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Franco
Abordagem psicolgica T FS et plstica
et al.
em cirurgia al. ps-baritrica
ABSTRACT
Nowadays, plastic surgery plays an important role in the surgical treatment of morbid
obesity, and it is used to restore optimal body contour in a large number of patients with
massive weight loss. The outcome of surgery may affect the patients psychological
behavior, and a multispecialty approach should be adopted, before and after the gastric
bypass, to better educate and prepare patients for the dramatic changes they will expe-
Trabalho realizado no rience in their body image. The increase in bariatric surgery has also resulted in a greater
Servio de Cirurgia Plstica demand for plastic surgery. In addition to the multispecialty services, patients are seeking
da Faculdade de Medicina de out private practice surgeons who will need to recognize and manage the psychological
Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
aspects of candidates who undergo body reshaping. This paper reviews the literature on
Artigo submetido pelo SGP the complex psychological environment of obese patients, emphasizing the identification
(Sistema de Gesto de
Publicaes) da RBCP.
and management of psychological disorders, and providing plastic surgeons with tools
for safer planning and superior outcomes in body contouring after massive weight loss.
Artigo recebido: 30/3/2010
Artigo aceito: 14/8/2011 Keywords: Mental disorders. Plastic surgery. Bariatric surgery. Motivation.
1. Ex-residente do Servio de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
2. Psicloga do Servio de Cirurgia Baritrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
3. Mdico assistente da Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor doutor, Botucatu, SP, Brasil.
4. Chefe do Servio de Cirurgia Baritrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor livre-docente, Botucatu, SP, Brasil.
5. Chefe do Servio de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor livre-docente, Botucatu, SP, Brasil.
necessidade de controlar as comorbidades clnicas, algumas O fato que os ndices de depresso e ansiedade, bem
vezes incapacitantes e muito ameaadoras qualidade e como de outras doenas, permanecem presentes, inclusive
manuteno da vida3. J est bem demonstrado que a com tendncia de aumento aps 18 meses a 24 meses da
cirurgia baritrica promove considervel melhora na quali- cirurgia baritrica, e, em muitos casos, podem levar
dade de vida dos obesos e que as comorbidades clnicas, recidiva da obesidade ou mesmo substituio por outras
como diabetes, hipertenso e apneia do sono, apresentam situaes de carter autodestrutivo, como anorexia nervosa
significativa regresso e, at mesmo, resoluo com a dimi- e bulimia ou abuso de lcool e drogas. No est bem escla-
nuio do peso4. Alguns estudos, entretanto, demonstram recido se esse comportamento na esfera psicolgica mais
que os distrbios da esfera psicolgica experimentam uma afetado pelas condies prvias cirurgia ou pelo descon-
diminuio mais reservada, permanecendo ainda presentes forto que as sobras de pele passam a representar com o
em alguma escala aps a cirurgia baritrica5. emagrecimento acentuado. Muitos estudos tm procurado
A maioria dos servios de cirurgia baritrica j segue estabelecer paralelos, identificando as variveis envolvidas
algum protocolo de avaliao e controle das condies nesse processo21,22.
psquicas de seus pacientes obesos, com acompanhamento Os centros especializados no atendimento da obesidade
pr e ps-operatrio. O objetivo da aplicao desses testes apostam numa interao multidisciplinar, que, obviamente,
seria identificar as condies psicolgicas ideais ou restri- dever tambm privilegiar o diagnstico, o controle e a
tivas para se atingir os melhores resultados ps-baritricos, manuteno das melhores condies psicolgicas em todas
embora a eficincia desses protocolos ainda seja bastante as fases do tratamento, antes e depois da cirurgia baritrica,
controversa6. incluindo as cirurgias plsticas para abordagem do contorno
Rutledge et al.7 compararam prospectivamente o compor- corporal23-26. O atendimento psiquitrico individual tem seu
tamento psicolgico de pacientes submetidos a grandes carter particularizado na dependncia de condies espec-
emagrecimentos com e sem cirurgia baritrica, e concluram ficas, enquanto o aconselhamento em grupo procura oferecer
que as condies observadas nas avaliaes pr-operatrias, ampla discusso para o conhecimento acerca das possibili-
desde que controladas, no chegam a ser um fator excludente dades e limitaes dos tratamentos, permitindo que a troca de
para o sucesso da cirurgia. experincias componha um grupo de pessoas unidas em torno
Os achados de Guisado et al.8 demonstraram que os pa do ideal comum, agregando e fortalecendo pacientes, fami-
cientes ps-baritricos, em face dos transtornos psicolgicos, liares e profissionais envolvidos27,28. As chamadas oficinas
apresentam mais distrbios de comportamento alimentar da obesidade, que, em nosso meio, foram popularizadas por
quando comparados aos psicologicamente mais estveis. Resende29, so uma ferramenta de grande valor assistencial
Dentre tais distrbios, a compulso alimentar descontrolada e motivacional para o sucesso na luta contra a obesidade.
a mais frequentemente apontada pela literatura, com inci- Dentre outros benefcios, essas reunies de carter educativo
dncia que pode variar entre 50%9,10 e 5%11 na populao promovem e estimulam o relacionamento entre os diversos
ps-baritrica. profissionais envolvidos e seus pacientes, trocando rotinei-
Odom et al.12 pesquisaram as causas da recidiva da obesi- ramente informaes e experincias, em todas as fases de
dade em pacientes ps-baritricos e identificaram alguns evoluo do tratamento.
distrbios comportamentais que esto menos relacionados De qualquer forma, independentemente da maneira que
a transtornos psicolgicos prvios e mais ligados melhoria o paciente vem sendo acompanhado, uma avaliao psicol-
da qualidade de vida e habilidades de autovigilncia. A edu gica preliminar dever ser realizada pelo cirurgio plstico no
cao e o acompanhamento mais rigorosos dos pacientes momento da consulta para programao dos procedimentos
no ps-operatrio, com o controle do abuso de lcool e de contorno corporal. Sarwer et al.30 sugerem a aplicao
dos impulsos alimentares, mostraram-se fundamentais na de um questionrio padro (Tabela 1), que procura avaliar
preveno do reganho de peso. Essa posio j era defen- em cada paciente, ainda que de maneira superficial, suas
dida por Funnell et al. 13, que sugeriam aes educativas e verdadeiras motivaes e expectativas em relao cirurgia
centradas no paciente. plstica, sua percepo de autoimagem corporal, bem como
Hayden et al.14 observaram que, nos pacientes baritricos, seu status psiquitrico de momento.
a reduo do peso tem grande impacto na diminuio dos
sintomas depressivos, independentemente da condio pr- Motivao e Expectativa
-operatria. Essa mesma posio defendida por outros es O paciente ps-baritrico deve estar positivamente moti-
tudos, que, mais recentemente, sustentam que os testes pr- vado a ser submetido cirurgia plstica; entretanto, tal incli-
-operatrios de avaliao psicolgica se prestam a identificar nao deve expressar sentimentos internos, ou seja, a vontade
e propor o controle das situaes patolgicas, sem, contudo, prpria de melhorar sua autoestima, pelo aprimoramento de
pressupor uma condio impeditiva para a abordagem cirr- condies fsicas que ele mesmo identifica e reconhece como
gica da obesidade15-20. sendo desfavorveis.
Quando se observa que a principal motivao cirrgica discutidas com os pacientes, bem como a possibilidade de
est caracterizada em procurar satisfazer necessidades ou alargamentos e hipertrofias que nem sempre podero ser
aspiraes de terceiros, ainda que se trate de familiares ou completamente resolvidos. Irregularidades da pele e flacidez
cnjuges, faz-se necessria nova abordagem, com aconse- residual so tambm intercorrncias dignas de nota.
lhamento profissional e de carter interdisciplinar, a fim de O paciente dever receber todas as informaes perti-
esclarecer ao paciente quais so suas reais possibilidades e nentes, como necessidade de mltiplos procedimentos, riscos
que no se pode prever ou garantir as reaes externas, vindas de complicaes cirrgicas, tempo de afastamento do trabalho
de outras pessoas, razo pela qual elas no devem ter peso e perodo de recuperao ps-operatria, em consulta e por
to importante na motivao para a cirurgia. escrito, por meio de termos de consentimento, a fim de que
Da mesma forma, as expectativas quanto ao resultado ps- suas expectativas sejam as mais realsticas possveis no que
-operatrio devem ser bastante realsticas, tanto no que se se refere ao aprimoramento de seu contorno corporal 18.
refere melhoria do contorno corporal como no impacto
dessa modificao em sua qualidade de vida. Algumas pes Autoimagem Corporal
soas chegam a imaginar que a cirurgia plstica vai promover Para que se obtenha a motivao correta em meio a expec-
uma verdadeira revoluo em sua vida, pois com um corpo tativas realsticas dos possveis resultados ps-operatrios,
perfeito elas vo poder realizar coisas e atingir metas que preciso que o paciente tenha, em primeiro lugar, adequada
at agora no foram possveis. Nesse sentido, a quantidade percepo de sua autoimagem corporal. Torna-se ento
e a extenso das cicatrizes resultantes desses procedimentos necessrio identificar no apenas como o paciente se v, mas
so implicaes a serem exaustivamente apresentadas e tambm como ele est se relacionando com essa viso. Uma
boa medida para se pesquisar essa condio estimular que apurado com o controle especializado dos possveis dis
o paciente descreva, com suas prprias palavras, de maneira trbios alimentares tambm fundamental no preparo para
simples e objetiva, quais so os defeitos que ele identifica a cirurgia do contorno corporal, propiciando melhores condi-
em seu contorno corporal e como ele gostaria de ficar aps a es nutricionais para uma adequada recuperao ps-
cirurgia. O paciente deve ser capaz de apontar objetivamente -operatria e prevenindo a recidiva do excesso de peso 12,13.
cada uma de suas insatisfaes, inclusive atribuindo a elas
um grau de intensidade que possa definir alguma prioridade CONCLUSes
no tratamento.
O nvel de insatisfao com as deformidades deve guardar Existe ampla literatura mdica chamando a ateno para a
uma relao racional com as expectativas e possibilidades necessidade e a grande importncia de se abordar e controlar
teraputicas. Por outro lado, pacientes que atribuam dema- as condies psicolgicas dos pacientes no decurso do trata-
siada carga de ateno em suas queixas, demonstrando uma mento da obesidade. Idealmente, esse acompanhamento deve
viso excessivamente limitante em relao a suas deformi- obedecer a um protocolo institucional e interdisciplinar,
dades, com alta carga emocional e atitude incapacitante frente com a atuao de profissionais habilitados a lidar com o ma
vida, podem estar atravessando transtornos mais graves de croambiente dos pacientes obesos e as consequncias de seus
dismorfofobia, que tambm necessitam de uma abordagem diversos tratamentos.
psicoteraputica especfica antes de qualquer cirurgia 30. Mesmo quando essa abordagem estendida e mais com
pleta no estiver disponvel, o cirurgio plstico dever ro
Status Psiquitrico tineiramente realizar uma avaliao inicial prpria, a fim de
O cirurgio plstico deve ainda acessar genericamente identificar possveis distrbios psicolgicos nos pacientes
o histrico e o status psiquitrico atual do paciente antes ps-baritricos candidatos a cirurgias do contorno corporal.
de iniciar o planejamento cirrgico de contorno corporal. O objetivo ser buscar, atravs da fundamental interao com
Pacientes que apresentem tristeza acentuada, especialmente os demais profissionais da rea, as melhores condies para
com sintomas neurovegetativos de depresso (alteraes a adequada evoluo cirrgica desses pacientes.
do sono, apetite e concentrao), devem ser encaminhados
para investigao especializada. Grande parte deles j esteve
ou ainda est em acompanhamento psiquitrico; assim, um REFERNCIAS
contato com os profissionais j envolvidos pode ser de grande 1. Fox KM, Taylor SL, Jones JE. Understanding the bariatric surgical pa
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Alguns pacientes insatisfeitos com suas cirurgias de con 2. van Hout GC, van Oudheusden I, van Heck GL. Psychological profile
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torno corporal tm utilizado sua condio psiquitrica pr- 3. Munoz DJ, Lal M, Chen EY, Mansour M, Fischer S, Roehrig M, et
-operatria em aes contra seus cirurgies, alegando que al. Why patients seek bariatric surgery: a qualitative and quantitative
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desdobramentos e as possibilidades da cirurgia. Assim, uma 4. Ogden J, Clementi C, Aylwin S, Patel A. Exploring the impact of obesity
completa documentao da abordagem psiquitrica pr- surgery on patients health status: a quantitative and qualitative study.
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-operatria, com a presena de relatrios de profissionais 5. Bloom JMP, Koltz PF, Shaw RB, Gusenoff JA. Prospective assessment
especializados, se constitui tambm em medida de proteo of medical and psychiatric comorbidities in the massive weight loss
para o prprio cirurgio plstico. population prior to body contouring surgery. Plast Reconstr Surg. 2010;
Outra faceta importante do status psiquitrico refere-se 126:75.
6. Fabricatore AN, Crerand CE, Wadden TA, Sarwer DB, Krasucki JL.
medicao em uso. Em nosso meio, muitas vezes os anti-
How do mental health professionals evaluate candidates for bariatric
depressivos so indicados empiricamente por profissio- surgery? Survey results. Obes Surg. 2006;16(5):567-73.
nais do atendimento primrio, e no esto necessariamente 7. Rutledge T, Adler S, Friedman R. A prospective assessment of psycho-
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assim justificarem. 9. Mitchell JE, Lancaster KL, Burgard MA, Howell LM, Krahn DD, Crosby
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