Captulo 7
Radiologia Intervencionista
Pedro Paulo de S Earp
A radiologia intervencionista pode ser definida como o
conjunto de atitudes teraputicas em que a imagem indireta,
fornecida por qualquer meio tcnico que no simplesmente o
olho humano, aplicado diretamente ou atravs de instrumento
ptico, seja fundamental para sua realizao. Estas interven-
es tm sido praticadas tanto pelo radiologista quanto pelo
urologista interessado nesta rea.
A radiologia intervencionista tem sido aplicada nas di-
versas fases da vida:
intra-uterina,
infncia e
fase adulta.
As entidades nosolgicas que sero abordadas neste ca-
ptulo abrangem mais comumente o rim e retroperitnio: tu-
mor, cisto, estenose pieloureteral, clculo, abscesso e cole-
es urinrias, estenose arterial, trauma arterial e fstula, hi-
dronefrose; o testculo: varicocele e ainda as bipsias radiolo-
gicamente guiadas, como as dos ndulos linfticos aps linfo-
grafia.
As malformaes fetais ocorrem na proporo de 1:200
nascimentos. O sistema urinrio est comprometido, nestas
circunstncias, em 30% a 50% das vezes. Dentro do tero o
lquido amnitico um dialisado do soro materno, essencial
para a manuteno da temperatura e homeostase bioqumica.
O volume lquido permite o movimento do feto e seu desen-
volvimento pulmonar. A partir da vigsima semana o feto mo-
difica essencialmente o volume do lquido amnitico e sua
composio atravs da deglutio e mico. Processos obs-
trutivos urinrios e agenesia renal vo levar a oligoidrmnio,
com repercusses muito severas.
No campo das obstrues pode haver:
obstruo ureteropilica,
obstruo ureterovesical,
obstruo uretral.
Endereo para correspondncia:
Centro Mdico Sorocaba
Rua Sorocaba, 464 - grupo 403 - Botafogo
22271-110 - Rio de Janeiro - RJ
Telefax: (0--21) 527-9927
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A soluo para estas obstrues consiste na instalao de
shunts (derivaes) descompressivos.
A causa mais comum de hidronefrose congnita a este-
nose da juno pieloureteral, que aparece em 1:1.256 recm-
natos. Ainda pode ocorrer a obstruo ureterovesical, mais rara
e tipicamente relacionada a duplicao renal com dois siste-
mas coletores completos, uni ou bilateralmente. Por fim, o
processo obstrutivo pode ocorrer na uretra, sendo mais co-
mum na vlvula da uretra posterior. Mais raramente, pode ser
encontrada atresia uretral e cloaca persistente.
A cirurgia fetal est indicada principalmente na obstru-
o uretral (vlvula da uretra posterior), consistindo na colo-
cao de shunt vesicoamnitico com o objetivo de:
descomprimir o sistema urinrio fetal;
evitar excluso renal;
restaurar o volume do lquido amnitico.
Est indicada quando houver caritipo fetal normal, au-
sncia de outra malformao fetal associada, gestao infe-
rior a 32 semanas e rim fetal ainda vivel (ausncia de hipere-
cogenicidade ultra-sonogrfica e bioqumica urinria fetal de-
monstrando sdio, cloro, clcio e osmolaridade menores que
100 mEq, 90 mEq, 1,8 mmol/l e 210 mmol/l respectivamente).
O sucesso do procedimento deve ser observado atravs
de ultra-sonografia semanal para verificar o funcionamento
da derivao, a restaurao do volume do lquido amnitico e
desaparecimento da dilatao do sistema coletor renal, do ure-
ter e da bexiga.
Hidronefrose
Derivao urinria externa - Nefrostomia
A nefrostomia pode ser definida como uma derivao do
sistema coletor renal para o meio externo. indicada quando
a funo renal est severamente comprometida em funo de
um processo obstrutivo, quando h um quadro infeccioso re-
nal (pionefrose), rebelde a tratamento conservador, causado
tambm por quadro obstrutivo ou como preparativo para ci-
rurgias renais percutneas. Evidentemente esta derivao ex-
terna realizada somente quando no possvel a desobstru-
o endoscpica retrgrada. Existem situaes especiais em
que a instalao de um cateter de nefrostomia est indicada,
por exemplo, quando se quer estudar a funo de um rim obs-
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 trudo e sua capacidade de recuperao, quando se quer medir
fluxo e presso intrapilica (Teste de Whitaker) ou quando se
Figura 1
quer desviar temporariamente a urina, como nos casos de pe-
quenas fstulas ou traumatismos ureterais.
A nefrostomia pode ser realizada sob anestesia local, sob
sedao ou sob anestesia geral. O paciente colocado em de-
cbito ventral ou semi-oblquo, de acordo com a preferncia
do urologista. Utiliza-se, quando no existe nenhum contraste
dentro do sistema coletor, agulha fina e longa (22 ou Chiba)
para a primeira puno do sistema coletor. A profundidade da
puno e o seu direcionamento podem ser auxiliados por orien-
tao ultra-sonogrfica. De outra forma a agulha de puno
pode ser inserida a 2 cm abaixo da dcima segunda costela e a
2 cm lateralmente borda externa do psoas. A agulha apro-
fundada lentamente at que a distncia, calculada pela ultra-
sonografia, seja atingida ou que a agulha comece a oscilar,
em pndulo, junto com os movimentos respiratrios do pa-
ciente (difcil de ser apreciado com agulhas muito finas, como
a agulha de Chiba). Habitualmente, quando se atinge o rim,
sente-se uma resistncia maior progresso da agulha. Deve-
se progredir mais 1 a 2 cm, retirar o mandril da agulha e
iniciar suave aspirao enquanto se vai retirando muito len-
tamente a agulha. Uma vez comece a fluir urina pela agu-
lha, alguns mililitros so aspirados e, logo em seguida, con-
traste injetado lentamente, sob controle fluoroscpico para
se ter certeza de que o sistema coletor foi atingido. Se a
manobra no for bem-sucedida na primeira vez, pode ser
repetida diversas vezes j que o calibre da agulha muito
fino e no provoca grandes danos ao rim. Se no se conse-
gue atingir o sistema coletor na primeira puno, a agulha Cisto renal
deve ser quase toda retirada e discretamente redirecionada.
Uma vez penetrado o sistema coletor, repetimos, aspiram- Puno aspirativa
se alguns mililitros para que, ao injetar contraste, no haja
uma superdistenso do sistema e rompimento dos frnices Os cistos renais so relativamente comuns, sobretudo aps
renais. O contraste injetado deve ser diludo de modo tal os 50 anos. Raramente necessitam interveno, exceto se pe-
que possa desenhar os clices sem obstruir a viso dos ins- las suas dimenses e posio estiverem comprimindo o siste-
trumentos que vo ser inseridos no rim. To logo o sistema ma coletor e impedindo a drenagem urinria adequada ou cau-
coletor esteja radiologicamente desenhado, faz-se a pun- sando dor ou desconforto. As intervenes cirrgicas abertas
o definitiva com agulha mais calibrosa (19), escolhendo- raramente so empregadas. Quando um cisto renal no res-
se o clice mais adequado. A urina com contraste deve sair ponde bem ao tratamento radiolgico intervencionista pode-se
livremente pela luz da agulha antes que um fio guia seja optar por marsupializao do mesmo por via laparoscpica.
introduzido pela luz da agulha mais calibrosa. Este fio guia Habitualmente, se um cisto renal tem indicao de tra-
deve ser posicionado da melhor forma dentro do sistema tamento pode-se optar por puno e aspirao do contedo
coletor, preferencialmente caminhando pelo ureter abaixo do cisto, o qual pode ser enviado para anlise bioqumica
(sempre sob controle fluoroscpico). Estando o fio bem po- ou para exame citolgico. A puno deve ser feita sob orien-
sicionado, parte-se para a dilatao do trajeto renocutneo, tao ultra-sonogrfica, podendo a ponta da agulha de as-
utilizando-se os dilatadores fasciais. A dilatao vai at um pirao ser posicionada bem no meio da cavidade cstica e
calibre suficientemente grande para facilitar a posterior in- toda a aspirao ser acompanhada em tempo real pelo ul-
sero do cateter definitivo. Vrios tipos de cateter de tra-som. O ponto da puno na pele deve se situar na regio
nefrostomia podem ser escolhidos: Malecot, Pezzer, Foley, que for mais perto do cisto, tendo-se o cuidado de no trans-
Nelaton ou o mais utilizado, que o tipo rabo de porco passar outros rgos, tais como intestino, fgado ou bao.
(pig tail). Algumas vezes impossvel esvaziar completamente o cis-
O cateter de nefrostomia deve ser bem fixado pele, com to porque a ponta da agulha bate de encontro sua parede
alguma folga nos pacientes muito obesos para que sada inad- que colapsa, interrompendo a manobra. Por este motivo al-
vertida no possa ocorrer. Este fato extremamente indesej- guns urologistas e radiologistas preferem fazer a introdu-
vel j que a reinsero de cateter em sistema coletor vazio o de pequenos drenos, tais como o pig tail, que permi-
muito mais difcil. tiro o completo esvaziamento do cisto. Como existe uma

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 grande tendncia de estes cistos se refazerem, mesmo que
demore muito tempo, alguns autores defendem a idia de
se introduzirem, ao final do esvaziamento, substncias es-
clerosantes que promovero aderncias entre as paredes dos
cistos. Deve ficar claro que a puno de um cisto proce-
dimento de exceo, devendo-se usar, na maioria das ve-
zes, apenas observao peridica atravs de controles ul-
tra-sonogrficos.
Figura 2 PUNO DE CISTO
Tumor renal
Embolizao
A embolizao se aplica a diversos casos, tais como san-
gramentos importantes devido a transeco traumtica ou ia-
trognica de artrias renais, aneurismas e fstulas conseqen-
tes a bipsias ou cirurgias percutneas.
A embolizao de tumor renal est indicada principal-
mente quando se trata de tumor inopervel que esteja sangrando
de forma importante ou quando o paciente no possui condi-
es para ser submetido a uma cirurgia e o tumor esteja pondo
em risco iminente a vida do indivduo ou causando grande
sofrimento.
A tcnica de embolizao consiste basicamente em colo-
cao de cateter vascular atravs de puno da artria femo- Tcnica de drenagem de abscesso
ral, o qual vai seletivamente ser posicionado na artria que
nutre a massa tumoral. O procedimento pode ser feito sob anes-
tesia local complementada por analgesia, j que a dor do in-
farto renal costuma ser intensa. Uma vez bem estudada a vas-
cularizao do tumor, o cateter vascular posicionado estra-
tegicamente, e substncia embolizante injetada. Vrios ma-
teriais podem ser introduzidos atravs do cateter. Os mais co-
mumente utilizados so: espirais metlicas, gelfoam, msculo
autlogo, cogulos etc. Subseqentemente ao tratamento, os
pacientes podem apresentar dor, nuseas e febre, que acabam
por ceder ao fim de alguns dias. O inconveniente desta tcni-
ca que fenmenos tromboemblicos indesejveis podem
acidentalmente ocorrer. A embolizao tumoral tem sido muito
pouco empregada atualmente, sendo reservada para casos es-
peciais.
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Abscesso renal e retroperitoneal
Drenagem
O abscesso renal e retroperitoneal diagnosticado com
maior segurana atravs da ultra-sonografia e da tomografia
computadorizada. O abscesso retroperitoneal pode se locali-
zar em um dos trs maiores espaos definidos pelo peritnio
posterior, pelos folhetos anterior e posterior da fscia de Ge-
rota e pela extenso posterior da fscia transversalis. Qual-
quer que seja a localizao do abscesso retroperitoneal, ele
deve ser bem definido atravs dos mtodos de imagem para
que um acesso direto seja obtido, evitando a cavidade perito-
neal. Se por um lado a tomografia computadorizada consegue
um melhor estudo da coleo, por outro lado a ultra-sonogra-
fia proporciona melhor orientao para a insero do cateter
de drenagem. Um abscesso retroperitoneal pode se espalhar
de modo amplo, caminhando cranialmente para o diafragma,
caudalmente para o psoas e para a coxa, para o flanco e at
para a cavidade peritoneal.
A tomografia computadorizada que se baseia na diferen-
a de densidade dos tecidos mais efetiva nos doentes obe-
sos, cuja gordura excessiva promove uma grande delineao
entre os tecidos. Nos pacientes magros ou caquticos a ultra-
sonografia pode se demonstrar superior.
Os achados de uma tomografia, diante de um abscesso,
podem ser: massa redonda ou oval, com atenuao central (0
a 20 unidades Hounsfield); parede com maior atenuao de-
vido ao processo inflamatrio realado pelo contraste que
impregna os vasos congestos, formando uma espcie de anel;
aumento da imagem do psoas ou do rim causado pelo edema
inflamatrio; espaamento da fscia de Gerota; presena even-
tual de gs. Os achados da ultra-sonografia podem ser: massa
no-ecorefrigente, redonda ou oval, com contornos convexos;
irregularidade fina das paredes; presena de debris ecogni-
cos no interior (se o abscesso no for muito espesso).
Com freqncia os abscessos renais e retroperitoneais so
suficientemente volumosos para deslocar os rgos vizinhos,
formando uma janela que facilita a insero de drenos percu-
tneos.
O paciente posicionado da maneira mais confortvel
para ele e para o operador, de tal forma que o ultra-som possa
acompanhar o procedimento de insero do cateter de drena-
gem. Habitualmente utilizada anestesia local. O local e o
trajeto da puno para drenagem escolhido de tal modo que
a cavidade peritoneal seja evitada para impedir sua contami-
nao. Se um abscesso se localizar na face anterior do rim ou
no espao atrs do peritnio posterior, a puno dever ser
feita atravs do parnquima renal, como nas nefrostomias. Uma
vez determinada a profundidade do abscesso em relao ao
ponto de entrada na pele, a agulha marcada com relao a
esta distncia. O direcionamento indicado pela ultra-sono-
grafia feita em tempo real. Utiliza-se mais freqentemente uma
agulha 19 com mandril. Confirmada a presena da ponta da
agulha no interior do abscesso, o mandril retirado e alguns
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 mililitros de secreo so aspirados e enviados para cultura
especfica. A seguir passa-se pela luz da agulha um fio guia
com extremidade curva (em jota), retira-se ento a agulha e
inicia-se a dilatao do trajeto com os dilatadores fasciais de
teflon. To logo seja possvel, um cateter de drenagem, com
mltiplos orifcios, introduzido no abscesso. Este cateter
conectado a um sistema de drenagem fechado, que, por gravi-
dade, vai esvaziar gradualmente o contedo do abscesso. Por
vezes o abscesso septado ou multiloculado, obrigando in-
sero de mais de um cateter de drenagem. O dreno deve ser
fixado pele com fio de sutura. Esta manobra tem que ser
muito segura j que a sada inadvertida do cateter dificilmen-
te pode ser corrigida.
Freqentemente a febre e a leucocitose melhoram em 24
a 48 horas. O dreno, que est firmemente fixado parede, a
deixado por um espao de tempo que em geral atinge os 14
dias. Uma vez se constate que no h mais drenagem de qual-
quer material, o dreno deixado por mais 24 a 48 horas e
depois retirado. Se o quadro clnico do paciente no melho-
rar nas primeiras 24 a 48 horas depois da drenagem, uma to-
mografia computadorizada ou uma ultra-sonografia de con-
trole deve ser realizada. Elas evidenciaro um possvel deslo-
camento do cateter para fora do abscesso ou a presena de
abscesso multiloculado, que se manteve em parte no-drena-
do, merecendo novas punes.
Estenose de artria renal
Angioplastia da artria renal
Cerca de 5% das pessoas que apresentam hipertenso ar-
terial tm como causa estenose de artria renal, e vrios so os
mtodos empregados para seu diagnstico. At alguns anos
atrs somente atravs de cirurgias abertas eram as estenoses
corrigidas. H aproximadamente 24 anos iniciaram-se as pri-
meiras correes de obstrues de artria renal causadas por
arteriosclerose, por via percutnea transluminal angioplsti-
ca, mas somente 14 anos aps, em virtude de aperfeioamen-
to tcnico dos cateteres vasculares, que se iniciou uma nova
era no campo das angioplastias.
Tcnica
Vrios tipos de cateter e de tcnicas so hoje utilizados
para correo de estenoses da artria renal. Classicamente o
procedimento consiste na puno de artria e passagem de fio
guia seguido de insero de cateter vascular, o qual vai, me-
diante controle fluoroscpico, seletivamente at o ponto da
estenose arterial. Nessa ocasio passado, com delicadeza,
um fio guia que ir caminhar para alm do ponto do estreita-
mento. Em seguida, introduzido um cateter balo de angio-
plastia que, mediante viso fluoroscpica dos marcadores me-
tlicos do balo, posicionado na regio da estenose arterial.
Nesse momento, o balo inflado com uma presso de 5 at-
mosferas por cerca de 5 a 10 segundos, trs a quatro vezes, at
que a dilatao esteja completa. O balo retirado, e uma ar-
teriografia realizada a fim de que sejam avaliados os resul-
tados imediatos.
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Os melhores resultados com a angioplastia transluminal
percutnea renal tm sido encontrados nos casos de hiperpla-
sia fibromuscular (sucesso maior que 90%), enquanto o trata-
mento de estenoses de artria renal provocadas por arterios-
clerose tem apresentado resultado mais pobre (70% a 80% de
sucesso). Novas tcnicas empregando lasers, stents e agen-
tes fibrinolticos iro certamente influenciar os resultados
quando analisados com maior tempo de observao. Resulta-
dos muito consistentes tm sido encontrados no tratamento
das estenoses arteriais ocorridas nos locais das anastomoses
arteriais dos transplantes renais quando empregada a angio-
plastia transluminal percutnea.
Estenose pieloureteral
Endopielotomia sob controle
ultra-sonogrfico
Tcnicas de imagem tem fornecido um importante au-
xlio no transcurso do tratamento endoscpico da estenose
da juno pieloureteral. Como sabido, em cerca de 31%
dos casos existem vasos cruzando a juno pieloureteral,
os quais podem ser cortados durante a seco endoscpica
da estenose da juno pieloureteral. Estes vasos podem ser
evitados se o direcionamento da seco for modificado, se-
guindo orientao fornecida por ultra-sonografia intralu-
minal realizada imediatamente antes do corte endoscpico
do ureter. O probe de ultra-som, veiculado atravs de um
fio guia 0,025, consiste em cateter de 3,5 a 6,2Fr contendo
um transdutor de ultra-som que gira em torno de 360 graus
com uma velocidade de 30 revolues por segundo e pode
ser fletido para frente a fim de fornecer uma imagem com
10 graus da linha perpendicular. O cateter radiopaco e
portanto pode ser observado atravs de fluoroscopia. Pode-
se fazer desta forma uma avaliao da anatomia periurete-
ral e verificar a existncia ou no de um caso polar cruzan-
do a juno pieloureteral. Assim, acidentes graves podem
ser evitados. Tcnica cirrgica convencional pode ser es-
colhida se a hidronefrose for provocada por compresso ex-
trnseca causada por vaso arterial.
Clculo renal
Nefrolitotripsia percutnea
Todo tratamento percutneo de clculo renal pressupe
acesso ao rim, feito sob controle fluoroscpico. A visibiliza-
o do sistema coletor renal se faz pela introduo de contras-
te no seu interior atravs de cateterismo ureteral retrgrado ou
pela puno direta do bacinete com agulha de Chiba. Uma
vez radiologicamente visvel o sistema coletor, estuda-se sua
anatomia, a posio e o formato do clculo e a melhor forma
de atingi-lo. O contraste introduzido deve estar suficientemente
diludo de modo a permitir a boa visibilizao dos instrumen-
tos que vo sendo introduzidos no sistema coletor. O restante
do procedimento, do ponto de vista radiolgico, idntico ao
da nefrostomia percutnea.
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 Varicocele mente antes do procedimento, de extrema importncia. Para
exemplificar, a tcnica deve ser evitada naqueles doentes cuja
Embolizao percutnea veia espermtica desemboca em veia intra-renal, com maior
possibilidade de ruptura.
A varicocele responsvel por uma parte razovel dos A taxa de recorrncia, inicialmente de 11%, baixou para
casos de infertilidade. Seu tratamento tem sido realizado atra- 4%; o risco de aparecimento de hidrocele praticamente nulo,
vs de cirurgia aberta, quer seja por acesso retroperitoneal s no sendo desprezvel no tratamento cirrgico convencional. O
veias (ou veia espermtica), quer por acesso inguinal ao ple- ndice de sucesso obtido na colocao de coils tem sido de
xo venoso testicular. Como alternativa aos mtodos cirrgicos 75% a 90%, entretanto um significativo nmero de homens tem
convencionais, introduziu-se o mtodo percutneo de emboli- requerido interveno cirrgica convencional posteriormente.
zao venosa testicular no tratamento de varicoceles com re-
sultados razoveis. Bipsia de ndulos linfticos
Tcnica de embolizao Embora seja um mtodo de exceo, a bipsia de ndu-
Vrios tipos de material podem ser utilizados para a em- los linfticos previamente contrastados por linfografia vli-
bolizao da veia espermtica: molas, plugues e coils com da em circunstncias especiais, quando paira dvida, apesar
camada de polivinil, entre outros. A puno habitualmente da ultra-sonografia, da tomografia computadorizada e da res-
pode ser feita na jugular, passando-se o fio guia para a veia sonncia nuclear magntica.
cava inferior. Aps isto, um cateter de angiografia dirigido A bipsia feita com agulha fina, do tipo Chiba, sobre
atravs da veia renal para a veia espermtica, quando ento ndulos previamente contrastados. Quando as massas so mais
uma radiografia contrastada realizada para estudo da circu- volumosas, o direcionamento da puno aspirativa pode ser
lao local. Ultimamente o acesso preferido feito pela veia feito atravs do ultra-som. No h necessidade de anestesia
femoral. A seguir, o material para promover a ocluso venosa maior, bastando infiltrao com anestsico local. O perfeito
liberado dentro da veia espermtica. Estes coils so feitos controle do local de puno se faz atravs de fluoroscopia,
de tal forma que sua migrao e a possibilidade de emboliza- movendo-se o paciente para posies oblquas ou com a mo-
o no ocorram. O procedimento tem como vantagem o uso vimentao do arco em C. O deslocamento da agulha coinci-
de anestesia local, tempo de internao menor que 24 horas, dindo sincronicamente com a movimentao do ndulo linf-
ndice de complicaes mnimo e resultado geral satisfatrio. tico prova que a ponta da agulha est dentro do ndulo, e a
Entretanto, se comparado com a cirurgia aberta, o tempo de aspirao pode ser realizada. Em casos de dvida, este proce-
procedimento superior. A seleo dos pacientes, baseada na dimento vlido, podendo ser decisivo para deliberaes te-
anatomia vascular estudada por angiografia seletiva imediata- raputicas.

Bibliografia recomendada

1. RODRIGUES NETTO Jr. Endo Urologia. So Paulo, 1987.

2. Amplatz, Lange, Atlas of Endourology. Chicago, 1986.
3. CLAYMAN RV, CASTAEDA-ZUNIGA W. Techniques in endourology. Minneapolis, 1984.
4. LEROY AJ, MAY GR, BENDER CE, WILLIAMS HJ, MCGOUGH PF, SEGURA JW, PATTERSON DE.
Percutaneous nephrostomy in neo-nates and infants. Radiology, 1984; 151: 607.
5. SEGURA JW. Endourology. J. Urol, 1984; 132: 1079.
6. CLAYMAN RV, CASTAEDA-ZUNIGA WR, HUNTER DW et al. Rapid balloon dilatation of the
nephrostomy track for nephrostolithotomy. Radiology 1983; 147: 884-5.

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