Professional Documents
Culture Documents
Historia clnica
Datos Generales
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Residencia: (completa)
Procedencia:
Telfono:
Religin:
Estudios:
Ocupacin Actual:
Ocupacin Anterior:
Nacionalidad:
Fecha de Ingreso:
Hospital:
# Expediente:
Cama:
Sala:
Fuente:
Confiabilidad:
Historiador:
Hora y Fecha:
Motivo de Consulta:
Sntoma(s) Principal(es):
Mareo Vrtigo
Alucinacin Convulsin
Paresia Ilusiones
Lipotimia Tic
Parlisis Temblor
Sncope Insomnio
Parestesia Ausencias
Traumas Alt. Conductuales
________________________________________________________________________________
Cabeza
Trauma Cefalea
Masa Alopecia
Prurito Otros?
________________________________________________________________________________
Ojos
Dolor Lentes
Epifora Diplopa
Prurito Hiperemia
Fosfenos Fotofobia
Sensacin de cuerpo extrao
Fotopsias Miodesopsias
Escotomas Otros?
________________________________________________________________________________
Odos
Otalgia Vrtigo
Otorrragia Tinnitus
Otorrea Acfenos
Infecciones Hipoacusia
Trauma Otros?
________________________________________________________________________________
Nariz
Epistaxis Rinorrea
Prurito Trauma
Masas Dolor
Rinitis Cacosmia
Anosmia Hiposmia
Otros?
Prtesis Odinofagia
Gingivorragia
Disfona Macroglosia
Halitosis Queilosis
Queilitis Masa
Dolor Xerostoma
Otros?
________________________________________________________________________________
Cuello
Masas Dolor
Rigidez Adenopata
Traumas Otros?
________________________________________________________________________________
Respiratorio
Tos Disnea
Hemoptisis Disfona
Esputo Vmica
Cianosis Acropaquia
Otros?
________________________________________________________________________________
Cardiovascular
Mamas
Trauma Dolor
Asimetra Telorrea
Cambios en la piel
Ginecomastia
Masas Telorragia
Otros?
Hiporexia Disfagia
Vmitos Distensin Abd.
Dolor Abd. Melena
Diarrea Intolerancia alimentaria
Ascitis Eructos Excesivos
Rectorragia Hematoquecia
Meteorismo Hematemesis
Tenesmo Pujo
Estreimiento Tinte Ictrico
Nauseas Heces Caprinas
Prolapso Pirosis
Reflujo Constipacin
Acolia Otros?
________________________________________________________________________________
Genitourinario
Poliuria Polaquiuria
Oliguria Hematuria
Nicturia Anuria
Enresis Piuria
Menorragia Incontinencia
Disuria Secreciones
Metrorragia Dispareunia
Prurito Coluria
Otros?
________________________________________________________________________________
Osteomuscular
Artralgia Inflamacin
Mialgia Lumbalgias
Hipotona Hipertona
Rigidez Calambres
Deformaciones Otros?
________________________________________________________________________________
Hematolgico
Petequias Transfusiones
Hematomas Equimosis
Hemorragia Palidez
Cianosis Fragilidad capilar
Otros?
Adenopatas Dolor
Adenomegalias
Otros?
________________________________________________________________________________
Endocrino
Exoftalmos Temblor
Intolerancia a fri
Intolerancia a calor
Cambio en voz
Tetania Polidipsia
Polifagia Hirsutismo
Diaforesis Nerviosismo
Poliuria
Perdida de peso
Aumento de peso
Otros?
________________________________________________________________________________
Piel y Faneras
Prurito Ulceras
Alopecia Alteracin en Uas
Dermatosis Cicatrices
Cianosis Fisura
Equimosis Petequias
Eritema Otros?
________________________________________________________________________________
Enfermedades de la niez:(Edad)
Hospitalarios
Fecha: ___________________________________________________________________________
Institucin: _______________________________________________________________________
Diagnostico: ______________________________________________________________________
Tiempo de hospitalizacin: ________________________________________________________
Tratamiento recibido: ____________________________________________________________
Condicin al alta: _________________________________________________________________
Traumticos
Fecha: ___________________________________________________________________________
Institucin: _______________________________________________________________________
Diagnostico topogrfico: __________________________________________________________
Tratamiento recibido: ____________________________________________________________
Evolucin: ________________________________________________________________________
Quirrgicos:
Fecha: ___________________________________________________________________________
Institucin: _______________________________________________________________________
Causa: ___________________________________________________________________________
Diagnostico postoperatorio: ______________________________________________________
Evolucin: ________________________________________________________________________
Condicin al alta: _________________________________________________________________
Antecedentes Inmuno-Alrgicos
Esquema de Vacunacin:
Alergias:
Penicilina Salicilatos
Corticoides Anticidos
Antibiticos Laxantes
Huevo Polen
Lana Picadas de abeja
Polvo Qumico
Anestesia Cloro
Nueces Mariscos
Otras: __________________________________________________________________________________
Espontaneo Cesrea
Frceps
Complicaciones:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ajuste Social:
Ajuste Marital:
Ajuste Temperamental:
Ajuste Sexual:
Ajuste Laboral:
Ambiente Fsico
Suministro de Agua:
De llave Comprada
De ro Pozo
Otros: ____________________________________
Hbitos
Desayuno:
Almuerzo:
Cena:
Fsicos
Txicos
Ginecolgicos: Menstruacin:
Menarqua: __________ Duracin: _____________________
Menopausia: _________ Cantidad: _____________________
Edad de Inicio de Periodicidad: _____________________
relaciones sexuales: ________ Fecha de ltima menstruacin: _____________
Fecha de ltima citologa: ___________ Alteraciones citolgicas previas: ____________
Resultado: ___________________
Obsttricos:
Embarazo: _______ Cesreas: __________
Partos: ___________ Distocias: __________
Abortos: __________ Hijos Vivos: _________
Varones: ___________ bitos: ____________
Mujeres: ___________ Trmino: _______
Uso de anticonceptivos: _____ Pretrmino: _______
Tipo: _________________ Postrmino: _______
Tiempo de uso: _______ Alteraciones en durante embarazos previos: _______
Antecedentes Familiares
Obesidad Asma
Diabetes Artritis
Hipertensin Arterial Gota
Cncer Epilepsia
Enfermedad Cardiaca Trastornos Inmunolgicos
Otras
Maternos: _______________________________________________________________________________
Paternos: _______________________________________________________________________________
Fraternos: ______________________________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________________
TB ITS (especificar)
Hepatitis Neumona
Fiebre Tifoidea Otras
Maternos: _______________________________________________________________________________
Paternos: _______________________________________________________________________________
Fraternos: ______________________________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________________
Enfermedades Mentales:
Maternos: _______________________________________________________________________________
Paternos: _______________________________________________________________________________
Fraternos: ______________________________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Examen Fsico
Apariencia General: Sexo, dcada, concordancia de edad aparente y referida, grado de conciencia,
orientado (Espacio, Tiempo, Persona (Alopsquica y Autopsquica) , Propiocepcin), aspecto de enfermedad
aguda crnica, biotipo, facie, lenguaje, hemisferio dominante, nutricin, hidratacin, aseo, ropa, postura,
marcha, coopera.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Signos Vitales:
Descripcin de masas: Sitio, T amao, Forma, Consistencia, Movilidad, Renitencia, Sensibilidad, Superficie
Odos: Inspeccin: Pabelln Auricular Derecho e Izquierdo (Simetra, Implantacin, Posicin), Conducto
Auditivo Externo Derecho e Izquierdo (Secreciones, Color, Permeabilidad, Inflamacin), Membrana Timpnica
Derecha e Izquierda (Color, Inflamacin, Secreciones)
Nariz: Inspeccin: Aleteo Nasal, Tabique (Simetra, Forma, Posicin), Cornetes (Color, Inflamacin), Tapones
Mucosos, Plipos. Palpacin y Transiluminacin de Senos Paranasales.
Boca: Inspeccin: Comisuras Labiales (Simetra), Labios (Color, Inflamacin, Hidratacin), Mucosas
(Hidratacin, Continuidad, Inflamacin, Cicatrices), Amgdalas (Color, Inflamacin, Exudados, Criptas), Faringe
(Color, Inflamacin, Secrecin), Lengua (Movilidad, Color, Sensibilidad a los Sabores, Signo de Musset), Piezas
Dentales (Numero, Caries, Color), Glndulas Salivales (Inflamacin, Secrecin) .
Cuello: Inspeccin: Msculos de la deglucin, Cartlago Tiroides (Simetra), Vena Yugular (Ingurgitacin
Yugular), Arteria Cartida, (Signo de Musset), Glndula Tiroides (Aumento De Tamao), Ganglios Linfticos
(Inflamacin)
Palpacin: Arteria Cartida, Vena Yugular, Glndula Tiroides (Aumento de Tamao, Dolor, Textura), Ganglios
Linfticos (Aumento de Tamao, Dolor, Textura, Forma, Consistencia)
Auscultacin: Trquea
Mama: Inspeccin: Simtricas y Tamao, Contorno, Color de la Piel, Forma y Tamao del Pezn.
Palpacin: Masas, Adenopatas, Dolor, Ndulos, Secreciones y Elasticidad del Pezn, Textura de la Piel.
Genitales Femeninos: Distribucin de Vello, Meato Urinario, Glndulas, Genitales Externos (Simetra,
Color, Descargas Vaginales, Presencia de Lesiones como ulceras, verrugas, etc.), Genitales Internos (Aspecto,
Lesiones, Crvix, Secreciones), Tacto Vaginal, Tacto Bimanual, Especuloscopia.
Genitales Masculinos: Distribucin de Vello, Color, Lesiones, Secreciones, aspecto y Contenido del
Escroto, Transiluminacin, Consistencia de Testculos, sensibilidad, Reflejo Cremasterico.
Ano, Recto y Prstata: Aspecto de la Regin Perianal, Fisuras, Fistulas, Masas, Tono del Esfnter, Tacto
Rectal, Paredes, Sensibilidad, Prstata (Tamao, Contorno, Consistencia, Movilidad), Presencia de Secreciones.
Vascular: Pulsos izquierdo y derecho: carotideo, Temporal, Facial, Braquial, Radial, Cubital, Femoral,
Poplteo, Pedio. Claudicacin intermitente, Coloracin de la piel, Rubicundez, Signos de inflamacin, Edema,
Signo de Homman, Prueba de Lowenberg, Dilatacin de las Venas.
Examen Neurolgico
Conciencia:
Glasgow = _____ Respuesta Ocular = _____
Respuesta Verbal = _____
Respuesta Motora = _____
Atencin: Repeticin de Dgitos (Omisin, Transposicin, Insercin), Repetir Nmeros al Revs, Prueba de
los Meses del Ao, Prueba de los Tres, Prueba de Deletreo, Exploracin de la Inatencin Unilateral.
Memoria: Prueba de las Tres Palabras, Prueba de Pares de Palabras, Prueba de Confabulacin, Prueba de
Informacin General, Preguntas Especiales (fenmeno de Deja V, Jamis V).
Afacias: Centrales: Wernike, Broca, Mixta, Conduccion, Global; Marginales: Transitoria Motora, Transcortical
Sensorial, transcortical Mixta, Annima.
Pares Craneales
II. Nervio ptico: Agudeza Visual (cartilla de Snellen, Amsler, Allen), Campimetra, Visin a Colores,
Fondo de Ojos.
III. IV. y VI. Nervios Motor Ocular Comn, Pattico y Motor Ocular Externo: Inspeccin de
Parpados, Respuesta Pupilar, Movimientos Oculares (posiciones primarias, secundarias y terciarias), Reflejos
Oculares.
VII. Nervio Facial: Simetra Facial, Movimientos Faciales: Abrir y cerrar ojos, Arrugar la frente, Dilatar
Fosas Nasales, Mostrar Dientes, Soplar, Silbar, Sacar la Lengua, Sensibilidad Gustativa de los 2/3 anteriores
(Salado, Acido, Amargo).
VIII. Nervio Vestibulococlear: Prueba de Rinne, Prueba de Weber y Prueba de Schwabach. Evaluar l a
marcha y eq uilibrio estatico.
IX. Nervio Glosofarngeo: Sensibilidad Gustativa del 1/3 posterior de la lengua, Deglucin, Reflejo
faringeo, simetria de la pared poesterior.
X. Nervio Vago: Simetra, Deglucin y Ascenso del Velo del paladar, Cartlago Tiroides, Motilidad
Intestinal, Reflejo Nauseoso.
XI. Nervio Espinal Accesorio: Simetra y Movimientos del Hombro y Cuello, Altura de los Hombros.
Reflejos:
Reflejo Mentoniano:
Reflejo Abdominal:
Reflejo Cremasterico:
Signos Citicos: Signo de Lasegue, Signo de Growes-Bragar, Signo de Nery, Signo de Turyn.
Signo de Babinsky:
Signo de Chaddock:
Signo de Oppenheimer:
Signo de Gordon:
Signo de Schaeffer:
Tono:
Motilidad:
Fuerza: Descripcin:
Escala de Oxford
No Contraccin 0
Contraccin que no Desplaza Articulacin 1
Desplazamiento Articular Sobre Plano 2
Desplazamiento Contra Gravedad 3
Movimiento Contra Resistencia 4
Fuerza Normal 5
Maniobra de Mingazzini:
Maniobra de Barr:
Resumen Clnico:
Exmenes Complementarios:
Diagnostico(s) Diferencial(es):
Plan(es) de Accin: