FORMATO OE 07

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En la Calle Cceres del Distrito de Nasca Provincia de Nasca, departamento de Ica, siendo las 12:00
horas del da 01 del mes de Febrero del ao 2016, los responsables del Organismo Ejecutor en el
marco del Convenio N 11-003-AC-78, se encuentran reunidos en el lugar donde se ejecutar la Obra
denominado MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE LA
CALLE ANDRES AVELINO CACERES EN EL DISTRITO DE NASCA, PROVINCIA DE NAZCA -
ICA. Contando con la asistencia de los abajo firmantes, se procedi a la Entrega de Terreno al
Organismo Ejecutor: Municipalidad Provincial de Nasca

El rea donde se ubica el terreno tiene las siguientes caractersticas:

Por el Norte colinda con Calle Sucre
Por el Sur colinda con la Calle San Martin
Por el Oeste colinda con la Av. Los Maestros
Por el fondo colinda con la Av. Paredones

Asimismo, se verific que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Tcnico, que
corresponde a los datos sealados en el plano de ubicacin y en los dems planos del Expediente
Tcnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, se proceder a suscribirla.

Responsable
s del
Organismo
Ejecutor:
__________________________________ ____________________________
Prof. Eusebio Alfonso Canales Velarde Ing. Edgar Emilio Quispe Condori
Representante Legal Residente
DNI N 22073976 CIP N 114495

_______________________ _______________________
Sub Gerente Ing. Rony Aldo Cceres Junes
Supervisor de Obra
Localidad (de ser el caso) DNI N 21574709
 ACTA DE INICIO DE OBRA
En Calle Cceres del Distrito de Nasca Provincia de Nasca, departamento de Ica, siendo las 06:00
a.m. del da 02 el mes de febrero del ao 2016, los responsables del Organismo Ejecutor, en el marco
del Convenio N 11-003-AC-78, con la presencia del Sr. Alcalde Prof. Eusebio Alfonso Canales Velarde
representante legal, el Ing. Rony Aldo Cceres Junes Supervisor de obra, el Ing. Edgar Emilio Quispe
Condori Residente de Obra, se encuentran reunidos para dejar constancia el inicio de la obra
denominado MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE LA
CALLE ANDRES AVELINO CACERES EN EL DISTRITO DE NASCA, PROVINCIA DE NAZCA -
ICA. Conforme a los contratos suscritos.
El da de la fecha se tendr por fecha cierta a partir de la cual se computaran los plazos para la
ejecucin de los trabajos acordados.

Asimismo, se verific que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Tcnico, que
corresponde a los datos sealados en el plano de ubicacin y en los dems planos del Expediente
Tcnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En seal de conformidad con los trminos de la presente Acta, se proceder a suscribirla.

Responsables del Organismo

Ejecutor
__________________________________
Prof. Eusebio Alfonso Canales Velarde
Representante Legal
DNI N 22073976

Responsables de la Supervisin ________________________ ____________________________

Supervisor de Obra Residente de Obra
ING. RONY ALDO CACERES JUNES Ing. Edgar Emilio Quispe Condori
DNI N 21574709 CIP N 114495
 ACTA DE PARALIZACION DE OBRA
En Calle Cceres del Distrito de Nasca Provincia de Nasca, departamento de Ica, siendo las 14:00
p.m. del da 28 el mes de Junio del ao 2016, los responsables del Organismo Ejecutor, con la
presencia del Ing. Norma Carolina Quispe Ramos, Gerencia de Desarrollo Urbano de la MP, el Ing.
Beder Ceron Torres, Sub Gerente de Obras, el Ing. Rony Aldo Cceres Junes Supervisor de obra,
el Ing. Edgar Emilio Quispe Condori Residente de Obra, se reunieron, en el lugar en la cual se est
ejecutando la obra denominado MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y
PEATONAL DE LA CALLE ANDRES AVELINO CACERES EN EL DISTRITO DE NASCA,
PROVINCIA DE NAZCA - ICA. La misma que corresponde en el marco del Convenio N 11-003-
AC-78, con la finalidad de constatar INSITU, El estado situacional de la obra, como tambin, los
motivos por la cual los trabajos se han PARALIZADO, los presentes a este acto, luego de hacer un
recorrido a lo largo de la mencionadas calles, y comprobar que realmente para la culminacin de los
trabajos en la obra, falta la colocacin del Asfalto, el motivo que hasta el da 28 de junio con carta N
0127-2016-SGO-GDU/MPN, que el postor CONSTRUCCIONES Y SERVS BITUMINOSOS S.A.C,
informa el incumplimiento de suscripcin del contrato.

En seal de conformidad con lo expresado lneas arriba, los asistentes a este acto, proceden a
suscribir, la presente Acta de Paralizacin de Obra, siendo las 2:30 p.m. del da veintiocho del mes
de junio del 2016 en 04 originales.

Responsables del Organismo

Ejecutor

_____________________________ ____________________________
Gerencia de Desarrollo Urbano de la MP Sub Gerente de Obras
ING. NORMA CAROLINA QUISPE RAMOS ING. BEDER CERON TORRES
DNI N 40144716 DNI N 41582550

________________________ ____________________________
Supervisor de Obra Residente de Obra
ING. RONY ALDO CACERES JUNES ING. EDGAR EMILIO QUISPE CONDORI
DNI N 21574709 DNI N 22081464
 FORMATO OE-08

ACTA DE TERMINACIN DE OBRA

Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que a la
fecha se ha culminado la Actividad: LIMPIEZA DE CALLES Y DESCOLMATACIN DE DRENES EN EL
CENTRO POBLADO DE CAJUCA, DISTRITO DE NASCA - NASCA ICA, realizada por el Organismo
Ejecutor MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE NASCA Con Financiamiento del Programa Nacional para la
generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja Per, segn Convenio N11-0002-AII-02.

Siendo las 1:00 pm horas del da 26, del mes de Julio del 2017 los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor, Seor(a) EUSEBIO ALFONSO CANALES VELARDE con DNI
N22073976
Responsable Tcnico, Seor(a) ING. KLEY TANGUIS CAMPOS con DNI N21793799

Inspector de la Actividad, Seor(a) ING. ROLANDO JERONIMO VALENZUELA con DNI N42108041.

Reunidos en el LOCAL COMUNAL DEL AA.HH. AMPLIACION CAJUCA II, con la finalidad de verificar la
culminacin de los trabajos materia del presente convenio. Luego de revisar los planos y
especificaciones tcnicas aprobados por el Programa, damos constancia del cumplimiento de la
ejecucin de la ACTIVIDAD de acuerdo a lo expresado en la FICHA TECNICA, en fe de lo cual
suscribimos la presente Acta de Terminacin de Obra.

_____________________________________ ___________________________________
Representante Legal del Organismo Responsable Tcnico
Ejecutor Nombre: KLEY TANGUIS CAMPOS
Nombre: EUSEBIO ALFONSO CANALES VELARDE DNI:21793799
DNI: 22073976 N Reg. Prof.:182756

_____________________________________
Inspector de la Actividad

Nombre: ROLANDO JERONIMO VALENZUELA

DNI:42108041
N Reg. Prof.:145626
 FORMATO OE-15

ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA

Siendo las................ horas del da................. del mes ........................... , reunidos los
representantes del Organismo Ejecutor y el(los) representante(s) del Organismo Receptor de la Obra,
en ................................... distrito de .................................. provincia
de............................... departamento de ........................... con la finalidad de proceder a
la Transferencia de La Obra, acto que se efecta en los trminos siguientes:

Primero: La obra, objeto de Transferencia, fue realizada por el Organismo

Ejecutor......................................................con el Financiamiento del Programa
Nacional para la generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja Per, segn el Convenio
N........................................... de fecha.................................

Segundo: La Obra se ha terminado de acuerdo a los planos y especificaciones tcnicas consideradas

en el Expediente Tcnico, conforme se acredita en el Acta de Terminacin suscrita el
da................ del mes de........................ del 201..... y que, con la correspondiente
Memoria Descriptiva Valorizada, forman parte de la presente Acta.

Tercero: En la fecha, el Organismo Ejecutor de la Obra personificado debidamente por el

Representante Legal, el Seor(a)..................................................... con DNI
N........................ , Transfiere la Obra al Seor representante
(Organismo Receptor de la Obra)
de ......................................................., con DNI N ................................,
quien recibe y asume a partir de la fecha su Administracin y Mantenimiento.

En seal de conformidad a los trminos de la presente Acta, suscriben los representantes del
Organismo Receptor de La Obra, representantes del Organismo Ejecutor de la Obra.

______________________________________ ______________________________________
Representante del Organismo u Oficina Representante Legal del Organismo
Receptor de la Obra Ejecutor
Nombre: Nombre:
Cargo: DNI:
DNI:

______________________________________
Por la Comisin de Transferencia
Nombre:
DNI:
N de Reg. Prof.:
 FORMATO OE-20

DECLARACION JURADA DEL RESPONSABLE TCNICO

......................., .......... de ..................... del 200..

(Ciudad) (da) (mes)

Por el presente documento yo,...........................................................................,

identificado con Documento de Identidad N............................., con el cargo de Responsable
Tcnico del Proyecto ............................................................................... de
profesin ......................., con Registro Profesional N ...................y con Domicilio
en ....................................................., declaro bajo juramento lo siguiente:

Que conozco las Bases para la convocatoria a concurso de Proyectos realizada por el
Programa Nacional para la generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja Per y que rige
para el Proyecto del cual soy Responsable Tcnico, y con respecto a estas Bases acepto y me
someto a cada uno de los trminos y condiciones sealadas como responsabilidades para el
Responsable Tcnico.

Que he procedido a revisar detalladamente el Proyecto Seleccionado

.................................................................. y que acepto ejecutarlo segn el
Presupuesto, Planos, Especificaciones Tcnicas y condiciones de Empleo exigidas.

Que no tengo impedimento para contratar con el Estado.

Que acatar todas las Resoluciones y comunicaciones que el Programa emita con relacin a la
ejecucin del Proyecto.

Que me encuentro habilitado para ejercer la profesin de ................. de acuerdo a los

estatutos del Colegio de .............................. y a las normas legales vigentes.

_____________________________
Responsable Tcnico
Nombre:
N Reg. Prof.:
 FORMATO OE-21

DECLARACION JURADA DE APORTE DE COFINANCIAMIENTO

...............................................,.......... de.......................... Del 200...

(Ciudad) (Da) (Mes)

Por el presente documento yo,...........................................................................,

identificado con Documento de Identidad N......................., con el cargo de Representante Legal
del Organismo Ejecutor ............................................................................... Con
Domicilio en.....................................................y que con respecto al Proyecto
.......................................................... cuyo Convenio N............ ha sido financiado por
el Programa Nacional para la generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja Per, declaro bajo
juramento lo siguiente:

Que la Inversin por Cofinanciamiento efectuada fue de S/. ...................... (..........en

letras.............) segn el detalle siguiente:
1. Costo Directo: S/.

Materiales S/.
Herramientas S/.

2. Costo Indirecto: S/.

Direccin Tcnica, Administrativa, otros S/.

TOTAL S/.

Que el total de la Inversin por Donacin fue de S/. .............................. (............. en

letras..............) segn el detalle siguiente:

Conforme se seala en el acta valorizada de materiales donados.

________________________________ ________________________________
Representante Legal del VB Responsable Tcnico
Organismo Ejecutor
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:

________________________________ ________________________________
Representante del Organismo Representante del Organismo
Cofinanciante(1) Cofinanciante(2)
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
(No Obligatorio) (No Obligatorio)
 FORMATO OE-22
ACTA VALORIZADA DE MATERIALES DONADOS

Oficina
Nmero del Convenio
Nombre del Proyecto
Organismo Ejecutor
Nombre del Responsable Legal
Nombre del Responsable Tcnico:
Lugar y Fecha:

Mediante el presente documento los suscritos declaramos que los siguientes bienes constituyen
materiales y herramientas que han sido donados y empleados en la ejecucin del proyecto
.................................................. cuyo Convenio N..............., fue financiado por el
Programa Nacional para la generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja Per.

tem Descripcin Und. Cant. Costo Unitario Costo Parcial

(S/.) (S/.)
1.00 Materiales

2.00 Herramientas

MONTO TOTAL DE DONACIN

Este documento suscrito tiene carcter de Declaracin Jurada, la falsedad en la informacin ser causal de sancin.

Son................................................................................................. Nuevos Soles.

(En letras)

_____________________________________ ________________________________
Representante Legal del Organismo ___
Ejecutor Residente de Obra
Nombre:
DNI: Nombre:
DNI:
N Reg. Prof.:
_____________________________________
VB Supervisor de
Obra

CARTA DE PRESENTACIN DE DOCUMENTOS N

ICA 02 FEBRERO
......................,....., de................ del 2016

Seor(a): ING. MIRNA ELIZABETH GUERRERO CHONG

Jefe de Oficina del Programa Nacional para la generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja
Per

ENTREGA DE INFORME REGULAR N 01

Asunto: ........................................................................
Referencia: Convenio N 11-001-AC-778
Nombre del Proyecto: MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE LA
CALLE ANDRES AVELINO CACERES EN EL DISTRITO DE NASCA,PROVINCIA DE
NAZCA-ICA

Es grato dirigirme a Usted, en calidad de SUPERVISOR DE OBRA del Convenio de la referencia, con la
finalidad de hacer entrega de lo siguiente:

- Informe Regular N 01

Adjunto a la presente lo siguiente:

- Copia de cuaderno de asistencia del Participante.

Por todo lo expuesto, y a la espera de su amable atencin.

Me suscribo,

Atentamente,

.........................................................
..
SUPERVISOR DE OBRA