Bio Marc Adores

10.
Biomarcadores en el diagnstico
de las patologas renales
MANUEL RODRGUEZ PUYOL 1* , M. LUISA DEZ MARQUS 1,
JUAN JOS VAQUERO LPEZ 2, DIEGO RODRGUEZ PUYOL 3
1
Departamento de Fisiologa. Universidad de Alcal.
2
Departamento de Qumica Orgnica. Universidad de Alcal.
3
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal.
RESUMEN
En el diagnstico y tratamiento de las enfermedades renales existen

una serie de factores de tipo analtico que unidos a los datos clnicos nos
van a proporcionar una informacin de gran utilidad. Durante mucho
tiempo el anlisis de orina rutinario ha constituido el estudio elemental
de los fenmenos microscpicos de la funcin renal. El conocimiento
del aspecto, pH, densidad, concentracin de glucosa y protenas, as
como la presencia de elementos sanguneos, bacterias, cristales y otros
componentes han supuesto una importante fuente de informacin. Con
la instauracin y desarrollo de las determinaciones analticas en mues-
tras de orina realizadas en periodos de tiempo determinados comienza
el estudio de las funciones renales propiamente dichas; filtracin glo-
merular, reabsorcin y secrecin tubular as como otras funciones rela-
cionadas con estas como son la osmolaridad y el equilibrio cido-base.
*
Informacin de contacto:
Doctor M. Rodrguez Puyol.
Facultad de Medicina, Departamento de Fisiologa. Universidad de Alcal.
Crta. Madrid-Barcelona, km. 33,600 - 28871 Alcal de Henares (Madrid).
Telf.: +34 91 885 45 19. Fax: +34 91 885 45 90.
e-mail: manuelrodriguezpuyol@gmail.com
369
MANUEL RODRGUEZ PUYOL Y COLS.
Con el desarrollo de la biologa molecular como ciencia que se ocupa,

entre otras cosas, del estudio de los genes, se ha observado un avance
espectacular tanto en el conocimiento de la estructura de stos como en
el desarrollo de nuevas tcnicas, facilitando el estudio de enfermedades
genticas como la enfermedad renal poliqustica, las nefritis hereditarias
o la diabetes inspida nerognica. Con la combinacin de estas tcnicas
con los nuevos mtodos qumicos de separacin e identificacin de
molculas, electroforesis bidimensional o espectrometra de masas en
sus mltiples variantes, nos introducimos en una etapa en la que tanto
el diagnostico de nuevos biomarcadores como el seguimiento de las
enfermedades renales tomaran una nueva dimensin.
Palabras clave: Proteinuria. Aclaramiento de creatinina. Polimor-
fismo de restriccin. Electroforesis bidimensional. Espectrometra de
masas.
ABSTRACT
Biomarkers in diagnosis of renal diseases
Different analytical procedures, together with clinical evaluation,

provide a valuable information in the diagnosis and treatment of renal
diseases. The analysis of the macroscopic aspect of the urine, the
measure of some parameters such as the pH, density, glucose and
proteins, and the microscopic evaluation of urine samples for the
detection of blood cells or bacteria constituted for many years the more
useful tool in the evaluation of kidney damage. Thereafter, analytical
procedures performed simultaneously in time-controlled urine samples
and blood let to perform a better approach to the study of renal function,
including glomerular filtration, tubular reabsorption or secretion, and
water and ion management. In the last years, the development of
molecular biology makes easier the diagnosis of genetically determined
renal diseases, such as autosomic dominant polycystic kidney disease,
hereditary nephritis or nephrogenic diabetes insipidus. These techniques,
together with the newly developed procedures of protein separation
and identification, such as two-dimensional electrophoresis and mass
spectrometry, will provide highly powerful tools to the clinician for the
management of renal diseases.
370
BIOMARCADORES EN EL DIAGNSTICO DE LAS PATOLOGAS RENALES
Keywords: Proteinuria. Creatinine clearance. Restriction polymor-

phsim. Two dimensional electrophoresis (2D-electrophoresis). Mass spec-
trometry.
1. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL RIN
El rin humano est formado por cerca de un milln de diminutas

unidades funcionales llamadas nefronas. stas constan de un elemento
filtrante denominado corpsculo renal y un tbulo que se extiende por
fuera del corpsculo renal.
El corpsculo renal est compuesto por un ovillo apretado de asas

capilares interconectadas, el glomrulo, y una cpsula hueca en forma
de globo, la cpsula de Bowman dentro de la cual sobresale el glom-
rulo. Una manera sencilla de visualizar la relacin entre el glomrulo y
la cpsula de Bowman es imaginar un puo ligeramente apretado (el
glomrulo) hundido en el interior de un globo (la cpsula de Bowman).
La porcin de la cpsula de Bowman en contacto con el glomrulo
sobresale al interior, pero no entra en contacto con el lado opuesto de
la cpsula. Como consecuencia aparece un espacio denominado espacio
urinario o de Bowman dentro de la cpsula donde se acumula el lquido
filtrado procedente del glomrulo.
Esta barrera de filtracin en el corpsculo renal consta de tres capas.

El endotelio de los capilares glomerulares, una membrana basal y la
capa de clulas epiteliales de una sola clula de espesor, lo que consti-
tuye la cpsula de Bowman. La primera capa, las clulas endoteliales de
los capilares estn perforadas por amplios agujeros o ventanas. La
membrana basal es una red sin clulas relativamente homognea de
glicoprotenas y mucopolisacridos. Las clulas epiteliales capsulares
que descansan sobre la membrana basal son muy diferentes de las c-
lulas relativamente simples y aplanadas que revisten el resto de la cp-
sula de Bowman y se denominan podocitos. Estos podocitos presentan
un gran nmero de prolongaciones o extensiones podlicas integradas
en la membrana basal intensamente interdigitalizadas dando lugar a hen-
diduras entre las diferentes extensiones podlicas y constituyendo una
va por donde viaja el filtrado.
371
Un tercer tipo de clulas, mesangiales, se encuentra en la parte cen-

tral del glomrulo entre y dentro de las asas capilares. Algunas de estas
clulas actan como fagocitos pero la mayor parte contiene muchos mio-
filamentos y pueden contraerse en respuesta a estmulos variados.
El tbulo. En todo su trayecto, el tbulo est constituido por una
sola capa de clulas epiteliales que descansan sobre una membrana basal.
La estructura y funcin de estas clulas epiteliales varan mucho de un
segmento del tbulo a otro, pero una caracterstica comn es la presen-
cia de uniones apretadas entre clulas adyacentes.
El segmento de tbulo que drena la cpsula de Bowman es el tbulo
proximal que inicialmente forma varias asas denominadas porcin con-
torneada del tbulo proximal a la que le sigue una porcin recta y por
ltimo una parte que desciende hacia la mdula.
El siguiente segmento dentro del cual drena el tbulo recto proximal
es la rama delgada descendente del asa Henle y a partir de aqu el tubo
comienza un ascenso rpido paralelo a la rama descendente.
Cerca del extremo de la rama ascendente gruesa el tbulo y entre las
arteriolas que riegan su corpsculo renal existe un segmento verdadera-
mente corto, que en realidad es una placa en la pared de la rama ascen-
dente gruesa, que se conoce como la mcula densa. Un poco ms all
de la mcula densa termina la rama ascendente gruesa y empieza el
tbulo contorneado distal. A continuacin sigue el tbulo contorneado
que conduce al tbulo conector cortical (1).
1.1. Funciones renales
El rin es el rgano encargado de mantener la homeostasis del agua

y de los solutos. Para ello realiza las siguientes funciones: excretora,
reguladora y endocrina. Las dos primeras las lleva a cabo a travs de
los procesos de filtracin glomerular, reabsorcin y secrecin tubular. La
ltima, la funcin endocrina, la realizan diferentes partes del rin.
372
1.1.1. Funcin excretora
El rin se encarga de la eliminacin de productos txicos del

metabolismo y productos ingeridos en exceso con la dieta. Entre los
primeros destaca la urea, creatinina y cido rico. Entre los segundos,
el sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, bicarbonato y agua. El
rin se encarga de mantener la concentracin sangunea constante de
estos productos aumentando o disminuyendo su excrecin (1).
El rin tambin tiene otras funciones excretoras como son la elimi-
nacin de sustancias qumicas extraas, frmacos, pesticidas, aditivos
alimenticios, etc.
1.1.2. Funcin reguladora
El rin se encarga del mantenimiento de la homeostasis a travs de

los mecanismos tubulares de la reabsorcin y secrecin. En el tbulo
contorneado proximal se reabsorbe aproximadamente el 75% de sodio,
cloro y agua filtrado, as como la mayor parte de calcio, fosfato, bicar-
bonato, potasio, glucosa y aminocidos. En el asa descendente de Henle
se reabsorbe agua sin sodio, lo que produce una orina hipertnica. En las
ramas ascendente de asas de Henle se reabsorbe entre el 20 y el 25% del
sodio filtrado sin reabsorcin de agua, con lo cual se logra una orina
diluida y un intersticio hipertnico. El tbulo distal es el ms activo en
el mantenimiento de la homeostasis de electrolitos y del equilibrio cido
base. El exceso de protones se excreta a todo lo largo de la nefrona pero
es en el tbulo distal donde se intercambia por sodio que se reabsorbe.
En esta porcin tambin acta la aldosterona que secreta potasio y re-
absorbe sodio.
Otra funcin reguladora del rin es la presin arterial. Participan
estrechamente mediante varios mecanismos. El primero de ellos contro-
lando el equilibrio del sodio como elemento del gasto cardiaco y de la
resistencia arteriolar durante periodos prolongados, ya que los riones
regulan este equilibrio. El segundo mecanismo actuando como impor-
tantes glndulas endocrinas. En este sentido secretando renina-angioten-
sina, un complejo hormonal de enzimas protenas y pptidos importan-
tes en la regulacin de la presin arterial.
373
1.1.3. Funcin endocrina
La renina es una enzima proteoltica secretada a la sangre por los

riones especficamente por las clulas granulares del aparato yuxtaglo-
merular. Una vez en la corriente sangunea, la renina cataliza el paso del
angiotensingeno, segregado por el hgado y casi siempre presente en el
torrente sanguneo, en angiotensina I, decapptido precursor de lo que
luego ser la angiotensina II, mediante la accin de la Enzima Con-
versora de la Angiotensina (ECA).
La angiotensina II es una hormona en el sentido que llega por la
sangre a los rganos diana, incluyendo a los riones sin perjuicio que
pueda realizar su accin en otros rganos dianas.
Los riones segregan otra hormona, la eritroproyetina, relacionada
con el control de la produccin de eritrocitos en la mdula sea. An no
est claro cules son las clulas renales encargadas de segregar la eritro-
proyetina, pero el estmulo para la secrecin es la hipoxia de los riones.
Los riones tambin producen la 1,25 dihidroxi-Vitamina D3, que es
la forma activa de la vitamina D. Este proceso se produce mediante una
hidroxilacin de su precursor y tanto su sntesis como su funcionalidad
son importantes en el metabolismo del calcio y del fsforo.
2. PRINCIPALES SNDROMES Y ENFERMEDADES RENALES
2.1. Grandes sndromes renales
2.1.1. Basados en las alteraciones que se producen en la filtracin

2.1.1. glomerular
2.1.1.1. Insuficiencia renal aguda (IRA)
Se entiende por IRA o fracaso renal agudo (FRA) el proceso que se

desarrolla como consecuencia de la disminucin o abolicin rpida de
la filtracin glomerular. Tradicionalmente se clasifica como prerrenal,
renal y postrenal. El FRA prerrenal es la consecuencia de una disminu-
cin brusca de la perfusin renal, bien por disminucin del volumen
circulante efectivo bien por obstruccin de los vasos renales. La IRA
374
de origen renal puede desarrollarse en las enfermedades de la micro-

circulacin renal, en ciertas glomerulonefritis, en la nefropata intersti-
cial inmunoalrgica y en la necrosis tubular aguda (NTA). La NTA
puede desarrollarse como consecuencia de un FRA prerrenal manteni-
do en el tiempo o por la accin sobre los tbulos renales de determina-
das protenas bacterianas o ciertos frmacos. Se entiende como fracaso
renal agudo postrenal el que se produce como consecuencia de la obs-
truccin de la va excretora. El problema del FRA es que, de forma
rpida, el cese de la funcin renal condiciona el desarrollo de importan-
tes alteraciones en la homeostasis del organismo, con el subsiguiente
riesgo vital (2).
Marcadores: En la IRA existen dos tipos de marcadores, los que

nos hablan de la etiologa del proceso y los que nos hablan de la seve-
ridad del mismo. Para distinguir entre FRA y NTA es muy importante
la concentracin de Na+ en orina y la excrecin fraccional de Na+.
Valores por encima de 20 y del 1%, respectivamente, sugieren el diag-
nstico de NTA. La presencia de eosinfilos en orina es caracterstica
de la nefritis intersticial inmunoalrgica, mientras que la ecografa es
fundamental en el diagnstico del FRA postrenal. Entre los marcadores
que nos hablan de las consecuencias del FRA, destacan una elevacin
de las concentraciones sricas de creatinina, urea, potasio y fsforo, una
disminucin de las de sodio y calcio, la acidosis y la anemia. A veces,
es necesaria la biopsia renal para diagnosticar el proceso.
2.1.1.2. Insuficiencia renal crnica (IRC)
Aunque conceptualmente muy similar a la IRA, el hecho de desa-

rrollarse en un periodo de tiempo largo, superior a seis meses y habitual-
mente aos, hace que se trate de un proceso diferente. De hecho, el curso
crnico determina que el organismo tenga una cierta capacidad de adap-
tacin a la enfermedad, siendo los problemas clnicos mucho menores que
en la IRA, excepto en las fases avanzadas del proceso. La IRC se pro-
duce en el contexto de mltiples enfermedades renales, incluyendo las
glomerulonefritis, la diabetes, las enfermedades tbulo intersticiales cr-
nicas, las enfermedades vasculares renales asociadas a la presencia de hi-
pertensin y las nefropatas hereditarias (2).
375
Marcadores: En la IRC los marcadores ms importantes son los

relacionados con los cambios en la composicin del medio interno, y en
este sentido son los mismos que se han comentado para la IRA: eleva-
cin de las concentraciones sricas de creatinina, urea, potasio y fsforo,
disminucin de las de sodio y calcio, acidosis y anemia.
2.1.2. Basados en las alteraciones que se producen

2.1.2. en la composicin de la orina
2.1.2.1. Sndrome nefrtico
Es caracterstico de la glomerulonefritis aguda o proliferativa endo-

capilar, si bien puede asociarse a otras glomerulonefritis. Cursa con he-
maturia macroscpica, asociada a hipertensin, retencin hidroelectro-
ltica en forma de edemas y/o insuficiencia cardiaca y deterioro de la
funcin renal de curso rpido. Frecuentemente se relaciona con un pro-
ceso infeccioso en los das previos, con un periodo libre de sntomas
entre la infeccin y la aparicin de los problemas renales.
Marcadores: Lo ms importante es demostrar la presencia de he-
mates en la orina, mediante un anlisis simple del sedimento, ya que
ciertos pigmentos pueden producir un color de la orina indistinguible
de la hematuria. Adems, la presencia de protenas en orina, demostrada
mediante tira reactiva o analizando la orina de 24 horas, es siempre
constante. Una disminucin transitoria de la fraccin C3 del comple-
mento ayuda en el diagnstico de las formas postinfecciosas, siendo
conveniente evaluar la presencia de un posible germen, mediante culti-
vos, sobre todo en faringe o piel, para erradicar la infeccin.
2.1.2.2. Hematuria macroscpica
Es caracterstica, sobre todo cuando es recidivante, de la glomeru-

lonefritis mesangial IgA. Es un cuadro muy parecido al sndrome nefr-
tico, pero no cursa con hipertensin, edemas o insuficiencia cardiaca y
rara vez se asocia a deterioro de la funcin renal. Tambin se asocia a
infecciones, pero el proceso infeccioso, en este caso, suele coincidir en
el tiempo con la hematuria.
376
Marcadores: El anlisis del sedimento urinario, una tira reactiva

y la valoracin de la orina de 24 horas permiten demostrar la presencia
de hematuria y proteinuria. En algunos casos, es posible objetivar la pre-
sencia de una IgA elevada en sangre.
2.1.2.3. Sndrome nefrtico
Se puede ver en distintas glomerulonefritis y enfermedades sistmi-

cas, y es un dato de mal pronstico desde el punto de vista del posible
deterioro de la funcin renal. Consiste en la presencia de una proteinuria
elevada, que sobrepasa la capacidad de compensacin de la sntesis
heptica, disminuyendo as la concentracin de las protenas plasmti-
cas. Como consecuencia de esta hipoproteinemia, se producen edemas,
hemoconcentracin con un aumento de fenmenos trombticos, hiperli-
pidemia con un mayor riesgo cardiovascular y disminucin de las pro-
tenas de defensa con una mayor tasa de infecciones (2).
Marcadores: Una proteinuria en orina superior a 3,5 g en 24 horas
y unos niveles plasmticos de protenas totales y albmina disminuidos
son los marcadores del sndrome nefrtico. Es muy frecuente tambin
una hipercolesterolemia, con aumento de las LDL, y una inversin en
el espectro electrofortico del suero, con disminucin de la albmina y
aumento de las protenas de mayor peso molecular.
2.1.2.4. Alteraciones del sedimento urinario
Es la manifestacin ms frecuente en las glomerulopatas, y se ca-

racteriza por la presencia de hemates y/o protenas en la orina, sin las
caractersticas de los sndromes anteriormente citados.
Marcadores: Proteinuria y hematuria, como se ha comentado.
377
2.2. Principales enfermedades renales

2.2.1. Enfermedades glomerulares primarias
2.2.1.1. Nefropatas de cambios mnimos
La nefropata de cambios mnimos se define por la ausencia de
anomalas glomerulares estructurales y por la fusin de los podocitos
con una marcada protenuria. Aproximadamente entre 70 y el 90% de los
casos se da en nios menores de diez aos aunque raramente aparece en
los primeros aos de vida en adolescentes y en jvenes.
Se ha postulado que la nefropata de cambios mnimos podra tener
su origen en el dao txico en las clulas epiteliales que concluyen en
la fusin de los podocitos y en la separacin o descamacin de las
clulas epiteliales con alteracin en la barreara de filtracin. El hecho de
que la enfermedad frecuentemente remita con el tiempo y su asociacin
con los linfomas de Hodgkins, alteracin inmunolgica especficamen-
te mediada por linfocitos T, que al liberar linfoquinas a su vez aumentan
la permeabilidad glomerular a las protenas (3).
Marcadores: La protenuria es el rasgo ms frecuentemente mani-
festado en esta nefropata. La nefropata de cambios mnimos trae como
consecuencia una hiperfibrinogenemia y una hipoalbuminemia. Hay
concentraciones elevadas de colesterol, LDL, y triglicridos. Los niveles
sericos de IgA pueden estar reducidos mientras que los de IgM pueden
estar medianamente elevados.
El urianlisis frecuentemente es normal. Unos pocos pacientes, me-
nos del 15%, pueden tener hematuria microscpica.
2.2.1.2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSF) es un sndrome

clnico patolgico con mltiples etiologas y mecanismos patognicos.
Puede aparecer con sndrome nefrtico o no con proteinuria o sin ella.
Pasando los veinte aos, la proporcin de pacientes con GFS prima-
ria suele ser menos del 10% aproximadamente, y un 25% los nefrpatas
adultos.
378
La GSF puede ser idioptica o secundaria a un nmero de diferentes

causas como abusos de la herona, infeccin VIH, obesidad, reflujo de
orina desde la vejiga al rin y lesiones asociadas al rin. Como la
funcin renal disminuye, es necesario realizar biopsias repetidas para
observar los glomrulos y de esta forma aumentar la posibilidad de su
diagnstico (4).
Marcadores: Como consecuencia del sndrome nefrtico, la hipoal-
buminemia, la reduccin de los niveles de inmunoglobulina y la hiper-
colesteremia son bastante frecuentes, Los componentes del complemento
en el suero son generalmente normales y se pueden detectar complejos in-
munes circulantes.
2.2.1.3. Nefropata membranosa
La enfermedad denominada de la membrana basal glomerular

(MBG) o nefropata membranosa fina, se caracteriza por una hematuria
glomerular aislada con la observacin, en biopsias renales, de fragmento
de la membrana basal.
La patologa es relativamente comn y algunos autores estiman que
la MBG aproximadamente se corresponde con el 20 al 25% de los pacien-
tes evaluados por hematuria persistente. Pueden presentarse o bien espo-
rdicamente o bien de forma familiar. Cuando los miembros de la misma
familia estn afectados se considera el trmino de hematuria familiar
benigna. Existe una hematuria familiar benigna transmisible genticamen-
te con un patrn autosmico dominante.
Marcadores: El diagnstico de la MBG slo puede realizarse por
microscopia electrnica o por biopsias renales.
2.2.1.4. Glomerulonefritis membrano-proliferativa
La glomerulonefritis membrano-proliferativa (GMP), tambin co-

nocida como glomerulonefritis mesangio capilar, se define por la pre-
sencia de clulas mesangiales proliferativas en los capilares glomeru-
lares. Puede ser primaria GMP-1, idioptica, o secundaria especfica de
alguna de las enfermedades GMP-2.
379
La mayora de pacientes con GMP-1 son nios entre ocho y diecisis

aos de edad. Afecta por igual a hombres y a mujeres. El otro tipo de
formas GMP son predominantes en la poblacin adulta. El tipo GMP-1
parece ser una enfermedad mediada por complejos inmunes y por dep-
sitos glomerulares de estos complejos en espacio mesangial subendote-
lial. La patognesis de la GMP-2 est unida a la activacin crnica de la
va alternativa del complemento (4).
Marcadores: En la GMP-1 hay bajas concentraciones de C-3 y C-4
y bajos niveles de CH 50 reflejando la actividad de ambas vas del com-
plemento. En la GMP-2 la va alternativa est activada y los pacientes
presentan unos niveles persistentes de C-3 pero niveles normales de C-4.
2.2.1.5. Glomuronefritis posestreptococica
La glomuronefritis posestreptococica es una glomeronefritis aguda

que se desarrolla secundariamente a la faringitis o enfermedades de la
piel producidas por la entrada o por la accin de estreptococos hemol-
ticos. Ms recientemente se ha visto que esta glomerunefritis tambin
ocurre con otro grupo de estreptococos diferente a los del grupo A
particularmente del grupo C. Mientras que el desarrollo e incidencia de
esta enfermedad ha ido decreciendo en los pases desarrollados, segn
han ido avanzando los niveles de salud pblica, en pases con condicio-
nes sanitarias pobres su incremento ha ido aumentando (4).
Marcadores: La hematuria est presente al menos en todos los casos
y puede ser o no macroscpica. El dimorfismo en las clulas rojas y en
las clulas blancas es frecuente. La protenuria no nefrtica es frecuente,
pero puede ser un rango nefrtico en algunos casos. La anemia normoci-
tica normocromica suele presentarse por dilucin, pero tambin suele ser
reflejo de la vida media de los eritrocitos, secundaria a un acortamiento
de la misma, generada por complejos inmunes. Los cultivos generalmen-
te suelen ser negativos pero el ttulo de los anticuerpos antiestreptolisina
o (ASO) positivos.
380
2.2.1.6. Nefropata IgA
La nefropata IgA o enfermedad de Bergers se define como una

glomerulonefritis mesangial proliferativa caracterizada por depsitos
difusos de IgA en el mesangio. Es la ms frecuente de las enfermedades
glomerulares primarias en el mundo. La prevalencia general puede ser
bastante alta entre 1:100 personas. Ocurre en todos los grupos de eda-
des, pero es ms frecuente diagnosticarla en pacientes entre los veinte
y los treinta aos. Los hombres son frecuentemente ms afectados y no
existen variaciones geogrficas especficas.
Marcadores: No hay parmetros especficos para la IgA. El urian-
lisis muestra una hematuria persistente y un dimorfismo en las clulas
sanguneas rojas asociada con algn grado de proteinuria. Los niveles
sricos de IgA son elevados, por encima del 50% de los pacientes, pero
no son especficos.
2.2.2. Enfermedades glomerulares en el contexto de enfermedades

2.2.2. sistmicas
2.2.2.1. Diabetes mellitus
La nefropata diabtica es la ms comn pero no la nica complica-

cin de ambos tipos de diabetes. Clnicamente se presenta con hiperten-
sin, protenuria, edema y progresin del fracaso renal.
Hoy la nefropata diabtica es la causa ms comn de los estados
finales del fracaso renal en el mundo occidental. Hay una larga cantidad
de causas epidemiolgicas, como son la obesidad, la diabetes tipo II, etc.
La etiopatologa de la nefropata diabtica es muy sencilla de estudiar en
la diabetes tipo I conocida generalmente desde que comienza las etapas
clnicas de la enfermedad. Entre el 24 y el 25% de los pacientes desarro-
llarn evidencias clnicas de la enfermedad definida como proteinuria y
entre el 20 y 30% tendrn microalbuminuria subclnica. El pico de la
nefropata es entre los diez y los quince aos despus de comenzar el pro-
ceso diabtico. Aquellos individuos que no tienen proteinuria a los vein-
ticinco aos es poco probable que desarrollen finalmente nefropata. La
historia natural de los diabticos tipo II es muy similar aunque los grupos
381
tienen peor pronstico. Los factores de riesgo para desarrollar la nefro-

pata diabtica incluyen antecedentes familiares positivos de nefropata
diabtica, hipertensin, pobre control nefrognico y finalmente la raza,
parece que hay mayor riesgo en la raza negra. La hiperglicemia estimula
la produccin de la matriz mesangial y aumentan los productos de gli-
coxilacin produciendo una acumulacin de estos que finalmente reaccio-
nan con el colgeno (3, 4).
Marcadores: La microalbuminuria es detectada por un radio in-
munoensayo. La tasa de excrecin de albmina en normoalbuminuria
es menor de 20 microgramos por minuto, microalbuminuria entre 20 y
200 microgramos por minuto, y proteinuria mayor de 200 microgramos
por minuto.
Existen ritmos circadianos y variaciones considerables en la excre-
cin de albmina diaria. Sin embargo, el diagnstico de la microalbumi-
nuria hay que hacerlo cuando se producen incrementos de la misma al
menos tres veces seguidas en un periodo de recoleccin de seis meses.
La funcin renal deber medirse por el aclaramiento de la creatinina o
medida de la tasa de filtracin glomerular. El urianlisis muestra hema-
turia microscpica.
2.2.2.2. Amiloidosis
La amiloidosis consiste en el depsito en el espacio extracelular de

protenas insolubles polimerizadas, las cuales no se conoce con exacti-
tud su etiologa. La tincin de la mieloide con hematoxilina eoxina suele
ser rosa y con rojo congo puede presentar distintas tonalidades y refrin-
gencia cuando se observa con luz polarizada. Al microscopio electrni-
co no se observan protenas ramificadas y por anlisis de difraccin de
rayos X se puede observar un patrn de protenas muy diversas.
La amieloidosis primaria puede presentarse en pacientes con mielo-
ma mltiple. El proceso de la enfermedad sucede por proliferacin clo-
nal de clulas plasmticas. La media de edad de estos pacientes son
sesenta y cinco aos y muy frecuentemente son hombres. La amieloido-
sis secundaria suele ser consecuencia de enfermedades inflamatorias
crnicas, como artritis-reumatoide, espondilitis anquilosante, bronquis-
tasis, osteomielitis, paraplejia con ulceracin crnica de la piel o enfer-
382
medades como la enfermedad de Hodgkins y carcinoma de clulas re-

nales o la fiebre mediterrnea familiar.
Marcadores: En la amiloidosis primaria por inmunoelectroforesis e
inmunofijacin de suero y de orina se refleja la presencia de protenas
mononucleares en un 90% de los casos. Puede requerirse una aspiracin
de la mdula sea para determinar si la proliferacin de clulas plasm-
ticas es la responsable de la presencia de la amiloide. Cuando hay dao
renal es recomendable hacer una biopsia renal.
2.2.2.3. Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad auto-inmu-

ne caracterizada por la produccin de anticuerpos que implican frecuen-
temente al rin. De acuerdo con la Asociacin de Reumatismo Ame-
ricana, la clasificacin o diagnstico del LES se hace con cuatro de los
siguientes criterios: sarpullido malrico, sarpullido discoidal, fotosensi-
bilidad, lceras orales, artritis en dos o ms articulaciones, pleuritis pe-
ricrdica, anormalidades renales, desrdenes neurolgicos, desrdenes
hematolgicos, desrdenes inmunolgicos.
LES es cerca de nueve veces ms frecuente en mujeres que en hom-
bres. Los aspectos deleletereos de los estrgenos en la progresin LES
explican el avance de la enfermedad en mujeres embarazadas que usan
anticonceptivos orales. Todas las edades pueden estar afectadas, pero la
mayora de los casos ocurren entre los diecisis y los cincuenta y cinco
aos. Los efectos primarios no son conocidos, hay o puede haber diferen-
tes anormalidades o cierta prdida de tolerancia en clulas B. Las clulas
apoptticas expresan antgenos nucleares en la superficie celular mientras
que disparan la formacin de autoanticuerpos. Los autoanticuerpos estn
formados por histonas, DNA, RNA, anticuerpos antifosfolpidos aproxi-
madamente en un 30% de los casos (3).
Marcadores: Se encuentran anticuerpos antinucleares (AA) en el
99% de los casos de LES. El escrining inicial para estudiar los anticuer-
pos se realizan con test inmunofluorescentes.
Los anticuerpos anti-DNA son relativamente especficos. En el 25%
de los pacientes para LES a menudo fluctan con la actividad de la en-
383
fermedad, en otras ocasiones no. En pacientes que han tenido durante

meses el ttulo elevado se relaciona con la actividad y la titulacin
permite monitorizar la propia actividad.
2.2.2.4. Vasculitis sistmica
La vasculitis puede ser clasificada usando como criterio el tamao de

los vasos implicados y la presencia o ausencia de la formacin de granu-
lomas. Vasculitis en grandes vasos slo se presentan en complicaciones
de glomerulonefritis y poliartritis nodosa, pudiendo causar infartos rena-
les. Las unidades de pequeos vasos vascularizados son posiblemente el
tipo ms comn causando una glomuronefritis focal necronizante. La
vasculitis en pequeos vasos se caracteriza por ser una enfermedad que
se presenta en pacientes de temprana y mediana edad y que predomina
fundamentalmente en los hombres. Las causas de la glomerunefritis per-
manecen sin conocerse, aunque una minora de pacientes puede presentar
una infeccin bacteriana frecuentemente por estafilococos que es la que
la dispara.
Marcadores: Suele ser frecuente una anemia normocrnica con
recuento de plaquetas elevado. La albmina srica es baja.
2.3. Enfermedades tbulointersticiales
2.3.1. Pielonefritis aguda
Es la consecuencia de la colonizacin del parnquima renal por

grmenes, bien diseminados por va hematgena, bien por va ascenden-
te. En los pacientes con dos riones, el problema fundamental es de la
infeccin, por lo que hay que identificar el germen y tratarlo. En los
pacientes monorrenos, la pielonefritis aguda puede condicionar un grado
variable de disfuncin renal (4).
Marcadores: El anlisis de orina puede reflejar la respuesta del
organismo ante la infeccin, con leucocituria y piuria en la tira reactiva,
y la propia presencia del germen, con nitritos en la tira o crecimiento
bacteriano en el cultivo. Es conveniente identificar el grmen en culti-
vos de sangre.
384
2.3.2. Pielonefritis crnica
Ms que una enfermedad, la pielonefritis crnica es la va final co-

mn en la que confluyen distintos procesos, incluyendo el reflujo ve-
sicoureteral, la litiasis complicada, las pielonefritis de repeticin o
por grmenes que condicionan infecciones crnicas (tuberculosis), los
problemas mecnicos del parnquima renal secundarios a las alteraciones
estructurales en la va excretora, la ingesta crnica de analgsicos o la ne-
crosis papilar. No obstante, no siempre es posible identificar una patolo-
ga concreta en los pacientes con esta enfermedad, por lo que se suele
reservar el trmino de pielonefritis crnica para estos casos sin identifi-
cacin, prefiriendo un trmino ms preciso, como nefropata del reflujo
en el resto de los casos. Independientemente de la causa, se producen
alteraciones morfolgicas en el parnquima renal, con dilatacin de los
clices, cicatrices corticales y medulares o atrofia renal, habitualmente
asimtricas. La consecuencia de estos cambios anatmicos es el desarro-
llo de grados variables de IRC (4).
Marcadores: La pielonefritis crnica se diagnostica con pruebas
de imagen, fundamentalmente la ecografa, la urografa intravenosa y la
cistoureterografa, si bien la elevacin de los productos nitrogenados en
sangre, urea y creatinina puede alertar sobre su presencia.
2.3.3. Nefritis intersticial inmunoalrgica
Es una enfermedad que se produce como reaccin ante distintos

alrgenos, especialmente frmacos, como la penicilina y derivados y los
antinflamatorios no esteroideos. Se produce una inflamacin aguda del
parnquima renal, fundamentalmente de los tbulos y el intersticio, con
un cuadro de IRA.
Marcadores: Son los mismos que se comentan en el FRA. No
obstante, la presencia de eosinofilia en sangre, y sobre todo de eosin-
filos en orina puede contribuir al diagnstico, que slo se puede confir-
mar con la biopsia renal.
385
2.4. Enfermedades que afectan a la vascularizacin renal
2.4.1. Enfermedades de los grandes vasos renales
2.4.1.1. Hipertensin vasculorrenal
Es una forma de hipertensin secundaria a la obstruccin, total o

parcial, de los grandes vasos renales. Se puede ver en personas jvenes,
habitualmente mujeres, y es una consecuencia de una alteracin en la
morfognesis de las arterias renales, o en personas mayores, y en este
caso se produce por la obstruccin de los vasos renales por placas de
ateroma (4).
Marcadores: El diagnstico de la enfermedad es morfolgico,
mediante ecografa doppler, angioTAC, angioRMN o arteriografa. No
obstante la medicin de la actividad plasmtica de renina, considerada
en el contexto de la ingesta de sodio y de la respuesta al estmulo con
inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina ha sido consi-
derada un elemento diagnstico til por algunos grupos.
2.4.1.2. Nefropata isqumica
La nefropata isqumica y la hipertensin vasculorrenal son dos caras

del mismo problema, la arteriosclerosis de los vasos renales. En el pri-
mero de los cuadros predomina la hipertensin, mientras que el segundo
se caracteriza preferencialmente por una IRC progresiva, secundaria a
isquemia glomerular.
2.4.2. Enfermedades de la microcirculacin renal
2.4.2.1. Nefroangioesclerosis
La hipertensin, mantenida y mal controlada, determina la aparicin

de una respuesta de la microcirculacin renal en forma de hipertrofia de
la capa muscular de las arterias, con la subsiguiente isquemia glomeru-
lar. En algunos casos, sobre todo en hipertensos mal controlados, se
produce un cuadro abrupto de oclusin de las luces vasculares, con una
386
IRA, destruccin de eritrocitos y afectacin de otros rganos, especial-

mente el miocardio y el fondo de ojo. En estos casos se habla de ne-
froangiosclerosis maligna (3).
Marcadores: Son los propios de la IRC, excepto en la forma ma-
ligna, donde el curso de la insuficiencia renal es ms rpido, las concen-
traciones sricas de potasio pueden disminuir y hay datos de hemlisis
intravascular (ver apartado siguiente).
2.4.2.2. Sndrome hemoltico urmico (SHU) y prpura trombtica

2.4.2.2. trombocitopnica (PTT)
Se trata de un conjunto de procesos, a veces indistinguibles, en los

que se produce una lesin del endotelio, con oclusin de los vasos,
formacin de trombos plaquetarios, destruccin intravascular de eritro-
citos y afectacin de la funcin renal y neurolgica. Se produce en el
contexto de gastroenteritis bacterianas, infecciones vricas, ingesta de
frmacos o embarazo, pero en muchos casos no se conoce la causa. Hay
formas hereditarias, ligadas a un dficit en los factores que mantienen
controlada la actividad del complemento, y otras donde se producen
alteraciones en una protena conocida como ADAMTS-13.
Marcadores: La presencia de trombopenia, anemia con esquistoci-
tos circulantes, aumento de las concentraciones sricas de LDH y una
disminucin en la haptoglobina plasmtica, todas ellas caractersticas de
la agregacin plaquetaria y anemia hemoltica intravascular, son tpicas
de proceso. En algunas formas hereditarias se detectan unos niveles
bajos de la fraccin C3 del complemento. Hoy por hoy, la medicin de
los niveles de ADAMTS-13 no es til en el diagnstico del proceso, y
a veces hay que recurrir a la realizacin de una biopsia renal.
2.5. Enfermedades renales hereditarias
2.5.1. Poliquitosis renal
Hay dos grandes grupos la poliquistosis renal autosmica dominante

(PKRAD) y la poliquistosis renal autosmica recesiva (PKRAR).
387
2.5.1.1. Poliquistosis renal autosmica dominante (PKRAD)
Es una enfermedad renal caracterizada por mltiples quistes bilate-

rales asociadas con quistes en otros rganos como hgado o pncreas.
Existen dos genes PKD1 y PKD2 que codifican para dos protenas
distintas llamadas policistina 1 y policistina 2. El modelado molecular
de estas protenas ha permitido conocer detalladamente su estructura.
Sin embargo todava no se tiene claro cual es la causa por la que se
producen los quistes ni en el rin ni en otros rganos (4).
Marcadores: En pacientes con antecedentes familiares el diagns-
tico se hace por ultrasonografa. Posteriormente se trata de establecer los
vnculos con la base gentica de la enfermedad.
2.5.1.2. Poliquistosis renal autosmica recesiva (PKRAR)
La poliquistosis renal autosmica es una enfermedad caracterizada

por estar asociada con la presencia de poli quistes en los dos riones y
podra parecerse a una fibrosis heptica congnita.
PKRAR se estima que tiene una incidencia de 1/20.000 nacidos
vivos. Por tcnicas de mutacin gentica se ha podido mapear el cromo-
soma 6 donde se encuentra el gen responsable de su origen. Las lesiones
biliares son consideradas como resultado de una parada en la angiog-
nesis de los conductos biliares hepticos y como consecuencia se genera
este tipo de malformacin. Como resultado se produce un conducto
biliar persistente de forma embrionaria que produce una anormalidad en
la vena portal (3).
Marcadores: La ultrasonografa es el mtodo de eleccin para un
escrining inicial. En neonatos se aprecia por ultrasonidos, riones hiper-
congnicos con mltiples y pequeos quistes en la corteza y en la mdu-
la. Segn se va creciendo se ven grandes quistes despus de que se ins-
taura la patologa. Por ultrasonidos hepticos se muestra la dilatacin de
los conductos biliares y la hipertensin portal pero no los quistes.
388
2.5.2. Sndrome de Alport
El sndrome de Alport es un desorden hereditario de la membrana

basal producido por mutaciones en el colgeno IV. Se caracteriza por
manifestaciones nefrticas progresivas con hematuria frecuentemente
asociadas con una prdida sensorial y con anormalidades oculares.
La incidencia en el mundo es aproximadamente de 1 a 10.000, sien-
do un 2% nios. Se encuentra distribuida por todas las reas geogrficas.
Al menos el 80% de los pacientes de esta enfermedad lo tienen asociado
al cromosoma X. Aproximadamente el 5% de los casos se hereda segn
un patrn recesivo. En ms de la mitad de los pacientes la enfermedad
resulta de la mutacin del gen del colgeno IV que se encuentra en el
cromosoma X.
Marcadores: La ausencia de la cadena alfa 3, alfa 4 o alfa 5 del
colgeno IV, altera la membrana basal y el tbulo en este tipo de pacien-
tes. Los pacientes con sndromes de Alport presentan tincin positiva
con anticuerpos con membrana basal lo que puede ayudar enormemente
a establecer el diagnstico. En familias con una mutacin definida, el
diagnstico molecular, aparece antes en hombres que en mujeres.
3. BIOMARCADORES Y PRUEBAS DIAGNSTICAS

3. QUE AYUDAN A IDENTIFICAR LAS ENFERMEDADES
3. RENALES
3.1. Biomarcadores en muestras aisladas de orina
El mantenimiento de un medio interno constante por el rin obliga

a la eliminacin de una orina en cantidad y composicin variables. El
volumen urinario diario vara ampliamente dentro de la normalidad desde
medio hasta dos litros.
Los elementos ms importantes son eliminados en cantidades que
dependen fundamentalmente de la dieta y de la produccin del metabo-
lismo orgnico. As en veinticuatro horas, las eliminaciones ms fre-
cuentes de los compuestos de mayor importancia para el estudio de la
funcin renal son:
389
Urea: 15-25 g (1g x 3g de protenas ingeridas).

Creatinina: 800-1500 mg (segn la masa muscular).
Sodio: 3-6 g (prcticamente igual a la cantidad ingerida).
Potasio: 2-3 g (prcticamente igual a la cantidad ingerida).
Cloro: 5-10 g (prcticamente igual a la cantidad ingerida).
Calcio: 150-250 mg (fraccin variable de la ingerida, siendo el
resto eliminado por las heces).
Fsforo:3. 400 mg-1g (fraccin variable de la ingerida, siendo el
resto eliminado por los heces).
La orina normal slo contiene algunas clulas epiteliales descama-
tivas de las vas urinarias y muy escasos hemates y leucocitos. Igual-
mente, en condiciones normales, la orina no contiene protenas y presen-
ta una osmolaridad y un pH que varan segn las diversas situaciones
fisiolgicas.
El examen de orina es la tcnica menos invasiva de todas las posi-
bles para estudiar un enfermo renal y proporciona mucha informacin
sobre la causa de la enfermedad y su gravedad a bajo costo. Para que
el anlisis sea informativo, la orina se debe recoger de manera apropia-
da, estudiarla rpidamente y con cuidado y los resultados ser interpre-
tados en el contexto de la situacin clnica (5).
3.1.1. Aspecto y caractersticas de la orina
La orina recin emitida es clara, aunque si se deja reposar puede

adquirir aspecto turbio por la precipitacin de uratos y fosfatos. Los
uratos precipitan cuando la orina es cida y se enfra, los fosfatos pre-
cipitan en orina alcalina y se disuelven mediante acidificacin, por ejem-
plo con cido actico. La orina es de color amarillo debido a la elimi-
nacin de pigmentos y cromgenos, con variaciones de intensidad que
dependen de su concentracin: fuerte: concentrada, clara: diluida.
La presencia de bilirrubina le da aspecto de cola; la sangre produce
color marrn oscuro o rojizo, dependiendo de la cantidad y la zona
anatmica de procedencia. La presencia de gran cantidad de uratos puede
tambin dar color rojizo a la orina; las porfirinas provocan color vino
tinto. Diversos alimentos y frmacos pueden colorear la orina de forma
particular.
390
El olor caracterstico de la orina depende de la liberacin de amo-

naco. La orina infectada huele recin emitida.
3.1.2. Densidad
La densidad de la orina vara de 1.003 a 1.030, dependiendo de la
concentracin. La densidad vara con la temperatura y con la presencia
de macromolculas como protenas y contrastes yodados.
La osmolaridad se mide por el descenso del punto crioscpico, que
est en relacin con el contenido de solutos y expresa ms exactamente
la concentracin.
3.1.3. pH
El pH urinario aislado tiene poco valor y debe asociarse a otros
datos plasmticos y urinarios. Un pH urinario alto se encuentra en pa-
cientes con acidosis tubular renal, que tienen acidosis sistmica y, sin
embargo, tienen orina alcalina, se dan en las dietas vegetarianas y en
infecciones urinarias por Proteus u otros organismos que desdoblan la
urea. La orina cida es frecuente en pacientes con clculos de cido
rico, en la acidosis metablica y en las dietas muy ricas en protenas
y los cristales se ven ms frecuentemente en la orina cida.
El control regular del pH urinario forma parte de la vigilancia de los
pacientes que se tratan con alcalinizantes.
3.1.4. Glucosa
Cuando se sobrepasa el dintel mximo de reabsorcin de glucosa
(transporte mximo) aparece glucosuria, lo que coincide con glucemias.
La glucosuria renal es un trastorno tubular raro, pudiendo aparecer glu-
cosuria con glucemia normal.
3.1.5. Hematuria
Es la presencia de sangre en la orina. Se denomina macroscpica a
la que se tie desde color oscuro hasta roja, perceptible a simple vista
391
y microscpica cuando los hemates estn en cantidad tan escasa que

requieren de microscopio para su deteccin.
La cantidad de sangre que se pierde por la orina se suele sobrees-
timar. La hematuria abundante y reciente provoca una orina roja que
vira a marrn negruzco por oxidacin de la hemoglobina. El diagnstico
diferencial de la hematuria hay que hacerlo en primer lugar con otras
causas de coloracin marrn-rojiza de la orina. La hemoglobina y las
pigmentaciones anormales se eliminan rpidamente examinando la orina
al microscopio.
La presencia de cilindros hemticos es un signo patognomnico de
hematuria parenquimatosa renal.
La presencia de hemoglobina libre en la orina, hemoglobinuria, es
consecuencia de una hemoglobinemia, es decir de una hemlisis plasm-
tica. La demostracin de hemoglobina en el plasma es, por tanto, necesa-
ria para confirmar diagnstico. La hemlisis intrarrenal o pstrrenal (uri-
naria), slo produce cantidades mnimas de hemoglobina en orina y, en
la prctica, hemoglobinuria equivale a hemoglobina libre en plasma.
3.1.6. Proteinuria
Es la aparicin de protenas en la orina. Se emplea frecuentemente

el trmino de albuminuria de forma inadecuada, ya que no todas las
protenas que aparecen en la orina corresponden a albmina.
Las protenas que aparecen en la orina tienen generalmente origen
plasmtico. La membrana basal glomerular detiene la mayor parte de las
protenas, aunque una pequea pasa con el filtrado y es posteriormente
reabsorbida en el tbulo. En la orina normal no hay protenas pero la
aparicin de 40 a 150 mg/24 h., de forma no permanente, probablemente
no indique patologa. Cuando la proteinuria es de origen glomerular est
constituida casi en su totalidad por albmina. La proteinuria tubular est
constituida por el oromucoide de Tam-Hosfall, lisozima y globulinas y
tiene menos relevancia clnica.
Cuanto mayor es el peso molecular de las protenas menor es la
posibilidad de paso a travs de la membrana basal, cuyo lmite fisiol-
gico estara alrededor de 70.000. Cuando pasa a la orina casi exclusiva-
392
mente albmina (peso molecular 69.000) se habla de proteinuria selec-

tiva. En estos casos, ms del 85% de la proteinuria est constituida por
albmina y el resto son globulinas de bajo peso molecular; generalmente
son proteinurias que aparecen en nefropatas en que el dao glomerular
es poco intenso.
En las proteinurias no selectivas, la albmina representa menos del
85% de las protenas urinarias, y se acompaa de todas las globulinas
del plasma, incluidas las de alto peso molecular, como las inmunoglo-
bulinas. Esta clasificacin en proteinurias selectivas y no selectivas in-
tenta diferenciar el grado de lesin de la membrana basal y la gravedad
de la nefropata por el tamao molecular de las protenas que la atravie-
san, a mayor tamao mayor ser el dao de la membrana basal que
permite el paso. La selectividad de la proteinuria se puede medir ms
rigurosamente mediante el aclaramiento comparado de la albmina u
otra protena de peso molecular similar, como la ferritina, y el de una
protena de tamao molecular grande, como la IgG.
Valoracin de la proteinuria segn su intensidad:
1. Proteinuria igual o menor a 3 g/24 horas: puede darse en todas
las nefropatas.
2. Ms de 3 g/24 horas: nefropatas glomerulares.
3. > 5 g/24 horas sin sndrome nefrtico: paraprotena.
4. No proteinuria con insuficiencia renal: Obstculo de la va ex-
cretora o nefropata metablica.
3.1.7. Leucocituria
En estado fisiolgico los leucocitos aparecen en la orina en tan

escasa cuanta como los hemates. Al igual que con ellos, su constitu-
cin en cilindros leucocitarios apoya la localizacin renal del proceso.
Aparecen fundamentalmente en los procesos intersticiales y de vas y
sobre todo en los cuadros infecciosos e inflamatorios de esta localiza-
cin. Una leucocituria de menor cuanta suele acompaar a la hematuria
y proteinuria de las nefropatas glomerulares y su presencia se ha rela-
cionado con actividad inflamatoria glomerular. Cuando la leucocituria
es importante o cuando aparecen en tan gran cantidad que dan a la orina
393
aspecto purulento, lo que se denomina piuria, su procedencia es de vas

urinarias ms que parenquimatosa.
3.1.8. Cilindros
Los cilindros son estructuras alargadas que se han formado dentro

del tbulo renal y sirvindoles ste como molde. La base de su compo-
sicin es el oromucoide de Tam-Horsfall, secretado por el epitelio tubu-
lar distal que precipita en determinadas condiciones fsico-qumicas
locales en presencia de otras protenas de procedencia plasmtica. La
concentracin, el pH, la fuerza inica y la presencia de albmina son los
elementos que intervienen en su formacin.
La significacin de los cilindros es doble. En principio su presencia
es casi sinnimo de proteinuria, ya que las protenas son componentes
esenciales y principal en su formacin; pero sobre todo constituyen un
elemento que van incluidos en el cilindro, es decir, estos elementos nos
recuerdan que su procedencia es parenquimatosa.
3.1.9. Clulas epiteliales
Son clulas que proceden de la descamacin de las vas urinarias, en

general las clulas redondas son de procedencia renal, siendo escamosas
las de las vas excretoras. Se encuentran en muy distinto estado de con-
servacin y su interpretacin en general no aporta nada al diagnstico
de las nefropatas; se intenta, en determinadas circunstancias, tras filtrar
la orina, buscar clulas cancerosas.
3.1.10. Bacteriuria
La orina, recogida en condiciones adecuadas, es estril. Se denomi-

na bacteriuria a la presencia de bacterias en la orina. Como en las por-
ciones finales de la uretra pueden existir grmenes, despus de estudios
estadsticos en poblacin normal y con infeccin urinaria, se ha estable-
cido el lmite de 100.000 UFC/ml para que la bacteriuria sea significa-
tiva de existencia final en la orina, con caracteres patolgicos, la presen-
cia de estos grmenes.
394
3.1.11. Cristaluria
La importancia de la presencia de cristales en la orina depende fun-

damentalmente de que estn formados de constituyentes de sta o no.
Cristales formados por constituyentes fisiolgicos: La orina normal
contiene sales de calcio y uratos que pueden cristalizar. La naturaleza
de la sal, su concentracin y el pH son los factores que ms influyen en
la cristalizacin. Los cristales de fosfato clcico se forman sobre todo
en orina alcalina, mientras que en medio cido precipitan antes los cris-
tales de oxalato de calcio que se reconocen por su forma de sobre. El
cido rico se presenta en la orina en forma de urato de sodio o como tal
cido rico, dependiendo del pH de la orina. Los cristales de cido rico
precipitan en orina cida y, a veces, entorpecen la visin al microscopio
cuando se recalienta la orina a 37 C, generalmente, se redisuelven.
Los cristales de fosfato triple se forman en orina alcalina en pacien-
tes con infeccin urinaria.
Cristales procedentes de sustancias anormales: la cistina, de forma
hexagonal, la xantina e innumerables precipitados cristalizados de ori-
gen medicamentoso las sulfamidas, provocan la aparicin de cristales
patolgicos.
3.2. Biomarcadores en muestras de orina realizadas en periodos

3.2. de tiempo
3.2.1. Valoracin de la funcin renal
El flujo sanguneo renal o, ms apropiadamente, el flujo plasmtico

renal se mide en la prctica clnica slo excepcionalmente, emplendose
generalmente istopos radioactivos o el aclaramiento de paraamionohi-
purato a bajas concentraciones plasmticas.
Una valoracin clnica de la funcin renal, vlida en la mayora de
las situaciones, incluye lo siguiente (5):
1. Medida de la filtracin glomerular (FG) y de la concentracin
plasmtica de creatinina (Cr) y de urea (U).
2. Anlisis de la concentracin de iones en plasma y en orina.
395
3. Anlisis de la osmolaridad plasmtica y urinaria y, si es nece-

saria, una prueba de concentracin y de dilucin de la orina.
4. Anlisis del equilibrio cido-bsico plasmtico.
5. Protenas totales, proteinograma plasmtico y proteinuria.
6. Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina.
7. Anlisis de orina, sedimento y cultivo.
3.2.2. Valoracin de la funcin glomerular
Las funciones principales del glomrulo renal son:

a) Filtrar la sangre eliminando diversos productos de desecho, por
ejemplo, la urea y la creatinina.
b) Retener las protenas y las clulas sanguneas durante dicho
proceso de filtracin.
Las enfermedades que afectan al glomrulo renal, por tanto, se
manifiestan como una anormalidad, generalmente un descenso, en la
tasa de filtracin glomerular o una prdida inadecuada de protenas o de
clulas en la orina.
La filtracin glomerular (FG) se mide por diferentes mtodos. Aun-
que no existe ningn marcador ideal para la medida del filtrado glomeru-
lar el ms adecuado, es el aclaramiento de inulina. La inulina, de peso
molecular 5.000, se filtra libremente por el glomrulo, no sufre modifi-
caciones en el tbulo y cumple todos los dems criterios de marcador
de FG. Su ritmo de aparicin en la orina es, por tanto, determinado ab-
solutamente por la tasa de filtracin y se expresa por la frmula del acla-
racin (CIn):
CIn (ml/min) = UIn(mg/ml) Vol (ml/min)

PIn (mg/ml)
UIn = Inulina en orina; Vol = Vol.Min.urinario; PIn = Concentracin de

Inulina en plasma en fase estable.
La inulina tiene el enorme inconveniente de que es una sustancia
exgena que necesita ser perfundida para calcular el aclaramiento, lo
que limita totalmente su aplicacin en clnica.
396
En la prctica clnica corriente, el filtrado glomerular se mide por el

aclaramiento de la creatinina endgena (Cr). La creatinina se produce
por la conversin de la creatina muscular en el hgado y se excreta en
la orina. La excrecin renal de creatinina es prcticamente igual a su
produccin diaria por lo cual el nivel de creatinina plasmtica permane-
ce relativamente constante. Por ello, no es necesaria una infusin intra-
venosa. para realizar el aclaramiento de creatinina, sino simplemente
una extraccin sangunea y una recogida de orina de un perodo deter-
minado de tiempo, generalmente de 24 horas, y aplicar la frmula del
aclaramiento exactamente igual que para el de inulina pero donde pon-
dramos la abreviacin de inulina quedara la de creatinina:
CCr (ml/min) = UCr (mg/dl) Vol (ml/min)

PCr (mg/dl)
3.2.3. El aclaramiento de creatinina como medida del filtrado

3.2.3. glomerular
La produccin de creatinina es proporcional a la masa muscular y

vara muy poco de un da a otro, sin embargo, pueden producirse cam-
bios importantes despus de periodos largos si ha habido cambios en
dicha masa muscular.
Las diferencias en la produccin de creatinina por la edad y por el
sexo se deben a las diferencias en la masa muscular. En la mayora de
las circunstancias clnicas no es necesario una medida exacta del filtrado
glomerular.
As, la filtracin glomerular se mide por la depuracin de Cr end-
gena. Cuando una sustancia se filtra libremente por el glomrulo y no
se reabsorbe ni se segrega por el tbulo, la cantidad filtrada por minuto
(depurada del plasma por minuto) tienen que ser igual a la cantidad
eliminada por la orina por minuto.
El CCr nos permite aproximarnos al valor real del filtrado glomeru-
lar y los valores normales en el sexo masculino son entre 90 y 130 ml/
min 1,73 m2 de superficie corporal.
Hay dos peculiaridades del aclaracin de creatinina que disminuyen
su exactitud:
397
a) La primera es que existe una cierta secrecin tubular de crea-

tinina que en determinadas circunstancias puede alcanzar un
20% de la creatinina excretada. Esto se da fundamentalmente
en nios y en pacientes con insuficiencia renal avanzada y puede
provocar una sobrevaloracin del filtrado glomerular.
b) Una segunda peculiaridad puede compensar esta primera. La
determinacin de creatinina plasmtica se realiza generalmente
por la reaccin de Jaff que sobreestima la creatinina plasm-
tica en alrededor de un 20%. O sea, suelen determinarse crea-
tininas plasmticas ms altas de las reales, con lo cual, al estar
la creatinina plasmtica en el denominador, disminuyen las
cifras de aclaramiento de creatinina. Por tanto, estos dos defec-
tos tienden a la compensacin y, en sntesis, el aclaramiento de
creatinina plasmtica es vlido en la prctica clnica, sobre todo
en personas con funcin renal cercana a lo normal.
3.2.4. La creatinina srica como marcador del filtrado

La creatinina en sujetos normales con dieta estable presenta una
generacin y eliminacin diaria muy constantes. La creatinina se produ-
ce y se suelta desde el msculo a un ritmo que vara muy poco (1% al
15%) de un da a otro.
Si la produccin y eliminacin son constantes, con las salvedades
anteriores, se puede estimar el CCr desde la PCr sin recoger la orina de
24 horas. Para ello se han ideado diferentes nomogramas que intentan
relacionar matemticamente la edad, el sexo y el tamao corporal de
cualquier sujeto. La frmula ms utilizada es la de Cockcroft y Gault,
que es la siguiente:
CCr = (140-Edad) (Peso en kg)

PCr (mg/dl) 72
Esta frmula es vlida para los hombres; en las mujeres debe mul-
tiplicarse por 0,85.
Basndose en que un peso corporal de alrededor de 70 kg., bastante
frecuente, se ha propuesto simplificar la frmula eliminando el peso del
numerador y 72 del denominador sea:
398
CCr = 140 Edad/PCr

Aunque la frmula ms usada es la de Cockcroft, otra propuesta
todava ms simple es:
Filtrado glomerular = Peso (kg)/PCr
Que puede usarse cuando el filtrado glomerular es menor de 50 ml/
min.
La Cr y el CCr tienen una relacin inversa que sigue una curva para-
blica. Igualmente se puede dibujar una curva similar para la urea.
3.2.5. Medida del filtrado glomerular con istopos radioactivos
El radio nucletido ms usado para medir el filtrado glomerular ha

sido el EDTA- 51Cr y su comparacin con el aclaramiento de inulina ha
demostrado que es un 10% ms bajo que este ltimo quiz por la unin
a protenas plasmticas o la reabsorcin tubular. Tambin se considera
bastante adecuada la medida del filtrado glomerular con 125I-iotalamato
que debe ser precedido de la administracin de lugol para proteger el
tiroides del yodo radioactivo.
3.2.6. Medida de la funcin renal por la concentracin plasmtica

3,2.6. de urea y su aclaramiento
La urea, que se sintetiza principalmente en el hgado, representa el

producto final del metabolismo proteico de la dieta. Una vez que se
genera urea, el rin es el lugar predominante de su excrecin. Un
cuarto de dicha urea es metabolizada en el intestino y el amonio produ-
cido se reconvierte en urea. As, la mayor parte de la urea es finalmente
excretada por los riones.
El manejo renal de la urea es complejo y depende en gran medida
del ritmo de formacin de la orina. Como la urea tiene un peso mole-
cular pequeo, y no est cargada elctricamente, se filtra libremente a
nivel glomerular pero, a continuacin, un 40 o un 50% de la carga
filtrada de urea se reabsorben en el tbulo proximal, independientemen-
te del estado de hidratacin del sujeto. A nivel de los tbulos colectores
medular, la reabsorcin de urea depende del volumen urinario. En situa-
cin de antidiuresis, o sea, cuando existe hormona antidiurtica circu-
399
lante, la permeabilidad de la urea dentro de esta parte de la nefrona est

aumentada y como consecuencia, solamente un 35-40% de la urea fil-
trada es excretada. Por el contrario cuando existe una diuresis acuosa,
ausencia de ADH, la permeabilidad de la urea en la nefrona distal es
despreciable y la excrecin de urea alcanza un valor tan alto como 55
al 65% del FG. En sntesis, la eliminacin de urea es variable y depen-
diente del volumen de diuresis.
Por tanto, la urea no es una buena medida de la funcin renal; sin
embargo, las cifras de urea son muy tiles para valorar estas circunstan-
cias de hipercatabolismo o de aumento o disminucin de la ingesta pro-
teica y de la destruccin tisular. As en una oliguria, el cociente U/Cr
aumenta hasta dos o tres veces lo normal cuando la insuficiencia renal es
funcional y ms si hay catabolismo aumentado. En aquellos sujetos con
insuficiencia renal parenquimatosa se mantiene un paralelismo en las
elevaciones de la urea y de la creatinina. Recientemente se ha propuesto
la utilizacin del aclaramiento medio de urea y creatinina como una
aproximacin al FG real en pacientes en insuficiencia renal crnica, ya
que las desviaciones en sentido inverso de ambas medidas se compen-
saran (4).
4. NUEVAS APROXIMACIONES METODOLGICAS

4. AL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES RENALES
4.1. Tcnicas de biologa molecular

Actualmente se aplica el trmino de biologa molecular a los proce-
sos que involucran al ADN, al ARN hasta la expresin de la protena
que codifican. En los ltimos aos ha habido un espectacular avance,
tanto en el conocimiento de la estructura de los cidos nucleicos como
en el desarrollo de nuevas tcnicas, que ha facilitado ampliamente el
estudio detallado de las enfermedades de origen gentico y de la regu-
lacin de la expresin gnica (5).
4.1.1. Clonacin del ADN

La palabra clonar tiene la connotacin doble de aislamiento de un
fragmento especfico de ADN y replicacin del mismo dentro de un vec-
400
tor apropiado. La tecnologa del ADN recombinante se basa en los con-

ceptos de aislamientos, insercin en un vector apropiado y replicacin en
un husped competente, generalmente una bacteria de la familia E. coli.
Para la obtencin del fragmento de ADN deseado se utilizan unas tije-
ras especiales denominadas endonucleasas de restriccin o simplemente
enzimas de restriccin que cortan el ADN en regiones especficas de su
secuencia, dejando extremos romos o cohesivos. Utilizando un pega-
mento especial, la ADN ligasa, este fragmento se introduce en un vec-
tor, generalmente un plsmido. Para verificar la correcta introduccin de
la molcula en el plsmido es necesario recurrir a la electroforesis en
geles de agarosa.
Los plsmidos son estructuras de ADN, con caractersticas especia-
les, pues poseen la capacidad de replicarse independientemente del ADN
cromosmico bacteriano. Entre sus elementos principales suelen encon-
trarse un origen de replicacin, una(s) secuencia(s) especfica(s) que con-
fiere a la bacteria hospedadora resistencia a uno o ms antibiticos y una
regin ms o menos amplia susceptible de ser cortada por varios enzimas
de restriccin. Una vez efectuada la reaccin de ligacin entre el po-
tencial clon recombinante de plsmido y el fragmento de ADN que nos
interesa, ste se introduce en la bacteria hospedadora mediante procedi-
mientos fsicos o qumicos. Las bacterias son cultivadas en un medio,
inicialmente slido, que aporta nutrientes adecuados y generalmente un
antibitico para que el plsmido confiere resistencia. De esta manera slo
crecern aquellas bacterias que contengan el plsmido en su interior. Fi-
nalmente es necesario separar el ADN del plsmido del ADN bacteriano
y verificar que el fragmento de ADN que nos interesa ha sido clonado en
el plsmido deseado.
4.1.2. Estudio de polimorfismos de longitud de fragmentos

4.1.2. de restriccin, RFLP (del ingls, restriction fragment
4.1.2. length polymorphisms)
Se trata del estudio de los mapas genticos de restriccin mediante la

identificacin de alelos marcadores tras la hibridacin con ADN marca-
do con la tcnica de Southern. El RFLP est haciendo posible la identi-
ficacin de portadores de mutaciones de enfermedades cuyo gen implica-
do no ha sido an identificado. La amplificacin de alelos marcadores con
401
la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es un podero-

so mtodo de segunda generacin para el estudio del genoma.
Identificacin y aislamiento de genes. La cartografa (mapping)
gentica permite la localizacin de un gen en el genoma, lo que cons-
tituye un paso muy importante para poder relacionar un gen con un
determinado fenotipo. Esto se debe en parte a que se pueden aislar genes
asociados a enfermedades, en virtud de su mera localizacin en el ge-
noma, sin necesidad previa de identificar las mutaciones o la protena
anmala. Esta estrategia posicional ha sido muy til para el esclareci-
miento de las bases moleculares de enfermedades genticas.
Un sistema para localizar un gen dentro del genoma es lo que se
conoce como cartografa gentica. Para realizarla se estima la tendencia
de dos genes a cosegregar (ligamiento) durante la meiosis de las clulas
germinales de la que resultan las clulas progenitores haploides, esto es
con una copia de cada cromosoma. Con frecuencia, la distancia entre
dos loci se puede estimar analizando el comportamiento de los mismos
genes durante un nmero de meiosis y determinando, en trminos esta-
dsticos, el grado de ligamiento existente entre ello. De esta forma,
ligamiento gentico se define como la tendencia de dos genes prximos
en un cromosoma a heredarse juntos en la siguiente generacin. Cen-
timorgan (cM) es la unidad de distancia gentica, donde 1 cM equivale
a una frecuencia de recombinacin del 1%.
Estos anlisis de ligamento gentico presentan dos importantes re-
querimientos a considerar: el polimorfismo y la fase. Polimorfismo es la
presencia en la poblacin de dos o ms fenotipos alternativos. Debe
descartarse, no obstante, que esto sea debido a la simple aparicin de
mutaciones. Por lo tanto, los marcadores ideales son aquellos que ade-
ms, de estar prximos al gen en estudio, son muy polimrficos en la
poblacin, en la que la mayora de los sujetos sern heterocigotos. La
tcnica de Southern blot posibilita el anlisis de ligamento gentico al
permitir detectar los polimorfismos de longitud de fragmentos de res-
triccin (RFLP).
El segundo requerimiento para interpretar el ligamiento entre un
marcador y un gen determinado es determinar la fase. Ello implica
determinar qu alelo del marcador est en el mismo cromosoma que el
gen mutado. Se denomina fase acoplada (o cis) a aquellos alelos que
402
estn en el mismo cromosoma, y fase de repulsin (o trans) a los alelos

que estn en el cromosoma homlogo al del gen mutado.
Finalmente, es muy importante tener presente que la asociacin de
un cierto alelo marcador con la mutacin de un gen concreto es, en
principio, vlida slo para la familia en estudio. Estudios ms amplios
podran, no obstante, demostrar la utilidad del marcador, as como ayu-
dar a la identificacin y a la clonacin posicional del gen mutado. Este
paso permite, en ltima instancia, la realizacin de la cartografa fsica
o molcular del genoma.
4.1.3. Tcnicas de anlisis de la expresin del ARN mensajero
Existen diversas tcnicas de anlisis cualitativo o cuantitativo de la

expresin gnica, que en definitiva se corresponde con el anlisis de
la expresin del ARN mensajero.
4.1.3.1. El Northern blot
Es una tcnica de uso frecuente, ya que sin requerir grandes cono-

cimientos de biologa molecular permite el anlisis cuantitativo de la
expresin de un gen. Tras el aislamiento de ARN (total o mensajero) de
tejido o clulas se procede a separarlo en funcin de su tamao mediante
electroforesis, generalmente en geles desnaturalizantes de formaldehdo.
Estos geles se transfieren a membranas de nitrocelulosa o nylon y tras
fijar el ARN, se hibridan con una sonda marcada con un istopo radio-
activo o marcador fluorescente, generalmente de cADN, que se va a unir
de forma especfica solamente a aquellos mensajeros que posean una
elevada complementariedad de bases en su secuencia. La exposicin
mediante autorradiografa o revelado de la membrana va a permitir la
deteccin del tamao del transcrito (ARN mensajero) estudiado (si est
presente en el material de estudio) y de las concentraciones relativas del
mismo en las diferentes condiciones experimentales estudiadas.
403
4.1.3.2. La tcnica de RT-PCR
Permite la deteccin de mARNs en concentraciones muy bajas ya

que la amplificacin de los mismos es muy elevada. Para ello se realiza
primero una conversin del ARNm en cADN utilizando la enzima trans-
criptasa inversa seguida de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR),
utilizando primers especficos para el cADN de inters. Aunque muy
sensible, esta tcnica tiene el inconveniente de que para considerarla
rigurosamente cuantitativa es necesario recurrir a modificaciones de la
misma que a menudo resultan engorrosas (PCR competitiva). La protec-
cin de ARNas y/o el anlisis con S1 nucleasa son tcnicas sensibles
aunque requieren ciertos conocimientos de biologa molecular. Adems
de usarse para cuantificar la presencia del ARNm de inters permiten
identificar las posiciones de los extremos 5 y 3 de un gen y de los
intrones dentro del mismo.
4.2. Biomarcadores moleculares en las enfermedades renales
Desde un punto de vista clnico, el objetivo del estudio es el diag-

nstico y consejo gentico, tanto de los enfermos como de los portado-
res de enfermedad. Cuando la anomala gentica est completamente
identificada puede estudiarse tanto por anlisis del ADN como por la
alteracin bioqumica. Cuando el defecto bioqumico se desconoce, el
anlisis del ADN es obligado. Si existen marcadores de repeticin corta
identificados puede emplearse PCR. En caso contrario debe emplearse
RFLP o estudios de ligamiento gentico. A continuacin se enumeran
algunas enfermedades renales donde las tcnicas de biologa molecular
han cobrado importancia progresiva desde el punto de vista diagnstico.
4.2.1. Enfermedad renal poliqustica
Existen dos formas de esta entidad que presentan una reconocida

base gentica, la poliquistosis renal autonmica dominante (PKRAD) y
la poliquistosis renal autonmica recesiva (PKRAR) que en su forma
clsica es tambin conocida como infantil.
404
4.2.1.1. Poliquistosis renal autonmica dominante (PKRAD)
El gen PKD-1 responsable del 86% de los casos de PKRAD en el

adulto, ha sido recientemente identificado y se encuentra muy cercano al
gen de la globina alfa-1, as como de uno de los genes de la esclerosis
tuberosa (gen TSC-2) enfermedad sta en la que tambin se desarrollan
quistes renales. El gen PKD-1 codifica la policistina, protena cuyo defec-
to alteraran la interaccin entre clula y matriz, afectando a la diferencia-
cin de las clulas epiteliales, facilitndose la formacin de quistes.
El gen responsable de la segunda mutacin ms frecuente, el gen
PKD-2, se halla en el cromosoma 4, habindose descrito muy reciente-
mente que este gen codifica una protena integral de la membrana celu-
lar que podra estar relacionada con los canales de calcio dependientes
de voltaje.
4.2.1.2. Poliquistosis renal autonmica recesiva (PKRAR)
El defecto gentico en el PKRAR ha sido localizado en el cromoso-

ma 6, aunque el producto del gen no ha sido an identificado. Por tanto,
hasta que no se desarrollen marcadores para el gen PKRAR, el diagns-
tico sigue hacindose por ultrasonografa. No se ha observado heteroge-
neidad gentica, ello sugiere que la muy distinta gravedad de su presen-
tacin clnica representa diferencias fenotpicas de expresin.
4.2.2. Sndrome de Alport
El sndrome de Alport, tambin denominado nefritis hereditaria, es

una glomerulopata progresiva frecuentemente asociada a una disminu-
cin de la capacidad auditiva y alteraciones del cristalino.
La alteracin primaria en todos lo casos de nefritis hereditaria reside
en los dominios no colgenos (NC1) del colgeno tipo IV codificado por
el gen de la cadena -5 localizado en el cromosoma X. Si bien an no
se ha desarrollado un mtodo rutinario para el diagnstico molecular, en
laboratorios especializados es posible identificar mutaciones caracters-
ticas del sndrome de Alport. As con la tcnica de Southern y el uso de
405
sondas de ADN es posible identificar las mutaciones caractersticas.

Finalmente se estn desarrollando sondas para detectar mutaciones pun-
tuales mediante el uso de PCR.
4.2.3. Diabetes inspida nefrognica
Desde el punto de vista clnico, la diabetes inspida nefrognica

(DIN) ms frecuente es adquirida. La DIN hereditaria es una enferme-
dad bastante poco frecuente que se transmite con el cromosoma X y se
debe a una mutacin en el receptor V2. Recientemente se ha reconocido
la existencia de una segunda forma de DIN hereditaria, que se transmite
en forma recesiva. Se debe a una mutacin en un canal celular para el
agua (acuaporina-2) que impide el trfico normal del agua por la clula
tubular. En el momento actual es posible el diagnstico prenatal y la
deteccin de portadores.
4.2.4. Tumor de Wilms
Se trata de un tumor renal embrionario que presumiblemente se

origina por una diferenciacin anormal de las clulas mesenquimales
debido a la falta de un gen (o genes) de supresin tumoral. Se ha reco-
nocido al gen WT1 localizado en el cromosoma 11p13 que codifica una
protena relacionada con la familia de factores de transcripcin del tipo
dedo de zinc.
4.3. Tcnicas de alto rendimiento
Muchas enfermedades renales como la nefropata diabtica y la

nefropata IgA estn asociadas con proteinuria que se origina por los
aumentos en la permeabilidad glomerular. Como el tratamiento de estas
patologas es especfico se requiere un conocimiento muy preciso de las
mismas y frecuentemente se requieren biopsias renales, como hemos
visto, para un correcto diagnstico de la causa de la enfermedad. Sin
embargo algunos pacientes presentan alto riesgo para la realizacin de
las mismas ya que adems de su propia patologa tienen problemas de
406
sangrado, obesidad, hipertensin y fracaso renal. El estudio de biomar-

cadores de alto rendimiento podra sustituir a las biopsias y facilitar el
tratamiento para evitar la progresin de la enfermedad (6).
La investigacin de estos biomarcadores ha tenido un gran desarro-
llo gracias a los anlisis de protemica en orina recientemente descu-
biertos. Para estos estudios se emplean mtodos de separacin de las
muestras realmente eficientes como son la electroforesis bidimensional
(2DE) y posteriormente se identifican por espectrometra de masas (MS).
Uno de los objetivos de la protemica clnica es la identificacin de
marcadores de la enfermedad renal para lo cual se requiere de estnda-
res de protenas en condiciones de normalidad. La comparacin de estos
estndares con la de los pacientes nos va a servir como elemento dife-
renciador en las distintas patologas as como en su posterior desarrollo.
En este apartado nos proponemos comentar algunas de las tcnicas ms
avanzadas para identificar biomarcadores en las distintas enfermedades
renales (7).
4.3.1. Separacin e identificacin de protenas
En la identificacin de biomarcadores renales se ha seguido una

estrategia que combina mtodos de separacin e identificacin realiza-
dos bien directamente sobre la muestra o sobre fragmentos de la misma
previamente digerida con tripsina. Las tcnicas de separacin incluyen
generalmente electroforesis bidimensional (2DE) cromatografa lquida
de alta eficiencia (HPLC) electroforesis capilar (CE) y mtodos de di-
mensin mltiple y combinacin de ambos como pueden ser HPLC-
HPLC, HPLC-CE.
A continuacin voy a hacer un breve comentario del desarrollo de
alguna de estas tcnicas.
4.3.1.1. Tcnicas de separacin. Electroforesis bidimensional (2DE)
Ofarrel fue el primero en publicar tcnicas bidimensionales para la

separacin de protenas con peso moleculares mayores de 10 kDalton
segn las caractersticas especficas de estas protenas su punto isoelc-
407
trico y su peso molecular. La separacin se realiza en dos etapas; pri-

mero se separan las protenas por electroforesis (migran segn su punto
isoelctrico en un gradiente de pH) y luego se separan perpendicular-
mente a como se ha separado en primer lugar mediante electroforesis
(SDS-PAGE) migran segn su peso molecular. Estas tcnicas de sepa-
racin altamente resolutivas posteriormente se acoplan a sistemas de
identificacin como son la espectrometra de masas (MS). Los resulta-
dos de estas tcnicas son muy eficientes y pueden observarse desde
modificaciones post-traduccionales hasta cambios en las cargas de las
protenas que van a explicar las posibles modificaciones en la permeabi-
lidad de la barrera glomerular.
4.3.1.2. Tcnicas de identificacin. Espectrometra de masas
La identificacin de protenas corre a cargo de la espectrometra de

masas (MS) (8). El mtodo ms comnmente usado para esta identifi-
cacin es el de ionizacin ayudado por la matriz mediante desorcin por
lser (MALDI) y la ionizacin por electro spray (ESI). Hay diferentes
tipos de analizadores que nos permiten estudiar las distintas protenas
como son los que tienen en cuenta el tiempo de vuelo (TOF), con tram-
pa ionica (IT) o analizadores conocidos como cudruplos (Q) que me-
diante transformaciones matemticas y el acoplamiento de equipos de
alta frecuencia obtienen rendimientos de gran calidad que permiten un
anlisis especfico de las protenas biolgicas.
El primer paso en el proceso de identificacin de protenas en el
sistema bidimensional es trabajar con las manchas aparecidas en la es-
pectrometra de masas y una digestin posterior de los geles para poder
exponer su contenido a la tripsina seguido a continuacin de una extrac-
cin de los fragmentos proteliticos desde el propio gel. Los fragmentos
son secuenciados y realizados por espectrometra de masas. La identifi-
cacin de las protenas especficas por este mtodo y la digestin previa,
puede ser realizada mediante dos aproximaciones, primero mediante el
mtodo de MALDI-TOF-MS y en segundo lugar mediante la secuencia-
cin peptdica por espectrometra de masas bidimensional.
408
4.3.1.3. Tcnica de SELDI-TOF-MS (Desorcin-ionizacin por lser

4.3.2.4. de superficie-tiempo de vuelo-espectrometra de masas)
Esta tcnica se emplea para estudiar protenas acopladas a micro-

arrays que van a ser detectadas por espectrometra y posterior tiempo de
vuelo. Los micro-arrays son superficies en fase slida que se pueden
activar qumica o bioqumicamente. Las protenas unidas a sitios espe-
cficos (matrices hidropnicas, materiales en fase reversa o anticuerpos)
permiten un determinado grado de selectividad en las sustancias unidas
a ellas. Esta matriz posteriormente puede ser modificada mediante va-
porizacin o ionizacin permitindonos su estudio mediante lser de
superficie. Las muestras son analizadas consecuentemente por mtodos
de espectrometra de masas asociadas a lser de absorcin-ionizacin
que identifican las protenas de forma individual separadas por picos y
en base a su (mlc). El SELDI-TOF-MS se usa de forma sencilla porque
ha podido ser automatizado y asociado a mltiples sistemas de anlisis
en tiempos muy breves. Ello ha permitido su uso para el descubrimiento
de marcadores en una gran gama de enfermedades, sin embargo el
mtodo tiene algunas restricciones como son el tamao de las protenas
cuando aparecen espectros de baja resolucin.
4.3.1.4. Tcnica de LC/ESI-MS (Cromatografia lquida acoplada

4.3.4.5. a espectrometra de masas con ionizacin por electrospray)
La cromatografa lquida (LC) aporta un poderoso mtodo de frac-

cionamiento compatible con prcticamente cualquier espectrmetro de
masas con ionizacin por electrospray (ESI). Este mtodo permite sepa-
rar cantidades elevadas de protenas en columnas de HPLC con alta
sensibilidad y puede automatizarse. Una separacin secuencial, en dos
pasos independientes, usando diferentes medios da lugar a un fracciona-
miento multi-dimensional capaz de generar una gran cantidad de infor-
macin. Esta tecnologa posibilita un anlisis riguroso de los fluidos
corporales y los tejidos, sin embargo presenta algunas limitaciones aso-
ciadas al elevado tiempo que requiere y a su elevada sensibilidad a las
interferencias de algunos compuestos. Adems, las protenas de elevado
peso molecular no pueden analizarse por esta tcnica y deben degradar-
se con tripsina y analizar posteriormente los fragmentos resultantes.
409
4.3.1.5. Tcnica de CE/ESI-MS (Electroforesis capilar acoplada

4.3.4.5. a espectrometra de masas con ionizacin por electrospray)
Esta aproximacin est basada en primer lugar en electroforesis

capilar y a su vez acoplada a la ionizacin por electro spray. La elec-
troforesis capilar separa protenas de forma sencilla con muy alta reso-
lucin basada en las propiedades de migracin en un gel debido a sus
caractersticas elctricas. Est acoplada a mtodos de deteccin como la
ionizacin por electro spray (ESI) y a la espectrometra de masas (MS).
Provee una metodologa de muy alta resolucin analtica que es compa-
tible con los tampones biolgicos y a su vez permite una muy buena
automatizacin. Los datos que se obtienen de forman individual, pueden
ser recogidos en un patrn proteico basado en muchos anlisis que va
a permitir de forma comparativa estudios de gran eficacia.
4.3.1.6. Tcnica de IMP (Espectrometra de imagen de masas)
Esta es una tcnica para analizar directamente los pptidos y las

protenas en tejidos humanos. Se presentan como una herramienta ana-
ltica que provee una visin espacial de la distribucin y cantidad de las
distintas protenas en tejidos. Se propone como una tcnica de alta efi-
ciencia en un futuro.
4.4. Biomarcadores protecos en las enfermedades renales
4.4.1. Enfermedades glomerulares primarias
Con tcnicas de 2DE y MALDI-TOF-MS (8) se ha creado un mapa

de protenas en una patologa renal de gran incidencia como es la nefro-
pata IgA. Se han descrito una serie de protenas especficas para esta
patologa y se han comparado con el perfil proteico de controles sanos.
Se han encontrado unas 216 protenas diferentes de un grupo respecto
al control.
Posteriormente, otros autores usando tambin, 2DE y MALDI-TOF-
MS han identificado y caracterizado el patrn de protenas urinarias en
distintas enfermedades renales como esclerosis glomerular focal y seg-
410
mentaras, lupus nefrtico, nefropata membranosa, nefropata diabtica.

Como primera medida fueron separadas por electroforesis bidimensio-
nal, como hemos comentado. Se descubrieron 21 protenas importantes
para la diferenciacin de estas enfermedades, 20 de ellas fueron identi-
ficadas y 11 se corresponden con protenas plasmticas como son oro-
somucoide, tranferrna, -1-microglobulina, zinc -2 glicoprotena, -1
antitripsina, factor B del complemento, haptoglobulina, transthyretina,
protena que une retinol plasmtico, albmina y hemopepsia.
Las enfermedades que inducen sndrome nefrtico experimentan
cambios en la permeabilidad glomerular y se caracteriza por patrones
diferentes en funcin de las protenas que se filtran. Estas protenas fil-
tradas son candidatos precisos para ser biomarcadores en el diagnostico
de estas enfermedades.
Ms recientemente usando la misma tcnica, se han identificado bio-
marcadores en nios que presentaban resistencia a esteroides con sndro-
me nefrtico. Las muestras se obtuvieron de pacientes adolescentes con
este tipo de sndrome y se identificaron distintos tipos analticos que se
correspondan consecutivamente con picos m/z de 3.917,077, a largo pla-
zo de la firmeza del 4.155,153, 6.329,168, 7.036,96 y 11.117,4 que po-
dran servir como marcadores excelentes de este tipo de enfermos.
4.4.2. Enfermedades glomerulares secundarias
4.4.2.1. Nefropata diabtica
Aplicando 2DE y MALDI-TOF se han identificado marcadores pro-

teicos urinarios especficos para pacientes diabticos tipo II con ne-
fropata. Cuatro son las principales protenas identificadas adems de
la albmina; la zinc -2 glicoprotena, la -1 cido glicoprotena, la
-1 microglobulina y la IgG. Estas protenas pueden ser usadas como
marcadores especficos en el anlisis clnico predictivo de la nefropata
diabtica.
Empleando la misma tecnologa pero con analizadores ms potentes
se han descubierto algunos marcadores que han servido como predicti-
vos de la progresin de la nefropata diabtica, como son el glutation
411
peroxidasa extracelular y la apolipoprotena E protenas que se va redu-

ciendo segn va progresando la enfermedad.
Otros autores han identificado los mismos grupos de protenas que
han dado un excelente resultado en el seguimiento de la progresin de
esta patologa.
Usando CE/ESI-MS se han identificado biomarcadores tempranos
en la deteccin del dao renal en diabticos. Se han establecido un
patrn polipeptdico en pacientes con normo-albuminuria de tal manera
que la deteccin de estos polipptidos nos da idea de los distintos nive-
les de dao renal.
4.4.2.2. Lupus nefrtico
Aplicando tcnicas de SELDI-TOF-MS, se han identificado biomar-

cadores urinarios para el diagnstico del lupus nefrtico y se han moni-
torizado la respuesta a la terapia de este tipo de pacientes. Protenas con
peso molecular entre 3.340 y 3.980 que han permitido rastrear la evo-
lucin de la enfermedad mediante su paso de forma activa o inactiva. La
identificacin de estas protenas podra dar lugar al desarrollo de ensa-
yos especficos para el diagnstico de la progresin de la enfermedad.
4.4.3. El rechazo agudo de rin
El diagnstico del rechazo agudo del rin requiere frecuentemente

de biopsias renales. El mantenimiento clnico de los pacientes con tras-
plante renal poda mejorarse desarrollando tcnicas no invasivas mostran-
do marcadores del rechazo. Usando SELDI-TOF-MS se han descubierto
como candidatos algunas protenas urinarias que provienen de fragmen-
tos derivados de la microglobulina. Experimentos in vitro demostraron
que el fraccionamiento de esta protena requiere un pH al menos de seis
y de esta forma se activan determinadas proteasas. Pacientes con rechazo
tubulointersticial tenan una orina con un pH alto que se estabilizaba tras
el transplante asemejndose a las personas sanas. Observaron que tenan
elevadas cantidades de proteasas y 2-microglobulina en orina y que es-
tas eran quien dirigan el fraccionamiento de dicha protena. De tal ma-
412
nera que podra llegar a ser un indicador de dao tubular agudo y moni-
torizarse como tcnica no invasiva en pacientes con rechazo renal.
4.4.4. Fracaso renal agudo
Usando SELDI-TOF-MS se han identificado biomarcadores para el

dao en la isquemia renal. Protenas con una mlc de 6,4, 28.5, 43 y 66
KD, fueron aumentando de forma significativa en pacientes que hicieron
fracaso renal agudo tras seis horas de un bypass cardiopulmonar compa-
rado con los niveles basales. La sensibilidad y especificidad de estos bio-
marcadores para la prevencin del fracaso renal agudo a las dos horas del
bypass, fue del 100%.
Los exosomas urinarios son partculas obtenidas por ultra-centrifu-
gacin de orina y son pequeas membranas vesiculares con dimetros
menores de 80 nm que se originan como vesculas internas o cuerpos
multivesiculares. Los exosomas son derivados de las clulas epiteliales
y normalmente secretados a la orina desde el segmento del nefrn y
contienen protenas de membrana y protenas citosolicas. Pistkun usan-
do tcnicas de LC/ESI-MS/MS analiz los exosomas en orina humana
normal e identifico numerosas protenas. Entre 295 protenas identifica-
das fueron detectadas muchos productos proteicos de genes conocidos
en respuesta a enfermedades renales como la enfermedad autosomica
dominante poliquistica, el sndrome Gitelman, el sndrome de Bartner,
el sndrome autosmico recesivo, la osteopretosis con acidosis tubular
renal y una familia de hipomagnesemia renal familiar.
Usando 2-DE, MALDY-TOF/MS y LC/ESI-MS/MS identificaron
protenas urinarias como biomarcadores en el fracaso renal agudo en los
exosomas. En un modelo experimental se les inyecto cisplatino a ratas y
se les produjo un fracaso renal agudo. Se aislaron los exosomas por cen-
trifugacin diferencial y la fetuina H unida a los exosomas se vio que iba
incrementndose entre el segundo y el quinto da despus de la inyeccin
del cisplatino de 52,5 a 51,5 veces. Los exosomas unidos a la fetuina-A
iban aumentando en los pacientes en funcin al nivel del dao renal que
presentaban comparado con pacientes sin ningn tipo de dao renal.
Como consecuencia concluyeron que la fetuina-A podra ser un buen
biomarcador del fracaso renal.
413
El uso de biomarcadores para estudiar la toxicidad producida por

Gentamicina se ha estudiado usando IMS. Diferentes anlisis por MS
revelan protenas de 12.959 kDa que se correlacionan positivamente con
las alteraciones histopatolgicas que aparecen en el rin. Estas prote-
nas se identificaron usando una tcnica combinada entre HPLC y MS y
se corresponde con trasnsthyretina (Ser 28-Gln 46).
Por ltimo podemos decir que el diagnstico de las enfermedades
renales requiere frecuentemente de biopsias renales que son tcnicas
invasivas con riesgos inevitables, sin embargo el diagnstico no invasi-
vo de esas enfermedades es un desafo para los nefrlogos clnicos.
Recientes avances en la protemica han podido establecer el diagnstico
no invasivo de enfermedades renales e identificar protenas urinarias
como marcadores. Se han identificado muchos candidatos por anlisis
espectrofotomtrico en la orina y estos posibles candidatos a biomarca-
dores podran ser utilizados en el diagnstico de las enfermedades rena-
les para predecir el pronstico, evaluar la progresin y monitorizar los
efectos del tratamiento.
5. AGRADECIMIENTOS
REDinREN-RD6/0016/0002; SAF:2007-623471; FIS:2007-0695;

PR:2008-0096.
6. BIBLIOGRAFA
(1) Vander, A. (2000) Fisiologa Renal Interamericana, McCraw-Hill, 5. ed.

(2) Brenner, B. M. (2004) El rin: Tratado de Nefrologa. Elsevier, 7. ed.
(3) Reiser, I. W. & Porush, J. G. (1995) Evaluation of renal function. En: Mass-
ry SG Glassock RJ. Lugar: Texbook of Nephrology. Williams and Wilkins;
1780-88.
(4) Pattison, J., Goldsmith, D., Hartley, B., Fervenza, F. & Grande, P. (2004) A
colour Handbook of Renal Medicine. Mason Publishing.
(5) Hernando Avendao, L. (2003) Nefrologa Clnica. Editorial Mdica Panameri-
cana, 2. ed.
(6) OFarrel, P. H. (1975) J. Biol. Chem. 250:4 007-4010.
(7) Niwa, T. (2006) Mass Spectrom. Rev. 25(5): 713-723.
(8) Niwa, T. (2008) Biomarker discovery for kidney diseases by mass spectrometry.
J. Chromatogr. B. 870: 148-153.
414

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10.

En el diagnstico y tratamiento de las enfermedades renales existen

Con el desarrollo de la biologa molecular como ciencia que se ocupa,

Biomarkers in diagnosis of renal diseases

Different analytical procedures, together with clinical evaluation,

Keywords: Proteinuria. Creatinine clearance. Restriction polymor-

1. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL RIN

El rin humano est formado por cerca de un milln de diminutas

El corpsculo renal est compuesto por un ovillo apretado de asas

Esta barrera de filtracin en el corpsculo renal consta de tres capas.

Un tercer tipo de clulas, mesangiales, se encuentra en la parte cen-

1.1. Funciones renales

El rin es el rgano encargado de mantener la homeostasis del agua

1.1.1. Funcin excretora

El rin se encarga de la eliminacin de productos txicos del

1.1.2. Funcin reguladora

El rin se encarga del mantenimiento de la homeostasis a travs de

1.1.3. Funcin endocrina

La renina es una enzima proteoltica secretada a la sangre por los

2. PRINCIPALES SNDROMES Y ENFERMEDADES RENALES

2.1. Grandes sndromes renales

2.1.1. Basados en las alteraciones que se producen en la filtracin

2.1.1.1. Insuficiencia renal aguda (IRA)

Se entiende por IRA o fracaso renal agudo (FRA) el proceso que se

de origen renal puede desarrollarse en las enfermedades de la micro-

Marcadores: En la IRA existen dos tipos de marcadores, los que

2.1.1.2. Insuficiencia renal crnica (IRC)

Aunque conceptualmente muy similar a la IRA, el hecho de desa-

Marcadores: En la IRC los marcadores ms importantes son los

2.1.2. Basados en las alteraciones que se producen

2.1.2.1. Sndrome nefrtico

Es caracterstico de la glomerulonefritis aguda o proliferativa endo-

2.1.2.2. Hematuria macroscpica

Es caracterstica, sobre todo cuando es recidivante, de la glomeru-

Marcadores: El anlisis del sedimento urinario, una tira reactiva

2.1.2.3. Sndrome nefrtico

Se puede ver en distintas glomerulonefritis y enfermedades sistmi-

2.1.2.4. Alteraciones del sedimento urinario

Es la manifestacin ms frecuente en las glomerulopatas, y se ca-

2.2. Principales enfermedades renales

2.2.1.2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSF) es un sndrome

La GSF puede ser idioptica o secundaria a un nmero de diferentes

2.2.1.3. Nefropata membranosa

La enfermedad denominada de la membrana basal glomerular

2.2.1.4. Glomerulonefritis membrano-proliferativa

La glomerulonefritis membrano-proliferativa (GMP), tambin co-

La mayora de pacientes con GMP-1 son nios entre ocho y diecisis

2.2.1.5. Glomuronefritis posestreptococica

La glomuronefritis posestreptococica es una glomeronefritis aguda

2.2.1.6. Nefropata IgA

La nefropata IgA o enfermedad de Bergers se define como una

2.2.2. Enfermedades glomerulares en el contexto de enfermedades

2.2.2.1. Diabetes mellitus

La nefropata diabtica es la ms comn pero no la nica complica-

tienen peor pronstico. Los factores de riesgo para desarrollar la nefro-

La amiloidosis consiste en el depsito en el espacio extracelular de

medades como la enfermedad de Hodgkins y carcinoma de clulas re-

2.2.2.3. Lupus eritematoso sistmico

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad auto-inmu-

fermedad, en otras ocasiones no. En pacientes que han tenido durante

2.2.2.4. Vasculitis sistmica

La vasculitis puede ser clasificada usando como criterio el tamao de

2.3. Enfermedades tbulointersticiales