HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

FECHA Y HORA:

1.- FILIACION:

Nombres y apellidos : NICASIO BLAS PEDRO

Edad : 79
Sexo : MASCULINO
Raza : MESTIZO
Estado civil : CASADO
Grado de instruccin : Ninguno (pero sabe leer y escribir)
Religin : CATLICO
Ocupacin : Ninguna Jardinero hace 4 aos
Fecha y lugar de nacimiento : 19/02/1937
Domicilio : Buenos Aires.
Fecha de ingreso : 20/09/2016

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

DATOS BIOGRAFICOS:
MODO DE VIDA ACTUAL:

Vive con su esposa y 4 hijas.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES:

Disnea

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 6m FORMA DE COMIENZO: Insidioso CURSO: Progresivo

6 m.a.i Paciente refiere que presenta de forma insidiosa tos productiva (verdosa, densa y exigente),
asociado a disnea a moderados esfuerzos, adems, refiere dolor articular en MMII a predominio
izquierdo por lo cual se postra en cama, deambula muy espordicamente para ir al bao

3 m.a.i Indica que por molestias antes descritas es llevado al Hospital Albreth, donde indican
examen de esputo, donde le indicaron que es TBC-MDR, envindole a su casa para evitar
contagio a otros pacientes, no detalla con exactitud

Paciente ingresa por emergencia al HVLE por presentar cansancio a leves esfuerza, disnea,
presenta tos con expectoracin verduzca de gran cantidad y alza trmica.

3 d.d.i. paciente mantiene tos con expectoracin espumosa

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Sed: Conservada
Sueo: Conservado
Apetito: Disminuido
Peso: Conservado
Diuresis: Conservada
Deposiciones: Conservado

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Inmunizaciones:

- Desconoce

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez

- Dx de TBC hace 30 a por posible contagio con cuado

- Derrame facial hace 15 aos

- Dx de Fibrosis pulmonar hace 5 aos: Tto: Fluidasa + Salbutamol 2 puff c/8h + Bromuro de
Ipratropio

- Dx de artrosis + osteoporosis hace 5 aos

Intervenciones quirrgicas, traumatismos y trasfusiones:

- Operacin de fstula ano rectal hace 15 aos

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre fallecido por Clico

Madre fallecida por Diarrea crnica

Hijo fallecido por calcinacin en auto del trabajo

7.- REVISION POR APARATOS O SISTEMAS

GENERAL :

AREG, AREH, AREN en decbito dorsal activo preferencial, quejumbroso, ventilando

espontaneamente

CELULAR SUBCUTANEO :

No edemas, no adenopata palpables

 APAR. RESPIRATORIO :

Patrn respiratorio toracoabdominal, no uso de musculatura accesoria. FV disminuido en CPD

2/3 inferiores, MV pasa en AHT, roncos difusos, soplo tubrico en 1/3 medio de CPI, crepitantes
espiratorios.

CARDIOVASCULAR :

RCAR, no soplos audibles

GASTROINTESTINAL :

RHA + B/D no doloroso a palpacin, no vsceramegalias

SISTEMA NERVIOSO :

LOTEP activo reactivo, ECG 15 puntos, no signos menngeos ni de focalizacin, no parestesias,

sensibilidad conservada, RDT conservados. Articulacin de dedos de pie, rodillas dolorosas a la
palpacin

II. EXAMEN FISICO

1.- EXAMEN GENERAL:

SIGNOS VITALES:

T: 38.3 PULSO: 92 FR: 29 PA: 100/ 60 Sat O2: 90 FiO2: 21

SOMATOMETRIA:

PESO: 79 TALLA: 1.60 m IMC:

ASPECTO GENERAL:

PIEL :

UAS :

SISTEMA PILOSO :

LINFATICOS :
2.- EXANEN REGIONAL:

CABEZA:

CRANEO:

OJOS:

BOCA, GARGANTA

LABIOS

TORAX Y PULMONES

INSPECCION :

PALPACION :

PERCUSION :

AUSCULTACION :

CARDIOVASCULAR

REGION PRECORDIAL

INSPECCION :

PALPACION :

PERCUSION :
 AUSCULTACION :

ABDOMEN

INSPECCION :

PALPACION :

PERCUSION :

AUSCULTACION :

ANO Y RECTO

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES

HUESOS :

MUSCULOS :

ARTICULACIONES :

COLUMNA :
EXTREMIDADES:

SISTEMA NERVIOSO

NERVIOS DEL I AL XII

DATOS BASICOS

PROBLEMAS DE SALUD

HIPOTESIS DIAGNOSTICA
PLAN DIAGNOSTICO