DEWAN PIMPINAN CABANG

PENYIAR SHOLAWAT WAHIDIYAH

KABUPATEN PEMALANG
Sekretariat : Jl. Melon Rt 01/ Rw 03 Kranggan Sewaka Pemalang 52327
Jawa Tengah

Tanggal, 7 Nopember 2016

Nomor : ........./DPC.PSW.51/XI/2016
Lamp : 1 helai
Hal : Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan

Kepada :
Yth. Bupati Kabupaten Pemalang
u.b Kepala Kesbangpolinmas
Kabupaten Pemalang
Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Bismillaahirrohmaanirrohiim.
Dengan senantiasa mengharap Taufiq Hidayah dan Ridho Alloh SWT, syafaat, Tarbiyah Rosululloh
SAW, Barokah Nadhroh Ghoutsu Hadzazzaman RA, atas dasar Peraturan Menteri Dalam Negeri
Republik Indonesia nomor 33 Tahun 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi
Kemasyarakatan di lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah, maka bersama
ini kami Dewan Pimpinan Cabang Penyiar Sholawat Wahidiyah Kabupaten Pemalang mohon agar
didaftar sebagai Organisasi Kemasyarakatan di kantor yang Bapak/Ibu pimpin, sebagai bahan
pertimbangan (sesuai pasal 9) di bawah ini kami sampaikan kelengkapan pendaftaran sebagai
berikut:
1. Foto copy Akta Pendirian yang disyahkan notaris Theodara MAPA, SH.
2. Foto copy Anggaran Dasar Rumah Tangga yang disyahkan notaris Khusnul Hadi, SH.
3. Tujuan dan Program Kerja Organisasi Penyiar Sholawat Wahidiyah
4. Foto copy Surat Keputusan sebagai pengurus DPC PSW Kabupaten Pemalang
5. Biodata Pengurus DPC PSW Kabupaten Pemalang (ketua I, Sekretaris I dan Bendahara I)
6. Pas foto Ketua I, Sekretaris I, dan Bendahara I (ukuran 4x6) terbaru
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Ketua I, Sekretaris I, dan Bendahara I
8. Surat Keterangan Domisili Sekretariat DPC PSW KabupatenPemalang dari Kepala Desa
Sewaka diketahui Camat Pemalang
9. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama DPP PSW
10. Foto Kantor Sekretariat DPC PSW Kabupaten Pemalang (tampak depan dan memuat papan
nama)
11. Surat Keterangan Keabsahan Kantor DPC PSW Kabupaten Pemalang dilampiri surat
perjanjian kontrak/ijin pakai dari pemilik/pengelola
12. Surat pernyataan kesediaan menertibkan kegiatan, pengurus, dan/atau anggota organisasi
13. Surat pernyataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik ditandatangani
Ketua dan Sekretaris
 14. Surat pernyataan tidak terjadi konflik kepengurusan yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris
15. Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap jempol
yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain, yang ditanda
tangani ketua dan sekretaris
16. Surat pernyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan pertanggungjawaban kegiatan
DPC PSW Kabupaten Pemalang yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris
17. Syrat pernyataan bertanggungjawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi
dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedian dituntut secara hukum, yang ditanda tangani
Ketua dan Sekretaris
18. Surat rekomendasi dari Kementerian Agama Kabupaten Pemalang bahwa DPC PSW
Kabupaten Pemalang memiliki kekhususan bidnag keagamaan.
Demikianlah harap yang berkepentingan maklum, dan atas perhatian dan bantuannya diucapkan
terima kasih. Teriring doa Jazaakumulloohu Khairooti Wasaaadatid Dun-Yaa Wal Akhiroh. Amin
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Dewan Pimpinan Cabang Penyiar Sholawat Wahidiyah

(DPC PSW) Kabupaten Pemalang
Ketua I Sekretaris

(Wakhidin) (Solichin)