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La Renovacin de la Atencin
Primaria de Salud en las Amricas

Documento de Posicin de la
Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS)
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Julio 2007

Versin original en ingls (2007) con el ttulo:


Renewing Primary Health Care in the Americas, 2007 Edition
ISBN 92 75 12698 4

Biblioteca Sede OPSCatalogacin en la fuente

Organizacin Panamericana de la Salud


Renovacin de la atencin primaria de salud en las Amricas:
documento de posicin de la Organizacin
Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS).

Washington, D.C: OPS, 2007.

ISBN 92 75 32699 1

I. Ttulo

1. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD tendencias


2. SISTEMAS DE SALUD tendencias
3. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

NLM W 84.6
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Agradecimientos
Este documento fue elaborado por James Macinko, de la Universidad de Nueva York, y Hernn Montenegro y
Carme Nebot, de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Su con-
tenido se enriqueci en gran parte gracias a la orientacin y asesora y a los debates del Grupo de Trabajo de la
OPS en Atencin Primaria de Salud y a los que tuvieron lugar en los pases de las Amricas y en la Consulta Regional
celebrada en Montevideo en julio de 2005. Los miembros del Grupo de Trabajo de la OPS en Atencin Primaria de
Salud son: (expertos externos a la OPS) Barbara Starfield, Enrique Tanoni, Javier Torres Goitia, Sarah Escorel, Yves
Talbot, Rodrigo Soto, Alvaro Salas, Jean Jacob, Lilia Macedo, Alcides Lorenzo y James Macinko; (expertos de la OPS)
Carissa Etienne, Fernando Zacaras, Pedro Brito, Mara Teresa Cerqueira, Sylvia Robles, Juan Manuel Sotelo, Socorro
Gross, Humberto Jaime Alarid, Jos Luis di Fabio, Monica Brana, Carme Nebot y Hernn Montenegro. Comentaron
en detalle las versiones iniciales de este documento diversos profesionales, entre los que se citan: Jo E. Asvall, Rachel
Z. Booth, Nick Previsich, Jeannie Haggerty, John H. Bryant, Carlos Agudelo, Stephen J. Corber, Beatrice Bonnevaux,
Jacqueline Gernay, Hedwig Goede, Leonard J. Duhl, Alfredo Zurita, Edwina Yen, Jean Pierre Paepe, Jean Pierre Unger,
Jos Ruales, Celia Almeida, Adolfo Rubinstein, Fernando Amado, Luis Eliseo Velsquez, Yuri Carvajal, Rubn
Alvarado, Luciana Chagas, Julio Suarez, Carmen Texeira, Paz Soto, Ilta Lange, Antonio Gonzlez Fernndez, Mara
Anglica Gomes, Ral Mendoza Ordez, Marisa Valds, Federico Hernndez, Jaime Cervantes, Elwine Van Kanten,
Cesar Vieira, Kelly Saldana, Lilian ReneauVernon, Krishna K. Sundaraneedi, Germn Perdomo, Beverly J. McElmurry,
Roberto Dullak, Javier Uribe, Freddy Meja, Nidia Gmez, Gustavo S. Vargas, Cristina Puentes, Roman Vega y Miguel
Melguizo. Tambin reconocemos y agradecemos los importantes aportes y sugerencias de Barbara Starfield y
Rafael Bengoa.
Agradecemos en especial a Maria Magdalena Herrera, Frederico C. Guanais, Lisa Kroin, Lara Friedman, Soledad
Urrutia, Juan Feria, Etty Alva, Elide Zullo, Maritza Moreno, Quyen Nguyen y Blanca Molina.
Las opiniones expresadas en este documento no representan necesariamente los puntos de vista de los indi-
viduos mencionados anteriormente o de las instituciones a las que representan.
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Carta de la Directora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i
Resumen Ejecutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii
I. Por qu renovar la Atencin Primaria de Salud? . . . . . . . . . 1
Tabla 1: Enfoques de la Atencin Primaria de Salud . . . . . . . . . 4

II. La construccin de sistemas de salud basados en la


Atencin Primaria de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
A. Valores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Figura 1: Valores, principios y elementos esenciales en un
sistema de salud basado en Atencin Primaria de Salud . . . 9
B. Principios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
C. Elementos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Cuadro 1: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud:
implicaciones para los servicios de salud . . . . . . . . . . . . 12
Cuadro 2: Sistemas de salud basados en la Atencin
Primaria de Salud y desarrollo humano . . . . . . . . . . . . 15
D. Cules son los beneficios de un sistema de salud
basado en la Atencin Primaria de Salud? . . . . . . . . . . . 15
III. El camino a seguir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
A. Lecciones aprendidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Cuadro 3: Recursos humanos en las Amricas:
principales desafos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
B. Construccin de alianzas para el cambio . . . . . . . . . . .19
C. Lneas de accin estratgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Apndice A: Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Apndice B: Declaracin regional sobre las nuevas


orientaciones de la Atencin Primaria de Salud
(Declaracin de Montevideo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Apndice C: Algunos hitos de la Atencin Primaria de


Salud en las Amricas, 19002005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Apndice D: Factores facilitadores y barreras para la


implementacin efectiva de la Atencin Primaria
de Salud en las Amricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Carta de la Directora
Jams se ha logrado algo grande sin pasin
Hebbel (18181863)

E
n 2003, con motivo del 25 aniversario El camino para alcanzar esta visin no ser simple,
de la Conferencia de Alma Ata, y a soli- pues pocas cosas importantes se consiguen sin esfuerzo.
citud de sus Pases Miembros, la OPS Entre los retos figura la necesidad de invertir en redes
decidi examinar de nuevo los valores y integradas de servicios sociales y de salud, que en muchos
principios que dcadas atrs inspiraron la casos no han sido dotadas con el personal o el equi-
Declaracin de Alma Ata, a fin de formu- pamiento adecuados o no han contado con el apoyo
lar sus futuras orientaciones estratgi- financiero necesario. Es preciso que esta actualizacin
cas y programticas en Atencin Primaria tenga lugar incluso en contextos de presupuestos reduci-
de Salud (APS). La estrategia resultante, que se presenta dos, lo que requerir una utilizacin de recursos ms
en este documento, ofrece una perspectiva y una visin racional y equitativa, en especial si los pases quieren
renovada para el desarrollo de los sistemas de salud: la llegar a las personas con mayores necesidades. La eviden-
de los sistemas de salud basados en la APS. Este docu- cia disponible avala el hecho de que una orientacin firme
mento de posicin revisa el legado de Alma Ata en las hacia la APS es una de las vas ms eficientes y equita-
Amricas, articula los componentes de una nueva tivas de organizar un sistema de salud, aunque debemos
estrategia para la renovacin de la APS y esboza la continuar evaluando las innovaciones en APS, difun-
secuencia de pasos que debern seguirse para alcanzar diendo las buenas prcticas y aprendiendo nuevas formas
esta ambiciosa visin. para maximizar y mantener su impacto en el tiempo.
La idea de un sistema de salud basado en la APS El propsito del documento de posicin La Reno-
encaja perfectamente con el espritu de Alma Ata, vacin de la APS en las Amricas es servir de referencia
adems de incorporar nuevas iniciativas, como la Carta a todos los pases que pretendan fortalecer sus sistemas
de Ottawa para la promocin de la salud, la Declaracin de atencin de salud, acercando la atencin de la salud a
del Milenio y la Comisin de los Determinantes Sociales las personas que viven en reas urbanas y rurales, inde-
de la Salud. pendientemente de su gnero, edad, grupo tnico,
El proceso de desarrollo de este documento de situacin social o religin. Les invitamos a leer este
posicin ha revitalizado el debate sobre el sentido de documento, que recoge la opinin y el sentir de una
los sistemas de salud as como su relacin con otros gran diversidad de personas que viven y trabajan en las
determinantes de la salud y su distribucin equitativa en Amricas, as como de muchos expertos de todo el
la poblacin. Los debates iniciales acerca de la reno- mundo. Esperamos con inters continuar este dilogo
vacin de la APS evolucionaron rpidamente desde mientras emprendemos juntos este ambicioso proyecto.
conversaciones estrictamente tcnicas sobre los servi-
cios de salud hacia una reflexin sobre los valores sociales
como determinantes fundamentales de la salud y de los
sistemas de salud. Las diversas consultas y reuniones
realizadas en los pases pusieron de manifiesto la necesi-
dad de que los debates tcnicos sobre las polticas de Mirta Roses Periago
salud reflejen el verdadero sentido que dichas polticas Directora
tienen sobre los ciudadanos de la Regin.
Este documento es fruto del trabajo de muchas
personas y organizaciones, por lo que el alcance y las
aspiraciones de su propuesta reflejan la diversidad de sus
autores. El documento de posicin define los valores, princi-
pios y elementos esenciales que deben estar presentes
en un enfoque renovado de APS, en lugar de describir un
modelo rgido al que deban ajustarse todos los pases.
Cada pas tendr que encontrar su propio camino para
crear una estrategia sostenible con el fin de basar slida-
mente su sistema de salud en la APS.

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Ceremonia de apertura de la Consulta Regional en Montevideo, Uruguay, en julio de 2005.


Dra. Mara Julia Muoz Dr. Tabar Vzquez Sra. Nora Castro
Ministra de Salud Pblica Presidente de la Presidenta de la Cmara Baja del Congreso
de la Repblica Oriental de Uruguay Repblica Oriental de Uruguay de la Repblica Oriental de Uruguay
(1 por la izquierda) (2 por la derecha)

Sr. Eleuterio Fernndez Huidobro Dra. Carissa Etienne


Vicepresidente de la Cmara Alta Subdirectora de OPS/OMS
del Congreso de la Repblica Oriental de Uruguay (1 por la derecha)
(2 por la izquierda)
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Resumen son indispensables para abordar la agenda inconclusa


de salud en la Regin de las Amricas, as como para
consolidar y mantener los logros alcanzados, y enfrentar
Ejecutivo los nuevos desafos y compromisos en materia de salud y
desarrollo del siglo XXI.
El objetivo ltimo de la renovacin de la APS es

D
esde hace ms de 25 aos se reconoce a obtener resultados sostenibles de salud para todos. La
la Atencin Primaria de Salud (APS) propuesta contenida en este documento est llamada a
como uno de los componentes fun- ser visionaria, ya que la materializacin de sus recomen-
damentales de un sistema de salud daciones y del potencial de la APS dependern solamente
efectivo. Las experiencias en pases de nuestro nivel de compromiso y nuestra capacidad de
desarrollados y en vas de desarrollo innovacin.
demuestran que la APS puede interpre-
tarse y adaptarse a una amplia variedad de contex- Mensajes principales:
tos polticos, sociales, culturales y econmicos. La situa- Durante el exhaustivo proceso de consulta que
cin actual requiere de un examen exhaustivo de la APS constituy la base de este documento se evidenci
tanto en la teora como en la prctica, as como de que, an hoy, la APS representa una fuente de ins-
una mirada crtica acerca de cmo puede renovarse con piracin y esperanza no slo para el personal de
el fin de que refleje mejor las necesidades contempor- los servicios de salud sino para la comunidad en
neas en materia de salud y de desarrollo de la poblacin. general.
Este documento, escrito por mandato de los Estados Debido a los nuevos desafos, conocimientos y
Miembros de la Organizacin Panamericana de la contextos es necesario renovar y revitalizar la
Salud (OPS) mediante una resolucin de 2003, define la APS en la Regin, de tal modo que pueda hacer
posicin de la OPS con respecto a la propuesta de reno- realidad su potencial para afrontar los desafos en
vacin de la APS. Su objetivo es aportar ideas y recomen- materia de salud del momento y del prximo cuarto
daciones que hagan posible esta renovacin y ayuden a de siglo.
fortalecer y dar nuevo mpetu a la APS, de forma que La renovacin de la APS supone reconocer y faci-
pueda liderar el desarrollo de los sistemas de salud ms litar su importante papel en la promocin de la
all del prximo cuarto de siglo. equidad en salud y del desarrollo humano.
Existen varias razones que justifican la adopcin de La renovacin de la APS exige prestar ms aten-
una estrategia renovada en cuanto a la APS: los nuevos cin a las necesidades estructurales y operativas
desafos epidemiolgicos que se deben asumir; la necesi- de los sistemas de salud tales como el acceso, la
dad de corregir las debilidades e incoherencias presentes justicia econmica, la adecuacin y sostenibilidad
en algunos de los diferentes enfoques respecto a la APS; de los recursos, el compromiso poltico y el desa-
el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos rrollo de sistemas que garanticen la calidad de
sobre mejores prcticas y su contribucin en la mejora de la atencin.
la efectividad de la APS; y por ltimo, el reconocimiento Las experiencias exitosas en APS han demostrado
creciente de que la APS es una estrategia para forta- que se requiere una reorientacin de los sistemas
lecer la capacidad de la sociedad para reducir las de salud, por lo que es preciso un enfoque renova-
inequidades en salud. Es ms, se considera que un do de la APS, razonado y basado en la evidencia,
enfoque renovado de la APS es una condicin esencial para lograr una atencin universal, integral e
para cumplir con los compromisos internacionales vin- integrada.
culados a objetivos de desarrollo, incluidos los presentes El mecanismo propuesto para la renovacin de la
en la Declaracin del Milenio, as como para abordar los APS es la tranformacin de los sistemas de salud,
determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel de de modo que la APS desempee en ellos un papel
salud ms alto posible para todos. central.
A partir del examen de los conceptos y componentes Un sistema de salud basado en la APS supone
de la APS y la evidencia de su impacto, este documento, un enfoque amplio de la organizacin y opera-
elaborado sobre el legado de Alma Ata y el movimiento cin de los sistemas de salud, que hace del dere-
de APS, condensa las lecciones aprendidas de las expe- cho a alcanzar el mayor nivel de salud posible
riencias de la APS y de las reformas de los sistemas de su principal objetivo, al tiempo que maximiza
salud, y propone un conjunto de valores, principios y la equidad y la solidaridad del sistema. Un sis-
elementos esenciales para crear los sistemas de salud tema de tal naturaleza se gua por los
basados en la APS. A su vez, plantea que tales sistemas principios propios de la APS tales como

iii
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dar respuesta a las necesidades de salud de la satisfaccin del usuario en comparacin con
poblacin, orientacin hacia la calidad, respon- los sistemas de salud cuya orientacin a la APS
sabilidad y rendicin de cuentas de los gobier- es escasa.
nos, justicia social, sostenibilidad, participacin La reorientacin de los Sistemas de Salud hacia
e intersectorialidad. la APS requiere un mayor nfasis en la promo-
Un sistema de salud basado en la APS est cin y la prevencin. Esto se ha conseguido me-
conformado por un conjunto de elementos estruc- diante la asignacin de funciones apropiadas a
turales y funcionales esenciales que garantizan la cada nivel de gobierno, la integracin de los ser-
cobertura y el acceso universal a los servicios, vicios de salud pblica y de atencin personal, la
los cuales son aceptables para la poblacin y focalizacin en las familias y las comunidades, el
promueven la equidad. Presta atencin integral, uso de informacin precisa en la planificacin
integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone y la toma de decisiones, y la creacin de un
nfasis en la prevencin y la promocin y garan- marco institucional que incentive la mejora de
tiza el primer contacto del usuario con el siste- la calidad de los servicios.
ma, tomando a las familias y comunidades como El desarrollo pleno de la APS requiere prestar
base para la planificacin y la accin. especial atencin al papel de los recursos
Un sistema de salud basado en la APS requiere humanos, al desarrollo de estrategias para ges-
un slido marco legal, institucional y organizati- tionar el cambio y a la alineacin de la coope-
vo, adems de recursos humanos, econmicos y racin internacional con el enfoque de la APS.
tecnolgicos adecuados y sostenibles. Emplea El paso siguiente para renovar la APS estriba en
prcticas ptimas de organizacin y gestin en constituir una coalicin internacional entre las
todos los niveles del sistema para lograr calidad, partes interesadas. Las tareas de dicha coalicin
eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos sern abogar porque la renovacin de la APS
activos con el fin de maximizar la participacin sea una actividad prioritaria, desarrollar el con-
individual y colectiva en materia de salud. Un cepto de los sistemas de salud basados en la
sistema de salud de esta naturaleza promueve APS, presentndolos como una opcin poltica-
acciones intersectoriales para abordar otros mente factible y atractiva, asi como encontrar
determinantes de la salud y la equidad. frmulas para capitalizar las actuales oportuni-
La evidencia internacional sugiere que los siste- dades que ofrecen la reciente celebracin del 25
mas de salud que se fundamentan en una slida aniversario de la Declaracin de Alma Ata y el
orientacin a la APS alcanzan resultados mejores consenso internacional sobre la necesidad de
y ms equitativos, son ms eficientes, tienen alcanzar los objetivos de Desarrollo del Milenio y
menores costos de atencin y logran una mayor de fortalecer los sistemas de salud.

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Por qu
renovar la
Atencin
Primaria
de Salud?
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

L
a Organizacin Mundial de la Salud ha venido pro- llo humano. Los valores medios de los indicadores de salud
moviendo la APS, desde antes de 1978, fecha en la han mejorado en casi todos los pases: la mortalidad
que se adopt como estrategia central para alcanzar infantil se ha reducido en casi un tercio; la mortalidad por
el objetivo de Salud Para Todos. Desde entonces, el todas las causas ha disminuido en un 25% en trminos
mundo y la APS han cambiado drsticamente. El absolutos; la esperanza de vida ha aumentado una media
propsito de la renovacin de la APS es revi- de seis aos; las muertes por enfermedades transmisibles
talizar la capacidad de todos los pases de y afecciones del sistema circulatorio se han reducido en
organizar una estrategia coordinada, efectiva y un 25% y la mortalidad perinatal ha descendido en un
sostenible que permita resolver los problemas de salud 35% 1. No obstante, an persisten desafos considerables:
existentes, afrontar los nuevos desafos en salud y mejorar algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis,
la equidad. El objetivo ltimo de un esfuerzo de esta natu- continan siendo importantes problemas de salud; la
raleza es lograr mejoras sostenibles en salud para toda infeccin por el VIH/SIDA es una amenaza continua en
la poblacin. casi todos los pases de la Regin, y estn aumentando
Entre las razones que justifican la renovacin de la las enfermedades no transmisibles2. Adems, la Regin ha
APS se encuentran: los nuevos desafos epidemiolgicos experimentado cambios econmicos y sociales generali-
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las zados que han tenido gran repercusin en la salud. Estas
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los transformaciones incluyen aspectos como el envejeci-
distintos enfoques de la APS; el desarrollo de nuevos miento de la poblacin, los cambios en la dieta y la activi-
conocimientos e instrumentos sobre buenas prcticas que dad fsica, la difusin de la informacin, la urbanizacin,
pueden incorporarse para incrementar la efectividad de la y el deterioro de las estructuras sociales y los sistemas de
APS; el reconocimiento creciente de la APS como estrategia apoyo, todo lo cual, directa o indirectamente, ha condi-
para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir cionado una serie de problemas de salud como la obesi-
las desigualdades en materia de salud; y, por ltimo, el dad, la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares,
creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque el aumento de los traumatismos y la violencia, los proble-
slido para abordar las causas de la falta de salud y de mas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco y
las desigualdades. drogas, y la constante amenaza de desastres naturales y
Por lo tanto, se considera que una estrategia reno- de infecciones emergentes13.
vada de APS es una condicin esencial para lograr obje- Lamentablemente, estas tendencias se producen en
tivos de desarrollo a nivel internacional, como los con- el contexto de un empeoramiento global de las desigual-
tenidos en la Declaracin del Milenio de las Naciones dades en lo que se refiere a la salud, cuestin de impor-
Unidas (los Objetivos de Desarrollo del Milenio i u ODM), tancia clave para la renovacin de la APS. Por ejemplo, el
as como para abordar las causas fundamentales de la 60% de la mortalidad materna afecta al 30% de la
salud tal como ha definido la Comisin de la OMS sobre poblacin ms pobre de los pases; en algunos de ellos, la
los Determinantes Sociales de la Salud y para codificar la diferencia en la esperanza de vida entre los ms ricos y los

En los veinticinco ltimos aos, la Regin de las Amricas ha experimentado grandes progresos; sin embargo, la sobre-
carga persistente de los sistemas de salud y las desigualdades en materia de salud, cada vez ms amplias, amenazan
los logros obtenidos y ponen en peligro el progreso hacia un mayor nivel de salud y de desarrollo humano.

salud como un derecho humano, como han articulado ms pobres ha llegado a ser de casi 30 aos1. La distribu-
algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad cin desigual de las nuevas amenazas para la salud y de
civil y otros. Para renovar la APS ser necesario apoyarse en sus factores de riesgo ha agravado todava ms las
el legado de Alma Ata, aprovechar al mximo las lec- desigualdades en materia de salud tanto al interior de los
ciones aprendidas y las experiencias acumuladas durante pases como entre los diferentes pases.
ms de un cuarto de siglo, adems de reinterpretar y El aumento de las desigualdades no slo representa
modernizar el enfoque y la prctica de la APS para estar el fracaso del sistema de salud, sino que seala la incapacidad
en disposicin de afrontar los desafos del siglo XXI. de las sociedades de abordar las causas subyacentes de los
En la Regin de las Amricas se ha logrado un problemas de salud y de su injusta distribucin en ellas.
progreso importante en el campo de la salud y del desarro- Muchos pases de las Amricas han padecido guerras,

i
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Los Objetivos del Desarrollo del
Milenio se desarrollaron para guiar los esfuerzos encaminados a lograr los
acuerdos establecidos en la Declaracin del Milenio. Entre estos objetivos se
encuentran: erradicar la pobreza extrema y el hambre; lograr la educacin pri-
maria universal; promover la equidad de gnero y empoderar a las mujeres;
reducir la mortalidad infantil; mejorar la salud materna; combatir la infeccin
por el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades; velar por la sostenibilidad
ambiental y desarrollar una alianza mundial en pro del desarrollo.

2
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revueltas polticas y regmenes totalitarios durante las en un contexto socioeconmico y poltico ms amplio y
dcadas de los setenta y los ochenta. Desde entonces, la ha de colaborar con mltiples sectores y actores13.
transicin hacia la democracia ha trado nuevas esperan- En la mayora de los pases de las Amricas se han
zas, aunque en el caso de muchos pases los beneficios realizado reformas de los Sistemas de Salud en los trein-
econmicos y sociales de esa transicin todava no se ta ltimos aos; entre las razones que han propiciado
hayan materializado. En la dcada pasada, los ajustes dichas reformas se encuentran el aumento de los costos,
econmicos, las presiones de la globalizacin y la reper- los servicios ineficientes y de escasa calidad, las restric-
cusin de algunas polticas econmicas, entre otros fac- ciones en los presupuestos pblicos, el desarrollo de
tores, contribuyeron a las disparidades en lo que se refiere nuevas tecnologas, y los cambios producidos en el rol del
a la riqueza, la situacin social y la distribucin del poder estado14. A pesar de las enormes inversiones efectuadas,
en los pases de las Amricas, lo que exacerb an ms las los resultados de la mayora de las reformas han sido limi-
inequidades en materia de salud46. Hoy en da, la rpida tados, contradictorios o incluso negativos en lo que se
proliferacin de nuevas tecnologas en el mbito de la refiere a la mejora de la salud y la equidad15, 16.
salud y la informacin puede contribuir a reducir o a Renovar la APS significa algo ms que el simple
aumentar todava ms estas injusticias. En el apndice C ajuste a la realidad del momento actual ya que para refor-
se comentan algunos de los principales hitos de la APS en marla es preciso realizar un examen crtico de su signifi-
el mundo y en la Regin de las Amricas. cado y su finalidad. Las encuestas realizadas a profesio-
Un nuevo examen de los determinantes fundamen- nales de la salud de las Amricas han corroborado la
tales de la salud y del desarrollo humano ha llevado al importancia del enfoque de la APS; asimismo confirman
convencimiento creciente de que la salud debe ocupar un que abundan las discrepancias y los conceptos errneos
lugar central en la agenda para el desarrollo. El mayor respecto a su significado, incluso en un mismo pas17. En
apoyo a la salud se refleja en la manera en que se ha general, las ideas sobre el papel de la APS en el desarro-
venido definiendo el desarrollo: si en tiempos pasados se llo del sistema social y de salud pertenecen a cuatro cate-
consider exclusivamente como un contribuyente al creci- goras principales (vase la tabla 1). En Europa y otros
miento econmico, ahora la visin predominante es pases industrializados, se ha considerado la APS princi-
multidimensional y se fundamenta en el concepto de palmente como el primer nivel de los servicios de salud
desarrollo humano7. Este nuevo enfoque parte del para toda la poblacin18, 19, y comnmente se la denomi-
reconocimiento de la salud como una capacidad humana na Atencin Primariaii. En el mundo en vas de desa-
bsica, un requisito para que los individuos realicen sus rrollo, la APS ha sido sobre todo selectiva, concentran-
proyectos de vida, un elemento indispensable en la cons- do sus esfuerzos en unas pocas intervenciones de gran
truccin de las sociedades democrticas y un derecho repercusin dirigidas a las causas ms prevalentes de
humano 8, 9. mortalidad infantil y algunas enfermedades infecciosas 20.
A medida que nuestra comprensin de la salud se Aunque slo algunos pocos pases han aplicado una
ha ampliado, tambin lo ha hecho el reconocimiento de estrategia de APS integral a nivel nacional, parece que
las limitaciones de los servicios de salud tradicionales otros estn empezando a inclinarse por enfoques ms
para responder a las necesidades de la poblacin10. Para integrales, dando lugar a muchas experiencias a pequea
muchos en la Regin, la salud es un fenmeno con impli- escala a lo largo de la Regin 2123.
caciones sociales, econmicas y polticas y, sobre todo, un Varios observadores han intentado explicar por qu
derecho fundamental, y las desigualdades, la pobreza, la la APS difiere tanto de un pas a otro. En la Regin de las
explotacin, la violencia y la injusticia estn entre las Amricas en particular, no es extrao encontrar diferentes
causas ms importantes de los problemas de salud que puntos de vista sobre la APS, debido a las peculiaridades
afectan a la gente pobre y marginada11. del desarrollo histrico de la salud y la atencin a la salud,
Investigaciones recientes han dilucidado las com- as como al legado de diferentes sistemas polticos y
plejas relaciones que existen entre los determinantes sociales17, 24. Otros sugieren que la explicacin a esta
sociales, econmicos, polticos y ambientales de la salud y divergencia se encuentra en las definiciones ambiciosas y
su distribucin en la sociedad12. Ahora sabemos que algo vagas de la APS contenidas en la Declaracin de
cualquier enfoque para mejorar la salud debe articularse Alma Ata 25; algunos afirman que, mientras que muchas

ii
En todo este documento, el trmino atencin primaria se refiere al primer
contacto con los servicios de salud y a la continuidad de la atencin. Se
considera que la atencin primaria es slo un aspecto de la Atencin Primaria
de Salud.

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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Tabla 1: Enfoques de la Atencin Primaria de Salud


Enfoque Definicin o concepto de Atencin Primaria de Salud nfasis
Atencin Se centra en un nmero limitado de servicios de gran repercusin para afrontar algunos de los desafos Conjunto especfico
Primaria de de salud ms prevalentes en los pases en desarrollo20. Los principales servicios, conocidos como GOBI de actividades de los
Salud (control del crecimiento, tcnicas de rehidratacin oral, lactancia materna e inmunizacin), a veces servicios de salud
selectiva incluan los suplementos alimentarios, la alfabetizacin de la mujer y la planificacin familiar (GOBIFFF). dirigidas a los pobres

Atencin Se refiere a la puerta de entrada del sistema de salud y al lugar donde se operativiza la continuidad Nivel de atencin
Primaria de la atencin para la mayor parte de la poblacin, la mayora de las veces26. ste es el concepto de de un sistema de
Atencin Primaria de Salud ms comn en Europa y en otros pases industrializados. En su definicin ms servicios de salud
simple, este enfoque se relaciona directamente con la disponibilidad de mdicos especializados en
medicina general o medicina de familia.

Atencin La Declaracin de Alma Ata define la Atencin Primaria de Salud como la asistencia sanitaria esencial Estrategia de
Primaria de basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta organizacin de los
Salud integral al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un sistemas de atencin
de Alma Ata costo que la comunidad y el pas puedan soportar []. Forma parte integral tanto del sistema nacional a la salud y la
de salud [] como del desarrollo social y econmico de la comunidad. Representa el primer nivel de sociedad para
contacto de los individuos, la familia y la comunidad [], llevando lo ms cerca posible la atencin de promover la salud
salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso per-
manente de asistencia a la salud27.

Enfoque de Concibe la salud como un derecho humano y destaca la necesidad de afrontar los determinantes sociales Filosofa que
Salud y y polticos de la salud11. Difiere de la Declaracin de Alma Ata no tanto en los propios principios, sino en impregna el sector
Derechos que pone nfasis en sus implicaciones sociales y polticas. Seala que el enfoque social y poltico de la social y de salud
Humanos Atencin Primaria de Salud ha dejado atrs los aspectos especficos de las enfermedades y que las polti-
cas de desarrollo debieran ser ms globales, dinmicas, transparentes y debieran estar apoyadas por com-
promisos legislativos y econmicos de modo de conseguir mejoras equitativas en materia de salud28.

Fuente: categoras adaptadas de 29, 30

iniciativas efectivas de APS se desarrollaron en los aos xito eran difciles de cuantificar y producan pocos divi-
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal se dendos a los ojos del pblico y de los encargados de
distorsion debido a los cambios de orientacin que adop- formular polticas. Por el contrario, esta estrategia selec-
taron las agencias internacionales de salud y a los procesos tiva permita focalizar los limitados recursos en objetivos
de globalizacin11. Independientemente de las causas fi- especficos de salud, aunque en algunos casos la eleccin
nales, lo cierto es que tras Alma Ata el concepto de APS se de esos enfoques pareca obedecer principalmente a
fue ampliando y haciendo ms confuso, y la APS no ha con- estrategias para aumentar la captacin de fondos de los
seguido todo lo que sus propulsores se haban propuesto. donantes hacia los servicios de salud32.
A medida que la APS se relacion con el objetivo de Aunque exitosa en algunas reas, como la vacu-
Salud para Todos en el Ao 2000, su significado y nacin, la APS selectiva ha sido criticada por ignorar el
orientacin tambin se ampliaron hasta incluir un amplio amplio contexto del desarrollo econmico y social. Sin
rango de resultados que excedan la responsabilidad querer decir que la APS debe ser capaz de afrontar todos
directa del sistema de salud31. Lamentablemente, a me- los determinantes de la salud, esta crtica reconoce la
dida que se acercaba el nuevo milenio se haca cada vez incapacidad, a menudo frecuente, del enfoque selectivo
ms patente que no se alcanzara la meta de la Salud de abordar las causas fundamentales de los problemas de
para Todos. Para algunos, el hecho de no conseguir dicha salud 33. Tambin se ha argumentado que la APS selectiva,
meta se asoci al fracaso de la APS en s misma. por dirigirse a un conjunto reducido de poblaciones y
Paradjicamente, en la medida que el significado de problemas de salud, puede generar brechas entre los
la APS se ampliaba hasta incluir mltiples sectores, su eje- programas, dejando desatendidos a ciertos individuos y
cucin se hizo cada vez ms estrecha. Aunque en princi- familias. Adems, preocupa el hecho de que la orientacin
pio se consider que era una estrategia provisional, la APS casi exclusiva de la APS selectiva hacia las mujeres y los
selectiva se convirti en la forma dominante de APS en nios ignore la creciente importancia de otros problemas
muchos pases. Este enfoque continu como programas como las afecciones crnicas, las enfermedades mentales,
verticales para determinadas subpoblaciones o para en- las lesiones externas, las infecciones de transmisin sexual
fermedades especficas. De alguna forma, la popularidad y la infeccin por el VIH/SIDA, as como a otras pobla-
de la APS selectiva puede entenderse como una reaccin ciones vulnerables, como los adolescentes y los ancianos34.
a la idea de que la APS se haba convertido en un concep- Tambin se han planteado algunas crticas
to demasiado amplio y vago, cuya repercusin y cuyo sobre la sostenibilidad de las intervenciones

4
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Julio 2007

e importantes fuentes de inversin, promocin y movi-


lizacin de recursos para numerosos pases en desarrollo.
Una estrategia renovada de APS deber considerar en qu
medida estas iniciativas pueden ayudar a fortalecer un
enfoque ms integral e integrado del desarrollo de los
sistemas de salud, entendiendo que el logro y la sosteni-
bilidad de los objetivos de dichas iniciativas requerirn
este tipo de enfoques integrales 21, 37.
En septiembre de 2003, durante el 44 Consejo
Directivo, la OPS/OMS aprob la Resolucin CD44.R6,
invitando a los Estados Miembros a adoptar una serie de
recomendaciones para fortalecer la APS. Adems, la
resolucin inst a la OPS/OMS a: tener en cuenta los prin-
cipios de la APS en las actividades de sus programas de
cooperacin tcnica, en especial los relacionados con los
objetivos de la Declaracin del Milenio; evaluar diferentes
sistemas basados en la APS; identificar y difundir las
mejores prcticas; ayudar en la capacitacin de los traba-
jadores de salud para la APS; apoyar modelos de APS
dirigidas a una sola enfermedad o un grupo de poblacin definidos a nivel local; celebrar el 25 Aniversario de Alma
nico, en la medida en que, una vez perdido el inters por Ata; y, por ltimo, organizar un proceso de trabajo con
esas enfermedades o grupos, puede peligrar el finan- miras a definir las futuras orientaciones estratgicas y
ciamiento de los programas de intervencin. Por ltimo, programticas de la APS. En respuesta a estos mandatos,
resulta preocupante que el enfoque selectivo de la APS en mayo de 2004 la OPS/OMS cre el Grupo de Trabajo
no tenga en cuenta que es probable que muchos adultos en APS para asesorar a la Organizacin sobre futuras
(y en menor medida los nios) sufran ms de un proble- orientaciones estratgicas y programticas en materia de
ma de salud al mismo tiempo condicin que es mucho APS (vase el apndice A). El grupo de trabajo organiz
ms frecuente en los ancianos35. Por todas esas un proceso consultivo con la comunidad internacional a
razones, el concepto renovado de la APS debe propugnar travs de una serie de conferencias internacionales y
ms enrgicamente un enfoque razonado y basado en la difundi un borrador en el que fijaba su posicin y que
evidencia que permita lograr una atencin universal, inte- se envi a todos los Pases Miembros y a distintos exper-
gral e integrada. Esto no quiere decir que se deban inte- tos de todo el mundo. Adems, en 20 pases se cele-
rrumpir todos los programas verticales o que stos no braron reuniones de mbito nacional para debatir acerca
sean necesarios. En efecto, los programas verticales son de la renovacin de la APS. En julio de 2005 tuvo lugar
necesarios con frecuencia para atender brotes o proble- una Consulta Regional en Montevideo (Uruguay), en la
mas de salud que afecten en tan alta proporcin a la que participaron unas 100 personas en representacin de
poblacin que constituyan un factor que entorpezca de ms de 30 pases de la Regin, organizaciones no guber-
forma considerable el desarrollo econmico y social de namentales, asociaciones profesionales, universidades y
un pas36. otras agencias de las Naciones Unidas. El 29 de septiem-
Se espera que la renovacin de la APS contribuya a bre de 2005, en el 46 Consejo Directivo de la OPS se
robustecer los sistemas de salud en el mundo en desarro- aprob la Declaracin Regional sobre la APS, conocida
llo. Asimismo, nuevas iniciativas de salud mundial con un como Declaracin de Montevideo (vase el apndice B), y
enfoque vertical como el Fondo Global de Lucha contra se aportaron nuevos comentarios para el documento de
el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM) y la Alianza posicin sobre APS. Este documento es el principal resul-
Global para Vacunas e Inmunizacin (GAVI) son nuevas tado de estos procesos.

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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas


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La
construccin
de sistemas
de salud
basados en
la Atencin
Primaria de
Salud
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

L
a posicin planteada por la Organizacin Pana- tacin hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS
mericana de la Salud considera que la renovacin sea un conjunto estipulado de servicios de salud, ya que
de la APS debe ser parte integral del desarrollo stos deben ser congruentes con las necesidades locales
de los sistemas de saludiii y, a su vez, que los sis- en materia de salud. De igual modo, descarta que la APS
temas de salud basados en la APS son la mejor se defina por tipos especficos de personal de salud,
estrategia para promover mejoras equitati- puesto que los equipos que trabajan en la APS deben
vas y sostenibles en la salud de los pueblos determinarse de acuerdo con los recursos disponibles,
de las Amricas. las preferencias culturales y la evidencia disponible. Por
Definimos un sistema de salud basado en la APS el contrario, la estrategia de renovacin especifica un
como un enfoque amplio de la organizacin y opera- grupo de elementos estructurales y funcionales que
cin de los sistemas de salud, que hace del derecho a pueden medirse y evaluarse y que constituyen una
alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal aproximacin coherente y lgica hacia los sistemas de
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la soli- salud firmemente basados en la estrategia de APS. Esta
daridad del sistema. Un sistema de tal naturaleza se estrategia est destinada a guiar la transformacin de
gua por los principios propios de la APS tales como dar los sistemas de salud de manera que puedan alcanzar
respuesta a las necesidades de salud de la poblacin, sus objetivos y ser suficientemente flexibles como para
orientacin hacia la calidad, responsabilidad y rendicin adaptarse a los nuevos desafos que vayan surgiendo
de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibili- con el transcurso del tiempo. Reconoce que la APS es
dad, participacin e intersectorialidad. algo ms que la prestacin de servicios de salud en sen-
Un sistema de salud basado en la APS est confor- tido estricto: su xito depende de otras funciones del
mado por un conjunto de elementos estructurales y fun- sistema de salud y de otros procesos sociales.
cionales esenciales que garantizan la cobertura y el El marco conceptual que aqu se presenta pretende
acceso universal a los servicios, los cuales son acepta- servir como base para organizar y comprender los com-
bles para la poblacin y promueven la equidad. Presta ponentes de un sistema de salud basado en la APS; esto
atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del no implica determinar exhaustivamente todos los ele-
tiempo, pone nfasis en la prevencin y la promocin y mentos que se necesitaran para definir o constituir un
garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, sistema de salud. Cada pas deber desarrollar su propia
tomando a las familias y comunidades como base para estrategia para la renovacin de la APS, de acuerdo con
la planificacin y la accin. sus recursos econmicos, circunstancias polticas,
Un sistema de salud basado en APS requiere un capacidades administrativas y desarrollo histrico del
slido marco legal, institucional y organizativo, adems sector de la salud. Se espera que los valores, principios
de recursos humanos, econmicos y tecnolgicos ade- y elementos propuestos ayuden a este proceso.
cuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de orga- En la figura 1 se presentan los valores, principios y
nizacin y gestin en todos los niveles del sistema elementos esenciales de un sistema de salud basado en
para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla la APS. A continuacin se describen con mayor detalle.
mecanismos activos con el fin de maximizar la partici-
pacin individual y colectiva en materia de salud. Un A. Valores v

sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones Los valores son esenciales para establecer las prio-
intersectoriales para abordar otros determinantes de la ridades nacionales y para evaluar si los pactos sociales
salud y la equidad. responden o no a las necesidades y expectativas de la
La esencia de la definicin renovada de la APS poblacin14. Proveen una base moral para las polticas y
sigue siendo la misma que la de la Declaracin de Alma los programas que se formulan en nombre del inters
Ata iv. Sin embargo, la nueva definicin se centra en el pblico. Los valores que aqu se describen pretenden
sistema de salud en su conjunto; incluye a los sectores reflejar los de la sociedad en general. Algunos pueden
pblico, privado y sin fines de lucro, y es aplicable para tener prioridad sobre otros, o incluso se definen de
todos los pases. Distingue entre valores, principios y manera ligeramente diferente de acuerdo con la cultura,
elementos, subraya la equidad y la solidaridad, e incor- la historia y las preferencias de la poblacin. Al mismo
pora principios nuevos como la sostenibilidad y la orien- tiempo, un creciente cuerpo de leyes internacionales ha
iii
Sistema de salud: La OMS define el sistema de salud como aquel que de los ciudadanos, basarse en la evidencia, y exigir una gestin fortale-
comprende todas las organizaciones, las instituciones y los recursos que cida, recursos humanos y la coordinacin de polticas39.
realizan acciones cuyo principal propsito es mejorar la salud38.
v
Valores: Objetivos o normas sociales aceptados por un individuo, una clase
iv
Existen otros precedentes para basar los sistemas de salud en la Atencin o sociedad.
Primaria de Salud. Por ejemplo, la Carta de Liubliana para la Reforma
de la Salud adoptada por la Unin Europea en 1996 establece que los
sistemas de salud deben: guiarse por valores (dignidad humana, equidad,
solidaridad, tica profesional), orientarse a los resultados en materia de salud,
centrarse en las personas y promover su autoconfianza, orientarse a la cali-
dad, contar con una financiacin slida, responder a la opinin y eleccin

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venido definiendo los parmetros necesarios para proteger los mecanismos para que los ciudadanos puedan recla-
a los ms desfavorecidos de la sociedad creando una mar en caso de que esos compromisos no se cumplan. El
base legal que les permita hacer valer su derecho a la derecho al mayor nivel de salud posible es fundamental,
dignidad, a la libertad y a gozar de buena salud. Esto al garantizar que los servicios de salud respondan a las
implica que el proceso hacia la creacin de un sistema necesidades de la poblacin, que haya responsabilidad en
de salud basado en la APS debe comenzar por el anlisis el sistema de salud y que la APS se oriente a la calidad,
Figura 1: Valores, principios y elementos esenciales en un Sistema de Salud basado en la APS

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slido

de los valores sociales y por involucrar y hacer partcipes de tal forma que se logre la mxima eficiencia y efectivi-
a los ciudadanos y a los encargados de tomar decisiones dad, minimizando a la vez los posibles daos a la salud.
en la definicin, articulacin y priorizacin de los valores14. El derecho a la salud y otros derechos estn unidos inde-
El derecho al mayor nivel de salud posible sin fectiblemente a la equidad, y a su vez reflejan y ayudan a
distincin de raza, gnero, religin, orientacin poltica reforzar la solidaridad social.
o situacin econmica o social se expresa en muchas La equidad en materia de salud se refiere a la
constituciones nacionales y se articula en tratados inter- ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en
nacionales, entre ellos la carta fundacional de la el acceso a la atencin de salud y a los ambientes salu-
Organizacin Mundial de la Salud40. Ello implica derechos dables, y en el trato que se recibe en el sistema de salud
legalmente definidos de los ciudadanos y responsa- y en otros servicios sociales. La equidad tiene un valor
bilidades del Estado y de otros implicados, y crea intrnseco porque es un requisito para las capacidades, las

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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

libertades y los derechos de las personas41. La equidad es Dar respuesta a las necesidades de salud de
una piedra angular de los valores sociales: la forma en la poblacin significa que los sistemas de salud se
que una sociedad trata a sus miembros menos favoreci- centren en las personas de tal modo que intenten satis-
dos refleja el valor que confiere a la vida humana, ya sea facer sus necesidades en materia de salud de la forma
de manera explcita o implcita. Apelar simplemente a los ms amplia posible. Un sistema de salud que responda
valores o a la conciencia moral de la sociedad quiz no a las necesidades debe estar equilibrado en su enfoque
sea suficiente para prevenir o revertir las desigualdades para satisfacer dichas necesidades, tanto si se han defi-
en materia de salud. Esto significa que los ciudadanos nido de forma objetiva (por ejemplo, si son definidas
deben ser capaces de corregir las desigualdades mediante por expertos o por normas preestablecidas), como de
el ejercicio de sus derechos morales y legales a la salud y forma subjetiva (por ejemplo, necesidades percibidas
a otros derechos sociales. Al hacer de la equidad uno directamente por el individuo o por la poblacin). Esto
de los valores centrales de un sistema de salud basado supone que la APS debe atender las necesidades de la
en la APS, se busca que las polticas y los programas de poblacin de forma integral y basarse en la evidencia, al
salud sean proequitativos. La razn de ser de esta tiempo que debe respetar y reflejar las preferencias y
postura no es solamente el logro de una mayor eficien- necesidades de las personas independientemente de su
cia, costoefectividad o calidad, sino ms bien que, en situacin socioeconmica, cultura, gnero, raza u origen
una sociedad justa, la equidad debiera considerarse un tnico.
imperativo moral y una obligacin legal y social. Los servicios orientados hacia la calidad son
La solidaridad es el grado en el que los miembros aquellos que adems de responder a las necesidades de
de una sociedad trabajan conjuntamente para definir y la poblacin tienen la capacidad de anticiparse a ellas y
conseguir el bien comn. En los gobiernos locales y de tratar a todas las personas con dignidad y respeto, al
nacionales la solidaridad se manifiesta por la conforma- tiempo que aseguran la mejor intervencin para sus
cin de organizaciones de voluntariado y sindicatos, as problemas de salud, evitando cualquier dao42. Cumplir
como otras mltiples formas de participacin ciudadana. con este requisito requiere dotar a los profesionales de la
La solidaridad social es uno de los medios por los cuales salud de conocimientos clnicos fundamentados en la
la accin colectiva puede superar problemas comunes; los evidencia y de los instrumentos necesarios para su actua-
sistemas de salud y de seguridad social son mecanismos lizacin continua. La orientacin hacia la calidad exige
mediante los cuales puede expresarse la solidaridad entre procedimientos para evaluar la eficiencia, la efectividad y
individuos de distintas clases y generaciones. Los sistemas la seguridad de las intervenciones preventivas y curativas,
de salud basados en la APS requieren la solidaridad social y para asignar los recursos de manera adecuada; para
para que las inversiones en salud sean sostenibles, para ello es preciso contar con mtodos de garanta de calidad
proporcionar proteccin financiera y mancomunacin del y de mejora continua de la misma. Para lo anterior, es
riesgo, y para posibilitar que el sector de la salud trabaje necesario un liderazgo fuerte e incentivos apropiados de
conjuntamente con otros sectores y actores, cuya coope- modo que este proceso sea efectivo y sostenible.
racin es necesaria para mejorar la salud y las condiciones La responsabilidad y rendicin de cuentas de
que influyen en ella. Es necesaria la participacin y la los gobiernos asegura que los derechos sociales se
rendicin de cuentas en todos los niveles, no slo para garanticen y apliquen, y que los ciudadanos estn prote-
alcanzar la solidaridad, sino tambin para garantizar que gidos ante cualquier perjuicio. La rendicin de cuentas
sta se mantenga a lo largo del tiempo. requiere de polticas reguladoras y de procedimientos
legales y especficos que permitan a los ciudadanos hacer
B. Principios vi
exigibles sus derechos en caso de que no se respeten.
Los sistemas de salud basados en la APS se funda- Este principio se aplica a todas las funciones del sistema
mentan en principios que proporcionan la base para las de salud, independientemente del tipo de proveedor (ya
polticas de salud, la legislacin, los criterios de evalua- sea pblico, privado o sin fines de lucro). El Estado, en
cin, la generacin y asignacin de recursos, y la ope- cumplimiento de sus funciones, establece las condiciones
racin del sistema de salud. Los principios sirven de que aseguren los recursos necesarios para satisfacer las
puente entre los valores sociales y los elementos estruc- necesidades de salud de la poblacin. En la mayora de
turales y funcionales del sistema de salud. los pases, el gobierno es tambin el responsable ltimo
vi
Principio: Verdad, ley o doctrina fundamental, o fuerza de motivacin
sobre la que se basan otras.

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de garantizar la equidad y la calidad de la atencin de de la salud del maana. En particular, el compromiso


salud. Por consiguiente, la rendicin de cuentas exige el poltico es esencial para garantizar la sostenibilidad
monitoreo y la mejora continua del desempeo del sis- econmica; est previsto que los sistemas de salud
tema de salud de forma transparente y sujeta al control basados en la APS establezcan mecanismos como
social. Los distintos niveles de gobierno (ya sea local, derechos de salud y deberes gubernamentales especficos
estatal, regional o nacional) necesitan lneas claras de y legalmente definidos que aseguren el financiamiento
responsabilidad y los mecanismos correspondientes para adecuado an en tiempos de inestabilidad social o
la rendicin de cuentas. Los ciudadanos y la sociedad civil cambios polticos.
tambin desempean una funcin importante en lo que La participacin convierte a los individuos en
atae a la garanta de la rendicin de cuentas. socios activos en la toma de decisiones sobre la asig-
Una sociedad justa puede ser vista como aquella nacin y el uso de los recursos, en la definicin de las
que garantiza el desarrollo y las capacidades de todos sus prioridades y en la garanta de la rendicin de cuentas.

miembros43. Por tanto, la justicia social implica que las A ttulo individual, las personas deben ser capaces de
acciones del gobierno, en particular, debieran ser eva- tomar decisiones de forma libre y han de estar plena-
luadas por el grado en que aseguran el bienestar de todos mente informadas en lo que respecta a su salud y la de
los ciudadanos, especialmente de los ms vulnerables44, 45. sus familias, con un espritu de autodeterminacin y
Algunas estrategias para lograr la justicia social en el confianza. A nivel social, la participacin en el mbito de
sector de la salud incluyen: garantizar que todas las la salud es una faceta de la participacin cvica en
personas sean tratadas con respeto y dignidad; establecer general, garantiza que el sistema de salud refleje los
objetivos de salud que incorporen metas especficas para valores sociales, y proporciona un medio de control
lograr la mejora de la cobertura de los pobres; usar estas social y responsabilidad respecto a las acciones pblicas
metas para asignar recursos adicionales que permitan y privadas que repercuten en la sociedad.
satisfacer las necesidades de las personas desfavorecidas; La intersectorialidad en materia de salud signi-
mejorar la educacin y hacer uso de iniciativas que ayu- fica que el sector de la salud debe trabajar con diferentes
den a los ciudadanos a conocer sus derechos; asegurar la sectores y actores para velar por que las polticas pblicas
participacin activa de los ciudadanos en la planificacin se alineen con el fin de maximizar su potencial contribu-
y el control del sistema de salud; y, desarrollar acciones cin a la salud y al desarrollo humano. Para ello es nece-
concretas para combatir los principales determinantes sario que el sector de la salud participe cuando se tomen
sociales de las desigualdades en materia de salud12. decisiones acerca de las polticas de desarrollo. El princi-
La sostenibilidad del sistema de salud exige de pio de intersectorialidad se hace posible con la creacin y
planificacin estratgica y compromiso a largo plazo. Un el mantenimiento de vnculos entre el sector pblico y el
sistema de salud basado en la APS debiera considerarse privado, tanto dentro como fuera de los servicios de salud,
como el vehculo principal para invertir en la salud de la incluyendo, entre otros: empleo y trabajo, educacin,
poblacin. Esta inversin debe ser suficiente para satis- vivienda, agricultura, produccin y distribucin de alimen-
facer las necesidades actuales de la poblacin, al tiempo tos, medio ambiente, agua y saneamiento, proteccin
que se planifica la estrategia para combatir los desafos social y planificacin urbana.

11
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

C. Elementosvii miento y el financiamiento de todos los servicios en cada


Los sistemas de salud basados en la APS estn uno de sus niveles de atencin. Requiere tambin que los
conformados por elementos estructurales y funcionales. servicios sean aceptables para toda la poblacin y ello
Dichos elementos se interrelacionan, estn presentes en implica tener en cuenta las necesidades en materia de
todos los niveles del sistema de salud y deben basarse en salud, las preferencias, la cultura y los valores a nivel local.
la evidencia respecto a su efectividad para la mejora de la Por consiguiente, exige el enfoque intercultural y de
salud y su relevancia para asegurar otros aspectos de un gnero en la provisin de servicios de salud. Por otra
sistema de salud basado en la APS. Adems, los elemen- parte, la aceptabilidad determina el uso real de los servi-
tos esenciales de un sistema de salud basado en la APS cios, e influye en la percepcin sobre el sistema de salud,
requieren la accin concurrente de algunas de sus fun- incluyendo la satisfaccin de las personas con los servi-
ciones principales, como la financiacin, la rectora y la cios prestados, su nivel de confianza con los proveedores,
provisin de servicios de salud. y el grado real de comprensin y seguimiento de las
La cobertura y el acceso universales son el fun- indicaciones mdicas recibidas.
damento de un sistema de salud equitativo. La cobertura El primer contacto se refiere a que la atencin pri-
universal implica que los mecanismos de financiacin y de maria debe ser la puerta principal de entrada al sistema
organizacin son suficientes para cubrir a toda la pobla- de salud para la consulta de todos los nuevos problemas
cin, al eliminar la capacidad de pago como barrera al de salud y el lugar donde se resuelvan la mayora de ellos.
acceso a los servicios de salud y al proteger a los ciuda- Mediante esta funcin, la atencin primaria refuerza la
danos del riesgo financiero, dndoles a la vez apoyo base de los sistemas de salud basados en la APS, repre-
adicional de forma equitativa y llevar a cabo actividades sentando, en la mayora de los casos, el principal punto de
de promocin de la salud. La accesibilidad implica la contacto entre la poblacin y los sistemas de servicios
ausencia de barreras a la atencin de la salud, ya sean de sociales y de salud. De esta forma, un sistema de salud
tipo geogrfico, econmico, sociocultural, de organizacin basado en la APS fortalece la atencin primaria en su
o de gnero46. De esta forma, un sistema de salud basa- papel de atencin de primer nivel, pero tiene a su vez
do en la APS debe racionalizar la ubicacin, el funciona- elementos estructurales y funcionales adicionales que

Cuadro 1: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud: implicaciones para los servicios de salud
Los servicios de salud desempean un papel clave en la materializacin de muchos de los valores, principios y elementos
esenciales de un sistema de salud basado en la APS. Por ejemplo, los servicios de atencin primaria son fundamentales
para garantizar el acceso equitativo de toda la poblacin a los servicios bsicos de salud. Deben ser la puerta de entrada
al sistema de atencin de salud y han de estar lo ms cerca posible de donde la gente vive, trabaja o estudia. Este nivel
del sistema brinda atencin integral e integrada y debe resolver la mayora de las necesidades y demandas de atencin que
la poblacin presenta a lo largo de la vida. Asimismo, es el nivel del sistema que establece vnculos profundos con la
comunidad y el resto de los sectores sociales, lo cual le permite desarrollar la participacin social y la accin intersectorial
de forma efectiva.

La atencin primaria tambin desempea una funcin importante en la coordinacin de la continuidad de la atencin y del
flujo de informacin a lo largo de todo el sistema de atencin de salud. Pero los servicios de atencin primaria por s solos
no son suficientes para responder de manera adecuada a las necesidades de atencin de salud ms complejas de la
poblacin. Los servicios de atencin primaria deben ser apoyados y complementados por diferentes niveles de atencin
especializada, tanto ambulatorios como hospitalarios, as como por el resto de la red de proteccin social. Por tal razn, los
sistemas de atencin de salud deben trabajar de forma integrada mediante el desarrollo de mecanismos de coordinacin de
la atencin a lo largo de todo el espectro de servicios, incluyendo el desarrollo de redes y de sistemas de referencia y
contrarreferencia. Adems, la integracin de los diferentes niveles de atencin exige buenos sistemas de informacin que
permitan la planificacin, el monitoreo y la evaluacin del desempeo, mecanismos de financiacin correctos que eliminen
los incentivos perversos y aseguren la continuidad de la atencin, y enfoques basados en la evidencia para el diagnstico,
el tratamiento y la rehabilitacin.

vii
Elemento: Componente o cualidad, con frecuencia bsico o esencial.

12
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Julio 2007

trascienden de forma significativa el primer nivel de al hacer uso de la informacin familiar y comunitaria
atencin de salud. para identificar riesgos y decidir el orden de prioridad de
Atencin integral, integrada y continua implica las intervenciones. Se considera que la familia y la
que la cartera de servicios disponibles debe ser sufi- comunidad son los ejes principales de la planificacin y
ciente para responder a las necesidades de salud de la la intervencin del sistema.
poblacin, incluyendo la promocin, prevencin, diag- El nfasis en la promocin y en la prevencin
nstico precoz, atencin curativa, rehabilitadora y palia- es de vital importancia para un sistema de salud basa-
tiva, y apoyo para el autocuidado. La integralidad es una do en la APS, porque sus acciones son costoefectivas,
funcin de todo el sistema de salud e incluye la preven- ticas, pueden facultar a las comunidades y a los indi-
cin, la atencin primaria, secundaria, terciaria y palia- viduos para que ejerzan mayor control sobre su propia
tiva. La atencin integrada es complementaria de la salud, y son esenciales para abordar la raz de los deter-
integralidad porque exige la coordinacin entre todas minantes sociales de la salud. El nfasis en la promocin
las partes del sistema para garantizar la satisfaccin de y en la prevencin permite ir ms all de la orientacin
las necesidades de salud y su atencin a lo largo del clnica para abarcar la educacin y el apoyo en materia
tiempo, as como a travs de los diferentes niveles y de salud en el trabajo, las escuelas y el hogar. Estas
lugares de atencin sin interrupcin. Para los individuos, cuestiones, incluida la necesidad de reorientar los servi-
la atencin integrada implica un enfoque que abarca cios de salud hacia los principios de la APS, fueron arti-
todo el ciclo de vida con sistemas de referencia y con- culadas en la Carta de Ottawa para la Promocin de la
trarreferencia a travs de todos los niveles del sistema Salud de 1986. La promocin de la salud tambin
de salud, y en ocasiones, a otros servicios sociales. A requiere criterios normativos y polticas para mejorar las
nivel de sistema, la atencin integrada requiere el desa- condiciones de trabajo y la seguridad laboral, reducir los
rrollo de redes de servicios y de proveedores, sistemas riesgos ambientales y llevar a cabo estrategias de pro-
de informacin y gestin apropiados, incentivos, polti- mocin de la salud en la poblacin que incluyan a otras
cas y procedimientos, as como la capacitacin de los partes del sistema de salud o a otros actores sociales.
proveedores de salud, personal de apoyo y de los admi- Esto abarca tambin los vnculos con las funciones
nistradores. esenciales de salud pblica (FESP)viii, que hacen de la
La orientacin familiar y comunitaria supone APS un socio activo en la vigilancia de la salud pblica,
que un sistema de salud basado en la APS no descansa la investigacin y la evaluacin, la garanta de la calidad
exclusivamente en una perspectiva individual o clnica. y las actividades de desarrollo institucional a lo largo de
Por el contrario, emplea la perspectiva de la salud pblica todo el sistema de salud.

viii
Las funciones esenciales de salud pblica incluyen: i) monitoreo, evalua- recursos humanos en salud pblica; ix) garanta y mejora de la calidad de
cin y anlisis del estado de salud; ii) vigilancia en materia de salud pblica, los servicios de salud individuales y colectivos; x) investigacin en salud
investigacin y control de los riesgos y amenazas para la salud pblica; pblica; y xi) reduccin del impacto de las emergencias y los desastres
iii) promocin de la salud; iv) participacin social en lo que se refiere a la en la salud 47.
salud; v) desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planifi-
cacin y gestin en cuestiones de salud pblica; vi) fortalecimiento de la
capacidad institucional para la reglamentacin y ejecucin en el marco de
la salud pblica; vii) evaluacin y promocin del acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios; viii) desarrollo y capacitacin de los

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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Cuidados apropiados significa que el sistema de sonas sean tratadas con dignidad y respeto. Algunos
salud no se limita simplemente a la atencin de una ejemplos ilustrativos de ello son: incorporacin de crite-
enfermedad o de un rgano. Debe centrarse en la persona rios explcitos de equidad en las propuestas y evalua-
como un todo y en sus necesidades sociales y de salud, ciones de programas y polticas; aumento o mejora de la
adecuando las respuestas a la comunidad local y a su provisin de servicios de salud para quienes tienen
contexto a lo largo de la vida, garantizando al mismo mayores necesidades; reestructuracin de los mecanis-
tiempo que las intervenciones son seguras y que la per- mos de financiamiento de la salud para ayudar a los
sona no sufrir daos o perjuicios de ningn tipo. Incluye ms desfavorecidos; y trabajo en todos los sectores para
el concepto de efectividad para guiar la seleccin de las transformar aquellas estructuras sociales y econmicas
estrategias de prevencin y curacin, de manera que se que influyen en los determinantes ltimos de las desigual-
puedan obtener los mayores resultados con los mnimos dades en lo que se refiere a la salud.
recursos. El cuidado apropiado implica que toda la aten- Los sistemas de salud basados en la APS requieren
cin prestada se basa en la mejor evidencia disponible y tambin de prcticas de organizacin y gestin
que las prioridades respecto a la asignacin de los recur- ptimas que permitan la innovacin para mejorar cons-
sos se establecen segn criterios de eficiencia (de distri- tantemente la provisin de atencin de forma que sea
bucin y tcnica) y de equidad. Los servicios deben ser segura, cumpla las normas de calidad, ofrezca lugares de
pertinentes; para ello es preciso que se ajusten a las trabajo satisfactorios para los trabajadores de la salud y
necesidades comunes de toda la poblacin, al tiempo que d respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Las
atiendan necesidades especficas de determinados grupos buenas prcticas de gestin incluyen entre otras, la
de poblacin, como las mujeres, los ancianos, los disca- planificacin estratgica, la investigacin operativa y la
pacitados, las poblaciones indgenas o poblaciones de evaluacin del desempeo. Los profesionales de la salud
ascendencia africana, que quiz no estn recibiendo la y los gestores deben recopilar informacin y usarla
atencin apropiada debido a la manera en la que comn- regularmente en los procesos de toma de decisiones y
mente sta se organiza. planificacin, incluido el desarrollo de planes para
Un sistema basado en la APS debiera ser parte inte- responder adecuadamente a eventuales crisis de salud
gral de las estrategias nacionales y locales de desarrollo y a los desastres naturales.
socioeconmico, debiera fundamentarse en valores com- Los recursos humanos adecuados incluyen a
partidos que involucren mecanismos de participacin proveedores, trabajadores comunitarios, gestores y per-
activa para garantizar la transparencia y la rendicin de sonal de apoyo. Deben poseer los conocimientos y habili-
cuentas en todos los niveles. Esto incluye actividades que dades adecuados, adems de observar las normas ticas
facultan a los individuos para que manejen mejor su y de tratar a todas las personas con dignidad y respeto.
propia salud y que estimulan la capacidad de las comu-
nidades de convertirse en socios activos en la determi-
nacin de prioridades, la gestin, la evaluacin y la regu-
lacin del sector de la salud. Ello implica que las acciones
individuales y colectivas, que incorporan el sector pblico,
el privado y la sociedad civil, deben encaminarse a la
promocin de entornos y estilos de vida saludables.
Las estructuras y funciones de un sistema de salud
basado en la APS requieren un marco poltico, legal e
institucional slido que identifique y respalde las
acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas
legales y financieros que permitan que la APS desempee
sus funciones especificadas. Necesita la coordinacin de
polticas de salud, inversiones estratgicas, investigacin
en sistemas y servicios de salud, incluida la evaluacin de
nuevas tecnologas. Estas actividades forman parte de la
funcin de rectora del sistema de salud, por lo que deben
ser transparentes, han de someterse al control social y Ello exige una planificacin estratgica e inversiones a
tienen que estar libres de corrupcin. largo plazo en capacitacin, empleo, incentivos para
Los sistemas de salud basados en la APS desarrollan mantener al personal en su puesto, as como la amplia-
polticas y programas proequidad con el fin de cin y mejora de los conocimientos y las habilidades
reducir los efectos negativos de las desigualdades de los trabajadores de salud. Los equipos multidiscipli-
sociales en salud, corregir los principales factores que narios son fundamentales para el enfoque de la
causan las desigualdades y velar por que todas las per- APS. Ellos no slo requieren de una combinacin

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Julio 2007

Cuadro 2: Sistemas de salud basados en la Atencin Primaria de Salud y desarrollo humano


Un sistema de salud basado en la APS crea sinergias con otros sectores para potenciar el proceso de desarrollo
humano. Junto a otros sectores y actores, la APS desempea una funcin muy importante, aunque no exclusiva,
en la promocin de un desarrollo humano sostenible y equitativo. En este sentido, es importante establecer de
forma clara las responsabilidades de los distintos sectores en lo que respecta a su contribucin a la consecucin
del objetivo del desarrollo socioeconmico. El hecho de no identificar de manera clara las fortalezas y las ven-
tajas comparativas de los diversos sectores podra conllevar consecuencias indeseables. Algunas de las principales
consecuencias seran el posible abandono de funciones propias e indelegables del sistema de atencin de salud,
la ejecucin deficiente de funciones de desarrollo demasiado amplias debido a la falta de especializacin, as
como la generacin de disputas entre los diferentes actores y las agencias responsables, lo que producira redun-
dancias, y la prdida de recursos y energas.

enfoques comunitarios para promover el desarrollo


humano y la salud. Las acciones intersectoriales son
necesarias para abordar los principales determinantes
de la salud de la poblacin, creando sinergias entre el
sector de la salud y otros sectores y actores, como las
escuelas, los lugares de trabajo, los programas de desa-
rrollo econmico y urbano, la mercadotecnia y el desa-
rrollo agrarios, y la provisin de agua y saneamiento,
entre otros. La medida en la que estas acciones sean
ejecutadas por el sector de la salud, solo o en asociacin
con otros sectores, depender del estado de desarrollo
de cada pas (y de sus comunidades), as como de las
ventajas comparativas de cada uno de los sectores o
actores involucrados (vase el cuadro 2).
correcta de profesionales, sino tambin de una definicin
adecuada de funciones y responsabilidades, de una distri- D. Cules son los beneficios de
bucin geogrfica equitativa, y de una capacitacin que un sistema de salud basado en la
maximice su contribucin a los resultados de salud y a la Atencin Primaria de Salud?
satisfaccin de los trabajadores de salud y de los usuarios. Existe una evidencia considerable sobre los bene-
Un sistema de salud basado en la APS debe basarse ficios de la APS. Los estudios internacionales sugieren
en una planificacin que provea recursos adecuados y que, en igualdad de condiciones, los pases con sistemas
sostenibles acordes con las necesidades de salud. Los de salud con una slida orientacin a la APS suelen
recursos debieran determinarse mediante anlisis de la obtener resultados en salud mejores y ms equitativos,
situacin de salud basados en datos obtenidos en la comu- son ms eficientes, tienen costos de atencin ms bajos
nidad, incluidos los recursos de tipo ms estructural (por y logran mayor satisfaccin del usuario que aquellos sis-
ejemplo instalaciones, personal, equipamiento, suminis- temas de salud con escasa orientacin hacia la APS4854.
tros y medicamentos), as como los presupuestos de opera- Se considera que los sistemas de salud basados en
cin necesarios para prestar una atencin preventiva y la APS son capaces de mejorar la equidad porque su
curativa de gran calidad e integral. Aunque la cantidad enfoque es menos costoso para los individuos y ms
de recursos requeridos variar en cada pas y de un pas rentable para la sociedad a la hora de compararlos con
a otro, deber ser suficiente para lograr el acceso y la los sistemas orientados hacia la atencin especializa-
cobertura universales. Dado que el logro de un sistema da 55. Se ha demostrado que un enfoque slido hacia la
de salud basado en la APS exige compromiso y voluntad APS puede garantizar mayor eficiencia de los servicios,
polticos a lo largo del tiempo, deben existir mecanismos gracias al ahorro de tiempo en la consulta, al uso reduci-
explcitos que garanticen la sostenibilidad de la APS, de do de pruebas de laboratorio y a los menores gastos de
forma que los encargados de tomar decisiones puedan atencin a la salud56, 57. Por consiguiente, la APS puede
invertir hoy para satisfacer las necesidades del maana. ayudar a liberar recursos para atender las necesidades
Los sistemas de salud basados en la APS son ms de salud de los individuos que se encuentran en peor
amplios que la simple provisin de servicios de salud en situacin52, 58, 59. Los sistemas de salud orientados hacia
lo que respecta a su campo de operacin y a su la equidad capitalizan esos ahorros al establecer obje-
impacto. Este tipo de sistemas se relaciona estre- tivos para mejorar la cobertura de la poblacin ms
chamente con las acciones intersectoriales y los pobre y al facultar a los grupos vulnerables para que
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

desempeen un papel ms importante en el diseo y el cas, menos hospitalizaciones y menor utilizacin de los
funcionamiento del sistema de salud 6 0. Estas acciones servicios de urgencias que quienes no disponen de ella7072.
minimizan los gastos de bolsillo y los costos indirectos En la Regin de las Amricas, las experiencias de
de la atencin de salud, poniendo nfasis en la univer- Costa Rica muestran que la reforma integral de la APS
salizacin de la cobertura para eliminar los factores que incluye mayor acceso, reorganizacin de los profe-
socioeconmicos que actan como barreras para el sionales de la salud en equipos multidisciplinarios y
acceso a la atencin necesaria 6163. mejora de la atencin integral e integrada puede
Las evidencias disponibles, en particular las mejorar los resultados en la salud de la poblacin. Por
obtenidas en pases europeos, sugieren que los sistemas cada cinco aos transcurridos tras la reforma de la APS,
de salud basados en la APS tambin pueden favorecer la la mortalidad infantil se redujo en un 13% y la de los
eficiencia y la efectividad. Los estudios sobre hospita- adultos en un 4%, independientemente de las mejoras en
lizacin por afecciones sensibles a la atencin ambula- otros determinantes de la salud73. Las reformas de la APS
toria afecciones tratadas en los hospitales, que se desarrollaron primero en las reas ms pobres (las
habran podido resolverse en la atencin primaria y el deficiencias de acceso a los servicios esenciales dismi-
uso de servicios de emergencias para la atencin habi- nuyeron en un 15% en los distritos donde tuvo lugar la
tual, muestran cmo los sistemas de APS que aseguran el reforma), por lo que contribuyeron a mejorar la equidad74.
acceso y el primer contacto pueden mejorar los resultados Las evidencias tambin han demostrado que para
de salud y beneficiar a los otros niveles del sistema de que la APS contribuya a mejorar la salud de la poblacin
salud6468. Tambin se ha observado que el fortaleci- es preciso que los servicios de salud tengan una buena
miento de los servicios de atencin primaria reduce las calidad tcnica; esta es un rea que exige mucha ms
tasas globales de hospitalizacin por trastornos como atencin en toda la Regin75, 76. Por ltimo, es necesario
angina de pecho, neumona, infecciones urinarias, enfer- hacer ms evaluaciones de los sistemas de salud en
medad pulmonar obstructiva crnica, paro cardaco e general y de la APS en particular77. El compromiso con los
infecciones de odos, nariz y garganta, entre otros69. Los sistemas de salud basados en la APS requerir una base
individuos que cuentan con una fuente regular de aten- de evidencias ms completa, para lo cual habr que
cin primaria a lo largo del tiempo para la mayora de sus invertir adecuadamente en la evaluacin y documen-
necesidades de atencin de salud han mostrado mayor tacin de las experiencias que permitan el desarrollo, la
satisfaccin, mejor cumplimiento de las indicaciones mdi- difusin y la adaptacin de las mejores prcticas.

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Julio 2007

El camino
a seguir
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Una estrategia para renovar la Atencin tante, dados los cambios en las ideologas econmicas y
Primaria de Salud incluir: polticas y la inestabilidad de las condiciones macro-
Completar la implementacin de la APS all donde econmicas que suelen conducir a la subinversin en
este proceso haya fallado (la agenda inconclusa de la servicios y sistemas de salud11, 32, 78, 79. La inversin en
salud), garantizando el derecho de todos los ciuda- recursos humanos se considera un rea esencial que
danos a la salud y al acceso universal, promoviendo requiere atencin, dado que la calidad de los servicios
activamente la equidad en materia de salud y la me- de salud depende en gran medida de quienes trabajan
jora de los indicadores de salud y calidad de vida, en ellos. El personal de salud debe recibir una capa-
tanto en trminos absolutos como en su distribucin. citacin integral desde el punto de vista tcnico y
Fortalecer la APS para afrontar los nuevos desafos a humanstico; su desempeo no slo depende de sus
travs de la mejora de la satisfaccin de los ciudada- conocimientos y habilidades, sino tambin de su
nos y de las comunidades con los servicios y los pro- entorno de trabajo y de las polticas de incentivos
veedores de salud, la mejora de la calidad de la aten- apropiadas tanto a nivel local como global76, 80. Tambin
cin y la gestin, y el fortalecimiento de las polticas, se ha llamado la atencin sobre la escasez del personal
el entorno y las estructuras institucionales necesarias de enfermera a nivel internacional y su distribucin
para lograr la realizacin plena de todas las funciones desigual, adems de las dificultades para conservarlo,
del sistema de salud. debido generalmente a las condiciones de empleo poco
Incorporar la APS en una agenda ms amplia de atractivas y a las polticas internacionales que tienden a
equidad y desarrollo humano, mediante la articula- estimular su emigracin hacia los pases ms desarrolla-
cin de la renovacin de la APS con los esfuerzos para dos (vase el cuadro 3).
fortalecer los sistemas de salud, promoviendo las me- Los factores que facilitan la implemen-
joras sostenibles de la participacin comunitaria y la tacin y el desarrollo efectivo de la APS incluyen
colaboracin intersectorial e invirtiendo en el desa- el reconocimiento de que el liderazgo del sector de la
rrollo de los recursos humanos. salud est determinado por muchos factores, algunos
Todo ello requerir aprender de las experiencias de los cuales estn fuera del control directo de dicho
positivas y negativas, desarrollar una estrategia de sector. La mejora de la equidad tambin parece exigir el
abogaca y articular las responsabilidades y los roles de compromiso poltico continuo a nivel nacional, incluida
los pases, las organizaciones internacionales y los la previsin necesaria para garantizar que la finan-
grupos de la sociedad civil involucrados en el proceso ciacin de la salud satisfaga las necesidades de la
de renovacin. poblacin81. Las experiencias exitosas de la APS han
demostrado que para mejorar la salud y la equidad no
A. Lecciones aprendidas basta con limitarse a aumentar el nmero de centros de
Para desarrollar una estrategia de renovacin de salud y a capacitar al personal durante perodos breves.
la APS es importante aprender de las experiencias Por el contrario, se necesitan enfoques amplios que
pasadas. Los procesos de consulta a los pases y la abarquen todo el sistema. La reorientacin de los siste-
revisin de la literatura fueron fundamentales para eva- mas de salud hacia la APS exige hacer mayor nfasis en
luar los factores que limitan y que facilitan la correcta la promocin de la salud y la prevencin de la enfer-
implementacin de la APS en la Regin; dichos factores medad. Los servicios de APS exitosos estimulan la
se presentan con mayor detalle en el apndice D. participacin, rinden cuentas y tienen un grado apro-
Entre los factores identificados como barre- piado de inversin para garantizar la disponibilidad de
ras a la implementacin efectiva de la APS se servicios adecuados y accesibles a todas las personas,
encuentran las dificultades inherentes a la transforma- sin importar su capacidad de pago24, 11. En particular, los
cin del sector salud desde los enfoques curativos en gastos de bolsillo son uno de los medios ms inequi-
el marco hospitalario, hasta los preventivos en el tativos de financiamiento de los servicios de salud: las
mbito de la comunidad. Entre las limitaciones se estrategias exitosas de APS en la Regin ponen nfasis
encuentran la segmentacin y fragmentacin de los en la cobertura universal para eliminar las barreras
sistemas de salud, la falta de compromiso poltico, la econmicas al acceso6163. Por ltimo, los esfuerzos de los
coordinacin inadecuada entre las comunidades y las agentes comunitarios de salud y otros activistas
entidades locales, nacionales y agencias internacionales sociales, aun cuando generan oposicin en algunos
(incluyendo las polticas de ajuste y el nfasis en los medios, a menudo se consideran como la clave del
programas verticales), la utilizacin inadecuada de la desarrollo de estrategias innovadoras para mejorar la
informacin local y la escasa cooperacin intersectorial. salud de las comunidades en toda la Regin.
El clima econmico tambin se cita como un factor limi-

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Julio 2007

Cuadro 3: Recursos humanos en las Amricas: principales desafos


Desafos actuales:
Los profesionales de salud tienen escasa motivacin y remuneracin en comparacin con otros profesionales.
Los trabajadores de salud cualificados son insuficientes para prestar cobertura universal.
El trabajo en equipo est escasamente desarrollado o se estimula insuficientemente.
Los profesionales cualificados prefieren trabajar en hospitales y ciudades.
Falta de apoyo y supervisin adecuados.
La formacin universitaria y de postgrado del personal de salud no se ajusta a los requisitos de la prctica de
la APS.
Migracin internacional de los trabajadores de salud (fuga de profesionales).

Consecuencias para los recursos humanos del diseo de un sistema de salud basado en la APS:
La cobertura universal requerir un volumen importante de profesionales capacitados en atencin primaria.
Los recursos humanos deben planificarse de acuerdo a las necesidades de la poblacin.
La capacitacin de los recursos humanos debe articularse con las necesidades de salud y tiene que ser sostenible.
Deben aplicarse polticas de calidad sobre el desempeo del personal.
Es preciso caracterizar las capacidades humanas (perfiles y competencias), y el perfil de cada trabajador
deber ajustarse a una labor especfica dependiendo de sus caractersticas.
Se requieren mecanismos de evaluacin continua que faciliten la adaptacin de los trabajadores de salud a las
nuevas situaciones y a las necesidades cambiantes de la poblacin.
Las polticas deben apoyar el enfoque multidisciplinario de la atencin integral.
La definicin de trabajador de salud debe ampliarse para no incluir slo a los mdicos, sino tambin a quienes
trabajan en los sistemas de apoyo, la gestin y la administracin de servicios.
La habilidad de ir ms all del mbito clnico a travs de la capacitacin y del empleo de agentes comuni-
tarios de salud y otros recursos comunitarios.
Fuentes: 28, 82, 83

B. Construccin de alianzas para algunas universidades y otros lderes acadmicos en


el cambio APS. Todos ellos estn interesados en que la APS tenga
Las reformas en materia de salud implican cambios cada vez mayor apoyo y estn en posicin de abogar
fundamentales en la estructura de poder y los procesos activamente por el cambio y de aplicar al menos los
polticos, de modo que quienes propugnan los sistemas aspectos tcnicos de la renovacin de la APS. Por des-
de salud basados en la APS tendrn que prestar aten- gracia, la mayora de los defensores naturales de la APS
cin a las dimensiones tcnicas y polticas de las refor- no se encuentran en una posicin de gran poder poltico
mas, as como a los implicados en estos procesos. En y en general cuentan con recursos econmicos limitados.
la conferencia de Alma Ata de 1978, Halfdan Mahler Probablemente los opositores a esta causa sean
preguntaba a los participantes: Estn ustedes prepa- quienes consideren la renovacin de la APS como una
rados para afrontar las batallas polticas y tcnicas amenaza para el statu quo que desean mantener. La
necesarias para superar los obstculos sociales y experiencia ha demostrado que la mayora de quienes se
econmicos y la resistencia de los profesionales a la oponen al fortalecimiento de la APS son algunos mdicos
introduccin universal de la APS?32. Hoy en da, de especialistas y sus asociaciones, los hospitales, la indus-
nuevo debe formularse la misma pregunta, dado que la tria farmacutica y algunos otros grupos de poder. Estos
implementacin de la visin de los sistemas de salud actores se encuentran entre los ms poderosos en lo que
basados en la APS exige una cantidad considerable de se refiere a los recursos y al capital poltico en la mayora
recursos y esfuerzos. de los pases, y sus intereses se oponen a menudo a
Entre los defensores de esta causa se encuentran muchos esfuerzos de reforma en materia de salud.
quienes trabajan actualmente en APS: algunas organi- Sin embargo, los defensores y los opositores de la
zaciones no gubernamentales, trabajadores de centros renovacin de la APS son superados en nmero por
de atencin primaria, asociaciones profesionales defen- muchos actores, organizaciones y agencias cuya posi-
soras de la APS (como las asociaciones de medicina cin sobre esta cuestin es neutra: muchas agencias
familiar y de enfermera), algunos gobiernos que han multilaterales y bilaterales, compradores de servicios de
apoyado el desarrollo de un enfoque integral de la salud y la mayora de los ciudadanos. En conjunto, este
APS, muchas asociaciones de salud pblica y grupo neutral tiene una influencia poltica y econmica
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

considerable; no obstante, cuando se consideran a ttu- APS se esfuerza por realinear las prioridades del sector
lo individual, sus intereses no suelen coincidir. Con de la salud, la Declaracin del Milenio puede propor-
frecuencia son divergentes e incluso estn enfrentados cionar el marco para un desarrollo social ms amplio
en diferentes asuntos. Por consiguiente, la clave para que acelerar las mejoras en materia de salud y que a
abogar por la renovacin de la APS ser encontrar algn su vez sentar las bases de un mejor desempeo del
aspecto suficientemente atractivo como para que estos sector de la salud.
actores se movilicen para establecer alianzas con los Considerando los actores especficos, es necesario
defensores de la APS. que en las organizaciones financieras, bilaterales y mul-
Existen varias etapas en la gestin del proceso de tilaterales de desarrollo y financiamiento, instituciones y
renovacin de la APS. La primera de ellas es la labor fundaciones, exista el convencimiento de que la reno-
para lograr el cambio en la percepcin del problema y vacin de la APS ayudar a la consecucin y la sosteni-
las soluciones entre todas las partes interesadas. La bilidad de sus objetivos. Ello es perceptible en diversos
renovacin de la APS debe formu- proyectos como la iniciativa de la
larse desde el punto de vista de sus OMS para el acceso universal a la
objetivos generales, un sistema de prevencin, la atencin y el trata-
salud ms eficiente y efectivo, mejo- miento de los casos de SIDA, as
ra de la salud y la equidad, aumen- como para el logro de las metas del
to del nivel de desarrollo humano y Fondo Global. Los defensores de la
su contribucin al crecimiento eco- renovacin de la APS deben argu-
nmico sostenible. El proceso en mentar que las inversiones en el sec-
curso de consulta regional de la OPS tor de la salud son cruciales para
y las consultas a escala nacional han crear las condiciones necesarias para
comenzado a sensibilizar a las partes conseguir un desarrollo humano
interesadas respecto a la importan- equitativo ms amplio, y tambin que
cia de la renovacin de la APS. un sistema de salud basado en la
El siguiente paso es la captacin APS proporciona la base para un
de nuevos defensores; uno de los sistema de atencin integral sos-
mtodos para lograrlo es enfatizar tenible y con capacidad de respuesta,
que la Declaracin del Milenio y la APS son estrategias necesario para el logro de los objetivos de estas inicia-
complementarias. La APS es un enfoque esencial para el tivas internacionales 8 4.
logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, dado De igual forma, los defensores de la APS necesi-
que aboga por la consideracin del sistema de salud tarn convencer a los compradores de servicios de salud
como una institucin social que refleja los valores de la aseguradores de salud, agencias de la seguridad
sociedad y provee los medios para hacer efectivo el social y ministerios de salud de que un sistema de
derecho al mayor nivel de salud posible37. As como la salud basado en la APS al final compensar la inversin.

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Julio 2007

Los elementos de este argumento estn presentes, pero la salud y proveer atencin para combatir infecciones
es necesario agruparlos en una estrategia efectiva de tales como el VIH/SIDA. Nuestro trabajo es convencer
comunicacin y promocin, comprobando que se destaque a todos ellos de que la APS es el espacio lgico y
la evidencia de la efectividad y la eficiencia de la APS y apropiado para la colaboracin, la inversin y la accin.
su potencial para el ahorro de costos a largo plazo. Ahora es el momento de actuar.
Adems, ser esencial defender la adopcin de
un sistema de salud basado en la APS ante quienes C. Lneas de accin estratgica
lo vayan a utilizar. Los ciudadanos del mundo estn El principal objetivo de las lneas de accin pro-
exigiendo sistemas y servicios de salud efectivos, de puestas es desarrollar o fortalecer todava ms los
buena calidad y que respondan a sus necesidades; sistemas de salud basados en la APS en toda la Regin
brindarles educacin sobre los beneficios de un sistema de las Amricas. El logro de este objetivo requerir de
basado en la APS fortalecer su capacidad para exigir los esfuerzos conjuntos de los profesionales de la salud,
compromisos especficos de sus gobiernos. En conse- los ciudadanos, el gobierno, la sociedad civil y las agen-
cuencia, es necesario que la evidencia acerca de la efec- cias multilaterales y bilaterales, entre otros.
tividad de la APS se ponga a disposicin de los miem- Dada la diversidad de los pases de la Regin, el
bros de la comunidad para que la puedan analizar y perodo para desarrollar las acciones recomendadas
discutir. De igual modo, los defensores de la APS deben debe ser flexible y adaptable a los diferentes contextos
indagar sobre la opinin de los ciudadanos acerca de y situaciones. En general, el tiempo estimado para lograr
cules son los aspectos de la APS que consideran ms estos objetivos es de 10 aos. Los dos primeros aos
importantes o imprescindibles. darn prioridad a los anlisis y al diagnstico de la
Al mismo tiempo, los defensores de la APS deben situacin, dedicndose el tiempo restante a lneas de
trabajar para fortalecer la posicin de quienes la apoyan. accin especficas que se enuncian a continuacin.
Esta labor implicar el desarrollo de alianzas y redes,
as como la divulgacin de evidencias y buenas prcticas. A nivel de pas (territorio nacional de cada pas)
Hoy en da existe una oportunidad nica de construir Los Estados Miembros, representados por sus gobier-
una alianza internacional de individuos y organiza- nos, debern:
ciones dedicados a renovar la APS. Esto coincide con la 1. Liderar y desarrollar el proceso de renovacin de la
atencin creciente hacia la equidad, el papel de la APS con el fin ltimo de mejorar la salud de la pobla-
comunidad internacional en la adopcin de la salud cin y la equidad.
como patrimonio pblico global y la creciente insatis- 2. Realizar una evaluacin de la situacin del pas y
faccin con el statu quo 85. Los partidarios de la reno- disear un plan de accin a 10 aos para la imple-
vacin de la APS necesitarn acceder a la evidencia mentacin de un sistema de salud basado en la APS.
existente sobre los beneficios de un sistema de salud 3. Crear un plan de comunicaciones para divulgar la
basado en la APS. Las lecciones aprendidas deben idea de los sistemas de salud basados en la APS.
divulgarse a las partes interesadas, los defensores y los 4. Fomentar la participacin de la comunidad en todos
agentes del proceso de cambio de todos los niveles. los niveles del sistema de salud.
Una vez que se haya consolidado una masa crtica 5. Llevar a cabo un anlisis de las partes interesadas y
de partidarios y se hayan desarrollado en el nivel local explorar las estrategias y opciones polticas que pue-
los argumentos para la renovacin de la APS, puede dan llevar a la realizacin plena de un sistema de
ser oportuno negociar con quienes no estn de acuer- salud basado en la APS.
do. El objetivo debiera ser la identificacin de puntos 6. Asegurar la disponibilidad y sostenibilidad de los recur-
de coincidencia y de discrepancia, as como de las sos econmicos, materiales y tecnolgicos para la APS.
posibles reas en las cuales sea factible lograr un 7. Garantizar el desarrollo de los recursos humanos nece-
consenso mediante el compromiso, y aislar y reducir sarios para la implementacin exitosa de la APS, incor-
las reas no negociables. porando el enfoque de equipos multidisciplinarios.
Existe un inters renovado en la APS en todo el 8. Crear los mecanismos necesarios para fortalecer la
mundo. Entidades tan diversas como el Banco Mun- colaboracin intersectorial y el desarrollo de redes y
dial, las organizaciones de abogaca, el sector privado asociaciones.
y la OMS han reconocido que el fortalecimiento de los 9. Contribuir a la armonizacin y al reajuste de las estra-
sistemas de salud es un requisito para mejorar el creci- tegias de cooperacin internacional de tal forma que
miento econmico, avanzar en la equidad social, mejorar se dirijan ms a las necesidades del pas.

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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

A nivel subregional (Regin Andina, Amrica A nivel mundial


Central, Caribe de habla espaola, Caribe de habla La OPS, apoyada por la OMS y las sedes de las agencias
inglesa, Norteamrica y Cono Sur) de cooperacin internacional, deber:
Los grupos subregionales, trabajando con la OPS/OMS, 1. Divulgar a nivel mundial el concepto de los sistemas
debern: de salud basados en la APS como estrategia clave para
1. Coordinar y facilitar el proceso de renovacin de lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio y para
la APS. abordar de manera eficaz los principales determinantes
2. Desarrollar una estrategia de comunicacin y promo- de la salud.
cin para avanzar en el concepto de sistemas de salud 2. Evaluar la situacin mundial en lo que respecta a la
basados en la APS. implementacin de la APS, incluyendo el anlisis de
3. Llevar a cabo un anlisis de las partes interesadas y las partes interesadas y el estudio de las opciones y
explorar las estrategias y opciones polticas que pue- estrategias para el fortalecimiento de este enfoque.
dan llevar a la realizacin plena de un sistema de 3. Promover el desarrollo de redes mundiales, alianzas y
salud basado en la APS en la subregin. centros colaboradores en apoyo a la APS, as como el
4. Apoyar a la OPS/OMS y a otras agencias de coope- intercambio de experiencias, en el seno de cada pas
racin internacional en la movilizacin de recursos y entre los pases.
para el apoyo de iniciativas de APS a nivel subregional. 4. Conformar un grupo de trabajo para estudiar y pro-
poner un marco conceptual, estableciendo los vncu-
A nivel regional (Regin de las Amricas) los y las relaciones entre la APS y otras estrategias
La OPS/OMS, la OEA y entidades regionales, incluidas como la promocin de la salud, la salud pblica, y el
las agencias de cooperacin internacional, debern: abordaje de los determinantes sociales de la salud.
1. Coordinar y facilitar el proceso de renovacin de 5. Determinar el papel adecuado de la APS en respuesta
la APS. a epidemias, pandemias, desastres y crisis mayores.
2. Llevar a cabo un anlisis de las partes interesadas y
explorar las opciones y estrategias para el avance de
la APS en la Regin.
3. Promover el desarrollo de redes regionales, alianzas
y centros colaboradores en apoyo a la APS, as como
el intercambio de experiencias en el seno de cada pas
y entre los pases.
4. Liderar los esfuerzos de movilizacin y sostenibilidad
de recursos en apoyo a las iniciativas de APS a nivel
regional.
5. Desarrollar la metodologa y los indicadores para moni-
torear y evaluar los avances logrados por los pases y
la Regin en la implementacin de los sistemas de
salud basados en la APS.
6. Evaluar los diferentes sistemas basados en la APS e
identificar y divulgar la informacin sobre mejores prc-
ticas con vistas a mejorar su implementacin.
7. Continuar colaborando con los pases para mejorar
la capacitacin de los trabajadores de salud, incluidos
los encargados de elaborar polticas y los gestores, en
las reas prioritarias de la APS.
8. Tener en cuenta los valores, principios y elementos
esenciales de la APS en las actividades de todos los
programas de cooperacin tcnica.
9. Contribuir a la armonizacin y al reajuste de las estra-
tegias de cooperacin internacional de forma que se
orienten ms a las necesidades de la Regin.

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Apndices
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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Apndice A: Metologa Con el fin de revisar las bases de la evidencia de la APS,


se realiz un examen sistemtico de las publicaciones,

E
ste documento toma como punto de par- incluidos artculos de revistas sometidas a revisin por
tida los resultados del primer encuentro del pares, publicaciones de organizaciones internacionales
grupo de trabajo en APS, que tuvo lugar y publicaciones gubernamentales oficiales, as como
en Washington, D.C., en junio de 2004. documentos de trabajo; declaraciones y recomendaciones
Los siguientes encuentros y debates se sobre polticas, fruto de encuentros internacionales y
basaron en sus borradores. Este es un tra- grupos de abogaca; e informes de experiencias de
bajo en proceso que contina beneficin- campo de diversas organizaciones internacionales,
dose del dilogo y la crtica constructiva. gubernamentales y no gubernamentales. Los resultados
El Grupo de Trabajo (GT) en APS se cre el 13 de de esta revisin se presentan en la bibliografa como
mayo de 2004, de acuerdo con la Resolucin CD44.R6 parte del documento elaborado por el Grupo de
de la OPS/OMS, la cual insta a los Estados Miembros a Trabajox.
adoptar una serie de recomendaciones dirigidas al El documento de posicin preliminar se envi a los
fortalecimiento de la APS. Las sesiones plenarias del pases en mayo de 2005 con recomendaciones para la
Grupo de Trabajo se llevaron a cabo en Washington D. C. realizacin de un proceso de consulta nacional sobre la
(2830 de junio de 2004) y en San Jos de Costa Rica APS y pautas especficas para el anlisis del texto. Veinte
(2529 de octubre de 2004). Los objetivos de estos consultas nacionales tuvieron lugar entre mayo y julio de
encuentros fueron: 1) examinar y reafirmar las dimen- 2005 (vase el cuadro 4). A escala nacional, el documento
siones conceptuales de la APS contenidas en la Decla- de posicin fue revisado por representantes de ministe-
racin de Alma Ata; 2) desarrollar las definiciones opera- rios, academias, ONG, asociaciones de profesionales,
tivas de los conceptos pertinentes a la APS; 3) guiar a proveedores de servicios de salud, tomadores de decisin,
los pases y a la OPS/OMS sobre cmo reorientar los consumidores y otros sectores sociales. Tras los debates a
sistemas y servicios de salud de acuerdo con los principios nivel nacional, cada pas envi sus resultados a la sede de
de la APS; 4) formular una nueva declaracin regional la OPS, donde sus recomendaciones se analizaron y se
sobre la APS que refleje las realidades actuales de los incorporaron a la versin final del documento.
sistemas de salud y la necesidad de evaluar los logros y Los borradores del documento de posicin, la
progresos de la APS; y 5) organizar y llevar a cabo una declaracin regional y las lneas estratgicas de accin
consulta regional con los principales actores interesados se discutieron en la Consulta Regional de Montevideo
para legitimar los procesos arriba enunciados. (Uruguay) que se celebr del 26 al 29 de julio de 2005.
Los documentos fruto de este procesoix se presen- En este evento participaron 100 representantes de ms
taron y comentaron en foros virtuales y en las sesiones de 30 pases de la Regin, incluyendo organizaciones no
plenarias del encuentro de Costa Rica. El Grupo de gubernamentales, asociaciones profesionales, universi-
Trabajo se benefici de las visitas de campo que reali- dades y otras agencias de las Naciones Unidas.
zaron sus miembros a Costa Rica, donde consultaron a El actual documento de posicin y la Declaracin
expertos locales sobre sus puntos de vista y experiencias Regional reflejan las recomendaciones fruto de estos
en APS y las iniciativas para mejorar la equidad en la APS. procesos de consulta.

Cuadro 4: Pases participantes en las consultas nacionales sobre la renovacin de la Atencin Primaria de Salud
Pas Fecha Pas Fecha
Argentina 20 de mayo a 10 de junio Guatemala 2 y 9 de junio
Bolivia junio (virtual) Guyana 12 de mayo
Brasil 7 de junio Jamaica 5 de mayo
Chile 11 de junio Mxico 1 de julio
Colombia 25 a 28 de mayo Nicaragua 21 y 23 de junio
Costa Rica 10 de junio Panam 8 de julio
Cuba 13 de junio Paraguay 2 de junio
Repblica Dominicana 27 a 30 de junio Per 14 y 15 de julio
Ecuador 14 de julio Suriname 30 de junio
El Salvador 15 de junio Venezuela 14 y 20 de julio

ix x
Revisin y actualizacin de los principios de APS. Dr. Javier Torres Goitia y Annotated Bibliography on Primary Health Care. 2005. Preparado por J.
Grupo 1; Desarrollo de un nuevo marco conceptual y analtico de APS. Macinko y F. Guanais. Washington, D. C., Pan American Health Organization.
Dra. Sarah Escorel y Grupo 2; Integracin de los enfoques horizontal y ver-
tical en la Atencin Primaria en Salud. Dr. Rodrigo Soto y Grupo 3; Consulta
regional. Trminos de referencia. Dr. Enrique Tanoni, Dr. Juan Manuel Sotelo
y Grupo 4.

2
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Apndice B: Declaracin regional social, y el derecho de todo ser humano a gozar del
sobre las nuevas orientaciones de grado mximo de salud que se pueda lograr sin distin-
cin de raza, religin, ideologa poltica o condicin
la atencin primaria de salud econmica o social. Los principios que se requieren para
(Declaracin de Montevideo) mantener un sistema de esta naturaleza son la capaci-
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LAS dad para responder equitativa y eficientemente a las
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD necesidades sanitarias de los ciudadanos, incluida la
46. CONSEJO DIRECTIVO capacidad de vigilar el avance para el mejoramiento y la
57. SESIN DEL COMIT REGIONAL renovacin continuos; la responsabilidad y obligacin
Washington, D.C., EUA, 2630 de septiembre 2005
de los gobiernos de rendir cuentas; la sostenibilidad; la
CONSIDERANDO QUE: participacin; la orientacin hacia las normas ms ele-
A pesar de que la Regin de las Amricas ha hecho vadas de calidad y seguridad; y la puesta en prctica de
adelantos importantes en materia de salud y ejecucin intervenciones intersectoriales.
de la atencin primaria de salud, an hay desafos y
desigualdades relacionados con la salud que persisten NOS COMPROMETEMOS A:
en los pases de la Regin y entre ellos. Para abordar Abogar por la integracin de los principios de la
esta situacin los Estados necesitan objetivos cuantifi- atencin primaria de salud en el desarrollo de los sis-
cables y estrategias integradas para el desarrollo social. temas nacionales de salud, la gestin sanitaria, la orga-
Desde hace tiempo los pases de la Regin han nizacin, el financiamiento y la atencin a nivel de pas
reconocido la necesidad de combatir la exclusin en de una manera que contribuya, en coordinacin con
materia de salud mediante la ampliacin de la protec- otros sectores, al desarrollo humano integral y equita-
cin social como un elemento fundamental de las refor- tivo, y que permita abordar eficazmente, entre otros
mas sectoriales llevadas a cabo en los Estados desafos, los objetivos de desarrollo relacionados con la
Miembros (Resolucin CSP26.R19). Los pases tambin salud internacionalmente acordados, incluidos los que
han reconocido que la atencin primaria de salud con- figuran en la Declaracin del Milenio de las Naciones
tribuye y tiene un potencial para mejorar los resultados Unidas, y otros retos nuevos relacionados con la salud.
sanitarios, y la necesidad de definir las nuevas orienta- A tal efecto, cada Estado debe preparar, segn sus
ciones estratgicas y programticas para la realizacin necesidades y capacidades, un plan de accin, estable-
plena de dicho potencial (Resolucin CD44.R6); asimismo ciendo tiempos o plazos para la formulacin de este
se han comprometido a integrar e incorporar los obje- plan de accin y sealando criterios para su evaluacin,
tivos de desarrollo relacionados con la salud acordados basado en los elementos que a continuacin se
internacionalmente, incluidos los que figuran en la describen.
Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas, en las
metas y los objetivos de las polticas sanitarias de cada I) El compromiso de facilitar la inclusin social y la
pas (Resolucin CD45.R3). equidad en materia de salud
La Declaracin de AlmaAta sigue siendo vlida en Los Estados deben trabajar para alcanzar la meta del
principio, sin embargo, en lugar de ponerse en prctica acceso universal a la atencin de gran calidad para
como otro programa u objetivo, sus ideas fundamen- obtener el grado mximo de salud que se pueda lograr.
tales deben integrarse en los sistemas sanitarios de la Asimismo, deben determinar y eliminar las barreras al
Regin. De este modo, los pases podrn afrontar acceso institucionales, geogrficas, tnicas, de gnero,
nuevos desafos, como los cambios epidemiolgicos y culturales o econmicas, y elaborar programas con-
demogrficos; las nuevas situaciones socioculturales y cretos para las poblaciones vulnerables.
econmicas; las infecciones emergentes o pandemias; la
repercusin de la globalizacin en la salud, y los costos II) El reconocimiento de las funciones decisivas tanto del
sanitarios cada vez mayores en el marco de las carac- individuo como de la comunidad para establecer sis-
tersticas particulares de los sistemas nacionales de salud. temas basados en la atencin primaria de salud
La experiencia adquirida a lo largo de los 27 ltimos Se debe fortalecer la participacin a nivel local de los
aos demuestra que con los sistemas de salud que individuos y las comunidades en su conjunto en el
cumplen con los principios de la atencin primaria de sistema sanitario, al objeto de que el individuo, la fa-
salud se logran mejores resultados sanitarios y se au- milia y la comunidad tengan voz en la adopcin de
menta su eficiencia en la atencin de salud individual decisiones; asimismo, se debe fortalecer la ejecucin
y pblica, y con los proveedores pblicos y privados. y las intervenciones de los individuos y la comunidad,
Un sistema sanitario basado en la atencin prima- as como apoyar y mantener eficazmente las polticas
ria de salud orienta sus estructuras y funciones sanitarias en pro de la familia con el transcurso del
hacia los valores de la equidad y la solidaridad tiempo. Los Estados Miembros deben poner a la dis-

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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

posicin de las comunidades la informacin relativa a VII) El establecimiento de condiciones estructurales que
los resultados y programas sanitarios, y al desempeo permitan la renovacin de la atencin primaria de
de los centros de salud para que sea utilizada en la salud
supervisin del sistema sanitario. Los sistemas sanitarios que se basan en la atencin
primaria de salud requieren la ejecucin de polticas
III) La orientacin hacia la promocin de la salud y la apropiadas y marcos institucionales legales y estables,
atencin integral e integrada y una organizacin simplificada y eficaz del sector
Los sistemas de salud centrados en la atencin indi- sanitario que velen por que su funcionamiento y ad-
vidual, los enfoques curativos y el tratamiento de la ministracin sean eficaces, de modo que puedan
enfermedad deben incluir acciones encaminadas hacia responder rpidamente frente a los desastres, las
la promocin de la salud, la prevencin de enferme- epivdemias u otras situaciones de emergencia relacio-
dades e intervenciones basadas en la poblacin para nadas con la atencin sanitaria, incluidas las que se
lograr la atencin integral e integrada. Los modelos presentan en las pocas de cambios polticos, eco-
de atencin de salud deben basarse en sistemas efi- nmicos o sociales.
caces de atencin primaria; orientarse a la familia y la
comunidad; incorporar el enfoque de ciclo de vida; VIII)La garanta de la sostenibilidad financiera
tener en cuenta las consideraciones de gnero y las Los Estados deben llevar a cabo las actividades nece-
particularidades culturales; y fomentar el estableci- sarias para trabajar hacia el logro de financiamiento
miento de redes de atencin de salud y la coordina- sostenible de los sistemas de salud, apoyar el proceso
cin social que vela por la continuidad adecuada de de renovacin de la atencin primaria de salud, pro-
la atencin. mover una respuesta adecuada frente a las necesi-
dades sanitarias de la poblacin, con el apoyo de los
IV) El fomento del trabajo intersectorial organismos internacionales de cooperacin.
Los sistemas de salud deben facilitar las aportaciones
coordinadas e integradas de todos los sectores, in- IX) La investigacin y el desarrollo y la tecnologa
cluidos los sectores pblico y privado, en torno a los apropiada
factores determinantes de la salud, al objeto de al- La investigacin en materia de sistemas sanitarios, la
canzar el grado mximo de salud que sea posible. vigilancia y evaluacin continuas, el intercambio de
las prcticas ptimas y el desarrollo de tecnologa
V) La orientacin hacia la calidad de la atencin y la seguri- son componentes fundamentales de una estrategia
dad del paciente para renovar y fortalecer la atencin primaria de salud.
Los sistemas de salud deben prestar atencin apropia
da, eficaz y eficiente, e incorporar los aspectos de la X) El fortalecimiento de las redes y asociaciones de coo-
seguridad del paciente y la satisfaccin de los consu- peracin internacional para apoyar la atencin primaria
midores, lo cual abarca los procesos de mejoramien- de salud
to continuo de la calidad y la garanta de la calidad de Para apoyar la atencin primaria de salud, la OPS/OMS
las intervenciones clnicas, preventivas y que fomentan y otros organismos internacionales de cooperacin
la salud. pueden contribuir al intercambio del conocimiento
cientfico, al establecimiento de prcticas basadas en
VI) El fortalecimiento de los recursos humanos en mate- datos cientficos, a la movilizacin de recursos y a me-
ria de salud jorar la armonizacin de la cooperacin internacional
Es necesario incorporar prcticas y modalidades de
atencin primaria de salud en el perfeccionamiento (Octava reunin, 29 de septiembre de 2005)
de todos los niveles de los programas de adiestra-
mientos educativos y continuos. Las prcticas de con-
tratacin y retencin deben incluir los elementos
fundamentales, a saber, motivacin, ascensos, entornos
de trabajo estables, condiciones laborales que tengan
en cuenta a los empleados y oportunidades de con-
tribuir de manera importante a la atencin primaria
de salud. Asimismo, es fundamental que se reconozca
la plantilla de los profesionales y para profesionales,
y de los trabajadores formales e informales, as como
las ventajas que supone el enfoque de equipo.

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Apndice C: Algunos hitos de la Atencin Primaria de Salud en las


Amricas, 19002005
Perodo Eventos mundiales Eventos en las Amricas
1900dcada La Conferencia de las Naciones Unidas celebrada en San Francisco Establecimiento de la Oficina Sanitaria Internacional (1902)
de 1950 acord por unanimidad establecer una nueva Organizacin Esperanza de vida: 55,2 aos (19501955)
Internacional de la Salud con funciones autnomas (1945)
Desarrollo del enfoque de Atencin Primaria Orientada a la
Comunidad en Sudfrica y Estados Unidos
Dcada de Los mdicos misioneros que trabajaban en pases en desarrollo Aumento acelerado de la capacitacin de profesionales de
1960 crearon la Comisin Mdica Cristiana. Enfatizaron en la salud y la inversin en infraestructura en las Amricas
capacitacin de los trabajadores de salud de las comunidades Esperanza de vida: 65,06 aos (1968, estimacin)
Dcada de Expansin del programa de los mdicos descalzos en China El Informe Lalonde, canadiense, formula el concepto
1970 Se establecen prioridades en cuanto a las necesidades bsicas: de determinantes no mdicos de la salud (1974)
alimentacin, vivienda, agua, suministros, servicios mdicos, Desarrollo de metas regionales de salud
educacin y empleo Se desarrollan proyectos a pequea escala de Atencin
Halfdan Mahler es elegido director general de la OMS. Durante Primaria dirigidos a la comunidad en Venezuela y en
su mandato respald eficazmente el trabajo comunitario (1973) Centroamrica, adems de otros pases
Primera Conferencia de Poblacin (1974) Esperanza de vida: 66 aos (1978)
La 28 Asamblea Mundial de la Salud establece como prioridad
la creacin de Programas Nacionales en Atencin Primaria de
Salud (1975)
Conferencia Internacional de Alma Ata (1978)
Erradicacin de la viruela (1979)
Atencin Primaria de Salud Selectiva (1979)
Dcada de Salud para Todos Desarrollo del Plan de Accin Regional
1980 La OMS pone en marcha un programa de lucha contra la Depresin econmica
infeccin por el VIH/SIDA Deterioro de los servicios pblicos
Expansin de la Atencin Primaria de Salud selectiva y de los En algunos pases se eligen gobiernos democrticos
programas verticales Dependencia de los donantes
Conferencia de Poblacin (Mxico, 1983) Enfoque de sistemas de salud locales (SILOS)
Carta de Ottawa (1986) Renovacin de la participacin comunitaria
Cobertura vacunal para el sarampin: 48%
Incidencia de sarampin: 408/1.000.000
Esperanza de vida: 69,2 aos (19801985)
Dcada de Desarrollo sostenible Epidemia de clera
1990 Concepto de desarrollo humano Deterioro progresivo de las condiciones de vida y del
El Banco Mundial seala la necesidad de combatir la pobreza entorno social y fsico
e invertir en salud Algunas reformas de salud fortalecen la Atencin Primaria
La reforma del sector de la salud promueve un paquete bsico de Salud (Cuba, Costa Rica)
de servicios de salud PIAS (Plan de Inversin en Ambiente y Salud)
Cambio en el papel del Estado Fin de las guerras civiles en Centroamrica
Cumbre a favor de la Infancia (Nueva York, 1990) Erradicacin de la polio en las Amricas (1994)
Cumbre de la Tierra (Ro de Janeiro, 1992) Esperanza de vida: 72,0 aos (1996)
Conferencia sobre Poblacin y Salud Reproductiva
(El Cairo, 1994)
Dcada de Comisin sobre Macroeconoma y Salud Cobertura vacunal contra el sarampin: 93%
2000 Expansin de la pandemia de infeccin por el VIH/SIDA Incidencia de sarampin: 2/1.000.000
Creacin del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Esperanza de vida: 72,9 aos (19952000)
Malaria y la Tuberculosis Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las
Establecimiento de GAVI Amricas
Enfoque en la equidad en materia de salud
La salud se considera un bien de salud pblica global
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud
Carta de Bangkok (2005)
Fuentes: 32, 82, 8691

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La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas

Apndice D: Factores facilitadores y barreras para la implementacin


efectiva de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas
rea Factores facilitadores Barreras
Visin o enfoque Enfoque integral hacia la salud y sus determinantes Visin fragmentada de los conceptos de salud y desarrollo
hacia la salud Promocin de la salud comunitaria Indiferencia hacia los determinantes de la salud
Promocin de la responsabilidad individual, familiar y Carencia de un enfoque preventivo y de autocuidado de
comunitaria la salud
nfasis excesivo en la atencin curativa y especializada
Operatividad insuficiente de los conceptos de Atencin
Primaria de Salud
Diversidad de interpretaciones de la Atencin Primaria
de Salud
Caractersticas Cobertura universal como parte de la inclusin social Reformas de salud que han dividido a la poblacin
de los sistemas Servicios basados en las necesidades de la poblacin basndose en su capacidad de pago de los servicios
de salud Funciones de coordinacin en todos los niveles de salud
Atencin basada en la evidencia y la calidad Segmentacin entre los sectores pblico, de seguridad
social y privado
Falta de coordinacin y de sistemas de referencia
Capacidad normativa deficiente
Liderazgo Evaluacin peridica del desempeo Ausencia de compromiso poltico
y gestin Procesos de reforma participativos Centralizacin excesiva de la planificacin y la gestin
Identificacin correcta de las prioridades sectoriales Liderazgo dbil y falta de credibilidad ante los ciudadanos
Prcticas de construccin de consenso Movilizacin de intereses opuestos a la Atencin Primaria
Integracin de la cooperacin local y mundial de Salud
Sistemas de informacin de salud y de gestin fortaleci- Participacin comunitaria limitada y exclusin de otras
dos e integrados partes interesadas

Recursos nfasis en la calidad y el mejoramiento continuo Condiciones inadecuadas de empleo


humanos Educacin profesional continua Desarrollo deficiente de competencias
Desarrollo de equipos multidisciplinarios Inters limitado en la investigacin operativa y el desarrollo
Promocin de la investigacin Pobre utilizacin de tcnicas de gestin y comunicacin
Predominio de los enfoques curativo y biomdico

Condiciones Polticas para garantizar el financiamiento adecuado a lo Falta de sostenibilidad financiera de la Atencin Primaria
financieras y largo del tiempo de Salud
macroeconmicas Sistemas para la asignacin y utilizacin eficientes y Gasto pblico concentrado en especialistas, hospitales y alta
equitativas de los recursos tecnologa
Polticas macroeconmicas ms slidas a favor de la Inadecuacin de los presupuestos asignados a la Atencin
poblacin pobre y vulnerable. Primaria de Salud
Globalizacin e inestabilidad econmica
Cooperacin La Atencin Primaria de Salud refleja los valores sociales Estrategias y prioridades dirigidas a enfermedades
internacional y las necesidades de salud de la poblacin especficas
enfocada al La Atencin Primaria de Salud es un elemento Valores sociales no considerados en las iniciativas de la
sector de la fundamental de las polticas nacionales de salud reforma
salud Las reformas fortalecen el papel rector del Estado Objetivos no realistas y limitados en el tiempo, que
Marcos polticos y legales para las reformas en materia no reflejan las prioridades de la poblacin
de salud Escasa continuidad de las polticas de salud
Polticas de descentralizacin progresiva Enfoques excesivamente verticales y centralizados
Las reformas de salud fortalecen los sistemas de salud, Transferencia de costos a los ciudadanos sin suficiente
ms que debilitarlos consulta

Fuentes: 1, 3, 11, 32, 79, 9295 y los informes nacionales fruto del proceso consultivo para la renovacin de la Atencin Primaria de Salud

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