TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE:

ESTRATGIAS NO MEDICAMENTOSAS EM UM CASO DE

DIFCIL CONTROLE
MARCELO NIEL TEIXEIRA *, MAURO ARANHA DE LIMA. **, MARSAL SANCHES. ***

RESUMEN.
Objetivo: Se describe el manejo de un paciente con diagnstico de personalidad limtrofe (borderline), atendido en
un servicio de hospitalizacin. Mtodos: Se adoptaron como parmetros de respuesta, patrones de cambios
conductuales tales como nfasis en actividades extra-hospitalarias, fomento de conductas saludables y de expresin
emocional apropiada ms que explosiones afectivas o acting out. Resultados: Las tcnicas utilizadas fueron efectivas
en el curso clnmico del paciente. Conclusin: Se propone el uso de tcnicas similares en pacientes con el diagnstico
de personalidad limtrofe.

Palabras clave: Personalidad limtrofe, tratamiento

RESUMO: Unitermos: personalidade borderline; tratamiento.

Objetivo: Os autores relatam a experincia de manejo
em enfermaria de um caso de transtorno de
personalidade borderline. Mtodo: Foram adotados
padres de conduta no manejo da paciente durante
a internao, tais como: (a) nfase em atividades extra-
hospitalares visando estimular condutas saudveis;
(b) no supervalorizao das atuaes da paciente;
(c) estimular a expresso das emoes da paciente
em substituio s atuaes. Resultados: As tcnicas
empregadas se demonstraram eficazes nta evoluo
da paciente. Concluses: Diante dos resultados
positivos, os autores propem que tais tcnicas de
manejo possam ser utilizadas em outros pacientes
semelhantes.
* Mdico Assistente do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Mestrando do Departamento de
Psiquiatria da UNIFESP. Coordenador dos Setores de Preveno e Assistncia
do Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes (PROAD/UNIFESP).
Summary
Objective: The authors describe the management of
a patient with the diagnosis of borderline personality
disorder (BPD) in a hospital unit. Method: Patterns of
behavioral change were adopted, such as emphasis
on extra-hospital activities, trying to stimulate healthy
behaviours; not to overestimate her acting-out
outbursts; fostering appropriate emotional
expressiveness. Results: The techniques used were
effective as reflected by the patients clinical course.
Conclusion: The authors propose the appropriate
use of these techniques in similar patients.
Key words: Borderline personality disorder;
treatment/management.
Introduo

** Mestre em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de A dificuldade de manejo de pacientes com
Medicina da USP. Professor assistente do Departamento de Psiquiatria e Psicologia diagnstico de transtorno de personalidade borderline
Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. (TPB), bem como sua baixa resposta a intervenes
*** Mestre em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Doutor
medicamentosas, assunto amplamente discutido na
em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Professor assistente literatura psiquitrica (Beck& Freeman,1993;
do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Cincias Mays,1985). O presente artigo se prope a relatar uma
Mdicas da Santa Casa de So Paulo. experincia de manejo de uma paciente com TPB
durante sua internao em enfermaria psiquitrica.

45
 TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE:
ESTRATGIAS NO MEDICAMENTOSAS EM UM CASO DE DIFCIL CONTROLE
Relato do caso
Paciente de 25 anos, sexo feminino, raa
amarela, segundo grau completo e com formao
tcnica em instrumentao cirrgica, com diagnstico
de Transtorno de Personalidade Borderline, segundo
os critrios diagnsticos do DSM-IV.
Embora houvesse relatos de padres
disfuncionais desde o incio da adolescncia, a mesma
foi encaminhada para seguimento psiquitrico apenas
aos 18 anos, em razo de cefalias crnicas sem
etiologia orgnica explicvel. Na poca, foi submetida
a exaustiva investigao diagnstica, inclusive com
realizao de tomografia computadorizada de crnio
e puno liqurica. Passado algum tempo, evoluiu
com atitudes pueris, crises de choro freqentes,
dificuldade de deambulao (passando a engatinhar
pelo cho constantemente) e ideao suicida constante.
Sua primeira internao psiquitrica se deu aos 19
anos, aps episdio de intoxicao exgena auto
infligida com cido valprico.
A partir desse ponto seguiram-se vrias
internaes psiquitricas prolongadas, motivadas por
atuaes severas (acting-outs) caracterizadas por
ingesto aguda de medicamentos, ingesto de objetos
metlicos, auto-leses prfuro-cortantes (como cortar
os pulsos) e inalao de substncias qumicas.
Como fatores agravantes do quadro podemos
acrescentar a difcil dinmica familiar existente
caracterizada por um pai bastante passivo, incapaz
de estabelecer limites s atuaes da paciente, e uma
me com atitude agressiva e pouco continente em
relao mesma e a suas crises. Ao longo de sua
evoluo, a paciente apresentou quadros compatveis
com crises convulsivas , sendo por isso indicado por
neurologista o uso de anti-convulsivante (fenitona).
ltima internao Em outubro de 2000, a paciente foi
trazida ao pronto-socorro de nosso servio por policiais
e pela famlia aps auto-leso intencional em punhos
com objeto cortante. Apresentava aparncia pessoal
descuidada, higiene precria, discurso perseverante
com idias auto-agressivas, agitao psicomotora
importante. Estava em uso de Fenitona 300mg/dia
(pela histria pregressa de crises convulsivas),
Carbonato. de Ltio 750mg/dia, Gabapentina
1200mg/dia e Clonazepam 1200mg/dia, essas trs
ltimas introduzidas visando controle das atitudes
impulsivas. Em razo dos achados acima, aliados
baixa continncia familiar, optou-se por internao
psiquitrica em tempo integral .
To logo a paciente foi internada, diversos
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comportamentos disfuncionais passaram a ser
observados pela equipe. No perodo da noite, a
paciente sistematicamente acordava outros pacientes
para que a auxiliassem a conseguir seu intento, que
informava ser o de se enforcar utilizando o lenol. Uma
postura de excessiva dependncia da paciente s
demais pessoas, particularmente equipe, foi
constatada, com a paciente se recusando a realizar
atos de higiene pessoal (apenas tomava banho se
auxiliada pela equipe de enfermagem) e se recusava
a comer caso no lhe dessem a comida na boca. Alm
dessas atitudes, a paciente batia constantemente a
cabea contra a parede, e tambm engolia objetos
metlicos. Em razo de tais crises de agitao,
constantemente a paciente recebia medicaes
injetveis (midazolan). Outro fator preocupante era a
mimetizao de diversas apresentaes
psicopatolgicas que o convvio com outros pacientes
psiquitricos lhe proporcionava, que resultava em
alguns perodos em que a paciente relatava alucinaes
auditivas e visuais, delrios de cunho persecutrio e
at um episdio de acelerao do discurso similar a
um quadro maniforme, sendo que esses quadros
apresentavam carter transitrio e possuam pouca
consistncia do ponto de vista psicopatolgico.
Estratgia de Manejo. Nas reunies clnicas
com a equipe multidisciplinar, optou-se por adotar
algumas condutas que facilitassem o manejo da
paciente: (1) no supervalorizar as suas atuaes no
momento em que ocorressem e em momento oportuno
interpretar o significado oculto dessas atuaes;(2)
estimular a sua autonomia, diminuindo sua
dependncia em relao s outras pessoas; (3) valorizar
os aspectos positivos, saudveis do seu
comportamento e estimular a perpetuao desses,
atravs de reforo positivo.
Como forma de colocar em prtica essas
novas condutas de uma forma mais dinmica com a
paciente, optou-se por dar preferncia a atividades
externas ao hospital , procurando deslocar a paciente
da posio de paciente psiquitrico, estimulando
atividades de uma pessoa normal, atravs de idas ao
supermercado, realizao de atividades culinrias,
passeios em parques e avenidas, sempre valorizando
os seus comportamentos saudveis.
Quando a paciente insistia com a temtica
das auto-leses intencionais como forma de prazer,
procurava-se ressaltar outras atividades prazerosas
que estavam acontecendo naquele momento e que
poderiam substituir as atitudes que a paciente sugeria.
Outro fator importante foi a conduta de no
supervalorizar suas atuaes, pois percebia-se que,
quanto mais importncia a elas, mais ela atuava.

Por exemplo, nas ocasies em que a paciente
batia a cabea contra a parede, inicialmente a equipe
e os outros pacientes ficavam muito angustiados,
tentavam det-la e tal atitude aparentemente acentuava
as crises de auto-agresso da mesma. Quando foi
dito a ela que no seria mais impedida de bater a
cabea, indicando-lhe concomitantemente outras
formas mais saudveis de se obter prazer, ela deixou
de atuar dessa forma. Ao mesmo tempo, foi tomada
a deciso de no mais medicar a paciente com dose
extras de medicao em suas crises de agitao. polarizao entre bons e maus sentimentos, como
A grande dificuldade em instituir essa conduta
estava no receio de que a paciente interpretasse essa
atitude como um abandono de cuidados ou descaso
com seu sofrimento.
Para atingir o objetivo proposto foi preciso
padronizar tais abordagens e convencionar que s se
mudariam tais atitudes frente a eventos graves, por
exemplo, caso a paciente se ferisse. O resultado dessa
conduta foi percebido como muito positivo, ao passo
que a paciente ia progressivamente adotando novas
formas menos agressivas e menos duradouras de
atuaes.
Evoluo e Resultados.
Com as tcnicas empregadas no manejo
desse caso, pode-se verificar resultados excelentes
da evoluo da paciente: (a) a paciente no precisou
mais receber medicao injetvel; (b) foi possvel a
diminuio gradual das medicaes em uso, como a fornecer o apoio emocional (holding) e conteno
suspenso da Gabapentina e do Clonazepam.; (c)
houve diminuio da freqncia e da durao das o tratamento desses pacientes coincidem com o uso
atuaes;(d) ocorreu aprimoramento na expresso
verbal das suas emoes, dificuldades e angstias;
(e) houve um progresso importante na participao da
famlia, que foi a aproximao do pai da paciente,
outrora ausente, que passou a realizar tais atividades
junto da paciente, onde foi possvel mostrar atitudes
positivas e saudveis da paciente, ressaltar a sua
condio real de autonomia e fortalecer um vnculo
saudvel com algum da sua famlia.
Discusso
De acordo com o DSM-IV (APA,1994), o
Transtorno de Personalidade Borderline tem como
caracterstica essencial um padro invasivo de
instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-
imagem e afetos, e acentuada impulsividade que
comea no incio da idade adulta sendo encontrado
predominantemente em mulheres (cerca de 75%).
Sabe-se que o TPB atinge cerca de 2% da
populao geral; entretanto estima-se que cerca de
MARCELO NIEL TEIXEIRA *, MAURO ARANHA DE LIMA. **,
MARSAL SANCHES. ***
10% dos pacientes atendidos em ambulatrios de
sade mental e 20% dos pacientes psiquitricos
internados apresentam diagnstico de TPB. Vrios
autores (Kernberg,1995; Stone,2000;Goin,1998) tm
ressaltado a dificuldade no manejo de pacientes com
TPB.
Segundo Goin (1998), tais pacientes
apresentam, do ponto de vista psicodinmico, um
mecanismo de defesa primitivo denominado splitting
(diviso), que pode ser definido como uma
amor e dio, aproximao e rejeio, atuando como
uma proteo do ego contra ansiedade ou afetos
intensos. Porm, ao invs de promover uma proteo
real, conduz a um comportamento destrutivo,
tumultuando as relaes com aqueles que se
aproximam tentando ajudar. De acordo com a autora,
esses pacientes precisam de um profissional que
fornea constante, contnua e enrgica fora em suas
vidas; que possa se dispor a ouvir e ajudar sendo o
alvo da sua agressividade e idealizao enquanto
impe limites de forma firme e franca.
Kernberg (1995) ressalta que tais pacientes tendem a
evidenciar fortes elementos de inveja e dio. Porm,
o autor ressalta que o primeiro passo na aproximao
teraputica desses pacientes ajud-los a se tornarem
conscientes da intensidade desses sentimentos, sendo
esse passo um grande desafio na disposio da contra-
transferncia do terapeuta.
A capacidade criativa do terapeuta para
cognitiva (containing) do dio do paciente durante
consciente dos elementos da contra-tranferncia.
Segundo Beck&Freeman, o TPB um
transtorno relativamente comum que resulta em
considervel comprometimento da vida do indivduo.A
psicoterapia com indivduos com tal diagnstico
tipicamente muito complicada, existindo um
significativo risco de resultados negativos,
independentemente da abordagem teraputica utilizada
(Mays,1985). Os autores relatam que, ao trabalhar com
clientes borderline, particularmente importante manter
uma abordagem cooperativa e estratgica, baseada
mais no descobrimento guiado do que em
preconcepes tericas. Ressaltam tambm que a
relao entre terapeuta e cliente desempenha um
papel muito mais importante com clientes borderline
do que com outros tipos de pacientes.Em seu esquema
no tratamento cognitivo em paciente com transtornos
de personalidade, os autores enumeram alguns passos
das tcnicas comportamentais utilizadas: (1)
monitorizao e planejamento de atividades; (2)
47
 TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE:

ESTRATGIAS NO MEDICAMENTOSAS EM UM CASO DE DIFCIL CONTROLE

desenvolvimento de atividades prazerosas; (3) ensaio
comportamental, modelagem, treino da assertividade
e dramatizao; (4) treino de relaxamento e tcnicas
de distraimento comportamental; (5) exposio in vivo.
De acordo com Gabbard (1994) o padro-
ouro de tratamento de pacientes com TPB a
psicoterapia individual de longa durao. No entanto,
em funo da prpria natureza no transtorno, muitos
desses pacientes acabam fazendo uso de outras
formas de tratamento alm da psicoterapia, tais como
a farmacoterapia e a hospitalizao. Segundo ele, tais
pacientes apresentam uma forma especial de apelo
que inspira as pessoas a cuidarem deles, fazendo com
que eles se tornem pacientes especiais e acabam
por desenvolver certos tipos de comportamentos que
podem levar runa os objetivos do tratamento. O
autor prope o estabelecimento de algumas estratgias
teraputicas com a finalidade de prevenir tais
acontecimentos: (1) tornar claras as regras dos
atendimentos e das teraputicas utilizadas; (2)
esclarecer as metas dos tratamentos institudos; (3)
minimizar a fragmentao do tratamento, procurando
estabelecer um consenso nas informaes e
abordagens utilizadas; (4) reunies dos principais
profissionais envolvidos e com o paciente; (5) educar
(informar) toda a equipe envolvida no tratamento.
Concluso.
O objetivo do presente artigo no foi o de esgotar o
tema, mas sim o de ressaltar a importncia das
intervenes no-medicamen-tosas no manejo de
pacientes com transtorno borderline, haja visto que,
do ponto de vista psicofarmacolgico, as medidas
so ainda bastante limitadas.
Referncias Bibliogrficas
1.American Psychiatric Association (APA) 1994
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Fourth Edition. Washington DC, American Psychiatric
Association.
2.Gabbard G.O. Treatment of Borderline Personality
Patients in a multiple treater setting. The Psychiatric
Clinics of North America, XVII(4): 839-850, 1994.
3.Stone M.H. - Clinical guidelines for psychotherapy
for patients with borderline personality disorder. The
Psychiatric Clinics of North America, XII(1): 193-
210,2000
4.Beck A., Freeman A. - Terapia Cognitiva dos
Transtornos de Personalidade ( Artes Mdicas Porto
Alegre, 1993).
5. Goin, M. K. - Borderline Personality Disorder: Splitting
Countertransference. Psychiatric Times, XV (11): 12-
6,1998.

O caso descrito acima ilustra a importncia 6. Kernberg, O.F. - Agression and Transference in
de se elaborar uma estratgia teraputica adequada Severe Personality Disorders. Psy Times, XII(2): 1-12,
para o paciente, procurando sempre conservar a 1995.
clareza dos propsitos na instituio do tratamento.

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