PSICO

v. 43, n. 4, pp. 500-509, out./dez. 2012

Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade

Orientado para o Problema
Virginia Turra
Fabrcio Fernandes Almeida
Fernanda Nascimento Pereira Doca
Hospital Universitrio de Braslia
Distrito Federal, DF, Brasil
derson Luiz Costa Junior
Universidade de Braslia
Distrito Federal, DF, Brasil

RESUMO
O desenvolvimento sistematizado da atuao do Psiclogo na rea da sade em hospitais organiza e potencializa
uma visibilidade do papel deste psiclogo junto s equipes com quem atua. Este artigo objetiva apresentar um
Protocolo de Atendimento Psicolgico, elaborado metodologicamente em cinco etapas: (1) levantamento das
demandas; (2) elaborao de instrumento de entrevista; (3) confeco de banco de dados; (4) estabelecimento da
Rotina de Atuao; e (5) reviso peridica do protocolo. Como resultado, o protocolo estruturou-se em seis eixos:
(a) identificao; (b) suporte social; (c) enfrentamento; (d) compreenso do quadro de sade; (e) exame do estado
mental; e (f) dor.
Palavras-chave: Psicologia mdica; guia de prtica clnica; hospitalizao.

ABSTRACT
Problem Oriented Psychological Health Care Protocol
The development of systematic ways to practice the Psychological care in the area of health in hospitals, organizes and
reinforces a visibility of the role this professional plays along with the staff who they work with. This paper aims to
present a Psychological Care Protocol, methodically developed in five steps: (1) survey of demands; (2) elaboration of
an interview instrument; (3) construction of the database; (4) routine practices establishment; and (5) periodical review
of the protocol. As a result, the protocol is structured in six axes: (a) identification; (b) social support; (c) coping;
(d) health status understanding; (e) mental state examination and; (f) pain.
Keywords: Psychology medical; practice guideline; hospitalization.

RESUMEN
Protocolo de Tratamiento Psicolgico en Salud Orientado a los Problemas
El desarrollo de formas de accin sistemtico del psiclogo en el rea de la salud en los hospitales, que comprende
un abanico de posibilidades, limita tecnicamente el papel de este profesional y refuerza la visibilidad positiva
con los times que trabajam en las unidades. En esta perspectiva, este documento tiene como objetivo presentar el
Protocolo de Atencin Psicologica de Salud Orientado para el Problema del Servicio de Psicologa de la Enfermera
Quirrgica del Hospital de la Universidad de Brasilia. El Protocolo metodolgicamente se prepar en cinco pasos:
(1) estudio de las demandas, (2) preparacin de un instrumento entrevista, (3) construccin de la base de datos,
(4) el establecimiento de prcticas de rutina, y (5) el examen peridico del Protocolo. Como resultado, el Protocolo
estructurado en seis ejes: (a) identificacin, (b) social, (c) coping, (d) la comprensin del marco de salud,
(e) examen del estado mental, y (f) el dolor.
Palabras clave: Psicologa de la salud; protocolo de atencin psicolgica; hospitalizacin.

Os contedos deste peridico de acesso aberto esto licenciados sob os termos da Licena
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INTRODUO
A Psicologia da Sade, como rea de conhecimento,
representa uma proposta terico-metodolgica que
prioriza a promoo de repertrios de comportamento
voltados para a sade como fenmeno social, como
forma de garantir a continuidade do processo de
desenvolvimento humano, individual e coletivo
(Matarazzo, 1980). Considerando esta gama de
possibilidades de atuao, isto , um conjunto de
intervenes profissionais com o objetivo de minimizar
o sofrimento percebido, ou provocado, pela experincia
de hospitalizao (doena, procedimentos mdicos
invasivos, sequelas e decorrncias emocionais da
internao), Costa Junior (2005) considera a atuao
do Psiclogo da Sade, nas unidades hospitalares,
como uma vertente da Psicologia da Sade.
Contudo, no que se refere a este conjunto de
intervenes do profissional da Psicologia, acima
descrito, Cabral (2007) ressalta que muitas vezes o
prprio Psiclogo no tem conscincia de quais sejam
suas tarefas e seu papel em uma unidade hospitalar, o
que reforado por estas prprias unidades hospitalares,
que muitas vezes apresentam dvidas quanto ao que
esperar desse profissional. Desta forma, verifica-se
a necessidade de a Psicologia da Sade desenvolver,
estabelecer e aperfeioar modos sistematizados de
atendimento intra-hospitalar, que incluam a estruturao
de mecanismos que viabilizem e melhorem o sistema
de comunicao interdisciplinar, com impacto positivo
sobre a qualidade de assistncia, de modo a torn-la
menos fragmentada e verdadeiramente mais integral.
Segundo Gorayeb e Guerrelhas (2003), isso s pas-
sar a acontecer quando o Psiclogo da Sade apre-
sentar uma atuao de resultados eficazes e compro-
vados.
A sistematizao da atuao do Psiclogo da Sade lhar na assistncia que neste trabalho designado
no contexto hospitalar propicia a identificao: (1) dos
fatores contextuais, comportamentais ou cognitivo-
conceituais que levaram o indivduo ao adoecimento;
(2) da percepo deste indivduo acerca da situao
de internao e/ou tratamento; e (3) das alteraes
contextuais, comportamentais ou cognitivo-conceituais
que incorrero a partir da experincia do adoeci-
mento.
Pinto (2004) endossa a discusso acerca da
necessidade da implementao e da padronizao de
procedimentos de atendimento psicolgico atravs
de protocolos de avaliao e interveno, gerados
e retroalimentados atravs de dados acessados nas
entrevistas com o paciente, sua famlia e equipe
profissional, obteno de informaes como histria
e hbitos de vida e mudanas ocorridas aps o
adoecimento, observao direta do comportamento
e aplicao de escalas para avaliao de comporta-
mentos. Para Guimares (1999; citada por Gorayeb e
Guerrelhas, 2003) com base nestes dados, obtidos
com tais procedimentos, que so planejadas as
intervenes e construdas, ou escolhidas, as medidas
que iro avaliar os resultados da interveno.
Nesta perspectiva, este artigo tem como objetivo
geral apresentar o Protocolo de Atendimento
Psicolgico em Sade Orientado para o Problema
(PAPO) do Servio de Psicologia da Enfermaria do
Centro de Clnicas Cirrgicas do Hospital Universitrio
de Braslia (EC-HUB). De forma especfica, preten-
de-se: propor uma metodologia de atendimento, com
bases em premissas da Psicologia da Sade; melhorar a
qualidade de assistncia integral ao paciente cirrgico,
com base no atendimento sistematizado e; viabilizar,
por meio do protocolo sistematizado, a definio de
indicadores de avaliao do servio de psicologia da
EC-HUB.
O termo protocolo, neste trabalho, tomado no
sentido de um conjunto de convenes que servem
como guia do papel do psiclogo no contexto da
internao cirrgica. Este conjunto se prope a ser
semiestruturado: por um lado h eixos definidos de
avaliao, investigao, categorizao e anlise; e por
outro lado, h flexibilidade quanto a aplicao ou no
desses eixos, posto que a variedade e a complexidade
do cotidiano da internao hospitalar no permitem a
asfixia de uma forma rgida de atuao do psiclogo.
Tal como usado neste artigo, o termo protocolo no
se refere a um questionrio, uma escala, um formulrio,
uma entrevista, uma tabela de comportamento, um
pronturio, ou um registro. Os instrumentos existem,
as tcnicas esto disponveis, mas se, e somente
se, estiverem em harmonia com um modo de traba-
protocolo.
O termo, aqui, se refere a um modo de atuar, de
abordar, de pensar a assistncia ao usurio internado
que busca ser coeso, global, inclusivo, humanizado,
malevel e adaptvel s circunstncias. No se
descarta o uso de questionrios, escalas, tabelas de
comportamento, mas o uso de qualquer instrumento
ou recurso precisa fazer sentido prtico e estar coerente
com as bases filosficas de atuao da Psicologia
da Sade. Se h regras, padres e formalidades na
atuao, tais elementos se referem ao cerimonial,
tica e ao setting prprio exigidos pela situao adversa
de hospitalizao, e que no impedem de imprimir
assistncia o carter acolhedor, compreensivo,
receptivo, de considerao primordial e ateno
refinada pessoa em sofrimento.
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MTODO
O protocolo e as rotinas de atendimento da
assistncia psicolgica na EC-HUB foram estruturados
tendo como diretrizes: a busca pelo atendimento integral
sade do usurio, o dilogo contnuo com outras
equipes de sade, a interface de aes e a construo
permanente de interdisciplinaridade, tendo a pessoa em
tratamento como centro. Fundamenta-se nos objetivos
da Psicologia da Sade, conforme preconizado pela
Diviso 38 da American Psychological Association
(APA, 2010), a saber: (a) oferecer contribuies
da psicologia como disciplina para compreender o
processo de sade e doena por meio de pesquisa bsica
e clnica; (b) encorajar a integrao da informao
biomdica sobre sade e doena com conhecimento
psicolgico atual; (c) promover educao e servios
em psicologia da sade; e (d) informar a comunidade
psicolgica, biomdica e o pblico em geral sobre os
resultados de pesquisas recentes e atividades de servio
nessa rea.
Contexto
A Enfermaria do Centro de Clnicas Cirrgicas
do Hospital Universitrio de Braslia (EC-HUB),
conhecida de modo abreviado como Enfermaria
Cirrgica abrange as internaes para procedimentos,
exames e acompanhamentos nos perodos pr e ps-
cirrgicos de 13 diferentes especialidades mdicas.
Alm das equipes mdicas, atuam de forma sistemtica
nesta enfermaria as equipes de enfermagem, nutrio,
psicologia, servio social e fisioterapia. A enfermaria
tem disponibilidade atual de 47 leitos, podendo este
nmero variar conforme urgncias, dinmica do servio
e manuteno de equipamentos. A distribuio dos leitos
entre as especialidades flexvel, com remanejamento
momentneo em decorrncia de demandas eventuais
do servio. A rotatividade de pacientes alta, sendo a
durao mdia de internao de menos de uma semana.
Os pacientes adultos atendidos pela Enfermaria
Cirrgica so usurios do Sistema nico de Sade
(SUS) com indicao para realizao de procedimento
que exige Centro Cirrgico e, pelo menos, um dia de
internao, ou seja, no so realizados os chamados
procedimentos cirrgicos ambulatoriais. O perfil do
usurio do Servio de Psicologia, apurado em 535
registros de atendimento entre 2007 e 2009, inclui
idade mdia de 50 anos (mo 51, dp 17), tendo 59% de
homens, 41% de mulheres.
Procedimentos
O Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade
Orientado para o Problema (PAPO) foi elaborado
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em cinco etapas: (1) levantamento das demandas da
enfermaria; (2) elaborao de instrumento de entrevista
semiestruturada para atendimento inicial e evoluo;
(3) confeco de banco de dados; (4) estabelecimento
da Rotina de Atuao do Servio de Psicologia; e
(5) reviso peridica do protocolo com base em surveys
com temas especficos e na prtica da enfermaria.
O levantamento das necessidades da enfermaria
efetivou-se em trs frentes: articulao institucional,
contato com as equipes e escuta dos usurios internados
e acompanhantes. A articulao institucional consistiu
no apoio formal da Diviso de Psicologia do Hospital,
pela lotao de Psicloga do quadro permanente
do hospital, pela apresentao formal chefia e s
equipes atuantes na enfermaria, e pelo apoio no
levantamento das estatsticas de atendimento e do
percurso institucional de internao, registro e alta. Em
seguida, realizou-se o contato com as equipes atuantes
o qual se efetivou pelo acompanhamento e observao
das rotinas das equipes, entrevistas e levantamento
acerca da atuao e desafios de cada uma e escuta das
expectativas de atuao do Psiclogo. Por fim, a escuta
dos usurios e acompanhantes internados oportunizou-
se pela participao da Psicloga nas visitas mdicas,
pela socializao na sala de televiso disponibilizada
no andar, pelo acompanhamento e observao das
rotinas das equipes, e por entrevistas abertas ao leito.
A segunda etapa consistiu na elaborao do
instrumento de entrevista semiestruturada, o qual foi
um exerccio de discusso e sntese do levantamento
das demandas da enfermaria, e teve como diretrizes:
estar coerente com a instituio como um todo,
integrar-se nas rotinas das equipes, circunscrever a
atuao do Psiclogo no contexto das necessidades
psicossociais e atuar resolutivamente com foco no
problema. Estabeleceu-se que o produto esperado
dessa entrevista semiestruturada deve ser a definio
do que chamado problema ativo, definido como o
foco circunscrito da queixa atual do usurio atendido,
ligado diretamente ou no situao de internao,
como, p.ex., angstia diante de obstculos quanto
estadia do acompanhante, desesperana quanto ao
prognstico, dificuldades de adeso dieta hospitalar,
dor na ferida operatria, saudades dos familiares. a
partir do problema ativo que se discute a interveno da
evoluo que objetiva dar continuidade sistemtica ao
atendimento psicolgico inicial, verificando o estado
atual do problema ativo como foco inicial e levantando
novas demandas para interveno.
preciso considerar que o usurio hospitalizado
interage num ambiente estrangeiro, com linguagem,
rotinas, parmetros e normas prprias. Mesmo nos
casos de cirurgias aguardadas e desejadas, com
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timo prognstico de recuperao da sade, a pessoa
internada est sujeita a inmeras possibilidades de
vivncias aversivas de desconforto, constrangimento
e desconfiana. Neste sentido, o problema ativo
o recurso conceitual na qual se pergunta pessoa
em sofrimento qual a questo, no aqui e agora,
que importa, no ponto de vista dela, solucionar,
minimizar, trabalhar, conversar, entender, alterar, agir,
intervir. Pressupe-se que o trabalho focado no que
significativo ao usurio guarda em si o potencial de
produzir, melhorar, otimizar conforto e segurana
durante a estadia na internao. Ouvindo a sabedoria
popular, se preciso tomar a sopa quente, que seja
pelas beiradas, em pequenas doses.
Se, por um lado, a proposta da entrevista no se
constitua no mero preenchimento de um formu-
lrio, por outro lado, os tpicos desenvolvidos no
atendimento inicial e nos seguimentos exigiram
registros institucionais ao pronturio, integrados
rotina. Dessa forma, fez-se necessria a estruturao de
forma especfica de anotaes ao pronturio hospitalar
no mbito do servio, o Pronturio Psicolgico
Orientado para o Problema (PPOP), o qual foi
desenvolvido e publicado por Almeida, Cantal e Costa
Jnior (2008), efetivando o trabalho institucional, meio
de comunicao essencial com as equipes.
Dando prosseguimento elaborao do Protocolo
de Atendimento Psicolgico em Sade Orientado
para o Problema, buscou-se na terceira etapa, con-
feccionar um Banco de Dados de Atendimento para
armazenamento das informaes obtidas no mbito
da assistncia aos usurios da EC-HUB, tendo
como diretrizes a simplicidade e a viabilidade de
uso cotidiano. Utilizou-se os softwares disponveis
institucionalmente, de forma a, primeiramente, via-
bilizar o acesso rpido a informaes, estatsticas,
dados de intervenes que possibilitassem a gesto
do processo, e secundariamente facilitar a exportao
de arquivos diante da perspectiva de implantao de
sistema de pronturio eletrnico no hospital. Desta
forma, o Banco de Dados de Atendimento proposto foi:
(a) um arquivo digital (Microsoft Word) das anotaes
especficas da Psicologia e das anotaes ao pronturio
de cada paciente atendido, conforme estabelecido no
modelo PPOP por Almeida, Cantal e Costa Jnior
(2008); e (b) uma planilha (Microsoft Excel) de registro
dos dados qualitativos e quantitativos apurados nos
instrumentos. Este Banco de Dados de Atendimento
tem por finalidade, em ltima instncia, subsidiar as
atividades de pesquisa, as quais so desenvolvidas
de forma articulada e integrada com as atividades de
assistncia e ensino no mbito do Servio de Psicologia
da EC-HUB.
Tendo cumprido as etapas anteriormente descritas,
procedeu-se o estabelecimento da Rotina de Atuao
da Psicologia, ou seja, a definio operacional do fluxo
de aes desenvolvidas pelo Servio de Psicologia no
mbito da assistncia aos usurios da EC-HUB (vide
detalhamento a seguir).
Por fim, a quinta etapa consistiu na reviso
peridica do protocolo e da rotina estabelecida, a qual
era efetuada sistematicamente a cada incio de ano
e, eventualmente, por meio de surveys especficos
desenvolvidos na EC-HUB pelos psiclogos res-
ponsveis pelo servio em conjunto com estudantes de
graduao e ps-graduao. A insero da autocrtica
como elemento da rotina de trabalho do Servio de
Psicologia um produto da permanente articulao
institucional, do contato com equipes, da escuta dos
usurios e acompanhantes, da leitura dos indicadores
no Banco de Dados de Atendimento, acrescida dos
resultados obtidos na realizao de surveys.
Desde a primeira etapa, iniciada em janeiro de
2006, o Protocolo de Atendimento Psicolgico em
Sade Orientado para o Problema (PAPO) passou por
vrias verses. O primeiro esboo, chamado de Verso
Zero, constituiu-se apenas de um cabealho com
dados de identificao do usurio e dados gerais do
atendimento. Na primeira reviso crtica, percebeu-se
que os dados eram inespecficos e com baixo potencial
de gerar indicadores. A Verso 1 incluiu classificaes
mais objetivas, a Verso 2 incluiu anlise de estratgias
de enfrentamento e avaliao de dor. Na Verso 3
excluiu-se a categorizao do tipo de trabalho/renda
exercido pelo usurio. A Verso 4 incluiu as Escalas
Beck (Cunha, 2001) que foram excludas na Verso
5, dando lugar ao uso das Escalas McGill (Pimenta e
Teixeira, 1996) e Borg (citado por Silva e Ribeiro-Filho,
2006) de dor. Por fim, a Verso 6, adotada atualmente,
consiste em seis eixos de avaliao, apresentados
detalhadamente na seo de resultados.
RESULTADOS
O Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade
Orientado para o Problema (PAPO) est estruturado
em seis eixos: (a) identificao; (b) suporte social;
(c) enfrentamento; (d) compreenso do quadro de
sade; (e) exame do estado mental e; (f) dor. A seguir,
apresentam-se os fundamentos e detalhamentos de
cada um dos eixos.
Identificao
Neste eixo so coletadas e registradas informaes
que identificam tanto o paciente quanto o atendimento
realizado. Com relao ao paciente verificou-se a neces-
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sidade de registrar: (a) nome completo do paciente (sem
abreviaturas); (b) sexo (usando o cdigo 1 para mascu-
lino e 2 para feminino); (c) idade (em anos inteiros, por
exemplo: 32); (d) nmero do pronturio/registro do pa-
ciente no hospital (normalmente uma sequncia de 6 n-
meros); (e) crondalfa do paciente, que tem sido a
opo das equipes para recuperao do pronturio em
papel, para os extravios de carto ou perda do nmero do
pronturio, e um cdigo composto pelas letras iniciais
dos trs primeiros nomes do paciente, a data de nasci-
mento no formado ddmmaa, e o cdigo 1 se o usurio
for do sexo masculino e 2 se do sexo feminino (ex.: para
um usurio fictcio chamado Antnio Gomes da Silva
Rodrigues, nascido em 12 de maro de 1948, o cron-
dalfa seria AGS1203481); e (f) Clnica/Especialidade
responsvel pela internao do paciente no momento do
atendimento (ex.: Clnica Cirrgica/Cirurgia Torcica).
Com relao identificao do atendimento
so registradas duas informaes: a data em que o
atendimento foi realizado (dd/mm/aaaa) e o tipo de
atendimento realizado, o qual pode ser: (a) prioritrio:
atendimento realizado preferencialmente antes de
qualquer novo pedido; (b) ronda: atendimento realizado
para observao da evoluo da interveno realizada
ou em busca ativa por demandas para a Psicologia e;
(c) solicitao: atendimento realizado a partir de uma
solicitao, formal ou informal, por qualquer membro
de qualquer equipe (neste caso, deve-se anotar a refe-
rncia da equipe que solicitou). Optou-se por romper a
formalidade do preenchimento em papel do Solicitao/
Pedido de Parecer, e abrir para receber solicitaes de
qualquer pessoa, dentro ou fora da equipe, por motivos
claros ou no, sabendo, ou no, o que faz um Psiclogo.
Partiu-se do pressuposto que o Psiclogo que vai
definir o que faz e o que no faz, considerando que
ainda vai levar um tempo at o papel do Psiclogo ser
solidamente reconhecido na cultura do Hospital.
Suporte Social
A avaliao de suporte social baseou-se na Escala
para Avaliao do Suporte Social em HIV/AIDS
desenvolvida por Seidl e Trccoli (2006). Investiga-se a
disponibilidade de suporte e a satisfao com o mesmo,
dentro de uma abordagem funcional, que mostra como
as relaes sociais podem ajudar efetivamente e como
o paciente percebe esta ajuda. O suporte social
avaliado em duas dimenses: (a) suporte operacional
disponibilizao de ajuda que auxilia o paciente/
acompanhante no manejo ou resoluo de situaes
prticas ou operacionais do cotidiano, como apoio
material, financeiro ou das atividades diversas do dia-
a-dia. Exemplos de perguntas sobre a disponibilidade
de suporte operacional: Quem o provedor da casa
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onde mora? Algum divide as despesas com voc?
Como garantido o seu sustento? Se voc no se
sentir bem, quem ajuda a limpar a casa, cozinhar,
cuidar das crianas? Quem traz voc ao hospital?
Quem cuida de voc? e; (b) suporte emocional ou
de estima comportamentos como escutar, prover
ateno ou fazer companhia que contribuam para que o
paciente/acompanhante se sinta cuidado e/ou estimado.
Exemplos de perguntas sobre a disponibilidade
de suporte emocional: Com quem voc desabafa,
conversa? Quem faz voc se sentir bem?
A percepo de satisfao com o suporte opera-
cional e/ou emocional percebido avaliada por meio
da pergunta Est bom do jeito que est?, sendo
a resposta dada em escala Likert de cinco pontos:
(1) Muito insatisfeito; (2) Insatisfeito; (3) Nem satisfeito
nem insatisfeito; (4) Satisfeito; e (5) Muito satisfeito.
Enfrentamento
A avaliao do enfrentamento baseou-se no roteiro
de pr-consulta com cuidadores de pacientes crnicos
infanto-juvenis desenvolvido pela Profa. Dra. Clia
Zannon para atendimento ambulatorial no Hospital
Universitrio de Braslia (Zannon, 2006), e adaptado
para esta entrevista. O objetivo desta avaliao buscar
os focos de interveno referentes a: (a) O que est mais
fcil nesta internao? busca elementos positivos,
reforadores, que possam ajudar na esperana e
perspectiva do paciente; (b) O que est mais difcil
nesta internao? busca elementos negativos,
vivenciados como aversivos, que dificultam a adeso
e promovem a desesperana do paciente; (c) Como
lida com as dificuldades? busca o que o paciente j
faz para se sentir melhor e avalia a eficincia destas
estratgias (no h uma estratgia nica e correta)
e; (d) Principal necessidade atual para estar da melhor
forma possvel no Hospital (paciente e cuidador)
busca avaliar reforadores e foco de angstia.
Atravs das respostas do paciente/acompanhante
s perguntas descritas acima, classifica-se o tipo
de estratgia de enfrentamento adotada de forma
predominante no momento: (a) estratgias focalizadas
no problema comportamentos ou esforos cognitivos
que visam solucionar ou lidar diretamente com o
problema; (b) estratgias focalizadas na emoo
reaes emocionais e/ou comportamentos que no
geral fazem com que o paciente/acompanhante no
lide diretamente o estressor; (c) busca de suporte social
comportamentos de procura de auxlio operacional,
emocional ou de informao para enfrentar o problema
e; (d) prticas religiosas/pensamento fantasioso
pensamentos e comportamentos que permeados por
sentimentos de esperana e f que auxiliam o paciente
Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade ... 505
a enfrentar a situao estressora. Esta classificao,
de tipos de estratgias de enfrentamento, baseou-se
nos fatores identificados por Seidl, Trccoli e Zannon
(2001) atravs da anlise fatorial da Escala Modos de
Enfrentamento de Problemas (EMEP).
Compreenso do quadro
A avaliao da compreenso do quadro de sade
e/ou da cirurgia feita utilizando questes abertas tais
como: Se o seu amigo/parente lhe perguntar o que foi
que o Sr./Sra. veio fazer no Hospital, como o Sr./Sra.
vai lhe explicar? Para ns muito importante o seu
entendimento do que o Sr./Sra. tem, mesmo que no
tenha os termos mdicos, mas seja do jeito que voc
entendeu. Sei que o Sr./Sra. j recebeu explicao dos
mdicos, ento agora vai ser diferente: o Sr./Sra.
quem vai me explicar o que o Sr./Sra. tem.
Por meio das respostas dadas a estas perguntas,
classifica-se a compreenso do quadro de sade
e/ou cirurgia em: (a) funcional; (b) limitada ou;
(c) inadequada. Caso o nvel de compreenso verificado
seja limitado ou inadequado, avalia-se a possibilidade
de a psicologia intervir no sentido de auxiliar o melhor
entendimento do paciente/acompanhante.
Considera-se que a compreenso funcional se o
usurio descreve claramente o prprio quadro de sade,
ainda que no use o vocabulrio mdico e/ou cient-
fico. Considera-se a compreenso limitada quando o pa-
ciente descreve parcialmente a rea e/ou o rgo que
objeto do tratamento e da internao, mesmo sem saber
detalhar seu prprio quadro. Considera-se a compreen-
so inadequada quando o paciente no sabe explicar o
motivo principal da internao e/ou imagina que o mo-
tivo seja um fator secundrio da internao. Por exem-
plo, um paciente ter compreenso funcional se explicar
que est internado para fazer uma operao para retirar
pedra na vescula, no sendo necessrio uso de vo-
cabulrio como coledocolitase; ter uma compreenso
limitada se descrever seu quadro de sade como um
problema na barriga, e ter compreenso inadequada
se responder que ele no sabe bem o porqu da interna-
o, e que talvez seja porque a esposa ficou preocupada
com a cor amarela que apareceu em seus olhos.
Exame estado mental
A avaliao do estado mental do paciente foi
adaptada a partir das tcnicas de entrevista clnica
diagnstica que utiliza o DSM-IV como referncia
(Othmer e Othmer, 2003), na qual o objetivo formar
uma opinio a respeito do estado mental do paciente
durante a entrevista (p.87). O exame feito por:
(a) observao onde no necessria a coopera- Questionrio de Dor McGill, conforme apresentado na
o do paciente, abarcam os elementos que podem
ser diretamente avaliados (aparncia, conscincia
e comportamento psicomotor); (b) conversao
depende da cooperao parcial ou integral do paciente,
abarcam os elementos que podem ser inferidos, a partir
de comportamentos do paciente durante a entrevista
(ateno, fala, linguagem, pensamento, orientao,
memria e afeto) e; (c) investigao depende da
cooperao parcial ou integral do paciente, inclui os
elementos que necessitam de perguntas ou testagens
especficas (por exemplo, a avaliao completa
do humor ou qualquer outro elemento que inclua
procedimentos especficos, como testagens e escalas).
A escolha e o uso de instrumentos requer discusso
com a equipe de Psicologia.
Na avaliao do estado mental do paciente funda-
mental descrever as evidncias, citar exemplos, buscar
informaes com enfermagem e acompanhantes, con-
textualizar, discutir as impresses com pares e na super-
viso, dando ateno s diferentes referncias culturais.
Alm disso, o relato do exame psquico deve ser til
aos profissionais que lidam com a pessoa entrevistada.
Dor
A avaliao de dor realizada por meio do
Questionrio de Dor McGill, Forma Reduzida (Pimenta
& Teixeira, 1996) e Escala de Categoria-Razo de Borg
CR-10 (citado por Silva e Ribeiro-Filho, 2006).
A forma reduzida do Questionrio de Dor McGill
(Short-Form McGill Questionnaire SF-MPQ) o
nico instrumento adaptado e validado no Brasil para
avaliao multidimensional de dor aguda presente,
tanto de forma quantitativa quanto qualitativa. A
avaliao de dor pela forma reduzida do questionrio
McGill feita em quatro eixos: (a) ndice de Estimativa
de Dor (PRI) onde descritores sensoriais e afetivos
da dor so avaliados numa escala ordinal crescente de
relevncia (0=Nenhuma; 1=Branda; 2=Moderada e
3=Severa); (b) Intensidade da Dor Presente (PPI/VAS
0-100) onde se quantifica a dor presente/atual por
meio da escala VAS de 100 mm; (c) Avaliao Global
da Dor onde o paciente escolhe o descritor que melhor
avalia globalmente sua dor presente/atual (0=Nenhuma
dor; 1=Branda; 2=Desconfortvel; 3=Aflitiva;
4=Horrvel; 5=Martirizante) e; (d) Localizao da dor
onde avalia-se a percepo de distribuio espacial
e a localizao interna ou externa da dor por meio da
marcao em um desenho do corpo humano.
Considerando o nvel educacional e socioeconmico
da populao atendida na EC-HUB, fez-se necessrio
a elaborao de definio de cada um dos descritores
sensoriais e afetivos usados na forma reduzida do
Tabela 1.
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TABELA 1
Definio dos Descritores do Questionrio McGill

Descritores Definio
palpitante latejante, pulsante.
tiro dor pontual, tanto no sentido de tempo (rpido), como no sentido de lugar (um lugar especfico), com uma
consequncia sensorial depois, diferente da dor propriamente dita; sensao posterior de desconforto.
punhalada dor potencial que varia de 0 a 10, diminui, mas continua sendo descrita como dor, mas com uma intensidade
menor; pontual e perdura; diferente do tiro (no tiro, vem uma sensao diferente depois;
na punhalada, a sensao inicial perdura).
aguda tempo curto; no dura; vem, acontece e passa por completo e depois ela volta a acontecer; o paciente
considera que uma dor forte.
sensoriais

clica clica uma contrao muscular e constritiva; dor que repuxa, aperta (ex: clica menstrual contrao
muscular do tero com aperto).
mordida perfurante, cortante; aperta e corta, como se estivesse furando, rasgando; presso progressiva.
calor-queimao dor que queima, esquenta.
dolorida chata, desagradvel, irritante; paciente impaciente, inquieto, est sentindo o peso de carreg-la, a dor como
um fardo.
em peso pesada, mochila, puxando para baixo, carregando um peso.
sensvel qualquer coisa pode aumentar a dor; qualquer estmulo pode aumentar a dor (ex: normal em caso de ferida
inflamada); a roupa roando di.
rompendo rasgando de modo mais violento do que a mordida.
cansativo-exaustiva a interpretao do paciente, como ele avalia o histrico da dor; o valor afetivo, avaliao da
experincia do paciente pelo paciente; dor que exaure, que tira as energias; cansativo-exaustiva e enjoada
no se diferenciam muito, mas apresentaram diferenas significativas estatsticas, que justificam estarem em
categorias separadas no campo afetivo; a caracterstica sensorial negativa no necessariamente est ligada a
afetivos

uma experincia afetiva negativa. por exemplo, a tatuagem dolorida, mas no considerada uma experincia
negativa.
enjoada interpretao do paciente; o que o paciente considera enjoada.
amedrontada interpretao do paciente; dor que causa medo.
castigante-atormentante interpretao do paciente; sensao de estar sendo punido; dor que castiga.

A avaliao de dor pela Escala de Categoria-
Razo de Borg CR-10 inicialmente busca uma ncora
solicitando ao paciente que traga memria a vivncia
da pior dor j sentida, exceto a atual, o que feito
por meio da pergunta: Qual foi a pior dor que voc
j sentiu na sua vida, sem contar a atual?. Aps o
estabelecimento desta ncora, solicita-se ao paciente
comparar a dor atual com a pior dor j sentida: Tendo
essa dor como valor 10 em uma escala onde zero a
ausncia total de dor, qual a nota que voc d sua dor
atual?. Respostas com valores superiores a 10 podem
ser aceitas, desde que o paciente fundamente a mesma.
A avaliao de dor importante no contexto da
sade em geral, e, em especial, no contexto cirrgico.
Shapira-Lichter e cols. (2008) discutem o ato cirrgico
como um importante estressor, capaz de induzir
transtornos emocionais e cognitivos, que comeam
antes da cirurgia e se exarcebam 24 horas aps a
cirurgia. Os autores chamam a ateno para o fato de
que um dia aps a cirurgia o paciente experimenta
uma combinao dos efeitos da cirurgia, anestesia,
dor e estresse psicolgico. Chung, Un e Su (1996) e
Beauregard, Pomp e Choiniere (1998), mostram que
evidncias considerveis indicam que a experincia
dor apresenta caractersticas e padres reativos
diferenciados em funo do tipo de cirurgia.
Rotina de atuao do Servio de Psicologia
O Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade
Orientado para o Problema (PAPO), ora apresentado,
aplicado como parte da Rotina de Atuao do Servio
de Psicologia na Clnica Cirrgica. Esta rotina segue
um fluxo, conforme descrito a seguir.
1. Identificao das demandas e prioridades
verifica-se a existncia de solicitao (verbal
ou escrita) de qualquer membro da equipe,
bem como as demandas prioritrias j em
acompanhamento pelo servio.
2. Busca de informaes que subsidiem o aten-
dimento verifica-se as informaes registradas

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no pronturio do paciente e/ou no relatrio da
enfermagem, bem como informaes verbais
obtidas no contato com as equipes.
3. Elaborao da estratgia de atendimento com
base na demanda identificada e nas informaes
obtidas verifica-se se a aplicao do Protocolo de
Atendimento Psicolgico em Sade Orientado
para o Problema suficiente ou se faz-se
necessrio a aplicao de outros instrumentos
complementares, tais como o Minimental de
Folstein (Folstein, Folstein e McHugh, 1975).
4. Execuo do atendimento.
5. Discusso do atendimento com a equipe de
Psicologia objetiva identificar foco, evolues,
alteraes, mudanas, bem como estabelecer o
planejamento subsequente.
6. Elaborao da evoluo da Psicologia utiliza-
se o modelo PPOP Notas de Evoluo Psico-
lgica
7. Elaborao da evoluo para o pronturio
utiliza-se o modelo PPOP Evoluo Psicol-
gica Notas de Pronturio.
8. Execuo de outras providncias exigidas pelo
atendimento, tais como comunicao com
equipes, elaborao de pedidos de parecer,
contato com a famlia, etc.
9. Insero das informaes sobre o atendimento
no banco de dados do Servio de Psicologia.
DISCUSSO
O Protocolo de Atendimento Psicolgico em
Sade Orientado para o Problema (PAPO) tem
potencial para viabilizar a sistematizao necessria
atuao do Psiclogo da Sade no contexto hospitalar,
circunscrevendo o papel do Psiclogo em um conjunto
de aes e intervenes planejadas, integradas e
coerentes, que buscam resultados avaliveis, baseados
em evidncias.
Em contato com o Conselho Regional de Psicologia,
obteve-se a informao da inexistncia de resoluo
que guiaria a atuao do Psiclogo no contexto da
internao cirrgica. Realizou-se um extenso trabalho
de reviso bibliogrfica sistemtica, j submetido
publicao, em que o detalhamento metodolgico,
a categorizao dos resultados, e a discusso fogem
ao escopo deste artigo. Diante da ausncia de uma
norma tcnica, e diante de literatura emprica que faz
recomendaes fragmentadas, de itens especficos,
optou-se por formular um conjunto global, inclusivo
e coeso de intervenes psicolgicas, que foi chamado
de protocolo, por referir-se a uma forma reguladora
semiestruturada de aes.
Ressalta-se que a execuo do PAPO no ambiente
hospitalar tem a pesquisa como meio de assistncia, e
no como fim em si mesma. Em outras palavras, se h
pesquisa, ela precisa ser til e aplicvel. Dessa forma,
o Banco de Dados viabiliza no s a pesquisa, mas a
administrao das questes dos cuidados da enfermaria
pela auditoria facilitada das necessidades especficas
que geram aes direcionadas do psiclogo. Se numa
auditoria dos dados, constata-se que, na ltima semana,
os problemas ativos estiveram ligados a falhas na
comunicao de normas da internao, possvel, dessa
forma, o psiclogo programar aes psicoeducativas
especficas junto aos usurios e s equipes atuantes para
prevenir, intervir e minimizar tais falhas, agora com a
fora das evidncias, linguagem qualificada tanto pelas
equipes de sade quanto pelos gestores hospitalares.
Em termos de implicaes clnicas, buscou-se
uma forma de atuao que possibilite uma postura de
constante reflexo acerca do impacto da insero do
Psiclogo no meio hospitalar, que tenham objetivos a
curto, mdio e longo prazo.
A curto prazo, as reflexes tem como objeto a
prpria organizao do servio, verificando a efetivi-
dade dos atendimentos, e buscando dar visibilidade e
compreenso das tarefas e do papel do psiclogo no
contexto das equipes atuantes, da instituio, dos outros
psiclogos, dos usurios do servio, em consonncia
com Gorayeb e Guerrelhas (2003). A insero efetiva
e sistematizada tem potencial de sanear as ideias
prvias acerca do Psiclogo ligadas a uma atuao
pejorativamente intuitiva.
A mdio prazo, espera-se que tais reflexes facilitem
a pesquisa no sentido amplo do termo. Isso significa no
s os grandes projetos de pesquisas interinstitucionais,
como os pequenos levantamentos do prprio servio,
construindo uma cultura interna de autoavaliao, de
retroalimentao de dados e procedimento, abrindo
caminho para novas perguntas e novas respostas, que
exigiro consumo de artigos cientficos e leitura crtica
que embasar a criatividade necessria ao Psiclogo
para superar situaes adversas que so prprias da
situao hospitalar.
A longo prazo, essas reflexes podem subsidiar
a constituio da representao do psiclogo ligada
positivamente aos objetivos da Psicologia da Sade,
com contribuies efetivas para compreenso do
processo de sade e doena, boa integrao com outros
profissionais no contexto hospitalar, e promoo da
educao, comunicao e eficincia dos servios em
sade como um todo.
Em termos metodolgicos, trs consideraes se
fazem necessrias: (a) a insero formal do profissio-
nal de Psicologia na Clnica Cirrgica significou
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empoderamento institucional necessrio construo
do protocolo; (b) o contato com as equipes exigiu
habilidades sociais de estabelecimento de relao
de confiana, que transcende os limites do formal, e
(c) a elaborao do instrumento e da rotina da psico-
logia demandou tanto criatividade como autocrtica.
A insero formal do Psiclogo no ambiente
hospitalar foi importante para circunscrever o papel
tcnico, com funo, metodologia e formao
especficas, em contraposio a uma representao
de assistncia leiga por diletncia ou herosmo.
Essa formalidade plantou a base institucional para o
estabelecimento do contato com as equipes.
Nesse contato pode-se conhecer a variedade de
experincias anteriores e representaes das equipes
acerca da atuao da psicologia nos diversos campos,
como na prpria internao cirrgica, em outras
instituies de sade, em escolas, em atendimentos
individuais, em esteretipos culturais encontrados em
novelas e anedotas acadmicas. Esse contato informal,
amigvel e bem humorado oportunizou esclarecimentos
sobre o tipo de atuao proposta, base da construo do
protocolo de atendimento.
O contato prximo com as diferentes equipes
objetivou tambm garantir a qualidade da assistncia
aos diferentes tratamentos, partindo-se do pressuposto
que no vivel o profissional psiclogo dominar
a extenso dos cuidados cirrgicos exercidos
na enfermaria por profissionais de enfermagem,
nutrio, servio social, fisioterapia e equipes mdicas
das modalidades buco-maxilar, cabea-pescoo,
cardiovascular, geral, ginecologia, mastologia,
neurologia, ortopedia, otorrinolaringologia, plstica,
proctologia, torcica e urologia. Assim, o foco no
problema como especificidade tcnica do psiclogo
pode dialogar com a variedade e as especificidades
dos cuidados como reas tcnicas dos diferentes
profissionais, sendo o foco no problema o manejo
de questes especficas circunscritas ao perodo de
internao, incluindo preparao para alta.
O protocolo seguiu um processo de construo
criativa, inovadora para o estabelecimento de aes,
termos, idias, questes, perguntas, instrumentos. Por
outro lado, essas aes criativas, embasada nos dados e
evidncias levantadas, exigiram autocrtica e avaliao
permanente dos produtos, tanto em termos vivenciais
(qualitativos), como em termos de ndices e de registros
(quantitativos).
Em termos de resultados, o impacto imediato do
protocolo foi a forma de registro desenvolvido por
Almeida, Cantal e Costa Jnior (2008). Numa rea
onde no havia um servio de psicologia estabelecido,
a equipe passou a ter disponvel uma anotao em
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pronturio com informaes sistematizadas e teis.
Como discutem os autores:
Contudo, o registro do psiclogo no pronturio
ainda no uma rotina em toda instituio de sade;
observa-se uma carncia de divulgao de modelos
de anotao em Psicologia e, especialmente, a
ausncia de um modelo padronizado de anotaes,
o que poderia facilitar a implementao de uma
forma eficaz de registros, organizados temporal
e funcionalmente, cujas informaes dispersas
estivessem inter-relacionadas para posterior
recuperao, anlise e interpretao, por meio de
um denominador comum: o problema de sade que
motivou o tratamento. (Almeida, Cantal e Costa
Jnior, 2008, p. 433).
CONSIDERAES FINAIS
A relevncia da sistematizao do atendimento
guarda uma relao direta tanto com a melhoria da
assistncia como com o encorajamento ao desen-
volvimento de pesquisas. Num meio potencialmente
adverso, tal como a internao, pode constituir uma
das formas de firmar a presena e a necessidade do
psiclogo como membro efetivo de equipes de sade
que atuam em unidades hospitalares, alm de priorizar
o processo de ateno integral sade e servir de fonte
de informao tomada de decises sobre o usurio do
sistema de sade.
Dessa forma, o atendimento ao usurio que encontra-
se numa situao de potencial sofrimento psquico com
o Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade
Orientado para o Problema deve ser entendido como
uma forma de prestar assistncia ao usurio internado
na Enfermaria de Clnicas Cirrgicas, que toma como
bssola a Psicologia da Sade, tal como definida pela
Diviso 38 da APA (entender processos sade-doena,
integrar informaes, promover educao para sade,
informar, prestar servios), tendo como leme os eixos de
avaliao (identificao, suporte social, enfrentamento,
compreenso do quadro, exame do estado mental,
dor), que possibilita navegar no mar da complexidade
de cada usurio, objetivando ser instrumento til
para minimizar o sofrimento subjetivo, representado,
expresso, comunicado pelos problemas apresentados
durante o perodo transitrio de hospitalizao.
A construo deste protocolo em todas as suas
etapas atualmente objeto de estudo de um projeto
de doutorado em andamento, em que se objetiva a
elaborao crtica acadmica, de modo que tanto a ideia
de se ter um protocolo sistematizado como o modelo
de protocolo desenvolvido possam ser ampliados e
Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade ... 509
adaptados a outras situaes em Psicologia da Sade.
Na prtica, essas adaptaes j ocorrem, uma vez que
o protocolo tem servido como fonte de superviso
formal e informal para outros colegas psiclogos,
com disponibilidade tanto dos instrumentos como do
manual que foi elaborado como um passo-a-passo
til. Tal postura tem como base a disponibilidade dos
profissionais envolvidos na construo do protocolo
para interlocuo interna (com outros colegas do
Hospital) e externa (de outras instituies). Atualmente
os parmetros foram utilizados para levantamento de
demandas de uma outra rea de internao no Hospital,
com o fim de implantar e aperfeioar, sob medida, um
atendimento sistematizado. Afinal, sistematizao de
atendimento no pode ser confundida com atendimento
frio, automatizado, burocratizado, rgido e centrado
na forma, e sim um caminho para atendimento
humanizado, suportivo, flexvel e resolutivo.
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Hospital Universitrio de Braslia, Braslia, Brasil.
Recebido em: 06.02.2012. Aceito em: 04.05.2012.
Autores:
Virginia Turra Graduada em Psicologia pela Universidade de Braslia (UnB,
1987), Mestre em Psicologia Clnica (UnB, 1999), Doutoranda em Psicologia da
Sade (UnB), Psicloga do Hospital Universitrio de Braslia (HUB).
Fabrcio Fernandes Almeida Graduado em Psicologia pela Universidade de
Braslia (UnB, 2007), Mestre em Processos de Desenvolvimento Humano e Sade
(UnB, 2011) e Psiclogo Professor do Projeto de Extenso de Ao Contnua
InterAo na Unidade de Clnicas Cirrgicas do Hospital Universitrio de
Braslia (HUB).
Fernanda Nascimento Pereira Doca Graduada em Psicologia pela Universidade
Catlica de Gois (UCG, 2004), Mestre em Processos de Desenvolvimento
Humano e Sade (UnB, 2009), Doutoranda em Psicologia da Sade (UnB),
Psicloga do Hospital Universitrio de Braslia (HUB) e Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF).
derson Luiz Costa Junior Bacharel e graduado em Psicologia pela
Universidade de Braslia (UnB, 1989). Aperfeioamento em programao
de microcomputadores (1991). Mestre em Psicologia da Aprendizagem e
do Desenvolvimento (1992). Doutor em Psicologia (UnB, 2001). Professor
Associado do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia.
Enviar correspondncia para:
Virginia Turra
SCLN 105, Bloco A, Sala 104
CEP 70734-510, Braslia, DF, Brasil
E-mail: <turra@unb.br>
PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 43, n. 4, pp. 500-509, out./dez. 2012