero el aporte
calrico en relacin al peso corporal es menor.
45 45
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Sinusitis aguda 50
Laringitis aguda 51
Amigdalitis aguda 53
Difteria 55
Otitis 57
Tos ferina 60
Bronquitis 62
Bronquiolitis 64
Neumona aguda 66
Estafilococia pleuro-pulmonar 73
Asma 74
Tuberculosis pulmonar 79
2. Patologa respiratoria
Rinitis (resfriado)
y rinofaringitis
2
Signos clnicos
Goteo o congestin nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea
en los lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de
sobreinfeccin bacteriana.
En nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos en bsqueda
de otitis media asociada.
Tratamiento
No administrar antibiticos: la antibioticoterapia no acelera la curacin ni previene
las complicaciones.
El tratamiento es sintomtico:
Desobstruccin de la nariz mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9%1.
Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 das (ver pgina 26).
1 En el nio, colocarlo en decbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
49
Sinusitis aguda
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.
Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la
sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 aos y el neumococo de
los 5 aos en adelante.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o
Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre y dolor: paracetamol VO (ver pgina 26).
Antibioterapia segn la gravedad:
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento
50
2. Patologa respiratoria
Laringitis aguda
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
51
Laringitis aguda
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 55) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:
los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de
enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
52
2. Patologa respiratoria
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral
en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico.
2
El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y
afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es una
complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los pases en
desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
antibioticoterapia.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las anginas:
odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con
exudado blanquecino):
Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse
en cuenta otros criterios para distinguirlas:
En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las amigdalitis
son cas exclusivamente virales.
En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos
siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata
cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una
amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea,
conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis
viral.
En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es
baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al
virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa
con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a
un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso
ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico.
amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana
muy adhesiva): ver difteria, pgina 55
Formas menos frecuentes:
amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas)
siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental
y aliento ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria
de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
53
Amigdalitis aguda
Tratamiento
En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 26)
Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el
tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el
nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del
reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis.
penicilina benzatina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser
pobre debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser
relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones
cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser
evitado cunado no se pueda descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina
deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del
tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento
con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina VO durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma
Adultos: 500 mg/da en una toma
Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia y de la sfilis
Angina diftrica: ver difteria, pgina 55
Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba
Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico
54
2. Patologa respiratoria
Difteria
Signos clnicos
Incubacin: 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo
de una muestra farngea.
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
55
Difteria
Antibioterapia:
benzatina benzilpenicilina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
o
benzylpenicilina procaina IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Adultos: 1,2 MUI/da en una inyeccin durante 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,
traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:
DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:
Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo
indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la
vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
56
2. Patologa respiratoria
Otitis
Signos clnicos
Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la
traccin del pabelln auricular; sensacin de tener el odo taponado ; secrecin
serosa o purulenta o ausencia de secrecin
Otoscopia:
eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
buscar la presencia de un cuerpo extrao
tmpano normal si es visible (con frecuencia el examen est dificultado por el
edema, el dolor, las secreciones)
Tratamiento
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (pgina 29).
Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 das):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de
una torunda de algodn seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con
un bastoncillo seco una vez por da.
El lavado/aspiracin con jeringuilla y cloruro sdico al 0,9% slo debe considerarse
si se visualiza claramente el tmpano y est intacto (no perforado). En los dems
casos, el lavado de odo est contra-indicado.
Signos clnicos
Otalgia de rpida instauracin (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del
sueo, rechazo de la alimentacin) y secrecin (otorrea) o fiebre.
La asociacin de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vmitos) es frecuente y
puede perturbar el diagnstico. De aqu la necesidad de examinar los tmpanos.
57
Otitis
Tratamiento
En todos los casos:
Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO, pgina 26.
Los lavados de odo estn contraindicados en caso de perforacin de la membrana
timpnica si no se ha visualizado en el examen. No estn indicadas la instilacin de
gotas ticas.
Indicaciones de la antibioticoterapia:
La antibioticoterapia se prescribe de entrada en nios menores de 2 aos, nios con
sntomas de infeccin severa (vmitos, fiebre > 39C, otalgia severa) y nios con
factores de riesgo para mala evolucin (malnutricin, inmunodeficiencia,
malformacin de la oreja).
Para los otros nios:
1) Si el nio puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes
de prescribir un antibitico ya que la evolucin puede ser favorable
espontneamente y puede bastar un tratamiento sintomtico corto de la fiebre y
del dolor. Un antibitico es prescribido si el cuadro clnico se agrava o no mejora
tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al nio: prescribir de entrada una antibiotico-
terapia.
En los nios bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el
dolor persisten tras 48 horas de tratamiento.
Eleccin de la antibioticoterapia:
El tratamiento de primera lnea es la amoxicilina:
amoxicilina VO:
Nios: 80 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 1500 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
La amoxicilina/cido clavulnico se utiliza como 2 intencin, en caso de fracaso
teraputico. Un fracaso teraputico se define como la persistencia de la fiebre y/o
del dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO por 5 das
La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o
en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
58
2. Patologa respiratoria
Signos clnicos
Secrecin purulenta por ms de dos semanas, frecuentemente acompaada de
disminucin de la audicin o sordera, sin dolor ni fiebre
Otoscopia: perforacin del tmpano y secrecin purulenta
Complicaciones:
Pensar en una sobreinfeccin (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como tal.
Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteracin del estado
general, otalgia intensa y/o tumefaccin dolorosa tras la oreja.
Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteracin de la
conciencia, rigidez de nuca, signos neurolgicos focales (p.ej. parlisis facial).
Tratamiento
Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de
algodn seco y despus aplicar ciprofloxacino (gotas ticas): 2 gotas 2 veces/da hasta
que la otorrea desaparezca (max. 4 semanas).
Complicaciones:
Mastoiditis crnica: se trata de una urgencia mdica que precisa la hospitalizacin
inmediata, un tratamiento antibitico prolongado eficaz contra los grmenes
implicados en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 das + ciprofloxacino VO durante
14 das), cuidados locales no traumticos (limpieza del conducto) y eventualmente
tratamiento quirrgico. Si el paciente debe ser trasladado, administrar la primera
dosis de antibitico antes del traslado.
Meningitis: ver pgina 165.
59
Tos ferina
Tos ferina
La tos ferina es una infeccin bacteriana muy contagiosa de las vas respiratorias
inferiores, de larga evolucin, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalacin de gotitas emitidas por una persona infectada
(tos, estornudos).
La mayora de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunacin
incompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresin clnica
generalmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la
infeccin, favorecer la circulacin de B. pertussis y la contaminacin de los lactantes y
nios pequeos en quienes la infeccin es severa.
Signos clnicos
Despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das, la enfermedad evoluciona en 3 fases:
Fase catarral (1 a 2 semanas): secrecin nasal y tos. En este estadio, la infeccin se
confunde con una infeccin banal de las vas respiratorias superiores.
Fase paroxstica (1 a 6 semanas):
Forma tpica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
caractersticas, seguidas de una inspiracin trabajosa, ruidosa (gallo) o vmitos. La
fiebre es moderada o ausente, el examen clnico es normal entre las quintas pero el
paciente se encuentra cada vez ms fatigado.
Formas atpicas:
- En nios menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las
quintas o la inspiracin ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros sntomas.
Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparicin de fiebre es
un indicador); malnutricin y deshidratacin desencadenadas por la pobre
alimentacin debida a la tos y los vmitos; ms raramente, convulsiones,
encefalitis; muerte sbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
Fase de convalecencia: los sntomas regresan en algunas semanas o meses.
60
2. Patologa respiratoria
5 das 6 meses:
D1 10 mg/kg (max. 500 mg)
D2-D5 5 mg/kg/d (max. 250 mg/d)
Prevencin
Vacunacin de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antgenos pertussis
(p.ej. DTP o DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o
segn el calendario nacional.
Ni la vacunacin ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad
y transmitirlas a los nios pequeos.
61
Bronquitis
Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 74). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 64).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,
laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico
al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:
Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
62
2. Patologa respiratoria
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
2
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con
estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
63
Bronquiolitis
Bronquiolitis
Signos clnicos
Taquipnea, disnea, espiracin sibilante, tos, secrecin espumosa y obstructiva.
A la auscultacin: espiracin alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces,
crepitantes finos, difusos al final de la inspiracin.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompaada de fiebre moderada, precede
de 24 a 72 horas a estos signos.
Signos de gravedad:
Alteracin importante del estado general, aspecto txico (palidez, tez griscea)
Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uas)
Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torcico)
Ansiedad y agitacin (hipoxia), alteraciones de conciencia
Frecuencia respiratoria > 60/min
Disminucin de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min
en menores de 1 ao y < 20/min en menores de 3 aos, agotamiento). Atencin a
no atribuir estos signos a una mejora clnica.
Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
Silencio en la auscultacin (espasmo bronquial intenso)
Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
El tratamiento es sintomtico. Los signos de obstruccin durante una decena de das; la
tos puede persistir 2 semanas ms.
Los nios que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
Presencia de un signo de gravedad
Patologa preexistente (cardaca, pulmonar, malnutricin, VIH, etc.)
La hospitalizacin se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
Patologa aguda asociada (gastroenteritis, infeccin bacteriana, etc.)
Edad inferior a 3 aos
64
2. Patologa respiratoria
En los dems casos, el nio puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como
tratar al nio y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
Tratamiento ambulatorio
Lavado de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% antes de las tetadas (ensear la
tcnica a las madres)1.
Fraccionar las tetadas para limitar los vmitos en los accesos de tos. 2
Aumento del aporte hdrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
Tratar la fiebre (ver pgina 26).
Evitar toda manipulacin intil.
Hospitalizacin
En todos los casos:
Poner al nio en posicin semi-sentada ( 30).
Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
Aspiracin suave de las secreciones buco-farngeas si es necesario.
Aportes lquidos: 80 a 100 ml/kg/da + 20 a 25 ml/kg/da en caso de fiebre
elevada o secreciones bronquiales muy profusas.
En funcin de los sntomas:
Oxgeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
En caso de fatiga importante al mamar o vmitos, pasar la racin hdrica por sonda
gstrica (aportes frecuentes, volmenes pequeos) o por va IV durante el menor
tiempo posible. No dar de mamar o alimentacin por boca a un nio con polipnea
severa pero no prolongar intilmente la alimentacin por sonda (compromiso
respiratorio) o la perfusin.
Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento
de prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cmara de
inhalacin, repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se
contina el tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de
disminucin progresiva segn la evolucin clnica); si la prueba es un fracaso, se
abandona el tratamiento.
Antibioticoterapia no est indicada salvo en caso de sospecha de complicacin
infecciosa como una neumona bacteriana.
Prevencin y control
La transmisin nosocomial del virus es elevada:
Reagrupar a los nios afectos de bronquiolitis aparte de los dems nios (cohorting).
Siendo la infeccin transmitida predominantemente por las manos, la medida de
prevencin ms importante es el lavado de las manos despus de todo contacto con
los pacientes y los objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales
el virus sobrevive varias horas.
Adems el personal deber llevar bata, guantes y mscara quirrgica cuando
contacte con los pacientes.
1 El nio en decbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sdico al 0,9% en cada fosa
nasal.
65
Neumona aguda
Neumona aguda
Signos clnicos
Pensar en una neumona en nios que tosen o presentan dificultades respiratorias.
La fiebre es normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
La frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minuto. El nio presenta una
taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR 60/min en los nios menores de 2 meses
FR 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Al examen pulmonar: sonido apagado con disminucin del murmullo vesicular,
estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o auscultacin
pulmonar normal.
Los signos o criterios de gravedad (neumona grave) incluyen:
tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva
cianosis (labios, mucosas bucales y uas) o saturacin de O2 < 90%
aleteo nasal
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
alteraciones de conciencia (nio somnoliento o difcil de despertar)
negarse a beber o amamantarse
nios menores de 2 meses
desnutricin grave
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado
dado que la pared torcica es blanda.
66
2. Patologa respiratoria
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.
Pensar en:
un paludismo en zonas endmicas, de dado que ste puede dar signos respiratorios
con tos y taquipnea.
una estafilococia pleuro-pulmonar (ver pgina 73) en caso de empiema o de
distensin abdominal dolorosa y diarrea asociadas.
2
una neumocistosis en caso de infeccin confirmada o sospechada por VIH
(pgina 215).
una tuberculosis:
en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un nio en contacto con un
paciente tuberculoso1. Para el diagnostico, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
en caso de neumona complicada por un empiema (derrame pleural purulento).
NO SI
NO SI
2 a 11 meses FR 50/min
12 a 59 meses FR 40/min
Tos Neumona
Infeccin respiratoria alta
1 Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular
con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce ltimos meses.
67
Neumona aguda
Tratamiento
2 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
3 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
68
2. Patologa respiratoria
Tratamiento complementario
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).
Lactantes: mantenerlos calientes
Instalacin en proclive ligero o en posicin semi-sentada.
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro,
a dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin:
En caso de dificultades respiratorias severas: administrar por va venosa 70% de las
necesidades hdricas de base. Retomar la hidratacin/alimentacin oral en cuanto
sea posible (ausencia de dificultad respiratoria severa, capacidad del nio para
alimentarse).
Si es imposible poner una va venosa, utilizar une sonda nasogstrica: en nios
menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en nios de ms de 12 meses: 3 a
4 ml/kg/hora; alternando leche, agua azucarada. Retomar la alimentacin oral en
cuanto sea posible.
En ausencia de dificultades respiratorias severas: amamantar a demanda; leche,
alimentos slidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
SRO si fuera necesario (ver pginas 315 a 320).
4 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
69
Neumona aguda
Signos clnicos
Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la
sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores
abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad (neumona grave) incluyen:
cianosis (labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200).
Tratamiento
6 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
70
2. Patologa respiratoria
o
ceftriaxona IM o IV7 lenta (en 3 minutos como mnimo)
Nios: 50 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 1 g/da en una inyeccin
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si
el estado clnico mejora8 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina
VO como ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
2
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
El tratamiento se administra por va parenteral durante 3 das como mnimo, despus si
el estado clnico mejora8 y el paciente puede tolerar la va oral, sustituir por amoxicilina
VO como ms arriba hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
Tratamiento complementario
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26).
Desobstruccin de la rinofaringe (lavado con cloruro sdico al 0,9% si es necesario).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro,
a dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin.
7 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
8 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
71
Neumona aguda
Neumona persistente
En caso de neumona que no responda a los tratamientos, pensar en una neumona
atpica, una tuberculosis, una neumocistosis (ver pgina 215).
10 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
saturacin de O2, recuperacin del apetito y/o de la actividad.
72
2. Patologa respiratoria
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumona por estafilococo dorado del nio pequeo, a menudo con mal estado general
(desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicacin
clsica del sarampin. 2
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, palidez, fiebre elevada o
hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada) aunque a
veces no esten presentes.
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el diagnstico.
Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez: hospitalizar.
Antibioterapia: si no es posible confirmar la etiologa estafiloccica o en espera de la
confirmacin, se recomienda antibioterapia de amplio espectro:
ceftriaxona IM o IV1 lenta (3 minutos como mnimo): 50 mg/kg/da en una inyeccin
+ cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones
Estas dosis se doblan en nios desnutridos o infectados por el VIH o con sarampin.
Tras mejora clnica2, 3 das sin fiebre y retirada del drenaje torcico si lo hubiera, sustituir por
amoxicilina/acido clavulnico VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
100 mg/kg/da divididos en 2 tomas (si utilizacin de las formulaciones en proporcin 8:1 o 7:1)3
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la va oral tras 7 das sin
fiebre y tratar 3 semanas.
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis segn los criterios de ms abajo.
Fiebre: paracetamol (ver pgina 26).
Hidratacin por va oral o por sonda nasogstrica o por perfusin, segn el estado clnico
(ver pgina 69).
Oxgeno al dbito necesario para obtener SaO2 90% o, en ausencia de pulsoxmetro, a
dbito mnimo de 1 litro/minuto.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas.
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de pio-
neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresa
purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pio-neumotrax.
En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un
drenaje pleural urgente.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocana. Reconstituida con este disolvente, la
2 Los criterios de mejora son: disminucin de la fiebre, disminucin de la dificultad respiratoria, mejora de la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
73
Asma
Asma
El asma se define como una inflamacin crnica de las vas areas, asociada a
hiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian generalmente a obstruccin variable
del flujo areo, a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alrgenos,
infecciones, el ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los nios pequeos, la mayora de los primeros episodios asmatiformes estn en
relacin con una infeccin respiratoria, sin sntomas entre los episodios infecciosos. Los
episodios sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor
parte de los nios no desarrollan asma.
Silencio auscultatorio
Nios 2-5 aos 140/min Nios 2-5 aos > 40/min
Pulso FR
Nios > 5 aos 125/min Nios > 5 aos > 30/min Movimiento
Adultos 25/min toracoabdominal paradjico
y
Cianosis
Ninguno criterio de gravedad Nios 2-5 aos > 140/min
Pulso
74
2. Patologa respiratoria
Tratamiento
El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:
Crisis grave
Hospitalizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar:
oxgeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturacin entre 94 a 98%.
salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones
en nios menores de 5 aos; 20 inhalaciones en nios mayores 5 aos y adultos.
Utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del
paciente.
o salbutamol (solucin para nebulizacin), ver pgina siguiente.
prednisolone VO: 1 a 2 mg/kg en une toma
En caso de vmitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (nios: 5 mg/kg/inyeccin;
adultos: 100 mg/inyeccin) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
Si la mejora clnica es completa: mantener al paciente en observacin durante 4 horas
por lo menos y despus seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a
48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/da en
una toma) para completar 3 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era
persistente en el transcurso de los ltimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento
de fondo, comprobar la adherencia y la tcnica inhalatoria, reevaluar la severidad del
asma y adaptar el tratamiento si es necesario (ver tabla, pgina 77).
1 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico como
sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
75
Asma
En ausencia de mejora o en caso de deterioro, ver crisis de asma con riesgo de vida.
Asma crnico
Signos clinicos
Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de sntomas respiratorios
(sibilancias, falta de aire, opresin en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios
cuya frecuencia, severidad y duracin son variables, le despiertan por la noche y le
obligan a sentarse para respira. Estos sntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
La auscultacin pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes
difusos.
La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,
rinitis/conjunctivitis alrgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la
presuncin, pero su ausencia no descarta el diagnstico.
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmsticos tras la exclusin de los otros diagnsticos.
La evaluacin de la frecuencia de los sntomas en el curso del da y de la noche y de su
repercusin sobre la actividad fsica del paciente permite determinar si el asma es
intermitente o persistente.
76
2. Patologa respiratoria
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma.
Se instaura en el nivel presumiblemente eficaz para despus re-evaluarse y adaptarse
en funcin del control de los sntomas. El objetivo es obtener la ausencia de sntomas
con la dosis mnima de corticoides inhalados. La aparicin de una exacerbacin severa
o la prdida de control obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
2
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados por
periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
de 1 vez/da +
Sntomas nocturnos > 2 veces/mes salbutamol inhalado a demanda
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
Sntomas diurnos diarios inhalada
Persistente moderado
77
Asma
78
2. Patologa respiratoria
Tuberculosis pulmonar
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso,
anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagna 149),
la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos
[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El
rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de
mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses
como mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por
parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento
continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de
resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo
comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
79
Tuberculosis pulmonar
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se
administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra
las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y
la tuberculosis diseminada o miliar.
La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.
80
CAPTULO 3 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda 83
Shigellosis 86
Amebiasis 88
Estomatitis 92
3. Patologa digestiva
Diarrea aguda
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, pgina 305.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
fiebre (salmonelas, diarrea viral),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 86 y amebiasis,
pgina 88.
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infeccin respiratoria, etc.).
83
Diarrea aguda
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS,
pgina 308.
Casos especiales
Clera
En casos de deshidratacin severa, el primer da pueden llegar a administrarse de
10 a 15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe
peligro de hipopotasemia sintomtica en los pacientes rehidratados exclusivamente
por va IV. Por tanto, en los pacientes bajo perfusin, empezar a administrar la
solucin de rehidratacin oral (SRO) tan pronto como sea posible.
Rehidratacin oral y desnutricin grave
Utilizar las sales de rehidratacin oral estndar (SRO) nicamente en los pacientes
con clera. En los dems casos, utilizar el ReSoMal (ver malnutricin aguda grave,
pgina 40).
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, pgina 306.
84
3. Patologa digestiva
Tratamiento etiolgico
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias
(realizar una prueba de sensibilidad), la antibioterapia acorta la duracin de la diarrea:
doxiciclina VO
Nios: 4 mg/kg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica 3
o
azitromicina VO
Nios: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y nios
de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera, la administracin de
una dosis nica no debera provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo
nacional.
Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver pgina 147.
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
85
Shigellosis
Shigellosis
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad: fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 3 das
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
pginas 316 a 321).
86
3. Patologa digestiva
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
87
Amebiasis
Amebiasis
La amebiasis es una infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba
histolytica. La transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por
heces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el
intestino amebas no patgenas y el 90% de portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana. El
cuadro clnico es muy parecido al de la shigellosis que es la causa principal de
disentera.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
diarrea con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
ausencia de fiebre o fiebre moderada
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
anorexia, nauseas, vmitos, prdida de peso
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos; alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en
heces frescas
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 45 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 86). Tratar una amebiasis en caso de que el
tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, pginas 316 a 321).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 das
88
3. Patologa digestiva
Reflujo gastro-esofgico
Signos clnicos 3
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con
anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito
dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son
benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO1:
1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
89
Afecciones del estmago y del duodeno
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis).
En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora
90
3. Patologa digestiva
Problemas disppticos
3
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta
duracin.
En los adultos:
La metoclopramida VO (30 mg/da divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas
entre las tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en
caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
La hioscina butilbromuro VO (30 mg/da divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las
comidas, durante 2 a 3 das) puede resultar til en caso de dolor espasmdico.
91
Estomatitis
Estomatitis
La estomatitis es una inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin
(fngica, viral o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratacin o una
prdida de apetito con desnutricin, especialmente en los nios.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la
boca.
En todos los casos:
Mantener la hidratacin; suprimir los alimentos irritantes (cidos, duros). Utilizar
una sonda gstrica durante algunos das si el dolor impide la ingestin de alimentos.
Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recadas.
Candidiasis orofarngea
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes y los pacientes
immunodeprimidos o diabticos. Los otros factores de riesgo son la toma de
antibiticos orales o de corticoides inhalados a altas dosis.
Signos clnicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esfago (dificultad y/o
dolor al tragar), pensar en una infeccin por VIH.
Tratamiento
(entre las comidas): 400 000 UI/da es decir 1 pastilla para chupar o 1 ml de la
suspensin oral (100 000 UI) 4 veces por da, durante 7 das. La suspensin oral debe
nistatina
dejarse durante unos minutos en la boca antes de tragarla, o en los nios pequeos,
aplicarse en la lengua y cara interna de las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento ser ambulatorio.
En los pacientes immunodeprimidos: ver pgina 214.
Herpes bucal
Infeccin debida al virus herpes simplex. La primo-infeccin tiene lugar tpicamente en la
infancia (6 meses-5 aos) y se manifiesta como una gingivoestomatitis aguda, a veces severa.
Despus de la primo-infeccin, el virus persiste en el organismo y conlleva en algunos
pacientes brotes de herpes labial (reactivacin episdica del virus) habitualmente benignas.
92
3. Patologa digestiva
Signos clnicos
Gingivoestomatitis herptica aguda: vesculas mltiples en la mucosa bucal y los
labios, que se rompen y forman ulceraciones amarillentas dolorosas, a veces
extensas. Estas lesiones generalmente se asocian a un malestar general, adenopatas
satlites y fiebre.
Herpes recurrente labial: vesculas en racimo en la unin cutaneomucosa de los
labios.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infeccin por
VIH (ver pgina 214). 3
Tratamiento
Gingivoestomatitis herptica aguda
Tratar el dolor: paracetamol o ibuprofeno VO.
En caso de lesiones severas, imposibilidad de beber y dolor importante:
hospitalizar al nio (riesgo importante de deshidratacin);
si se presenta en las 96 horas que siguen a la aparicin de los sntomas, aciclovir VO
durante 5 a 7 das:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces por da
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces por da
En caso de superinfeccin bacteriana: amoxicilina VO durante 7 das.
En los pacientes immunodeprimidos: ver pgina 214.
Herps labial
Resolucin espontnea en 7 a 10 das. Eventualmente, aplicacin local de un antisptico
(clorhexidina o polividona yodada); paracetamol VO si es necesario.
Las dos formas son contagiosas: no tocar las lesiones (o lavarse las manos
seguidamente); evitar los contactos bucales.
93
Estomatitis
Tratamiento
cido ascrbico (vitamina C)
VO
Nios: 150 a 200 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/da divididos en 3 o 4 tomas
El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los sntomas (de 1 a 2 semanas) y se
sigue de una prevencin (nios y adultos: 25 a 50 mg/da) mientras la situacin lo
requiera.
94
CAPTULO 4
Patologa 4
dermatolgica
Dermatologa 97
Sarna 98
Carbunco 109
Treponematosis 111
Lepra 113
Dermatologa
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una poblacin: una incidencia elevada de dermatosis
infecciosas puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales:
Mcula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la
4
rodea
Ppula: lesin ligeramente sobreelevada, pequea (< 1 cm), circunscrita, slida
Vescula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesin elevada, circunscrita que contiene un
lquido claro
Pstula: vescula que contiene pus
Ndulo: lesin palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en
la dermis
Erosin: prdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
Excoriacin: erosin secundaria al rascado
lcera: prdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
Escama: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis
Costras: sangre, suero o pus desecados
Atrofia: adelgazamiento de la piel
Liquenificacin: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutneos
Analizar el rea de las lesiones (aisladas, placas, en lnea, anulares), la topografa.
Buscar un prurito.
Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con
plantas, animales, joyas, detergentes, etc.
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)
y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
97
Sarna
Sarna
La sarna es una parasitosis cutnea contagiosa debida a un caro (Sarcoptes scabiei
hominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentacin: la forma comn,
relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratsica, favorecida por
un dficit inmunitario, extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento
convencional. La transmisin entre humanos tiene lugar por contacto directo y, en
ocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sbanas). La dificultad del
tratamiento reside en interrumpir la transmisin lo que requiere tratar
simultneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo tiempo,
las ropas y sbanas de todas las personas tratadas.
Signos clnicos
Sarna comn
En el nio mayor y adulto
Prurito, ms intenso por la noche, muy sugestivo si afecta tambin al entorno
y
Lesiones cutneas especficas:
Surcos de escabiosis (frecuentes): lneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas,
correspondiendo a las galeras subcutneas excavadas por el parsito. Los surcos se
ven sobre todo en los espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los
nudillos, pero pueden presentarse tambin en la areola mamaria, nalgas, codos o
axilas. Respeta espalda y cara. Los surcos pueden asociarse a vesculas perladas
que corresponden al punto de entrada del parsito.
Ndulos de escabiosis (menos frecuentes): ndulos marrn-rojizo, de 2 a 20 mm de
tamao, en los rganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un
tratamiento eficaz (no indican necesariamente una infeccin activa).
y/o
Lesiones cutneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o
sobreinfeccin (imptigo).
Las lesiones especficas y secundarias pueden coexistir; las lesiones especficas pueden
estar completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
98
4. Patologa dermatolgica
Tratamiento
Sarna comn
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos
retroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos 4
en las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el
parsito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se
debe lavar las manos durante la aplicacin (o aplicarse de nuevo el producto si se lava
las manos). Vendar las manos de los lactantes para evitar la ingestin accidental del
producto. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada o
inflamada. Si hay una sobreinfeccin bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24 a
48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver imptigo, pgina 105).
Utilizar preferentemente la permetrina 5% (locin o crema):
Nios > 2 meses y adulto: una aplicacin con un tiempo de contacto de 8 horas y
despus aclarar. La permetrina es ms fcil de usar (sin dilucin) y preferible al
benzoato de bencilo en el nio y la mujer embarazada/lactante. Una aplicacin puede
ser suficiente, una segunda aplicacin 7 das despus reduce el riesgo de fracaso
teraputico.
O, en su defecto, locin de benzoato de bencilo 25%:
Nios < 2 aos Nios 2-12 aos Nios > 12 aos y adultos
Una segunda aplicacin de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas despus con un aclarado
entre las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo
con un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado despus de 24 horas) reduce el
riesgo de fracaso teraputico.
No hacer una segunda aplicacin en la mujer embarazada y el nio < 2 aos.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis nica) es una alternativa:
es ms prctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los
contactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada.
Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 das reduce el riesgo de
fracaso teraputico.
99
Sarna
Peso 15 a 24 kg 25 a 35 kg 36 a 50 kg 51 a 65 kg
Cp de ivermectina de 3 mg 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp
Sarna hiperqueratsica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultneamente
a intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o ms segn la
severidad y la evolucin clnica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de cido saliclico) y eliminarlas antes
de aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser
eficaz).
Las escamas favorecen la diseminacin de los parsitos, el paciente debe aislarse
durante el tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de proteccin, lavado de
manos despus del contacto), el entorno (sbanas, suelo, superficies) descontaminarse.
1 En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
2 En las zonas donde la loasis es endmica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
hiperqueratsica).
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios de Calabar ), ni
antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir el
tratamiento local al oral.
100
4. Patologa dermatolgica
Piojos (pediculosis)
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
especficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisin interhumana se efecta por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (pgina 182), del
tifus (pgina 185) y de la fiebre de las trincheras.
Signos clnicos
Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al nio: prurito y lesiones de 4
rascado (nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (imptigo) en caso
de infestacin prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes,
nacaradas, situadas a < 5 mm de la raz del cabello).
Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situacin precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda,
cintura, axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los
vestidos (el parsito no se encuentra en el cuerpo).
Los piojos del pubis se consideran una infeccin de transmisin sexual (ITS): prurito
y lesiones de rascado (regin pbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden
estar afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos,
raramente visibles.
Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infeccin
sistmica, en caso de piojos del pubis, una ITS asociada.
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una locin de permetrina 1% (10 min) o de malatin 0,5%
(12 horas; 8 horas en nios de 6 meses a 2 aos). No acortar ni alargar el tiempo de
contacto. Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pauelos, ropa de
cama (lavado 60C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos mtodos
es posible, aislamiento del material en una bolsa de plstico cerrada durante
2 semanas). Tratar de la misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres
vivas (y no a los portadores de liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas
situadas a > 1 cm de la raz del cabello). Se recomienda repetir la aplicacin 10 das ms
tarde.
101
Piojos (pediculosis)
102
4. Patologa dermatolgica
Micosis superficiales
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitos).
4
Candidiasis
Otras candidiasis
Candidiasis de los pliegues: miconazole 2% crema, 2 veces/da durante 2 4 semanas
Candidiasis oral: ver estomatitis, pgina 92.
Candidiasis vaginal: ver secrecin vaginal anormal, pgina 233.
Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clnicas variadas segn el lugar de la infeccin: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uas. Ver tabla en la siguiente pgina.
103
Dermatofitosis
104
Localizacin
Signos clinicos Tratamiento
anatmica1
Dermatofitosis del Principalmente en nios. Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las lesiones.
cuero cabelludo Segn la especie: Tratamiento local: 2 veces al da, limpiar con agua y jabn, secar bien y aplicar
Micosis superficiales
Tinea capitis Una o varias placas redondas eritemato- miconazole 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o ms si es necesario.
Tia escamosas; cabellos quebrados muy cortos. El tratamiento local solo es insuficiente, aadir:
Inflamacin, supuracin, costras y adeno- griseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
patas satlites (kerion). Nios 12 aos: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas (max. 500 mg/d)
Alopecia cicatricial definitiva (favus). Nios > 12 aos y adultos: 500 mg a 1 g/da en 1 o 2 tomas
o itraconazol VO
Algunas tias son contagiosas: examinar (y Nios: 3 a 5 mg/kg/da en una toma durante 4 semanas (max. 200 mg/d)
tratar) simultneamente a los sujetos sinto - Adultos: 200 mg/da en una toma durante 2 a 4 semanas
mticos que hayan estado en contacto con la En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin (ver imptigo, pgina 105) antes de
persona afectada. aplicar el tratamiento antifngico local.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifngicos locales estn contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por va oral.
Dermatofitosis de Intrtrigo interdigital (Tinea pedis): Tratamiento local como ms arriba. Si las lesiones estn hmedas, aplicar miconazol 2%
los pliegues Fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer crema solamente (no utilizar pomada de Withfield).
Tinea pedis y cuarto espacio interdigital con prurito2.
Tinea cruris Intrtrigo inguinal (Tinea cruris):
Placa eritematosa con bordes netos, centro ms
plido, periferia vesculo-pustulosa, extensin
centrfuga alrededor de la ingle, con prurito.
1 Los dermatofitos son responsables de las micosis de uas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por
tanto en la prctica difcil de cumplir. Los fracasos y las recadas son frecuentes.
2 En el intertrigo candidisico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
4. Patologa dermatolgica
Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
4
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras
amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da, secar.
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina y sacarlas con cuidado.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo
ampolloso; ectima; imptigo abscesificado; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das
105
Infecciones cutneas bacterianas
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
La aplicacin de compresas empapadas en agua caliente favorece el drenaje
espontneo del fornculo.
Despus del drenaje, lavar y aplicar un antisptico hasta que cicatrice.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas
inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 das
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.
En todos los casos:
Lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso).
106
4. Patologa dermatolgica
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una
extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo. 4
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va
oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de
personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina/
cido clavulnico (co-amoxiclav).
107
Infecciones cutneas bacterianas
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):
Fasciitis necrosante:
bencilpenicilina IV
Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 4 horas
Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos
de 4 horas
+
clindamicina IV
Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,3 g/da)
Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Gas gangrene:
bencilpenicilina IV: como indicado ms arriba
+
metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
+
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
108
4. Patologa dermatolgica
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos 4
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una
ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de
septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):
Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
No abrir la escara. Vendaje seco diario.
109
Carbunco
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas
En caso de alergia a la penicilina:
cloranfenicol IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 10 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
110
4. Patologa dermatolgica
Treponematosis
4
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
Observaciones:
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:
Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente
(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica
positiva en zona endmica).
111
112
PIAN PINTA BEJEL
Reparticin Regiones forestales clidas y hmedas Zona tropical de Amrica Latina Regiones secas, semi-desrticas
geogrfica del Oriente Medio y de frica
Accidentes Chancro pinico: ulceracin de color carne, Placa eritemato-escamosa anular en zona Chancro discreto: placa papulosa con
primarios no indurada, pruriginosa, en las extremidades descubierta (cara, extremidades) parecida a frecuencia localizada en las mucosas o en
inferiores en un 95% de los casos, con una dermatofitosis. Desaparece espontnea- los pliegues de flexin con adenopata
adenopata satlite. mente dejando una cicatriz. satlite.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.
Accidentes Aparece 3 semanas despus del chancro, Pintides: manchas oscuras azuladas y placas mucosas bucales frecuentes:
secundarios evoluciona por accesos y se cura espontnea- manchas claras rosadas o blancas en todo ulceraciones muy contagiosas, redondas,
mente: el cuerpo. inflamadas, recubiertas de una capa
pianomas cutneos o mucosos (lesiones blanquecina, sangran fcilmente,
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas) localizadas (cara interna de los labios,
pianides aislados o asociados a los pianomas mejillas, lengua, comisura labial)
(lesiones papulosas, escamosas, anulares, placas mucosas ano-genitales (raras)
poco contagiosas) lesiones cutneas raras, de aspecto
osteoperiostitis de los huesos largos vegetante, localizadas en los pliegues
(falanges, huesos propios de la nariz, tibias) accidentes seos precoces idnticos al pian
localizados en las piernas y el antebrazo
Accidentes Despus de algunos aos de latencia: Manchas blancas simtricas en las Despus de algunos aos de latencia:
terciarios Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes, extremidades, definitivas incluso tras el gomas de las partes blandas y de los
rinofaringitis ulcerosa y mutilante; ndulos tratamiento. huesos largos
extra articulares. siflides cutneas superficiales
ndulos yuxta articulares
manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
4. Patologa dermatolgica
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
4
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:
mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
113
Lepra
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin
hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver
pgina 115) pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojo-
violceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:
sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
114
4. Patologa dermatolgica
Adultos dapsona VO: 100 mg/da dapsona VO: 100 mg/da rifampicina VO: 600 mg
auto-administrados auto-administrados + ofloxacino VO: 400 mg
+ rifampicina VO: 600 mg + rifampicina VO: 600 mg + minociclina VO: 100 mg
en una toma mensual en una toma mensual
bajo vigilancia bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
115
Herpes y zona
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 92), genital (pgina 236), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 105).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-
infeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 29).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 219.
116
4. Patologa dermatolgica
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
4
Limpiar con agua y jabn 2 veces al da.
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 105).
En caso de prurito intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en
las dosis indicadas a continuacin) durante unos pocos das.
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de
insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 10 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 5 a 10 aos: 10 a 25 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 75 mg/da divididos en 3 tomas
o clorfenamina VO
Nios de 1 a 2 aos: 1 mg 2 veces al da
Nios de 2 a 6 aos: 1 mg 4 a 6 veces al da (mx. 6 mg/da)
Nios de 6 a 12 aos: 2 mg 4 a 6 veces al da (mx. 12 mg/da)
Nios de ms de 12 aos y adultos: 4 mg 4 a 6 veces al da (mx. 24 mg/da)
En caso de reaccin anafilctica, ver pgina 19.
117
Otras dermatosis
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):
Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO
Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es
imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres
secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los
adultos).
118
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica 5
Conjuntivitis 123
Tracoma 126
Signos clnicos
El primer estado es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los
nios afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse. 5
Despus, los otros signos clnicos aparecen gradualmente:
Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e
insensible
Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a
menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente)
Xerosis corneal: crnea seca y deslustrada
Ulceraciones de la crnea
La queratomalacia (estado terminal): la crnea se reblandece y despus le sigue una
perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estado, el examen
oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la crnea).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la
aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, la visin puede estar
conservada. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia para
salvar el otro ojo y la vida del paciente.
Retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo
sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de ms de un ao (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en nios de pecho de menos de 6 meses. Si
fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente segn el estado:
Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
Lesiones de la crnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia:
200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
121
Xeroftalmia
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol VO a los nios que padezcan sarampin (una
dosis los das 1 y 2).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente, suplemento de retinol VO:
Nios menores de 6 meses: una dosis nica de 50 000 UI
Nios de 6 a 12 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI inmediatamente o en las
8 semanas siguientes al parto.
122
5. Patologa oftalmolgica
Conjuntivitis
Signos clnicos
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
123
Conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das (prometazina VO o clorfenamina VO, ver
pgina 117).
Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.
Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:
Limpiar los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril.
Despus, tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo, dosis nica.
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar
Observacin:
los prpados con cloruro sdico al 0,9% estril, aplicar primero aciclovir pomada oftlmica
al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es
posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.
El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
124
5. Patologa oftalmolgica
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver infecciones genitales, pgina 229)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
125
Tracoma
Tracoma
Signos clnicos
Un mismo paciente puede desarrollar varios estados simultneamente:
126
5. Patologa oftalmolgica
Tratamiento
Estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Antibioticoterapia:
El tratamiento de eleccin es la azitromicina VO:
Nios de ms de 6 meses or de ms 6 kg: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
En nios menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/da
divididos en 2 tomas durante 14 das)
Prevencin
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisin
directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas.
127
Otras patologas
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasin del ojo por las microfilarias.
Generalmente aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz,
evolucionan hacia la ceguera.
Signos clnicos y tratamiento
Las lesiones oculares se asocian siempre a lesiones extra-oculares de oncocercosis (ver
pgina 157).
Prurito ocular, hemeralopia (ceguera crepuscular), disminucin de la agudeza visual,
reduccin del campo visual, percepcin por el paciente de microfilarias en el campo
visual (el paciente ve pequeas serpientes mviles delante de los ojos ).
Lesiones de la crnea (queratitis punteada, despus esclerosante), del iris
(iridociclitis), del segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio ptico);
microfilarias en la cmara anterior o el cuerpo vtreo (lmpara de hendidura).
Para el tratamiento, ver oncocercosis, pgina 157. La ivermectina puede hacer regresar
las lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar la
agudeza visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia ptica) continuan a
evolucionar a pesar del tratamiento.
Loasis
Signos clnicos y tratamiento
Migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco,
filiforme, de 3 a 7 cm de longitud, muy mvil), acompaado de prurito ocular,
lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver loasis, pgina 159. El paso del gusano con frecuencia es muy rpido,
no intentar su extraccin, no administrar colirio anestsico; tranquilizar al paciente, el
incidente es benigno. La extraccin es asimismo intil si el gusano est muerto/calcificado.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.
Signos clnicos y tratamiento
Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con agua estril o cloruro sdico al 0,9%.
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las
posibilidades locales.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
128
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
6
Protozoosis
Paludismo 131
Tripanosomiasis humana africana 139
Tripanosomiasis humana americana 142
Leishmaniasis 144
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias) 147
Helmintiasis
Distomatosis 149
Esquistosomiasis 150
Cestodosis 152
Nematodiasis 154
Filariasis 157
6. Enfermedades parasitarias
Paludismo
El paludismo es una infeccin parasitaria debido a un protozoo del gnero Plasmodium,
transmitido al hombre a travs de la picadura del mosquito anfeles. La transmisin
tambin es posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va
transplacentaria.
La mayora de infecciones se deben a 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax,
P. ovale y P. malariae. Las 4 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prcticamente siempre
es debido al P. falciparum.
Una sospecha clnica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnstico parasitolgico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmacin,
no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado
puede derivar en severo rpidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal
en algunas horas.
Signos clnicos
En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las ltimas 48 horas), pensar siempre en
paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una regin endmica.
Diagnstico
Diagnstico parasitolgico
Microscopa
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su
especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin.
Atencin, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de
un paludismo severo por el secuestro de los hemates parasitados en los capilares
profundos, as como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
131
Paludismo
paludismo severo.
Glucemia: a medir sistemticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o
< 55 mg/dl) en caso de paludismo severo o de malnutricin asociada.
1 La mayora de los tests rpidos detectan uno de los antgenos siguientes o una combinacin de estos antgenos: la
protena HRP2 especfica de P. falciparum; una enzima especfica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
comn a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La protena HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o ms despus de la eliminacin del parsito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
2 P. vivax en general an es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
das (hasta 2 semanas) despus de la eliminacin del parsito.
3 Primaquina VO durante 14 das: 0,25 a 0,5 mg/kg/da en una toma en nios > 4 aos; 15 mg/ da en una toma en
Salomn, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
adultos. La primaquina est contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar una
prueba de deteccin de deficiencia en el paciente, la decisin de prescribir la primaquina debe tener en cuenta la
4 ACT (o CTA): asociacin de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
prevalencia de la deficiencia de G6PD en la poblacin.
132
6. Enfermedades parasitarias
Blister nios < 3 aos (5 a 14 kg), 6 cp/blister ==> 1 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
artemetero/
Blister nios 3-8 aos (15 a 24 kg), 12 cp/blister ==> 2 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
(AL)
Blister nios 9-14 aos (25 a 34 kg), 18 cp/blister ==> 3 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Blister > 14 aos-adultos (> 34 kg), 24 cp/blister ==> 4 cp 2 veces/da los das D1, D2, D3
Cp coformulados
Blister nios 2-11 meses (4,5 a 8 kg), ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister nios 1-5 aos (9 a 17 kg), ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister nios 6-13 aos (18 a 35 kg), ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
artesunato-amodiaquina
Co-blister
Co-blister nios 6 aos, conteniendo: 5-11 meses ==> 1/2 cp AS + 1/2 cp AQ/da en una
3 cp de 50 mg AS + 3 cp de 153 mg AQ base toma los das D1, D2, D3
1-6 aos ==> 1 cp AS + 1 cp AQ/da en una toma
los das D1, D2, D3
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo: ==> 2 cp AS + 2 cp AQ/da en una toma los das D1,
6 cp de 50 mg AS + 6 cp de 153 mg AQ base D2, D3
Co-blister 14 aos/adultos, conteniendo: ==> 4 cp AS + 4 cp AQ/da en una toma los das D1, 6
12 cp de 50 mg AS + 12 cp de 153 mg AQ base D2, D3
Co-blister
Co-blister nios 6 aos, conteniendo: 2-11 meses ==> 1/2 cp AS/da en una toma los das
sulfadoxina/pirametamina
Co-blister nios 7-13 aos, conteniendo: ==> 2 cp AS/da en una toma los das D1, D2, D3
(AS-SP)
Blister nios 13-23 kg, ==> 1 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 3 cp/blister
piperaquina
(DHA/PPQ)
Blister nios 24-35 kg, ==> 2 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 6 cp/blister
Blister ado-adulto 36-74 kg, ==> 3 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 9 cp/blister
Blister adulto 75 kg, ==> 4 cp/da en una toma los das D1, D2, D3
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 12 cp/blister
133
Paludismo
En los grupos etreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca
Observacin:
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera lnea,
utilizar otra ACT o la quinina VO.
quinina VO de D1 a D7
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos > 50 kg: 1800 mg/da divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reduccin de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asitico y regin
amaznica. En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
doxiciclina VO de D1 a D7
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en una toma
o, en nios menores de 8 aos:
clindamicina VO de D1 a D7
20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Observacin: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en frica, Latinoamrica,
Sudeste asitico y Oceana pero parece continuar sensible a la CQ en Hait y Repblica
Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera lnea
(mismo tratamiento que para un paludismo no falciparum, ver pgina 132).
Tratamiento sintomtico
Paracetamol VO en caso de fiebre elevada, ver pgina 26.
134
6. Enfermedades parasitarias
En caso de dosis inferiores a 1 ml, administrar con una jeringa de 1 ml graduada en 100 de ml.
135
Paludismo
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una deshi-
dratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de edema agudo de pulmn).
En caso de hidratacin por va IV, administrar en combinacin cloruro sdico al 0,9%
y glucosa al 10%.
Corregir una deshidratacin si existe (pginas 316 a 321).
Fiebre
Paracetamol en caso de fiebre elevada, ver pgina 26.
Anemia severa
Suele estar indicada una transfusin:
En el nio si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensacin6).
6 Los signos clinicos de descompensacin pueden incluir: shock, alteracin de la consciencia, distrs respiratorio
durante la fase aguda.
(respiracin acidosica).
136
6. Enfermedades parasitarias
Hipoglucemia
Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10% o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50% o 50 ml de agua + 5 g
(1 cucharada de caf) de azcar en polvo o 50 ml de leche.
En un paciente inconsciente:
Nios: 5 ml/kg de glucosa al 10%7 en IV lenta (5 minutos) o infusin
Adultos: 1 ml/kg de glucosa al 50% en IV lenta (5 minutos)
Verificar la glucemia 30 minutos despus. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 55 mg/dl,
repetir la inyeccin o dar glucosa por via oral segn el estado del paciente. La
hipoglucemia puede recidivar: mantener un aporte regular de azcar (glucosa 5%,
leche, segn el caso) y continuar la vigilancia algunas horas.
Coma 6
Verificar/asegurar que las vas areas estn libres, medir la glucemia y evaluar la
profundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administracin de glucosa o en ausencia de
hipoglucemia:
Excluir una meningitis (puncin lumbar) o administrar de entrada un tratamiento
antibitico (ver meningitis, pgina 165).
Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decbito lateral.
Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilizacin y despus cada 4 horas.
Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver pgina 23. Coregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el nio).
Distrs respiratorio
Respiracin rpida y difcil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hdrica:
disminuir el goteo de la perfusin si el paciente est perfundido, posicin
semisentada, oxgeno, furosemida IV: 1 mg/kg en nios; 40 mg en adultos. Repetir 1 a
2 horas despus si fuera necesario.
Pensar tambin en una neumona asociada (ver neumona, pgina 66).
7 En nios, si la solucin lista par usar no esta disponible: aadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de
8 Deslizar bajo la lengua una cucharada de caf de azcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente
glucosa al 5% para obtener una solucin de glucosa al 10%.
en decbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los dems
mtodos, mantener posteriormente un aporte regular de azcar y vigilar.
137
Paludismo
Prevencin 9
138
6. Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
La inoculacin a veces es seguida de una reaccin local inmediata: chancro de
inoculacin, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por
T.b. rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.
En la prctica, los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo
formas agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
El diagnstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacin
del diagnstico y diagnstico de fase).
El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination
Test for Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos especficos en la sangre
o suero del paciente.
139
Tripanosomiasis humana africana
140
6. Enfermedades parasitarias
El cuidado y seguimiento del catter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfeccin, ambiente estril en el punto de
insercin, buena fijacin, cambio del catter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
Segunda eleccin: eflornitina perfusin IV, administrada en 2 horas
Nios menores de 12 aos: 600 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
durante 14 das
Adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 das
En caso de recada tras NECT o eflornitina:
melarsoprol IV lento estricto
Nios y adultos: 2,2 mg/kg/da en una inyeccin durante 10 das
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duracin: 1 mg/kg/da en una toma.
La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopata reactiva (coma o
convulsiones repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de
los casos; neuropatas perifricas, diarreas invasivas, erupciones cutneas severas,
flebitis, etc.
En fase linftico-sangunea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de
T.b. rhodesiense.
Prevencin y control
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ros).
Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos
(T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha
antivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas
141
Tripanosomiasis humana americana
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
142
6. Enfermedades parasitarias
Tratamiento
Fase aguda
VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o
en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
nifurtimox
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 29) e insuficiencia cardiaca (pgina 294).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados
con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.
143
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Signos clnicos
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Lesin nica o lesiones mltiples en las partes expuestas del cuerpo: ppula
eritematosa en el sitio de la picadura del flebtomo, que se extiende en superficie y
profundidad formando una ulceracin costrosa, indolora si no hay sobreinfeccin
bacteriana o fngica. Las lesiones involucionan en general espontneamente, dejando
una cicatriz permanente ms o menos importante y una inmunidad duradera.
Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser
muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistmica que comporta
pancitopenia, inmunosupresin, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia
de tratamiento.
Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y prdida de peso son los signos
principales.
Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatas, hepatomegalia moderada.
Pueden aadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumona, tuberculosis) a
causa de la depresin del sistema inmunolgico.
Laboratorio
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de biopsia de tejido del brode de la lcera.
No hay tests serolgicos tiles
144
6. Enfermedades parasitarias
Leishmaniasis visceral
Diagnstico parasitolgico: identificacin de los parsitos (mediante tincin de
Giemsa) en material obtenido de aspiracin-biopsia esplnica, de la mdula sea o de
los ganglios linfticos. La aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero
comporta en teora un riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
Pruebas serolgicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinacin directa (DAT)
pueden utilizarse para el diagnstico de la leishmanasis visceral primaria en casos
clnicamente sospechosos. El diagnstico de recada slo es por confirmacin
parasitolgica.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los
medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral en frica del Este
Tratamiento de primera eleccin:
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/da durante 17 das
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/da durante 17 das
Tratamiento de segunda eleccin en caso de fracaso teraputico y tratamiento de
grupos vulnerables especficos: enfermedad severa, mujeres embarazadas,
pacientes mayores de 45 aos:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una
dosis total de 30 mg/kg
Tratamiento en pacientes infectados por el HIV:
anfotericina B liposmica perfusin IV: 3 a 5 mg/kg/da durante 6 a 10 das hasta una
dosis total de 30 mg/kg
145
Leishmaniasis
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.
Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
146
6. Enfermedades parasitarias
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Signos clnicos
La amebiasis es una diarrea sangrante, ver captulo 3, pgina 88.
El cuadro clnico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis
presenta numerosas similitudes:
La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontneamente,
salvo en los nios y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infeccin 6
por el VIH (< 200 CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante,
intermitente o crnica y conllevar una malabsorcin con prdida significativa de
peso (o estacionamiento ponderal en nios) o una deshidratacin severa.
Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorcin secundaria de
grasas, es posible la esteatorrea (heces plidas, volminosas, grasas); las heces
tambin pueden contener mocos.
La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre est ausente o
se limita a una febrcula.
Laboratorio
El diagnstico definitivo se basa en la deteccin del parsito en forma de quistes o
trofozoitos (giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a
3 muestras, en 2 o 3 das de intervalos ya que los parsitos se eliminan por las heces de
forma intermitente).
Tratamiento
Corregir la deshidratacin si la hay (para signos y manejo, ver pginas 315 y 321).
147
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)
2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontneamente a las 2 a
3 semanas. Se administra tratamiento en caso de sntomas severos y
prolongados.
148
Distomatosis
Infeccin/Epidemiologa Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
Distomas pulmonares Los dos sntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y prazicuantel VO
Paragonimus sp hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrn). En las zonas endmicas, Nios > 2 aos y adultos:
Distribucin: Sudeste asitico, China, pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa pulmonar puesto que los 75 mg/kg/da divididos en
focos en Camern, Nigeria, Gabn, signos clnicos y radiolgicos de las dos enfermedades pueden confundirse. La 3 tomas durante 2 o 3 das
Congo, Colombia, Per paragonimiasis se confirma con la deteccin de los huevos del parsito en los esputos
Transmisin: consumo de crustceos de (o ocasionalmente en las heces).
agua dulce crudos
Distomas hepato-biliares Durante la migracin de los distomas: astenia, fiebre prolongada, mialgias, dolor en triclabendazol VO
Fasciola hepatica y gigantica hipocondrio derecho, hepatomegalia discreta, a veces manifestaciones alrgicas, p.ej. Nios y adultos: 10 mg/kg
Distribucin: mundial, en las regiones prurito. En este estadio el diagnstico se sospecha pocas veces y slo se puede confirmar dosis nica (repetir a las
de cra de ganado a travs de la serologa, el examen parasicolgico de heces es siempre negativo. 24 horas en caso de infeccin
Transmisin: consumo de plantas Una vez los distomas adultos estn en las vas biliares: los sntomas son parecidos a los de la severa)
acuticas crudas litiasis biliar: dolor en hipocondrio derecho, accesos de ictercia obstructiva, de colangitis
febril. El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces (o
deteccin ecogrfica de distomas adultos en las vas biliares).
Opisthorchis felineus Dolores abdominales y diarrea. En caso de infestacin masiva, sntomas hepatobiliares: prazicuantel VO
(Asia, Europa oriental) hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, ictercia, colangitis febril. Nios > 2 aos y adultos:
Opisthorchis viverrini El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces. 75 mg/kg/da divididos en
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia) 3 tomas durante 1 o 2 das
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisin: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
Distomas intestinales Los sntomas se reducen a diarrea y dolor epigstico o abdominal. prazicuantel VO
Fasciolopsis buski En caso de infestacin masiva, F. buski puede provocar reacciones edematosas alrgicas Nios > 2 aos y adultos:
(India, Bangladesh, Sudeste asitico) (ascitis, anasarca incluidas). 75 mg/kg/da divididos en
Heterophyes heterophyes El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces. 3 tomas durante 1 da
(Sudeste asitico, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisin: consumo de plantas
acuticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
149
6. Enfermedades parasitarias
6
Esquistosomiasis
Esquistosomiasis
150
Parsitos/Epidemiologia Signos clnicos/Diagnstico (fase de estado) Tratamiento
Esquistosomiasis genito-urinaria
de transmisin sexual y riesgo de infertilidad. Nios > 2 aos y adultos1:
En zona endmica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnstico 40 mg/kg dosis nica
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisin
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.
S. mansoni Signos digestivos (dolores abdominales, diarrea con o sin sangre, intermitente o crnica)
Distribucin: frica tropical, y hepatomegalia.
Madagascar, Arabia, Sudamrica Para S. intercalatum: signos digestivos nicamente (dolores rectales, tenesmo, prolapso,
(esencialmente Brasil) diarrea con sangre).
S. japonicum En ausencia de tratamiento: riesgo de fibrosis heptica, hipertensin portal, cirrosis,
Distribucin: China, Indonesia, hemorragias digestivas (hematemesis, melenas, etc.), salvo en caso de S. intercalatum
Filipinas (la especie menos patgena, sin lesiones hepticas severas como en las otras
S. mekongi esquiatosomiasis intestinales).
Distribucin: focos a lo largo del El diagnstico se confirma por deteccin de huevos del parsito en las heces.
Mekong en Laos y Camboya En ausencia de posibilidad de diagnstico fiable: en regiones dnde la esquistosomiasis
S. intercalatum intestinal es frecuente, la presencia de diarrea (en particular sangrante) con dolores
Esquistosomiasis intestinal
Distribucin: focos en RDC, Congo, abdominales y/o hepatomegalia puede ser un diagnstico presuntivo que motive el
Gabn, Camern, Chad tratamiento.
151
6. Enfermedades parasitarias
6
152
Cestodosis (gusanos adultos)
Cestodosis
1 El praziquantel debe ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de infeccin por T. solium (teniasis y cisticercosis). Para otras
Cestodosis (larvas)
Parsitos Signos clnicos / Laboratorio Tratamiento Transmisin / Prevencin
Cisticercosis muscular: asintomtico o mialgias albendazol VO2 Transmisin por ingestin alimentos
Taenia solium subcutneos: ndulos Nios mayores de 2 aos: 15 mg/kg/da contaminados por huevos de T. solium
(cosmopolita) cerebral (neurocisticercosis): cefaleas, divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los o auto-infestacin
convulsiones, coma 800 mg/da) durante 8 a 30 das
ocular: exoftalmia, estrabismo, iritis, etc. Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas Prevencin individual: tratar a los
durante 8 a 30 das y repetir si fuera necesario individuos portadores de una tenia;
Laboratorio: eosinofilia sangunea o en LCR o higiene, cocer bien las carnes
prazicuantel VO3
Nios mayores de 4 aos y adultos:
50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
durante 14 a 30 das
Quiste hidatdico Quiste hidatdico del hgado (60% de los casos) Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica Transmisin:
Echinococcus granulosus o del pulmn (30% de los casos); posible directa: contacto con un perro
(Sudamrica, Norte de localizacin cerebral. albendazol VO2 resulta til como comple- indirecta: agua y alimentos contami-
frica , frica del Este Largo periodo asintomtico. El quiste se mento a la ciruga o cuando la intervencin nados por excrementos de perro
y del Sur y Europa del manifiesta a menudo cuando empiezan a no puede practicarse:
Este) aparecer complicaciones (obstruccin de las Nios mayores de 2 aos y adultos de menos Prevencin:
vas biliares, shock anafilctico en caso de de 60 kg de peso: 15 mg/kg/da divididos individual: evitar la proximidad con
ruptura en el peritoneo, los vasos o un en 2 tomas. los perros
rgano, ictericia dolorosa, febril en caso de Adultos de ms de 60 kg de peso: 800 mg/da matar a los perros vagabundos, control
ruptura en las vas biliares, etc.) divididos en 2 tomas de los mataderos
153
6. Enfermedades parasitarias
Tricocefalosis1 Dolores abdominales y diarrea en los pacientes muy parasitados. albendazol VO durante 3 das
Trichuris trichiura En caso de infestacin masiva: diarrea sangrante crnica, tenesmo, prolapso rectal Nios > 6 meses y adultos: 400 mg/da
Distribucin y transmisin: debido a las frecuentes tentativas de defecar especialmente en el nio. en una toma (200 mg/da en una toma
como en el A. lumbricoides En caso de prolapso, los gusanos a veces se ven en la mucosa rectal: de color gris- en nios > 6 meses pero < 10 kg)
blanquecino, miden de 3 a 5 cm y tiene forma de ltigo con un cuerpo abultado y una o
extremidad larga y filiforme. mebendazol VO durante 3 das,
Los huevos de T. trichiura pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las como en la ascaridiasis.
heces. Una dosis nica de albendazol o
mebendazol con frecuencia es insuficiente.
1 Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmntico.
Infeccin/Epidemiologa Signos clnicos/Diagnstico Tratamiento
Anguiluliasis Anguiluliasis aguda El tratamiento de eleccin es la
(estrongiloidosis) Durante la penetracin/migracin larvaria: signos cutneos (eritema y prurito a ivermectina VO2, dosis nica:
Strongyloides stercoralis nivel del lugar de penetracin pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares Nios mayores de 15 kg y adultos:
Distribucin: regiones (similares a los de la ascaridiasis). 200 microgramos/kg, en ayunas
tropicales hmedas Llegadas las larvas al intestino: sntomas digestivos (balonamiento, dolores
Transmisin: penetracin abdominales y epigstricos, vmitos, diarrea). Aunque menos eficaz, un tratamiento
transcutnea y autoinfeccin Anguiluliasis crnica de 3 das con albendazol VO (como
Las larvas intestinales pueden reinfectar su husped (autoinfeccin) atravesando la en la tricocefalosis) puede ser una
pared intestinal o migrando a travs de la piel a partir del margen anal. Las alternativa.
infecciones crnicas se asocian a sntomas pulmonares y digestivos prolongados o
recurrentes. La migracin transcutnea de las larvas intestinales provoca una erupcin
tpica (larva currens), preferentemente en la regin anal y en el tronco: lnea sinuosa,
sobreelevada, muy pruriginosa, migrantes, desplazndose rpidamente (5-10 cm/
hora) y persistiendo algunas horas o das2.
Complicaciones
Una hiperinfeccin (infestacin masiva) se traduce en una exacerbacin de los signos Las hiperinfecciones son refractarias al
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminacin de larvas hacia sitios tratamiento convencional. Se necesitan
inhabituales (SNC, corazn, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo tratamientos prolongados o intermi-
terapia supresita (p.ej. corticoides). tentes en dosis mltiples.
Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitolgico de las heces.
Oxiurosis Prurito anal, ms intenso por la noche, vulvovaginitis en las nias (poco frecuente). albendazol VO dosis nica (como en
Enterobius vermicularis En la prctica, el diagnstico se establece al visualizarse los gusanos en los mrgenes la ascaridiasis)
Distribucin: mundial del ano (o en las heces en caso de infestacin masiva). El oxiuro es un gusano o mebendazol VO dosis nica:
Transmisin: fecal-oral o cilndrico, corto (1 cm), mvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades. Nios > 6 meses y adultos: 100 mg
auto-infestacin Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la regin perianal (test de la cinta (50 mg/da en nios > 6 meses pero
adhesiva) y visualizados en el microscopio. < 10 kg)
2 Larva migrans cutnea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parsitos habituales de gatos y perros) se manifiesta tambin por una erupcin
cutnea reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresi ms lenta y de duracin ms prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es
albendazol (400 mg en dosis nica o en una toma al da durante 3 das en nios > 6 meses y adultos; 200 mg en nios > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina
155
6. Enfermedades parasitarias
Triquiniasis Fase entrica (1 o 2 das tras la ingesta de carne infectada) albendazol VO durante 10 a 15 das
Trichinella sp Diarrea y dolores abdominales transitorios (algunos das). Nios > 2 aos: 10 mg/kg/da
Distribucin: mundial Fase muscular (alrededor de 1 semana despus) divididos en 2 tomas
particularmente frecuente Fiebre eleveda, dolores musculares (msculos oculares [dolor en los movimientos Adultos: 800 mg/da divididos en
en Asia (Tailandia, Laos, oculares], maseteros [limitacin de la apertura de la boca], nuca y cuello [dolor a la 2 tomas
China, etc.) deglucin y al hablar], tronco y extremidades); edema facial o periorbital bilateral; o
Transmisin: consumo de hemorragia conjuntival, hemorragias subungueales; cefaleas. Los signos no son mebendazol VO durante 10 a 15 das
carne que contiene larvas siempre tan tpicos, los pacientes pueden presentar un sndrome gripal inespecfico. Nios > 2 aos: 5 mg/kg/da
de triquina cruda o mal Otros elementos como los hbitos alimentarios (consumo de cerdo, carne cruda), la divididos en 2 tomas
cocida (cerdo, jabal, oso, presencia de signos evocadores (fiebre > 39C y mialgias y edema facial) en varias Adultos: 400 mg/da divididos en
perro, etc.) personas que hayan compartido la misma comida (ceremonia, p.ej.) o una 2 tomas
hipereosinoflia sangunea > 1000/mm3 contribuyen a reforzar la sospecha.
Diagnstico definitivo: biopsia muscular; serodiagnstico (ELISA, Western Blot). ms, sea cul sea el antihelmntico
utilizado:
prednisolona VO: 0,5 a 1 mg/kg/da
durante toda la duracin del
tratamiento
6. Enfermedades parasitarias
Filariasis
Tejidos
Sangre Macrofilarias No
(loasis) subcutneos
Loa loa
6
Brugia malayi y Brugia
Wuchereria bancrofti,
Vasos linfticos Sangre Macrofilarias S
(filariasis linfticas)
timori
Signos clnicos
En zona endmica, estos signos, solos o en asociacin, son sugestivos de oncocercosis:
Oncocercomas: ndulos subcutneos que contienen macrofilarias, situados
habitualmente en prominencias seas (cresta ilaca, trocanter, sacro, parrilla costal,
crneo, etc.), de algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados,
indoloros, mviles o adheridos a tejidos subyacentes, nicos o mltiples y enlazados
los unos a los otros.
Oncodermatitis papular aguda: erupcin papulosa, a veces difusa pero con
frecuencia localizada en nalgas y miembros inferiores, acompaada de prurito
157
Filariasis
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange, cresta ilaca).
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina est contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
La doxiciclina VO (200 mg/da durante 4 semanas como mnimo; si es possible,
6 semanas) mata una proporcin importante de gusanos adultos y reduce
progresivamente el nmero de microfilarias de O. volvulus2. Est contra-indicada en
nios < 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes.
El tratamiento de eleccin es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis nica.
Puede ser necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clnicos.
Repetir el tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por
debajo del umbral de aparicin de los signos clnicos3. La ivermectina se desaconseja
en nios < 5 aos o < 15 kg y en mujeres embarazadas.
En caso de coinfeccin por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endmica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en
los sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En funcin de la microfilaremia,
administrar el tratamiento apropiado (ver loasis, pgina 159).
Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver pgina 160) en
casos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje
del gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el
tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver loasis,
pgina 159) o elegir una alternativa teraputica (doxiciclina, como ms arriba).
En caso de coinfeccin por una filaria linftica: administrar la ivermectina, y una
semana despus, iniciar el tratamiento de la filariasis linftica con doxiciclina VO (ver
pgina 162).
3 La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la produccin de microfilarias por parte de los gusanos adultos
produccin de nuevas microfilarias en el organismo.
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.
158
6. Enfermedades parasitarias
Nodulectoma
Los ndulos son benignos, a veces muy profundos y su ablacin no trata la
oncocercosis. La nodulectoma est reservada a los ndulos del crneo (su proximidad
al ojo es un factor de riesgo de lesiones oculares) y a los ndulos que representan un
problema esttico claro. La intervencin se hace bajo anestesia local, en una estructura
adecuada. En los otros ndulos, no se recomienda la ablacin.
Loasis
La distribucin de la loasis est ligada a la localizacin del vector (chrysops) en bosques
o sabanas con bosques-galeras de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda;
norte: Sudn, y sur: Angola).
Signos clnicos
La migracin de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomnica de la
loasis.
Edemas subcutneos localizados, de origen alrgico, transitorios (algunas horas o
das), indoloros, sin fvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros
superiores y cara, con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado
( edemas de Calabar ).
6
Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
Reptacin subcutnea de una macrofilaria: cordn rojo, palpable, serpenteante,
pruriginoso, mvil (1 cm/hora), que desaparece rpidamente sin dejar rastro4. El
pasaje de una filaria bajo la piel raramente es espontnea sino que sobreviene
generalmente tras la toma de dietilcarbamazina.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (gota gruesa, tincin Giemsa). La
toma de muestra debe ser efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la
microfilaremia incluso cuando el diagnstico es de certeza puesto que la intensidad
de la carga parasitaria determina el tratamiento.
En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendmicas (principalmente en
frica central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
La dietilcarbamazina (DEC) es el nico tratamiento microfilaricida disponible pero
est contra-indicada:
En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopata severa, de
mal pronstico).
En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteracin importante del estado
general.
159
Filariasis
Extraccin de macrofilarias
La reptacin subcutnea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del
tratamiento con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es intil extraerlo.
En caso de migracin de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver pgina 128.
5 Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La vigilancia
consiste en determinar si el paciente permanece autnomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichas
necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios das, asegurarse que no desarrolla escaras
6 Una reaccin grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre est precedida por hemorragias de la
(movilizarlo, cambios posturales).
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del prpado. En caso de
encefalopata post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronstico favorable si el paciente es tratado
correctamente; el tratamiento es sintomtico hasta la resolucin de los sntomas. Evitar los corticoides debido a
sus efectos indeseables.
160
6. Enfermedades parasitarias
Signos clnicos
Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes
Adenolinfangitis: ganglio(s) linftico(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo
del trayecto de un vaso linftico, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea,
vomitos). La inflamacin afecta el miembro inferior o los rganos genitales
externos o el seno.
En el hombre: inflamacin del cordn espermtico (funiculitis), del epiddimo y del
testculo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crnicas.
Manifestaciones crnicas 6
Linfedema: edema linftico del miembro inferior o de los rganos genitales
externos o del seno, secundario a la obstruccin de los vasos linfticos por las
macrofilarias. El linfedema al principio es reversible, despus se hace crnico y es
cada vez ms severo: hipertrofia de la regin afectada, paquidermizacin
progresiva de la piel (engrosamiento fibroso, formacin de pliegues superficiales y
luego profundos y lesiones verrugosas). El ltimo estado del linfedema es la
elefantiasis.
En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acmulo de liquido en la
tnica vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crnica.
Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linftico a las vas
urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; el
linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.
Laboratorio
Deteccin de microfilarias en la sangre perifrica (frotis gota gruesa)7; la toma de
muestra debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la maana.
En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendmicas, buscar una
coinfeccin si el diagnostico de FL es positivo.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.
7 En caso de examen negativo en un paciente clnicamente sospechoso, puede valorarse la bsqueda de antigenos
circulantes (test rpido ICT) y/o una ecografa de la regin inguinal en bsqueda de nidos de gusanos ( filaria
dance sign ).
161
Filariasis
Tratamiento quirrgico
Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crnicas: linfedema
avanzado (derivacin-reconstruccin), hidrocele y sus complicaciones, quiluria.
8 Lavado al menos una vez al da (agua a temperatura ambiente y jabn) haciendo hincapi en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un pao limpio, cuidado de las uas.
162
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Brucelosis 176
Peste 178
Leptospirosis 180
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una infeccin aguda de las meninges, que puede llegar a
afectar al cerebro y provocar secuelas neurolgicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El tratamiento se basa en la
administracin precoz por va parenteral de un antibitico que penetre bien al lquido
cefalorraqudeo. En ausencia de identificacin del germen o en la espera de los
resultados, se elige el antibitico probable.
Los grmenes con mayor frecuencia implicados varan segn la edad y/o el contexto:
Casos aislados de meningitis:
Nios de 0 a 3 meses:
Nios 7 das: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens,
Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo B
Nios > 7 das: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este
periodo.
Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
Nios mayores de 5 aos y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis
Situaciones particulares:
Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutricin): proporcin importante de Gram
negativos (especialmente Salmonella sp) pero tambin M. tuberculosis
Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los grmenes ms frecuente.
Si la meningitis se asocia a una infeccin cutnea o a una fractura de crneo es 7
posible una infeccin por S. aureus.
Meningitis en un contexto epidmico:
En la regin del Sahel1, en estacin seca, las epidemias de meningitis meningoccicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los nios a partir de los 6 meses de
edad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los
dems grmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambin
implicados, en particular en los nios pequeos.
Signos clnicos
El cuadro clnico depende de la edad del paciente:
165
Meningitis bacteriana
Nios menores de un ao
La ausencia de signos menngeos clsicos es la regla.
Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteracin del estado general, rechazo de
alimentos/mamar o vmitos.
Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la
conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de
nuca y erupcin purprica.
Laboratorio
Puncin lumbar (PL):
Examen macroscpico del lquido cefalorraqudeo (LCR); iniciar el tratamiento
antibitico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
Examen microscpico: tincin de Gram (si bien una tincin de Gram negativa no
descarta el diagnstico) y recuento y frmula leucocitarias.
En contexto epidmico, una vez la etiologa meningoccica ha sido confirmada, la
puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
Recuento y frmula
Presin Aspecto leucocitarias Protenas Otros
(leucocitos/mm3)
neutrfilos
bacteriana
En recin nacido:
> 20
En el
inmunodeprimido
el nmero de
leucocitos puede ser
< 100
Normal a Claro 10-700 Pandy
+ principalmente
Meningitis
linfocitos
vrica
amarillo linfocitos
tuberculosa
linfocitos
por
criptococcos
166
7. Enfermedades bacterianas
Tratamientos complementarios
La administracin precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de dficit de la
agudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Est indicada en las meningitis debidas a estos grmenes o en caso que el agente
bacteriano sea desconocido excepto en el recin nacido (y en la meningitis 7
presumiblemente meningoccica en contexto epidmico).
dexametasona IV:
Nios > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 das. El
tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de
antibitico, si no, no aporta ningun beneficio.
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
Antibioticoterapia
N. meningitidis es el germen ms probable. El tratamiento de primera eleccin (en el
dispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en dosis
nica IM.
1 Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
167
Meningitis bacteriana
Si no se observa mejora clnica (es decir convulsiones repetidas, fiebre > 38,5C,
aparicin/agravacin de las alteraciones de la conciencia o signos neurolgicos) al cabo
de 24 horas de la primera inyeccin, administrar una segunda dosis del mismo
antibitico.
Si no se observa mejora clnica (mismos signos que ms arriba) a las 48 horas de haber
iniciado el tratamiento (es decir despus de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleoso
o ceftriaxona), reconsiderar el diagnstico. Si no se contempla ningn otro diagnstico
diferencial (p.ej. paludismo), tratar con la ceftriaxona en una inyeccin por da durante
5 das.
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda
nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver pgina 23.
Coma: prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
La administracin de dexametasona no est indicada.
168
En ausencia de infeccin cutnea En presencia de infeccin cutnea (incluido infeccin del cordn umbilical)
Tratamiento de eleccin Alternativa Tratamiento de eleccin Alternativa
ampicilinaIV ampicilinaIV cloxacilinaIV cloxacilina
IV
150 mg/kg/da en 3 inyecciones 150 mg/kg/da en 3 inyecciones 75 mg/kg/da en 2 inyecciones 75 mg/kg/da en 2 inyecciones
+ + + +
0-7 das
cefotaxima IV gentamicina IV cefotaxima IV gentamicina IV
100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones 5 mg/kg/da en 2 inyecciones 100-150 mg/kg/da en 2 inyecciones 5 mg/kg/da en 2 inyecciones
1 mes
ampicilinaIV ampicilinaIV cloxacilinaIV cloxacilina
IV
200 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 3 inyecciones
+ + + +
8-28 das
cefotaxima IV gentamicina IV cefotaxima IV gentamicina IV
150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones 7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones 150-200 mg/kg/da en 3 inyecciones 7,5 mg/kg/da en 3 inyecciones
ampicilina IV ampicilinaIV cloxacilinaIV cloxacilina
IV
200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones 200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 4 inyecciones 200 mg/kg/da en 4 inyecciones
1a3
+ + + +
meses
ceftriaxona IV gentamicina IV ceftriaxona IV gentamicina IV
100 mg/kg/da en una inyeccin 7,5 mg/kg/da en una inyeccin 100 mg/kg/da en una inyeccin 7,5 mg/kg/da en una inyeccin
ceftriaxona IV cloxacilina IV
100 mg/kg/da en una inyeccin 200 mg/kg/da en 4 inyecciones
+
5 aos
3 meses a
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
ceftriaxona IV ampicilina
IV cloxacilina IV
100 mg/kg/da en una inyeccin 200-300 mg/kg/da en 3 inyecciones 200 mg/kg/da en 4 inyecciones
2 g/da en adultos 12 g/da en adultos 8 a 12 g/da en adultos
+
> 5 aos
y adultos
ceftriaxona IV
100 mg/kg/da en una inyeccin
2 g/da en adultos
169
7. Enfermedades bacterianas
7
Ttanos
Ttanos
El ttanos es una infeccin severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo
y los excrementos humanos y animales. La infeccin no es contagiosa. C. tetani se
introduce en el organismo a travs de una herida y produce una toxina cuya accin en
el sistema nervioso central es la responsable de los sntomas del ttanos.
El ttanos se puede evitar por completo mediante la vacunacin. En las personas no
vacunadas, toda lesin cutneo-mucosa comporta un riesgo de ttanos, pero las heridas
que comportan un riesgo mayor son: el mun umbilical en el recin nacido, los sitios
operatorios de las intervenciones quirrgicas y obsttricas realizadas sin condiciones de
asepsia, las heridas puntiformes, las heridas con prdida de sustancia o cuerpos
extraos o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, los
lugares de inyeccin no estriles, las heridas crnicas (p.ej. lceras de los miembros
inferiores), las quemaduras y mordeduras.
El ttanos aparece en las personas que no estn correctamente vacunadas antes de la
exposicin o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente despus de la
exposicin.
Signos clnicos
El ttanos generalizado es la forma ms frecuente y ms grave de la infeccin. Se
manifiesta por rigidez muscular que se extiende rpidamente a la totalidad del cuerpo
y por espasmos musculares paroxsticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
En el nio y adulto
El plazo medio de aparicin de sntomas es de 7 das (3 a 21 das).
La rigidez muscular se inicia en los msculos de la mandbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse),
se extiende a la cara (aspecto de sonrisa forzada [risa sardnica]), al cuello
(dificultades de deglucin), al tronco (limitacin de los movimientos respiratorios;
hiperextensin del raquis [opisttonos]), al abdomen (defensa abdominal) y a los
miembros (miembros inferiores en extensin, superiores en flexin).
Los espasmos musculares aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estmulos o sobrevienen espontneamente. Los
espasmos del trax y la laringe pueden provocar dificultad respiratoria o
aspiracin.
En el recin nacido
En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 das del nacimiento.
Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar
(rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en el
adulto. Un nio que mama y llora normalmente los dos primeros das de vida, y
luego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3 y 28 da de vida y presenta
rigidez y espasmos musculares, es un caso de ttanos neonatal.
Aunque la puerta de entrada es casi siempre el cordn umbilical, la infeccin del
cordn (onfalitis) slo es evidente en la mitad de los casos.
Buscar una septicemia, que se asocia con frecuencia.
170
7. Enfermedades bacterianas
Tratamiento
La hospitalizacin es indispensable y dura un promedio de 3 a 4 semanas. La
mortalidad puede reducirse en un 50% si el manejo es correcto, incluso en los hospitales
con recursos limitados.
Cuidados de base
Al enfermo se le acomoda solo en una habitacin tranquila y oscura; todo estmulo
(ruido, luz, tacto) puede desencadenar espasmos dolorosos que pueden causar
distress respiratorio crtico.
Manipular al paciente con precaucin, bajo sedacin y lo menos posible; cambios
posturales cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
Colocar una va venosa: hidratacin, inyecciones en el tubular de la perfusin.
Poner una sonda gstrica: hidratacin y alimentacin; administracin de los
medicamentos VO.
Aspiracin suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
Hidratar y alimentar al paciente en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los
recin nacidos, darles leche materna (sacaleches) cada hora (riesgo de hipoglucemia).
Neutralizacin de la toxina
Inmunoglobulina humana antitetnica IM
Recin nacidos, nios y adultos: 500 UI dosis nica, inyectadas en 2 sitios diferentes
171
Ttanos
Prevencin
La prevencin es capital dada la dificultad de tratar el ttanos una vez establecido.
1) Profilaxis post-exposicin
En todos los casos:
Limpieza y desinfeccin de la herida; extraccin de cuerpos extraos.
Los antibiticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisin de instaurar
una antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en
funcin del estado clnico del paciente.
En funcin del estado vacunal anterior a la exposicin:
Vacunacin antitetnica (VAT)3 e inmunoglobulina: ver indicaciones ms abajo.
Vacunacin completa (3 o ms dosis)
Riesgo Tiempo traoscurrido despus de la (menos de 3 dosis)
Vacunacin incompleta
ltima dosis:
o ausencia o estado desconocido
< 5 aos 5-10 aos > 10 aos
Herida VAT
menor Nada Nada una dosis Empezar o completar la VAT
limpia de recuerdo
Todas VAT VAT Empezar o completar la VAT
las otras Nada una dosis una dosis y
heridas de recuerdo de recuerdo Administrar la inmunoglobulina antitetnica
3 Vacuna que contenga la toxina antitetnica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
funcin de la vacuna disponible y la edad del paciente.
172
7. Enfermedades bacterianas
Vacuna antitetnica IM
Nios y adultos: 0,5 ml/inyeccin
Si vacunacin ausente o estado desconocido: administrar como mnimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunacin incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una proteccin de larga duracin, completar hasta 5 dosis
segn el esquema indicado en la tabla ms abajo.
inmunoglobulina humana antitetnica IM
Nios y adultos: 250 UI dosis nica; 500 UI en caso de herida de ms de 24 horas
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.
3) Otras medidas
Higiene a la hora del parto, tambin cuando es a domicilio.
173
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,
epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la
septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
174
7. Enfermedades bacterianas
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 3 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En su defecto y en ausencia de resistencias:
amoxicilina VO durante 14 das
Nios: 75 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
175
Brucelosis
Brucelosis
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica
Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-
40C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
176
7. Enfermedades bacterianas
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina
y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes:
7
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
177
Peste
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
178
7. Enfermedades bacterianas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
179
Leptospirosis
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Ictericia
37!
1! 5! 10! 15! 20! das!
Presencia de leptospiras:!
En la sangre!
En el LCR!
En la orina!
Presencia de anticuerpos!
180
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la
orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)
El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.
Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
181
Fiebres recurrentes (borreliosis)
Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del gnero
Borrelia, transmitidas al hombre por artrpodos vectores.
Signos clnicos
La principal caracterstica de las FR es la sucesin de episodios febriles separados por
periodos de apirexia de 7 das (4 a 14 das).
El primer acceso dura aproximadamente unos 6 das:
Aparicin sbita de fiebre alta (> 39C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos
(mialgia, lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos
(anorexia, dolor abdominal, vmitos, diarrea).
La esplenomegalia es comn; puede haber signos hemorrgicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y sntomas
neurolgicos.
El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y
presin arterial, seguido de una defervescencia e hipotensin que puede durar
muchas horas.
Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y el
enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in tero, muerte
neonatal.
sangrado) o un paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimalricas. Los
sntomas: dolores articulares severos, escalofros, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro
182
7. Enfermedades bacterianas
Laboratorio
El diagnstico se confirma con la demostracin de Borrelia en la sangre por frotis y gota
gruesa (coloracin de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de
fiebre. Las espiroquetas no son visibles en sangre perifrica durante los episodios
afebriles. Adems, el nmero de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada
nuevo episodio de fiebre.
Tratamiento
Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):
doxiciclina VO1
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 100 a 200 mg dosis nica
o eritromicina VO
Nios 5 aos: 250 mg dosis nica
Nios > 5 aos y adultos: 500 mg dosis nica
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
La eliminacin de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver
pgina 101).
Signos clnicos
El cuadro clnico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurolgicos (especialmente parlisis facial y meningitis linfocitaria) son ms
frecuentes y el nmero de recurrencias es ms importante que en la FRP.
El diagnstico clnico es difcil, especialmente durante el primer acceso: los casos son
espordicos; la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida;
los sntomas pueden confundirse por los sntomas de otras enfemedades: paludismo,
fiebre tifoidea, leptospirosis, ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis
y meningitis.
1 La doxiciclina habitualmente est contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres embarazadas. Sin
embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administracin de
una dosis nica no debe provocar efecto adverso alguno.
183
Fiebres recurrentes (borreliosis)
Laboratorio
Como en la FRP, el diagnstico se basa en la demostracin de Borrelia en la sangre.
En caso de fuerte sospecha clnica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.
Tratamiento
Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o eritromicina VO
Nios menores de 8 aos: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Mujeres embarazadas: 2 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevencin o tratamiento de
la deshidratacin en caso de diarrea asociada.
184
7. Enfermedades bacterianas
Rickettsiosis eruptivas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia
indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes) 7
Nios: 50 a 75 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 3 tomas
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de
eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 101).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
185
Signos clnicos
186
Las diferentes formas presentan signos comunes:
Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Rickettsiosis eruptivas
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura.
Buscar de forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin 189
Poliomielitis 192
Rabia 194
8
Hepatitis vricas 198
Dengue 201
Sarampin
Signos clnicos
El periodo de incubacin es de 10 das.
Fase prodrmica o catarral (2 a 4 das)
Fiebre elevada (39-40C) y tos y/o rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo).
Manchas de Koplick: pequeas manchas blanco-azuladas sobre base eritematosa, en
la cara interna de las mejillas. Este signo es especfico del sarampin pero no est
siempre presente en el momento del examen. No es necesario encontrarlo para
efectuar el diagnstico de sarampin.
Fase eruptiva (4 a 6 das)
Tres das de media despus del inicio de los sntomas, erupcin de mculo-ppulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presin. La erupcin evoluciona
segn una topografa descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el segundo
da), abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto da).
Paralelamente, los sntomas de la fase catarral regresan. En ausencia de
complicaciones, la fiebre desaparece cuando la erupcin llega a los pies.
La erupcin desaparece hacia el 5 da siguiendo topografa descendente, como haba 8
aparecido, de la cabeza a los pies.
La fase eruptiva se sigue de una descamacin durante 1 a 2 semanas, muy pronunciada
en pieles pigmentadas (la piel toma un aspecto atigrado).
En la prctica, un paciente que presente una fiebre y una erupcin mculo-papular y al
menos uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clnico de
sarampin.
Complicaciones
La mayor parte de los casos de sarampin presentan al menos una complicacin:
Respiratoria y ORL: neumona, otitis media, laryngotracheobronquitis
Ocular: conjuntivitis purulenta, queratitis, xeroftalmia (riesgo de ceguera)
Digestivas: diarrea con o sin deshidratacin, estomatitis ms o menos severa
Neurolgicas: convulsiones febriles; raramente, encefalitis
Malnutricin aguda, inducida o agravada por el sarampin (perodo post-sarampin)
La neumona y la deshidratacin son las causas inmediatas ms frecuentes de muerte.
189
Sarampin
Conducta a seguir
Hospitalizar al nio si presenta al menos una complicacin mayor:
Incapacidad de beber/alimentarse/mamar, o vmitos
Alteracin de la conciencia o convulsiones
Deshidratacin
Neumona severa (neumona con distrs respiratorio o cianosis o saturacin de
O2 < 90%)
Laryngotracheobronquitis aguda (crup)1
Lesiones de la crnea (dolor, photofobia, erosin u opacidad)
Estomatitis que impide la alimentacin
Malnutricin aguda
Tratar de forma ambulatoria al nio sin complicacin mayor alguna, sin ninguna
complicacin o con una complicacin menor:
Neumona sin signos de gravedad
Otitis media aguda
Conjuntivitis purulenta sin afectacin de la crnea
Diarrea sin deshidratacin
Candidiasis oral benigna (hidratacin/alimentacin oral posibles)
En caso de duda, mantener al nio en observacin durante unas horas.
Eviccin/aislamiento
Aislamiento de los pacientes hospitalizados
Eviccin de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo
Tratamiento
Tratamiento sintomtico y preventivo
Tratar la fiebre (paracetamol VO, pgina 26).
Hacer beber al nio (riesgo importante de deshidratacin).
Aumentar la frecuencia de las tetadas, fraccionar las comidas (cada 2 a 3 horas).
Despejar la rinofaringe para evitar la sobreinfeccin de las vas respiratorias y
mejorar el confort (sonar con frecuencia o lavados de nariz).
Limpiar los ojos con agua limpia 2 veces/da y administrar retinol los das D1 y D2
(ver pgina 122) para evitar complicaciones oculares.
En nios menores de 5 aos: amoxicilina VO durante 5 das a ttulo preventivo
(reduccin de sobreinfecciones respiratorias y oculares).
En caso de diarrea simple sin deshidratacin: rehidratacin oral, Plan A de la OMS.
Colocar une sonda nasogastrica durante algunos das en caso de estomatitis que
impida que el nio beba.
1 Los sntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos
caracterstica, comparada con un ladrido de perro ) estn causados por la inflamacin y el estrechamiento de
la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el nio se agita o llora pero desaparece cuando
el nio se calma. El nio debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y respiratorio puede
degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es continua) o se acompaa de
distrs respiratorio.
190
8. Enfermedades vricas
Prevencin
No administrar quimioprofilaxis en los contactos.
Vacunacin:
La primera dosis de vacuna se administra a partir de los 9 meses. Cuando existe un
alto riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones, epidemias, malnutricin,
nios nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una dosis a partir de los 6 meses
de edad (entre 6 y 8 meses) y una dosis a partir de la edad de 9 meses (respetar un
intervalo mnimo de un mes entre las 2 inyecciones).
Debe administrarse una segunda dosis antes de los 5 aos de edad para recuperar a
los nios no vacunados o que no respondieron a la primera dosis.
191
Poliomielitis
Poliomielitis
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,
vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no
especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes
despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos
encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y
las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas
ortopdicas.
192
8. Enfermedades vricas
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:
una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin Recordatorios
Nacimiento VPO-0* 8
6 semanas VPO-1 Un ao despus de la ltima dosis
10 semanas VPO-2 y otro a los 6 aos
14 semanas VPO-3
193
Rabia
Rabia
La rabia es una infeccin viral de mamferos domsticos y salvajes transmitida al
hombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos,
lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamferos pueden transmitir la rabia
pero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los sntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay
tratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia
se puede prevenir con la profilaxis post-exposicin.
Signos clnicos
La duracin de la incubacin es de promedio de 20 a 90 das tras la exposicin (75%
de los pacientes) pero puede ser ms corta (es caso de exposicin severa, es decir
mordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras mltiples) o ms larga (20% de los
pacientes desarrollan la enfermedad entre 90 das y un ao tras la exposicin y 5%
despus de ms de un ao).
Fase prodrmica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposicin y signos
inespecficos (malestar, fiebre, etc.)
Fase neurolgica:
Forma furiosa: crisis de agitacin psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe
y pnico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la
visin/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reaccin
desencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente est lcido
y calmado entre las crisis.
Forma paraltica (ms rara, 20% de los casos): parlisis progresiva ascendente
parecida a un sndrome de Guillain Barr.
El diagnstico es difcil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede
estar ausente (exposicin por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el
interrogatorio puede ser difcil y poco fiable.
Profilaxis post-exposicin
Riesgo de infeccin por el virus de la rabia: definicin de categoras de
exposicin (OMS)
194
8. Enfermedades vricas
Tratamiento de la herida
En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el
virus es capital y debe efectuarse lo ms rpidamente posible tras la exposicin. Para
la piel, utilizar jabn, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos
extraos; la aplicacin de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaucin
suplementaria pero no remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca,
etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiolgico. El lavado local est
indicado incluso si el paciente se presenta tarde.
Segn el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetracin del virus, las heridas no se suturan en absoluto
(heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se
reevalan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones
particularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionales
necesitan un manejo en medio quirrgico (exploracin, ablacin de cuerpos
extraos, escisin de tejidos necrosados, irrigacin copiosa con suero fisiolgico
estril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura es
inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrbica varias horas o das
antes de cerrar la herida (ver ms abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se
reevalan a diario.
2 Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposicin
3 Infiltrar la IGR incluso si la herida est cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
(vacunacin pre-exposicin completa con 3 dosis de una VCC).
195
Rabia
o ID estricta*
Va intramuscular (IM) Va intradrmica estricta (ID)* Va IM
2-0-1-1 2-2-2-0-2
Administrar en el msculo Utilizar nicamente una VPCV
1-1
deltoides (en la parte o VPCEP
anterolateral del muslo en el
nio < 2 aos), nunca en los
glteos.
Una dosis IM = 0,5 o 1 ml Una dosis ID = 0,1 ml Una dosis IM = 0,5 o
(segn el fabricante) 1 ml (segn el
fabricante)
Una dosis ID = 0,1 ml
2 dosis
2 dosis
(una dosis en cada brazo 1 dosis
(una dosis en cada brazo)
o muslo)
D0
2 dosis
1 dosis
(una dosis en cada brazo)
D3
1 dosis 2 dosis
(en el brazo o el muslo) (una dosis en cada brazo)
D7
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
D21
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
D28
4 Sea por la observacin del animal capturado (si domstico), sea por el diagnstico biolgico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 das el animal capturado. Si al trmino de este periodo el animal no
ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rbico queda descartado y se interrumpe la vacunacin antirrbica. El
diagnstico biolgico del animal sacrificado implica el envo de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunacin antirrbica se interrumpe si el examen es negativo.
196
8. Enfermedades vricas
Otras medidas
Antibioticoterapia/antibiticoprofilaxis
La antibioticoterapia VO durante 7 das est indicada en las heridas infectadas
(rubor, edema, secrecin sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada,
linfangitis, adenopata, fiebre). El tratamiento puede ser ms largo y/o parenteral
en caso de infeccin severa.
La antibiticoprofilaxis VO durante 5 a 7 das se recomienda en las heridas
puntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando
articulacin, tendn, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy
contaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno -
deprimidos.
No se recomienda prescribir antibiticoprofilaxis en las heridas superficiales o las
heridas de ms de 24-48 horas en pacientes sin signos de infeccin local o general.
La posologa es la misma para la antibioticoterapia que para la antibitico-
profilaxis:
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO5 (dosis expresada en amoxicilina):
- Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o
7:1) o en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
- Nios 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/da segn la presentacin disponible:
8:1: 2000 mg/da = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por da
7:1: 1750 mg/da = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por da
4:1: 1500 mg/da = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por da
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 375 mg/da
Vacunacin y sueroterapia antitetnica
Verificar sistemticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunacin
antitetnica no est al da, ver pgina 170.
197
Hepatitis vricas
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de
las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
198
Las diferentes formas de hepatitis vrica
Edades de riesgo Nios Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes Adultos jvenes
Transmisin Fecal-oral Sangre y derivados Sangre y derivados Sangre y derivado Fecal-oral
Agua y alimentos Sexual Sexual: rara Sexual Agua y alimentos
contaminados Material manchado de Material manchado de Material manchado de contaminados
Raramente por transfusin sangre sangre: rara sangre
Vertical (madre-recin Vertical probable Vertical posible
nacido)
Incubacin 2 a 6 semanas 4 a 30 semanas 2 a 25 semanas Co-infeccin B-: como 2 a 8 semanas
(un promedio de para la hepatitis B
10 semanas) Sobreinfeccin del portador
crnico B: ms o menos
5 semanas
Contagiosidad Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos Precede a los signos
Breve: < 10 das despus de Dura toda la fase activa Duracin mal conocida, Duracin mal conocida, Duracin mal conocida
la ictericia Puede persistir en los parece dem al virus B parece dem al virus B (10 a 15 das despus del
Mxima al final de la portadores crnicos Podra persistir ms all de inicio de la ictericia)
incubacin la normalizacin de
transaminasas
Formas fulminantes 0,2 a 0,4 % 1 a 3% Ms raras que para la Ms frecuente si sobreinfec- Mortalidad 20% en
hepatitis B cin de portadores B que mujeres embarazadas
en caso de coinfecci B-
Pronstico No existen formas crnicas Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a Cronicidad: 50% (10 a 25 % Cronicidad: 2 a 5% en caso No existen formas
15% evolucionarn hacia evolucionarn hacia una de co-infecciones B-; crnicas
una cirrosis) cirrosis) > 90% en caso de sobre-
Hepatoma posible Hepatoma posible infecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)
Prevencin Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente
individual polivalentes especficas anti-HBs pueden ser eficaces no puede desarrollarse sin
Preservativos el B)
Vacunacin Anti hepatitis A Anti hepatitis B Inexistente Anti hepatitis B Inexistente
Prevencin colectiva Higiene, saneamiento Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre Higiene, saneamiento
Material desechable
199
8. Enfermedades vricas
8
Hepatitis vricas
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.
Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI
de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un
rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
200
8. Enfermedades vricas
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia 8
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
201
Dengue
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm3).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetil-
saliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes A o B para prevenir o tratar la
deshidratacin, OMS, pginas 316 a 320).
202
8. Enfermedades vricas
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito
cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de
sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o
confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
203
Fiebres hemorrgicas vricas-
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 206).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de
referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona
Medidas ms especficas:
de etiologa desconocida:
204
8. Enfermedades vricas
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 29.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin, OMS,
pginas 316 a 321.
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO 8
Nios de 2 a 10 aos: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Nios mayores de 10 aos y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
205
206
Reserva/vector Aislamiento Clnica
Distribucin geogrfica del enfermo (letalidad estimada)
Ebola* Desconocidos Confinamiento SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea
Marburg frica estricto (60-80%)
Lassa* Roedores Confinamiento SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
frica Central y del Oeste (10-25%)
Fiebres hemorrgicas vricas-
estricto
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:
Junin et Machupo* Roedores Aislamiento - edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis
Amrica del sur (15-30%)
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome
viral con fiebre, malestar, linfadenopata (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
Estadio clnico 1
Paciente asintomtico
Adenopata generalizada persistente
Estadio clnico 2
Prdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido)
Infecciones recidivantes de las vas respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitis
media, faringitis)
Herpes zoster
Queilitis angular
Ulceracin bucal crnica
Erupciones papulares pruriginosas
Dermatitis seborreica
Onicomicosis
207
Infeccin por VIH y SIDA
Estadio clnico 3
Prdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido)
Diarreas crnicas inexplicadas durante ms de un mes
Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5C de manera intermitente o
constante durante ms de un mes)
Candidiasis bucal persistente
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar
Infeccin bacteriana grave (neumona, empiema, piomiositis, infeccin sea o articular,
meningitis, septicemia)
Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitis
Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crnica (< 50
x 109/l) inexplicadas
Estadio clnico 4
Sndrome caquctico ligado al VIH
Neumona por Pneumocystis jiroveci (carinii)
Neumona bacteriana grave recidivante
Infeccin crnica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante ms de
un mes o visceral en cualquier localizacin)
Candidiasis esofgica (o de la trquea, bronquios o pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin que afecte otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata debida a VIH
Criptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis)
Infeccin micobacteriana no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal evolutiva
Criptosporidiosis crnica
Isosporidiosis crnica
Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi)
Linfoma (cerebral o no hodgkin de clulas B)
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniosis diseminada atpica
Neuropata o cardiomiopata sintomtica ligada al VIH
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH
El diagnstico se realiza mediante tests serolgicos.
Los tests deben ser practicados con el consentimiento explcito y la voluntad del
paciente. Ningn cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho de
conocer o ignorar su estado serolgico. Los resultados de los tests son confidenciales a
fin de evitar cualquier tipo de discriminacin. La persona debe tener acceso a los
servicios mnimos de asesoramiento (antes y despus del test), tratamiento, y apoyo.
208
8. Enfermedades vricas
Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar as el desarrollo
Principios del tratamiento
legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 3 y 4 y a
los que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los
que presentan una tasa de CD4 < 200/mm3.
209
Infeccin por VIH y SIDA
Transmisin sangunea
transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin
serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin
indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.
toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los
usuarios.
210
8. Enfermedades vricas
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico.
Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan
hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse. 8
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4: estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar los CD4: estadios clnicos OMS 3 y 4 sea cual sea el recuento de
CD4 y estadios clnicos OMS 1 y 2 con CD4 < 350/mm3 (hasta 500/mm3 segn las
recomendaciones nacionales).
211
Infeccin por VIH y SIDA
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Toxoplasmosis Alternativas:
cotrimoxazol VO: Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP + pirimetamina VO: 25 mg/d
/kg/d en una toma + cido folnico VO: 25 a 30 mg
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg /semana
TMP/d en una toma o
dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/s + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 25 a 30 mg/semana
Isosporosis
212
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Diarrea La diarrea se define como la emisin 1. Anamnesis y examen - La diarrea persistente (> 2 semanas) o crnica (> 4 semanas) se asocia con
con o sin sangre de por lo menos 3 deposiciones clnico frecuencia a prdida de peso y deshidratacin.
lquidas al da. - Es esencial prevenir o tratar la deshidratacin (pginas 316 a 321).
(ver tambin 2. Examen parasitolgico - Segn el resultado de los exmenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
captulo 3) Etiologas: de heces (2 o 3 exmenes) - Si no hay laboratorio:
213
8. Enfermedades vricas
8
214
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Diarrea Nutricin ++++
con o sin sangre Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica diaria:
nios 6-11 meses: + 150 kcal/d nios 12-23 meses: + 200 kcal/d
(continuacin) nios 2-5 aos: + 250 kcal/d nios 6-9 aos: + 350 kcal/d
nios 10-14 aos: + 400 kcal/d
Infeccin por VIH y SIDA
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar
por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los nios de 0-5 aos (ver pgina 84).
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas (al menos 2 g/kg/da).
Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la
leche fresca, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
215
8. Enfermedades vricas
8
216
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Linfadenopata Aumento del tamao de un ganglio 1. Examen clnico: buscar una - Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo
Infeccin por VIH y SIDA
linftico en pacientes con infeccin causa local (infeccin cutnea, cloxacilina o doxiciclina VO.
sintomtica por VIH. dentaria, etc.); una TB o una
sfilis. - Tuberculosis: ver la gua Tuberculosis, MSF.
Linfadenopata persistente
generalizada (LPG): 2. Sospecha de TB: puncin - Sfilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM
2 ms territorios extra- del ganglio, bsqueda del Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
inguinales afectados BK, Rx del trax.
ganglios 1,5 cm Observacin: en pacientes
persistencia durante 3 meses (o infectados por VIH, la Observacin: en pacientes en el estado 1, no es necesario realizar otros exmenes
ms) sin causa de infeccin local o tuberculosis es a menudo a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
contigua. La LPG es debida a la extrapulmonar.
infeccin por VIH en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas: serologa, examen directo.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones negativos: una biopsia puede
Tuberculosis ser til para excluir un
Sfilis linfoma, un sarcoma de Kaposi
Histoplasmosis ganglionar, una infeccin
Toxoplasmosis fngica o micobacteriana
CMV (ver observacin para
pacientes en el estado 1)
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Sndromes Definiciones y etiologas Tratamiento
Patologas Infecciones bacterianas Infecciones bacterianas:
cutneas Forunculosis Forunculosis, imptigo, piodermitis, foliculitis crnica: tratamiento local ,+/- cloxacilina VO: ver
Imptigo y piodermitis infecciones cutneas bacterianas, captulo 4.
(ver tambin Hidrosadenitis axilar Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante
captulo 4) Piomiositis 6 semanas (en adultos)
Angiomatosis bacilar Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver piomiositis, captulo 10.
Sfilis Angiomatosis bacilar:
Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2 meses
o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2 meses
Sfilis primaria y secundaria: ver captulo 9.
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi
217
8. Enfermedades vricas
8
218
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
Cefaleas Cefaleas persistentes que no Examen clnico: Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.
y problemas responden a los analgsicos Trastornos psquicos
neurolgicos habituales en pacientes con infeccin Signos focales En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:
en los adultos sintomtica por VIH. Convulsiones pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer da seguidos de 75 a 100 mg/da
Signos de irritacin + sulfadiazina VO: 4 a 6 g/da + cido folnico VO: 15 mg/da
Etiologas: menngea o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada:
Infeccin por VIH y SIDA
219
8. Enfermedades vricas
8
220
Sndromes Definiciones y etiologas Diagnstico Tratamiento
.
Fiebre persistente Temperatura superior a 38C, 1. Anamnesis y examen Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.
o recurrente (durante ms de 5 das) o clnico: buscar un foco ORL
recurrente (muchos episodios en o urinario, una TB, una A falta de frotis: en zona endmica, dar sistemticamente un tratamiento
Infeccin por VIH y SIDA
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Litiasis urinaria 223
Cistitis aguda 224
Pielonefritis aguda 226
Prostatitis aguda 228
Metrorragias 246
9. Patologas genitales y urinarias
Litiasis urinaria
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.
Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 224) o una
pielonefritis (pgina 226).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 226), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
9
223
Cistitis aguda
Cistitis aguda
Signos clnicos
Escozores urinarios y polaquiuria (emisin frecuente de pequeas cantidades de
orina); en nios: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y
sntomas sistmicos en nios.
Laboratorio
Test de la tira reactiva:
Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenmeno inflamatorio).
Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infeccin
urinaria.
Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnstico clinico.
Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda
realizar un examen de orina con microscopa y urocultivo, si estan disponibles, para
confirmar la infeccin urinaria e identificar el grmen implicado, particularmente en
nios y mujeres embarazadas.
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos
y/o nitritos en pacientes con signos tpicos de cistitis justifica la prescripcin de
tratamiento antibitico emprico.
Observacin: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la
esquistosomiasis urinaria es endmica, una hematuria macroscpica o la deteccin de
sangre en la orina con tira reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis,
particularmente en nios de entre 5 y 15 aos, incluso siendo posible la presencia
concomitante de una infeccin urinaria.
224
9. Patologas genitales y urinarias
Tratamiento
225
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
Signos clnicos
Recin nacidos y nios pequeos
Los sntomas no son especficos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El
abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico. Por el
contrario, el nico signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
El cuadro puede ser severo en el recin nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del
estado general, alteracin de la consciencia, tez griscea, signos de shock.
En la prctica, debe sospecharse infeccin urinaria ante fiebre sin causa identificada o
sndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Laboratorio
Ver cistitis pgina 224.
Tratamiento
Antibioterapia en nios
Nios menores de un mes
cefotaxima IV: 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
o ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 10 das
+ gentamicina IM o IV: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
Nios mayores de un mes
ceftriaxona IM o IV: 50 mg/kg/da en una inyeccin hasta la mejora clnica (3 das
como mnimo) y substituir por:
amoxicilina/cido clavulnico VO (dosis expresada en amoxicilina):
Nios < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
Nios 40 kg: 1500 a 2000 mg/da en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de cido clavulnico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/da o 375 mg/da.
226
9. Patologas genitales y urinarias
Antibioterapia en adultos
En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
o cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, sepsis, shock sptico) o
factores de riesgo para mala evolucin (desnutricin, patologa asociada, etc.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das como mnimo y substituir
por cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 das de
tratamiento (hasta 21 das segn la evolucin clnica)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das en caso de
sepsis
o, en su defecto:
ampicillina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones durante 3 das como mnimo
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 3 das y substituir por
amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar 10 14 das de
tratamiento
Tratamiento de la fiebre y del dolor (de preferencia paracetamol que AINS, pgina 26).
Buena hidratacin de los pacientes (1,5 litro/da en adultos), especialmente los nios
(riesgo de deshidratacin); tratar la deshidratacin si est presente (pginas 315 a 321).
En las formas severas, manejo del shock sptico.
227
Prostatitis aguda
Prostatitis aguda
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor
perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 29)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
228
9. Patologas genitales y urinarias
1 Las infecciones genitales pueden ser de transmisin sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
2 Recordar que, en les regiones dnde la esquistosomiasis por S. haematobium es endmica, los sntomas de
parte de las candidiasis).
infeccin genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver pgina 151).
229
Infecciones genitales (IG)
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico,
etc.). Ver captulo 11.
3 La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacins es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada.
230
9. Patologas genitales y urinarias
Secrecin uretral
Conducta a seguir
El paciente se queja
de secrecin uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
Volver a ver
NO Existe otra NO
Existe secrecin uretral? al paciente si los
enfermedad genital?
sntomas persisten
SI SI
Administrar el
Tratar una gonococia
Y
tratamiento apropiado
9
una clamidiasis
Laboratorio
Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En
ausencia de tests de diagnstico rpido vlidos, el tratamiento es emprico.
En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracin
con azul de metileno o tincin de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).
1 En las zonas dnde la filariosis linftica es endmica, no confuncir una secrecin uretral purulenta con la emisin
de orinas lechosas o agua de arroz (quiluria), sugestiva de una filariosis linftica.
231
Secrecin uretral
En la mujer embarazada
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no.
232
9. Patologas genitales y urinarias
Una secrecin vaginal anormal puede ser signo de una infeccin de la vagina (vaginitis)
y/o del cuello del tero (cervicitis) o de una infeccin genital alta.
La secrecin vaginal debe ser constatada mediante examen clnico: inspeccin de la
vulva, exmen con espculo (secrecin/inflamacin de cuello o de vagina?).
La palpacin abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemticamente a todas
las mujeres que presenten una secrecin vaginal anormal, en busca de una infeccin
genital alta (dolor abdominal y dolor a la movilizacin del cuello del tero).
Conducta a seguir
Laboratorio
233
Secrecin vaginal anormal
Conducta a seguir
La paciente se queja de
secrecin vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva,
etc.
Buscar un dolor
abdominal bajo SI Ver dolor abdominal bajo,
o dolor al movilizar pgina 239
el cuello
NO
NO
Edema de la vulva, SI
secrecin vaginal espesa,
Tratar una vaginitis
Tratar adems
eritema, excoriaciones?
bacteriana
una candidiasis
Y una tricomoniasis
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda
mujer que presente una secrecin vaginal anormal y al menos uno de los factores de
riesgo siguientes:
Secrecin uretral en la pareja sexual
Contexto de violencia sexual o prostitucin
Nueva pareja o ms de una pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses
234
9. Patologas genitales y urinarias
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
Tratar una clamidiasis Y una gonococia:
En la mujer no embarazada
doxiciclina VO:
200 mg/da divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
en 2 tomas durante 7 das o
espectinomicina IM: 2 g dosis nica
En la mujer embarazada
Candidiasis vulvovaginal
(comprimido ginecolgico de 500 mg): un cp dosis nica, a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse
clotrimazol
o, en su defecto,
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 100 mg): un cp a insertar profundamente en
la vagina, por la noche al acostarse, durante 6 das 9
o nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamente
en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva
crema de miconazol 2% (2 aplicaciones/da durante 7 das). El miconazol puede
complementar el tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.
Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el
paciente, sea sintomtico o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja slo se trata si es sintomtica
(inflamacin y picor en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/da durante
7 das.
235
lceras genitales
Ulceras genitales
Una ulceracin genital, definida como una lesin vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los
rganos genitales, nica o mltiple, acompaada o no de adenopata inguinal, debe
sugerir una infeccin de transmisin sexual
Los principales grmenes implicados son Treponema pallidum (sfilis), Haemophilus
ducreyi (chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis
(linfogranuloma venreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)1 son menos
frecuentes.
Conducta a seguir
NO
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles, por ejemplo, para la sfilis, un
anlisis RPR o VDRL negativo no excluye una sfilis primaria en fase precoz y un
anlisis positivo puede ser reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
1 El linfogranuloma venreo es endmico en Africa del Este y del Oeste, ndia, Asia del Sud-Este, Amrica del
Sur, Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
236
9. Patologas genitales y urinarias
Sfilis
IM: 2,4 MUI/inyeccin (repartir la mitad de la dosis en cada
nalga). Administrar una dosis nica en caso de sfilis precoz (menos de 2 aos); una
benzatina bencilpenicilina
inyeccin por semana durante 3 semanas en caso de sfilis tarda (mas de 2 aos) o si
no se conoce la fecha de infeccin.
o, en caso de alergia a la penicilina:
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
Chancro blando
azitromicin VO: 1 g dosis nica
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
o
ciprofloxacino VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das3
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con 9
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Linfogranuloma venreo
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla a travs de la piel sana). No practicar incisin-drenaje de los ganglios.
237
lceras genitales
Donovanosis
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas2
o
eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 2 inyecciones.
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomtico o no,
salvo en el caso de herpes (la pareja slo se trata si es sintomtica).
238
9. Patologas genitales y urinarias
Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto SI
o aborto? Ver infeccin genital alta de origen puerperal, pgina 240
NO
Buscar los antecedentes
y examinar
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
239
Infecciones genitales altas (IGA)
Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o
de las trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso
plvico o una septicemia.
La eleccin de antibitico tiene en cuenta las circunstancias de la infeccin: despus de
un parto o un aborto (infeccin puerperal) o fuera de estas circunstancias (infeccin de
transmisin sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso plvico, pedir consulta quirrgica. Esperar
la consulta quirrgica, ne debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.
Signos clnicos
Tratamiento
Los criterios de hospitalizacin son:
Paciente cuyo aspecto sugiere una infeccin severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
Diagnstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
Ausencia de mejora tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de
las 48 horas
Las dems pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de
manera sistemtica al tercer da de tratamiento para evaluar la mejora clnica
(disminucin del dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemtico es difcil de
organizar, pedir a estas pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de
tratamiento si su estado no mejora, o antes si se deteriora.
240
9. Patologas genitales y urinarias
1 En mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 14 das
En las IGA de transmisin sexual, la azitromicina en dosis nica es insuficiente para tratar la chlamidiosis.
241
Infecciones genitales altas (IGA)
242
9. Patologas genitales y urinarias
Condilomas
Signos clnicos
Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de
coliflor) o mculas (condilomas planos) ms difciles de distinguir. Los condilomas
pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) y/o internos (vagina, cuello
uterino, uretra, recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicacin de realizar un
examen con espculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen
puede mostrar un tumor lcero-granuloso del cuello que evoca un cncer asociado al
papilomavirus1.
Tratamiento
La eleccin del tratamiento depende del tamao y de la localizacin de los condilomas.
En los pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las
recadas ms frecuentes.
de los condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal mdico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de
algodn, aplicar la solucin sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar
al aire. En el caso de los condilomas vaginales, dejar secar la solucin antes de retirar el
espculo.
La solucin se aplica 2 veces al da, 3 das consecutivos a la semana durante 4 semanas
como mximo.
Las preparaciones a base de podofilino estn contraindicadas en las mujeres 9
embarazadas3 o lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales,
rectales, orales o en los condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones
dolorosas.
Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales y
1 Determinados tipos de VPH pueden causar cncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas genitales
en una mujer es indicacin de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspeccin visual con cido actico o
2 La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparacin mucho ms custica aplicable solamente por el
frotis cervical u otra tcnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conizacin, etc., segn diagnstico).
personal mdico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de xido de zinc) antes de aplicar la resina.
3 El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa teraputica, el tratamiento puede
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn. Aplicar una vez por semana durante 4 semanas.
ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicacin de cesrea: es
excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisin del virus de madre a nio es muy
bajo.
243
Principales infecciones genitales (resumen)
244
Grmenes/
Infecciones Signos clnicos Laboratorio Tratamiento
Neisseria Mujer: Mujer: insuficientemente sensible. cefixima VO: 400 mg dosis nica
gonorrhoeae secrecin vaginal, cervicitis (secrecin muco- Hombre: coloracin de Gram o al o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
(gonococia) purulenta del cuello), disuria (asintomtica en un azul de metileno: diplococos intra- Tratar simultneamente una clamidiasis.
50% de los casos); celulares y polinucleares neutrofilos
infeccin genital alta (salpingitis, endometritis). (ms de 4 por campo). En caso de infeccin genital alta, ver pgina 240.
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces
disuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
Chlamydia Mujer: El mejor mtodo es la PCR (no factible azitromicina VO: 1 g dosis nica
trachomatis secrecin vaginal, cervicitis y con menos frecuencia en el terreno). o doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 7 das
(clamidiasis) disuria (asintomtico en ms de un 50% de los casos); Tratar simultneamente una gonococia
Principales infecciones genitales (resumen)
Treponema Ulceracin genital nica, dura, indolora que a veces El RPR/VDRL carece de sensibilidad y benzatina bencilpenicilina IM:
pallidum pasa desapercibida. especificidad pero puede ser til para 2,4 MUI/inyeccin, dosis nica (sfilis < 2 aos)
(sfilis) seguir la eficacia del tratamiento or una inyeccin/semana durante 3 semanas
(descenso del ttulo) o confirmar una (sfilis > 2 aos o duracin desconocida)
reinfeccin (aumento del ttulo). En caso de alergia a la penicilina:
Los tests treponmicos (TPHA, FTA, doxiciclina VO1:
tests rpidos como DS Biolina) son 200 mg/da durante 14 das
ms sensibles y especficos. o eritromicina VO:
2 g/da durante 14 das
Tratar simultneamente un chancro blando.
Haemophilus Ulceracin nica (o ulceraciones mltiples) de los H. ducreyi es difcil de identificar al azitromicina VO: 1 g dosis nica
ducreyi rganos genitales, dolorosa, blanda, que sangra con microscopio o por cultivo. o ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
(chancro facilidad al tacto. o ciprofloxacino VO2: 1 g/da durante 3 das
blando) Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un o eritromicina VO: 2 g/da durante 7 das
50% de los casos. Tratar simultneamente una sfilis.
Fstula en un 25% de los casos.
Papilomavirus Excreciones blandas (crestas de gallo), indoloras, a El diagnstico es clnico. Condilomas externos < 3 cm y condilomas
humano veces reagrupadas, o mculas (condilomas planos). Si el contexto lo permite, la presencia de de la vagina: podofilotoxina 0,5%
(condilomas) Pueden ser externos (vulva, pene, escroto, perin, ano) condilomas genitales en una mujer es Condilomas exteros > 3 cm; condilomas
y/o internos (vagina, cuello uterino, uretra recto; una indicacin de despistar lesiones cervicales, intrauretrales, rectales, orales
cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH). precancerosas del cuello (inspeccin y condilomas en la mujer embarazada/
visual con cido actico o frotis cervical lactante: escisin quirrgica o crioterapia
u otra tcnica disponible). o electrocoagulacin.
1 La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 das (utilizar la
eritromicina).
2 El ciprofloxacino debe ser evitado en mujeres embarazadas.
245
9. Patologas genitales y urinarias
9
Metrorragias
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad
frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
246
9. Patologas genitales y urinarias
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay
que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que
presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y
pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o
aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intra-
abdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de
importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado
mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario),
pero un test urinario de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a
un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos 9
En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares,
contracciones uterinas, cuello abierto.
247
Metrorragias
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 170).
Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico
Segn el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar,
menos traumtico y doloroso que un legrado).
La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el
mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los
das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo
instrumental.
Despus de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En
caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital
rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al
retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo
importante de perforacin uterina.
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas):
antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 241.
Placenta previa
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta
previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo
importante de hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una
hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est
dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en
cama y vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto:
transferir a un centro quirrgico.
248
9. Patologas genitales y urinarias
Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock,
no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es
intra-abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de
latidos fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del
trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta
de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las
contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces
palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
249
Metrorragias
o, en su defecto,
salbutamol perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de
0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una
solucin que contenga 10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las
contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.
250
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas 253
Quemaduras 266
Abscesos 274
Piomiositis 279
Curas
Material
Instrumental estril
1 pinza de Kocher o de Pean
1 pinza de diseccin
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave. Puede incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles
guantes no estriles de un solo uso
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
cloruro sdico al 0,9% o agua estril
segn la herida: antisptico (solucin jabonosa de polividona yodada, solucin
acuosa de polividona yodada), gasa con parafina, analgsicos
253
Curas
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y
esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, preservar su intimidad durante la
cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida
indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin y dolor deber
procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin de la
infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida
linfangitis
crepitacin subcutnea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
254
10. Patologa mdico-quirrgica
255
Tratamiento de una herida simple
Material
Productos consumibles
Anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)
Guantes estriles, campos fenestrados estriles
Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estriles
Antisptico y caja de curas
Drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin
256
10. Patologa mdico-quirrgica
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material
necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima
cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto ms sucia ms
tiempo). Utilizar agua y jabn ordinario o polividona yodada en solucin jabonosa y
aclarar.
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro
que por inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y
esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y
explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de 10
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
257
Tratamiento de una herida simple
Desbridamiento
El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos
muertos que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas
ms profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
258
10. Patologa mdico-quirrgica
10
259
Tratamiento de una herida simple
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
260
10. Patologa mdico-quirrgica
10
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
261
Tratamiento de una herida simple
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Figura 4a
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
262
10. Patologa mdico-quirrgica
Figura 4e Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
10
Figura 4h Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
263
Tratamiento de una herida simple
Figura 5a Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e Figura 5f
Bordes mal encarados No hacer el nudo sobre la herida.
264
10. Patologa mdico-quirrgica
10
265
Quemaduras
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutneos producidos por agentes trmicos,
elctricos, qumicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en
ocasiones pueden comprometer el pronstico vital y/o funcional.
266
10. Patologa mdico-quirrgica
Esta tabla permite estimar con precisin el % de SCQ en funcin de la edad: p.ej.
quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del
antebrazo izq. en un nio de 2 aos: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Curacin Curacin espontnea a los 5-15 das Quemaduras muy profundas: no hay
curacin espontnea (tratamiento
quirrgico obligado)
Quemaduras intermedias: posible
curacin espontnea a las 3-5 semanas,
con riesgo elevado de infeccin y de
secuelas permanentes
267
Quemaduras
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h
por los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los nios > 20 kg y < 30 kg)
Observacin: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en
caso de inhalacin o electrocucin. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el clculo
a 50% SCQ.
268
10. Patologa mdico-quirrgica
Cuidados respiratorios
En todos los casos: O2 prolongado con humidificacin, kinesiterapia respiratoria.
Acciones quirrgicas de urgencia si es necesario (traqueotoma, incisiones de descarga
del trax).
No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infeccin).
No hay tratamiento especfico de las lesiones bronco-pulmonares directas.
Analgesia
Ver tratamiento del dolor, pgina 271.
Nutricin
Iniciar la nutricin de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
Necesidades cuotidianas del adulto: energticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
proteicas: 1,5 a 2 g/kg
Los productos altamente calricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la
SCQ es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glcidos, 30% lpidos, 20%
protenas.
Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
Favorecer la alimentacin por va oral o por sonda gstrica (indispensable si SCQ
> 20%).
Empezar por pequeas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las
necesidades energticas recomendadas en 3 das. 10
Evaluar sistemticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).
Reducir los gastos energticos: apsitos oclusivos, ambiente tibio (28-33C), injerto
precoz; manejo del dolor, del insomnio y de la depresin.
269
Quemaduras
Control de la infeccin
El control de la infeccin es una preocupacin constante hasta la cicatrizacin. La
infeccin es una de las complicaciones ms frecuentes y ms graves:
Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutneo).
Gestin rigurosa de la quemadura (renovacin de los vendajes, escisin precoz).
Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 das) de los ms antiguos ( 7 das).
No dar antibioticoterapia por va general en ausencia de infeccin sistmica. La infeccin
se define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5C
o < 36C, taquicardia, taquipnea, aumento de glbulos blancos en ms del 100% (o
disminucin significativa de los glbulos blancos).
En caso de infeccin sistmica, iniciar una antibioticoterapia probabilstica:
Nios > 1 mes:
cefazolina IV: 75 mg/kg/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/da en
2 tomas
Adultos:
cefazolina IV: 6 g/da en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 1,5 g/da en 3 tomas
Una infeccin local sin signos de infeccin sistmica precisa un tratamiento tpico
con sulfadiazina argntica.
Otros cuidados
Omeprazole IV desde el D1:
Nios: 1 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 40 mg/da en una inyeccin
Profilaxis/vacunacin antitetnica (ver ttanos, pgina 170).
Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 h tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocucin por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
Kinesiterapia desde el D1 (prevencin de las retracciones), analgesia obligatoria.
Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresin): seguimiento psicolgico
particular.
1 La tcnica abierta paciente quemado desnudo bajo mosquitera y la balneoterapia son tcnicas obsoletas y no
deben ser ya utilizadas.
270
10. Patologa mdico-quirrgica
271
Quemaduras
272
10. Patologa mdico-quirrgica
10
273
Abscesos
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente
por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al
tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 3000 mg/da divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO: 1500 mg/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/cido clavulnico (co-amoxiclav) VO, nicamente si formulaciones en la
proporcin 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Nios < 40 kg: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/da divididos en 3 tomas segn la
formulacin disponible:
- formulacin 8:1 : 3000 mg/da = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/da
- formulacin 7:1 : 2625 mg/da = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/da
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:
compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados
Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
274
10. Patologa mdico-quirrgica
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)
Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
10
275
Abscesos
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
276
10. Patologa mdico-quirrgica
Figura 9a Figura 9b
Localizaciones de los abscesos Incisiones: radial, periareolar
en el seno o submamaria
10
Figura 9c Figura 9d
Incisin submamaria Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
277
Abscesos
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
278
10. Patologa mdico-quirrgica
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 274).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 29).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de
abscesos descritas en la pgina 275. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 274 y 275).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,
respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
10
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
279
Piomiositis
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Exploracin y extraccin del pus Drenaje con una lmina fijada a la piel
Figura 11c Figura 11d
con el dedo
280
10. Patologa mdico-quirrgica
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular
neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente
(ver dolor, pgina 29).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 105).
281
lcera de pierna
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
(o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
PPF
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
282
10. Patologa mdico-quirrgica
1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (< 30 min despus
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparicin de
flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 das despus de la mordedura. En el sentido contrario,
la detencin de sangrado precede la normalizacin biolgica de la coagulacin.
283
Mordeduras y picaduras venenosas
Mordedura
0 Huellas de dientes o colmillos ? Reposo absoluto, colocar una tablilla
Dolor en el sitio de la para inmovilizar el miembro y
mordedura ralentizar la difusin del veneno2.
Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetnica, pgina 170.
Buscar signos de envenenamiento.
En el dispensario, preparar la
evacuacin a un centro de referencia.
Envenenamiento
10 a 30 Hipotensin, miosis, Elpidos Va venosa perifrica.
minutos salivacin y sudoracin Suero antiveneno IV lo antes posible.
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio: Vipridos Va venosa perifrica.
dolor intenso, edema Crotlidos Suero antiveneno IV lo antes posible.
regional extenso Antalgicos3.
Anti-inflamatorio VO3 o IV.
30 minutos Sndrome cobrico: ptosis Elpidos Intubacin y ventilacin asistida.
a 5 horas palpebral bilateral, trismus,
parlisis respiratoria
Shock Ver estado de shock, pgina 17.
30 minutos Sndrome hemorrgico, Vipridos Vigilancia de anomalias de la
a 48 horas epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos coagulacin en tubo seco.
o CIVD Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva.
Shock Ver estado de shock, pgina 17.
6 horas Ausencia de signos de enve- ? Tranquilizar al paciente.
o ms nenamiento y de anomalias Enviar a casa al cabo de 12 horas.
de la coagulation (serpiente
no venenosa o mordedura
sin inoculacin de veneno)
Necrosis Vaciar las flictenas, detersin; cura
(no oclusiva) diaria.
Tratamiento quirrgico de la
necrosis, segn su extensin, y
despus de estabilizar la lesin
(15 das como mnimo).
284
10. Patologa mdico-quirrgica
285
Mordeduras y picaduras venenosas
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si hay prurito.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica:
epinefrina (adrenalina) IM
Utilizar la solucin de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduada
en 100 en nios:
Nios menores de 6 aos: 0,15 ml
Nios de 6 a 12 aos: 0,3 ml
Nios mayores de 12 aos y adultos: 0,5 ml
En el nio, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solucin diluida al 0,1 mg
de epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):
Nios menores de 6 aos: 1,5 ml
Nios de 6 a 12 aos: 3 ml
En ausencia de mejora, repetir la inyeccin a los 5 minutos.
Colocar una va venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver shock anafilctico,
pgina 19) en caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM.
286
10. Patologa mdico-quirrgica
Infecciones dentarias
1 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
287
Infecciones dentarias
2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
288
CAPTULO 11
Trastornos psquicos
en el adulto
Ansiedad 291
Insomnio 292
Agitacin 293
Depresin 297
11
11. Trastornos psquicos en el adulto
Ansiedad
Conducta a seguir
Tratar de determinar el origen de la ansiedad y tranquilizar al paciente. Si es necesario,
utilizar tcnicas simples de relajacin para reducir los sntomas1.
Si el paciente desarrolla sntomas ms marcados (p.ej., taquicardia, sensacin de ahogo,
miedo a morir o a volverse loco , agitacin o por el contrario postracin), puede ser
necesario utilizar diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, a repetir eventualmente al cabo
de una hora.
Un estado ansioso severo puede justificar un tratamiento corto2 (1 a 2 semanas) con
diazepam VO: 5 a 10 mg/da divididos en 2 tomas; reduciendo la dosis a la mitad en los
ltimos das antes de suspender el tratamiento.
Si la ansiedad reaparece al suspender el tratamiento, no reanude el diazepam.
El haloperidol VO en tratamiento de corta duracin a muy bajas dosis (1 mg/da
dividido en 2 tomas durante 2 a 4 semanas max.) puede ser utilizado por sus
propiedades anxioloticas si la continuacin de un tratamiento es justificada. Sin
embargo, antes de prescribir haloperidol, se debe tener en cuenta la posibilidad de una
depresin o de un sndrome post-traumtico (ver pginas 295 y 297).
En caso de trastorno de ansiedad generalizada (persistente), es preferible utilizar un
antidepresivo ansioltico (paroxetina VO: 10 a 20 mg/da como mximo, en una toma
por la noche), a seguir durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los trastornos, con
una supresin progresiva en 2 semanas.
En caso de crisis recurrentes (ataques de pnico), puede prescribirse la clomipramina VO
para prevenir las recidivas: 25 mg/da en una toma a aumentar progresivamente hasta
75 mg/da en una toma. Se continua durante 2 a 3 meses tras la desaparicin de los
trastornos con una supresin progresiva (3 a 4 semanas), vigilando la reaparicin de los 11
sntomas.
1 Por ejemplo, en caso de polipnea, utilizar una tcnica de regulacin del ritmo respiratorio: instalar al paciente en
una posicin confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiracin para que se haga ms calmada
2 El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia.
y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiracin (contar hasta 3), espiracin (idem) pausa (idem).
291
Insomnio
Insomnio
Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueo, despertar precoz, sueo
interrumpido, pesadillas, fatiga diurna.
Conducta a seguir
Si el insomnio est ligado a un problema somtico, tratar la causa (p.ej. tratamiento
antlgico en caso de dolor).
Si el insomnio est ligado al consumo de txicos (alcohol/drogas) o a un tratamiento
medicamentoso1, la conducta a seguir depende del producto responsable.
Si el insomnio est ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.), puede
prescribirse un tratamiento corto con intencin sedativa para aliviar al paciente
(prometazina VO: 25 mg por la noche durante 8 a 10 das) en un primer periodo.
Si el insomnio persiste, re-evaluar al paciente. El insomnio es un sntoma frecuente en
las depresiones (pgina 297), los estados de estrs postraumtico (pgina 295) y los
estados ansiosos (pgina 291). En estos casos, el tratamiento es el de la causa
subyacente.
1 Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueo son principalmente: corticoides,
betabloqueantes, levodopa/carbidopa, levotiroxina (en caso de sobredosificacin), fenitoina, fluoxetina,
clomipramina.
292
11. Trastornos psquicos en el adulto
Agitacin
Los pacientes que presentan trastornos ansiosos, psicticos, confusionales o de la
personalidad pueden tener fases de agitacin psicomotriz.
La agitacin tambin es frecuente en las intoxicaciones agudas (alcohol/drogas) y los
sndromes de abstinencia (delirium tremens, interrupcin brutal de un tratamiento
antidepresivo p.ej.).
Puede acompaarse de comportamientos de oposicin, huida o violencia.
Conducta a seguir
Es preferible ser dos al realizar la evaluacin clnica, con calma; con o sin las personas
del entorno, segn la situacin.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitacin y
realizar el examen clnico.
Ante un paciente violento, peligroso, se impone de entrada la sedacin: 10 mg de
diazepam IM a repetir tras 30 a 60 minutos si es preciso.
La contencin fsica en ocasiones es indispensable pero debe dejarse como una medida de
excepcin, temporal, siempre asociada a una medicacin sedante y a una vigilancia estrecha.
Determinar si el paciente est confuso o no; buscar una causa subyacente, p.ej.
neurolgica, metablica, etc. ver pgina 294. El manejo depende despus de la causa
subyacente.
Si la agitacin se asocia a trastornos ansiosos, ver pgina 291; a trastornos psicticos,
ver pgina 300.
En un paciente alcohlico, es posible un sndrome de abstinencia en las 6 a 24 horas tras
el abandono del alcohol. En la fase precoz (pre-delirium tremens), el sndrome asocia
irritabilidad, sensacin de malestar general, sudoracin profusa, temblor. Pensar en ello
en caso de pacientes en los que la hospitalizacin aboca a una abstinencia sbita.
En un estadio ms avanzado (delirium tremens), la agitacin se acompaa de fiebre,
confusin mental, y alucinaciones visuales (zoonopsias).
El pre-DT puede prevenirse o tratarse administrando: diazepam VO, 40 mg/da
divididos en 4 tomas cada 6 horas durante 1 a 3 das y despus, reducir hasta
suspenderlo por completo al sptimo da + hidratacin por va oral (3 litros de
agua/da) + tiamina IM (100 mg/da durante al menos 3 das).
En pacientes en postoperatorio especialmente, preferir al principio la va parenteral:
diazepam IV lenta, 5 a 10 mg 4 veces/da (para las precauciones, ver delirium tremens
como abajo) + hidratacin IV (2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas) + tiamina
IM como ms arriba.
En caso de delirium tremens (DT):
Situar al paciente en cuidados intensivos. 11
Administrar diazepam IV, 10 a 20 mg 4 a 6 veces/da, bajo estrecha vigilancia, con
material para ventilar al paciente al alcance de la mano. El objetivo es obtener una
ligera sedacin sin provocar depresin respiratoria. Las dosis y la duracin del
tratamiento se adaptan en funcin de la evolucin clnica.
Aadir clorpromazina IM si es preciso: 25 a 50 mg 1 a 3 veces/da.
Hidratar por va IV: 2 a 4 litros de cloruro sdico al 0,9% en 24 horas.
Administrar tiamina IM: 100 mg/da durante al menos 3 das.
Vigilar los signos vitales y la glicemia.
293
Estado confusional
Estado confusional
Conducta a seguir
Un estado confusional impone una hospitalizacin. El tratamiento es el de la causa
subyacente.
294
11. Trastornos psquicos en el adulto
Sndromes post-traumticos
Los estados de estrs postraumtico (ESPT o PTSD) se caracterizan por tres tipos de
reacciones psicolgicas en general asociadas:
Sndrome de repeticin traumtica
El paciente describe:
imgenes, percepciones o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a
pesar de sus esfuerzos por evitarlos, incluso por la noche en forma de pesadillas
recurrentes;
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos de la escena
traumtica.
Comportamientos de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas);
tener pensamientos ligados al trauma; para ello puede utilizar alcohol, drogas o
psicotropos.
Sntomas de hipervigilancia
Estado de alerta permanente, reaccin de sobresalto exagerada, ansiedad, insomnio,
dificultad de concentracin. La hipervigilancia se manifiesta a veces en sntomas
somticos (hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.).
Conducta a seguir
11
En el estado de estrs postraumtico, las intervenciones psicolgicas deben priorizarse
para reducir el sufrimiento, los sntomas invalidantes y el hndicap social que resulta.
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal. Las entrevistas deben ser llevadas
con tacto. Hay que invitar al paciente a hablar de su experiencia sin ahondar en las
emociones de manera demasiado activa: compete al paciente decidir hasta dnde desea
llegar.
295
Sndromes post-traumticos
Los sntomas asociados (ansiedad o insomnio), si persisten, pueden ser aliviados con
tratamiento sintomtico (diazepam) de 2 semanas mximo1.
1 Las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y tolerancia. El tratamiento se reserva para
casos severos y con una duracin limitada.
296
11. Trastornos psquicos en el adulto
Depresin
Conducta a seguir
Frente a sntomas depresivos, pensar en un problema orgnico subyacente (p.ej.
hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson), efectos adversos de un tratamiento en curso
(corticoides, cicloserina, efavirenz, levodopa, etc.). Buscar un suceso desencadenante
(p.ej. violacin, parto reciente y depresin postparto).
Los trastornos depresivos son los trastornos psquicos ms frecuentes en los pacientes
con enfermedades infecciosas crnicas graves como la infeccin por el VIH o la
tuberculosis. Estos no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto
negativo a la adherencia al tratamiento.
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (duelo, exilio, etc.).
En la mayora de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La
ayuda psicolgica a veces es til.
Un tratamiento farmacolgico est justificado en caso de riesgo de suicidio o de
trastornos intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del 11
paciente o si el seguimiento psicolgico por si solo es insuficiente.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicolgico, adherencia, evolucin) durante por lo menos 6 meses.
297
Depresin
Tratamiento antidepresivo
Semana/mes S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
Adultos 20 20 20 40 20 20 20 40 25 50 75 100
Utilizacin posible;
Lactancia Evitar Utilizacin posible vigilar al nio (riesgo de
somnolencia).
Utilizacin posible;
Embarazo Utilizacin posible reducir la dosis al final del
embarazo.
Si los IRS no estn disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse tambin clomipramina
VO: empezar por 25 mg/da en una toma por la noche y aumentar gradualmente para
alcanzar en una semana 75 mg/da en una toma (max. 150 mg/da).
El efecto antidepresor se instala en 2 a 3 semanas. Durante este periodo, hay un riesgo
de aumento de la ansiedad y hasta de suicidio, en particular con la fluoxetina y la
clomipramina. Puede asociarse diazepam VO (5 a 10 mg/da en 2 tomas) durante las
2 primeras semanas de tratamiento.
El paciente es revisitado por el mdico cada semana durante el primer mes. No proveer
al paciente de ms de una semana de tratamiento sobre todo al principio.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresin grave. Hablar de ello con los
pacientes no comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las
personas deprimidas muchas veces estn angustiadas y ambivalentes en relacin al
suicidio y aliviadas de poder hablar de ello.
298
11. Trastornos psquicos en el adulto
Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
habitualmente eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de
antidepresivo2.
La interrupcin del tratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4 semanas
para los tricclicos). Advertir al paciente del riesgo de trastornos ligados a la suspensin
sbita (muy frecuentes con la paroxetina).
11
2 En caso de fracaso de los IRS: si el paciente est bajo paroxetina, reducir la posologa en 2 semanas para evitar
un sndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 das antes de introducir el antidepresivo tricclico. Si el paciente est
bajo fluoxetina, interrumpirla (un sndrome de abstinencia es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 das
antes de introducir el antidepresivo tricclico.
299
Trastornos psicticos
Trastornos psicticos
Psicosis crnicas
Las psicosis crnicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por
caractersticas clnicas especficas y una instauracin duradera.
En la esquizofrenia, el delirio se acompaa de disociacin psquica: el paciente parece
extrao, el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la
expresin de las emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia estn muy
angustiados. Las ideas de persecucin son frecuentes.
300
11. Trastornos psquicos en el adulto
Tratamiento antipsictico
Semana/mes D1 S1-S2 S3 M1 S1 S2 S3 M1
301
Trastornos psicticos
Trastornos bipolares
Los trastornos bipolares se caracterizan por la alternancia de episodios manacos y
depresivos3, espaciados en general por intervalos libres de varios meses o aos.
El episodio manaco se manifiesta por exaltacin, humor eufrico, hiperactividad
acompaada de insomnio, ideas de grandeza, desaparicin de las inhibiciones sociales
(en particular las sexuales).
El episodio depresivo con frecuencia es severo con un riesgo de suicidio importante.
En el plan farmacolgico:
El tratamiento del episodio manaco se basa en la risperidona VO, empezando con una
dosis baja: 2 mg/da en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se puede
incrementar 1 mg cada da si es necesario (max. 6 mg/da). La interrupcin del
tratamiento debe ser progresiva, vigilando los signos de recada.
El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresin (ver pgina 297).
El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administracin a
largo plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).
302
CAPTULO 12
Otras patologas
12
12. Otras patologas
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
12
1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
a un efecto rebote.
305
Hipertensin arterial (HTA)
3 El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
306
12. Otras patologas
307
Hipertensin arterial (HTA)
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las 12 horas por va vaginal o cesrea en funcin del
estado del cuello y del feto.
Tratamiento antihipertensivo si TA sistlica 160 mmHg o TA diastlica 110 mmHg,
como indicado anteriormente.
sulfato de magnesio: ver pgina 25. Continuar con el sulfato de magnesio 24 horas
despus del parto o de la ltima crisis convulsiva.
Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fija); oxgeno (4 a
6 litros/minuto).
308
12. Otras patologas
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:
astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:
edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
309
Insuficiencia cardiaca del adulto
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el
tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja,
existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VO1: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a
los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo
control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada
(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada
y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas
de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
310
12. Otras patologas
Tratamiento etiolgico
Hipertensin arterial (pgina 305); anemia (pgina 37)
311
Bocio endmico y carencia de yodo
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el
recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
312
Anexos
ndice 330
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53
A B C
1. Observe:
2. Explore:
Signo del Desaparece Desaparece lentamente Desaparece muy
pliegue rpidamente lentamente
cutneoc
3. Decida: El paciente Si el paciente presenta Si el paciente presenta dos
no presenta signos dos o ms signos en B, o ms signos en C,
de deshidratacin presenta cierta presenta deshidratacin
deshidratacin intensa
4. Trate: Aplique el plan Pese al paciente, si es Pese al paciente y aplique
teraputico A posible, y aplique el el plan teraputico C
plan teraputico B urgentemente
a
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
315
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia
Apliqueesteplanparaensearalamadrea:
LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.
316
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.
Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.
Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.
Leche:
lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyh adejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;
317
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia
losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;
hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);
una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos
alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de
costumbredurantedossemanascomomnimo.
Lamadredebellevaralnioalagentedesalud,sielnio:
comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
vomitarepetidasveces
sevuelvemuysediento
comeobebemuypoco
contraefiebre
tienesangreenlasheces
noserecuperaentresdas
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
318
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.
Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.
Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.
Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.
En ausencia de signos de deshidratacin, se ha de considerar que el nio est
adecuadamentehidratado.Unavezcompletadalarehidratacin:
elsignodelplieguecutneoesnormal;
lasedhadesaparecido;
serestablecelaorina;
el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda
dormido.
Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y
alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad
suficienteparadosdas.
Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.
319
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia
En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la
solucindeSRO:
Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el
tratamientode4horasenelhogar.
EntrguelesuficientessobresdeSROparacompletareltratamientodecuatrohorasy
continuarlarehidratacinoraldosdasms,comoseindicaenelplanteraputicoB.
IndquelecmoprepararlasolucindeSRO.
Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el
hogar.
Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Suministro de alimentos
Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdebenrecibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.
320
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
}
Inicie rpidamente la administracin i.v. de lquido. Si el paciente
Puede usted S puede beber, dle la solucin de SRO por la boca mientras prepara
proporcionar lquidos el gotero. Administre 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o
por va intravenosa de solucin salina normal, si no se dispone de la solucin de Ringer),
inmediato? repartida como se indica a continuacin:
Edad Primero Luego administre 70 ml/kg en:
administre
30 ml/kg en:
Lactantes
(menores de 12 1 hora* 5 horas
meses de edad)
Nios mayores 30 minutos* 2,5 horas
No * Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la
hidratacin no mejora, acelere la velocidad de administracin
i.v.
Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda beber
(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo de 2-4 horas
(lactantes) o de 1-2 horas (nios mayores).
Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (nios mayores)
evale el estado del paciente valindose del diagrama de
evaluacin. Luego elija el plan adecuado (A, B o C) para
proseguir con el tratamiento.
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana S } Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le
administren tratamiento i.v.
(a una distancia de 30
minutos)? Si el paciente puede beber, entregue a la madre la solucin
de SRO y mestrele cmo administrarla durante el viaje hacia
el lugar de administracin de tratamiento i.v.
No
321
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
1 La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
322
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes,
ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).
...................................................................................................................................................................
Durante la entrevista, ha declarado:
La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
323
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
...................................................................................................................................................................
En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho:
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas)
En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
324
Lista de medicamentos citados
325
Lista de medicamentos citados
326
Lista de medicamentos citados
327
Principales referencias
Principales referencias
Publicaciones OMS
Otras publicaciones
328
Principales referencias
329
ndice
ndice
Carencia de vitamina C ....................................94
A
Aborto ...............................................................247
Carencia de yodo .............................................312
Cataratas ...........................................................128
Aborto, amenaza..............................................247 Cefaleas y VIH .................................................218
Absceso amebiano del hgado .........................88 Ceguera de los ros ...................................128,157
Absceso amigdalar ............................................54 Certificado mdico, violacin ........................322
Absceso dentario agudo .................................287 Cervicitis ...........................................................233
Absceso dento-seo agudo.............................287 Cestodosis.........................................................152
Absceso mamario ............................................276 Chagas, enfermedad de ..................................142
Absceso parotdeo ...........................................278 Chancro blando.........................................236,245
Abscesos............................................................274 Cisticercosis ......................................................153
Acceso delirante agudo ..................................300 Cistitis aguda....................................................224
Afecciones del duodeno ...................................89 Clamidiasis .........................................231,233,244
Afecciones del estmago ..................................89 Clera ..................................................................84
Agitacin...........................................................293 Condilomas ...............................................243,245
Amebiasis ......................................................83,88 Conjuntivitis.....................................................123
Amenaza de aborto .........................................247 Conjuntivitis del recin nacido......................124
Amenaza de parto prematuro .......................249 Convulsiones......................................................23
Amigdalitis aguda .............................................53 Criptococosis .............................................215,218
Anamnesis ..........................................................10 Crisis de asma ....................................................74
Anemia hemoltica ............................................38 Cryptosporidiosis .....................................147,213
Anemia ................................................................37 Curas .................................................................253
Angiomatosis bacilar ......................................217 Cyclosporiosis ..................................................147
Anguiluliasis ....................................................155
Anquilostomiasis .............................................154
Ansiedad...........................................................291
ntrax................................................................106
D
Delirium tremens.............................................293
Ascaridiasis ......................................................154 Dengue ..............................................................201
Asma....................................................................74 Dentarias, infecciones .....................................287
Asma agudo .......................................................74 Depresin..........................................................297
Asma crnico......................................................76 Dermatitis seborreica ......................................217
Ataques de pnico ...........................................291 Dermatofitosis..................................................104
Avitaminosis A.................................................121 Dermatologa, examen......................................97
Avitaminosis C...................................................94 Dermo-hipodermitis necrsicas ....................108
Deshidratacin, protocolo OMS ....................315
Desmodontitis ..................................................287
B
Bejel....................................................................112
Diarrea aguda.....................................................83
Diarreas parasitarias .......................................147
Beri-Beri ............................................................310 Difteria ................................................................55
Bocio endmico ................................................312 Disentera................................................86,88,213
Borreliosis .........................................................182 Dispepsia ............................................................91
Botriocefalosis ..................................................152 Distomas ...........................................................149
Bronquiolitis .......................................................64 Distomatosis .....................................................149
Bronquitis aguda ...............................................62 Dolor abdominal bajo en mujeres .................239
Bronquitis crnica..............................................63 Dolor....................................................................29
Brucelosis ..........................................................176 Donovanosis.....................................................236
Duodeno, afecciones .........................................89
C E
Candidiasis digestiva.................................92,214 Eclampsia.....................................................25,307
Campylobacter....................................................213
330
ndice
G
Giardiasis .....................................................83,147
Mordeduras venenosas...................................283
331
ndice
Pediculosis ........................................................101
Pelagra...............................................................118
Peniciliosis ........................................................215
T
Teniasis ..............................................................152
Perforacin gstrica...........................................90 Ttanos ..............................................................170
Peste...................................................................178 Tifoidea, fiebre .................................................174
Pian ....................................................................112 Tifus ...................................................................185
Picaduras venenosas .......................................283 Tia ....................................................................104
Pielonefritis aguda...........................................226 Tos ferina.............................................................60
Pinta ...................................................................112 Toxoplasmosis cerebral............................218,219
Piodermitis .......................................................105 Tracoma.............................................................126
Piojos .................................................................101 Transfusin sangunea ......................................38
Piomiositis ........................................................279 Trastornos bipolares ........................................302
Placenta previa.................................................248 Trastornos psicticos .......................................300
Poliomielitis......................................................192 Treponematosis ................................................111
Pre-delirium tremens ......................................293 Tricocefalosis ....................................................154
Pre-eclampsia ...................................................307 Tricomoniasis ............................................233,244
Prostatitis aguda ..............................................228 Tripanosomiasis africana ................................139
Protozoosis intestinales ..................................147 Tripanosomiasis americana............................142
Psicosis ..............................................................300 Triquiniasis .......................................................156
Psoas, miositis del............................................280 Tuberculosis pulmonar .....................................79
Psoriasis y VIH.................................................217
Pterigin............................................................128
Puncin lumbar ...............................................166 U
lcera de pierna...............................................281
lceras gastro-duodenales ...............................89
Q
Quemaduras.....................................................266
lceras genitales ..............................................236
Uretritis .............................................................231
Querato-conjuntivitis viral epidmica..........125 Urticaria.............................................................117
Quiste hidatdico .............................................153
R V
Vaginitis ............................................................233
Rabia ..................................................................194 Venenos .............................................................283
Reflujo gastro-esofgico....................................89 VIH, infeccin por ...........................................207
Reumatismo articular agudo .........................310 Violencia sexual ........................................230,322
Rickettsiosis eruptivas ....................................185
Rinitis ..................................................................49
Rinofaringitis......................................................49
Rotura uterina ..................................................249
X
Xeroftalmia .......................................................121
Xerosis cutnea difusa ....................................217
S
Salpingitis .........................................................240 Z
Sarampin.........................................................189 Zona ...................................................................116
Sarna ....................................................................98
Secrecin uretral ..............................................231
Secrecin vaginal anormal .............................233
Seno, absceso ....................................................276
Shigellosis ......................................................83,86
Shock anafilctico ..............................................17
Shock cardiognico............................................17
Shock hemorrgico............................................17
Shock hipovolmico ..........................................17
Shock sptico ......................................................17
SIDA ..................................................................207
Sfilis ...........................................................236,245
Sndromes post-traumticos ..........................295
Sinusitis aguda...................................................50
Suturas ..............................................................258
332
Otros ttulos de la misma coleccin
Tuberculosis
Francs, ingls