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ARTIGO DE REVISO Vendramin

Franco
Abordagem psicolgica T FS et plstica
et al.
em cirurgia al. ps-baritrica

Abordagem psicolgica em cirurgia plstica


ps-baritrica
Psychological approach for post-bariatric plastic surgery

Priscilla Rocha Pinho1 RESUMO


Cristiane Lara Mendes Atualmente, a cirurgia plstica vem se firmando cada vez mais como parte integrante do
Chillof2 tratamento cirrgico da obesidade mrbida, na medida em que visa a devolver as melhores
Flavio Henrique Mendes3 condies de contorno corporal ao enorme contingente de pacientes submetidos a grandes
Celso Vieira de Souza perdas ponderais. Os aspectos peculiares que acompanham essa nova trajetria do paciente
Leite4 obeso exigem abordagem interdisciplinar, com cuidadoso acompanhamento psicolgico,
Fausto Viterbo5 antes e depois da cirurgia baritrica, que dever prepar-lo continuamente para as grandes
transformaes impostas a sua imagem corporal. Com a popularizao das gastroplastias e a
crescente demanda por procedimentos de contorno corporal aps grandes emagrecimentos,
cada vez mais comum a presena desses pacientes nos consultrios de cirurgies que no
esto ligados aos servios multidisciplinares, e que, portanto, precisam conhecer, avaliar e
lidar tambm com os aspectos psicolgicos envolvendo candidatos a cirurgia plstica ps-
-baritrica. Este trabalho estabelece uma reviso da literatura acerca do complexo ambiente
psicolgico na obesidade, voltada para o cirurgio plstico, com nfase na identificao e
no controle das condies psquicas desfavorveis, possibilitando o melhor planejamento
operatrio em pacientes com perda significativa de peso aps cirurgia baritrica.
Descritores: Transtornos mentais. Cirurgia plstica. Cirurgia baritrica. Motivao.

ABSTRACT
Nowadays, plastic surgery plays an important role in the surgical treatment of morbid
obesity, and it is used to restore optimal body contour in a large number of patients with
massive weight loss. The outcome of surgery may affect the patients psychological
behavior, and a multispecialty approach should be adopted, before and after the gastric
bypass, to better educate and prepare patients for the dramatic changes they will expe-
Trabalho realizado no rience in their body image. The increase in bariatric surgery has also resulted in a greater
Servio de Cirurgia Plstica demand for plastic surgery. In addition to the multispecialty services, patients are seeking
da Faculdade de Medicina de out private practice surgeons who will need to recognize and manage the psychological
Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
aspects of candidates who undergo body reshaping. This paper reviews the literature on
Artigo submetido pelo SGP the complex psychological environment of obese patients, emphasizing the identification
(Sistema de Gesto de
Publicaes) da RBCP.
and management of psychological disorders, and providing plastic surgeons with tools
for safer planning and superior outcomes in body contouring after massive weight loss.
Artigo recebido: 30/3/2010
Artigo aceito: 14/8/2011 Keywords: Mental disorders. Plastic surgery. Bariatric surgery. Motivation.

1. Ex-residente do Servio de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
2. Psicloga do Servio de Cirurgia Baritrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu, SP, Brasil.
3. Mdico assistente da Disciplina de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor doutor, Botucatu, SP, Brasil.
4. Chefe do Servio de Cirurgia Baritrica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor livre-docente, Botucatu, SP, Brasil.
5. Chefe do Servio de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina de Botucatu, professor livre-docente, Botucatu, SP, Brasil.

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Pinho PR et al.

INTRODUO interdisciplinares que h vrios anos vm acompanhando


um grande contingente desses pacientes. So oferecidas
O perfil psicoemocional dos candidatos a cirurgia plstica recomendaes para uma abordagem preliminar, pelo cirur-
ps-baritrica assume fundamental importncia na aborda gio plstico, das condies psicolgicas que envolvem os
gem geral desses pacientes, sendo certo que negligenciar pacientes ps-baritricos candidatos cirurgia de contorno
uma completa avaliao com adequado suporte profissional corporal.
na esfera psicolgica pode significar o insucesso do proce-
dimento, com reflexos nefastos na morbidade cirrgica. A
obesidade geralmente uma condio crnica com a qual os DISCUSSO
pacientes convivem desde a mais tenra idade, razo pela qual
No existe consenso absoluto na literatura de que a obesi-
os distrbios psquicos se estabelecem com grande frequncia
dade seja responsvel pela maior prevalncia de distrbios
e, ao contrrio das comorbidades clnicas, nem sempre so
psquicos; entretanto, sabe-se que a populao obesa enfrenta
satisfatoriamente revertidos aps o emagrecimento.
diversas situaes desfavorveis, que, em associao a outras
Os pacientes atendidos nos grandes centros, em servios
variveis, como sexo, idade, escolaridade e nvel socioeco
multidisciplinares e especializados no tratamento da obesi-
dade, normalmente passam por completa abordagem psico- nmico, costumam representar um ambiente suscetvel ao
lgica, antes e depois do emagrecimento, com acompanha aparecimento dos sintomas da esfera psicolgica. Da mesma
mento rigoroso por profissionais capacitados como parte forma, no existe um padro nico que possa tipificar a
de um protocolo assistencial padro. Entretanto, com a po personalidade do obeso, embora a maioria dos pacientes
pularizao das cirurgias baritricas e a crescente demanda apresente autoestima rebaixada pela no aceitao de sua
por procedimentos de contorno corporal aps grandes ema imagem corporal e da prpria compulso alimentar, com
grecimentos, cada vez mais comum a presena desses pa sentimentos de culpa e arrependimento. Muitos se sentem
cientes nos consultrios de cirurgies que no esto ligados intimamente diminudos pela incapacidade de controlar os
aos servios multidisciplinares, e que, portanto, precisam co hbitos alimentares e reduzir o prprio peso. Alm disso,
nhecer, avaliar e lidar tambm com os aspectos psicolgicos so frequentemente submetidos a humilhaes no convvio
envolvendo candidatos a cirurgia plstica ps-baritrica. social, seja pela postura preconceituosa e discriminatria de
O objetivo deste trabalho estabelecer uma reviso da lite terceiros, seja pela experincia desconfortvel com cadeiras,
ratura acerca do complexo ambiente psicolgico na obesidade, corredores, banheiros e outras instalaes no adaptadas a
voltada para o cirurgio plstico, com nfase na identificao e pessoas obesas. A dificuldade para se manterem adequa-
no controle das condies psquicas desfavorveis para o melhor damente asseados culmina com o aparecimento de odores
planejamento operatrio do contorno corporal em pacientes desagradveis. Nas esferas sexual e sentimental, os relacio-
com grande perda de peso aps cirurgia baritrica. namentos, quando acontecem, geralmente apresentam algum
grau de insatisfao, muitas vezes pela escolha errada do
parceiro, imaginando que no se poderia conseguir ningum
MTODO
melhor. A vida passa a ser encarada como uma existncia
Por meio da base de dados MEDLINE/PubMed, Ovid e sem satisfao, com a marca deletria da irremedivel
LILACS, foram pesquisados artigos da literatura mdica, desesperana1.
nas lnguas inglesa, espanhola e portuguesa, que tratavam A depresso crnica uma consequncia frequentemente
dos aspectos psicolgicos envolvendo pacientes obesos presente nesses pacientes, e, com a diminuio da qualidade
antes e depois da cirurgia baritrica e seus desdobramentos de vida, muitos chegam a declarar que no temem a cirurgia
no contorno corporal. baritrica, pois no teriam nada a perder. Ansiedade em
As palavras-chave psychological, bariatric surgery, mas diferentes nveis tambm um achado muito comum e o
sive weight loss e body contouring foram utilizadas em com isolamento social costuma ser diretamente proporcional
binao na pesquisa, com suas respectivas tradues para os ao aumento do peso, tanto pelo sentimento de rejeio
demais idiomas. como pelas limitaes fsicas para as atividades cotidianas.
Os trabalhos publicados foram utilizados como fonte Dentre as doenas mais graves que podem estar presentes e
para discusso sobre o ambiente psicolgico envolvendo os necessitam de diagnstico e tratamento, merecem destaque
pacientes com grande perda de peso aps cirurgia baritrica, os transtornos bipolares, a obsesso compulsiva e a esqui-
com especial nfase para aqueles que buscam a cirurgia pls zofrenia2.
tica do contorno corporal. Mesmo em face de todo esse cenrio psicologicamente
As publicaes tiveram a importncia de sua contri- negativo, estudos tm demonstrado que a principal motiva
buio avaliada pelo nvel de evidncia cientfica, bem o dos pacientes obesos para se submeterem cirurgia ba
como pela experincia demonstrada por diversos servios ritrica no a vontade de melhorar sua autoimagem, mas a

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necessidade de controlar as comorbidades clnicas, algumas O fato que os ndices de depresso e ansiedade, bem
vezes incapacitantes e muito ameaadoras qualidade e como de outras doenas, permanecem presentes, inclusive
manuteno da vida3. J est bem demonstrado que a com tendncia de aumento aps 18 meses a 24 meses da
cirurgia baritrica promove considervel melhora na quali- cirurgia baritrica, e, em muitos casos, podem levar
dade de vida dos obesos e que as comorbidades clnicas, recidiva da obesidade ou mesmo substituio por outras
como diabetes, hipertenso e apneia do sono, apresentam situaes de carter autodestrutivo, como anorexia nervosa
significativa regresso e, at mesmo, resoluo com a dimi- e bulimia ou abuso de lcool e drogas. No est bem escla-
nuio do peso4. Alguns estudos, entretanto, demonstram recido se esse comportamento na esfera psicolgica mais
que os distrbios da esfera psicolgica experimentam uma afetado pelas condies prvias cirurgia ou pelo descon-
diminuio mais reservada, permanecendo ainda presentes forto que as sobras de pele passam a representar com o
em alguma escala aps a cirurgia baritrica5. emagrecimento acentuado. Muitos estudos tm procurado
A maioria dos servios de cirurgia baritrica j segue estabelecer paralelos, identificando as variveis envolvidas
algum protocolo de avaliao e controle das condies nesse processo21,22.
psquicas de seus pacientes obesos, com acompanhamento Os centros especializados no atendimento da obesidade
pr e ps-operatrio. O objetivo da aplicao desses testes apostam numa interao multidisciplinar, que, obviamente,
seria identificar as condies psicolgicas ideais ou restri- dever tambm privilegiar o diagnstico, o controle e a
tivas para se atingir os melhores resultados ps-baritricos, manuteno das melhores condies psicolgicas em todas
embora a eficincia desses protocolos ainda seja bastante as fases do tratamento, antes e depois da cirurgia baritrica,
controversa6. incluindo as cirurgias plsticas para abordagem do contorno
Rutledge et al.7 compararam prospectivamente o compor- corporal23-26. O atendimento psiquitrico individual tem seu
tamento psicolgico de pacientes submetidos a grandes carter particularizado na dependncia de condies espec-
emagrecimentos com e sem cirurgia baritrica, e concluram ficas, enquanto o aconselhamento em grupo procura oferecer
que as condies observadas nas avaliaes pr-operatrias, ampla discusso para o conhecimento acerca das possibili-
desde que controladas, no chegam a ser um fator excludente dades e limitaes dos tratamentos, permitindo que a troca de
para o sucesso da cirurgia. experincias componha um grupo de pessoas unidas em torno
Os achados de Guisado et al.8 demonstraram que os pa do ideal comum, agregando e fortalecendo pacientes, fami-
cientes ps-baritricos, em face dos transtornos psicolgicos, liares e profissionais envolvidos27,28. As chamadas oficinas
apresentam mais distrbios de comportamento alimentar da obesidade, que, em nosso meio, foram popularizadas por
quando comparados aos psicologicamente mais estveis. Resende29, so uma ferramenta de grande valor assistencial
Dentre tais distrbios, a compulso alimentar descontrolada e motivacional para o sucesso na luta contra a obesidade.
a mais frequentemente apontada pela literatura, com inci- Dentre outros benefcios, essas reunies de carter educativo
dncia que pode variar entre 50%9,10 e 5%11 na populao promovem e estimulam o relacionamento entre os diversos
ps-baritrica. profissionais envolvidos e seus pacientes, trocando rotinei-
Odom et al.12 pesquisaram as causas da recidiva da obesi- ramente informaes e experincias, em todas as fases de
dade em pacientes ps-baritricos e identificaram alguns evoluo do tratamento.
distrbios comportamentais que esto menos relacionados De qualquer forma, independentemente da maneira que
a transtornos psicolgicos prvios e mais ligados melhoria o paciente vem sendo acompanhado, uma avaliao psicol-
da qualidade de vida e habilidades de autovigilncia. A edu gica preliminar dever ser realizada pelo cirurgio plstico no
cao e o acompanhamento mais rigorosos dos pacientes momento da consulta para programao dos procedimentos
no ps-operatrio, com o controle do abuso de lcool e de contorno corporal. Sarwer et al.30 sugerem a aplicao
dos impulsos alimentares, mostraram-se fundamentais na de um questionrio padro (Tabela 1), que procura avaliar
preveno do reganho de peso. Essa posio j era defen- em cada paciente, ainda que de maneira superficial, suas
dida por Funnell et al. 13, que sugeriam aes educativas e verdadeiras motivaes e expectativas em relao cirurgia
centradas no paciente. plstica, sua percepo de autoimagem corporal, bem como
Hayden et al.14 observaram que, nos pacientes baritricos, seu status psiquitrico de momento.
a reduo do peso tem grande impacto na diminuio dos
sintomas depressivos, independentemente da condio pr- Motivao e Expectativa
-operatria. Essa mesma posio defendida por outros es O paciente ps-baritrico deve estar positivamente moti-
tudos, que, mais recentemente, sustentam que os testes pr- vado a ser submetido cirurgia plstica; entretanto, tal incli-
-operatrios de avaliao psicolgica se prestam a identificar nao deve expressar sentimentos internos, ou seja, a vontade
e propor o controle das situaes patolgicas, sem, contudo, prpria de melhorar sua autoestima, pelo aprimoramento de
pressupor uma condio impeditiva para a abordagem cirr- condies fsicas que ele mesmo identifica e reconhece como
gica da obesidade15-20. sendo desfavorveis.

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Pinho PR et al.

Tabela 1 Questionrio para abordagem psicolgica pr-operatria na cirurgia plstica ps-baritrica.


Motivao e expectativa
Por que voc est interessado em cirurgia plstica ps-baritrica?
Como voc acha que a cirurgia plstica vai modificar a sua vida?
Como voc saber que est satisfeito com o resultado ps-operatrio?
Autoimagem corporal
O que especificamente lhe desagrada na sua aparncia corporal?
Como voc se sente quando pensa em sua aparncia corporal?
Quando a sua aparncia corporal lhe incomoda mais?
Voc acha que passa muito tempo pensando sobre seu corpo?
Sua impresso sobre o seu corpo o impede de praticar alguma atividade?
Status psiquitrico
Voc j teve problemas significativos de depresso ou ansiedade?
Voc j esteve ou est atualmente sob tratamento psiquitrico?
Voc j tomou ou est tomando medicao psiquitrica?
Em caso de resposta positiva ao item anterior, quem a prescreveu?
Avaliao complementar para sintomas depressivos
Como est o seu humor?
Voc tem tido problemas com o sono?
Voc tem tido problemas com o apetite?
Voc tem tido problemas de concentrao?
Voc tem chorado mais que o usual?
Voc tem estado mais irritado que o usual?
Voc tem se relacionado com a famlia e amigos?
Voc sente desesperana ou desamparo?
Voc tem pensamentos de autoflagelao ou suicdio?

Quando se observa que a principal motivao cirrgica discutidas com os pacientes, bem como a possibilidade de
est caracterizada em procurar satisfazer necessidades ou alargamentos e hipertrofias que nem sempre podero ser
aspiraes de terceiros, ainda que se trate de familiares ou completamente resolvidos. Irregularidades da pele e flacidez
cnjuges, faz-se necessria nova abordagem, com aconse- residual so tambm intercorrncias dignas de nota.
lhamento profissional e de carter interdisciplinar, a fim de O paciente dever receber todas as informaes perti-
esclarecer ao paciente quais so suas reais possibilidades e nentes, como necessidade de mltiplos procedimentos, riscos
que no se pode prever ou garantir as reaes externas, vindas de complicaes cirrgicas, tempo de afastamento do trabalho
de outras pessoas, razo pela qual elas no devem ter peso e perodo de recuperao ps-operatria, em consulta e por
to importante na motivao para a cirurgia. escrito, por meio de termos de consentimento, a fim de que
Da mesma forma, as expectativas quanto ao resultado ps- suas expectativas sejam as mais realsticas possveis no que
-operatrio devem ser bastante realsticas, tanto no que se se refere ao aprimoramento de seu contorno corporal 18.
refere melhoria do contorno corporal como no impacto
dessa modificao em sua qualidade de vida. Algumas pes Autoimagem Corporal
soas chegam a imaginar que a cirurgia plstica vai promover Para que se obtenha a motivao correta em meio a expec-
uma verdadeira revoluo em sua vida, pois com um corpo tativas realsticas dos possveis resultados ps-operatrios,
perfeito elas vo poder realizar coisas e atingir metas que preciso que o paciente tenha, em primeiro lugar, adequada
at agora no foram possveis. Nesse sentido, a quantidade percepo de sua autoimagem corporal. Torna-se ento
e a extenso das cicatrizes resultantes desses procedimentos necessrio identificar no apenas como o paciente se v, mas
so implicaes a serem exaustivamente apresentadas e tambm como ele est se relacionando com essa viso. Uma

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Abordagem psicolgica em cirurgia plstica ps-baritrica

boa medida para se pesquisar essa condio estimular que apurado com o controle especializado dos possveis dis
o paciente descreva, com suas prprias palavras, de maneira trbios alimentares tambm fundamental no preparo para
simples e objetiva, quais so os defeitos que ele identifica a cirurgia do contorno corporal, propiciando melhores condi-
em seu contorno corporal e como ele gostaria de ficar aps a es nutricionais para uma adequada recuperao ps-
cirurgia. O paciente deve ser capaz de apontar objetivamente -operatria e prevenindo a recidiva do excesso de peso 12,13.
cada uma de suas insatisfaes, inclusive atribuindo a elas
um grau de intensidade que possa definir alguma prioridade CONCLUSes
no tratamento.
O nvel de insatisfao com as deformidades deve guardar Existe ampla literatura mdica chamando a ateno para a
uma relao racional com as expectativas e possibilidades necessidade e a grande importncia de se abordar e controlar
teraputicas. Por outro lado, pacientes que atribuam dema- as condies psicolgicas dos pacientes no decurso do trata-
siada carga de ateno em suas queixas, demonstrando uma mento da obesidade. Idealmente, esse acompanhamento deve
viso excessivamente limitante em relao a suas deformi- obedecer a um protocolo institucional e interdisciplinar,
dades, com alta carga emocional e atitude incapacitante frente com a atuao de profissionais habilitados a lidar com o ma
vida, podem estar atravessando transtornos mais graves de croambiente dos pacientes obesos e as consequncias de seus
dismorfofobia, que tambm necessitam de uma abordagem diversos tratamentos.
psicoteraputica especfica antes de qualquer cirurgia 30. Mesmo quando essa abordagem estendida e mais com
pleta no estiver disponvel, o cirurgio plstico dever ro
Status Psiquitrico tineiramente realizar uma avaliao inicial prpria, a fim de
O cirurgio plstico deve ainda acessar genericamente identificar possveis distrbios psicolgicos nos pacientes
o histrico e o status psiquitrico atual do paciente antes ps-baritricos candidatos a cirurgias do contorno corporal.
de iniciar o planejamento cirrgico de contorno corporal. O objetivo ser buscar, atravs da fundamental interao com
Pacientes que apresentem tristeza acentuada, especialmente os demais profissionais da rea, as melhores condies para
com sintomas neurovegetativos de depresso (alteraes a adequada evoluo cirrgica desses pacientes.
do sono, apetite e concentrao), devem ser encaminhados
para investigao especializada. Grande parte deles j esteve
ou ainda est em acompanhamento psiquitrico; assim, um REFERNCIAS
contato com os profissionais j envolvidos pode ser de grande 1. Fox KM, Taylor SL, Jones JE. Understanding the bariatric surgical pa
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Correspondncia para: Flavio Henrique Mendes


Rua Cludio Manoel da Costa, 65 Lins, SP, Brasil CEP 16400-464
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