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Tratamiento ortodncico-quirrgico
de los dientes incluidos
Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben co-
locarse en la arcada, siempre y cuando esto no exija maniobras peli-
grosas para los dientes vecinos. El tratamiento deber ser precoz por los
siguientes motivos:
Para actuar en dientes que tienen an fuerza eruptiva.
Por razones estticas.
Para evitar que los dientes se desven y erupcionen en una po-
sicin anormal.
As pues, ante cualquier diente incluido con valor esttico y fun-
cional, entre los que incluimos los molares y premolares, aunque des-
tacaremos los incisivos y caninos, estar indicada su colocacin en la
arcada dentaria mediante los mtodos ortodncico-quirrgicos. Por
tanto, la inclusin de un incisivo o de un canino puede conllevar un
tratamiento conservador, eventualidad que se contempla raramente
frente a un cordal incluido para el que probablemente la extraccin qui-
rrgica sea el tratamiento ms conveniente; en casos excepcionales
tambin este molar puede tener valor funcional, si debe actuar de pi-
lar de puente en una prtesis fija. En la decisin teraputica influyen
tambin otros factores como: la causa de la inclusin, diente o dientes
incluidos, situacin del diente incluido, si tenemos espacio en la ar-
cada dentaria o podemos obtenerlo, si existe patologa asociada ya sea
local, regional o general, la edad y estado de la denticin, la comple-
jidad del tratamiento y la experiencia clnica del profesional que lleva
el caso, y factores de menor entidad, pero que a veces son determi-
nantes como la opinin del paciente y de sus familiares y sus medios
econmicos.
La tcnica quirrgica y la metodologa ortodncica empleadas de-
ben ser muy rigurosas, ya que si somos agresivos y/o pasamos por alto
las reglas biomecnicas y biolgicas bsicas obtendremos resultados
poco satisfactorios (recesiones gingivales, etc.). Sobre la base de una co-
laboracin estrecha entre el ortodoncista y el cirujano bucal y la apli-
cacin de las tcnicas adecuadas, se pueden lograr resultados muy sa-
tisfactorios.
A B
16
Cosme Gay Escoda
16.1. ALVEOLOTOMA Y ALVEOLECTOMA
CONDUCTORAS
La alveolectoma conductora consiste en la exposicin permanente
de la corona dentaria, previa exresis de los tejidos y los obstculos que
alteran la erupcin. Se respeta el gubernaculum dentis, es decir el po-
der y fuerza de erupcin del diente, y nos limitamos a dejarle el ca-
mino libre para que vaya a su correcta posicin en la arcada dentaria.
Esta tcnica tiene su indicacin en inclusiones leves, si la erupcin
est retardada y siempre que radiolgicamente se compruebe una direc-
cin correcta de la erupcin. La alveolectoma conductora, pues, sim-
plemente facilita la erupcin dentaria, y es un buen procedimiento en ni-
os, en los que, por su edad, no est recomendada la traccin ortodncica
directa, por ejemplo, en el canino antes de los doce aos o en los inci-
sivos antes de los diez aos.
Para aprovechar la fuerza eruptiva fisiolgica es recomendable hacer
la exposicin quirrgica del diente apenas se diagnostica la dificultad a la
erupcin espontnea. Esto suele suceder a partir de los 6 a 12 meses del
momento en que el diente debera haber erupcionado en la arcada maxilar.
Normalmente en estos casos se evidencia la presencia de distintos
tipos de obstculos:
Mucosa gingival fibrosa
Suele ser una secuela de un traumatismo con prdida prematura de los
dientes temporales o por ciruga previa en la zona. Se produce generalmente
en la regin incisal superior, y provoca retraso en la erupcin de los incisi-
vos. En estos casos se debe realizar la exposicin de 1/3 de la corona me-
diante un colgajo de reposicin apical y excepcionalmente con reseccin de
la mucosa fibrtica. En estos casos no se efecta la exresis de ningn tipo
de tejido por lo cual se le denomina alveolotoma conductora (figura 16.1).
En la fibromatosis tambin existe una mucosa gingival con fibras
colgenas hialinizadas gruesas de tipo queloide que impiden la erupcin
ya que no se dejan penetrar por los dientes.
Figura 16.1. Mucosa gingival
fibrosa. (A) Dificultad en la erup-
cin de los 4 incisivos superio-
res. (B) Exposicin de 1/3 de la
corona dentaria mediante un col-
gajo trapezoidal de reposicin
apical (alveolotoma conductora).
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536 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.2. Odontoma compuesto en la regin canina superior que im-
pide la erupcin del 1.3 y 1.4.
Obstculo seo
Numerosos estados patolgicos seos pueden alterar la erupcin
dentaria. La decisin entre efectuar la exodoncia junto con la exresis
de la lesin o favorecer la erupcin de los dientes implicados, depender
de numerosos factores:
Los dientes relacionados con un tumor maligno o con una lesin
con un importante ndice de recidiva deberan ser sacrificados.
En las lesiones benignas, depender de cmo obtener una correcta
exresis del tumor, de la posicin dentaria, del estado de desarrollo del
diente, de las posibles anomalas que afecten al diente y de los benefi-
cios que implique su conservacin. Normalmente la mayora de dientes
no erupcionados deben conservarse a menos que otras medidas tera-
puticas justifiquen lo contrario.
A B
Figura 16.3. Odontoma complejo que ocupa el ngulo mandibular derecho.
Obstculo dentario
La presencia de un diente supernumerario puede obstaculizar la erup-
cin de un diente permanente que est situado en una posicin correcta.
En nuestra experiencia ms del 75% de los incisivos centrales in-
cluidos por la presencia de un diente supernumerario erupcionaron es-
pontneamente tras la extraccin del mesiodens y del diente temporal
(alveolectoma conductora).
Odontomas u otros tipos de tumoraciones maxilares
Los odontomas son tumoraciones odontognicas benignas, relati-
vamente frecuentes. Presentan los cuatro tejidos dentarios: esmalte, den-
tina, cemento y pulpa, y sus localizaciones ms frecuentes son la regin
del tercer molar y las zonas incisiva y canina superiores. Se denomina
odontoma compuesto cuando tiene forma de diente o se le asemeja, se
pueden encontrar casos con mltiples dientes enanos malformados (fi-
gura 16.2). El odontoma complejo se presenta como una masa irregular
de tejido dentario calcificado (figura 16.3).
En todos los casos deberemos eliminar el obstculo que exista a la
erupcin y exponer toda la corona dentaria mediante la exresis sea (os-
tectoma, con fresa o con escoplo) y de la mucosa que la recubra. El diente
puede mantenerse expuesto mediante la colocacin de una corona blanda
de acero inoxidable o con cemento quirrgico que se ir renovando pe-
ridicamente (figura 16.4). En caso de que no se produzca la erupcin
espontnea, al estar la corona expuesta, se optar por aplicar traccin or-
todncica y as guiar y colocar el diente hasta su posicin correcta.
Figura 16.4. Alveolectoma con-
ductora. (A) Localizacin del
diente incluido. (B) Va de erup-
cin, con exposicin permanente
de la corona dentaria.
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Cosme Gay Escoda 537

A B

Figura 16.5. (A) 2.5 recubierto parcialmente por enca queratinizada que dificulta su erupcin. (B) Alveolectoma conductora mediante gingivectoma,
pero conservando intacta la enca queratinizada vestibular.

Se recomienda actuar quirrgicamente cuando la fuerza eruptiva sea

activa; por ello entraremos en accin lo ms pronto posible evitando as
que los dientes erupcionen en posiciones anmalas, por razones estti-
cas y funcionales evidentes.
La tcnica ms sencilla de la alveolectoma conductora sera la gin-
givectoma o escisin simple de la enca que cubre el diente incluido,
dejando un collar de enca adherida alrededor de ste de al menos 3 mm.
Posteriormente se coloca un cemento quirrgico para impedir el cierre
de la herida. A la semana se retira el cemento quirrgico y el paciente
recibe instrucciones de higiene bucal rigurosas para evitar la prolifera-
cin gingival. Esta tcnica est indicada en inclusiones leves, es fcil y
de rpida ejecucin pero su mayor inconveniente es la prdida de en-
ca adherida que suele comprometer la salud periodontal (recesin gin-
gival) del diente implicado. No es una tcnica recomendable en nuestra
opinin, salvo que no comporte la prdida de enca adherida (figura 16.5).
En los casos de enca fibrosa o fibromatosis gingival efectuaremos
la gingivectoma necesaria para exponer los dientes permanentes, teniendo
presente que en ocasiones existen dientes temporales incluidos en este Figura 16.6. Quiste de erupcin del 2.1.
mazacote de tejido blando, que deben ser extrados conjuntamente con
la enca sobrante. En ocasiones puede estar indicada la ostectoma de la lunar que se sutura apicalmente, dejando a la vista la corona clnica que
cresta alveolar con el fin de facilitar la erupcin de los dientes perma- corresponda a la edad del paciente (figura 16.7). Hemos efectuado una
nentes. Actualmente se prefiere hacer un colgajo trapezoidal de reposi- alveolotoma conductora ya que no hemos realizado la exresis de nin-
cin apical, evitando la exresis de tejido gingival y nos aseguramos que gn tipo de tejido bucal.
la erupcin dentaria se producir en enca queratinizada. La presencia de un quiste dentgero o folicular, podr llegar a im-
Son relativamente frecuentes los quistes de erupcin; se producen pedir la erupcin del diente afectado, e incluso puede desplazar ste o a
por un agrandamiento del folculo dentario por una hemorragia, lo cual otros dientes a una zona que haga imposible su erupcin en la arcada (fi-
les da un aspecto de tumefaccin fluctuante azulada. Suelen presentarse gura 16.8). Si es factible debe hacerse la marsupilacin del quiste, con-
en los incisivos y premolares superiores (figura 16.6). En estos casos se siguiendo as la erupcin del diente (figura 16.9). En ocasiones si el
recomienda la exposicin dentaria haciendo un pequeo colgajo semi- diente afectado tiene la raz formada puede hacerse la exresis del quiste

A B

Figura 16.7. Canino incluido con

un quiste de erupcin. (A) Inci-
sin semilunar. (B) Exposicin de
la corona dentaria (alveolotoma
conductora).
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538 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
Figura 16.8. Quiste folicular del 2.1 que impide la erupcin de los incisi-
vos superiores del lado izquierdo.
folicular, dejando la corona dentaria fenestrada, con o sin su reubica-
cin; con posterioridad se har traccin ortodncica. Si la raz est for- Figura 16.9. Marsupializacin de un quiste folicular. (A) Quiste folicular
mada en menos de 1/3 de su tamao normal, la simple manipulacin del
quiste folicular nos puede llevar a la avulsin del germen en cuestin.
Igualmente la manipulacin de quistes en dientes de una sola raz, nor-
malmente cnica y con poca insercin sea, puede terminar con su exo-
doncia; para evitarlo el ayudante sujetar el diente empujndolo hacia
apical, mientras el cirujano hace la exresis del quiste folicular justo
en su insercin en el cuello dentario.
Tras la marsupializacin podemos colocar un cemento quirrgico
durante una semana y posteriormente se deja que el diente erupcione
normalmente, irrigaremos convenientemente la herida con el fin de que
no se acumulen en ella restos de alimentos, que pudieran inducir com-
plicaciones infecciosas.
Tanto la alveolotoma conductora (corte de los tejidos) como la al-
veolectoma conductora (corte y exresis de los tejidos) son los mto-
dos ms fisiolgicos para tratar las inclusiones dentarias.
Las ventajas de estas tcnicas son:
- Evitan la prdida de hueso alveolar cervical y posibles lesiones pul-
pares como consecuencia de una traccin ortodncica brusca o dema-
siado rpida.
- El paciente no tiene necesidad de llevar ortodoncia fija.
- El tiempo de intervencin quirrgica es menor (normalmente no
excede los 15 minutos).
- La formacin del margen gingival es lo ms parecido al proceso
normal que acontece en la erupcin dentaria fisiolgica, evitando as
la aparicin de patologa periodontal.
Los inconvenientes de estas tcnicas son:
- Slo pueden aplicarse en casos de inclusin moderada o leve, en
dientes con buena direccin de erupcin y con su fuerza de erupcin
conservada.
- La velocidad de erupcin es algo lenta, por lo que aumenta la du-
racin del tratamiento (5 a 12 meses).
- La erupcin espontnea raramente ocurre si la formacin radicu-
lar est completada.
- El diente puede no erupcionar espontneamente y ser necesaria
la traccin ortodncica y eventualmente una segunda intervencin qui-
rrgica para fenestrar el diente incluido (15% de los casos). Por este mo-
tivo algunos autores recomendan colocar un medio de traccin en la pri-
mera intervencin quirrgica.
del primer molar inferior. (B) Marsupializacin con exposicin de la corona
dentaria (visin oclusal).
16.2. TRASPLANTE DENTARIO
Dentro del captulo de la implantologa bucal pueden estudiarse dis-
tintas tcnicas:
Reimplante.
Trasplante.
Implante.
Reubicacin.
16.2.1. REIMPLANTE
Es la maniobra quirrgica que tiene por objeto volver a colocar un
diente en el alvolo que le corresponde y del cual fue eliminado quirr-
gicamente o a causa de un traumatismo. El reimplante tiene indicacin
sobre todo en traumatologa, cuando se ha producido la avulsin denta-
ria y se vuelve a recolocar el diente en su sitio en la arcada. Esta ma-
niobra estar contraindicada si existe mal estado de la denticin, altera-
ciones de la oclusin, mal estado del hueso alveolar o un estado deficiente
del diente a reimplantar. Tras la reimplantacin se fija e inmoviliza el
diente y al cabo de unas semanas se hace la endodoncia.
Es recomendable guardar el diente avulsionado en suero fisiolgico
o solucin salina, en saliva o sumergido en leche tibia o fra, procurando
traumatizarlo lo menos posible y envolviendo el diente en una funda
plstica, ya que de ello depende en gran medida el xito del reimplante.
As pues, el reimplante dentario, precisa de dos condiciones: a) rapi-
dez de ejecucin y b) traumatismo mnimo del diente implantado. Ac-
tuando de esta forma se evita la lesin del ligamento periodontal (de-
secacin de sus clulas) durante el perodo de conservacin extrabucal.
La conveniencia de practicar la endodoncia del diente en el mismo
momento del reimplante es un tema controvertido. En nuestra opinin
es preferible esperar un tiempo conveniente para disminuir el trauma-
tismo sobre el diente reimplantado. En controles sucesivos y una vez fi-
jado el diente puede decidirse la endodoncia o denervacin del mismo.
Los resultados de esta tcnica son deficientes y siempre van en re-
lacin inversa al tiempo que ha transcurrrido entre la avulsin y la reim-
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plantacin. Si pasan ms de 30 60 minutos el pronstico es muy som- A

bro, con menos del 50% de xitos a los 5 aos. Si pasan ms de 2 ho-
ras slo funciona un 2% de los casos a los 5 aos. En estos casos la in-
mersin del diente en fluoruro antes de reimplantarlo y la colocacin de
esta misma substancia en el hueso alveolar, reduce la reabsorcin sea
y radicular y favorece la osteognesis, producindose as una anquilo-
sis pero con una reabsorcin de reemplazo ms lenta.
Al estudiar la experiencia conjunta de numerosos autores entre los
que destaca Andreasen, se comprueba que los reimplantes que son via-
bles a largo plazo son los que se realizan inmediatamente o antes de
los 30 minutos, ya sea por el propio paciente, por sus familiares o por el
odontlogo.
La curacin primaria suele ser ms rpida en las personas jvenes.
As la duracin del reimplante suele ser inversamente proporcional a
la edad del paciente, ya que los jvenes tienen un estado radicular ms B
favorable.
En general, los dientes temporales avulsionados no deben reim-
plantarse, ya que exigen siempre el tratamiento endodncico y sobre
todo porque se producir su anquilosis con un proceso de reabsorcin
alterado y consecuentemente se dificultar en gran manera la erupcin
de los dientes permanentes de recambio.
En casos excepcionales puede extraerse un diente (normalmente un
molar), actuar sobre el alvolo mediante legrado de una lesin periapi-
cal, efectuar el tratamiento y obturacin de los conductos ya sea por va
ortgrada, retrgrada o combinada, y en estas condiciones se vuelve a
introducir el diente en el alvolo y se inmoviliza por los diversos pro-
cedimientos que existen con este objetivo (frulas de acrlico, ligaduras
almbricas, etc.). Debe quedar siempre fuera de oclusin, y se puede op-
tar tambin por no colocar ningn tipo de fijacin. Grossman remarca
que en estos casos la reabsorcin de la raz a los 5 aos es comn en ms C
de la mitad de los casos.
Algunos autores realizan la extraccin de los dientes con enferme-
dad periodontal avanzada, profundizan el alvolo y vuelven a reim-
plantarlo. Esta tcnica denominada intrusin de reimplante elimina la
movilidad dentaria al producirse la anquilosis y mejora la esttica con
la intrusin. Sus resultados son muy controvertidos.
Al efectuar la extraccin de un diente a reimplantar o a trasplan-
tar debemos ser muy cuidadosos, especialmente con el cemento, ya
que su lesin implicar resorciones cemento-dentinarias, y con el li-
gamento periodontal, porque su lesin producir anquilosis y poste-
rior prdida del diente. As pues, la reimplantacin eficaz depende
de la reinsercin sana del ligamento periodontal en el cemento. El li-
gamento periodontal y el cemento que quedan en la raz del diente avul-
sionado o extrado, tienen una sensibilidad extrema a la desecacin ex-
Figura 16.10. Trasplante dentario. (A) Arcada dentaria superior con un ca-
trabucal, a los cambios de temperatura, a la contaminacin y a la
nino incluido por vestibular. (B) Localizacin del diente incluido. (C) Ex-
manipulacin. Si estos tejidos sufren un dao irreversible, la reinser- traccin atraumtica del canino incluido.
cin normal no se produce y el hueso se une directamente con la su-
perficie radicular producindose anquilosis y la posterior reabsor-
cin de la raz dentaria. 16.2.2. TRASPLANTE
La revascularizacin pulpar despus de la reimplantacin se produce Esta intervencin consiste en transferir un diente al lugar de otro.
si la accin se ejecuta inmediatamente despus de la avulsin del diente Esta maniobra quirrgica tiene variantes y distintas denominaciones, de
y si su pice est relativamente abierto. La relativa inmadurez de estos acuerdo con el tipo de acto a realizar; puede efectuarse con dientes del
tejidos periapicales es la que facilita la revascularizacin; se recobra la mismo individuo o de otro sujeto.
vitalidad pulpar, aunque no a expensas de una reinervacin. Si se con- Se distinguen distintos tipos de trasplante:
sigue la revitalizacin pulpar y de la vaina de Hertwig, la raz seguir su
proceso de desarrollo y maduracin. Autlogo
Para indicar esta tcnica la relacin entre beneficios y riesgos tiene Traslado de un diente de un alvolo a otro de la misma persona (au-
que ser favorable, como en todo procedimiento quirrgico. As, debe totrasplante). Debe ser considerado trasplante el traslado de un canino
existir una necesidad clara de reimplantar el diente, con un claro bene- incluido al lugar que normalmente le corresponde en la arcada denta-
ficio funcional y esttico aunque su pronstico a largo plazo sea malo. ria (figuras 16.10 y 16.11).
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540 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A A

Figura 16.12. Trasplante dentario. (A) Germenectoma del tercer molar

y preparacin del nuevo alvolo. (B) Colocacin en la situacin del pri-
mer molar.

Figura 16.11. Trasplante dentario. (A) Preparacin del nuevo alvolo den-
tario. (B) Conservamos el diente extrado en un recipiente adecuado. (C)
Inmovilizacin del diente en la arcada.

Homlogo
Traslado de un diente de una persona a otra.

Heterlogo
Traslado de un diente de un individuo a otro de especie distinta. B
Tanto el trasplante homlogo como el heterlogo no tienen aplica-
cin en el hombre.
En la actualidad los dientes cuyo trasplante tiene vigencia son: el ca-
nino incluido (de su zona de inclusin a su situacin normal en la ar-
cada) y el cordal incluido (de su zona de inclusin a la situacin del pri-
mer molar). Esta ltima posibilidad est indicada cuando deba hacerse
la extraccin del primer molar (figuras 16.12 y 16.13). El tercer molar
superior suele ser muy apropiado por su forma y tamao para reempla- Figura 16.13. Trasplante dentario. (A) Inmovilizacin del diente en su
zar el segundo molar temporal en caso de agenesia del segundo pre- nueva situacin. (B) Colocamos cemento quirrgico para protegerlo.
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A B
Figura 16.14. Trasplante dentario. (A) Avulsin del 1.1 por un traumatismo. (B) Trasplante de un premolar superior a la posicin del incisivo central.
molar permanente. Laskin recomienda reemplazar un incisivo superior
avulsionado que ha estado mucho tiempo fuera de la boca, y cuyo reim-
plante por lo tanto tendr mal pronstico, por un autotrasplante de un
premolar que deba extraerse por motivos ortodncicos (falta de espacio
en la arcada). Los premolares del maxilar superior trasplantados a la
mandbula deben colocarse con la cspide palatina en el lado vestibular
por motivos oclusales (figura 16.14).
En la prctica diaria, no obstante, las indicaciones del trasplante den-
tario son muy raras, y no se disponen de estadsticas suficientemente
amplias sobre sus resultados a largo plazo. Hay casos aislados descritos
de permanencia de diez a veinte aos en la nueva localizacin. As pues,
esta tcnica en el momento actual no es fiable. En todo caso, si la rea-
lizamos nos permite ganar unos aos antes de efectuar una solucin pro-
tsica, o puede ser una ltima oportunidad para conservar dientes en pa-
cientes que no aceptan los tratamientos ortodncico-quirrgicos. En
ambos casos el trasplante nos permite conservar el hueso alveolar que
posteriormente nos ser til para poder colocar un implante dentario.
Para practicar un trasplante dentario hay que llevar a cabo previa-
mente la extraccin no traumtica del diente a trasplantar, y con pos- tintos modos:
terioridad crear el nuevo alvolo (fresado del hueso para configurar el
receptculo al diente). Tras el trasplante del diente es preciso proceder
a la contencin del mismo en el alvolo neoformado. El diente a tras-
plantar debe tener un tamao mesiodistal adecuado y un desarrollo ra-
dicular de 3 a 5 mm; si el trasplante se hiciera con un diente con la raz
ya formada, debera realizarse la endodoncia en el mismo acto o con
posterioridad. Puede afirmarse, de acuerdo con Andreasen, que los me-
jores resultados se obtienen con un desarrollo radicular medio (2/3 a 1/3
de raz), es decir, ni con la raz ya completamente formada, ni cuando
slo existe un pequeo esbozo radicular. En estos casos normalmente el
paquete vsculo-nervioso se reconecta y el diente recupera su vitali-
dad pulpar al cabo de unas semanas de la intervencin quirrgica.
No puede indicarse el trasplante dentario ante la presencia de infeccin
local activa, germen o diente a trasplantar y nuevo alvolo traumatizado,
o en pacientes con mala salud bucal y cuidados higinicos deficientes.
El diente a trasplantar una vez extrado ser conservado durante unos
minutos en una solucin compuesta por: suero fisiolgico (10 cc), pe-
nicilina G (2 millones UI) y metronidazol (2 g).
En cuanto a la preparacin del lecho seo donde se va a colocar el
diente, debemos considerar los siguientes puntos:
- Efectuar primero la extraccin del diente a reemplazar y posterior-
mente haremos la extraccin del diente a trasplantar. Por este motivo en
aquellos casos en los que la posicin del canino es extremadamente des-
favorable y se baraja la posibilidad de un trasplante, el canino temporal
debe mantenerse para preservar el contorno alveolar hasta este momento.
Cosme Gay Escoda 541
- Medir adecuadamente el rea de insercin. El lecho del trasplante
debe estar compuesto de esponjosa con buena irrigacin sangunea y
permitir la formacin de un alvolo. En todos los casos no deben le-
sionarse estructuras adyacentes como el nervio dentario inferior. En el
maxilar superior no se puede perforar el suelo del seno maxilar.
- Conservar al mximo el hueso alveolar. La preparacin del nuevo
alvolo seguir la metodologa y tcnicas que empleamos en implan-
tologa.
- Realizar una mnima reseccin del septo interradicular.
- Lavar previamente el lecho seo con suero fisiolgico estril.
- La infeccin periapical, segn algunos autores, no se considera
contraindicacin para el trasplante. No obstante, puede ser oportuno efec-
tuar el procedimiento en dos tiempos. Si en la zona receptora hay una
inflamacin periapical crnica hacemos la extraccin y dejamos que ci-
catrice el alvolo durante cuatro semanas, tiempo suficiente para obte-
ner la curacin. Posteriormente hacemos la extraccin del diente a tras-
plantar y lo colocamos en el alvolo receptor preparado convenientemente.
El diente trasplantado se puede colocar en su nuevo alvolo de dis-
- Tcnica de Hale. Lo colocamos erupcionado, en su posicin nor-
mal pero sin contacto oclusal (figura 16.11).
- Tcnica de Apfel. Lo colocamos debajo del colgajo mucogingival, y
esperamos su erupcin a medida que el germen vaya desarrollando su raz.
La insercin del diente a trasplantar deber cumplir los siguientes
requisitos:
- El diente a trasplantar ser insertado en el alvolo conservando
su saco pericoronario.
- Se evitar forzar el contacto con el hueso alveolar, sin hacer ma-
niobras bruscas como intentos de impactacin en el alvolo. El diente
trasplantado deber flotar en el lecho seo, pero con una fijacin su-
ficiente. Es recomendable que exista una ligera movilidad en un rango
fisiolgico, ya que la inmovilizacin completa favorece la anquilosis y
la posterior reabsorcin radicular.
- La infra o suboclusin franca del diente trasplantado deber ser
la regla, tanto en la tcnica de Hale como en la de Apfel.
- Deber colocarse algn aditamento (cemento quirrgico, protec-
tor de resina, etc.) para mantener el diente trasplantado en una posi-
cin correcta y conservando el espacio necesario entre los dientes ve-
cinos. Este aditamento se mantendr durante tres semanas en boca.
- Se efectuar un control radiolgico de la evolucin radicular cada
tres meses y posteriormente cada ao. Deben comprobarse la vitalidad
y la movilidad dentaria y medir las posibles bolsas periodontales. Si que-
remos efectuar movimientos ortodncicos, stos pueden empezar tres
meses despus.
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542 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
A B
Figura 16.15. Osteocorticotoma. (A) Diseo del colgajo y de la osteotoma. (B) Trasplante del diente con su hueso alveolar.
En el grupo dentario anterior estas tcnicas de trasplante slo se
indican cuando fracasan o no es posible aplicar los procedimientos qui-
rrgico-ortodncicos. Globalmente, las tcnicas de trasplante tienen una
indicacin excepcional. El xito de las mismas y de los reimplantes
depende del estado del ligamento periodontal. Al practicar estas tcni-
cas es difcil que se produzca la curacin con el periodonto intacto; es
muy frecuente que ste pierda vitalidad y se produzca la curacin por
anquilosis con posterior reabsorcin de la raz por sustitucin.
La indicacin de hacer un trasplante dentario es siempre una deci-
sin delicada, que no deber efectuarse sin un estudio previo, preciso
y minucioso.
Desgraciadamente, a pesar de todos los progresos realizados en este
campo los resultados a largo plazo son decepcionantes; as Hauteville re-
marca que la rizolisis es la regla general en un plazo medio de 5 a 7 aos
y muy raramente permanecen ms de 10 aos en la arcada dentaria.
As tras el reimplante o el trasplante puede producirse:
Curacin con periodonto normal
Existe una reabsorcin superficial. Para poder conseguir esto es pre-
ciso no raspar, ni lesionar el cemento del diente a trasplantar. Se reco-
mienda ser muy cuidadoso con estos tejidos (cemento y fibras perio-
dontales), llegando algunos autores a recomendar la osteocorticotoma,
es decir, el trasplante del diente junto con su hueso alveolar evitando as
la lesin del ligamento periodontal (figura 16.15).
Reabsorcin por anquilosis
La anquilosis est causada por la destruccin del ligamento perio-
dontal, con lo que se produce la reabsorcin anquiltica con destruccin
de la raz y su sustitucin simultnea por hueso. Hay una aposicin di-
recta del hueso en el cemento o la dentina reabsorbidos, sin interposi-
cin de tejido periodontal.
La evaluacin radiogrfica nos dar el diagnstico. No se evidencia
espacio periodontal en el lugar de la reabsorcin. Los mrgenes del
defecto son irregulares.
La anquilosis progresa de forma gradual y asintomtica, a pesar de
todo intento de tratamiento, y se pierde el diente al cabo de unos aos.
Reabsorcin inflamatoria
La reabsorcin de la raz es una respuesta directa al proceso infla-
matorio. Se asocia a patologa pulpar por lo que es esencial realizar te-
rapia endodncica para reducir el proceso. Este proceso es mucho ms
rpido que la reabsorcin por anquilosis, por lo que la prdida del diente
se produce en pocos meses.
En la evaluacin radiogrfica veremos una radiotransparencia ad-
yacente a la reabsorcin radicular. El perfil del defecto puede ser va-
riable, desde suave a mellado, pero no es comparable al defecto irre-
gular de la anquilosis.
Bordais y cols. hicieron un extenso estudio sobre autotrasplantes
dentarios en el que constat la aparicin de un cierto grado de alveoli-
tis, por otra parte normal, alrededor del rea vestibular del lecho seo
en el que se efecta el trasplante dentario.
Los fracasos de los autotrasplantes dentarios suelen deberse al es-
tado del diente trasplantado, ya sea por estar demasiado evolucionado
(pice cerrado), por insercin incorrecta, o porque el diente ha sido trau-
matizado en el curso de la intervencin. Tambin pueden ser debidos a
problemas en el lecho o alvolo, como sera el caso de haber efectuado
una preparacin sea inapropiada o por dejar el alvolo demasiado grande
en correspondencia con el diente a trasplantar.
16.2.3. IMPLANTE
Es la maniobra quirrgica que consiste en introducir en un alvolo
vaco o en un alvolo quirrgicamente preparado, un cuerpo extrao con
fines protticos. La mayor parte de las veces este cuerpo que se intro-
duce en el alvolo puede ser una raz o tornillo -de porcelana, de hi-
droxiapatita, de zafiro, de diversos metales como el titanio, etc.-, donde
fijaremos posteriormente una prtesis.
16.3. MTODOS ORTODNCICO-QUIRRGICOS
Son aquellos procedimientos en los que se combina la ciruga y la
ortodoncia, con el fin de colocar un diente en su posicin normal. En
principio, se debe procurar colocar en la arcada todo diente incluido con
valor esttico y funcional; para ello la combinacin de ciruga y orto-
doncia es el mtodo ideal, siempre y cuando pueda crearse el espacio
necesario para la ubicacin de dicho diente. La ciruga debe lograr la vi-
sualizacin del diente incluido, para poder proceder posteriormente a su
traccin ortodncica.
El tratamiento quirrgico debe ser conservador, salvando la mayor
cantidad de mucosa o fibromucosa, tejido seo, dientes vecinos y pa-
pilas interdentarias. Es muy importante que el cirujano respete las zo-
nas donde podran provocarse reabsorciones radiculares irreversibles, y
para ello lo primordial es conservar los tejidos dentarios, lo que permi-
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 543
A B
Figura 16.16. Incisiones vestibulares en inclusiones submucosas. (A) Incisin para fenestracin de un 2.1 incluido. (B) Incisin para fenestracin de un
1.3 incluido.
tir la recuperacin periodontal necesaria para la buena vitalidad y es-
tabilidad futura del diente.
En principio cuando un diente no ha erupcionado pero se encuentra
en una posicin favorable, debemos confiar en su capacidad eruptiva;
no obstante, ser preciso:
- Eliminar cualquier obstculo, mucoso, seo o dentario existente
(extraccin de los dientes temporales que an no han sido exfoliados
con la presencia del diente permanente incluido). En ocasiones la ex-
traccin de los dientes temporales se efecta unas semanas antes para
ganar enca queratinizada que ser necesaria para hacer un colgajo de
reposicin apical.
- Hacer una alveolotoma o una alveolectoma conductora.
- Cuando el canino est incluido puede estar indicada la extraccin
del primer premolar para dejarle un espacio para erupcionar. Si el segundo
premolar est incluido, casi siempre estar indicada su exodoncia.
- Los cordales incluidos son tributarios casi siempre de extraccin, y
en casos excepcionales de trasplante dentario. Es relativamente frecuente
ver pacientes con el segundo molar impactado y sin posibilidades de erup-
cionar, por la accin del tercer molar que ha ocupado su espacio. Debe
prevenirse esta situacin con la extraccin precoz del cordal incluido.
Si un diente no ha erupcionado y est en una posicin desfavora-
ble,se han producido una prdida de su fuerza eruptiva y su impactacin,
el caso exigir un tratamiento combinado de ortodoncia y ciruga.
Los mtodos ortodncico-quirrgicos son:
Fenestracin y tratamiento ortodncico
En primer lugar se realiza la fenestracin del diente incluido, es de-
cir, la eliminacin adecuada de hueso y mucosa alrededor del diente, con
el fin de liberar y visualizar la corona para poder cementar un botn o
bracket. Con este medio de traccin se activa el diente que se ir colo-
cando en su posicin correcta en la arcada con la tcnica de ortodoncia
pertinente.
La ciruga localiza el diente incluido y deja descubierta una porcin
suficiente de su corona que nos permite fijar un medio de traccin; asi-
mismo, debe proporcionar unos tejidos duros y blandos que hagan po-
sible que este diente sea funcional.
Fenestracin con reubicacin dentaria y posterior tratamiento
ortodncico
En este caso se aade un pequeo movimiento quirrgico que favo-
rezca la visualizacin de la corona y facilite el tratamiento ortodncico.
As pues el tratamiento ortodncico-quirrgico se basa fundamen-
talmente en la fenestracin del diente incluido, la colocacin de un
medio de traccin (bracket, banda ortodncica, etc.) y el tratamiento or-
todncico que precisar de la traccin con ferulizacin normalmente de cerse en buenas condiciones y podemos daar los tejidos dentarios y los
todo el maxilar, y fuerzas ligeras y continuas de entre 30 y 60 gramos.
Cosme Gay Escoda 543
Normalmente se utiliza aparatologa fija, aunque algunos autores
emplean aparatologa removible (placa con resortes). La aparatologa
removible tiene varios inconvenientes: carecemos de un control tridi-
mensional sobre el diente, no se puede aplicar una fuerza constante,
resulta incmoda, depende de la cooperacin del paciente y general-
mente debe terminarse el caso con aparatologa fija.
En el caso del canino incluido por palatino primero se aplican fuer-
zas ortodncicas para extruirlo y despus para vestibulizarlo. De esta
forma disminuye el tiempo de tratamiento y es menos laborioso conse-
guir el torque final deseado.
El ortodoncista debe participar activamente en la planificacin del
caso, ya que debemos saber si tenemos el espacio suficiente para colo-
car el diente en la arcada o si deberemos proceder de alguna forma para
obtenerlo. No podemos por tanto aplicar un tratamiento de este tipo
sin el consenso entre el cirujano bucal y el ortodoncista.
El canino superior incluido es el diente que con mayor frecuencia
es tributario de este tipo de tcnicas, seguido a distancia de los incisivos
superiores y los caninos inferiores.
16.3.1. FENESTRACIN. TCNICA QUIRRGICA
16.3.1.1. Anestesia
Normalmente utilizamos tcnicas de anestesia locorregional, aun-
que en numerosos casos al tratarse de nios debemos ayudarnos de
una premedicacin farmacolgica, de sedaciones endovenosas o inha-
latorias e incluso en determinados casos, por la complejidad del pro-
blema o las caractersticas del paciente, ser necesaria la anestesia ge-
neral con intubacin nasotraqueal.
16.3.1.2. Incisin
Tenemos dos opciones:
Cuando la inclusin es muy superficial, y se palpa el diente in-
cluido a travs de la mucosa vestibular puede hacerse un abordaje di-
recto, es decir, que efectuamos dos incisiones verticales encima mismo
del diente afectado, preparando as un colgajo que posteriormente ser
suturado apicalmente (figura 16.16). En el paladar efectuaremos una sola
incisin sobre el diente incluido.
El abordaje directo slo lo indicaremos en inclusiones submucosas
en las que es posible palpar bien el diente incluido. De otro modo este
tipo de abordaje no es recomendable porque pueden aparecer distintos
problemas:
La situacin y las dimensiones de la ventana son difciles de de-
terminar de entrada.
La ostectoma y la liberacin sea del diente incluido no puede ha-
tejidos blandos adyacentes.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 544
544 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
El sangrado no permitir el cementado de un bracket en la misma
intervencin. Est contraindicado el uso del bistur elctrico para hacer
hemostasia, y se han descrito necrosis seas extensas por este motivo.
Cuando la inclusin es ms profunda y est por vestibular se pre-
parar un colgajo normalmente de grosor completo siguiendo los surcos
gingivales y las papilas interdentarias con una o dos descargas (col-
gajo triangular o trapezoidal). En el paladar se realiza un colgajo de gro-
sor completo con una incisin a lo largo de la cresta gingival, que sigue
los surcos gingivales hasta el borde libre, festonea los cuellos denta-
rios y secciona las papilas interdentarias (colgajo envolvente). La inci-
sin en este caso debe extenderse hasta 4 5 dientes del rea que de-
sea tratarse (figura 16.17). Si al hacer esto se secciona la arteria palatina
anterior, el sangrado deber controlarse colocando una ligadura a travs
de la mucosa y alrededor del vaso en el lado distal de la herida.
Autores como Klammt prefieren la incisin palatina paramarginal,
rodeando incluso el foramen nasopalatino, porque cree que la sutura
de mucosa sobre mucosa cicatriza mejor.
La incisin ser diseada de acuerdo con la va de abordaje ele-
gida (vestibular, palatina o lingual), y depender de la situacin y orien-
tacin exacta del diente incluido. En estos casos es de gran ayuda la
radiologa pero la exploracin clnica nos da muchsima informacin:
palpacin por encima de la mucosa del bulto que produce la corona, in-
clinacin de los dientes vecinos al diente incluido, etc.
16.3.1.3. Despegamiento mucoperistico
Con un periostotomo fino de Freer, se levanta un colgajo mucope-
ristico, hasta visualizar adecuadamente la zona que presenta la inclu-
sin dentaria. En el paladar esta maniobra es ms dificultosa por las ca-
ractersticas propias de la fibromucosa palatina (figura 16.17). Para
despegar las zonas ms gruesas de fibromucosa nos ayudamos de los pe-
riostotomos de Obwegeser.
16.3.1.4. Ostectoma liberadora
Con pieza de mano con fresa redonda de carburo de tungsteno del
n 8 se efecta la eliminacin del hueso que cubre la corona del diente
incluido, mientras vamos irrigando el campo operatorio con suero fi-
siolgico o agua destilada estril. Al realizar esta maniobra se debe pro-
curar no lesionar ni el diente incluido, ni los dientes u otras estructuras
anatmicas vecinas.
Con esta ostectoma efectuada a baja velocidad y con irrigacin per-
manente debemos conseguir la correcta visualizacin y total liberacin
de la corona del diente incluido sin lesionar el folculo dentario, pro-
curando no manipular cerca de la lnea amelocementaria. Debe evitarse
cualquier maniobra que pueda lesionar el cemento ya que este hecho
comportara la aparicin de lesiones periodontales como la migracin
apical del epitelio de unin. Si se fresa en exceso se produce una mayor
prdida sea en el postoperatorio.
Laskin recomienda utilizar una fresa bibiselada con un motor a baja
velocidad, ya que este tipo de fresa no corta el esmalte y por tanto no
daa el diente incluido. Si la posicin de los dientes vecinos lo permite,
se recomienda hacer un surco de unos 2 mm alrededor de toda la corona.
Otros autores utilizan un escoplo de 2 mm y martillo para efectuar la os-
tectoma, sin daar el esmalte del diente incluido. Howe recomienda em-
plear una pinza gubia.
Deben eliminarse todos los restos de hueso o tejidos blandos, ex-
cluidos los restos del folculo dentario. Recuerde que nunca debe ha-
cerse la exresis completa del saco folicular, ya que este hecho com-
prometera la formacin de un periodonto normal. Se regulariza la
superficie sea y se hace una limpieza profusa con suero fisiolgico o
agua destilada estril.
Figura 16.17. Incisin sulcular para fenestrar un canino incluido por pa-
latino. Preparacin de un colgajo envolvente.
Si se sospecha que el diente incluido est anquilosado parcialmente
se recomienda movilizarlo suavemente dentro de su mismo alvolo. De
esta forma la traccin ortodncica posterior har viable su reposicin en
la arcada dentaria. Si la anquilosis es total, la nica solucin es la exo-
doncia quirrgica.
La mayora de autores recomiendan la extraccin en la misma in-
tervencin del diente temporal no exfoliado ya que esta accin induce
en muchos casos un cambio de orientacin del diente incluido. Ericson
y Kurol recomiendan extraer el diente temporal cuando su recambio per-
manente est incluido en malposicin ya que en sus estudios el 78%
de estos dientes en menos de 18 meses cambiaron favorablemente su
orientacin de forma espontnea.
En las figuras 16.18 y 16.19 podemos ver las secuencias quirrgi-
cas aplicadas a un canino superior incluido por palatino y de un canino
mandibular incluido por vestibular.
16.3.1.5. Preparacin de la ventana mucosa
En este apartado pueden presentarse cuatro eventualidades:
- Si hemos efectuado un abordaje palatino directo, haremos la ex-
resis de la mucosa necesaria para dejar bien visible la corona dentaria;
para ello ampliaremos la incisin inicial.
- Si hemos levantado un colgajo palatino envolvente haremos la re-
posicin del colgajo, y lo suturaremos de forma adecuada; en la zona de
la enca donde se sita el diente incluido, marcaremos una cruz, y rea-
lizaremos la exresis de sus brazos en funcin del objetivo de conseguir
la visualizacin completa de la corona dentaria (figura 16.18).
- Si hemos efectuado un abordaje vestibular directo con un colgajo
rectangular, lo suturamos apicalmente (colgajo de reposicin apical).
- Si hemos levantado un colgajo vestibular (triangular o trapezoi-
dal), haremos la reposicin del colgajo y prepararemos un nuevo col-
gajo de reposicin apical (figura 16.19).
En ningun caso recomendamos efectuar gingivectomas o exresis
de enca queratinizada (vestibular) ya que deben respetarse al mximo
estos tejidos blandos con el fin de evitar problemas periodontales.
Si existe sangrado de los bordes de la ventana mucosa, se hace com-
presin de la zona o bien la ligadura del vaso si es suficientemente im-
portante. Nunca deben coagularse con bistur elctrico los bordes de la
fenestracin puesto que ello inducira retracciones de la enca.
Debe conseguirse, al final, la exteriorizacin de la corona dentaria,
o como mnimo de toda una de sus caras (vestibular o palatina) o del
borde incisal.
En caso de ser partidarios de colocar un medio de traccin (bracket)
en el mismo acto operatorio o en los casos que queramos efectuar una
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 545

Cosme Gay Escoda 545

A B C

Figura 16.18. Fenestracin de un canino incluido superior (1.3). (A) Incisin sulcular palatina. (B) Extraccin del 5.3. Ostectoma para visualizar la co-
rona dentaria. (C) Sutura y exresis de la fibromucosa palatina necesaria.

A B

C D

Figura 16.19. Fenestracin de un canino inferior incluido (4.3). (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma para localizar la corona del ca-
nino incluido. (C) Exposicin de toda la corona dentaria. (D) Sutura del colgajo triangular y preparacin de un nuevo colgajo de reposicin apical.
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546 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

Figura 16.20. Alambre de acero inoxidable alrededor del cuello dentario

(tcnica del lazo) para traccin submucosa.

traccin submucosa, deberemos tener un campo exange con una he-

mostasia efectiva. Podemos utilizar para ello un taponamiento con gasa
o con colgeno texturado, infiltracin de anestesia local con adrenalina,
lavado con H2O2, toques con el electrobistur, etc. Con hilos de retrac-
cin que contienen adrenalina se puede obtener una hemostasia muy
efectiva alrededor de la corona.

16.3.1.6. Colocacin del cemento quirrgico

En la ventana mucosa ya preparada, colocamos cemento quirrgico Figura 16.21. Traccin con un pin cementado.
o tiras de gasa yodofrmica vaselinada, con el fin de evitar el cierre de
la fenestracin, con unos puntos de sutura en forma de X o de V, para
que no se nos caiga.
Nosotros preferimos poner poco cemento quirrgico, slo el sufi-
ciente para evitar el cierre de la ventana. Otros autores realizan la apo-
sicin del cemento quirrgico sobre el canino fenestrado y lo extienden
sobre los brackets de los dientes vecinos para asegurar su estabilidad y
evitar la necesidad de colocar puntos de sutura que lo sujeten.
Se levanta el cemento quirrgico a los 7-10 das. Igualmente reti-
ramos los puntos de sutura.

16.3.1.7. Colocacin del medio de traccin

Una vez retirado el cemento quirrgico, colocamos el medio de trac-
cin ortodncico elegido, que normalmente suele ser un bracket.
Pueden utilizarse distintos medios de traccin:
- Alambre de acero inoxidable alrededor del cuello dentario en forma
de lazo (tcnica del lazo) (figura 16.20). Se aplica en las fenestracio-
nes para traccin submucosa desde que Leslie lo describi en 1942 y ha
sido el ms utilizado hasta 1975.
- Banda ortodncica preformada.
- Corona de acero inoxidable, onlays preformados o un pequeo cas-
quete hecho con una impresin del diente, que se cementa a la corona
con oxifosfato de zinc.
- Clavo o pin roscado o cimentado. Andreason recomienda la co-
locacin de un tornillo o clavo en el diente, lo que exigir realizar un
agujero en la superficie de la corona con el consiguiente peligro de le-
sionar la pulpa dentaria, adems de poder fracturar el diente y alterar su
anatoma (figura 16.21).
- Ligadura metlica colocada a travs de una perforacin efectuada
en la corona del diente incluido. La perforacin debe alejarse de la c-
mara pulpar y del borde incisal para evitar una lesin pulpar o la frac-
tura del puente de esmalte. Cuando el diente est erupcionado el orifi-
cio es tapado con composite.
Figura 16.22. Traccin con un bracket de cementado directo.
- Botn cementado con una ligadura metlica de acero, oro o plata.
La estabilidad y adherencia del botn es siete veces superior a la
del bracket. ste, debido a su tamao y base, no es adecuado para
adherirse a la superficie palatina. La fijacin de cadenitas de oro y plata
en el botn garantiza una transmisin eficaz de las fuerzas ortodn-
cicas.
- Pasadores de cementado directo.
- Imn cementado al diente incluido con una resina fotopolimeriza-
ble. Existe la posibilidad de mover los dientes no erupcionados mediante
la aplicacin de fuerzas magnticas, es decir, con la colocacin estra-
tgica de imanes, obteniendo una direccin de la fuerza magntica lo
ms ptima posible y adecuada a nuestros intereses. Una vez el diente
ha erupcionado, se retira el imn y se finaliza el tratamiento con apara-
tologa ortodncica. Sandler y Springate consideran este tratamiento con
el uso de imanes de particular inters para obtener buenos resultados en
el tratamiento de premolares inferiores incluidos.
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 547
- Bracket ortodncico de cementado directo (figura 16.22).
Los medios de traccin ms utilizados sn el botn o el bracket
cementados. La sistemtica para aplicar estos medios de traccin, segn
Worbendau y Guyomard, es la siguiente:
- Preparacin de la superficie del esmalte. Debe visualizarse un m-
nimo de 5 a 6 mm de esmalte para que pueda recibir por lo menos un
botn de 4 mm de dimetro. La superficie de esmalte se limpia con al-
cohol antes de secar cuidadosamente la zona. Si se coloca el medio de
traccin en la misma intervencin quirrgica no es necesario el acon-
dicionamiento previo del esmalte utilizando una pasta abrasiva (pulidor
de goma) ya que el diente incluido se visualiza en el mismo momento.
Al no existir la maduracin posteruptiva del esmalte, las porosidades
preeruptivas del mismo incrementan la adherencia del composite. Des-
pus de 2 horas de dejar expuesto el diente al medio bucal la superfi-
cie del esmalte queda recubierta por una pelcula adquirida de muco-
protenas que es ms resistente al efecto del cido.
- Grabado del esmalte con una solucin de cido ortofosfrico al
37%. Normalmente se utiliza un gel coloreado que se deposita sobre el
esmalte con la punta de una esptula. A los 2 minutos se aspira este gel,
se irriga profusamente, y se evita secar el campo con aire a presin. La
superficie tratada adquiere un aspecto rugoso caracterstico y de color
blanco mate.
- Colocamos en su sitio el botn o bracket fijndolos con composite
fotopolimerizable. Es preferible fijar el bracket con la ligadura (alam-
bre o cadena de oro) ya colocada previamente a la cementacin, ya
que as es menos probable que el bracket se despegue del diente. A los
10 minutos de cementar el bracket puede iniciarse la traccin ortodn-
cica, si as est programado.
Nosotros preferimos el bracket de ortodoncia colocado al retirar el
cemento quirrgico a los 7 a 10 das, no en la misma intervencin qui-
rrgica, puesto que en este caso la utilizacin de substancias grabado-
ras para cementarlo sobre el diente podran afectar los tejidos perio-
dontales y provocar la anquilosis del diente fenestrado, adems de que
es difcil conseguir un campo seco para colocar correctamente este
aditamento ortodncico. No obstante, estos problemas pueden evitarse
con los nuevos materiales adhesivos y una tcnica muy depurada. Las-
kin sigue recomendando la tcnica de la corona, aportando como ven-
tajas que as no deben usarse procedimientos dolorosos para evitar el
cierre de la herida y porque ofrece una insercin positiva que no depende
exclusivamente del material adhesivo.
El diente fenestrado con el medio de traccin colocado, al cabo de
unas semanas, tendr los tejidos blandos adaptados a su corona, pero sin
llegar a cubrirla. Cuando se haya producido la suficiente erupcin ver-
tical ya sea de forma espontnea o por traccin, se guiar el diente para
alinearlo en la arcada siguiendo la tcnica ortodncica adecuada al caso.
16.3.1.8. Tratamiento ortodncico
Una vez colocado el medio de traccin se inicia la tcnica orto-
dncica adecuada a cada caso, de acuerdo con las normas expuestas en
la disciplina de ortodoncia. Normalmente se espera a que se produzca
espontneamente la suficiente erupcin vertical, para iniciar las trac-
ciones pertinentes para alinear el diente en la arcada dentaria.
La traccin del diente fenestrado se hace generalmente con brackets
en todos los dientes presentes en la arcada (arco que feruliza todos los
dientes), mediante cadeneta elstica o hilo elstico o con un resorte com-
plementario.
La presencia del ortodoncista durante la intervencin quirrgica le
permite tener una visin exacta de la situacin del diente incluido y de
su relacin con los dientes vecinos, lo que le facilitar la planificacin
teraputica (biomecnica a emplear).
Cosme Gay Escoda 547
Hemos explicado la tcnica de la fenestracin, es decir, con visua-
lizacin del diente incluido y con la colocacin de un aditamento ade-
cuado para la traccin ortodncica extramucosa.
Pero algunos autores como McBride prefieren la localizacin y li-
beracin del diente incluido y posterior traccin intramucosa o submu-
cosa (erupcin cerrada). En este caso no se efecta abordaje directo, sino
que siempre se prepara un colgajo de grosor completo triangular o tra-
pezoidal siguiendo el sulcus gingival, y una vez visualizado el diente in-
cluido (2/3 de la corona dentaria) se coloca el medio de traccin que
suele ser un alambre ligado alrededor del cuello dentario o un botn ce-
mentado; se repone el colgajo suturndolo de forma adecuada. Queda
en este caso un alambre o ligadura (cadenita de oro) que emerge de la
mucosa bucal a nivel de la incisin mediocrestal, y se actuar sobre l
(conexin al arco) para realizar la tcnica ortodncica indicada (figura
16.23). El paciente debe saber que si se despega el bracket o el botn
ser necesario volver a pegarlo.
Nosotros usamos generalmente la traccin extramucosa (erupcin
abierta) es decir con visualizacin del diente incluido y no nos gusta la
traccin submucosa (erupcin cerrada) por los siguientes motivos:
- La reseccin sea u ostectoma debe ser ms amplia.
- Frecuentemente se producen lesiones cementarias a nivel del cue-
llo del diente incluido.
- Dificultad en colocar el medio de traccin. El cementado directo
de un botn con una ligadura es ms fcil de colocar y menos peligroso
que poner un alambre alrededor del cuello dentario.
- Produce dolor al manipular el alambre o ligadura e inclusin a la
traccin.
- Si se despega el botn cementado, hecho que sucede a menudo,
hay que volver a levantar un colgajo para visualizar el diente incluido y
repetir la tcnica.
- No existe control visual de la erupcin, ya que la traccin es a cie-
gas. Por ello es til que el cirujano tome notas o fotografas intraope-
ratorias para ayudar al ortodoncista a determinar la mecnica adecuada.
La direccin de la fuerza de traccin tratar de simular la erupcin na-
tural; en este tipo de traccin una mecnica errnea puede hacer erup-
cionar el diente a travs de la mucosa libre alveolar o demasiado cerca
de la unin mucogingival lo que producir prdida de insercin y un
margen gingival inadecuado.
- El tratamiento ortodncico suele ser ms difcil.
No obstante, la traccin intramucosa podr indicarse como recurso
en caso de existir dificultades en la realizacin de la fenestracin para
traccin extramucosa, como sucede en las inclusiones en medio del pro-
ceso alveolar o en las inclusiones intraseas profundas (canino cer-
cano a la espina nasal o muy vestibulizado en los que sera muy difcil
preparar un colgajo de reposicin apical y las probabilidades de xito
seran escasas) (Watted y cols., Crescini y cols.), o contrariamente en in-
clusiones muy favorables por su posicin submucosa y con un eje lon-
gitudinal adecuado para situarse en la arcada dentaria. La principal ven-
taja de esta opcin es la preservacin de la enca adherida alrededor del
diente una vez ste ha erupcionado y adems se obtiene una esttica co-
rrecta sin formacin de cicatrices. Para algunos autores, la traccin in-
tramucosa reproduce mejor la erupcin fisiolgica, manteniendo la in-
tegridad periodontal del diente as tratado.
Para Vermette y cols. la fenestracin de caninos incluidos situados
por vestibular con un colgajo de reposicin apical y traccin extramu-
cosa, consigue resultados deficientes desde el punto de vista esttico y
funcional (perfil gingival poco armonioso, prolongacin de la corona
clnica, prdida de hueso alveolar, cicatrices gingivales en el 90% de los
casos, etc.), finalizando con un 61% de recidivas en la posicin del ca-
nino en sentido vertical. Estos autores son favorables a la traccin sub-
497-596 11/5/11 15:39 Pgina 548

548 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

B
A

C D

Figura 16.23. Fenestracin para traccin intramucosa. (A) Preparacin de un colgajo triangular vestibular. (B) Ostectoma para liberar el diente incluido.
(C) Colocacin de un botn cementado con una cadenita de oro. (D) Sutura del colgajo con la cadenita que emerge a nivel de la incisin mediocrestal.

mucosa, siendo el mtodo que mejores resultados aporta. Algunos au-
tores como Crescini y cols. realizan la traccin submucosa, primero
visualizando el diente (ostectoma) para despus hacer una tunelizacin
sea y mucosa para pasar el medio de traccin (cadeneta de oro) y su-
turar encima el colgajo.
Al efectuar la fenestracin para traccin extramucosa debe tenerse
especial consideracin con los siguientes puntos:
- No se debe hacer la ventana mucosa en enca no queratinizada,
ya que si la erupcin acontece en esta zona se producirn alteraciones
periodontales. La erupcin de un diente en mucosa alveolar libre im-
pedir la formacin del epitelio gingival, lo que inducir problemas mu-
cogingivales. Este problema no aparece en el lado palatino (figura 16.24).
- No hay que poner en peligro el periodonto de los dientes vecinos
al realizar la fenestracin o reseccin de la mucosa.
- No debemos hacer la fenestracin en el fondo del vestbulo bu-
cal, puesto que adems de que existirn problemas periodontales, esta
ventana se cerrar fcilmente.
Estudios efectuados por Vanarsdal y Corn respecto a los resultados a
largo plazo de las fenestraciones con traccin extramucosa, les llevaron a
la conclusin de que en muchos casos el diente incluido llegaba a colo-
carse adecuadamente en la arcada pero sin enca adherida, lo cual produ-
ca graves trastornos periodontales. La causa de esta eventualidad ya ha
sido comentada; para evitar este problema, estos mismos autores propo-
nen en los dientes en posicin vestibular la realizacin de un colgajo de
reposicin apical que permita a stos erupcionar conservando intacta su
enca adherida (de 2 a 3 mm como mnimo). Esta tcnica consiste en ha-
cer dos incisiones verticales paralelas o ligeramente divergentes hacia api-
cal (base del colgajo ms ancha) por mesial y distal del diente a fenestrar
preservando las papilas de los dientes adyacentes; se efecta adems una
incisin horizontal arciforme o semilunar en la zona de la cresta o enca
alveolar; es posible hacer la exresis de una pequea parte de la enca
adherida. Se levanta un colgajo rectangular y el diente es liberado tal como
hemos descrito. Finalmente el colgajo, plegado en acorden en su por-
cin apical es suturado al cuello del diente fenestrado dejando 2/3 de co-
rona expuesta y sobrepasando unos 2-3 mm de la unin amelocementaria;
posteriormente colocamos un cemento quirrgico para prevenir el sobre-
crecimiento de los tejidos blandos adyacentes. A la semana se retira el ce-
mento y el paciente recibe instrucciones de higiene bucal. El ortodoncista
puede colocar el bracket y comenzar la traccin ortodncica a partir de las
dos semanas de la intervencin quirrgica (figura 16.25). Hauteville y Co-
hen remarcan que con esta tcnica el diente al seguir su camino hacia la
arcada tirar del colgajo consiguindose una enca adherida adecuada. No
obstante, debemos evitar una extrusin excesivamente rpida que pueda
provocar prdida de insercin y recesin gingival.
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Cosme Gay Escoda 549

A B

C D

Figura 16.24. Caninos superiores incluidos por palatino. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Colgajo envolvente palatino y ostectoma que nos deja
ver las coronas de los dos caninos. (C) Sutura del colgajo palatino con puntos sueltos en 8 y reseccin de la fibromucosa que permite ver adecuadamente
las coronas dentarias. (D) Colocamos cemento quirrgico sujetado con puntos de sutura.

Con esta tcnica conseguiremos que la erupcin del diente incluido
se produzca en enca queratinizada imitando el proceso normal de la
erupcin dentaria. Cuando erupciona un diente debe producirse la fu-
sin de dos epitelios: el epitelio reducido del esmalte y el epitelio de la
enca queratinizada. Si falta uno de los dos, se altera la formacin del
periodonto marginal (hueso alveolar cervical, insercin conjuntiva y el
epitelio de unin).
Debemos recordar que distintos factores influyen en obtener un pe-
riodonto normal:
- Correcta dimensin vestbulo-lingual del periodonto.
- Extensin suficiente de tejido gingival queratinizado cubriendo la
cresta alveolar.
- Correcta localizacin del punto de emergencia del diente en erupcin.
- Tamao del diente permanente.
Si el diente incluido, igualmente por vestibular, no est centrado res-
pecto a su futuro emplazamiento en la arcada dentaria, deber realizarse
un colgajo de reposicin apical lateral. El colgajo deber ser de espesor
parcial, es decir, que el periostio se deja adherido al hueso, y tras eli-
minar la mucosa que tapa el diente incluido, lo suturaremos el colgajo
lateralmente en su cuello. As pues la enca queratinizada en ocasiones
puede obtenerse de la cresta alveolar con el fin de no daar la de los dien-
tes cercanos ya erupcionados. En este caso el colgajo ser de grosor par-
cial hasta la lnea mucogingival, donde se har de espesor completo;
quedar una pequea zona de hueso al descubierto que cicatrizar por
segunda intencin (figuras 16.26 y 16.27). Esta tcnica puede ser til,
especialmente si no podemos indicar la reubicacin del diente incluido,
pero en todos estos casos se recomienda disear correctamente el col-
gajo y que ste sea siempre de espesor parcial.
En todos los casos debe vigilarse que la incisin horizontal nos pro-
porcione una banda de enca queratinizada que por lo menos tenga el ta-
mao mesiodistal del diente fenestrado.
El colgajo de reposicin apical est indicado cuando la gingivecto-
ma (alveolectoma) no deja suficiente cantidad de enca adherida alre-
dedor del cuello dentario o bien cuando existe riesgo de que el diente
erupcione en mucosa no queratinizada.
Las ventajas de esta tcnica son:
- Preservacin de una cantidad adecuada de enca adherida que evita
la prdida de hueso marginal y la recesin gingival.
- Minimiza la necesidad de colocar cemento quirrgico y facilita
el cementado inmediato del aditamento ortodncico.
- La tcnica puede indicarse incluso cuando el diente est en el fondo
del vestbulo, aunque no se recomienda a menos que se complemente
con una reubicacin.
- La reposicin apical del colgajo permite una mayor movilidad de
los tejidos marginales especialmente en aquellos casos en los que hay
que desplazar mucho el diente hacia oclusal, con su nueva enca adhe-
rida, hasta la posicin adecuada.
Como inconvenientes podramos destacar:
- Favorece el acmulo de placa por lo que se requiere que el paciente
tenga una higiene cuidadosa.
- Posibles cicatrices gingivales que sern antiestticas si el paciente
tiene una lnea de sonrisa alta (sonrisa gingival).
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550 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B C

Figura 16.25. Colgajo de reposicin apical en un

canino incluido por vestibular centrado sobre su fu-
turo emplazamiento en la arcada dentaria (A) As-
pecto preoperatorio. (B) Incisiones verticales di-
vergentes hacia apical e incisin semilunar en la
enca adherida. (C) Preparacin de un colgajo tra-
pezoidal y ostectoma liberadora. (D) Corona del
canino totalmente expuesta. (E) Sutura del colgajo
al cuello del diente fenestrado.

A B C

Figura 16.26. Colgajo de espesor parcial de reposicin

apical lateral. (A) Incisiones verticales. (B) Despegamiento
del colgajo sin el periostio. Exresis de la mucosa y el hueso
que cubre el diente incluido. (C) Sutura del colgajo al cue-
llo dentario. El hueso queda protegido por el periostio y cu-
rar por segunda intencin.
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Cosme Gay Escoda 551

A B C

Figura 16.27. Colgajo de reposicin apical lateral. (A) Incisin vestibular para visualizar la corona dentaria. (B) Reseccin mucosa y del hueso que cu-
bre el diente incluido. Preparacin del colgajo de reposicin lateral de grosor parcial. (C) Sutura del colgajo alrededor del cuello del diente fenestrado.
Colocamos cemento quirrgico en la zona que dejamos cruenta.

- Es posible una intrusin despus de finalizar el tratamiento de or- A

todoncia, que podra estar relacionada con el reposicionamiento del col-
gajo. Al posicionarse ste por encima de la unin mucogingival y trac-
cionar ortodncicamente del diente, la mucosa es estirada y esto produce
una tendencia a la recuperacin elstica de la misma, con una pequea
intrusin del diente tras retirar la aparatologa.
La ciruga atraumtica y con fenestraciones en enca queratinizada
ha minimizado las complicaciones asociadas al tratamiento conserva-
dor de los dientes incluidos. Los estudios que evalan el estado perio-
dontal de los caninos incluidos tratados, comparndolo con el de sus ho-
mlogos contralaterales, encuentran pocas diferencias en el sondaje
periodontal y en el nivel del hueso alveolar. En nuestra experiencia (Ala-
ejos y cols.) no encontramos diferencias estadsticamente significativas
en ninguno de los parmetros estudiados entre el grupo experimental
(caninos fenestrados por vestibular con un colgajo de reposicin api- B
cal y efectuando traccin extramucosa) y el grupo control (caninos con-
tralaterales que habian erupcionado normalmente). Los parmetros es-
tudiados, a los tres aos despus de finalizar el tratamiento ortodncico,
fueron: ndice de placa, ndice gingival, sangrado al sondaje, profundi-
dad de sondaje y anchura de enca queratinizada (figuras 16.28 y 16.29).
En ocasiones la tcnica de la fenestracin es simultnea a la exre-
sis de un obstculo, como puede ser la extraccin de un diente super-
numerario. Si el diente incluido est en buena posicin y tiene poder
de erupcin, no ser necesaria la traccin ortodncica y el gubernacu-
lum dentis llevar el diente a su posicin en la arcada dentaria. Pero
esta eventualidad no siempre es as, puesto que en ocasiones la elimi-
nacin del obstculo no implica que se produzca la erupcin de forma
espontnea. As, Morning refiere que en los dientes retenidos por odon-
tomas, el 45% erupcionaron tras su exresis quirrgica y en cambio, el
55% precisaron una segunda intervencin con fenestracin y posterior
C
traccin ortodncica. Esto nos lleva a pensar que en la mayora de ca-
sos en que exista un obstculo y el problema sea importante, ya puede
hacerse de entrada la exresis del obstculo y la fenestracin del diente
incluido con el posterior tratamiento ortodncico (figura 16.30).
En el caso de estar indicada la extraccin de un premolar por nece-
sidades de espacio u otros motivos, recomendamos aplazarla unas se-
manas hasta comprobar la respuesta del canino a la traccin ortodn-
cica. Este consejo es extensible a cualquier exodoncia necesaria en un
plan teraputico de otra inclusin dentaria

16.3.2. REUBICACIN
La reubicacin dentaria fue descrita por Holland en 1956, y consiste
en la movilizacin en el interior del hueso del diente incluido conser-
vando la vitalidad pulpar. Figura 16.28. Canino incluido por vestibular. (A) Aspecto preoperatorio.
Con esta maniobra realizada por el cirujano bucal sobre este diente (B) Fenestracin con la sutura de un colgajo de reposicin apical. (C) As-
se consigue: pecto a los 15 das de la intervencin quirrgica.
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552 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos
A B
Figura 16.29. Abordaje directo en un 1.3 incluido. (A) Colgajo levantado y ostectoma que nos permite visualizar correctamente el canino incluido. (B)
Colgajo suturado alrededor del cuello del diente fenestrado para traccin extramucosa.
Figura 16.30. Incisivo superior incluido por culpa de un diente supernume-
rario. Indicaremos la extraccin del supernumerario y la fenestracin del 1.1.
- Favorecer su posible erupcin correcta.
- Facilitar el desplazamiento hacia una zona o posicin ms idnea
funcionalmente.
La tcnica de la reubicacin tiene que ser muy cuidadosa, con slo
ligeros movimientos realizados con periostotomos, botadores rectos o
de Pott. Para poder hacer estos movimientos es preciso que exista un es-
pacio suficiente y ste se consigue:
- Tras efectuar una ostectoma.
- Porque queda espacio tras la extraccin de un diente supernume-
rario, la exresis de un quiste, etc.
En ocasiones el espacio existente ya es suficiente y no son necesa-
rias otras maniobras para obtenerlo.
La reubicacin no se recomienda cuando el diente incluido ya tiene
la raz completamente desarrollada. La situacin ideal es cuando el diente
tiene aproximadamente 2/3 de la raz formada, es decir que no existe
an cierre apical. En esta ltima situacin pueden efectuarse movimientos
de cambio de inclinacin, rotacin dentaria e incluso sera posible ha-
cer una ligera traslacin.
Cuando el diente tiene 2/3 de raz formada puede optarse por hacer
un movimiento de traslacin y dejar el diente erupcionado en su posicin
normal en la arcada; en estos casos es frecuente que se produzca la de-
tencin del crecimiento radicular y en los controles clnicos y radiogr-
ficos que deben realizarse, se comprobarn las posibles complicaciones
que esta eventualidad plantea, puesto que a fin de cuentas casi estamos
efectuando un trasplante dentario. En todos los casos el objetivo ideal es
mover el diente, manteniendo su vitalidad pulpar. El riesgo ser mayor
en relacin con la distancia o amplitud del movimiento en la zona apical.
Los dientes con pices abiertos toleran mejor el movimiento y se les puede
inclinar o movilizar segn convenga, aunque en ocasiones puede dete-
nerse el crecimiento radicular a pesar de producirse su erupcin.
Si el diente tiene la raz completamente formada, se recomienda ha-
cer ligeros movimientos y en principio slo cambios de inclinacin; en
caso contrario, con casi absoluta seguridad se producir la necrosis pul-
par y ser preciso el tratamiento endodncico. Los movimientos de in-
clinacin y de rotacin leves alrededor del pice, comportan que el pa-
quete vsculo-nervioso no se rompa y la vitalidad dentaria permanezca
intacta. No obstante, si el diente est en una posicin muy desfavorable
y es preciso un movimiento de traslacin o de todo el diente, ste se eje-
cutar contando con la posibilidad de precisar tratamiento de conductos
si sobreviene la degeneracin pulpar.
16.3.2.1. Indicaciones
Las indicaciones de la reubicacin dentaria son las siguientes:
- Muy mala posicin del diente incluido. Casos en los que sin efec-
tuar la reubicacin no se planteara la posibilidad de colocarlo en la ar-
cada dentaria.
- Cuando al traccionar ortodncicamente hay posibilidades de le-
sionar los dientes contiguos. La reubicacin consigue evitar estos obs-
tculos que representan los dientes vecinos, puesto que trasladamos el
diente a un lugar ms funcional.
- Cuando el diente fenestrado queda en el plano anteroposterior muy
lejos del lugar que le corresponde en la arcada dentaria. En estos casos
posiblemente la ventana mucosa, si es por vestibular, estar fuera de la
enca adherida y en un altsimo porcentaje de casos el diente erupcio-
nar en mucosa alveolar libre con los problemas periodontales que esto
implica.
- Cuando se presume un tiempo de traccin ortodncico muy pro-
longado. En la mayora de los casos la reubicacin puede reducir el
tiempo de tratamiento a la mitad.
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Cosme Gay Escoda 553

A B

C D

E F

Figura 16.31. Reubicacin dentaria. (A) Anestesia. (B) Incisin sulcular. (C) Preparacin de un colgajo palatino envolvente. (D) Ostectoma liberadora.
(E) Movimiento dentario. (F) Fenestracin para traccin extramucosa del 1.3.

16.3.2.2. Condiciones previas
Antes de efectuar la reubicacin deben tenerse presente distintos fac-
tores, que son igualmente aplicables a todo paciente con un diente in-
cluido candidato a un tratamiento ortodncico-quirrgico:
- Motivacin y colaboracin del paciente.
- Valoracin radiogrfica de la situacin del diente incluido (orto-
pantomografa, telerradiografa lateral de crneo, radiografas pe-
riapicales, oclusales, etc.). Es muy importante identificar antes de la
intervencin quirrgica la situacin exacta del diente incluido en los
tres planos del espacio, para poder escoger la mejor va de abordaje.
Si est cerca de la cortical externa el abordaje ser por vestibular,
y si est cerca de la cortical interna el abordaje ser por palatino o
lingual; excepcionalmente deber hacerse un abordaje doble (vesti-
bular y palatino) en las situaciones intermedias aunque finalmente
el diente se intentar desplazar hacia el lado ms favorable para co-
locarlo en la arcada. En el estudio radiolgico tambin puede valo-
rarse la posibilidad de que exista una anquilosis del diente incluido
(evidenciar el espacio periodontal, el saco folicular, etc.).
- Estudio de la inclinacin del eje longitudinal del diente incluido.
- Relacin con estructuras vecinas, capaces de ser lesionadas durante
la fase quirrgica.
- Estudio de los movimientos a efectuar en la traccin ortodncica.
- Edad del paciente y estado de desarrollo radicular. El mejor mo-
mento para hacer la reubicacin es cuando el paciente es joven y
cuando se conjugan:
. Desarrollo radicular adecuado (2/3 de la raz formada).
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554 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B

Figura 16.32. Reubicacin dentaria. (A) Colgajo triangular. (B) Ostectoma y movimiento dentario. (C) Sutura del colgajo triangular y preparacin de
un colgajo de reposicin apical que nos deja el 1.3 en buena posicin para traccin extramucosa.

A B

Figura 16.33. Reubicacin dentaria (A) Localizacin del 2.3 incluido. (B) Movimiento dentario para desplazar el canino hacia una zona ms idnea para
la traccin ortodncica.

. La fuerza eruptiva del diente es todava activa.
. El hueso alveolar est an en crecimiento.
- Valoracin de la situacin del diente tras producirse la erupcin post-
fenestracin (vestibular-palatino).
- Estudio de la discrepancia seodentaria antes de iniciar el procedi-
miento quirrgico-ortodncico.
- Estudiar las posibilidades de xito de una corona expuesta. Es un re-
quisito para poder colocar un bracket de cementado directo.
- Estudiar las posibilidades de tener un buen campo de trabajo ya que
es muy importante disponer de l, para conseguir un ambiente to-
talmente seco, imprescindible para el grabado y tener suficiente su-
perficie para poder traccionar.
- Estudio de las fuerzas de traccin ortodncica. Debemos hacer una
traccin con ferulizacin normalmente de todo el maxilar, ya que
apoyarse en uno o dos dientes est contraindicado. Las fuerzas or-
todncicas aplicadas deben ser ligeras y continuas.
16.3.2.3. Tcnica quirrgica
La tcnica quirrgica es similar a la ya comentada en la fenestracin,
con la salvedad de que en este caso una vez expuesto el diente incluido
se efectan distintos movimientos para reubicarlo (figuras 16.31 y 16.32).
No obstante, existen unas bases para conseguir una buena reubicacin:
- Localizar quirrgicamente el diente incluido sin lesionarlo.
- Eliminacin de hueso y tejido blando para hacer camino al diente
incluido.
- Los movimientos de reubicacin deben ser moderados y en todo caso
que no sean lesivos para el diente implicado y los dientes y tejidos veci-
nos (figura 16.33). El diente reubicado debe quedar en una posicin esta-
ble y sin movilidad, es decir que no puede estar flotando en los tejidos.
- Exposicin total o parcial de la corona dentaria (fenestracin para
hacer una traccin extramucosa).
- Colocacin de cemento quirrgico durante 10 das, con la finali-
dad de favorecer la granulacin del epitelio alrededor del cuello denta-
rio y adems para impedir que los tejidos cicatricen, lo cual favorecera
la anquilosis.
- Colocacin de un medio de traccin, tras retirar el cemento qui-
rrgico. Normalmente adherimos un bracket. El tratamiento ortodncico
activo puede iniciarse a partir de las 3 semanas de la intervencin (fi-
gura 16.34).
La reubicacin tambin puede tener indicaciones en premolares que
por su mala situacin seran tributarios de exodoncia. Igualmente puede
aplicarse a los segundos molares en mesioversin; en este caso reco-
mendamos realizar la extraccin del tercer molar y la reubicacin del
molar de los 12 aos (figura 16.35). Enderezar un segundo molar in-
clinado hacia mesial con ortodoncia puede ser muy difcil, y en todo caso
sera preciso descubrir el diente para poder aplicar una fuerza posterior.
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A B
Figura 16.34. Inclusin dentaria (1.2 y 1.3). (A) Visin preoperatoria. (B) Resultado final despus de haber efectuado la fenestracin con reubicacin y
traccin ortodncica.
A B
D E
En estos casos es ms recomendable que la intervencin quirrgica com-
bine la exposicin o fenestracin del molar con su reubicacin o su cam-
bio de posicin.
La tcnica de la reubicacin puede aplicarse tanto al segundo como
al tercer molar. Debemos recordar que al inclinar el molar hacia distal
se desplazar en direccin oclusal, por lo que la exresis de mucosa debe
ser muy prudente, ya que siempre estamos a tiempo de eliminar tejido
sobrante. Si la exresis de tejidos blandos ha sido muy amplia quedar
alguna superficie radicular expuesta, lo cual es considerado un factor
pronstico negativo (figura 16.36).
Casi siempre se hace necesaria la ostectoma de la zona oclusal y
distal para que as se conforme una cavidad alveolar que pueda dar ca-
bida al dimetro mesiodistal del molar. Posteriormente haremos una os-
tectoma por vestibular para dar cabida a un botador recto que apli-
cado a la cara mesiovestibular de la corona, la inclinar hacia distal hasta
alinearla correctamente. Normalmente el molar queda estable y per-
manece sin movilidad en la posicin deseada; si no es as, colocamos
materiales reabsorbibles (colgeno, gelatina, etc.) entre la raz y la cara
mesial del alvolo para obtener su estabilidad. Nosotros recomendamos
efectuar tcnicas de regeneracin tisular guiada con fragmentos pe-
queos de hueso autlogo, obtenidos de la cortical externa de la zona
del tercer molar o del ngulo mandibular, cubiertos por una membrana
de colgeno (accin de barrera reabsorbible). Finalmente colocamos los
puntos de sutura precisos para adaptar el tejido gingival (figura 16.37).
Laskin al reubicar un segundo molar en mesioversin no recomienda
efectuar la extraccin del cordal ya que cree que esto empeorara su es-
Cosme Gay Escoda 555
C
Figura 16.35. Reubicacin de un 4.7 en me-
sioversin. (A) Estado inicial. (B) Efectuamos
presin por mesial del 4.7. (C) 4.7 en posicin
normal. (D) Colocacin de cemento quirrgico.
(E) Reubicacin del 4.7 con extraccin del 4.8.
tabilidad y adems nos aseguraramos la presencia de otro molar por si
fracasa el procedimiento. El cordal se extraer cuando la conservacin del
segundo molar est asegurada. No obstante, como hemos dicho
anteriormente, en muchas ocasiones es precisa la extraccin del tercer mo-
lar ya que si no sera imposible desplazar hacia distal el segundo molar.
Los segundos premolares superiores e inferiores son dientes que a
menudo estn en mala posicin y que por tanto pueden ser tributarios
de reubicacin (figura 16.38). En estos casos solemos seguir esta se-
cuencia:
- Extraccin del diente temporal.
- Ostectoma del alvolo para abrir la cripta dentaria y visualizar el
diente permanente.
- Elevacin cuidadosa del premolar en desarrollo hasta colocarlo en
posicin erecta y con la superficie oclusal a nivel de la cresta alveolar.
El folculo puede dejarse intacto aunque se recomienda abrirlo con el
fin de comprobar la posicin exacta del diente; esta accin no comporta
ningn problema sobreaadido.
- Estabilizar el diente en esta posicin, ya sea por si mismo o colo-
cando algn fragmento de material reabsorbible entre la corona y el hueso
alveolar.
La erupcin completa suele acontecer dentro de los 6 a 12 meses de
efectuar la reubicacin, con el nico inconveniente de que en ocasiones
se detiene el crecimiento radicular, aunque esto no comporta prdida de
estabilidad.
En el postoperatorio recetaremos antibiticos y analgsicos para con-
trolar el dolor y la tumefaccin, que suele ser poco importante. El pa-
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556 Tratamiento ortodncico-quirrgico de los dientes incluidos

A B

Figura 16.36. Reubicacin del 4.7. (A) Detalle de la ortopantomografa preoperatoria en la que se visualiza la inclusin del 4.7 y 4.8 y la presencia de un
quiste seo traumtico en la zona apical del 4.6. (B) Extraccin del 4.8 y el 8.5 y enderezamiento del segundo molar inferior derecho.

A B

Figura 16.37. Reubicacin del 3.7. (A) Detalle de la ortopantomografa preoperatoria. (B) Detalle de la ortopantomografa despus de la extraccin del
2.8 y el 3.8 y la reubicacin del 3.7.

B C

D
A

Figura 16.38. Reubicacin de un premolar incluido. (A) Estado inicial. (B) Extraccin del molar temporal y ostectoma liberadora. (C) Colocacin del
premolar en una posicin ms favorable. (D) Erupcin en la arcada dentaria.

ciente debe tomar una dieta blanda durante una semana y por lo menos llena los espacios que existan alrededor de las races. Si se produce la
durante un mes deber masticar por la hemiarcada no intervenida. La prdida de la vitalidad pulpar o la aparicin de patologa periapical, se
curacin suele acontecer sin problemas y la neoformacin de hueso re- indicar la teraputica endodncica pertinente.