CUIDADOS PALIATIVOS

Medicina paliativa
Especialidade mdica cuja atuao consiste em propiciar a melhor qualidade de vida possvel
aos pacientes com doena muito avanada ou aos pacientes que no possuem possibilidade de
cura ou reverso de sua condio de sade. Realizada por meio de tcnicas que aumentam o
conforto, mas no interferem na sobrevida. O objetivo no a mudana do curso natural dos
problemas e sim das complicaes consequentes, das intercorrncias e de qualquer sintoma
que cause sofrimento durante a evoluo da doena.
Conceito da OMS: medicina paliativa o estudo de pacientes com doena ativa,
progressiva e avanada, para quem o prognstico limitado e a assistncia voltada para
a qualidade de vida. Cuidados totais ativos, prestados a pacientes com doena incurvel,
progressiva e irreversvel, que no respondem a qualquer tratamento curativo, sendo
fundamental o controle da dor, de outros sintomas e de problemas psicolgicos, sociais e
espirituais.

Histrico
O CFM instituiu a Cmara Tcnica de Terminalidade da Vida e cuidados paliativos em 2006,
reunindo mdicos de diferentes especialidades com experincia em paliao, profissionais
juristas e de outras reas da sade.
O Cdigo de tica Mdica prev os cuidados paliativos, o reforo autonomia do paciente.
O objetivo, segundo os formuladores, foi construir um cdigo atento autonomia e ao
esclarecimento do paciente, alm de reconhecer claramente o processo de
terminalidade.

Autonomia
O mdico aceitar as escolhas de seus pacientes relativas aos procedimentos diagnsticos
e teraputicos.
O paciente tem direito a uma segunda opinio e a ser encaminhado a outro mdico.
Diretivas antecipadas de vontade: instrumento legal, pois asseguram o protagonismo do
paciente no seu processo de morrer, uma vez que informa aos mdicos e familiares as suas
prprias decises referentes instalao e/ou supresso de tratamentos na aproximao
de sua morte.

Reanimar ou no?
Deciso tomada pelo paciente e seus familiares em comum acordo com a equipe mdica para
que no sejam implementadas medidas de reanimao caso aquele paciente venha sofrer uma
parada cardiorrespiratria. Tal deciso tomada considerando-se:
Que a ateno do mdico a sade do ser humano.
Que o prolongamento do processo de morte provoca sofrimento para o paciente, seus
familiares e para a equipe mdica.
Que dever do mdico informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e
objetivos do tratamento.
OBS: a parada cardiorrespiratria deve ser considerada o evento final de um paciente em
doena terminal e a ordem de no reanimar deve ser registrada pelo mdico no pronturio.
Quando iniciar?
No deve ser retardado nas doenas incurveis, em que todos os sintomas devem ser
identificados para ser aliviados de maneira sistemtica e adequada.
Quanto maior o nmero de sintomas e quanto mais intensos, mais difcil para o paciente
suport-los e a teraputica se torna mais complexa.
Os cuidados paliativos so uma modalidade de atendimento e de assistncia em que o
foco principal a pessoa e no a doena ou o rgo comprometido, buscando o alvio do
sofrimento e a melhora da qualidade de vida de morte.

O profissional de sade
Para atender s necessidades fundamentais de um paciente com uma doena em fase
avanada, necessria a constituio de equipe multiprofissional com dinmica de
atuao interdisciplinar. Todos os seus componentes devem ter slida formao nos
princpios bsicos do tratamento paliativo e agir de acordo com a tica profissional.
Os componentes de uma equipe podem ser: mdico, enfermeiro, fisioterapeuta,
fonoaudilogo, nutricionista, psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social,
musicoterapeuta, assistente espiritual, farmacutico e odontlogo.

Principais sintomas em cuidados paliativos

Fadiga, dor de forte intensidade, anorexia, dispneia, constipao, nusea e vmito, tosse,
confuso mental, tristeza/depresso, ansiedade, agitao/insnia, disfagia, hemorragia,
emagrecimento, diarreia, feridas.

Dor
o sintoma mais discutido. H mais evidncias para intervenes breves, ao passo que os
enfermeiros estimulam pacientes a fazer dirios sobre a dor e os mdicos usam estratgias
explcitas para garantir que a dor seja avaliada diariamente e as doses do medicamento
ajustadas conforme o necessrio. A dor intensa menos frequente na fase final se abordada e
aliviada nas fases anteriores. O tratamento ideal individualizado, pois as pessoas percebem a
dor de forma diferente. Opta-se pela via de administrao menos agressiva, ou seja, a via oral,
seguida da retal, subcutnea e por fim a via venosa. Evita-se a via intravenosa, pois alm de
dolorosa, ela provoca uma absoro irregular nas pessoas em fase final, que apresentam
intenso catabolismo orgnico e perda de massa muscular. O importante a administrao
regular dos analgsicos pelo relgio, e no em carter de necessidade. Dor constante exige
tratamento regular. Medidas de relaxamento, meditao, suporte espiritual, hipnose,
bloqueios de terminaes nervosas e procedimentos neurocirrgicos podem ser excelentes
adjuvantes. Existe um mito em torno dos opioides, especialmente quando se decide iniciar
morfina para um paciente. A morfina, por ser um frmaco bastante conhecido, de
administrao segura mesmo nos muito idosos. O risco de morte prematura pelo uso da
morfina no tem qualquer base cientfica. sabido que a morfina pode ser usada com sucesso
por anos e o risco de dependncia no relevante na populao geritrica e nos pacientes com
cncer metasttico em fase avanada. Se a dose for corretamente titulada, no h risco de o
paciente apresentar deteriorao da cognio. Deve-se lembrar que os opioides induzem
constipao intestinal e por isso precisam ser associados ao uso de laxativos.
Dispneia
um dos sintomas mais presentes no fim da vida e dos que causam maior angstia. Sempre se
deve tentar descobrir a causa da dispneia (infeco, compresso, distrbio metablico) e
intervir na ansiedade provocada por esta condio (at com o uso de ansiolticos). O uso do
oxignio tem um papel mais psicolgico do que efetivo; o uso de um ventilador ou a simples
abertura da janela pode trazer um conforto muito grande. O uso dos opioides (morfina em
baixas doses em infuso contnua parenteral, preferencialmente pela via subcutnea, se a via
oral no for vivel) reduz a frequncia respiratria e confere uma sensao de alvio e bem-
estar ao paciente.

Anorexia
muito frequente no fim da vida. Deve ser respeitado o desejo do paciente, principalmente
quando ele estiver lcido. Algumas sugestes so interessantes, como fracionar a dieta em
pequenas quantidades a cada duas horas; oferecer bebida alcolica 30 minutos antes da
refeio para estimular o apetite (a bebida de preferncia da pessoa); preparar refeies com
cheiro e aspecto apetitoso. O uso de baixas doses de corticosteroides (dexametasona,
prednisona), megestrol e antidepressivos tricclicos do tipo nortriptilina pode ser til por um
perodo transitrio. A metoclopramida pode facilitar o esvaziamento gstrico, porm, o efeito
teraputico no linear e apresenta um risco de discinesia tardia nos idosos. O metilfenidato
em baixa dose uma opo vlida, embora possa provocar agitao. Vias artificiais de
alimentao como cateteres nasoentricos ou sondas de gastrostomia causam desconforto e
devem ser reservadas para os pacientes com alguma expectativa de sobrevida que requerem o
uso contnuo de medicaes para controle de suas doenas de base ou de sintomas. A sensao
de sede deve sempre ser corrigida. A hidratao bsica (nos idosos, 20 ml/kg/dia) pode ser
atingida por uma reposio hdrica no perodo noturno ou aliviada, colocando-se pequenos
cubos de gelo na boca ao longo do dia. No h necessidade de alcanar os nveis ideais de
hidratao e sim o conforto. A manuteno da higiene bucal fundamental para isso.

Constipao intestinal
A constipao intestinal costuma ser negligenciada na fase final. .A restrio ao leito, a
inatividade, o pouco alimento, a desidratao e o uso de opioides e anticolinrgicos so causas
frequentes. necessrio evitar a impactao fecal com o uso regular de laxativos e emolientes
das fezes. Os laxativos osmticos do tipo lactulose so teis para aumentar o contedo de
lquido nas fezes e melhorar a eliminao. importante fazer toque retal quando o paciente
ficar constipado mais de 3 dias pelo risco de impactao por fecaloma. Quando a
desimpactao manual for necessria, recomenda-se analgesia prvia ou sedao leve para
evitar a piora do desconforto. Em casos de constipao intestinal grave secundria a opioides,
pode ser usada a metilnaltrexona pela via subcutnea.

Confuso mental
As etiologias mais comuns so: iatrogenia, hipoxia, distrbio metablico, infeco e doena
primria do sistema nervoso central. S se deve intervir farmacologicamente quando o
paciente se encontra agitado, e a famlia, ansiosa. Se o paciente est confortvel, deve-se
orientar a famlia e utilizar medidas no farmacolgicas e ambientais. A conteno fsica deve
ser evitada, pois, alm de representar m prtica, faz com que a agitao se agrave. As opes
teraputicas so os benzodiazepnicos de meia-vida curta (lorazepam) ou os antipsicticos
incisivos (haloperidol). Optar por uma dose noturna quando o paciente tem um sono agitado
ou alucinao noturna. Os antipsicticos atpicos (risperidona, quetiapina e olanzapina) so
bem tolerados e apresentam um perfil de efeitos colaterais menos intensos nos idosos, porm,
at o momento, s podem ser administrados por via oral, o que limita a sua utilizao na fase
final.

Tristeza/depresso
A maior parte dos pacientes apresenta tristeza. O adequado suporte psicolgico possibilita ao
paciente expressar suas angstias, proporcionando conforto ao paciente e a seus familiares.
Em cuidados paliativos, particularmente difcil distinguir depresso de tristeza normal pela
piora da sade e proximidade da morte. Os antidepressivos devem ser utilizados com cautela
aps uma avaliao criteriosa. Procurar usar baixas doses e saber que o incio da resposta
teraputica tardio (15 a 20 dias), podendo esse tempo ser longo demais para o paciente com
doena em fase avanada. Tanto os antidepressivos tricclicos como os inibidores seletivos da
recaptao de serotonina e da norepinefrina so opes indicadas. O uso do metilfenidato
pode ser uma opo mais interessante pelo seu rpido incio de ao.

Ansiedade/agitao
Podem ser resultantes de dor intratvel ou, nos casos dos pacientes dementados, de no
verbalizao dos sintomas que causam desconforto. Deve-se sempre investigar dor, algum
outro desconforto, reteno urinria, impactao fecal, ferida cutnea e incapacidade de
dormir. Podem ser utilizados os benzodiazepnicos, antipsicticos e, nos casos refratrios,
sedao paliativa com infuso contnua de midazolam.

Insnia
um sintoma que costuma estar associado depresso e ansiedade. Barulho no ambiente,
presena de dor fsica, distrbios metablicos, perda da atividade e efeito colateral de
frmacos tambm podem provocar insnia. Deve-se utilizar de forma adequada os indutores
de sono ou medicamentos antidepressivos que provoquem sonolncia (mirtazapina,
trazodona). As tcnicas de relaxamento e meditao so medidas alternativas.

Com a evoluo da doena para a fase terminal, novos problemas podem advir, sendo um
deles a no aceitao dos frmacos pela via oral. Nesse momento, a via de eleio para a
administrao dos frmacos a subcutnea. A hipodermclise o mtodo mais indicado, aps
a via oral, para a reposio de fluidos e de medicamentos para pacientes em fase terminal,
devendo ser utilizada pelo baixo risco de complicaes, por ser indolor e eficaz. Escolher o local
da infuso em que seja possvel fazer uma prega cutnea, como a parede abdominal, a face
anterolateral da coxa, a regio do deltoide, a regio escapular ou a face anterior do trax.
Existe um arsenal teraputico crescente para o controle dos sintomas que pode ser feito por via
subcutnea sem risco de irritao. Quando for necessria hidratao, pode-se fazer um volume
de 1.000-1.500 ml nas 24 h com um fluxo de infuso de 40 a 60 ml/h. Uma alternativa para os
pacientes em sua fase final a hidratao no perodo noturno durante o sono.
Os pacientes com doenas crnicas em fase terminal so frgeis, esto com as funes
declinando e um dia a melhora no ser possvel. O estado de fragilidade leva reduo da
capacidade para realizar as atividades prticas e importantes da vida diria, com queda
drstica das reservas orgnicas. O declnio funcional faz que haja uma perda total da
capacidade de realizar as tarefas habituais do dia a dia, culminando com a falncia orgnica,
que nada mais do que o resultado da perda progressiva e irreversvel das funes, levando
caquexia extrema e morte. Esses 3F (Fragilidade, declnio Funcional e Falncia orgnica)
caracterizam os pacientes que necessitam de uma postura paliativista dos profissionais de
sade que os acompanham.