ENAM PRE INTERNADO ESSALUD

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1.
Se pueden clasificar en:

Ciruga General 2
Las hernias son una de las patologas quirrgicas ms frecuentes.

Hernia incarcerada- hernia que no se puede reducir (no

pueden reintroducirse el contenido a su localizacin normal).
Dolorosa y blanda.
Hernia estrangulada- hernia incarcerada que presenta
compromiso vascular del contenido herminado. Dolorosa
a tensin y de coloracin violcea.
el ligamento inguinal por abajo. Sale a travs de una debilidad
de la fascia transversalis, sin ir al escroto, generalmente, salvo
las muy voluminosas.
Por ltimo la hernia crural protruye a travs del foramen femoral.
Tiene un anillo pequeo por lo que es frecuente la incarceracin.
Existen varias tcnicas para tratar las hernias inguinales, y la
eleccin depender tanto del paciente como de la preferencia y
conocimientos del cirujano. En general, todas las hernias en los
adultos reparan el canal inguinal mediante material protsico,
Hernia incoercible- hernia que vuelve a salir inmediata-
hernioplastia, ya sea por va anterior (Lichtenstein, Rutkow) o
mente despus de reducirse.
por va posterior (Nyhus, Stoppa). En los nios, o si existe con-
Hernia deslizada- Hernias en las que una porcin del saco traindicacin para las mallas (infeccin importante, rechazo)
herniario est formada por una pared de vscera (general- se realiza reparacin primaria anatmica o herniorrafia.
mente ciego o colon sigmoide). Son las ms raras 3-6%.
RC: A
En esta pregunta se hace referencia a cul de las hernias de la
pared abdominal es la que tiene la ms alta tasa de estran-
3. La patologa perianal representa uno de los temas recurrentes en
gulacin y debemos recordar que la hernia crural o femoral
el ENAM con una media de 2 preguntas por ao, las hemorroides
es aquella que presenta un defecto en la fascia transversalis,
son resultado del prolapso de estructuras vasculares del canal
en este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el
anal por rotura de los mecanismos de sujecin. Se clasifican en:
ligamento inguinal hacia la regin femoral (acompaando a
la vena femoral). Debido al cuello estrecho de estas hernias, el Hemorroides externas: localizadas en el tercio inferior del
riesgo de incarceracin y estrangulacin es ms elevado que canal anal. Por debajo de la lnea dentada (ano cutnea) y
en cualquier otra hernia (respuesta correcta la C) y hay que cubiertas de piel. Son las ms frecuentes.
recordar que son ms frecuentes en mujeres que en varones. Hemorroides internas: localizadas proximales a la lnea
RC: C dentada cubiertas por epitelio columnar o de transicin.
Estas a su vez se clasifican en 4 grados segn la intensidad
2. Una hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el conte- del prolapso como vemos en la tabla a continuacin:
nido del saco herniario no regresa a la cavidad abdominal ni en
forma espontnea, ni con maniobras, pero que no existe com-
promiso vascular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la
administracin de relajantes musculares. Si esto no se consigue,
finalmente precisa ciruga por dos motivos, uno para resolver la
obstruccin intestinal y segundo para evitar la estrangulacin,
en donde s existe compromiso vascular y por tanto riesgo de
isquemia-perforacin del asa atrapada en su interior. Por tanto,
es cierto que si no se reduce precisa ciruga pero no por el com-
promiso vascular, como seala la respuesta A.
En cuanto a los tipos de hernia, la hernia inguinal indirecta es
la que protruye por fuera de los vasos epigstricos o sea por el
anillo inguinal interno o profundo, acompaando al cordn.
En el caso del paciente estaramos frente a un grado III ya que
La hernia inguinal directa protruye a nivel del tringulo de Hase- requiere reduccin manual como se comenta en el caso.
lbach, que est limitado por los vasos epigstricos por fuera, por
el borde del msculo recto anterior del abdomen por dentro y por
RC: C

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4. La pregunta describe como datos ms relevantes a un hombre En el caso al tener un paciente de 70 aos y con angor inestable
de 56 aos que tras un episodio de estreimiento comienza con adems de un bypass aortofemoral se encontrara en la clase
dolor anal sbito, pero sin fiebre, conductas sexuales de riesgo ni IV por enfermedad sistmica grave e incapacitante.
rectorragias. Es un dato muy significativo en el enunciado el que
RC: B
describan un dolor como si le cortara y que exista un aumento
del tono del esfnter que imposibilita el tacto rectal.
7. La superficie corporal quemada se puede calcular por la regla
Con los datos expuestos la respuesta ms acertada sera la op- de los 9 de Wallace que te la presentamos a continuacin:
cin B: fisura anal aguda: tratamiento conservador con baos
de asiento, analgsicos y fibra. La fisura anal es un desgarro de
la piel que reviste el conducto anal que va desde la lnea pect-
nea o dentada hasta el borde anal, generalmente en el mbito
posterior. Otras localizaciones, o si son rebeldes al tratamiento
habitual, nos hacen sospechar patologa asociada como Crohn,
SIDA, sfilis, TB... Se manifiesta como dolor lacerante durante y
tras la defecacin (como en el caso: si lo piensas es lgica esta
respuesta, ya que si el paciente describe un dolor como si le
cortara, es bastante factible que sea una fisura o un desgarro).
El dolor causa espasmo reflejo del esfnter interno con hipertona
que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de los bordes
de la fisura y as no cicatriza y comienza un crculo vicioso de
herida-dolor-hipertona-isquemia-herida.
A la exploracin, a veces, se ve un plipo centinela y un esfnter
anal hipertnico. El tratamiento es inicialmente conservador,
con baos de asiento, laxantes, pomadas de nitratos o anta-
gonistas del calcio y anestsicos locales. Se opta por la ciruga
en casos muy crnicos con el objetivo de romper el crculo
patognico de la hipertona esfinteriana. De forma clsica, se
practica una esfinterotoma interna lateral. Actualmente, se
est sustituyendo por el empleo de toxina botulnica inyectada
en el esfnter.
En el caso del paciente al estar comprometido todo el tronco
RC: B (anterior 18% + posterior 18%), el miembro superior (anterior
4.5% + posterior 4.5%) y el perin (1%) la respuesta correcta
5. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no sera la respuesta B 46% de superficie corporal.
debe prolongarse ms de 48 horas (lo habitual es que dure < 24
horas) Habitualmente se usa la va parenteral, pero en el caso RC: B
de ciruga digestiva se puede utilizar la va oral, prescribiendo
antibiticos que no se absorben en el tubo digestivo. El uso de 8. Los grmenes ms frecuentes involucradosson:
antibiticos profilcticos sistmicos preoperatorios est indicado
Heridas quirrgicas que no afecten al perin y operaciones
en ciruga limpia-contaminada y contaminada; En la ciruga
en las que no estn involucrados el tracto biliar o gastroin-
sucia se dan antibiticos, pero no como profilaxis, sino como
testinal: Staphylococcus como es el caso de la pregunta
tratamiento.
(alternativa a) o estreptococos en segundo lugar.
Heridas que afecten el perin u operaciones en las que tomen
parte del tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y
anaerobios.
Lo habitual es que se genere a partir de la flora del propio pa-
ciente, introducida durante la ciruga. Tambin merece la pena
recordar los agentes ms probables en funcin de la cronologa
de la infeccin:
Precoz (24-48 horas): Streptococcus pyogenes (fascitis
necrotizante), Clostridium (gangrena gaseosa).
A los 4-6 das postoperatorios: lo ms frecuente (Staphylo-
RC: C coccus).
Ms de siete das postoperatorios: bacilos gramnegativos y
6. Esta pregunta hace referencia al sistema de clasificacin de la otros anaerobios.
asa que te presentamos a continuacin:
RC: A

9. La prevalencia actual de la infeccin nosocomial se sita en torno

al 8%. Las causas ms frecuentes son, de mayor a menor, las ITUs
(35%), la infeccin de la herida quirrgica (25-30%), la neumona
(a pesar de ser la 3 en frecuencia, es la infeccin nosocomial con
mayor mortalidad, cercana al 50%) y la bacteriemia (opcin A
falsa).

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Generalmente, las infecciones de la herida quirrgica se oca-
sionan por la flora del mismo paciente introducida durante la
ciruga (opcin B falsa). Los grmenes ms frecuentes en las
heridas quirrgicas son el S. Aureus y estreptococos. En heridas
que afecten al perin u operaciones en las que toman parte el
tracto gastrointestinal o biliar son ms usuales los gramnegativos
y anaerobios. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin
anestsica y lo habitual es que dure menos de 24 horas (en ningn
caso ms de 48 h) (opcin C correcta). El riesgo de infeccin de
la herida quirrgica s depende del tipo de operacin realizada
(opcin E falsa), clasificndose stas, de menor a mayor riesgo
de infeccin, como limpia, limpia-contaminada, contaminada
y sucia.
RC: C

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