Conceptos Basic. Labort - Clinic - Definitivo

Conceptos bsicos en la utilizacin del laboratorio
clnico en la prctica mdica
Germn Campuzano Maya, MD

Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica, director del Laboratorio Clnico
Hematolgico S.A., Medelln, Colombia.
La mayora de las sombras en nuestro camino se deben a que nos interponemos en la direccin de
nuestra propia luz. (Emerson)
El laboratorio clnico ha pasado de ser una simple ayuda de diagnstico a tener un papel
indispensable en el tratamiento de un sinnmero de enfermedades, con tendencia a la mayor
utilizacin cada da. Desde hace varios decenios, el nmero de pruebas de laboratorio crece
a un ritmo por encima del 15% y, en los ltimos altos, este incremento tiende a ser mayor,
significativamente superior al crecimiento de las camas hospitalarias, el nmero de
pacientes atendidos y el personal de salud relacionado con la atencin de estos pacientes.
Las pruebas de laboratorio solicitadas al paciente de medicina interna oscilan entre 2 y 241,
con una media de 42; y en unidad de cuidados intensivos oscila entre 10 y 650, con una
media de 125. Hoy son pocas las enfermedades que no estn relacionadas con las pruebas
de laboratorio o ayudas de diagnstico como radiologa, ecografa o anatoma patolgica.
Como consecuencia de estos avances se han presentado cambios importantes en la

actividad del laboratorio clnico, entre los cuales sobresalen los siguientes hechos:
1. Los mdicos no slo ordenan y manejan ms pruebas, sino que requieren resulta-
dos ms oportunos al menos en el mismo da y bajo estrictos parmetros de calidad.
2. El uso desbordado e inadecuado de las ayudas de diagnstico genera costos
astronmicos y, en gran parte, innecesarios a las instituciones prestadoras de salud y a los
pacientes.
3. Se ha presentado un aumento de la necesidad de revisar el paradigma del
laboratorio clnico, concebido como un hacedor de exmenes, y llevarlo al laboratorio
clnico integrado al proceso del diagnstico y tratamiento de la mayora de las
enfermedades.
En la tabla 1 se resumen las diferencias entre el laboratorio clnico convencional y el

laboratorio clnico actual, visto desde la concepcin de la patologa clnica o medicina de
laboratorio como una especialidad mdica.
El laboratorio en el contexto clnico
Tradicionalmente el diagnstico clnico se ha basado en la epidemiologa, as como en los

sntomas y signos que llevan al mdico a establecer una presuncin de diagnstico. La
incorporacin de las ayudas de diagnstico, en general, y del laboratorio clnico, en
particular, permite prolongar las bases para un acertado diagnstico ms all de la historia
Conceptos bsicos en la utilizacin del laboratorio clnico en la prctica mdica Pgina 2 de 23
clnica, al incluir hallazgos bioqumicos y metablicos como parte integral de la misma,

pues estos hallazgos son unos verdaderos signos clnicos (vase figura 1).
Factores que han contribuido al avance del laboratorio clnico
El laboratorio clnico no ha sido ajeno a la evolucin tecnolgica y al desarrollo de la

medicina. Como ya se expres, la participacin del laboratorio clnico en el contexto
mdico supera con creces el crecimiento de las otras actividades relacionadas como camas
hospitalarias, nmero de pacientes atendidos y personal de salud, adems de la prestacin
de los servicios de salud. Son mltiples los factores que han contribuido a este cambio. En
la tabla 2 se resumen los factores ms importantes que han elevado la utilizacin del
laboratorio clnico en la prctica mdica. Sern analizados con mayor detenimiento los
factores ms importantes.
l. Aumento de las pruebas de rutina
La gran diversidad de pruebas de rutina se presenta como resultado del avance tec-
nolgico. El laboratorio clnico provee al mdico cerca de 3.000 pruebas que le permiten
aproximarse con mayor certeza al diagnstico y clasificacin del paciente, como punto de
partida que lo lleva a tener mayor efectividad teraputica, razn de ser del acto mdico.
Del conocimiento y la correcta utilizacin de estas pruebas depende la verdadera utilidad
clnica del laboratorio en particular, y de las ayudas de diagnstico en general. El mdico
debe estar en condiciones de ordenar, interpretar y aplicar el mayor nmero de pruebas
disponibles dentro de un determinado contexto clnico.
2. Aumento en las pruebas de utilidad clnica
El mejor conocimiento de las enfermedades y el desarrollo tecnolgico, cada vez ms

sofisticado, proveen al clnico un nmero cada vez mayor de nuevas pruebas de verdadera
utilidad clnica, que le permiten hacer un diagnstico ms acertado, establecer ms
cientficamente y ms cercano a la realidad el pronstico, y evaluar el tratamiento y las
secuelas del mismo y de la enfermedad a mediano y largo plazo.
Como ya se ha expresado, el laboratorio clnico pone a disposicin del mdico ms de

3.000 pruebas de utilidad clnica que le permiten documentar la mayora de las
enfermedades que se deben identificar y tratar.
3. Aumento de enfermedades que se diagnostican o se definen por pruebas de

laboratorio
Con el desarrollo tecnolgico y el conocimiento cientfico, hoy es posible identificar

sustancias en sangre, lquidos o tejidos ntimamente relacionadas con las enfermedades,
definiendo de esta manera la enfermedad por sus expresiones; por ejemplo, los
marcadores tumorales y un nmero cada vez mayor de indicadores de enfermedades
metablicas.
4. El desarrollo de monitoreo teraputico de drogas y la toxicologa clnica
Un nmero importante de medicamentos tienen un rango teraputico muy estrecho, en

donde la subdosis no logra el efecto deseado y la sobredosis pone en riesgo la vida del
paciente. La tecnologa que permite monitorear los niveles de medicamentos en sangre le
facilita al mdico la definicin de la dosis ptima para cada paciente.
En la tabla 3 se resumen los medicamentos que deben ser controlados por laboratorio si
se quiere lograr un verdadero efecto teraputico sin mayor riesgo para el paciente.
La importancia del monitoreo teraputico de medicamentos ha cobrado tanta importancia

hoy da, que en la actualidad es preferible no administrar la medicacin si sta no se
puede controlar adecuadamente
5. El desarrollo de pruebas por razones mdico-legales
Aqu se incluye la mayor utilizacin del laboratorio clnico como herramienta para no caer
en faltas de mala prctica; por ejemplo, someter a una mujer gestante a una dosis
innecesaria de radiacin, cuando no se sabe que est embarazada. Para estos casos se
recomienda que toda mujer en edad gestante, con vida sexual activa, y que deba ser
estudiada radiolgicamente o se requiera administrar sustancias isotpicas, se le debe hacer
una prueba de embarazo antes de los estudios previamente citados.
Tambin ha tomado importancia el laboratorio clnico, particularmente con la

incorporacin de la biologa molecular a su prctica, en la definicin de problemas de
identificacin en procesos jurdicos.
6. El rechazo de los mdicos a dejar las pruebas obsolescentes
Por la idiosincrasia del mdico y la falta de programas de educacin continua, an se

solicitan las pruebas que fueron las indicadas en un determinado momento, pero que
fueron reemplazadas por otras con mayor sensibilidad y especificidad, en un constante
cambio. Como ejemplo de esta situacin, en la figura 2 se muestra la evolucin del
laboratorio clnico en el diagnstico del infarto agudo del miocardio.
Si el mdico no introyecta la dinmica del cambio continuo y permanente, y no tiene la

disciplina del estudio que le permita mantener actualizado el conocimiento, es posible que
las pruebas continen solicitndose al laboratorio clnico aos despus que stas sean
sustituidas por otras de mejor sensibilidad y especificidad.
La comunidad cientfica conoce otros ejemplos de esta situacin, como el tiempo de

coagulacin y las clulas LE, que fueron sustituidas por el tiempo de tromboplastina
parcial y los estudios serolgicos relacionados con los cuerpos antinucleares
respectivamente; sin embargo, un buen nmero de mdicos continan solicitando al
laboratorio este tipo de pruebas, aun en los pases desarrollados.
7. La gran importancia que le dan los mdicos jvenes a las pruebas de

laboratorio
Las publicaciones mdicas estn repletas de hallazgos de laboratorio y nuevas pruebas,

potencialmente utilizables en la prctica clnica; la evolucin natural de stas frente a la
aplicacin posterior se modifica con otros trabajos que le ponen en su justo lugar. De las
mltiples alteraciones que la literatura mdica publica, slo unas pocas pasan las pruebas
clnicas y representan una verdadera oportunidad como ayuda de diagnstico. Por otra
parte, de las variadas modificaciones que pueden ser detectadas a travs del laboratorio,
slo un millar de pruebas son de verdadera utilidad clnica, las cuales el mdico debera
conocer y mantener actualizadas.
8. El aumento de las enfermedades que deben ser manejadas por medio del
laboratorio
El mejor conocimiento de un importante nmero de enfermedades y el desarrollo

tecnolgico explica la aparicin de nuevas pruebas de utilidad en el manejo integral de
estas enfermedades. Esta situacin en particular se aplica al uso de los marcadores
tumorales en pacientes con cncer, la mayor disponibilidad de pruebas en endocrinologa
incluyendo las pruebas funcionales, y la amplia gama de nuevas pruebas en
inmunologa y hematologa, slo para poner algunos ejemplos.
Como se ha expresado anteriormente, la buena utilizacin del laboratorio como

herramienta semiolgica depende de la actualizacin continua del mdico en particular, y
del sistema de salud en general.
9. El aumento de nuevas pruebas para aclarar resultados anormales en las pruebas de

tamizacin
En parte, por lo descrito en el numeral anterior, el laboratorio clnico, como una de las
reas ms dinmicas y cambiantes de la medicina, avanza con nuevas pruebas que real-
mente corresponden a modificaciones con mayor especificidad y sensibilidad que las que
las han precedido.
Un buen ejemplo de este tipo de pruebas son aquellas que se derivan de la serologa
(Elisa) para VIH; en caso de ser positiva se debe hacer una prueba de Western-blot ,
prueba para VIH de alta especificidad, para confirmarla; si se reconfirma se contina con
el estudio de la subpoblacin de linfocitos T y la carga viral. En algunos de estos casos es
necesario hacer caracterizacin del tipo de virus (genotipificacin) y mediciones in vitro
frente a los antirretrovirales.
10. Curiosidad one-upmanship "descrestador"
Esta situacin es particularmente frecuente en medios acadmicos, en donde se

desencadena una pseudocompetencia cientfica, especialmente en el grupo de residentes.
Controlar esta situacin est en manos de los docentes.
11. La opinin de que ciertas pruebas son indispensables para gozar de buena
salud
Es frecuente que el paciente presione al mdico para ordenar estudios, que a su criterio
son garanta de buena salud. Es frecuente, y hoy ms, que los medios de comunicacin
hagan difusin exagerada de algunas pruebas, y que el mdico, por mltiples
circunstancias, entre las cuales la desinformacin tiene un papel importante, ceda a las
pretensiones pseudocientficas del paciente.
12. La medicina a la defensiva
reas en las cuales el laboratorio clnico tiene aplicacin mdica
Como se ha expresado, son diversas las circunstancias por las cuales el mdico solicita
pruebas al laboratorio clnico o ayudas de diagnstico, muy similar a cuando se solicita
apoyo de otros especialistas.
La solicitud de ayudas de diagnstico, en general, y de laboratorio, en particular, deben

hacerse en el contexto de una interconsulta mdica. En la tabla 4 se resumen los
principales motivos por los cuales el mdico solicita pruebas al laboratorio clnico.
Detectar enfermedad oculta
El papel del laboratorio clnico en el diagnstico precoz de enfermedades ocultas cada da

toma mayor importancia, si se tiene en cuenta que la mejor, si no la nica, manera de
intervenir positivamente las enfermedades es detectarlas cuando estn en las primeras
etapas y an no hay manifestaciones clnicas.
El diagnstico precoz, mediante las pruebas de tamizacin, es de gran utilidad en

enfermedades malignas, entre las cuales las ms importantes son el cncer de cuello
uterino, de mama, de pulmn y de prstata; en las enfermedades metablicas como la
diabetes mellitus, la diabetes gestacional y las alteraciones de los lpidos, y en los trastor-
nos endocrinolgicos como las enfermedades de la glndula tiroides.
En la tabla 5 se resumen las diferentes pruebas de tamizacin, de acuerdo con los

organismos que las recomiendan o respaldan. Se plantean dos posibilidades: las que se
recomiendan para toda la poblacin adulta, y las pruebas que se aconsejan para una
poblacin determinada, con mayor riesgo que la poblacin general para cierto grupo de
enfermedades.
Al disponer de tecnologa con mayor sensibilidad y especificidad, las pruebas de

tamizacin cada vez son ms importantes en el descubrimiento de enfermedades ocultas,
potencialmente controlables o curables desde el punto de vista mdico.
Como resultado de estos programas se ha logrado disminuir la morbilidad y la mortalidad

del cncer de cuello uterino, y se espera que en pocos aos se tengan resultados similares
con el cncer de prstata mediante su deteccin precoz, identificando a los pacientes con
cncer oculto a travs del antgeno especfico de prstata; el cncer colonorrectal puede
ser descubierto precozmente a travs de estudio de sangre oculta en materia fecal, y se
espera que, con la identificacin de la sangre humana en heces como prueba de rutina,
que no requiere preparacin ni dieta especial, se logre avanzar en el diagnstico precoz de
esta neoplasia.
La hemocromatosis hereditaria es una de las enfermedades hereditarias de mayor

prevalencia en la raza blanca; su diagnstico puede establecerse precozmente, antes que
se presenten manifestaciones orgnicas algunas como el hepatocarcinoma pueden ser
irreversibles mediante la determinacin de los niveles de ferritina, hierro y saturacin de
la transferrina. En los casos compatibles con portadores de la enfermedad es posible
confirmarlos utilizando tcnicas de biologa molecular.
Diagnstico
El diagnstico es y ser el principal motivo por el cual el mdico solicita las pruebas de
laboratorio. Con la disponibilidad de ms de 3.000 pruebas de laboratorio de utilidad
clnica, en Antioquia estn disponibles un poco ms de 1.000, casi todas las enfermedades
estn relacionadas con una o varias pruebas de laboratorio clnico, con grado variable de
especificidad y sensibilidad. Hoy es posible afirmar que la mayora de las enfermedades
tienen expresin a travs de las pruebas de laboratorio.
En la fase de diagnstico se plantean varias situaciones en donde el laboratorio clnico tie-

ne un papel bien definido e importante. Se plantean dos situaciones particulares: l)
confirmar una impresin clnica y 2) descartar uno o varios diagnsticos diferenciales.
Confirmar una impresin clnica
La utilizacin del laboratorio clnico con fines de diagnstico est precedida de una razn
de causa efecto, en la que los sntomas, los signos y las pruebas de laboratorio permiten
establecer un diagnstico etiolgico. Son incontables los ejemplos en los cuales el
laboratorio clnico es indispensable para establecer un diagnstico definitivo; slo se har
referencia a un ejemplo: un paciente con antecedentes epidemiolgicos que presenta
fiebre y coluria, quien con diagnstico presuntivo se le solicita un estudio de hemopa-
rsitos y los extendidos de sangre perifrico muestran trofozotos de Plasmodium falci-
parum, en consecuencia se establece el diagnstico definitivo de malaria por este parsito.
Como se observa en la figura l, la primera etapa de la relacin mdico - paciente

concluye con un diagnstico presuntivo, en el cual se debe confirmar un diagnstico de
base de acuerdo con la historia clnica, y se deben descartar las entidades clnicas que
puedan estar asociadas con los sntomas y signos en cada caso.
Determinar el pronstico
Por lo general, la alteracin de una prueba de laboratorio est en proporcin con la

gravedad de la enfermedad. Hoy, los marcadores tumorales son un buen ejemplo de
utilizacin del laboratorio para definir un pronstico. Est claro que la presencia y cantidad
de un determinado marcador tumoral guarda estrecha relacin con la extensin de la
neoplasia y, en consecuencia, con un mal pronstico; as como tambin, que la ausencia
del marcador tumoral no descarta el diagnstico de malignidad.
Tratamiento y seguimiento
Mediante el laboratorio clnico es posible seguir adecuadamente la evolucin de la

enfermedad y de la terapia, disminuyendo significativamente las complicaciones algunas
veces irreversibles y los costos del tratamiento. Un nmero muy importante de pruebas
hasta el 60% se ordena con fines de tratamiento de enfermedad previamente
diagnosticada, y se visualiza una tendencia a utilizarlas con mayor frecuencia en el futuro.
El porcentaje de pruebas utilizadas en esta etapa est en relacin directa con el grado de
complejidad de cada institucin y, obviamente, con la gravedad de la enfermedad del
paciente.
Se pueden presentar varias situaciones, entre las cuales sobresalen: l) hacer el se-
guimiento de la evolucin de una enfermedad o el tratamiento de la misma; 2) determinar
y prevenir la toxicidad de un tratamiento y 3) predecir la respuesta a un tratamiento.
Factores que contribuyen al uso excesivo del laboratorio
El uso inadecuado del laboratorio clnico depende de tres factores relacionados con: l) las
instituciones; 2) los mdicos y 3) los usuarios o pacientes. A continuacin se analizarn los
factores ms importantes.
Factores institucionales
Las circunstancias institucionales particulares para cada institucin son una de las
causas ms importantes de la mala utilizacin del laboratorio clnico. Dentro de stas, se
destacan las siguientes:
1. Alta proporcin de atencin de nivel terciario
A medida que aumenta el nivel de atencin y especializacin de la institucin, aumenta el

nmero y la complejidad de los estudios solicitados al laboratorio clnico. Por ejemplo,
como se haba mencionado anteriormente, el nmero de pruebas ordenadas por paciente
en un departamento de medicina interna vara entre 2 y 241, con una media de 42, y el
nmero de pruebas en una unidad de cuidados intensivos es de 10 a 650, con una media
de 125.
2. Nmero de mdicos involucrados en el tratamiento
Cuando en la atencin de un paciente intervienen ms de un mdico, se presentan

muchas solicitudes innecesarias. En un trabajo reciente realizado en Holanda se evidenci
claramente este fenmeno. En un perodo de ocho meses se practicaron 41.656 estudios a
1.500 pacientes promedio de estudios por paciente: 28 con una variacin de 1 y 742,
de los cuales se repitieron el 37% 14.306 de los que haban sido normales
inicialmente, y el 57% 1.389 de los que haban sido anormales. Slo el 6% de los
estudios repetidos result discordante con los resultados iniciales; es decir, fueron
innecesariamente repetidos el 94% de los estudios.
Adems de lo anterior est la falta de individualizacin en el ingreso de los pacientes que

conlleva a ordenar exmenes de forma indiscriminada. Dado que el proceso del
diagnstico es clnico y obedece a una lgica propia de cada mdico, es entendible que a
mayor nmero de profesionales involucrados con cada paciente habr mayor nmero de
conceptos y solicitudes innecesarias de pruebas de laboratorio clnico. Sin embargo, se ha
avanzado un poco al introducir protocolos de estudio de determinadas enfermedades o
sntomas.
3. Ordenar exmenes de rutina en las unidades de cuidados intensivos
Es una mala prctica que no ha logrado erradicarse en ninguna parte del mundo, y que se
presenta por la suma de muchos de los factores analizados en este captulo. La
protocolizacin de la atencin a los pacientes puede disminuir significativamente este
fenmeno. No debe haber exmenes de rutina muy diferente a los exmenes de
tamizacin de acuerdo con la edad, sexo y riesgos en los programas de tamizacin y
bsqueda de casos.
4. Presin de los docentes sobre estudiantes
En los hospitales universitarios, por mltiples circunstancias, se solicitan exmenes

innecesarios como resultado de la presin de los docentes sobre los estudiantes. Hay
cierta tendencia a considerar las pruebas de laboratorio clnico como herramientas para
demostrar la superioridad acadmica.
5. Deseo de nuevos conocimientos
Esto se da particularmente en mdicos jvenes o en proceso de formacin de posgrado.

Es frecuente que se soliciten estudios al laboratorio clnico como resultado de trabajos de
investigacin, o respondiendo a la ltima investigacin aparecida. Estos estudios deben
hacerse, pero es indispensable planearlos y financiarlos adecuadamente para que no creen
una nueva carga al sistema de salud y al paciente. Es estos casos, la responsabilidad debe
ser de los docentes y las instituciones.
6. Distanciamiento del clnico y el patlogo clnico
Muchas pruebas innecesarias se solicitan al laboratorio clnico como resultado del

distanciamiento entre el mdico, el laboratorio y el patlogo clnico. Esto es explicable por
el constante incremento de pruebas, que no solamente aumentan el nmero de herra-
mientas, sino que modifican la utilizacin de muchas de ellas y pasan a ser obsolescentes.
Es importante que el mdico reciba la informacin en las novedades del laboratorio clnico.
Infortunadamente, las ayudas de diagnstico como tal no hacen parte de los programas
de pregrado, y son muy pocas las oportunidades que se le dan al mdico para profundizar
en estos temas.
Factores mdicos
Desde el punto de vista del mdico que utiliza las pruebas de laboratorio, se presentan
varias situaciones que pueden dar origen al uso innecesario o inadecuado del laboratorio
clnico.
1. Inadecuado conocimiento de las pruebas de laboratorio
Estudios realizados por el Departamento de Educacin Mdica de la Facultad de Medicina

de la Universidad de Antioquia demuestran que el conocimiento mdico se desactualiza en
el 80% a los cinco aos de egresado, a no ser que se mantenga un programa activo de
educacin continua.
Esta situacin es comprensible si se tiene en cuenta el crecimiento astronmico de la

informacin mdica; ha pasado de un milln de artculos por ao en 1981, a ms de tres
millones en 1996. Como ya se ha expresado, la falta de capacitacin continua tiene un
papel muy importante en esta causa de mal uso de una herramienta que, como el labo-
ratorio clnico, es de vital importancia en la prctica mdica.
2. Sbana de exmenes escopeta regadora
Es una mala prctica, relativamente frecuente. El nmero de pruebas de laboratorio clnico

no corresponde a la necesidad de la situacin clnica del paciente, sino a un protocolo que
maneja el mdico para todas las situaciones que se le presentan. Existen pocos estudios
sobre la utilizacin del laboratorio clnico por parte de los mdicos. El promedio de
exmenes por paciente en el Laboratorio Clnico Hematolgico es de 2,95 pruebas por
orden mdica, indicador de buen criterio, en la solicitud de las pruebas de laboratorio.
Es bien conocido que a mayor nmero de exmenes solicitados sin indicacin mdica
mayor es la posibilidad de que aparezcan valores por fuera de los esperados valores de
referencia sin correlacin clnica, pero s con aumento de gastos por otros estudios
innecesarios para aclarar estos hallazgos. En la tabla 6 se muestra cul es la posibilidad
de encontrar valores por fuera de los esperados en una persona normal.
3. Interpretacin errnea de las pruebas con generacin de pruebas

complementarias innecesarias
A medida que se solicita un mayor nmero de pruebas de laboratorio es posible tener

valores por fuera de rangos de referencia sin que necesariamente correspondan a una
enfermedad situacin que a su vez genera la solicitud de estudios complementarios que
generan tensin en el paciente y su familia, prdida de oportunidades para otros pacientes
y gastos innecesarios. De ah la necesidad de tener buen criterio mdico para solicitar e
interpretar los estudios.
4. Diagnstico superseguro
En oportunidades, ms por desconocimiento que por negligencia, el mdico solicita

pruebas complementarias que slo reafirman un determinado diagnstico. No hay
justificacin para solicitar T3, T4 y TSH como pruebas de tamizacin en enfermedad
tiroidea, cuando hay forma de hacer un excelente estudio utilizando TSH ultrasensible o
de tercera o cuarta generacin.
5. Ordenar pruebas inapropiadas
Por falta de actualizacin o por desconocimiento, el mdico puede solicitar pruebas

inadecuadas para su objetivo clnico. Dentro de esta posibilidad se debe considerar la falta
de capacidad para interpretar correctamente los resultados informados por el laboratorio
clnico.
6. Consideraciones mdico - legales
Hasta hace algunos aos esta causa era importante en Estados Unidos, y Colombia era la
excepcin. Con el desarrollo de la Ley 100 de 1993, en donde las demandas a los mdicos
son cada vez ms frecuentes, las consideraciones mdico - legales vienen creciendo.
Algunas, como las pruebas de embarazo a todas las mujeres en edad gestacional que van
a ser irradiadas, estn bien indicadas, pero son muchas las pruebas de laboratorio que se
solicitan innecesariamente con el pretexto de si viene una demanda en el futuro.
Los litigios mdico - legales encuentran en el laboratorio un buen aliado. Ejemplo clsico
de esta indicacin son los estudios de consanguinidad.
Factores relacionados con el laboratorio
El laboratorio clnico puede incrementar el uso de las ayudas de diagnstico. Se presentan

varias posibilidades:
l. Conveniencia logstica
Es frecuente que el laboratorio clnico induzca a la comunidad mdica a utilizar mtodos

dependientes de factores derivados de la comercializacin de equipos de laboratorio, que
hacen perfiles en vez de estudios independientes. Este fenmeno es poco frecuente en
Colombia por falta de estos equipos, que son de alto costo.
2. Ineficiencia del laboratorio
El laboratorio clnico, para suplir algunas deficiencias tcnicas o administrativas, aade

estudios que, aparentemente, hacen parte de la solicitud mdica. El ejemplo ms
frecuente consiste en agregar la velocidad de eritrosedimentacin a todos los hemogramas

cuando el mdico no la ha solicitado.
Factores relacionados con los pacientes
Presin de los pacientes para que se les practique el estudio de moda que, a veces, es
interpretado por mtodos insuficientemente actualizados.
l. Necesidad de reasegurarse
Los pacientes no quedan satisfechos con los resultados de una o varias pruebas, y exigen
que el mdico les practique pruebas adicionales que no aportan mayor valor a los
resultados ya obtenidos. En muchos casos, esta situacin da origen a nuevos resultados
anormales que, a su vez, dan origen a otros estudios complementarios, en su mayora in-
necesarios. En estos casos sucede lo analizado en la tabla 6, cuando la posibilidad de
temer un resultado falsamente anormal, fuera de las desviaciones estndar establecidas
como valores de referencia, aumenta con el nmero de pruebas realizadas.
2. Expectativas de los pacientes
Los pacientes cada vez estn ms informados y presionan al mdico para que solicite
exmenes que consideran indispensables para estar sanos. Son muchos los ejemplos que
se tienen: el paciente que consulta para que se le determine el colesterol, a pesar de que
la ltima medicin realizada seis meses atrs haba sido de 180 mg/dL, cuando con este
valor la recomendacin es hacer un control cada cinco aos.
La falta de control de la publicidad no mdica y la falta de educacin continua a la

poblacin mdica hacen que esta causa de utilizacin del laboratorio clnico sea importante
en Colombia.
Indicadores en laboratorio clnico
Hacer pruebas del laboratorio aparentemente es sencillo, y parecera que los resultados
para una determinada prueba que informa un laboratorio no tienen que ser diferentes a
los que informa otro. Pero no es as; hay una gran variacin en los resultados de un
laboratorio a otro que depende de factores que se definen as:
1. Factores que intervienen en una prueba de laboratorio
El mdico que ordena, interpreta y utiliza las pruebas de laboratorio debe conocer que
gran parte de la calidad de los resultados depende de l, y no slo del laboratorio clnico.
En la calidad de un resultado de laboratorio intervienen un sinnmero de variables que
deben ser controladas. La prueba de laboratorio tiene tres fases: preanaltica, analtica y
postanaltica.
Los factores preanalticos son aquellos que pueden interferir con el resultado final de
una prueba, asociados con situaciones que se presentan antes de tomar la muestra, y en
las cuales el mdico que solicita la prueba puede intervenir oportunamente. Son los
relacionados con el paciente propiamente dicho como el sexo, la raza, la edad y el estado
socioeconnico; las interferencias con medicamentos que el paciente consume, la mala
preparacin para tomar la muestra, como podra ser la falta de ayuno cuando ste se
requiere, o el consumo de alcohol cuando ste interfiere con el resultado, o hacer una
dieta baja en grasas una a dos semanas antes de hacer un estudio de lpidos; o no seguir
las recomendaciones del mdico, como llevar oportunamente una muestra de semen para
un espermograma.
Si bien en ltima instancia la preparacin es responsabilidad del paciente, es el mdico

quien debe dar las explicaciones pertinentes y tomar las medidas apropiadas para que la
muestra sea tomada en ptimas condiciones. Hoy, cuando los errores de laboratorio se
minimizan con la automatizacin, stos cobran mayor importancia y son cada vez ms
frecuentes por falta de educacin de la comunidad mdica.
Dentro de los factores preanalticos que con frecuencia son causa de resultados errados
est la muestra tomada inadecuadamente, especialmente en los laboratorios clnicos que
delegan esta funcin en personal no capacitado o mal entrenado. La muestra puede ser
mal tomada, mal procesada o mal almacenada.
Los factores analticos son los relacionados con las circunstancias que controla el
laboratorio en la ejecucin de la prueba. El error analtico se expresa con un resultado que
no corresponde a la realidad. Si se tiene una muestra de la que se conoce su verdadera
concentracin, en el caso ptimo, cuando dicha muestra es analizada en el laboratorio
clnico, los valores obtenidos deben corresponder exactamente a los valores esperados.
Dichos valores deberan quedar comprendidos en una curva de pendiente 1,00, en donde
el valor obtenido es igual al valor esperado. Sin embargo, todas las tcnicas analticas
estn sujetas a una serie de imprevisiones o errores.
El error puede ser proporcional cuando la magnitud aumenta en proporcin directa con la
concentracin de la sustancia analizada en la muestra, y constante cuando los valores
obtenidos son superiores a los esperados en una cantidad constante a todas las
concentraciones de la sustancia analizada.
El mdico debe tener absolutamente claro que por ms precauciones que el laboratorio
torne, la variacin analtica siempre estar presente; por eso, cada laboratorio, para cada
tcnica analtica, opera de forma estndar con un cierto grado de error que hace que sus
resultados se distribuyan a lo largo de una lnea operacional.
Cada laboratorio debe establecer sus respectivos valores de referencia y velar para que los
errores analticos se disminuyan a la mnima expresin posible; como esto no es
alcanzable, deben mantener estrictos programas de control de calidad internos y ex-
ternos que le permitan mantener bajo control sus procesos. La automatizacin y la

sistematizacin han disminuido significativamente este problema, pero no es suficiente.
Dentro de los errores analticos, el error humano tiene un papel muy importante. Diversos
estudios han puesto de manifiesto que hasta el 2% de la mediciones qumicas pueden
estar alteradas por errores humanos. Existen numerosos pasos en el proceso de una
muestra y, en consecuencia, se dan mltiples eslabones en los cuales puede surgir el error
que, aunque la probabilidad pueda disminuirse, puede presentarse en cualquier momento
con consecuencias insospechadas.
Por ltimo, los factores postanalticos son los que se presentan despus de la realiza-
cin de la prueba. Pueden estar relacionados con el informe de laboratorio cuando los re-
sultados no corresponden a la tcnica utilizada, o con la edad o el sexo del paciente.
Dentro de los factores postanalticos que deben tenerse en cuenta, est la falta de
conocimiento de la prueba por parte del mdico y su interpretacin.
La sistematizacin del laboratorio clnico disminuye a la mnima expresin estas

posibilidades de error, llegando a ser 1:500.000 pacientes cuando se utilizan cdigos de
barra. En contraposicin, cuando no hay sistematizacin de la informacin, este error puede
presentarse entre 1 y 4%, variable de laboratorio a laboratorio, pero importante de todas
maneras. Los errores postanalticos relacionados con el mdico se controlan a travs de la
capacitacin continua.
En la tabla 7 se resumen los principales factores que pueden afectar el resultado de

laboratorio.
2. Parmetros de anlisis de las pruebas de laboratorio
Para la mayora de los mdicos un resultado de laboratorio es un valor fro que slo
expresa un resultado. Esta apreciacin es inadecuada; la prueba de un laboratorio a otro
vara ampliamente de acuerdo con la tecnologa utilizada, los controles de calidad que
utiliza el laboratorio y la capacitacin de su personal, entre otros muchos factores.
Al analizar un resultado, o conjunto de resultados, de laboratorio, el mdico debe tener

presente que cada uno de stos est determinado por variables como sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. Adems, el mdico, al
momento de interpretar una prueba de laboratorio, debe conocer cul es el coeficiente de
variacin de la prueba, los valores de referencia y los niveles de decisin, as como las
diferencias entre las tecnologas utilizadas y los diferentes estndares de calidad de los
laboratorios clnicos en particular.
La sensibilidad es el porcentaje de resultados verdaderos positivos de una prueba en

pacientes con una determinada enfermedad. La sensibilidad significa qu tan buena es
una prueba para detectar una enfermedad, sin clasificar falsamente como enfermos a los
que no lo son, asumindolos como positivos. En trminos tcnicos, la sensibilidad de una
prueba refleja la habilidad para detectar slo los verdaderos positivos con muy pocos
idealmente ninguno resultados falsos negativos.
La especificidad es el porcentaje de resultados verdaderos negativos de una prueba en

personas sanas. La especificidad significa qu tan buena es una prueba para detectar una
enfermedad, slo en aquellos individuos que realmente la padecen, en oposicin a
resultados falsos positivos en aquellos que estando sanos tienen positiva la prueba. En
trminos tcnicos, la especificidad de una prueba refleja la habilidad para detectar slo los
verdaderos positivos con muy pocos idealmente ninguno resultados falsos positivos.
Cualquier modificacin en la sensibilidad afecta inversamente la especificidad. El mdico

debe conocer la sensibilidad y la especificidad de las pruebas que solicita al laboratorio,
pues de ello depende en gran parte la utilidad clnica. Un ejemplo de esta situacin se
tiene con la prueba de tamizacin que se utiliza en banco de sangre para detectar
portadores asintomticos del virus de la inmunodeficiencia humana. En este caso, lo ms
importante es no dejar pasar ningn infectado, pues de lo contrario contaminara al futuro
receptor de su sangre.
La prueba de tamizacin para el virus de la inmunodeficiencia humana que se utiliza en

banco de sangre, caractersticamente debe tener una altsima sensibilidad que asegure
que ninguna de las sangres est contaminada. Corno consecuencia de esta alta
sensibilidad hay muchos resultados falsos positivos que deben ser aclarados con una
prueba de alta especificidad, como es el Western-blot u otra prueba de las llamadas
comnmente confirmatorias.
La prevalencia es la frecuencia de pacientes con una cierta enfermedad en una poblacin

sometida a una determinada prueba. Esta afecta el valor predictivo positivo y negativo,
por lo que los parmetros a los que se hace referencia tienen variaciones regionales
relacionadas con la raza, el sexo u otras variables demogrficas.
El valor predictivo positivo es la probabilidad de que una determinada enfermedad est

presente cuando una prueba de laboratorio es positiva. Esto evita incluir falsos positivos.
Por su parte, el valor predictivo negativo es la probabilidad de que una determinada
enfermedad est ausente cuando una prueba de laboratorio es negativa. En este caso evita
incluir falsos positivos.
Estos parmetros se obtienen aplicando las frmulas estadsticas que se resumen en la

tabla 8.
El coeficiente de variacin es la relacin entre la media y la desviacin tpica por 100.

Indica la variabilidad relativa que tiene dicha variable, la cual mientras ms baja mejor.
Los valores de referencia, mal denominados valores normales, son el rango esperado para
una sustancia medida en una poblacin determinada. Tcnicamente se definen como los
valores obtenidos de un grupo de individuos o de un nico individuo en un
determinado estado de salud. Los valores de referencia son muy variables, dependiendo
de la poblacin sexo, raza, edad, etc. y de la tcnica e instrumentacin utilizadas,

entre otros muchos factores. Todo laboratorio debe definir sus respectivos valores de
referencia, acordes con las caractersticas poblacionales analizadas.
El valor de decisin se define como un valor de umbral, por encima o por debajo del cual
se debe tomar una determinada decisin mdica. Los valores de decisin son absolu-
tamente independientes de los valores de referencia. Un buen ejemplo de los valores de
decisin es cmo el mdico interpreta un resultado de calcio. El valor de referencia para el
calcio es de 9,0 a 10,6 mg/dl, Se presentan dos valores de decisin: un primer nivel de
decisin cuando el calcio est por encima de 11,0 mg/dL, y un segundo cuando el calcio
est por debajo de 7,0 mg/dL. En este ejemplo, los niveles de decisin se interpretan as:
Cuando el valor de calcio es superior a 11,0 mg/dL se sugiere el diagnstico de un

hiperparatiroidismo primario; puede tomarse la decisin de hacer una segunda medicin
de calcio, as como estudios complementarios, y finalmente considerarse la posibilidad
quirrgica. Cuando el valor de calcio es inferior a 7 mg/dL se debe considerar la
posibilidad de que el paciente presente tetania o convulsiones.
El valor de pnico se define como aquel resultado numrico o descriptivo que debe ser
informado inmediatamente para tomar acciones, porque se pone en serio peligro la vida.
Dentro de stos hay muchos ejemplos; los ms frecuentes son la glucemia en pacientes
diabticos con cetoacidosis, niveles txicos de medicamentos, la presencia de clulas
inmaduras en un hemograma, niveles de hemoglobina extremadamente bajos, pruebas
enzimticas que hagan sospechar un infarto del miocardio y pruebas positivas para el virus
de la inmunodeficiencia humana. En la tabla 9 se resumen los principales valores de
pnico.
3. Diferencias interlaboratorios
Un factor importante, y con frecuencia ignorado al momento de interpretar los resultados de

laboratorio, es la gran diferencia que se presenta de un laboratorio clnico a otro. Los
resultados de un laboratorio clnico no deben ser iguales, pues hay diferencias astronmicas
derivadas de la tecnologa, los controles de calidad que llevan, el conocimiento del arte del
laboratorio y el control de los factores preanalticos, analticos y postanalticos.
Es responsabilidad del mdico ordenar los exmenes adecuados en el laboratorio que mayor
confianza tenga y con la mejor relacin costo / beneficio. Es su responsabilidad mantenerse
actualizado en esta importante herramienta semiolgica, como su mejor aliado en la
prctica mdica.
Tablas
Tabla 1. Principales diferencias entre el laboratorio clnico convencional y el laboratorio

clnico
Parmetro Laboratorio clnico convencional Laboratorio clnico moderno

Objetivo Procesos de laboratorio.Ejercicio de la prctica
mdica integrada a procesos
de laboratorio clnico.
Calidad Exactitud y precisin. Exactitud, precisin y
utilidad clnica.
Esquema Realizar pruebas de laboratorio. Realizar e interpretar
pruebas de laboratorio,
integrando al mdico y al
paciente alrededor de la
historia clnica.
Conocimientos Especficos de la disciplina: Integrados tcnicos y
tcnicos. mdicos.
Tabla 2. Factores que han incidido en el desarrollo del laboratorio clnico
1. La gran diversidad de pruebas de rutina como resultado del avance tecnolgico.

2. El constante aumento de pruebas disponibles para el manejo clnico.
3. El aumento de enfermedades que se diagnostican o se definen por las pruebas de
laboratorio.
4. El aumento de las enfermedades que deben ser manejadas por las pruebas de
laboratorio.
5. El desarrollo de monitoreo teraputico de drogas y la toxicologa clnica.
6. El desarrollo de pruebas por razones mdico legales.
7. El rechazo de los mdicos a dejar las pruebas obsolescentes, para dar paso a pruebas
ms sensibles y especficas.
8. La gran importancia que le dan los mdicos jvenes a las pruebas de laboratorio.
9. El aumento de nuevas pruebas para aclarar resultados anormales en las pruebas de
tamizacin.
10. Curiosidad one-upmanship descrestador, especialmente en el grupo de
residentes.
11. La opinin de que ciertas pruebas son indispensables para gozar de buena salud.
12. La medicina a la defensiva
Tabla 3. Medicamentos que deben ser controlados por el laboratorio monitoreo

teraputico de drogas
Grupo Medicamentos
Anticonvulsivantes Acido valproico
Carbamacepina
Etosuccimida
Fenitona
Fenobarbital
Primidona
Cardiotnicos Digoxina
Disopiramide
Lidocana
Procainamida
Quinidina
Antibiticos Amikacina
Gentamicina
Tobramicina
Vancomicina
Broncodilatadores Cafena
Teofilina
Antineoplsicos Metotrexate
Antidepresivos Amitriptilina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Litio
Nortriptilina
Inmunosupresores Ciclosporina A
Anticoagulantes Cumarnicos
Heparina
Antirretrovirales Delavirdina
Didanosina (ddl)
Estavudina (d4T)
Indinavir
Lamivudine (3TC)
Nelfinavarir
Nevirapina
Ritonavir
Saquinovir
Zalcitabina (ddC)
Ziduvina (AZT)
Tabla 4. Por qu solicita el mdico exmenes de laboratorio?

Mdico
Diagnstico
Confirmar una impresin clnica.
Descartar un posible diagnstico o enfermedad.
Tratamiento
Como gua de tratamiento.
Determinar el pronstico.
Tamizacin
Detectar enfermedad oculta.
No mdico
Consejera gentica.
Para dirimir problemas mdico legales.
Tabla 5. Pruebas recomendadas en grupos determinados
Prueba recomendada.
Prueba de tolerancia a la glucosa en las embarazadas: CAPa, ADAb
Prueba de tolerancia a la glucosa en personas con hipercolesterolomia: CAP, DHHSc/CDCd
Prueba de tolerancia a la glucosa en paciente seleccionados: CAP, ADA, ACPe
Pruebas de funcin tiroidea en pacientes seleccionados: CAP, ACP, USPSTFf
Pruebas de funcin tiroidea en pacientes con hipercolesterolemia: CAP
Urea y creatinina en pacientes con hipercolesterolemia: CAP
Antgeno especfico de prstata: CAP, ACSg
a. CAP: College of American Pathologist.

b. ADA: American Diabetes Association
c. DHHS: Department of Health and Human Services.
d. CDC: Centers for Disease Control and Prevention.
e. ACP: American College of Physicians.
f. USPSTF: US Preventive Service Task Force.
g. ACS: American Cancer Society.
Fuente: Glenn GC y la Comisin para la Optimizacin de Pruebas de Laboratorio del

Colegio Americano de Patlogos. Tamizacin y bsqueda de casos en adultos
asintomticos a travs de pruebas de laboratorio. Medicina & Laboratorio 1997;7:179-220.
Tabla 6. Probabilidades de resultados normales y anormales
Nmero de Probabilidad de estar dentro Probabilidad de tener al

pruebas del rango de referencia menos un resultado anormal
1 0,951 = 0,95 1-0,95 = 0,05

2 0,952 = 0,9025 1-0,9025 = 0,0975
3 0,953 = 0,8574 1-0,8574 = 0,1426
4 0,954 = 0,8145 1-0,8145 = 0,1855
. . .
. . .
. . .
10 0,9510 = 0,5987 1-0,5987 = 0,4013
. . .
. . .
. . .
20 0,9520 = 0,3585 1-0,3585 = 0,6415
Fuente: Sacher RA, MCPherson RA. Widmanns Clinical Interpretation of Laboratory

Tests. 10 ed. Philadelphia: F.A. Davis; 1991.
Tabla 7. Principales factores que pueden afectar el resultado de laboratorio
Preparacin del paciente

Calidad de las instrucciones que el mdico o el laboratorio le dan.
Hora del da en que se toma la muestra.
Estado de ayuno o no ayuno. Calidad de la preparacin.
Toma de muestra
Tcnicas de puncin.
Equipo utilizado para recepcionar las muestras.
Identificacin correcta de los pacientes y de las muestras.
Manejo de la muestra
Almacenamiento.
Transporte.
Proceso preanaltico (especialmente separacin de suero y plasma).
Anlisis de la muestra
Precisin de la metodologa utilizada (coeficientes de variacin de las tcnicas).
Exactitud de la metodologa utilizada (calibracin del instrumental y de los
equipos).
Mtodos manuales frente a mtodos automatizados.
Reporte y manejo de la informacin

Grado de sistematizacin en el manejo de la informacin.
Clculos matemticos.
Transcripcin de resultados.
Informe verbal frente a copia escrita y frente a copia sistematizada.
Tabla 8. Valores predictivos
A. Definiciones y frmulas
No. Con resultado No. Con resultado Totales
positivo negativo
No. con la VP FN VP + FN
enfermedad
No. sin la FP VN FP + VN
enfermedad
Total VP + FP FN + VN VP + FP + VN +
FN
En donde:
VP = verdaderos positivos (el nmero de sujetos enfermos correctamente
clasificados con la prueba).
FP = falsos positivos (el nmero de sujetos libres de la enfermedad que son
clasificados equivocadamente como enfermos por la prueba).
VN = verdaderos negativos (el nmero de sujetos libres de la enfermedad que
son clasificados correctamente por la prueba).
FN = falsos negativos (el nmero de sujetos enfermos clasificados
equivocadamente como libre de la enfermedad con la prueba).
De los anteriores se derivan los siguientes parmetros:
Prevalencia = porcentaje de sujetos examinados que tienen la enfermedad o

situacin que detecta la prueba.
Sensibilidad = positividad en presencia de la enfermedad = (VP/VP + FN) x

100 = (VP/total afectados) x 100.
Especificidad = negatividad en sanos = (VN/VN + FP) x 100 = (VN/total sanos)

x 100.
Valor predictivo positivo de la prueba = (VP/VP + FP) x 100 = (VP/total

positivos) x 100.
Valor predictivo negativo de una prueba = (VN/VN + FN) x 100 = (VN/total

negativos) x 100.
B. Ejemplo. Valores predictivos de una prueba de embarazo en 1.560 mujeres,

de las cuales el 10% estn embarazadas.
Resultados Resultados Totales
positivos negativos
Enfermedades 140 16 156

No. embarazadas 281 1.123 1.404
Total 421 1.139 1.560
Aplicando las frmulas establecidas se tiene:
Parmetro Frmula Valores Resultado
Prevalencia 10%
Sensibilidad: (VP/VP + FN) x (140/140 + 16) x 100 33,2
Especificidad: 100 (1.123/1.123 + 281) x 98,5
Valor predictivo (VN/VN + FP) x 100 33,3%
positivo: 100 (140/140 + 281) x 98,6%
Valor predictivo (VP/VP + FP) x 100
negativo: 100 (1.123/1.123 + 16) x
(VN/VN + FN) x 100
100
Tabla 9. Valores de pnico de algunas pruebas de laboratorio
Prueba Parmetro Valor de pnico

Hemograma
Recuento de leucocitos < 2.000 por L o > por L en un
paciente nuevo.
Extendido de sangre Presencia de clulas inmaduras
perifrica. sospechosas de leucemia en un
paciente nuevo.
Presencia de hemoparsitos.
< 5,0 g/dL en un paciente nuevo.
Hemoglobina < 20.000 por L en un paciente
Plaquetas nuevo.
Tiempo de protrombina Mayor de 20 segundos.
Qumica
Bilirrubina > 18 mg/dL en recin nacidos

Calcio < 6 mg/dL y > 13 mg/dL
Glucosa < 40 mg/dL y > 500 mg/dL
Potasio < 2,3 mEq/L y > 6,5 mEq/L
Sodio < 120 mEq/L y > 160 mEq/L
Bicarbonato < 10 mEq/L y > 40 mEq/L
Microbiologa
Hemocultivo o mielocultivo Positivo.

Liquidos, especialmente en Positivo para bacterias.
Serologa LCR.
Prueba para VIH.
Figuras
Figura 1. Representacin esquemtica de los factores que intervienen en una prueba de
laboratorio.
Figura 2. Evolucin, a travs del tiempo, del enfoque de laboratorio en el diagnstico de
infarto agudo del miocardio.
Bibliografa
Campuzano-Maya G. Educacin continua: una necesidad. Lab Da 1995; 5: 59-60.

Campuzano-Maya G. Papel del laboratorio clnico en la prctica mdica. Lab Da 1995; 5:
22-27.
Colimn Kahl-Martin. Fundamentos de epidemiologa. New York; De Daz Santos. 1990.
Conn RB. Practice parameter the lupus erythematosus cell test. Am J Clin Pathol 1994;
101: 65.
Davis BG, Mass D, Bishop ML. Principales of clinica laboratory utilization and consultations.
Philadelphia: Saunders; 1999.
Eddy DM. Common screening tests. Philadelphia: American College of Physicians; 1991.
Glenn GC. Tamizacin y bsqueda de casos en adultos asintomticos a travs de pruebas
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Nardella A. Farrel M, Pechet L, et al. Continuous improvement, quality control, and cost
containment in clinical laboratory testing: Enhancement of Physicians laboratory-ordering
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Pincus MR. Interpreting laboratory Results: Reference values and decision making. En:
Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by laboratory methods. 19. Ed.
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Sacher RA, McPherson RA. Widmanns clinical interpretation of laboratory test. 10. Ed.
Philadelphia: FA Davis; 1991.
Speicher CE, Smith JW. Choosing effective laboratory test, Philadelphia: WB Saunders;
1983: 3-16.
Speicher CE. Laboratory utilization: A discussion of the appropiate use of clinical laboratory
tests by physicians. En: Weistein RS. Graham AR (eds), Advances in pathology and
laboratory medicine. St. Louis; Mosby-Year Book; 1995.
Speicher CE. The right test: A physicians guide to laboratory medicine. 3 ed. Philadelphia:
WB Saunders: 1998.
Statland BE. Clinical decision levels for laboratory test. En: Medical Economics Books.
Oradell, NJ; 1983.
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA
1. La sensibilidad de una prueba es directamente proporcional a:
a. La proporcin de falsos negativos.

b. El valor predictivo positivo.
c. El valor predictivo negativo.
d. La confiabilidad de la prueba.
2. Entre las ventajas de un programa de tamizacin podemos encontrar:
a. Es evaluado mediante estudios de casos y controles.

b. Hay una alta probabilidad preprueba de la enfermedad.
c. La enfermedad puede ser sospechada desde una fase preclnica.
d. Es una sistema inequvoca de mejorar la salud de la poblacin.
3. La sensibilidad de una prueba est en relacin directa con:
a. La proporcin de falsos positivos.

b. La deteccin en fase no sintomtica de la enfermedad.
c. La proporcin de falsos negativos.
d. El valor predictivo positivo.
4. La principal desventaja de una prueba de alta sensibilidad es:
a. La disminucin del valor predictivo negativo.

b. La disminucin del valor predictivo positivo.
c. El aumento de falsos negativos.
d. El aumento de verdaderos positivos.
5. Los valores de referencia de una prueba son:
a. Universales.
b. Dependientes del tipo de poblacin estudiada.
c. Definidos arbitrariamente por cada laboratorio.
d. Todas las anteriores son correctas.

Conceptos Basic. Labort - Clinic - Definitivo

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Conceptos bsicos en la utilizacin del laboratorio

clnico en la prctica mdica

Germn Campuzano Maya, MD

Como consecuencia de estos avances se han presentado cambios importantes en la

En la tabla 1 se resumen las diferencias entre el laboratorio clnico convencional y el

El laboratorio en el contexto clnico

Tradicionalmente el diagnstico clnico se ha basado en la epidemiologa, as como en los

clnica, al incluir hallazgos bioqumicos y metablicos como parte integral de la misma,

Factores que han contribuido al avance del laboratorio clnico

El laboratorio clnico no ha sido ajeno a la evolucin tecnolgica y al desarrollo de la

l. Aumento de las pruebas de rutina

2. Aumento en las pruebas de utilidad clnica

El mejor conocimiento de las enfermedades y el desarrollo tecnolgico, cada vez ms

Como ya se ha expresado, el laboratorio clnico pone a disposicin del mdico ms de

3. Aumento de enfermedades que se diagnostican o se definen por pruebas de

Con el desarrollo tecnolgico y el conocimiento cientfico, hoy es posible identificar

4. El desarrollo de monitoreo teraputico de drogas y la toxicologa clnica

Un nmero importante de medicamentos tienen un rango teraputico muy estrecho, en

La importancia del monitoreo teraputico de medicamentos ha cobrado tanta importancia

5. El desarrollo de pruebas por razones mdico-legales

Tambin ha tomado importancia el laboratorio clnico, particularmente con la

6. El rechazo de los mdicos a dejar las pruebas obsolescentes

Por la idiosincrasia del mdico y la falta de programas de educacin continua, an se

Si el mdico no introyecta la dinmica del cambio continuo y permanente, y no tiene la

La comunidad cientfica conoce otros ejemplos de esta situacin, como el tiempo de

7. La gran importancia que le dan los mdicos jvenes a las pruebas de

Las publicaciones mdicas estn repletas de hallazgos de laboratorio y nuevas pruebas,

El mejor conocimiento de un importante nmero de enfermedades y el desarrollo

Como se ha expresado anteriormente, la buena utilizacin del laboratorio como

9. El aumento de nuevas pruebas para aclarar resultados anormales en las pruebas de

10. Curiosidad one-upmanship "descrestador"

Esta situacin es particularmente frecuente en medios acadmicos, en donde se

12. La medicina a la defensiva

reas en las cuales el laboratorio clnico tiene aplicacin mdica

La solicitud de ayudas de diagnstico, en general, y de laboratorio, en particular, deben

Detectar enfermedad oculta

El papel del laboratorio clnico en el diagnstico precoz de enfermedades ocultas cada da

El diagnstico precoz, mediante las pruebas de tamizacin, es de gran utilidad en

En la tabla 5 se resumen las diferentes pruebas de tamizacin, de acuerdo con los

Al disponer de tecnologa con mayor sensibilidad y especificidad, las pruebas de

Como resultado de estos programas se ha logrado disminuir la morbilidad y la mortalidad

La hemocromatosis hereditaria es una de las enfermedades hereditarias de mayor

En la fase de diagnstico se plantean varias situaciones en donde el laboratorio clnico tie-

Confirmar una impresin clnica

Como se observa en la figura l, la primera etapa de la relacin mdico - paciente

Por lo general, la alteracin de una prueba de laboratorio est en proporcin con la

Mediante el laboratorio clnico es posible seguir adecuadamente la evolucin de la

Factores que contribuyen al uso excesivo del laboratorio

1. Alta proporcin de atencin de nivel terciario

A medida que aumenta el nivel de atencin y especializacin de la institucin, aumenta el

2. Nmero de mdicos involucrados en el tratamiento

Cuando en la atencin de un paciente intervienen ms de un mdico, se presentan

Adems de lo anterior est la falta de individualizacin en el ingreso de los pacientes que

3. Ordenar exmenes de rutina en las unidades de cuidados intensivos

4. Presin de los docentes sobre estudiantes

En los hospitales universitarios, por mltiples circunstancias, se solicitan exmenes

5. Deseo de nuevos conocimientos

Esto se da particularmente en mdicos jvenes o en proceso de formacin de posgrado.

6. Distanciamiento del clnico y el patlogo clnico

Muchas pruebas innecesarias se solicitan al laboratorio clnico como resultado del

1. Inadecuado conocimiento de las pruebas de laboratorio

Estudios realizados por el Departamento de Educacin Mdica de la Facultad de Medicina

Esta situacin es comprensible si se tiene en cuenta el crecimiento astronmico de la