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C10-C13 (Dez 2015 - Fev 2016) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

DEFICINCIA DA VITAMINA B12


UMA EPIDEMIA INVISVEL AO SISTEMA DE SADE
VITAMIN B12 DEFICIENCY
AN INVISIBLE EPIDEMIC TO THE HEALTH SYSTEM

LAIR GERALDO THEODORO RIBEIRO


1. Mdico, Cardiologista e Nutrlogo, Coordenador de Curso de Ps-Graduao (lato sensu) da Faculdade Ing. Mestre em Cardio-
logia pela PUC-RJ. Fellow em Cardiologia pela American College of Cardiology.

* R. Jos Maria Lisboa, 445, Jardins, So Paulo, So Paulo, Brasil. CEP: 01423-000. sintoniagrupo@uol.com.br

Recebido em 20/10/2015. Aceito para publicao em 31/10/2015

COMUNICAO/ LETTER Entre as inmeras funes da B12 no organismo,


considero importante destacar:
praticamente automtico. Para muitas pessoas bas- 1. Sntese do DNA mesmo sendo uma
ta mencionar a palavra vitamina B12 que logo vm funo do cido flico (vitamina B9), vale lembrar
mente aumento de apetite e, com isso, quilos a mais na que o cido flico sem vitamina B12 disfunci-
balana. Na realidade, isso no passa de um grande mito; onal;
o mesmo que se refere vitamina B12 como coadjuvan- 2. Sntese dos eritrcitos (hemcias) ou eri-
te na perda de peso. tropoiese a deficincia de vitamina B12 leva
No h na literatura mdica nada que comprove ou anemia megaloblstica (hemcias grandes e ima-
descarte uma coisa ou outra. Sabe-se, porm, que no turas);
caso de deficincia, a suplementao de B12 pode fun- 3. Contribui como cofator na transformao
cionar como um modulador de peso. Isso significa que do cido flico em sua forma ativa, o metilfolato,
quando o indivduo bem magro pode adquirir alguns que quando deficiente gera como sintomas: ane-
quilos extras. Obesos mrbidos, por sua vez, se benefi- mia, fadiga, irritabilidade, neuropatia perifrica,
ciam com o uso da energia armazenada, o que gera mais hiper-reflexividade, pernas inquietas, diarreia,
disposio para realizao de atividades fsicas e, con- perda de peso, insnia, depresso, demncia, dis-
sequentemente, leva perda de peso1,2. trbio cognitivo e transtorno psiquitrico;
O mais importante ter certeza de que a funo da 4. Tem um papel importante na modulao
vitamina B12 est muito alm da polmica engorda/ do sistema imune e sua deficincia predispe a
emagrece. Tambm conhecida como cobalamina, ela manifestaes autoimunes;
pertence ao grupo B (B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9 e B12), 5. fundamental na funcionalidade do sis-
sendo necessria para que tanto o crebro quanto todo o tema endcrino;
sistema nervoso funcione adequadamente. 6. o cofator da enzima metionina sintase,
Interessante, no mesmo? No entanto, esse ape- na forma de metilcobalamina, permitindo a reme-
nas o comeo. A cobalamina tambm participa da for- tilao da homocistena em metionina, o que, de
mao do sangue (mais especificamente dos glbulos forma simples, significa reduo de problemas
vermelhos eritropoiese). Sua deficincia causa um tipo cardiovasculares;
de anemia megaloblstica em que o volume corpuscu- 7. Tambm cofator na transformao da
lar mdio da hemcia ultrapassa 100 femtolitros (10-15 metilmalonil-CoA em succinil-CoA. O suc-
litro). cinil-CoA entra no ciclo de Krebs para gerar mais
Quando a origem dessa deficincia autoimune, de- energia.
senvolve-se um anticorpo contra as clulas do estmago Esse um dos fatos que explica o porqu da B12
que provoca um distrbio de absoro, causando no melhorar a sintomatologia do paciente com fadiga.
apenas a deficincia de B12, mas tambm uma anemia Sua presena em inmeras funes fisiolgicas de
megaloblstica denominada anemia perniciosa1,2. Es- fato intensa, comprovando que sua deficincia capaz
ses so apenas alguns exemplos que comprovam a im- de gerar inmeras doenas.
portncia da presena desse nutriente no organismo.

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O incio dessa descoberta foi em 1824, quando, pela (metionina), reduzindo drasticamente a possibilidade do
primeira vez, a anemia proveniente da degenerao es- desenvolvimento de doenas cardiovasculares.
tomacal foi identificada, sendo denominada anemia per- A distino entre a deficincia de cido flico e B12
niciosa. Esse termo remetia ao seu prognstico sombrio, feita pela dosagem do cido metilmalnico no sangue e
levando ao bito, na maioria das vezes. na urina que elevado na falta de B12 e normal na
Cerca de 100 anos depois, especificamente em 1926, falta de cido flico.
dois mdicos americanos, Dr. Minot e Dr. Murphy, se Existem cinco vitmeros da cobalamina capazes de
basearem na ideia do Dr. George Whipple que curava atuar de forma benfica no organismo, conhecidos como
ces anmicos com a administrao de fgado de boi cru hidroxocobalamina, adenosilcobalamina, metilcobala-
e a adaptaram aos humanos. A concluso foi a de que o mina, cianocobalamina e aquocobalamina1,2. Comerci-
mtodo funcionava muito bem, curando a anemia per- almente, esto disponveis a hidroxo, metil e cianocoba-
niciosa dos pacientes submetidos ao tratamento. lamina, praticamente com igual eficcia. Mas, por esta-
Em 1934, Whipple, Minot e Murphy ganharam o rem presentes na maioria dos estudos sobre o tema, as
Prmio Nobel devido a essa descoberta, sem ao menos mais recomendadas acabam sendo a hidroxocobalamina
imaginar que o agente teraputico do fgado cru era a e a metilcobalamina.
vitamina B12. O nutriente s foi sintetizado em 1948, Como diagnstico diferencial, vale a pena enfatizar
garantindo o Prmio Nobel de Qumica a Dra. Dorothy novamente que a deficincia da vitamina B12 causa
Hodgkin, responsvel por esse feito. anemia megaloblstica (volume corpuscular mdio da
Hoje, muitos mdicos ainda desconhecem a preva- hemcia maior que 100 femtolitros), mas somente
lncia e os efeitos deletrios da deficincia da vitamina quando h uma m-absoro, devido falta do fator in-
B12, prejudicando substancialmente a sade e, conse- trnseco, por um mecanismo autoimune, sendo denomi-
quentemente, a qualidade de vida de muitos pacientes. nada anemia perniciosa, uma forma autoimune de defi-
Porm, um fato no se discute: o corpo precisa de cido cincia de B12.
flico para produzir cidos nucleicos os alicerces do Sendo assim to necessria ao organismo, fcil
DNA. concluir que muitos pacientes com falta de vitamina B12
Sem vitamina B12, o cido flico se torna disfunci- sofrem leses neurolgicas muito antes de o hemograma
onal. A produo prejudicada na formao e renovao revelar sinais de anemia megaloblstica. Quando o di-
do DNA pode impactar qualquer parte do organismo, agnstico feito apoiado apenas nesse dado, as leses j
facilitando a formao de polimorfismos genticos e podem estar instaladas no sistema nervoso e possivel-
predisposio ao cncer. mente so de carter irreversvel.
A deficincia da vitamina B12 estimada em apro- Para dificultar ainda mais o diagnstico de megalo-
ximadamente 25% da populao dos Estados Unidos, citose (aumento do tamanho dos glbulos vermelhos) no
dependendo do critrio usado para diagnosticar a sua sangue, nveis elevados de cido flico podem normali-
presena3. Um estudo promovido pela Tufs University, zar o volume corpuscular mdio das hemcias, mesmo
em Boston avaliando participantes e descendentes do na deficincia de B12. Com isso, mais de 30% dos paci-
estudo Framingham identificou em quase 40% dos entes afetados podem nunca apresentar sinais de anemia
avaliados, com idade entre 26 e 83 anos, baixos nveis de megaloblstica, embora as outras leses mantenham sua
B124. Em outra pesquisa, 40 % dos pacientes idosos, progresso inexorvel.
com mais de 60 anos, hospitalizados, tinham nveis de O mecanismo de absoro da vitamina B12 de fato
B12 baixos ou borderline5. complexo, sujeito a falhas em diferentes pontos de todo
Oitenta por cento dos veganos que no suplementam o processo. Resumidamente, a cobalamina ingerida
com B12 e mais de 50% dos vegetarianos que mantm quando ligada a uma protena de origem animal. J na
esse regime h muito tempo apresentam evidncias saliva, a protena do grupo das cobalofinas (R-binders)
sugestivas de sua deficincia6,7. O Dr. Robert Clarke, por uma haptocorrina liberada, assumindo o lugar da
sua vez, verificou que 46% (76/ 164) dos pacientes com protena animal no estmago.
Doena de Alzheimer, avaliados por ele, tinham dados no fundo do estmago que as clulas parietais
sugestivos de deficincia de B12, com altos nveis de produzem o suco estomacal (cido clordrico), capaz de
homocistena e baixos nveis de B12 no sangue8. transformar pepsingeno em pepsina que separa a B12
muito bem documentado que pacientes com defi- da protena animal. O fator intrnseco da vitamina B12
cincia de B12, no-tratados, tm alto risco de desen- (FI), facilitado por uma enzima pancretica (protease),
volver osteoporose9,10. A homocistena elevada, por sua se liga com a cobalamina (fator extrnseco) para formar
vez, aumenta o risco de doena coronariana, infarto do o complexo B12-FI na primeira parte do intestino del-
miocrdio e acidente vascular cerebral (AVC). Nesse gado (duodeno).
caso, a cobalamina contribui para que o cido flico Esse complexo (B12-fator intrnseco) se dirige at a
converta a homocistena de volta sua forma metilada parte terminal do intestino delgado (leo), onde outra

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protena (cubulina) forma um receptor para receber o incontinncia, tanto urinria quanto intestinal.
complexo B12-FI. Aps se encaixar a esse receptor, a Muitos pacientes com falta de B12 no organismo
vitamina B12 finalmente absorvida, passando para o apresentam um quadro clnico muito semelhante ao da
sangue e se ligando s protenas transportadoras (trans- esclerose mltipla. Se receberem somente o tratamento
cobalamina I e, principalmente, transcobalamina II). para a esclerose mltipla, correm o risco de nunca regis-
Como possvel perceber, trata-se de um processo trar melhora sem a suplementao com cobalamina (hi-
detalhado, passvel de falhas a qualquer momento. Por droxo ou metilcobalamina).
isso, a maioria dos problemas causados pela falta B12 Essa associao frequentemente no diagnosticada
no est relacionada dieta, mas a uma questo de com a esclerose mltipla muito comum, j que no h
m-absoro. Um exemplo clssico a Doena de Crohn, um teste que realmente comprove ou exclua o diagns-
em que o sistema imune ataca o trato gastrointestinal, tico dessa doena neurodegenerativa (esclerose mltipla)
11
afetando-o drasticamente. . Nem mesmo a imagem gerada por ressonncia mag-
Quando o problema no intestino delgado atinge a re- ntica (MRI) 100% conclusiva, sendo incapaz de dife-
gio prxima ao leo parte terminal do intestino del- renciar a esclerose mltipla da deficincia da B12 ou de
gado e local de absoro da vitamina B12 a qualquer outra etiologia12.
m-absoro pode ocorrer. Calcula-se, com isso, o pre- Geralmente, a esclerose mltipla tem um padro fre-
juzo causado com a remoo cirrgica do leo em paci- quente de remisses e recidivas. Quando compromete o
entes com cncer do intestino ou Doena de Crohn. sistema nervoso central, a falta de B12 registra um pa-
A maioria dos pacientes com falta de vitamina B12 a dro clnico sempre progressivo e debilitante.
ingere diariamente, porm incapaz de faz-la chegar ao Por ano, o remdio mais indicado no tratamento da
sangue para a distribuio e a utilizao necessrias. O esclerose mltipla custa, em mdia, em torno 36 mil
grupo de indivduos que no ingerem o suficiente co- dlares. A terapia com cobalamina, por sua vez, corres-
mo o caso j mencionado dos vegetarianos e, princi- ponde ao custo mdio de 40 dlares/ ano. Pacientes com
palmente, dos veganos deve recorrer suplementao. falta de B12 no so beneficiados com o medicamento
A vitamina B12 tambm tem uma ao destoxificante. para esclerose mltipla. Ao contrrio. Suas leses, cer-
Um organismo altamente intoxicado pelo excesso de tamente, se acumularo.
fumo e lcool, por exemplo pode sofrer com a falta do Apenas esse fato indica que, no caso de qualquer in-
nutriente, que apresenta sinais e sintomas distintos, mi- dcio de esclerose mltipla, seria necessrio realizar uma
metizando inmeras doenas e dificultando o diagnsti- bateria de testes para descartar uma possvel falta de B12
co clnico. incluindo, nveis de homocistena no sangue, concen-
Entre os eles, os mais comuns so os quadros clni- trao do cido metilmalnico na urina, dosagem da B12
cos depressivos, tremores, psicopatia, fadiga crnica, no soro.
dores generalizadas inespecficas, paralisias transitrias, A vitamina B12, alis, fundamental para a forma-
incontinncia urinria, anemia, refluxo esofgico, cons- o da bainha de mielina. Pesquisas tm indicado que o
tipao, diarreia, impotncia, infertilidade, comporta- organismo requer nveis normais ou mesmo mais eleva-
mento de autismo, distrbios de memria, entre outros. dos do que os normais para reverter a leso mielnica
Essa deficincia pode ser identificada em quatro es- causada pela esclerose mltipla13.
tgios, sendo: Ao seguir esse caminho, encontramos cada vez mais
um acmulo de evidncias correlacionando a deficincia
Estgio 1 reduo dos nveis de vitamina B12 no
de B12 com a Doena de Alzheimer e outros inmeros
organismo;
distrbios mentais. O Dr. Hermesh e seus colaboradores,
Estgio 2 disfuno celular;
por exemplo, realizaram um estudo com pacientes que
Estgio 3 aumento da homocistena e do cido me-
sofriam de transtorno obsessivo compulsivo (TOC),
tilmalnico;
confirmando a deficincia de B12 em pelo menos 20%
Estgio 4 leses do sistema nervoso central (SNC),
dos casos avaliados14.
sistema nervoso perifrico (SNP) e anemia megalobls-
Especificamente nas crianas, a deficincia de B12
tica.
provoca sinais e sintomas que se assemelham aos encon-
Ao atingir os estgios 3 e 4, a deficincia deve ser trados nos casos de autismo. O resultado com a adminis-
sanada por meio de uma suplementao adequada e trao de cobalamina tem sido surpreendente15. Em suas
imediata. Caso contrrio, o indivduo est sujeito a le- experincias com B12 injetvel, o Dr. Arnold Brenner
ses irreversveis no sistema nervoso, que envolvem os registrou mudanas substanciais no comportamento de
seguintes sintomas: disfuno mental (psicose, manias, autistas tratados16.
alucinaes), perda de memria, paralisias, cegueira, Indivduos deficientes de B12 tambm so mais vul-
viso em tnel (perda da viso perifrica), alterao nerveis s reaes adversas no processo de imunizao.
permanente das sensaes nos membros (parestesias) e Idosos que pretendem ser vacinados contra a pneumonia

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no obtero grandes resultados se estiverem com o nu- Geriatric Hospital. Jornal of Nutrition, Health and Aging.
triente em falta no organismo. Intervenes cirrgicas 2001; 5:124-7.
tambm so contraindicadas nesse caso, especialmente [6] Crane MG, et al. Studies on two total vegetarian (vegan)
se o anestsico for o N2O (xido nitroso)17,18. families. Vegetarian Nutrition: Na International Journal.
1998; 2(3):87-92.
Tudo leva a acreditar que, independentemente da [7] Bissoli L, et al. Effect of Vegetarian Diet on Homocys-
doena desde um cncer at uma doena autoimune a teine Levels. Annals of Nutrition and Metabolism. 2002;
possvel falta de vitamina B12 deve ser observada. Os 46(2):73-9.
servios de sade, geralmente, subestimam o papel dele- [8] Smith R, et al. Folate, Vitamin B12 and Serum Total
trio dessa deficincia nos portadores de doenas men- Homocysteine Levels in Confirmed Alzheimers Disease.
tais. Archives of Neurology. 1998; 55:1449-55.
A leso cerebral e o autismo, sobretudo na infncia, [9] Goerss JB, et al. Risk of fractures in patients with perni-
podem ser desencadeados por essa deficincia, que cious anemia. J Bone Miner Res. 1992; 7(5):573-9.
constitui uma epidemia totalmente ignorada pelos pro- [10] Espallargues M, et al. Identifying bone-mass related risk
factors for fracture to guide bone densitometry meas-
fissionais de sade19. A boa notcia que quando diag- urements: A systematic review of the literature. Osteo-
nosticada precocemente e tratada adequadamente, a res- porosis Int. 2001; 12(10):811-22.
posta somente uma: a cura. [11] Trojano M, Paolicelli D. The differential diagnosis of
O processo de deficincia comea a ser detectado no multiple sclerosis: Classification and Clinical features of
fluido crebro-espinhal, quando os nveis sanguneos de relapsing and progressive neurological syndromes. Neu-
B12 esto abaixo de 550 pg/mL20,21. Isso o suficiente rological Sciences. 2001; Suppl 2:S98-102.
para que os nveis reconhecidos como normais no soro [12] Shilling RF, Williams WJ. Vitamin B12 deficiency: Un-
(210-980 pg/mL) sejam alterados. Especialistas no as- derdiagnosed, overtreated? Hospital Practice. 1995;
sunto acreditam que os nveis sricos mnimos de B12 15:47-54.
[13] Sandyk R, Awerbuch GI. Vitamina B12 and its relation-
deveriam ser elevados para 600 pg/mL1. ship to age of onset of multiple sclerosis. International
Apenas concluindo esse tema de vasta discusso a Journal of Neuroscience (England). 1993; 71:93-99.
deficincia de vitamina B12 uma epidemia invisvel, [14] Hermesh H, et al. Vitamin B12 and folic acid serum levels
que no causa apenas anemia perniciosa, mas danifica in obsessive compulsive disorder. Acta Psychiatrica
inmeras partes do corpo e contribui para a fisiopatolo- Scandinavia. 1988; 78(1):8-10.
gia de muitas doenas. Por outro lado, fcil de ser di- [15] Bhatt is cited in Vitamin disorder may be key to autism,
agnosticada e tratada. O diagnstico precoce, por sinal, London Daily Telegraph. August 1995, 17.
gera resultados excelentes. [16] Brenner A. Vitamin B12 and the autism spectrum, letter to
Se um paciente apresenta qualquer um dos sinais e physicians and parents. 1996; June 26.
[17] Mari R-M, et al. Nitrous oxide anesthesia-associated
sintomas aqui descritos, o profissional de sade deve myelopathy. Archives of Neurology. 2000; 57:380-2.
sempre considerar a presena de deficincia de B12. [18] Shilling R. Is nitrous oxide a dangerous anesthetic for
Nesses casos, necessrio solicitar a dosagem da B12 no vitamin B12-deficient subjects?. JAMA. 1986;
sangue e/ ou do cido metilmalnico na urina. 255:1605-6.
[19] Von Schenck U, et al. Persistence of Neurological Dam-
Lembre-se: O bvio s bvio para o olho prepa- age Induced by Dietary Vitamin B12 deficiency in in-
rado! fancy. Arch Dis Child. 1997; 77(23):137-9.
[20] Vantiggelen CJM, et al. Assessment of vitamin-B12
status in CSF. American Journal of Psychiatry. 1984;
REFERNCIAS 141(1):136-7.
[1] Pacholok and Jeffrey J. Stuart. Could it be B12? Ed. Sally [21] Mitsuyama Y, Kogoh H. Serum and cerebrospinal fluid
M. Quill Driver Books, Fresno, California. 2011. 2nd edi- vitamin B12 levels in demented patients with CH3-B12
tion. treatment-preliminary study. Japanese Journal of Psychi-
[2] Maurice Victor and Allan H. Ropper. Adams and Victors atry and Neurology. 1988; 42(1):65-71.
Principles of Neurology. 2001; 7th Ed. Ch. 41 Disease
of the Nervous System due to Nutritional Deficiency. ;
McGraw-Hill. New York, NY. 1218-1223
[3] Green R. Unreliability of current assays to detect cobal-
amin deficiency: nothing gold can stay. Blood. 2005;
105:910-11.
[4] McBride J. Study cited in B12 deficiency may be more
widespread than thought. Agricultural Research Service.
Website, U.S. Departament of Agriculture. 2000; August
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[5] Sharar A, et al. High Prevalence and Impact of Subnormal
Serum vitamin B12 levels in Israeli Elders Admitted to a

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