Dunntli Regionlis Vzm Zrt.

gyflszolglati s szmlzsi Osztly

E05-01v1 N06v2
Adatvltozst bejelent lap

A bejelents jogcme: A megfelelt krjk alhzni!

Tulajdonosvltozs Szmlafogad vltozsa Adatvltozs

Krjk nyomtatott betkkel kitlteni! (A *-gal jellt rovatok kitltse nem ktelez)
1. A felhasznlsi hely adatai
Irnytszm: Telepls:
utca / t / stb.: Hzszm: plet/emelet/ajt/hrsz:
A vzmr(k) adatai
gyriszm: Mrlls az tads napjn:
gyriszm: Mrlls az tads napjn:
gyriszm: Mrlls az tads napjn:
gyriszm: Mrlls az tads napjn:
Az tads dtuma:

2. A rgi felhasznl / rgi szmlafizet / adatai

Partnerazonost szm:
Nv:
j lakcm / szkhely:
Irnytszm: Telepls:
utca / t / stb.: Hzszm: plet/emelet/ajt/hrsz:
Vezetkes telefonszm*: 0 6
Mobil telefonszm*: 0 6

3. A rgi tulajdonos adatai

Ezt a rovatot abban az esetben krjk az ingatlan tulajdonosnak adataival kitlteni, ha a 2. pontban
megadott rgi felhasznl/szmlafizet/ nem tulajdonosa az ingatlannak, csak egyb jogcmen hasznlja.
Nv:
j lakcm / szkhely:
Irnytszm: Telepls:
utca / t / stb.: Hzszm: plet/emelet/ajt/hrsz:
Vezetkes telefonszm*: 0 6
Mobil telefonszm*: 0 6

4. Az j felhasznl / j szmlafizet / adatai

A vzfelhasznls clja (a megfelelt krjk alhzni): lakossgi nem lakossgi
3
A fogyaszts jellege: lland idnyes rszszmla mennyisg: m /h
Nv / cgnv:
Lenykori nv:
Anyja neve:
Szletsi hely: Szletsi dtum:
Lakcm / szkhely az albbi bontsban: e-mail cm*:
Irnytszm: Telepls:
utca / t / stb.: Hzszm: plet/emelet/ajt/hrsz:
Vezetkes telefonszm*: 0 6
Mobil telefonszm*: 0 6
Levelezsi cm: (amennyiben a lakcmtl / szkhelytl eltr a cm)
Irnytszm: Telepls:
utca / t / stb.: Hzszm: plet/emelet/ajt/hrsz:
Nem lakossgi felhasznl, gazdlkod vagy egyb szervezet esetn:
Cgjegyzkszm:
Szmlaszm:
Adszm:
Kpviselje:
3
Nem lakossgi felhasznl tervezett napi vzignye: m /nap

1
5. Az j tulajdonos adatai

Ezt a rovatot abban az esetben krjk az ingatlan tulajdonosnak adataival kitlteni, ha a 4. pontban
megadott j felhasznl /szmlafizet/ nem tulajdonosa az ingatlannak, csak egyb jogcmen hasznlja.

A vzfelhasznls clja (a megfelelt krjk alhzni): lakossgi nem lakossgi

3
A fogyaszts jellege*: lland idnyes rszszmla mennyisg: m /h
Nv / cgnv:
Lenykori nv:
Anyja neve:
Szletsi hely: Szletsi dtum:
Lakcm / szkhely az albbi bontsban: e-mail cm*:
Irnytszm: Telepls:
utca / t / stb.: Hzszm: plet/emelet/ajt/hrsz:
Vezetkes telefonszm*: 0 6
Mobil telefonszm*: 0 6
Levelezsi cm: (amennyiben a lakcmtl / szkhelytl eltr a cm)
Irnytszm: Telepls:
utca / t / stb.: Hzszm: plet/emelet/ajt/hrsz:
Nem lakossgi felhasznl, gazdlkod vagy egyb szervezet esetn:
Cgjegyzkszm:
Szmlaszm:
Adszm:
Kpviselje:
3
Nem lakossgi felhasznl tervezett napi vzignye: m /nap

6. Vlasztott fizetsi md
Krjk, vlasszon az albbi 3 fizetsi md kzl alhzssal!
1. Kszpnz tutalsi megbzs (csekk) 2. Csoportos beszedsi megbzs
Csoportos beszedsi megbzskor az zleti partnerazonost szmnak utols 9 szmjegyt kell
megadnia szmlavezet pnzintzetnl. A DRV Zrt. kdja: A 11226002 T210
3. tutalssal fizetek az albbi pnzintzetnl vezetett szmlrl:
Pnzintzet megnevezse:
Banki folyszmlaszm:

Felhvjuk az ingatlantulajdonos figyelmt, hogy amennyiben az eltr szmlafogad (pl. brl)

nem tesz eleget fizetsi ktelezettsgnek, a tulajdonos kteles a vz- s szennyvzdj htralkot
kiegyenlteni!

Krjk, hogy az Adatvltozst bejelent laphoz csatolja a vltozst igazol dokumentum

(adsvteli szerzds, 30 napnl nem rgebbi tulajdoni lap, stb.) msolatt!
Csatolt mellkletek szma: db Az alrsokat a kitlttt rovatoknak megfelelen krjk!

2 0 v h nap
A rgi felhasznl / szmlafizet alrsa

2 0 v h nap
A rgi tulajdonos alrsa

2 0 v h nap
Az j felhasznl / szmlafizet alrsa

2 0 v h nap
Az j tulajdonos alrsa
Az adatvltozst bejelent lapot s mellkleteit
az albbi postacmre kldje: DRV Zrt.
gyflszolglat 8601 Sifok, Pf. 888.
DRV Zrt. gyintz