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2007:19:2:246-257
the keywords “non-invasive mechanical ventilation”. pacientes com insuficiência respiratória aguda, permi-
RESULTS: Recommendations on the non-invasive me- tindo maior volume corrente quando comparada com
chanical ventilation during respiratory failure and wea- a máscara nasal e, conseqüentemente, correção mais
ning are presented. rápida das trocas gasosas6. Apesar dessas vantagens
CONCLUSIONS: Non-invasive mechanical ventilation teóricas, não existe evidência suficiente para recomen-
is the main form of ventilatory support during exacer- dar o uso da máscara oronasal ao invés da nasal para
bation of chronic obstructive pulmonary disease and in pacientes com insuficiência respiratória aguda7. Más-
acute pulmonary edema patients. caras com orifício de exalação na própria máscara po-
Key Words: acute pulmonary edema, COPD, non-in- dem diminuir a reinalação de CO2 quando comparadas
vasive mechanical ventilation, recommendation. com o uso de orifícios de exalação no circuito único
dos ventiladores de VMNI8.
INTRODUÇÃO Na tentativa de melhorar o conforto e a tolerância dos
pacientes durante a VMNI, dispõe-se atualmente novas
O uso da ventilação mecânica não-invasiva com pres- interfaces, como, por exemplo, a máscara facial total e
são positiva (VMNI) para o tratamento de pacientes com o capacete. A máscara facial total tem a vantagem de
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada diminuir o vazamento e possibilitar o uso de maiores
foi, certamente, um dos maiores avanços da ventilação pressões inspiratórias. Maior área de contato entre a
mecânica nas últimas duas décadas. Apesar do seu máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões
uso ser relativamente recente, o grande número de sé- de pele relacionadas ao uso da máscara e tornar o seu
ries de casos, ensaios clínicos aleatórios, metanálises uso mais confortável9. Schettino e col. 8 demonstraram
ou revisões sistemáticas, assim como conferências de que apesar do maior volume interno de ar nessa más-
consenso e diretrizes publicadas até o presente mo- cara, a reinalação de CO2 durante o uso da máscara
mento, tornaram a aplicação dessa técnica mais “ba- facial total é semelhante à das máscaras oronasais.
seada em evidências” do que provavelmente qualquer Os capacetes têm a vantagem de eliminar o contato
outra medida de suporte ventilatório1,2. Hoje não há da interface com a face do paciente, evitando assim,
dúvidas de que o uso da VMNI em grupos seleciona- complicação mais freqüente da VMNI, que é a lesão de
dos de pacientes, como, por exemplo, pacientes com pele. O grande espaço-morto dos capacetes e a sua
exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica parede muito complacente levam, respectivamente, à
(DPOC), é responsável pela diminuição da necessida- reinalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores
de de intubação, mortalidade e custos do tratamento, valores de pressão inspiratória para garantir a correção
motivo pelo qual o seu uso vem se tornando cada vez das trocas gasosas10. O ruído interno dos capacetes
mais freqüente. pode ser um grande limitante para o seu uso11.
A seguir serão descritas as melhores evidências e re-
comendações para o uso da VMNI em ambiente hos- VENTILADORES E MODOS VENTILATÓRIOS
pitalar no tratamento de pacientes adultos com insufi-
ciência respiratória aguda ou insuficiência respiratória Teoricamente, qualquer ventilador mecânico e modo
crônica agudizada. ventilatório podem ser utilizados para a ventilação não
invasiva, desde que o seu funcionamento não seja pre-
ASPECTOS TÉCNICOS PARA USO DA VENTILAÇÃO judicado pela presença de vazamento.
MECÂNICA NÃO-INVASIVA Os ventiladores específicos para VMNI têm como ca-
INTERFACES racterística principal a presença de um circuito único,
por onde ocorrem tanto a inspiração como a expi-
As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces ração. Um orifício localizado na porção distal desse
mais freqüentemente utilizadas para a aplicação da circuito é obrigatório para minimizar a reinalacão de
VMNI no ambiente hospitalar. A máscara nasal é, pro- CO2 durante a inspiração8,12,13. Esse orifício faz com
vavelmente, a interface mais confortável, porém a re- que haja um vazamento contínuo de ar pelo circuito,
sistência das narinas ao fluxo de ar e a presença do eliminando o CO2 exalado pelo paciente durante a ex-
vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso piração. Por esse motivo, os ventiladores específicos
em alguns pacientes3-5. A máscara oronasal, também para VMNI foram desenhados para funcionar na pre-
conhecida como facial, é a interface mais utilizada para sença de vazamento. Tolerância ao vazamento, boa
sincronia paciente-ventilador e preço competitivo são ferência ao uso da ventilação não-invasiva com dois
as principais vantagens desses ventiladores, quando níveis de pressão21,22. Fu e col. 23 demonstraram que
comparados aos ventiladores de UTI14-16. Restrição de a CPAP obtida com gerador de fluxo tem funciona-
alguns modos ventilatórios, limitação de alarmes e di- mento semelhante à CPAP de ventiladores mecânicos
ficuldade para o ajuste da FIO2 são algumas das limi- para aplicação não-invasiva.
tações desses aparelhos específicos para VMNI, po-
rém alguns modelos já apresentam esses requisitos. LIMITAÇÕES PARA O USO DA VENTILAÇÃO MECÂ-
Os novos ventiladores de UTI estão sendo adaptados NICA NÃO-INVASIVA
para funcionarem tanto durante a ventilação invasiva
quanto não invasiva. Algoritmos para a compensação A adequada seleção dos pacientes ao uso da ven-
automática de vazamento e a possibilidade do ajuste tilação não-invasiva é o primeiro passo para o su-
do critério de ciclagem da fase inspiratória para a ex- cesso da técnica (Quadro 1). Como a VMNI é uma
piração durante a pressão de suporte são exemplos modalidade de suporte ventilatório parcial e sujeita
de mudanças para facilitar o uso dos ventiladores a interrupções, essa técnica não deve ser utilizada
de UTI para o suporte ventilatório não-invasivo. En- em pacientes totalmente dependentes da ventilação
tretanto, não existe, até o momento, nenhum estudo mecânica para se manterem vivos. A cooperação do
comparando o uso de ventiladores de UTI com aque- paciente é importante para o sucesso da VMNI, tor-
les específicos para VMNI para o suporte ventilatório nando o seu uso limitado nos pacientes com rebai-
não-invasivo em pacientes com insuficiência respira- xamento do estado de consciência ou com agitação.
tória aguda. Da mesma forma, pela inexistência de uma prótese
Existem relatos do uso bem sucedido de VMNI com traqueal a VMNI só deve ser utilizada naqueles pa-
emprego dos modos CPAP, volume controlado, pres- cientes capazes de manter a permeabilidade da via
são controlada, pressão de suporte e ventilação assis- aérea superior, assim como a integridade dos me-
tida proporcional (PAV). canismos de deglutição e a capacidade de mobili-
Para pacientes com DPOC agudizada, pressão de su- zar secreções. Instabilidade hemodinâmica grave,
porte e PEEP (PS + PEEP ou inspiratory positive ai- caracterizada pelo uso de aminas vasopressoras, e
rway pressure, também conhecido como IPAP, nível disritmias complexas são consideradas contra-indi-
acima da EPAP – expiratory positive airway pressure) é cações para o uso da VMNI pela maioria dos autores.
o modo ventilatório utilizado na maioria dos estudos Pacientes com distensão abdominal ou vômitos não
publicados até o momento, sendo por isto o modo devem utilizar VMNI pelo risco de aspiração. Pós-
ventilatório recomendado pela maioria dos autores17. operatório imediato de cirurgia do esôfago é contra-
Nessa modalidade, a PS (ou IPAP) deve ser ajustada indicação para VMNI, entretanto dúvidas persistem
para gerar um volume-corrente por volta de 6 a 8 mL/ acerca da segurança do seu uso no pós-operatório
kg e freqüência respiratória < 30/min. Valor da PEEP de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda
(ou EPAP) deve ser inferior ao da PEEP intrínseca (de- e/ou sangramento de via aérea são também consi-
vido à dificuldade de medir a PEEP intrínseca durante deradas limitações para o uso da VMNI.
a ventilação espontânea, sugere-se o uso da PEEP/
EPAP inicialmente em torno de 6 cmH2O). A ventilação Quadro 1 – Contra-Indicações para o Uso da Ventilação Mecâni-
ca Não-Invasiva com Pressão Positiva
assistida proporcional (PAV) pode ser uma alternativa
Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou
a PS + PEEP para VMNI na DPOC agudizada, como
recusa do paciente
demonstrado em alguns estudos clínicos18,20. Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamen-
CPAP (continuous positive airway pressure) é um to vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg),
modo ventilatório empregado com freqüência para disritmias complexas
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face
o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição
edema agudo de pulmão (EAP). Nessa situação, Distensão abdominal, náuseas ou vômitos
acredita-se que se deva utilizar um valor mínimo de Sangramento digestivo alto
Infarto agudo do miocárdio
10 cmH2O para garantir os benefícios hemodinâmicos
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior
e ventilatórios da CPAP. Deve-se lembrar que a CPAP ou esôfago
não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo Uso de VMNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástri-
pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada pre- ca, gravidez
INDICAÇÕES PARA O USO DA VENTILAÇÃO ME- quando a ventilação não invasiva é comparada com o
CÂNICA NÃO-INVASIVA tratamento convencional para esses pacientes. Entre-
tanto, a análise de Keenan e col.25 reportou que esses
A seguir serão descritas as recomendações e os graus benefícios não foram demonstrados em pacientes com
de evidência para o emprego da VMNI nas condições exacerbações mais leves de DPOC, enfatizando o con-
mais freqüentes para o seu uso em ambiente hospita- ceito de que a VMNI é indicada para pacientes com
lar, com enfoque na redução da taxa de intubação e exacerbações mais graves, acompanhadas de hiper-
da mortalidade. Caso existam estudos com diferentes capnia e acidose respiratória. Esse conceito foi recen-
níveis de evidência e concordantes em recomendar ou temente questionado por estudo aleatório chinês, com
não o uso da VMNI, serão descritos somente os estu- 342 pacientes, em que a VMNI foi aplicada a pacientes
dos com os maiores níveis de evidências. em fase precoce (entre 24 e 48h) de exacerbação agu-
da de DPOC que demonstrou benefício também para
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA NA EXA- os casos com menor alteração de pH e PaCO2. Nesse
CERBAÇÃO DA DPOC estudo, houve menor taxa de intubação no grupo que
recebeu VMNI (4,7% versus 15,2% no grupo controle,
Recomendação: VMNI deve ser utilizada como trata- p = 0,002). A diferença de mortalidade entre os grupos,
mento de primeira escolha para pacientes com agudi- porém, não foi significativa (4,1% versus 7%)35.
zação da DPOC, especialmente para aqueles pacien- A tabela 1, adaptada de Hess17, descreve o benefício
tes com exacerbação grave, caracterizada pela pre- da VMNI em diminuir a necessidade de intubação e
sença de acidose respiratória (pH < 7,35) que persiste mortalidade para pacientes com exacerbação da
a despeito de tratamento médico máximo associado DPOC segundo as referidas metanálises.
a oxigenoterapia controlada. O uso de VMNI diminui
a necessidade de intubação e reduz a mortalidade VMNI NA EXACERBAÇÃO DA ASMA
hospitalar desses pacientes. Por esses motivos, essa
intervenção deve estar disponível nos hospitais que Recomendação: VMNI pode ser utilizada em conjunto
atendam pacientes com exacerbação de DPOC. com o tratamento medicamentoso convencional para
Grau de Recomendação: A o cuidado de pacientes selecionados com exacerba-
Comentário: A evidência mais forte para o benefício do ção aguda e grave da asma.
uso da VMNI, tanto para a diminuição da necessidade Grau de Recomendação: B
de intubação quanto para a redução da mortalidade, é Comentário: O sucesso do emprego da VMNI no tra-
no tratamento da exacerbação da DPOC. Existem, até tamento da agudização da DPOC fez com que o seu
o momento, três metanálises24,26 baseadas em estudos uso fosse também tentado no tratamento da exacer-
controlados e aleatórios, realizados exclusivamente em bação da asma. Meduri e col.36 descreveram o uso da
pacientes com DPOC agudizada27-34 que comprovam o VMNI em 17 pacientes com exacerbação aguda de
benefício do uso da VMNI para diminuir tanto a neces- asma e relataram que a intubação foi necessária em
sidade de intubação quanto a mortalidade hospitalar, apenas três desses casos. Soroksky e col.37 realizaram
um estudo aleatório em 30 pacientes com agudização tudos42 mostrou redução na necessidade de intubação
de asma, que incluía o uso de uma manobra de “VMNI- (diferença de risco = -26%, IC 95% = -13% a -38%) e
placebo” no grupo controle (que consistiu na utilização tendência à redução na mortalidade (diferença de risco
de VMNI com pressões ins e expiratória de 1 cmH2O), = -6,6%, IC 95% = 3% a -16%) com o uso do CPAP.
para avaliar o benefício da VMNI nessa condição. Es- Em estudo mais recente, L’Her e col.43 demonstraram,
ses autores demonstraram que os pacientes que rece- em 89 pacientes consecutivos, com idade acima de 80
beram VMNI por três horas consecutivas apresentaram anos, a superioridade do uso de CPAP = 10 cmH2O em
melhora mais rápida dos sintomas, aumento do VEF1 termos de redução de complicações (17 pacientes no
e diminuição da necessidade de internação em rela- grupo controle versus 4 pacientes no grupo CPAP; p =
ção ao grupo controle. Revisão sistemática recente da 0,002) e de mortalidade com 48 horas de inclusão (tra-
Cochrane38 sobre o tema não encontrou nenhum outro tamento convencional = 24% versus CPAP = 7%; p =
estudo relevante, a não ser o já descrito, concluindo 0,017). Porém, não houve diferença nas taxas de mor-
que o uso da VMNI para o tratamento da exacerbação talidade hospitalar entre os dois grupos de estudo.
grave da asma parece promissor, porém o único estu-
do publicado, devido ao limitado número de pacientes VMNI COM DOIS NÍVEIS DE PRESSÃO NO EDEMA
avaliados, não permite a recomendação definitiva para PULMONAR CARDIOGÊNICO
o seu uso. Recomendação: Pacientes com hipercapnia associa-
da à hipoxemia parecem ser os que mais se benefi-
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO-INVASIVA NO Ede- ciam do uso da VMNI com PEEP acrescido de pres-
ma Pulmonar Cardiogênico são de suporte (PEEP + PS) no tratamento do EPC.
O uso de pressão expiratória de 10 cmH2O parece ser
CPAP NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO o ponto chave do benefício respiratório/hemodinâmico
Recomendação: O uso de CPAP é seguro e diminui a para pacientes com edema agudo dos pulmões de ori-
necessidade de intubação para pacientes com edema gem cardíaca, tanto durante o uso do CPAP, quanto na
agudo de pulmão, devendo ser aplicado precocemen- VMNI com PEEP + PS.
te e em conjunto com a terapia medicamentosa con- Grau de Recomendação: B
vencional. Comentários:
Grau de Recomendação: A a) VMNI com PEEP e PS versus CPAP: Não é claro,
Comentário: As evidências para a utilização de CPAP no momento, se a VMNI com PEEP e PS é superior a
em insuficiência respiratória aguda vêm de três ensaios CPAP no tratamento do EPC44,45. No primeiro estudo
clínicos aleatórios39-41 que compararam CPAP com tra- utilizando VMNI com PEEP e PS para o tratamento do
tamento convencional em pacientes com edema pul- EPC, Mehta e col.46 compararam 14 pacientes em uso
monar cardiogênico (EPC). Rasanen e col.39 compara- de VMNI com PS = 15 cmH2O + PEEP = 5 cmH2O,
ram o tratamento convencional isolado ou associado ao com 13 pacientes em uso de CPAP = 10 cmH2O. Hou-
uso de pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP ve, na análise intragrupo, diminuição mais rápida na
= 10 cmH2O), para pacientes com edema pulmonar de pressão arterial, freqüências cardíaca e respiratória no
origem cardíaca. Nesse estudo, houve apenas melhora grupo aleatório para o uso de VMNI com PEEP e PS.
mais rápida da hipoxemia no grupo que usou CPAP. No A taxa de intubação foi semelhante, porém o resultado
estudo de Bersten40, 39 pacientes com EPC e alto ris- que tornou esse estudo polêmico foi a elevada taxa de
co de intubação, caracterizado pela presença de hiper- infarto agudo do miocárdio no grupo VMNI com PEEP
capnia, foram aleatorizados para receber tratamento e PS (71% versus 31%), o que resultou na interrupção
convencional, associada ou não a CPAP = 10 cmH2O. do estudo. No ensaio clínico de Bellone e col.47, 36 pa-
Além da melhora rápida da hipercapnia e da hipoxe- cientes com edema agudo dos pulmões e hipercapnia
mia, nenhum paciente que recebeu CPAP foi intubado, (PaCO2 > 45 mmHg) foram aleatorizados para trata-
versus 35% daqueles em tratamento convencional. Na mento com CPAP = 10 cmH2O ou VMNI com PEEP =
casuística de Lin e col.41, com 100 pacientes, foi apli- 5 cmH2O e PS = 15 cmH2O). Nesse estudo, não houve
cado CPAP em níveis progressivamente maiores, va- diferença entre os grupos com relação a tempo para
riando de 2,5 até 12,5 cmH2O, num intervalo de duas melhora clínica, taxa de intubação e mortalidade hos-
horas e meia. O resultado foi concordante com o es- pitalar. Níveis de troponina I sérica e de infarto agudo
tudo de Bersten40. A análise conjunta desses três es- do miocárdio foram semelhantes nos dois grupos.
95%: 1 a 2,9 dias), redução da mortalidade na UTI 16% 50%). Hilbert e col.60 compararam a aplicação precoce
(IC 95%: 5% a 27%) e a uma tendência à redução da e intermitente de VMNI com o tratamento convencional,
mortalidade hospitalar de 10% (IC 95%: -7% a - 27%). incluindo a suplementação de oxigênio, em 52 pacien-
Os autores dessa revisão sistemática salientam, entre- tes imunossuprimidos, a maioria deles transplantados
tanto, que os resultados apresentados sejam avaliados de medula óssea, com insuficiência respiratória aguda,
com cuidado, pois é possível que, dentro da população febre e infiltrados pulmonares. No grupo submetido à
heterogênea de pacientes com insuficiência respirató- VMNI houve menor necessidade de intubação (12%
ria aguda, existam subgrupos que se beneficiem com versus 20%), menor número de complicações graves
a VMNI, como, por exemplo, pacientes imunossupri- (13% versus 21%), o que levou à menor mortalidade na
midos ou pós-operatório de toracotomia e outros, nos UTI (10% versus 18%) e hospitalar (13% versus 21%).
quais o seu efeito benéfico ainda não foi comprovado. Também na insuficiência respiratória aguda relaciona-
Aconselham ainda que novos estudos aleatórios sejam da à pneumonia por Pneumocystis carinii, em pacien-
realizados em grupos específicos de pacientes com in- tes com AIDS, parece haver benefício do uso da VMNI.
suficiência respiratória aguda hipoxêmica. Confalonieri e col.61, em estudo prospectivo, tipo caso-
controle, publicado em 2002, no qual 24 pacientes tra-
Tabela 2 – Ventilação Mecânica Não-Invasiva para Insuficiência tados com VMNI foram comparados com 24 pacientes
Respiratória aguda Hipoxêmica: Metanálises
tratados com ventilação mecânica invasiva demons-
Autores Estudos Intubação Mortalidade
traram que o uso de VMNI evitou a intubação em 67%
(n)
Keenan 7 Odds ratio = 0,20 Odds ratio = 0,29 dos pacientes tratados, o que se associou com melhor
e col.56 IC 95% = 0,11 a 0,36 IC 95% = 0,15 a 0,59 sobrevida na UTI (100% versus 38%; p = 0,003), no
Peter e 15 Diferença Diferença de risco = hospital e aos 60 dias da inclusão.
col.57 de risco = –0,19 –0,08 b) Pneumonia: Confalonieri e col.62 estudaram a apli-
IC 95% = –0,28 a –0,09 IC 95% = –0,16 a –0,01
cação de VMNI comparada ao tratamento padrão, de
Keenan 14 Risco relativo = 0,41 Risco relativo = 0,52
e col.58 IC 95% = 0,33 a 0,53 IC 95% = 0,35 a 0,76 forma aleatória e controlada, em 56 pacientes com
pneumonia comunitária grave e relacionaram a utili-
N = número de estudos incluídos na metanálise; IC: intervalo de confiança.
zação de VMNI com menor necessidade de intubação
(21% versus 50%, p = 0,03) e menor tempo de perma-
VMNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊ-
nência na UTI (1,8 dia versus 6 dias, p = 0,04). Os dois
MICA EM CONDIÇÕES ESPECÍFICAS
grupos tiveram a mesma mortalidade hospitalar, entre-
Recomendação: O uso da VMNI parece ser útil para
tanto, entre os pacientes com DPOC, aqueles aleato-
diminuir a mortalidade em subgrupos específicos de
rizados para VMNI apresentaram maior sobrevida aos
pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica,
dois meses (88,9% versus 37,5%, p = 0,005).
como, por exemplo, pacientes imunossuprimidos.
c) Pós-ressecção pulmonar: Auriant e col.63 avaliaram
Grau de Recomendação: B
47 pacientes que desenvolveram IRA após cirurgia de
Comentários:
ressecção pulmonar, aleatorizados para VMNI ou trata-
a) Imunossupressão e pós-transplante: A morbimor-
mento convencional, relatando menor necessidade de
talidade da pneumonia associada à ventilação mecâ-
intubação traqueal (21% versus 50%) e menor taxa de
nica invasiva é alta para pacientes imunossuprimidos
mortalidade (12,5% versus 37,5%) nos pacientes sub-
e transplantados de medula óssea ou órgãos sólidos.
metidos à VMNI.
Antonelli e col.59, em 2000, publicaram estudo no qual
d) Lesão pulmonar aguda/síndrome do desconfor-
avaliaram, de forma aleatorizada e controlada, a apli-
to respiratório agudo (LPA/SDRA): Rocker e col.64
cação da VMNI, comparando-a com o tratamento pa-
estudaram 12 episódios de LPA/SDRA, nos quais foi
drão, incluindo suplementação de oxigênio adminis-
empregada a VMNI, por máscara facial, utilizando dois
trado por máscara facial, em 40 receptores de órgãos
níveis pressóricos. A taxa de sucesso foi de 50% e a
sólidos, que desenvolveram insuficiência respiratória
sobrevida, de 70%. No estudo de Ferrer e col.55, no
aguda hipoxêmica. Observaram melhora precoce e
qual se comparou a aplicação de VMNI com altas FIO2
mantida da oxigenação e menor necessidade de in-
administradas por máscara Venturi, em pacientes com
tubação no grupo VMNI comparado com o tratamen-
insuficiência respiratória aguda grave, havia 15 pacien-
to padrão (20% versus 70%). Também houve menor
tes (14,5% do total de 105 pacientes) com LPA/SDRA.
mortalidade no grupo que recebeu VMNI (20% versus
Desses, sete foram aleatorizados para VMNI e oito tra-
tados no grupo controle. Apesar dos resultados gerais estudos observacionais. Meduri e col.65 descreveram
do estudo terem sido favoráveis à utilização da VMNI, sobrevida hospitalar em 64% de 11 pacientes com
os desfechos nos pacientes com LPA/SDRA foram DPOC agudizada, que haviam previamente recusado
muito ruins. A taxa de intubação foi alta nos pacientes intubação, e que receberam VMNI para tratamento da
com LPA/SDRA em ambos os grupos (86% no grupo exacerbação da doença pulmonar. Benhamou e col.66
VMNI versus 100% no grupo O2), assim como a morta- publicaram resultados semelhantes quando a VMNI foi
lidade (71% versus 87,5%, respectivamente). utilizada em 30 pacientes, a maioria deles com insufi-
ciência respiratória hipercápnica, que haviam recusado
CUIDADOS ESPECIAIS DURANTE A VMNI NA IN- intubação, ou que esse procedimento foi considerado
SUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA inapropriado, seja pela idade ou presença de comorbi-
Recomendação: Devido ao alto risco de falência da dades, com taxa de sucesso de 60%. O benefício do
VMNI e conseqüente necessidade de intubação, pa- uso da VMNI para pacientes com DPOC avançado foi
cientes com insuficiência respiratória hipoxêmica de- também sugerido por Chu e col.67 em estudo com con-
vem receber VMNI onde existam facilidades para vi- trole histórico. Em estudo observacional recente, Levy
gilância, monitoração, intubação traqueal e ventilação e col.68 descreveram que 1211 pacientes consecutivos
invasiva. que usaram VMNI para tratamento de insuficiência res-
Grau de Recomendação: D piratória aguda em quatro centros americanos, 114 ha-
Comentário: Entende-se que a VMNI pode ser tentada viam manifestado o desejo de não serem intubados. A
em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmi- sobrevida hospitalar destes pacientes foi de 57%, sen-
ca, desde que o paciente não apresente contra-indi- do a presença de hipercapnia e diagnóstico de insufici-
cações para o seu uso. No entanto, defende-se que ência cardíaca associada à melhor evolução, enquanto
seu uso deva ser feito em ambiente com supervisão que a presença de pneumonia ou de câncer determi-
médica constante, com possibilidade de monitoração nava pior prognóstico. Schettino e col.69 desmostraram
dos sinais vitais, incluindo oximetria de pulso e com fa- que o uso de VMNI em pacientes que não seriam intu-
cilidades para intubação. Pacientes que necessitem de bados pode ser benéfico para aqueles pacientes com
FIO2 > 0,6, aqueles que apresentem diminuição rápida o diagnóstico de DPOC agudizado e insuficiência car-
da oxigenação (SaO2 < 90%) após a retirada da másca- díaca congestiva, mas não em pacientes com insufici-
ra e pacientes que não apresentem melhora do quadro ência respiratória hipoxêmica, insuficiência respiratória
nas primeiras duas horas de uso da VMNI devem ser pós-extubação ou pacientes com doença oncológica
considerados para intubação eletiva e segura. avançada. Um escore SAPS II > 35 pontos e albumina
< 2,5 g/dL foram as variáveis independentes associa-
VMNI EM PACIENTES TERMINAIS das à mortalidade hospitalar desses pacientes.
Recomendação: VMNI pode ser usada em pacientes
terminais quando a causa da insuficiência respiratória VMNI NO PERIODO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
for potencialmente reversível, particularmente naque- Recomendação: A VMNI pode ser utilizada com cau-
les pacientes com DPOC agudizada ou com edema tela para o tratamento da insuficiência respiratória
pulmonar de origem cardíaca. hipoxêmica no período pós-operatório imediato de
Grau de Recomendação: B cirurgias abdominais e torácicas eletivas. A utilização
Comentário: O uso da VMNI pode ser útil para tra- da VMNI no período pós-operatório deve respeitar as
tar a insuficiência respiratória de pacientes terminais, limitações e contra-indicações para o seu uso.
desde que a causa da insuficiência respiratória seja Grau de Recomendação: B
potencialmente reversível e não represente somente a Comentário: O uso da VMNI para tratamento de insu-
evolução final de doença pulmonar ou extrapulmonar. ficiência respiratória hipoxêmica no período pós-ope-
Vale salientar que alguns pacientes com doenças ter- ratório imediato de cirurgia abdominal e torácica ele-
minais referem o desejo de não serem intubados, mas tivas está associado à diminuição da necessidade de
aceitam o uso da ventilação não-invasiva como forma intubação e possivelmente diminuição da mortalidade.
de suporte ventilatório para o tratamento da insuficiên- A VMNI administrada através de máscara ou peças
cia respiratória ou mesmo como medida paliativa para bucais, de forma contínua ou intermitente, tem sido
alívio da dispnéia. As evidências para o uso da VMNI utilizada isoladamente ou associada a manobras fisio-
em pacientes terminais são escassas e baseiam-se em terápicas para a prevenção de atelectasia e hipoxemia
no período pós-operatório de cirurgias abdominais, pregada. O uso de CPAP limitado a 7,5 cmH2O ou mes-
porém com resultados conflitantes70-74. Existem descri- mo PS + PEEP, desde que o valor de pico de pressão
ções também do uso de VMNI no pós-operatório de ci- inspiratória não ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP não
rurgia bariátrica, seja na tentativa de evitar atelectasia seja maior que 5 cmH2O, parece ser maneira segura de
ou para tratamento de hipoventilação associada à ap- se empregar VMNI no período pós-operatório de cirur-
néia obstrutiva do sono, tão freqüente nesses pacien- gia abdominal e ressecção pulmonar eletivas, na tenta-
tes75. Joris e col.76 demonstraram, em estudo aleatório, tiva de evitarem-se complicações associadas à VMNI
que o uso de PS = 12 cmH2O + PEEP = 4 cmH2O nas no pós-operatório, principalmente distensão gástrica e
primeiras 24 horas de pós-operatório de gastroplastia vômitos. O uso do capacete como interface parece ser
melhorou a função respiratória de pacientes obesos uma opção à máscara facial para aqueles pacientes
quando comparado com o tratamento convencional ou com necessidade de uso da sonda nasogástrica no
PS = 8 cmH2O + PEEP = 4 cmH2O. O estudo aleatório período pós-operatório imediato.
e multicêntrico de Squadrone e col. demonstrou pela Acredita-se, entretanto, que VMNI não deve ser utili-
primeira vez que VMNI (CPAP de 7,5 cmH2O adminis- zada no pós-operatório imediato de esofagectomia ou
trado através de capacete), quando utilizada de forma naqueles pacientes com distensão abdominal, náuse-
precoce para o tratamento de hipoxemia (PaO2/FIO2 as e vômitos, deiscências, perfurações ou outras com-
< 300 mmHg) no pós-operatório imediato de cirurgia plicações operatórias do trato gastrintestinal.
abdominal eletiva e de grande porte, incluindo gastrec-
tomias, leva à redução da necessidade de intubação VMNI NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-EX-
traqueal e de pneumonia nosocomial, à diminuição do TUBAÇÃO
tempo de internação na UTI, sem resultar em aumento Recomendação: A VMNI não deve ser utilizada como
de complicações associadas à cirurgia77. método de resgate na insuficiência respiratória de-
O pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica tam- senvolvida após a extubação, pois ela pode retardar a
bém podem se beneficiar do uso de VMNI. Aguilo e col. reintubação.
demonstraram, em estudo aleatório, que o uso de PS + Grau de Recomendação: A
PEEP por máscara nasal foi útil para corrigir as trocas Comentário: Insuficiência respiratória após a extuba-
gasosas quando comparado com tratamento conven- ção pode ocorrer mesmo após uma adequada condu-
cional em pacientes no pós-operatório de toracotomia ção do desmame e até o momento não há nenhum pa-
para ressecção pulmonar, sem, contudo, levar a com- râmetro objetivo que possa identificar os pacientes em
plicações pós-operatórias como, por exemplo, fístula risco. Cerca de 13% a 19% dos pacientes extubados
pleural78. Auriant e col., também em estudo aleatório, necessitam de reintubação. Eles apresentam mortali-
demonstraram que o uso de VMNI para o tratamento dade sete vezes maior que os extubados com suces-
de insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-opera- so. Dentre as principais causas de reintubação estão a
tório de ressecção pulmonar, está associado à menor obstrução de vias aéreas superiores (edema de glote),
necessidade de intubação (20,8 versus 50%) e morta- fadiga muscular respiratória, edema cardiogênico, in-
lidade (12,5% versus 37,5%), quando comparado com fecções, inabilidade de eliminar secreções, hipoxemia
o tratamento convencional63. Vários autores demons- grave, alteração no estado mental e balanço hídrico
traram que o uso de CPAP, ou preferencialmente PS + positivo. Algumas séries de casos e estudos não alea-
PEEP, é seguro e pode ser útil para melhorar a função tórios82-86 foram publicados, desde a década de 1990,
pulmonar e as trocas gasosas no pós-operatório de utilizando a VMNI para evitar a reintubação na falência
cirurgia de revascularização do miocárdio, entretanto respiratória pós-extubação, com resultados promisso-
a importância clínicas desses achados necessita de res. No entanto, dois estudos aleatórios87,88 não confir-
confirmação79-81. maram o benefício da VMNI como método de resgate
É importante ressaltar que, embora algumas das reco- da insuficiência respiratória após extubação. Avaliando
mendações ou consensos publicadas até o momento os dois estudos, foi alocado um total de 302 pacientes
incluam cirurgia do trato digestivo alto como contra- não selecionados com falência respiratória identificada
indicação para VMNI, alguns autores defendem que dentro de 48 horas pós-extubação. Os pacientes foram
essa técnica pode ser utilizada no pós-operatório de aleatorizados em dois grupos; um grupo recebeu trata-
gastrectomia, desde que haja avaliação criteriosa do mento convencional (oxigênio, fisioterapia e broncodi-
paciente e cuidado com a técnica de VMNI a ser em- latadores) e o outro recebeu VMNI por máscara facial
ração da ventilação mecânica, na taxa de pneumonia insuficiência respiratória. Foi incluído 171 pacientes,
e de choque séptico, proporcionando assim aumento com predomínio de portadores de DPOC. A conclusão
na sobrevida em UTI e na sobrevida de 60 e 90 dias. foi que a VMNI como estratégia de desmame reduziu
A menor duração da ventilação mecânica observada a duração da intubação traqueal, a duração total do
no grupo que recebeu VMNI ainda permitiu redução suporte ventilatório, a incidência de pneumonia asso-
na permanência em UTI e hospitalar. Um dos estu- ciada ao ventilador (RR = 0,28, IC 95% = 0,09-0,85), a
dos93 não demonstrou diferenças significativas entre permanência na UTI e hospitalar, e a mortalidade (RR
os pacientes que receberam VMNI e o grupo controle, = 0,41, IC 95% = 0,22-0,76). A análise do subgrupo
respectivamente, nas taxas de sucesso do desmame, de pacientes em ventilação mecânica por exacerbação
complicações, estadia na UTI, estadia hospitalar e so- de DPOC demonstrou que esses foram os que mais
brevida em 3 meses. se beneficiaram do uso da VMNI como estratégia de
Uma metanálise recente95 selecionou cinco ensaios desmame. Ainda assim, a evidência foi considerada in-
controlados e aleatórios, considerados de modera- suficiente para recomendar seu uso rotineiro.
da a boa qualidade, abordando o uso da VMNI como Dessa forma, a VMNI como estratégia de desmame foi
estratégia de desmame para pacientes intubados e considerada promissora, embora evidências do seu
submetidos à ventilação mecânica para tratamento de benefício clínico ainda sejam insuficientes.
FLUXOGRAMA
Agitação
FR > 25/min Glasgow < 12
Trabalho Respiratório Tosse ineficaz
7,25 > pH < 7,35 Obstrução via aérea
SaO2 < 90% Distensão abdominal
FiO2 > 30% Vômito
Sangramento digestivo alto
Instabilidade hemodinâmica
Sim Sind. coronária aguda
Considerar Disritmias complexas
Intubação Trauma de face
Contra Indicação
para VMNI Cirurgia de esofago
Barotrauma não drenado
Não
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volume controlado (os modos limitados à pressão ca- na crise de asma aguda com monitoração das curvas
racterizam-se por fluxos inspiratórios livres que atin- de fluxo, pressão e volume. Se, com o aumento da
gem essa magnitude). Deve-se estar atento para os PEEP, ocorrer desinsuflação, ela poderá ser aplicada.
limites de pressão nas vias aéreas. Se, pelo contrário, ocorrer hiperinsuflação, deverá ser
Grau de Recomendação: B evitado. Caso se opte pela tentativa de aplicação de
Comentário: No modo volume controlado, o uso de PEEP externa, orienta-se a ventilação com modalida-
fluxos elevados permite um tempo inspiratório mais des limitadas à pressão, fixando-se o diferencial de
curto, maximizando o tempo expiratório (tempo expi- pressão utilizado. Assim, à medida que se aumenta
ratório entre 4 e 5 seg)11. Note que o aumento do fluxo o valor da PEEP, monitora-se o volume corrente exa-
inspiratório causa aumento da pressão de pico nas vias lado. Se este se reduzir, é sinal de que está havendo
aéreas, em função do aumento da pressão resistiva. piora na hiperinsuflação e a PEEP deverá ser reduzi-
Porém, a pressão de pico parece não ser fator de risco da. Se, por outro lado, o volume exalado aumentar,
para barotrauma, pois ela não se transmite diretamen- a PEEP está ocasionando desinsuflação pulmonar
te aos alvéolos, ao contrário da pressão de platô que pode ser mantida17.
deve representar a pressão alcançada nos alvéolos ao
final de inspiração. HIPERCAPNIA PERMISSIVA
É necessário observar que, quando o volume-minuto Recomendação: A elevação da PaCO2 para valores
for baixo, o aumento do tempo expiratório obtido pela acima do normal (até 90 mmHg), com pH acima de 7,
elevação do fluxo inspiratório não causa desinsuflação pode ser tolerada durante a ventilação mecânica na
pulmonar significativa14-16. asma, caso seja necessária para diminuir a hiperinsu-
flação pulmonar.
FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2) Grau de Recomendação: B
Recomendação: A fração inspirada de oxigênio deve Comentário: Como já descrito, a hiperinsuflação
ser ajustada com base na gasometria arterial ou na oxi- pulmonar é deletéria na ventilação mecânica do pa-
metria de pulso, devendo-se usar a menor FIO2 que ciente asmático e as estratégias capazes de minimi-
mantenha a SaO2 acima de 95%. zar esse problema podem levar à hipoventilação do
Grau de Recomendação: D paciente, com conseqüente retenção de gás carbô-
Comentário: Habitualmente pacientes com asma não nico. Geralmente, a hipercapnia é bem tolerada e,
têm dificuldade de oxigenação e baixas FIO2 são su- pelos benefícios de se controlar a hiperinsuflação,
ficientes. Se ocorrer hipoxemia, verificar presença de deve ser aceita. Em situações de acidose grave,
atelectasias, pneumotórax e/ou pneumonias conco- pode-se neutralizar o pH com o uso de bicarbonato
mitantes ou ainda presença de shunt intracardíaco em infusão lenta3,18-20.
direito-esquerda3. É importante também medir a auto-
PEEP, de modo a excluir a hiperinsuflação dinâmica MONITORAÇÃO DA MECÂNICA PULMONAR
como causa de hipoxemia. Recomendação: A monitoração da mecânica respira-
tória e da hiperinsuflação pulmonar é aconselhável na
PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO crise asmática. Os principais parâmetros a se avaliar
(PEEP) são: pressão de platô, pressão de pico, auto-PEEP e
Recomendação: A PEEP poderá ser utilizada em ca- volume pulmonar ao final da inspiração. A medida se-
sos seletos de crise de asma aguda, como uma ten- riada da resistência das vias aéreas é útil para avaliar a
tativa de desinsuflação pulmonar. Deve ser utilizado resposta ao tratamento broncodilatador e antiinflama-
em unidades especializadas e com monitoração ade- tórios9,10,21.
quada. Grau de Recomendação: B
Grau de Recomendação: C A seguir estão comentários e graus de recomendação
Comentário: A aplicação externa de PEEP pode, por específicos para a monitorização de cada um desses
ação mecânica, manter maior calibre nas vias aéreas parâmetros:
e, assim, reduzir a resistência ao fluxo de ar. Entre-
tanto, pelas características não homogêneas dos pul- PRESSÃO DE PLATÔ
mões, algumas áreas podem sofrer hiperinsuflação. Comentário: Apresenta melhor correlação com a hi-
Por isso, deve ser feita tentativa de aplicação de PEEP perinsuflação, pois como não há comprometimento
Grau de Recomendação: C 15. Tuxen DV, Williams TJ, Scheinkestel CD et al - Use of a measurement of
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Quadro 1 - Situações Clínicas em que a Intubação Traqueal e Promoção do Repouso Muscular Respiratório
Ventilação Mecânica Invasiva são Preferíveis ao Uso de Ventila- Recomendação: Promover repouso muscular res-
ção Mecânica Não-Invasiva na Exacerbação da DPOC
piratório, viabilizando a reversão da fadiga muscular
Parada cardiorrespiratória iminente
Depressão do nível de consciência * através da utilização de modo ventilatório assistido-
Agitação psicomotora controlado, acompanhado de sedação e analgesia
Pneumonia associada tituladas para supressão ou grande diminuição da
Obstrução de vias aéreas superiores
atividade muscular respiratória, nas primeiras 24 a 48
Excesso de secreção
Reflexo de tosse comprometido horas. Sedação e analgesia adequadas são também
Doenças concomitantes (encefalopatia grave, hemorragia di- importantes para a redução da produção de CO2, o
gestiva alta, instabilidade hemodinâmica, disritmias cardíacas) que, por si só, já auxilia na redução da demanda ven-
*Alguns autores consideram pacientes com narcose e hipercapnia candidatos tilatória.
a uma tentativa com VMNI antes de se proceder à intubação.
Grau de Recomendação: D
Comentário: Embora não haja ensaios clínicos con-
OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
trolados avaliando essa estratégia ventilatória, sua
aplicação leva em conta que pacientes em exacer-
Ao se instituir a ventilação mecânica invasiva na DPOC
bação de DPOC realizam intenso trabalho respira-
exacerbada os seguintes objetivos terapêuticos devem
tório, encontrando-se em franca ou no limiar de fa-
nortear a estratégia ventilatória (Quadro 2)5:
diga muscular5. O tempo de repouso recomendado
Quadro 2 – Objetivos Terapêuticos Relacionados à Ventilação
baseia-se em estudos que demonstraram que, pelo
Mecânica Invasiva na DPOC menos 24 horas, seriam necessárias para completa
Promover o repouso muscular respiratório reversão da fadiga muscular respiratória8. O controle
Diminuir a hiperinsuflação pulmonar ventilatório total permite também a adoção de estra-
Melhorar a troca gasosa e, em especial, garantir a ventilação tégias ventilatórias “não-fisiológicas” como a hipo-
alveolar, corrigindo a acidose respiratória, se estiver presente
Possibilitar a resolução da causa básica da exacerbação agu-
ventilação controlada com hipercapnia permissiva.
da Não raro, pacientes com DPOC apresentam cardio-
Possibilitar a aspiração de secreções traqueobrônquicas patias associadas, de modo que a supressão do es-
Possibilitar o sono forço muscular respiratório pode trazer vantagens do
Otimizar o tratamento da DPOC.
ponto de vista hemodinâmico, otimizando a relação
entre transporte, consumo e extração de oxigênio.
AJUSTE INICIAL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Uma outra vantagem da ventilação controlada é pos-
(Quadro 3)
sibilitar a mensuração precisa da mecânica pulmonar
Quadro 3 – Graus de Recomendação (medidas da pressão de platô e da auto-PEEP, valores
Graus de Re- Tratamento/Prevenção que, juntamente com a pressão de pico, taxa de fluxo
comendação inspiratório e volume-corrente, permitem os cálculos
A Revisão sistemática (com homogeneidade) de da resistência, complacência e constante de tempo
ensaios clínicos controlados e aleatórios do sistema respiratório)9.
Ensaio clínico controlado e aleatório com inter-
valo de confiança estreito
Resultados terapêuticos do tipo “tudo ou nada” MODO DE CONTROLE DA FASE INSPIRATÓRIA
B Revisão sistemática (com homogeneidade) de Recomendação: Não há estudo comparativo entre
estudos de coorte os modos volume-controlado (ciclado a volume) ou
Estudo de coorte (incluindo ensaio clínico ale- pressão controlada (ciclado a tempo) em pacientes
atório de menor qualidade)
com exacerbação da DPOC. Independente do modo
Observação de resultados terapêuticos (ou-
tcomes research) / estudo ecológico
de controle selecionado, as estratégias ventilatórias
Revisão sistemática (com homogeneidade) de visando ao repouso muscular respiratório e à minimi-
estudos caso-controle zação da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, deve
Estudo caso-controle ser priorizadas.
C Relato de casos (incluindo coorte ou caso- Grau de Recomendação: D
controle de menor qualidade)
Comentário: Na ventilação com pressão controlada,
D Opinião de especialista sem avaliação crítica
os seguintes ajustes são determinantes indiretos do
ou baseada em matérias básicas (estudo fisio-
lógico ou estudo com animais) volume-minuto (VE) final e, portanto, do grau de hi-
mesmo do padrão constante (quadrado) com redução cência) determina a taxa de esvaziamento pulmonar
linear ao longo da inspiração. O fluxo desacelerado passivo. Admite-se que três constantes de tempo
promove redução do pico de pressão inspiratória sem são necessárias para reduzir passivamente o volume
outras repercussões na mecânica pulmonar e pode pulmonar a 5% de seu valor inicial. De posse deste
resultar em menor ventilação de espaço morto, cal- conhecimento, alguns cálculos simples podem ajudar
culado pela relação VD/VT, com redução da PaCO2. a reajustar individualmente os parâmetros ventilató-
Por outro lado, diminuições do fluxo ins com o único rios em um paciente com DPOC. Por exemplo, em
intuito de se reduzir a pressão de pico prolongam o um paciente com uma resistência de vias aéreas de
TI e têm o potencial de agravarem o aprisionamen- 20 cmH2O/L/s e uma complacência do sistema res-
to aéreo e a auto-PEEP20,21. A medida da resistência piratório de 0,05 L/cmH2O, uma fase expiratória de
inspiratória de vias aéreas pelo método de oclusão ao 3 s (3 x 20 x 0,05) será necessária para a exalação
final da inspiração não é acurada com o fluxo desace- passiva de 95% do volume-corrente inspirado. Isso
lerado. Na ventilação com pressão controlada, o fluxo poderia ser conseguido com uma freqüência respira-
inspiratório dependerá do gradiente pressórico entre tória de 15 irpm e uma I:E de 1:3. A mesma freqüência
a pressão programada e a pressão alveolar, da impe- respiratória com uma I:E maior (por exemplo, 1:2) se-
dância do sistema respiratório (complacência e resis- ria insuficiente para promover esvaziamento comple-
tência, ou seja, da constante de tempo) e do tempo to, visto que o tempo expiratório seria de 2,66 s. Da
inspiratório programado. A monitoração das curvas mesma forma, com uma freqüência respiratória de 20
de fluxo, volume e pressão versus tempo podem faci- irpm nunca se conseguiria atingir este objetivo, visto
litar o ajuste neste modo. que a duração total do ciclo respiratório seria de 3
segundos22.
TEMPO INSPIRATÓRIO (TI), TEMPO EXPIRATÓRIO
(TE) E RELAÇÃO I:E OXIGENAÇÃO, FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO
Recomendação: Recomenda-se uma relação I:E in- (FIO2)
ferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.), em situação de baixa Recomendação: A FIO2 deve ser titulada evitando-se
freqüência respiratória com tempo expiratório prolon- a hiperóxia (PaO2 > 120 mmHg), preferindo-se garantir
gado o suficiente para redução do aprisionamento valores de PaO2 mais próximos do limite inferior da
aéreo e da auto-PEEP ao máximo. No modo volume faixa terapêutica (60 a 80 mmHg), desde que se ga-
controlado, o tempo expiratório pode ser prolongado ranta uma SaO2 superior a 90%. Taxas de SaO2 nesta
pelo uso de altas taxas de fluxo inspiratório e pela não faixa não comprometem a oxigenação tissular desde
utilização de pausa inspiratória de forma rotineira. No que não haja comprometimento do débito cardíaco e
modo pressão controlada, ajusta-se diretamente no da concentração de hemoglobina.
ventilador um tempo inspiratório mais curto. Seguin- Grau de Recomendação: D
do os ajustes sugeridos, a maioria dos pacientes será Comentário: Taxas elevadas de FIO2 podem acentuar
ventilada com relações I:E inferiores ou próximas de o desequilíbrio ventilação-perfusão (V’A/Q’) e agravar
1:5 a 1:8 (exemplo de ajuste do modo volume con- a hipercapnia e a acidose respiratória na DPOC, atra-
trolado em um paciente de 70 kg: VT = 500 Ml; Fluxo vés de aumento da relação entre o espaço morto e o
= 60 L/min, quadrado; FR = 12 irpm; TI = 0,5 s; TE = volume-corrente (VD/VT). Em geral os pacientes com
4,5 s; → relação I:E = 1:9). DPOC exacerbada não necessitam elevadas FIO2
Grau de Recomendação: D para a reversão da hipoxemia, excetuando-se os qua-
Comentário: A obstrução ao fluxo aéreo e a elevada dros clínicos em que há doença parenquimatosa com
resistência de vias aéreas, sobretudo na expiração, mecanismos de shunt pulmonar associada, tais como
tornam necessário um tempo expiratório prolongado pneumonia extensa ou edema alveolar. Considera-se
para garantir o esvaziamento alveolar. Assim, procu- também que qualquer agravamento adicional da aci-
ra-se reduzir o TI e aumentar o TE ao máximo, dimi- dose respiratória, ocasionada pelo uso de altas FIO2
nuindo a relação I:E, para redução da hiperinsuflação (FIO2 > 0,4), pode induzir a reajustes da ventilação
dinâmica1. Os parâmetros ventilatórios iniciais podem mecânica visando ao aumento do V’E, com potencial
ser reajustados após as medidas de mecânica pul- agravamento da hiperinsuflação dinâmica. Por outro
monar serem obtidas. A constante de tempo do siste- lado, estudo prospectivo e encoberto não evidenciou
ma respiratório (produto da resistência pela compla- indução de hipercapnia, acidose ou elevação do es-
paço morto após elevação por 20 minutos da FIO2 de var em conta a PEEPi medida após a otimização dos
30% ou 40% para 70% em 12 pacientes com DPOC ajustes iniciais.
em fase de desmame da VM23. Grau de Recomendação: D
Comentário: Hiperinsuflação dinâmica e a presença
MONITORIZAÇÃO DA MECÂNICA PULMONAR de PEEPi são observadas em pacientes portadores
Recomendação: Devem ser medidos de forma roti- de DPOC e limitação ao fluxo aéreo. A PEEPi atua
neira o pico de pressão, a pressão de platô e a resis- como uma sobrecarga para o esforço inspiratório e
tência de vias aéreas. é descrita como a maior responsável pelo aumen-
Grau de Recomendação: D to do trabalho respiratório nessa situação24. Em pa-
Comentário: Os valores de pico de pressão ou pres- cientes não hipoxêmicos, sedados, em ventilação
são inspiratória máxima não devem ser levados em controlada e bem adaptados, o uso de PEEPe não
conta isoladamente para mudanças na estratégia apresenta benefício clínico, ainda que haja presença
ventilatória, pois não se correlacionam com a pressão de PEEPi12. Porém, assim como a sensibilidade para
alveolar em pacientes com resistência elevada de vias o disparo do ciclo ventilatório é ajustada no máxi-
aéreas. Por outro lado, picos de pressão superiores a mo, mesmo em pacientes passivamente ventilados,
45 cmH2O sinalizam para problemas potencialmente para garantir que não ocorra desconforto quando a
graves envolvendo a mecânica pulmonar e exigem rá- atividade inspiratória espontânea ocorrer, o nível de
pida avaliação diagnóstica e tratamento. A pressão de PEEP externo deve ser ajustado durante a fase ini-
pausa ou de platô inspiratório correlaciona-se com o cial de ventilação passiva do paciente com DPOC,
grau de hiperinsuflação pulmonar. Recomenda-se sua com o mesmo objetivo. O uso de PEEPe em por-
monitoração sistemática limitando-a a valores inferio- tadores de DPOC possui suporte teórico de alguns
res a 30 cmH2O. A resistência de vias aéreas pode estudos que demonstraram redução do trabalho res-
ser estimada dividindo-se a diferença entre a pressão piratório sem aumento da hiperinsuflação22,25-30. Em
de pico e a pressão de platô pelo fluxo inspiratório casos selecionados, quando estiver difícil o ajuste
constante (onda quadrada). Os valores encontrados do volume-minuto, devido à presença de importan-
podem orientar a instituição ou avaliar eficácia da te hiperinsuflação pulmonar, valores de PEEPe mais
terapêutica broncodilatadora. No caso da ventilação baixos e mesmo superiores à PEEPi podem ser tes-
com pressão controlada , devem ser monitorados o tados. Nessa condição especial, o que se procura
V’E e o VT expirado12. é uma resposta de desinsuflação. Somente um tra-
balho demonstrou isso de forma inequívoca, sendo
PRESSÕES EXPIRATÓRIAS: PEEP EXTRÍNSECA E este efeito descrito como uma resposta paradoxal à
AUTO-PEEP aplicação da PEEP. Contudo tal efeito foi observa-
Recomendação: A PEEP extrínseca (PEEPe) pode do em um pequeno número de pacientes, não tendo
ser utilizada nos pacientes portadores de DPOC, para sido possível identificar qualquer parâmetro capaz
contrabalançar a PEEP intrínseca (PEEPi) secundária de predizer tal resposta17. De qualquer modo, a de-
à limitação ao fluxo aéreo expiratório. Embora ainda sinsuflação induzida pela PEEP pode ser detectada
não existam dados suficientes para uma recomen- pela queda da pressão de platô com o paciente no
dação específica sobre o ajuste do seu valor ideal, modo volume controlado ou pelo aumento do volu-
o uso de PEEPe em valores próximos aos da PEEPi me-corrente no modo pressão controlada.
(estática) mensurada (não maior que 85% dela), pare-
ce reduzir o trabalho respiratório sem causar aumento AJUSTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NA FASE DE
da hiperinsuflação e do volume pulmonar expiratório TRANSIÇÃO PARA O DESMAME
final. Visto que os efeitos da PEEPe não são sempre
reprodutíveis em todos os pacientes, variações do Nessa fase, é imprescindível se otimizar a interação
volume pulmonar expiratório final devem ser monito- entre paciente-ventilador visando, de um lado, a evi-
radas a fim de se evitar piora da hiperinsuflação dinâ- tar a atrofia e o descondicionamento muscular respi-
mica. Para isso, a medida da pressão de pausa (platô ratório e, do outro, a prevenir o desenvolvimento de
inspiratório) é recomendada e pode ser usada para fadiga muscular, o que poderia levar a um retardo na
titulação da PEEPe, objetivando-se manter valores liberação do paciente do suporte ventilatório. Deve-
inferiores a 30 cmH2O. A aplicação da PEEPe deve le- se lembrar da importância da utilização de PEEPe (em
valores de aproximadamente 85% do PEEPi) nessa Comentário: A PAV oferta suporte ventilatório através
fase do suporte ventilatório de pacientes com DPOC, de ajustes que geram ganho de fluxo e de volume,
visando à redução do trabalho inspiratório, através da tendo por base a elastância (inverso da complacên-
redução da diminuição relativa de pressão nas vias cia) do sistema respiratório e a resistência de vias aé-
aéreas necessária para disparar o ventilador26,30. Essa reas do paciente e em proporção ao esforço muscular
estratégia pode, inclusive, melhorar a tolerância do realizado a cada ciclo respiratório. Tem, portanto, o
paciente às tentativas de respiração espontânea rea- potencial de oferecer um suporte ventilatório individu-
lizadas durante o processo de liberação da ventilação alizado, ciclo a ciclo, resultando em maior sincronia,
mecânica31. melhorando a interação entre paciente-ventilador e
diminuindo o número de esforços musculares inefi-
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO DE SUPORTE cazes, isto é, aqueles que não conseguem disparar o
Recomendação: A ventilação com pressão de supor- ventilador, fato possível quando se utilizam altos valo-
te (PSV) parece ser o melhor modo ventilatório para res de pressão de suporte em pacientes com DPOC.
essa fase de suporte parcial. O nível de suporte pres- Por outro lado, os ajustes do ventilador na PAV são
sórico deve corresponder ao menor necessário para mais complexos e há o risco de fenômenos de ru-
manter a freqüência respiratória entre 20 e 30 irpm. naway (perda de controle) sempre que os ajustes de
Este objetivo é comumente atingido com 15 a 20 ganho superam a demanda e a impedância do sis-
cmH2O de pressão de suporte, mas existem grandes tema respiratório. Seus resultados sobre o trabalho
variações interindividuais. respiratório, conforto e drive respiratório variam em
Grau de Recomendação: D função do grau de suporte programado36-39.
Comentário: Na fase de suporte ventilatório parcial, é
importante que o retorno da carga para a musculatura OUTROS TRATAMENTOS
respiratória seja realizado de forma controlada. O uso
de níveis adequados de PSV pode ser útil para manter MISTURA HÉLIO-OXIGÊNIO (HELIOX)
atividade diafragmática, evitando sua fadiga32. Existe Recomendação: A aplicação de Heliox a pacientes
uma relação inversa entre valores de PSV e valores de com DPOC intubados pode resultar em diminuição da
volume-corrente, freqüência respiratória e da relação auto-PEEP e do trabalho respiratório. Contudo, não
f/VT33. Entretanto, não há grandes variações nesses há evidências quanto a desfechos clínicos relevantes
parâmetros com valores de PSV entre 5 e 10 cmH2O para recomendar seu uso rotineiro neste contexto clí-
34
. Não existem, porém, estudos avaliando especifica- nico.
mente o uso da PSV em ventilação invasiva, na fase Grau de Recomendação: D
de suporte parcial, em portadores de DPOC. Altos Comentário: A mistura hélio-oxigênio (Heliox) tem
níveis de pressão de suporte podem comprometer a uma densidade inferior à mistura de ar: oxigênio-ni-
interação entre paciente-ventilador mecânico. Em um trogênio e seu uso reduz a resistência de vias aére-
estudo foi encontrado que a PSV efetivamente reduziu as, promovendo um fluxo de padrão laminar. Estudos
o trabalho respiratório inspiratório, porém aumentou o controlados têm demonstrado que a sua aplicação
trabalho expiratório. Com uma pressão de suporte de não apenas reduz a resistência de vias aéreas, mas
20 cmH2O, o início do esforço expiratório precedeu a também o aprisionamento de ar, a auto-PEEP, as
cessação do fluxo inspiratório em 5 de 12 pacientes35. pressões nas vias aéreas e pode atenuar as reper-
O ajuste do critério de ciclagem da PSV, disponibili- cussões hemodinâmicas da hiperinsuflação dinâmica
zado em alguns ventiladores modernos, pode, poten- como hipotensão, baixo débito cardíaco e pulso pa-
cialmente, evitar essa interação adversa. radoxal40,41. Além disso, sua aplicação pode diminuir
o trabalho respiratório na fase de desmame da ven-
VENTILAÇÃO ASSISTIDA PROPORCIONAL tilação mecânica42. Apesar de relativamente simples
Recomendação: Não há evidências que demonstrem quando administrado por máscara, heliox é tecnica-
superioridade da ventilação assistida proporcional mente difícil de usar durante a ventilação mecânica
(PAV) em relação à ventilação com pressão de supor- invasiva, devido às influências no fluxo de gás e volu-
te (PSV) quanto a desfechos clínicos relevantes para me-corrente medidos. Seu valor para o tratamento da
pacientes com DPOC em ventilação invasiva. DPOC descompensada é, portanto, ainda questioná-
Grau de Recomendação: D vel, difícil e dispendioso.
FLUXOGRAMA
â Ti e
á Te
Manutenção de: VT:6 a 9mL/kg
Diminuição da
Ppico < 45 cmH2O Fluxo: 40 a 80L/min
hiperinsuflação
Pplatô < 30 cmH2O FR < 10 a 12 irpm
dinâmica e reversão do
PEEPi < 10 cmH2O 7,40 > pH >7,20
broncoespasmo
Raw < 20 cmH2O PEEPe < PEEPi
Broncodilatadores
em dose máxima.
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siologia – decided to update the recommendations of senso Européia-Americana1, como uma síndrome de
the II Brazilian Consensus. Acute Respiratory Distress insuficiência respiratória de instalação aguda, carac-
Syndrome (ARDS) has been one of the updated topics. terizada por infiltrado pulmonar bilateral à radiografia
This objective was described the most important topics de tórax, compatível com edema pulmonar; hipoxe-
related to mechanical ventilation in patients with acute mia grave, definida como relação PaO2/FIO2 ≤ 200;
respiratory distress syndrome. pressão de oclusão da artéria pulmonar ≤ 18 mmHg
METHODS: Systematic review of the published litera- ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos
ture and gradation of the studies in levels of evidence, de hipertensão atrial esquerda; presença de um fator
using the key words mechanical ventilation and acute de risco para lesão pulmonar. Durante essa mesma
respiratory distress syndrome. Conferência de Consenso, foi criado o termo lesão
RESULTS: Recommendations on the use of lung pro- pulmonar aguda (LPA), cuja definição é idêntica à
tective strategies during mechanical ventilation based da SDRA, exceto pelo grau menos acentuado de hi-
on reduced tidal volumes and limitation of plateau poxemia presente na LPA (PaO2/FIO2 ≤ 300), com a
pressure. The state of the art of recruitment maneu- finalidade de se identificar os pacientes mais preco-
vers and PEEP titration is also discussed. cemente durante a evolução de seu quadro clínico.
CONCLUSIONS: The mechanical ventilation of pa- Assim, todo paciente com SARA/SDRA apresenta
tients with ADRS changed in the last few years. We LPA, porém nem todo paciente com LPA evolui para
presented the role of lung protective strategies that SARA/SDRA.
could be applied to these patients. É sugestão desse Consenso o uso dos termos SARA
Key Words: Acute Respiratory Discomfort Syndrome, ou SDRA de forma indistinta, uma vez que essa tem
Lung Protective Strategies, Mechanical Ventilation, sido a realidade no cotidiano das nossas especiali-
PEEP. dades.
mortalidade hospitalar (78% versus 51%), o número significativamente diferente se uma pressão de platô
de órgãos em insuficiência (além do pulmão) (me- ≤ 31 cmH2O era usada no grupo controle (risco relati-
diana de 4 versus 2) e a incidência de insuficiência vo de 1,13; IC95% de 0,88 a 1,45), o que pode indicar
renal (64% versus 32%) foram maiores em pacientes que, se a pressão de platô for ≤ 31 cmH2O, maiores
ventilados com volume controlado em comparação reduções no volume-corrente podem não oferecer
com aqueles ventilados com pressão controlada, benefício adicional ao resultado do tratamento17.
porém após análise multivariada o modo ventilatório
não influenciou na mortalidade9. Do ponto de vista HIPERCAPNIA PERMISSIVA
fisiológico, existem poucas razões para acreditar
que a simples mudança de modo ventilatório – sem Recomendação: Hipercapnia (permitir que o PaCO2
mudanças associadas de volume-corrente, freqüên- se eleve acima do normal, denominada “hipercapnia
cia, platô de pressão alveolar e PEEP – possam ter permissiva”) pode ser tolerada em pacientes com
impacto no prognóstico dos pacientes7. Na verdade, LPA, se necessário para diminuir a pressão de platô e
os autores deste Consenso recomendam o uso da o volume corrente.
pressão controlada apenas em virtude da lógica de Grau de Recomendação: A
seu funcionamento, que é muito mais afinada com Comentário: Pacientes tratados em estudos que ob-
os conceitos de proteção pulmonar: prioriza-se o jetivam limitar o volume-corrente e a pressão nas vias
controle das pressões inspiratórias, em detrimento aéreas têm apresentado melhores taxas de sobrevida,
da manutenção do volume-minuto. apesar de a hipercapnia não ser um objetivo primário
e sim uma conseqüência da estratégia utilizada10,14.
VOLUMES-CORRENTES E PRESSÕES NAS VIAS Em estudo aleatório de 48 pacientes, dos quais 25
AÉREAS desenvolveram hipercapnia em conseqüência da li-
mitação de volume-corrente e pressões de vias aé-
Recomendação: Altos volumes-correntes, associa- reas, não se observaram alterações hemodinâmicas
dos a altas pressões de platô (representando a pres- significativas até o sétimo dia de VM, sugerindo que
são alveolar), devem ser evitados em pacientes com a hipercapnia é bem tolerada18. Não se tem estabele-
SDRA. Volume-corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso cido limite superior para a PaCO2, existindo algumas
corporal predito) e manutenção da pressão de platô recomendações não-validadas de se manter o pH >
≤ 30 cmH2O são recomendados. 7,20-7,25. Infusão de bicarbonato de sódio pode ser
Grau de Recomendação: A considerada em pacientes selecionados, para facili-
Comentário: Nos últimos anos, foram realizados vá- tar a aplicação da hipercapnia permissiva, apesar de
rios ensaios clínicos aleatórios multicêntricos, ava- faltarem estudos sobre o assunto. Quando utilizado,
liando os efeitos da limitação da pressão inspiratória, deve ser administrado em infusão lenta. O uso da hi-
através da redução do volume-corrente e da manu- percapnia é limitado em pacientes com acidose me-
tenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O, visando à tabólica preexistente e é contra-indicado naqueles
proteção contra a lesão pulmonar associada à hiper- com hipertensão intracraniana. Da mesma forma, são
distensão alveolar10-15. Três desses estudos10,14,16 mos- contra-indicações para a hipercapnia: insuficiência
traram redução da mortalidade em pacientes ventila- coronariana e disritmias agudas.
dos com volume-corrente de 6 mL/kg (comparado a
12 mL/kg) enquanto se mantinha a pressão de platô ≤ PRESSÃO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAÇÃO
30 cmH2O. Em metanálise incluindo cinco desses es-
tudos, envolvendo 1.202 pacientes, concluiu-se que a Recomendação: Pressão positiva ao final da expira-
mortalidade no 28º dia foi significativamente reduzida ção (PEEP) deve ser sempre utilizada em pacientes
pela “ventilação protetora pulmonar” (risco relativo de com LPA/SDRA, para diminuir o potencial de lesão
0,74; IC95% de 0,61 a 0,88), enquanto que o efeito pulmonar associada ao uso de concentrações tóxi-
sobre a mortalidade de longo prazo foi incerto (risco cas de oxigênio inspirado e para evitar o colapso pul-
relativo de 0,84; IC95% de 0,68 a 1,05), apesar da monar ao final da expiração. Ainda é contraditório na
possibilidade de um benefício clinicamente relevante literatura que valores de PEEP devem ser utilizados
não pode ser excluída. A comparação entre a utiliza- nesses pacientes (PEEP “elevada” versus PEEP “bai-
ção de baixo volume-corrente ou convencional não foi xa”). No anexo 1, encontra-se a recomendação deste
crutamento puderam ser mantidos22,25. As evidências mente). Porém, uma análise posterior sugeriu que os
indicam que a manobra de recrutamento per se, mes- pacientes mais hipoxêmicos apresentaram uma ten-
mo que tenha sucesso em abrir o pulmão, não man- dência a se beneficiar com a HFOV29.
tém seu efeito se não for seguida de manobras para
melhorar a estabilidade alveolar, como por exemplo o POSIÇÃO PRONA
uso de uma PEEP mais elevada, suficiente para esta-
bilizar as regiões pulmonares recém-recrutadas21,22,26. Recomendação: Posição prona deve ser considera-
da em pacientes necessitando de elevados valores
FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO (FIO2) de PEEP e FIO2 para manter adequada SaO2 (p. ex.:
necessidade de PEEP > 10 cmH2O a uma FIO2 ≥ 60%
Recomendação: Os objetivos da oxigenoterapia in- para manter SaO2 ≥ 90%) ou pacientes com LPA/SDRA
cluem manter a PaO2 ≥ 60 mmHg e/ou a SaO2 ≥ 90%. grave (complacência estática do sistema respiratório
Na obtenção desses objetivos, a FIO2 deve ser manti- < 40 mL/cmH2O), a menos que o paciente seja de alto
da abaixo de 60%, sempre que possível. risco para conseqüências adversas da mudança pos-
Grau de Recomendação: D tural ou esteja melhorando rapidamente.
Comentário: Apesar de não estar bem definido o limi- Grau de Recomendação: A
te superior de FIO2 aceitável, valores elevados acarre- Comentário: A maioria dos pacientes com LPA/
ta o risco de atelectasia de absorção e de toxicidade SDRA responde à posição prona com melhora da
por oxigênio. oxigenação, que pode persistir após o retorno à po-
sição supina30. Um ensaio clínico multicêntrico com
VENTILAÇÃO DE ALTA FREQÜÊNCIA 304 pacientes, dos quais 152 foram aleatorizados
para utilizarem posição prona por, no mínimo, seis
Recomendação: Não há, no momento, justificativa horas por dia, durante 10 dias, confirmou uma me-
para o uso rotineiro de ventilação de alta freqüência lhora da oxigenação nesse grupo, porém a mesma
(oscilatória) em pacientes adultos com LPA/SDRA. mortalidade (aos 10 dias, no momento da saída da
Grau de Recomendação: A UTI e aos seis meses), comparado ao grupo conven-
Comentário: A aplicação da ventilação de alta cional31. Nesse mesmo estudo, uma análise post hoc
freqüência pode permitir a mesma troca gasosa (oxi- sugeriu melhor resposta, com reduzida mortalidade
genação), promovendo menos lesão à microestrutu- aos 10 dias e na alta da UTI, no subgrupo de pa-
ra pulmonar. Essa proteção seria obtida graças às cientes com hipoxemia mais grave31. Três potenciais
menores pressões observadas nas vias aéreas se- limitações desse estudo podem ter contribuído para
cundárias aos baixos volumes-correntes utilizados. a ausência de impacto na mortalidade: a duração da
A recomendação de sua não utilização de rotina no posição prona pode ter sido insuficiente; a estratégia
tratamento de pacientes adultos com LPA/SDRA é de ventilação mecânica não foi padronizada entre os
baseada em um ensaio clínico em que 148 pacientes centros participantes e houve 27% de não-compla-
foram aleatorizados para receber ventilação mecâ- cência com o protocolo de posição prona32. Em um
nica convencional ou ventilação oscilatória de alta estudo multicêntrico europeu prospectivo e aleató-
freqüência (HFOV)27. Apesar da melhora inicial na rio em que foram estudados 136 pacientes sendo 60
oxigenação no grupo da HFOV, essa diferença não mantidos na posição supina e 76 colocados na po-
se manteve após 24 horas, assim como não houve sição prona por 10 dias (17h/dia), não se observou
diferença estatisticamente significativa da mortalida- diferença de mortalidade entre os grupos. No entan-
de aos 30 dias e nem aos seis meses. Uma análise to, os autores sugerem que uma redução possa ser
crítica desse ensaio clínico realçou uma tendência obtida quando a posição for aplicada precocemente
à menor mortalidade aos 30 dias nos pacientes tra- e nos pacientes mais graves33.
tados com HFOV (risco relativo de 0,72; IC95% de
0,50 a 1,03), sem diferença em relação à duração da VENTILAÇÃO PARCIAL LÍQUIDA
ventilação mecânica28. Um ensaio controlado e ale-
atório, com 61 pacientes, não demonstrou diferença Recomendação: Não há, no momento, justificativa
significativa de mortalidade comparando ventilação para o uso rotineiro de ventilação parcial líquida em
convencional com HFOV (38% e 32%, respectiva- pacientes adultos com LPA/SDRA.
(de acordo com a condição clínica/gravidade) a reali- hiperdistensão. A manutenção da mesma complacên-
zação de novo recrutamento com elevação da PEEP cia durante dois níveis consecutivos de PEEP é um
ou aguardar um período de 6 a 8h para observar se sinal de que o colapso já teve início.
o paciente não conseguiu recrutar áreas de pulmão
com o passar do tempo e manutenção das pressões REFERÊNCIAS
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PEEP = 23 ⇒ CSTAT-SR = 19,8 mL/cmH2O (PPLAT = 39,2; 04. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM et al - One-year outcomes in
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PEEP = 21 ⇒ CSTAT-SR = 20,5 mL/cmH2O (PPLAT = 36,6; 05. Ware LB, Matthay MA - The acute respiratory distress syndrome. N Engl
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PEEP = 19 ⇒ CSTAT-SR = 21,2 mL/cmH2O (PPLAT = 34,1;
distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med, 2006;27:337-349.
VT = 320 mL) 07. Amato MBP, Marini JJ - Pressure-Controlled and Inverse-Ratio Ventila-
PEEP = 17 ⇒ CSTAT-SR = 22,0 mL/cmH2O (PPLAT = 31,5; tion, em: Tobin M - Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd
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VT = 320 mL) 08. Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G et al - Randomized, prospective
PEEP = 15 ⇒ CSTAT-SR = 21,8 mL/cmH2O (PPLAT = 29,7; trial of pressure-limited versus volume-controlled ventilation in severe
respiratory failure. Crit Care Med, 1994;22:22-32.
VT = 320 mL) 09. Esteban A, Alia I, Gordo F et al - Prospective randomized trial com-
PEEP = 13 ⇒ CSTAT-SR = 19,0 mL/cmH2O (PPLAT = 29,8; paring pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation
in ARDS. For the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest,
VT = 320 mL) 2000;117:1690-1696.
PEEP = 11 ⇒ CSTAT-SR = 17,1 mL/cmH2O (PPLAT = 29,7; 10. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM et al - Effect of a protective-venti-
lation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N
VT = 320 mL)
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PEEP = 09 ⇒ CSTAT-SR = 15,5 mL/cmH2O (PPLAT = 29,6; 11. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ et al - Evaluation of a ventilation stra-
VT = 320 mL) tegy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory
distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy
Group. N Engl J Med, 1998;338:355-361.
Com estes dados, concluiu-se que a máxima com- 12. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E et al - Tidal volume reduction
for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory dis-
placência foi alcançada com PEEP de 17 cmH2O, es- tress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction
colhendo-se uma PEEP ótima de 19-20 cmH2O para in ARDS. Am J Respir Crit Care Med, 1998;158:1831-1838.
13. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE et al - Prospective, randomized,
este paciente. controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volu-
O raciocínio por trás desta escolha é simples: a di- me ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care
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minuição da complacência observada para valores
14. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
de PEEP de 15 ou 13 cmH2O foi considerada como volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndro-
um sinal claro de perda de unidades alveolares fun- me. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med,
2000;342:1301-1308.
cionantes. Por outro lado, a complacência também 15. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L et al - A high positive end-expi-
diminuída, associada a níveis de PEEP acima de 19 ratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome
in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, control-
cmH2O, foi considerada como um sinal claro de hiper- led trial. Crit Care Med, 2006;34:1311-1318.
distensão alveolar, devendo ser evitada. 16. Villar J - Low vs high positive end-expiratory pressure in the ventilatory
management of acute lung injury. Minerva Anestesiol, 2006;72:357-362.
Em certas situações não tão raras, a complacência 17. Petrucci N, Iacovelli W - Ventilation with lower tidal volumes versus tra-
começa a subir nos primeiros passos de decremento ditional tidal volumes in adults for acute lung injury and acute respiratory
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de PEEP, alcançando um certo platô (valores pratica-
18. Carvalho CR, Barbas CS, Medeiros DM et al - Temporal hemodynamic
mente iguais durante 2 ou mais passos da manobra). effects of permissive hypercapnia associated with ideal PEEP in ARDS.
Nestes casos, deve-se escolher o primeiro valor do Am J Respir Crit Care Med, 1997;156:1458-1466.
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Key Words: Mechanical ventilation, Spontaneous bre- avaliação de sua duração, dos diferentes modos e pro-
athing test, Tracheostomy, Weaning tocolos e do prognóstico. Por esse motivo, é importan-
te a definição precisa dos termos, como se segue7,8:
INTRODUÇÃO
Desmame
Retirar o paciente da ventilação mecânica pode ser O termo desmame refere-se ao processo de transição
mais difícil que mantê-lo. O processo de retirada do da ventilação artificial para a espontânea nos pacien-
suporte ventilatório ocupa ao redor de 40% do tempo tes que permanecem em ventilação mecânica invasiva
total de ventilação mecânica1,2. Alguns autores descre- por tempo superior a 24h.
vem o desmame como a “área da penumbra da tera-
pia intensiva” e que, mesmo em mãos especializadas, Interrupção da Ventilação Mecânica
pode ser considerada uma mistura de arte e ciência3. O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se
Apesar disso, a literatura tem demonstrado, mais re- aos pacientes que toleraram um teste de respiração
centemente, que protocolos de identificação sistemá- espontânea e que podem ou não ser elegível para ex-
tica de pacientes em condições de interrupção da ven- tubação.
tilação mecânica podem reduzir significativamente sua O teste de respiração espontânea (método de interrup-
duração4,5. Por outro lado, a busca por índices fisiológi- ção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples,
cos capazes de predizer, acurada e reprodutivelmente, estando entre as mais eficazes para o desmame. É rea
o sucesso do desmame ventilatório ainda não chegou lizado permitindo-se que o paciente ventile esponta-
a resultados satisfatórios6. neamente através do tubo traqueal, conectado a uma
Para que esses novos conceitos fossem mais bem in- peça em forma de “T”, com fonte enriquecida de oxi-
corporados na prática das unidades de terapia intensi- gênio, ou recebendo pressão positiva contínua nas vias
va brasileiras, o capítulo que trata do desmame venti- aéreas (CPAP) de 5 cmH2O, ou ventilação com pressão
latório foi atualizado no presente Consenso. de suporte (PSV) de até 7 cmH2O.
Uma vez bem sucedido o teste de respiração espon- ventilatória, o processo estará concluído com sucesso.
tânea, outros fatores deverão ser considerados an- Se neste período necessitarem do retorno à ventilação
tes de se proceder a extubação, tais como o nível de mecânica serão considerados como insucesso27-29.
consciência, o grau de colaboração do paciente e sua
capacidade de eliminar secreções respiratórias, entre Critérios de Interrupção (Fracasso) do Teste de
outros, que serão discutidos a seguir. Respiração Espontânea (Tabela 1)
Como Fazer o Teste de Respiração Espontânea Tabela 1 - Parâmetros Clínicos e Funcionais para Interromper o
Teste de Respiração Espontânea
Demonstrou-se que um teste de respiração espontâ-
Parâmetros Sinais de intolerância ao teste
nea com duração de 30 min a duas horas foi útil para
Freqüência respiratória > 35 ipm
selecionar os pacientes prontos para extubação4,15-20.
Saturação arterial de O2 < 90%
Esses mesmos estudos mostraram taxa de re-intuba- Freqüência cardíaca > 140 bpm
ção em torno de 15% a 19% nos pacientes extubados. Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg
A desconexão da ventilação mecânica deve ser reali- Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do
zada oferecendo oxigênio suplementar a fim de man- nível de consciência
ter taxas de saturação de oxigênio no sangue arterial ipm = inspirações por minuto; bpm = batimentos por minuto
(SaO2) acima de 90%. A suplementação de oxigênio
deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, não devendo ser Conduta no Paciente que não Passou no Teste de
aumentada durante o processo de desconexão. Outros Respiração Espontânea
modos podem ser tentados para o teste de respiração (A) Repouso da Musculatura
espontânea, como a ventilação com pressão positiva Recomendação: Os pacientes que falharam no teste
intermitente bifásica (BIPAP – biphasic positive airway inicial deverão retornar à ventilação mecânica e per-
pressure) e a ventilação proporcional assistida (PAV - manecer por 24h em modo ventilatório que ofereça
proportional assist ventilation). Estes modos tiveram conforto, expresso por avaliação clínica. Neste perío-
resultados iguais ao do tubo-T e PSV no teste de res- do serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de
piração espontânea21-23. Recentemente, uma compa- intolerância.
ração entre a compensação automática do tubo (ATC Grau de Evidência: A
– automatic tube compensation) associada ao CPAP Comentário: O principal distúrbio fisiológico existente
versus CPAP isolado mostrou-se favorável ao primei- na insuficiência respiratória parece ser o desequilíbrio
ro durante o teste de respiração espontânea. Houve entre a carga imposta ao sistema respiratório e a habi-
maior identificação de pacientes extubados com su- lidade em responder a essa demanda. Existem várias
cesso com o ATC (82% versus 65%)24. Protocolos evidências para se aguardar 24h antes de nova tenta-
computadorizados de desmame, presentes em alguns tiva de desmame, para que haja recuperação funcional
ventiladores, demonstraram abreviação do tempo de do sistema respiratório e de outras causas que possam
ventilação mecânica em número reduzido de ensaios ter levado à fadiga muscular respiratória, como o uso
clínicos aleatórios e devem ser observados em novos de sedativos, alterações eletrolíticas, entre outras. Nos
estudos25,26. pacientes que desenvolvem fadiga muscular, a recu-
Os pacientes em desmame devem ser monitorados de peração não ocorre em menor período. A aplicação do
forma contínua quanto às variáveis clínicas, às altera- teste de respiração espontânea com tubo-T duas ve-
ções na troca gasosa e às variáveis hemodinâmicas zes ao dia não foi benéfica em relação à sua aplicação
(Tabela 1). uma vez ao dia16.
A avaliação contínua e próxima é fundamental para
identificar precocemente sinais de intolerância e me- (B) Nova Tentativa após 24 Horas
canismos de falência respiratória. Caso os pacientes Recomendação: Admitindo que o paciente permane-
apresentem algum sinal de intolerância, o teste será ça elegível e que as causas de intolerância foram revis-
suspenso e haverá o retorno às condições ventilató- tas, novo teste de respiração espontânea deverá ser
rias prévias. Aqueles pacientes que não apresentarem realizado após 24h.
sinais de intolerância deverão ser avaliados quanto Grau de Evidência: A
à extubação e observados (monitorados) por 48h na Comentário: Há evidências de que a realização diária
UTI. Se, após 48 horas, permanecerem com autonomia de teste de respiração espontânea abrevia o tempo de
em pós-operatório de cirurgia cardíaca, nos quais o Metanálise publicada em 1998 deixou claro que não
tempo médio de intubação traqueal foi de 12h42. existia, até então, uma definição quanto ao momento
Uma boa higiene de vias aéreas superiores, visando à mais adequado para indicar a traqueostomia, uma vez
prevenção de aspiração das secreções que se pode acu- que os estudos eram discordantes, alguns não eram
mular na traquéia, acima do balonete, deve ser realizada. aleatórios na escolha dos pacientes e nenhum era
duplamente encoberto49. Entretanto, recentemente,
Cuidados Gerais Pré-Extubação estudo aleatório, envolvendo pacientes que presumi-
Recomendação: Antes de proceder a extubação, a velmente permaneceriam intubados por mais que 14
cabeceira do paciente deve ser elevada, mantendo-se dias (pacientes com doença neurológica de progres-
uma angulação entre 30º e 45º. Também é indicado que são lenta ou irreversível e/ou doença de via aérea su-
se aspire a via aérea antes de extubá-lo. perior), mostrou benefício em termos de mortalidade,
Grau de Evidência: D incidência de pneumonia, tempo de internação em UTI
Comentário: O acúmulo de secreção e a incapaci- e tempo de ventilação mecânica nos pacientes sub-
dade de eliminá-la através da tosse são fatores que metidos à traqueostomia precoce (nas primeiras 48h
contribuem de maneira importante para o insucesso da de intubação traqueal)50. Cabe salientar, entretanto,
extubação traqueal, mesmo após um teste de respira- que este trabalho não deixou claro quais foram os cri-
ção espontânea bem sucedido43,44. Nos pacientes que térios sugestivos de maior tempo de intubação traque-
apresentaram alguma dificuldade no procedimento de al e necessidade de ventilação mecânica. Também é
intubação traqueal ou que tenham importantes fatores importante enfatizar que, mantendo boas práticas em
de risco para complicações obstrutivas após extuba- relação à insuflação do balonete, o tubo traqueal pode
ção, pode-se optar por assegurar a via aérea pérvia, ser mantido por tempo superior a três semanas sem
mantendo-se um trocador de cânula endotraqueal em lesão laríngea ou traqueal.
posição por algumas horas, até que se tenha maior se-
gurança quanto ao sucesso da extubação45. OUTROS ASPECTOS ASSOCIADOS À INTERRUP-
Aspirar as vias aéreas antes da extubação tem como ÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA E AO DESMAME
objetivos diminuir a quantidade de secreção nas vias VENTILATÓRIO
aéreas baixas e retirar a secreção que se acumula aci-
ma do balonete da cânula traqueal, evitando a sua as- Vários aspectos relacionados à qualidade da assis-
piração para os pulmões. A elevação da cabeceira visa, tência ao paciente com insuficiência respiratória têm
por sua vez, a diminuir a probabilidade do paciente efeito direto na eficiência e efetividade do desmame.
aspirar o conteúdo gástrico. Dessa forma pretende-se Alguns itens foram abordados nos demais capítulos do
diminuir as possibilidades de infecção respiratória46. Consenso. Seguem algumas recomendações especí-
ficas dos processos de desmame e de interrupção da
TRAQUEOSTOMIA ventilação mecânica.
Recomendação: A traqueostomia precoce (até 48h do
início da ventilação mecânica) em pacientes com previ- Dispositivos Trocadores de Calor
são de permanecer por mais de 14 dias em ventilação Recomendação: Deve-se estar atento à possível con-
mecânica reduzem a mortalidade, a pneumonia asso- tribuição negativa dos trocadores de calor nos pacien-
ciada à ventilação mecânica, os tempos de internação tes com falência de desmame.
em UTI e de ventilação mecânica. Grau de Evidência: A
Grau de Evidência: B Comentário: Os umidificadores trocadores de calor
Comentário: Durante muito tempo não foi possível vêm progressivamente substituindo os aquecedores
definir o papel da traqueostomia no desmame venti- dos ventiladores. Dois estudos aleatórios compararam
latório e o momento certo de realizá-la. Não há uma o efeito destes dispositivos sobre parâmetros fisiológi-
regra geral em relação ao tempo que se deve realizar cos respiratórios. Os pacientes em uso de trocadores
a traqueostomia e este procedimento deve ser indivi- de calor apresentaram significativo aumento de volu-
dualizado. Embora haja alguma divergência de resulta- me-minuto, freqüência respiratória, PaCO2, trabalho da
dos, a traqueostomia diminui a resistência e o trabalho respiração, produto pressão x tempo, pressão esofági-
ventilatório, facilitando o desmame dos pacientes com ca e transdiafragmática, PEEP intrínseco, acidose res-
alterações acentuadas da mecânica respiratória47,48. piratória, além de maior desconforto respiratório51,52.
Os autores concluíram que a presença de dispositi- e facilitar o desmame da ventilação mecânica em pa-
vos trocadores de calor deve ser levada em conta nos cientes com reserva ventilatória limitada. Entretanto, os
pacientes de desmame difícil, especialmente aqueles estudos ainda não têm respaldo para uma recomenda-
com insuficiência ventilatória crônica. ção mais ampla57,58.
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(CRF), formação de atelectasias nas porções depen- dividuais de cada paciente. Por exemplo, os sintomas
dentes dos pulmões e alterações significativas dos de asma devem estar controlados (tratamento tópico
movimentos do diafragma. O desequilíbrio ventilação/ ou sistêmico), visto que pacientes com sintomas mais
perfusão resulta em efeito shunt e aumento do espa- ativos apresentam maior freqüência de complicações
ço morto. Essas alterações fisiopatológicas na CRF, na pulmonares peri-operatórias5,6.
movimentação diafragmática e na relação ventilação/
perfusão resultam no aumento do gradiente alvéolo-ar- Cessação do Tabagismo
terial de oxigênio, o que, em parte, é responsável pela Recomendação: Todos os pacientes devem ser enco-
necessidade de suplementação de oxigênio no peri- rajados a cessar o tabagismo, um significativo fator de
operatório. risco para complicações pulmonares peri-operatórias.
A atelectasia pulmonar é a principal causa de hipoxemia O momento ideal da cessação não é conhecido e deve
pós-operatória, ocorrendo em quase 90% dos pacien- ser foco de futuras investigações.
tes que são submetidos à anestesia, e desempenha Grau de Recomendação: B
papel fundamental nas alterações das trocas gasosas Comentário: Alguns estudos demonstram que a re-
e na redução da complacência estática associada com dução ou cessação recente do tabagismo (dentro de
a lesão pulmonar. Os principais fatores associados à aproximadamente dois meses antes da cirurgia) pode,
ocorrência das atelectasias são: a compressão do pa- paradoxalmente, aumentar o risco de complicações
rênquima pulmonar, a absorção do ar alveolar e o com- pulmonares peri-operatórias7,8. Entretanto, esses estu-
prometimento da função do surfactante. dos não são conclusivos, devido a viés de seleção, já
Assim como a anestesia, o trauma cirúrgico pode re- que são os pacientes mais graves aqueles que mais
sultar na redução da CRF e da capacidade vital (CV) provavelmente reduzem ou cessam o hábito de fumar.
e em atelectasias pulmonares. Estão também envolvi-
dos os mecanismos inflamatórios do trauma cirúrgico, Anestesia Locorregional
a estimulação reflexa durante a instrumentação da via Recomendação: A opção pela anestesia locorregional
aérea e a alteração do movimento mucociliar. deve ser feita, quando possível, em pacientes com doen
Além disso, algumas complicações respiratórias são ças pulmonares prévias, pois essa modalidade associa-
relacionadas especificamente com determinadas in- se à menor incidência de complicações pulmonares, por
tervenções anestésicas ou cirúrgicas, tais como lesão diversos mecanismos, destacando-se a prevenção da
pulmonar aguda (LPA) após circulação extracorpórea, irritação reflexa da manipulação das vias aéreas.
pneumotórax causado por barotrauma ou trauma cirúr- Grau de Recomendação: C
gico, edema pulmonar por pressão negativa após obs- Comentário: Os resultados de muitos estudos não
trução de vias aéreas durante ventilação espontânea e demonstram vantagem clara de uma técnica anesté-
pneumonia aspirativa3,4. sica em relação à outra, apesar de, na anestesia geral,
A seguir estão pontuadas as recomendações no ma- haver manipulação das vias aéreas, alteração do con-
nuseio peri-operatório que buscam a redução da ocor- trole ventilatório e, em muitos casos, a utilização de
rência das complicações pulmonares. bloqueadores neuromusculares, com seu potencial de
indução de hipersecreção e broncoespasmo4,9.
PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES PERI-OPERA-
TÓRIAS Ventilação Mecânica
A troca gasosa pulmonar é sistematicamente compro-
Medicações Pré-Operatórias metida durante a anestesia geral com ventilação me-
Recomendação: Não há justificativa suficiente para cânica, resultando em reduzida oxigenação arterial. A
recomendar o emprego de medicações (β-agonistas, principal causa é o colapso do tecido pulmonar (ate-
aminofilina, corticosteróides ou antibióticos) com o ob- lectasia), presente em quase 90% dos pacientes anes-
jetivo de diminuir as complicações pulmonares. tesiados10,11. Já foi demonstrada boa correlação entre a
Grau de Recomendação: B quantidade de atelectasia e o shunt pulmonar10, sendo
Comentário: Embora esses esquemas terapêuticos uma preocupação do anestesiologista o conhecimento
não devam ser utilizados de maneira rotineira em to- e a utilização de procedimentos que visem a preven-
dos os pacientes, a função pulmonar pré-operatória ção da formação de atelectasias e/ou a reabertura de
deve ser otimizada de acordo com as necessidades in- áreas pulmonares colapsadas.
13. Gander S, Frascarolo P, Suter M et al - Positive end-expiratory pressure pre-oxygenation and hyperoxygenation during total intravenous anaes-
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SUMMARY
1. Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade de Santo
Amaro UTI Geral do Hospital Nossa Senhora de Lourdes (SP)
2. Laboratório de Pneumologia Experimental do Hospital das Clínicas BACKGROUND AND OBJECTIVES: The II Brazilian
da FMUSP. UTI - Geral do Hospital Nossa Senhora de Lourdes (SP) Consensus Conference on Mechanical Ventilation was
3. Coordenador do Curso de Especialização em Fisioterapia Pneu-
mofuncional da UCB/Atualiza (BA)
published in 2000. Knowledge on the field of mecha-
4. Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo nical ventilation evolved rapidly since then, with the
- Ribeirão Preto (SP) publication of numerous clinical studies with potential
5. UTI Geral do Hospital Sírio Libanês (SP)
impact on the ventilatory management of critically ill
6. Centro Universitário São Camilo (SP)
7. Professor do Curso de Fisioterapia na Universidade Federal do patients. Moreover, the evolving concept of evidence
Rio de Janeiro (RJ) - based medicine determined the grading of clinical re-
8. Prof. do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de São commendations according to the methodological value
Bernado - SP
9. Fisioterapeuta da UTI do trauma do HCFMUSP (Hospital das Clíni- of the studies on which they are based. This explicit ap-
cas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) proach has broadened the understanding and adoption
10. Prof. do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de São of clinical recommendations. For these reasons, AMIB
Bernado (SP)
11. Centro Universitário São Camilo (SP)
– Associação de Medicina Intensiva Brasileira and
12. UTI do Hospital AC Camargo e UTI-Respiratória do Hospital das SBPT – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiolo-
Clínicas da FMAUSP (SP) gia – decided to update the recommendations of the II
13. UTI do Hospital AC Camargo (SP)
Brazilian Consensus. Physical therapy during mechani-
©Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2007 cal ventilation has been one of the updated topics. This
objective was described the most important topics on FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA DURANTE A VENTI-
the physical therapy during mechanical ventilation. LAÇÃO MECÂNICA
METHODS: Systematic review of the published literature
and gradation of the studies in levels of evidence, using the Fisioterapia na Prevenção de Pneumonia Associa-
key words: mechanical ventilation and physical therapy. da à Ventilação Mecânica (PAV)
RESULTS: Recommendations on the most important Fisioterapia Respiratória
techniques applied during mechanical ventilation. Recomendação: A fisioterapia respiratória é recomen-
CONCLUSIONS: Physical therapy has a central role at dada para a prevenção de pneumonia associada à
the Intensive Care environment, mainly in patients sub- ventilação mecânica.
mitted to a mechanical ventilatory support invasive or Grau de Recomendação: C
non invasive. Comentário: Ntoumenopoulos e col. compararam em
Key Words: mechanical ventilation, physical therapy, pequeno estudo controlado, mas não aleatório, fisiote-
noninvasive ventilation. rapia respiratória (vibrocompressão e aspiração endo-
traqueal) com um grupo controle (sem fisioterapia res-
INTRODUÇÃO piratória). Observaram que apenas 8% dos pacientes
do grupo intervenção desenvolveram PAV, comparado
A Fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar com 39% no grupo controle1.
oferecido aos pacientes em unidade de terapia inten-
siva (UTI). Sua atuação é extensa e se faz presente em Posicionamento do Paciente
vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o Recomendação: Na ausência de contra-indicações,
atendimento a pacientes críticos que não necessitam de manter o decúbito elevado (entre 30º e 45º) em pacien-
suporte ventilatório; assistência durante a recuperação tes em ventilação mecânica para prevenção de PAV,
pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações mesmo durante a fisioterapia motora.
respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves Grau de Recomendação: B
que necessitam de suporte ventilatório. Nesta fase, o Comentário: O decúbito elevado (45º) reduziu o risco
fisioterapeuta tem importante participação, auxiliando de pneumonia associada à ventilação em relação à po-
na condução da ventilação mecânica, desde o preparo sição supina em estudo aleatório e controlado. Draku-
e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do lovic e col. mostraram que a ocorrência de PAV foi me-
paciente durante a ventilação mecânica, interrupção e nor no grupo do decúbito elevado quando comparado
desmame do suporte ventilatório e extubação. ao grupo em supino (decúbito elevado 2/39 [5%] ver-
Neste Consenso, abordou-se exclusivamente a atua- sus supino 11/47 [23%]; OR 4,2 – 31,8, p = 0,018)2.
ção do fisioterapeuta no tratamento dos pacientes sob
ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, basean- Fisioterapia Respiratória no Tratamento da Atelec-
do-se as recomendações em resultados de estudos tasia Pulmonar
clínicos e na opinião dos especialistas que expõem sua Recomendação: A fisioterapia respiratória é eficaz e
experiência na área de terapia intensiva. recomendada para o tratamento das atelectasias pul-
Graus de recomendação (Quadro 1). monares em pacientes em ventilação mecânica.
as técnicas mais estudadas para prevenir a hipoxemia ventilação mecânica. Obtiveram melhora da compla-
durante a aspiração7. cência e redução da resistência, que persistiu por pelo
menos 30 min após o procedimento13. Contudo, em
Sistema de Aspiração Aberto Versus Fechado outro estudo, a aplicação de hiperinsuflação manual
Recomendação: Os sistemas de aspiração aberto e associada ao decúbito lateral, com posterior aspiração
fechado são igualmente eficazes na remoção de se- traqueal, em pacientes com lesão pulmonar, não pro-
creções. No entanto, o sistema fechado determina me- moveu diferença significativa nos valores de compla-
nor risco de hipoxemia, disritmias e de contaminação cência e oxigenação após 60 min 14. Estudo realizado
e deve ser preferido, principalmente em situações nas por Denehy apontou as controvérsias sobre a seguran-
quais são usados valores de PEEP elevados, como na ça e a eficácia da HM e sugeriu que, quando aplicada,
lesão pulmonar aguda. deve-se limitar o pico de pressão a 40 cmH2O, por ris-
Grau de Recomendação: B co de barotrauma15.
Comentário: A principal vantagem do sistema fechado
é realizar a aspiração sem a desconexão do circuito do Compressão Brusca do Tórax
ventilador. Isso, além de determinar menor alteração he- Recomendação: A compressão brusca do tórax deve
modinâmica e nas trocas gasosas, poderia implicar em ser realizada em pacientes com ausência ou diminui-
menor risco de infecção. Porém, os estudos realizados ção do reflexo de tosse e em pacientes com dificulda-
não mostraram menor freqüência de pneumonia com o de de mobilizar secreção, especialmente aqueles com
sistema fechado8. No entanto, em pacientes com lesão disfunção neuromuscular.
pulmonar aguda / síndrome do desconforto respiratório Grau de Recomendação: C
agudo, o uso do sistema fechado pode reduzir o desre- Comentário: Até o momento, os dados da literatu-
crutamento e a diminuição na oxigenação do paciente9. ra não permitem conclusões sobre o uso rotineiro
Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório da compressão torácica para otimizar a remoção de
em uso e pelos ajustes do ventilador10. Uma manobra de secreções em pacientes sob ventilação mecânica. A
recrutamento após a aspiração pode diminuir os efeitos compressão brusca é descrita com freqüência no tra-
da aspiração traqueal9. O custo relacionado ao uso do tamento de pacientes com lesão medular ou que apre-
sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada sentem algum tipo de fraqueza muscular16. Em estudo
sete dias, ao invés de diariamente, sem aumentar o ris- controlado, no qual se comparou a aspiração traqueal
co de infecção respiratória11. com e sem a associação da compressão brusca do
tórax (por 5 min), evidenciou-se que, no grupo da com-
Hiperinsuflação Manual (HM) pressão brusca do tórax, a quantidade de secreção as-
Recomendação: A HM está indicada em pacientes pirada foi maior do que no grupo que recebeu apenas
que apresentem acúmulo de secreção traqueobrôn- aspiração traqueal, porém sem atingir valor estatistica-
quica. mente significativo17.
Grau de Recomendação: B
Comentário: A hiperinsuflação manual potencializa as Drenagem Postural, Vibração e Percussão Torácica
forças de recolhimento elástico pulmonar, promovendo Recomendação: A drenagem postural, a vibração e a
um aumento do pico de fluxo expiratório e, conseqüen- percussão torácica devem anteceder a aspiração tra-
temente, favorecendo o deslocamento de secreção queal.
acumulada nas vias aéreas. Maa e col. classificaram Grau de Recomendação: D
23 pacientes em desmame difícil para receber HM ou Comentário: Embora a efetividade da percussão em
fisioterapia respiratória padrão. Nesse estudo, a HM foi promover o transporte de secreções brônquicas te-
aplicada de oito a 13 ciclos por minuto, com pressão nha sido relatada em pacientes DPOC estáveis e em
limitada em 20 cmH2O por 20 minutos, com freqüência ventilação espontânea, não há descrição na literatura
de três vezes por dia, durante 5 dias. Eles observaram destes mesmos resultados em pacientes sob venti-
discreta melhora em desfechos intermediários, como lação artificial. Os estudos clínicos que avaliaram os
PaO2/FIO2 e complacência estática, porém sem efeito efeitos fisiológicos dessas manobras, quando aplica-
sobre desfechos clínicos12. Choi e Jones compararam das isoladamente, apresentaram dados inconclusi-
a HM seguida de aspiração versus aspiração isolada- vos, com métodos distintos aplicados a populações
mente em 15 pacientes com pneumonia associada à variáveis18.
O Fisioterapeuta na Aplicação da Ventilação Mecâ- dos ventiladores não é fisiológico e parece não repre-
nica Não-Invasiva (VMNI) sentar vantagem na liberação do paciente do ventila-
Recomendação: O fisioterapeuta deve instituir e dor, não sendo recomendada por este Consenso.
acompanhar a VMNI no ambiente da terapia intensiva. Grau de Recomendação: B
Grau de Recomendação: B Comentário: Somente um estudo utilizou a redução
Comentário: A aplicação da VMNI exige maior aten- da sensibilidade de disparo para treino dos músculos
ção da equipe da UTI, principalmente nas horas inicias inspiratórios em pacientes sob VM, desde o início da
da sua instituição19-21. Kramer e col. mostraram que ventilação, com objetivo de abreviar o desmame da
durante as 8 horas iniciais da VMNI, o fisioterapeuta ventilação e reduzir a taxa de re-intubação. Foram ava-
despendeu cerca de 60 min a mais na assistência dos liados 25 pacientes, 12 treinados duas vezes ao dia
pacientes em VMNI quando comparado com o grupo através do ajuste da sensibilidade do ventilador e 13
sob tratamento convencional22. controles. Não houve redução no tempo de desmame
da VM, assim como, no índice de re-intubações26.
O Fisioterapeuta na Assistência do Desmame da
Ventilação Mecânica Treino de Força dos Músculos Respiratórios por
Recomendação: A triagem sistemática de pacientes Meio do Uso de Dispositivos de Incremento de Car-
aptos para a realização do teste de respiração espon- ga para Facilitar o Desmame
tânea deve ser realizada diariamente pelo fisiotera- Recomendação: Não há evidências de que o treina-
peuta da UTI, seguindo protocolo multidisciplinar da mento muscular, através do uso de dispositivos que
respectiva unidade. O fisioterapeuta deve realizar o proporcionam aumento de carga (threshold), facilite o
teste de respiração espontânea nos pacientes aptos, desmame de pacientes em ventilação mecânica. Por-
identificando assim os elegíveis para a interrupção da tanto, essa técnica não é recomendada para pacientes
ventilação mecânica. com dificuldade para o desmame.
Grau de Recomendação: A Grau de Recomendação: D
Comentário: O fisioterapeuta tem importante papel na Comentário: Não há estudos prospectivos, controla-
condução de protocolos de triagem de pacientes para dos e aleatórios que mostrem utilidade de dispositivos
interrupção da ventilação mecânica23. Ely e col. demons- de aumento de carga para a facilitação do desmame
traram que a avaliação diária da capacidade respiratória dos pacientes da ventilação mecânica, sendo a evi-
dos pacientes em VM pelo fisioterapeuta (grupo inter- dência restrita a pequenas séries de casos27,28.
venção) diminuiu o tempo de VM em 1,5 dia e reduziu
a morbidade dos pacientes. A média de duração da VM Treino de Endurance dos Músculos Respiratórios
no grupo intervenção foi de 4,5 dias e no grupo controle Recomendação: O treinamento de endurance dos
foi de 6 dias (p = 0,003)24. Kollef e col. em estudo alea músculos respiratórios pode ser considerado para pa-
tório e controlado, mostraram que o desmame proto- cientes em ventilação mecânica prolongada. A sua rea-
colado e guiado por fisioterapeutas (grupo intervenção) lização deve ser de forma progressiva e protocolada.
reduziu a duração da VM e aumentou a taxa de sucesso Grau de Recomendação: D
no desmame. O índice de sucesso no desmame foi sig- Comentário: O treinamento de endurance consiste no
nificativamente maior para os pacientes do grupo inter- aumento progressivo de carga aos músculos respirató-
venção (odds ratio 1,31; 95% IC 1,15 a 1,50; p = 0,039). rios. Ao respirar espontaneamente (em tubo-T ou com
Porém, a mortalidade hospitalar foi similar entre os dois baixos valores de pressão de suporte), o paciente está
grupos (22,3% versus 23,6%)25. trabalhando, ao longo do tempo, contra uma carga im-
As recomendações relacionadas ao teste de respiração posta pela retirada do suporte ventilatório. No entanto,
espontânea estão detalhadas no capítulo de Desmame. essa carga imposta aos músculos respiratórios pode
estar gerando um trabalho muscular acima do limiar de
Treino Específico dos Músculos Respiratórios fadiga e/ou levando ao seu desenvolvimento se não for
instituído um método para aliviar a carga29. Vários es-
Uso da Sensibilidade do Ventilador como Forma de tudos demonstraram que quando o paciente começa a
Treinamento apresentar sinais clínicos de intolerância à respiração
Recomendação: O treinamento dos músculos respira- espontânea, como o uso de músculos acessórios, ele
tórios por meio da redução da sensibilidade de disparo está entrando na zona de fadiga29-31.
O aumento progressivo do tempo de respiração es- o vazamento de ar e impedir a aspiração das secre-
pontânea, alternado com o suporte ventilatório sufi- ções. Monitorar a pressão do balonete três vezes por
ciente para diminuir o trabalho respiratório do paciente dia parece contribuir para prevenir lesões isquêmicas
abaixo do limiar de fadiga, promove aumento da endu- e estenose traqueal34. Pressão contínua na parede
rance dos músculos respiratórios, permitindo assim o traqueal acima da pressão de perfusão capilar (25 a
ganho de maior tempo de treinamento, o que por sua 35 mmHg) pode comprometer o fluxo sangüíneo na
vez proporciona maior tempo de respiração espontâ- mucosa. Como a pressão transmitida pelo balonete
nea ao paciente. para a parede traqueal, usualmente, é menor do que a
Assim, para a realização de um treinamento gradual pressão no interior do balonete, 25 mmHg (34 cmH2O)
criterioso, seguindo as considerações descritas, é im- é a máxima pressão aceitável35,36.
portante a elaboração de um protocolo (Anexo 1) para
estabelecer as condutas na tentativa de diminuir o UTILIZAÇÃO DE UMIDIFICADORES DURANTE A
tempo e interromper a ventilação mecânica nesse gru- VENTILAÇÃO MECÂNICA
po de pacientes.
Condicionamento do Ar Inspirado na Ventilação
CUIDADOS COM AS VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS Mecânica
Recomendação: Nos pacientes em ventilação mecâ-
Fixação do Tubo Traqueal nica invasiva, a umidificação e o aquecimento adequa-
Recomendação: A adequada fixação do tubo traqueal dos dos gases são imprescindíveis para assegurar a
e a avaliação da sua posição são aspectos muito im- integridade das vias aéreas e adequada função muco-
portantes no cuidado da via aérea e devem ser realiza- ciliar.
dos sistematicamente pela equipe assistente. Grau de Recomendação: D
Grau de Recomendação: B Comentário: Durante o suporte ventilatório invasivo,
Comentário: O método ideal de fixação do tubo deve os mecanismos naturais de aquecimento e umidifica-
permitir a sua menor movimentação possível, ser con- ção do ar inspirado são suprimidos. Nesse contexto,
fortável para o paciente, permitir higiene oral, preservar a umidificação e o aquecimento do ar podem ser rea
a pele íntegra e ser de fácil aplicação32. A fixação deve lizados tanto ativamente, através de umidificadores
ser realizada por duas pessoas, sendo uma responsá- aquecidos (UA), como passivamente, por meio de tro-
vel por segurar o tubo na posição correta, enquanto a cadores de calor e umidade (HME - Heat and moistu-
outra realiza a fixação. O método tradicional para fixar re exchangers)37. Os HME são divididos em três cate-
o tubo traqueal é com o uso de fita adesiva33. Um dos gorias: os higroscópicos, os hidrofóbicos e os mistos
problemas que se pode encontrar com a utilização da (higroscópicos-hidrofóbicos)38. Os HME com proprie-
fita é a dificuldade em realizar higiene oral. Cadarços dades higroscópicas têm melhor qualidade de umidi-
também podem ser usados, mas escaras podem surgir ficação, quando comparados aos HME que possuem
nos lobos das orelhas, sendo necessário então prote- somente componente hidrofóbico. Este tipo de HME
gê-las ou evitar o seu contato com o cadarço. As le- esteve associado à oclusão do tubo traqueal em al-
sões causadas por pressão do tubo nos lábios podem guns estudos39. Por outro lado, os HME com compo-
ser evitadas através do seu reposicionamento periódi- nentes hidrofóbicos funcionam também como filtros
co. Deve-se estar sempre atento à cavidade oral, aos de bactérias.
lábios e à pele ao redor da boca.
Eficácia dos Dispositivos de Umidificação
Cuidados com o Balonete da Via Aérea Artificial Recomendação: Para umidificação dos gases durante
Recomendação: A pressão do balonete do tubo tra- a ventilação mecânica invasiva, tanto os umidificado-
queal deve ser monitorada diariamente e deve ser res aquecidos (UA) como os trocadores de calor e umi-
mantida entre 20 e 34 cmH2O (15 e 25 mmHg). dades (HME) determinam bons resultados clínicos.
Grau de Recomendação: D Grau de Recomendação: B
Comentário: A função do balonete do tubo traqueal Comentário: Os UA garantem ótimo aquecimento
é selar a via aérea. Durante a ventilação mecânica, a e umidificação40. Desvantagens: (1) maior custo41; (2)
sua pressão deve ser baixa o suficiente para permitir condensação do vapor de água no circuito de ventila-
a perfusão da mucosa e alta o suficiente para prevenir ção e no reservatório, com potencial de contaminação
bacteriana; e (3) necessidade de suprimento de energia ções, como úlceras de decúbito, perda de força mus-
e de água42. Seu uso incorreto pode causar aquecimen- cular, tromboembolismo, osteoporose e pneumonia49.
to e umidificação excessivos ou insuficientes, podendo Os pacientes críticos, especialmente os idosos, têm
levar à hiper ou hipotermia, lesão térmica de via aérea maior risco de desenvolver as complicações da síndro-
ou fluidificação insuficiente da secreção. Existem siste- me da imobilidade. A eficácia dos exercícios passivos
mas de umidificação que usam circuito com fio aqueci- em prevenir alterações músculo-esqueléticas foi pou-
do (de maior custo), que promovem aquecimento mais co estudada50.
preciso do ar e previnem a condensação de água no
circuito, reduzindo o consumo de água e podendo, Exercícios Ativos
potencialmente, reduzir o risco de infecção, quando Recomendação: Recomenda-se a realização de exercí-
comparado com circuito usualmente utilizado (sem fio cios ativos em pacientes sob ventilação mecânica capa-
aquecido). Um grande estudo multicêntrico acompa- zes de executá-los, na ausência de contra-indicações,
nhou 369 pacientes e seguiu critérios rigorosos para com o objetivo de diminuir a sensação de dispnéia, au-
diagnóstico de PAV, não encontrando diferença signi- mentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e do-
ficativa na incidência de PAV entre os pacientes que res musculares e preservar a amplitude articular.
utilizaram umidificador com circuito com fio aquecido Grau de Recomendação: C
e HME misto43. São contra-indicações relativas para o Comentário: Há benefícios do uso de exercícios ati-
uso de HME: (1) secreções espessas, abundantes ou vos de membros nos pacientes em desmame e recém-
sanguinolentas, pois pode haver oclusão do HME, re- liberados da ventilação mecânica. Uma abordagem
sultando em excessiva resistência, hiperinsuflação pul- multiprofissional que estimulou a mobilização precoce
monar e necessidade de repetidas trocas do dispositi- de pacientes em pós-operatório de cirurgias de aorta
vo; (2) fístula broncopleural volumosa ou vazamento de abdominal resultou em diminuição da morbidade e do
ar através do balonete do tubo traqueal; (3) temperatu- tempo de internação1. Mais recentemente, um estudo
ra corporal menor do que 32º C, pois o HME funciona prospectivo, controlado e aleatório analisou os efeitos
passivamente e retorna somente uma porção do calor do treino precoce em 66 pacientes desmamados de
e umidade exalados41,44; (4) grande volume minuto es- VM entre 48 e 96h. A intervenção consistia em treina-
pontâneo (> 10 L/min) ou grande volume-corrente po- mento nos membros superiores e fisioterapia global
dem diminuir a eficiência de umidificação dos HME45; comparada com fisioterapia global isolada. Concluí-
e (5) durante tratamento com aerossol. Nesta situação, ram que o treino nos membros superiores era prati-
o HME deve ser removido do circuito do paciente du- cável em pacientes recentemente desmamados e que
rante a nebulização, pois a retenção do vapor de água pode realçar os efeitos da fisioterapia global, sendo a
e dos fármacos aerossóis pelo HME pode aumentar função dos músculos inspiratórios relacionados com a
a resistência do circuito41. Dentre as possíveis compli- melhora da capacidade de exercícios51. Estudo fisioló-
cações descritas na literatura decorrentes do uso dos gico prospectivo e controlado teve o objetivo de ava-
HME estão: (1) o aumento da resistência46; (2) o au- liar os efeitos do treino nos membros superiores com
mento do trabalho da respiração47; e (3) a hipoventila- e sem o suporte ventilatório em pacientes portadores
ção, devido ao aumento do espaço morto48. de DPOC, com dificuldade para o desmame. Encontra-
ram um aumento da tolerância do exercício quando os
FISIOTERAPIA MOTORA NO PACIENTE SOB VEN- pacientes o realizaram durante o suporte ventilatório52.
TILAÇÃO MECÂNICA
Ortostatismo
Exercícios Passivos Recomendação: A posição ortostática como recurso
Recomendação: Apesar da ausência de dados que terapêutico pode ser adotada de forma ativa ou passi-
demonstrem a importância da utilização do exercício va para estimulação motora, melhora da troca gasosa
passivo para evitar deformações articulares e encur- e do estado de alerta. Deve ser utilizada apenas em pa-
tamento muscular em pacientes sob ventilação mecâ- cientes crônicos, estáveis clinicamente sob ventilação
nica, recomenda-se a sua aplicação nos pacientes em mecânica prolongada.
ventilação mecânica invasiva. Grau de Recomendação: D
Grau de Recomendação: D Comentário: A adoção da postura ortostática com as-
Comentário: O imobilismo causa diversas complica- sistência da prancha é recomendada para readaptar os
pacientes à posição vertical, quando esses são incapa- posição ortostática foi incluída como modalidade de
zes de se levantar ou mobilizar com segurança, mes- tratamento em recente consenso por fisioterapeutas
mo com considerável assistência53. O uso da postura ingleses55. Seus supostos benefícios incluem melhora
ortostática na UTI tem sido encorajado como técnica no controle autonômico do sistema cardiovascular, fa-
para diminuir os efeitos adversos da imobilização pro- cilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação do
longada54. Apesar da falta de ensaios clínicos avalian- estado de alerta, estimulação vestibular e facilitação
do o impacto no prognóstico nos pacientes críticos, a da resposta postural antigravitacional56-59.
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