AULA 5 27/03/17 - Bruna Kellet

SIFILIS

A sfilis doena infecciosa crnica, que desafia h sculos a humanidade.

Acomete praticamente todos os rgo e sistemas, e, apesar de ter tratamento eficaz e de baixo custo.

Vem-se mantendo como problema de sade pblica at os dias atuais.

Tornou-se conhecida na Europa no final do sculo XV, e sua rpida disseminao por todo o continente transformou-
a em uma das principais pragas mundiais.

A riqueza do acometimento da pele e das mucosas associoua fortemente dermatologia.

Duas teorias foram elaboradas na tentativa de explicar sua origem.

Na primeira, chamada de colombiana, a sfilis seria endmica no Novo Mundo e teria sido introduzida na
Europa pelos marinheiros espanhis que haviam participado da descoberta da Amrica.
Outros acreditavam que a sfilis seria proveniente de mutaes e adaptaes sofridas por espcies de
treponemas endmicos do continente africano.

Era preocupante o crescimento da endemia sifiltica no sculo XIX.

Em contrapartida a medicina se desenvolvia, e a sntese das primeiras drogas tornava-se realidade.

O maior impacto talvez tenha sido a introduo da penicilina que, por sua eficcia, fez com que muitos pensassem que
a doena estivesse controlada, resultando na diminuio do interesse por seu estudo e controle

Em 1960, mudanas na sociedade em relao ao comportamento sexual e o advento da plula anticoncepcional fizeram
que o nmero de casos novamente aumentasse.

No final dos anos 70, com o aparecimento da sndrome da imunodeficincia adquirida (Aids), houve um
redimensionamento das doenas sexualmente transmissveis.

EPIDEMIOLOGIA

A OMS estima em 340 milhes o nmero de casos novos de DST curveis (sfilis, gonorria, clamdia, tricomonase).

Os dados da prevalncia nos trpicos mostram que a sfilis, conforme a regio, a segunda ou terceira causa de lcera
genital (outras so o cancro mole e herpes genital).

AGENTE ETIOLGICO

A sfilis causada por uma bactria chamada Treponema pallidum, gnero Treponema, da famlia dos
Treponemataceae, que inclui ainda dois outros gneros: Leptospira e Borrelia.

O gnero possui quatro espcies patognicas e pelo menos seis no patognicas.

O T. pallidum tem forma de espiral (10 a 20 voltas), com cerca de 5-20 micromtro de comprimento e apenas 0,1 a 0,2
micrmetro de espessura.

No possui membrana celular e protegido por um envelope externo com trs camadas ricas em molculas de cido
N-acetil murmico e N-acetil glucosamina

Apresenta flagelos que se iniciam na extremidade distal da bactria e encontram-se junto camada externa ao longo
do eixo longitudinal.

Move-se por rotao do corpo em volta desses filamentos.

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O T. pallidum no cultivvel e patgeno exclusivo do ser humano, apesar de, quando inoculado, causar infeces
experimentais em macacos e ratos.

destrudo pelo calor e falta de umidade, no resistindo muito tempo fora do seu ambiente (26 horas). Divide-se
transversalmente a cada 30 horas

A pequena diferena de densidade entre o corpo e a parede do T. pallidum faz com que seja prejudicada sua
visualizao luz direta no microscpio.

Cora-se fracamente; da o nome plido, do latim pallidum

O genoma do T. pallidum subsp pallidum foi recentemente sequenciado.

um cromossoma circular de 1138006bp (bases de pares) e com 1041 ORFs (fase de leitura aberta/open reading
frame).

limitada a capacidade de biossntese, e por isso, prefere locais com baixo teor de oxignio e apresenta poucos
componentes proteicos em sua parede externa.

ETIOPATOGENIA

A penetrao do treponema realizada por pequenas abrases decorrentes da relao sexual.

Logo aps, o treponema atinge o sistema linftico regional e, por disseminao hematognica, outras partes do corpo.

A resposta da defesa local resulta em eroso e exulcerao no ponto de inoculao, enquanto a disseminao
sistmica resulta na produo de complexos imunes circulantes que podem depositar-se em qualquer rgo.

Entretanto, a imunidade humoral no tem capacidade de proteo.

A imunidade celular mais tardia, permitindo ao T. pallidum multiplicar e sobreviver por longos perodos.

TRANSMISSO

A sfilis doena transmitida pela via sexual (sfilis adquirida) e verticalmente (sfilis congnita) pela placenta da me
para o feto.

O contato com as leses contagiantes (cancro duro e leses secundrias) pelos rgos genitais responsvel por 95%
dos casos de sfilis.

Outras formas de transmisso mais raras e com menor interesse epidemiolgico so por via indireta (objetos
contaminados, tatuagem) e por transfuso sangunea.

CLNICA

A histria natural da doena mostra evoluo que alterna perodos de atividade com caractersticas clnicas,
imunolgicas e histopatolgicas distintas (sfilis primria, secundria e terciria) e perodos de latncia (sfilis latente).

A sfilis divide-se ainda em sfilis recente, nos casos em que o diagnstico feito em at um ano depois da infeco, e
sfilis tardia, quando o diagnstico realizado aps um ano.

SFILIS PRIMRIA

A leso especfica o cancro duro ou protossifiloma, que surge no local da inoculao em mdia trs semanas aps a
infeco.

inicialmente uma ppula de cor rsea, que evolui para um vermelho mais intenso e exulcerao.

Em geral o cancro nico, indolor, praticamente sem manifestaes inflamatrias perilesionais, bordas induradas,
que descem suavemente at um fundo liso e limpo, recoberto por material seroso.

Aps uma ou duas semanas aparece uma reao ganglionar regional mltipla e bilateral, no supurativa, de ndulos
duros e indolores
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Localiza-se na regio genital em 90% a 95% dos casos.

No homem mais comum no sulco balanoprepucial, prepcio, meato uretral ou mais raramente intra-uretral.

Na mulher mais frequente nos pequenos lbios, parede vaginal e colo uterino

Assintomtico, muitas vezes no referido.

As localizaes extragenitais mais comuns so a regio anal, boca, lngua, regio mamria.

O cancro regride espontaneamente em perodo que varia de quatro a cinco semanas sem deixar cicatriz

A ausncia de leso primria geralmente decorria de transfuses com sangue infectado (sfilis decapitada).

O chamado cancro misto de Rollet o resultado da infeco conjunta com o Haemophilus ducreyi (cancro mole).

O Ministrio da Sade (MS) preconiza, nos locais em que no haja possibilidades de diagnstico laboratorial, uma
abordagem sindrmica das leses ulceradas com o tratamento simultneo das possibilidades diagnstica.

SFILIS SECUNDRIA

Aps perodo de latncia que pode durar de seis a oito semanas, a doena entrar novamente em atividade.

O acometimento afetar a pele e os rgos internos correspondendo distribuio do T. pallidum por todo o corpo.

Na pele, as leses (siflides) ocorrem por surtos e de forma simtrica.

Podem apresentar-se sob a forma de mculas de cor eritematosa (rosola sifiltica) de durao efmera.

Novos surtos ocorrem com leses papulosas, arredondadas, de superfcie plana, recobertas por discretas escamas
mais intensas na periferia (colarete de Biett).

O acometimento das regies palmares e plantares bem caracterstico.

Algumas vezes a descamao intensa, atribuindo aspecto psorisiforme s leses.

Na face, as ppulas tendem a agrupar-se em volta do nariz e da boca, simulando dermatite seborreica.

Nos negros, as leses faciais fazem configuraes anulares e circinaes (siflides elegantes).

Na regio inguinocrural, as ppulas sujeitas ao atrito e umidade podem tornar-se vegetantes e maceradas, sendo
ricas em treponemas e altamente contagiosas (condiloma plano).

Em alguns pacientes estabelece-se alopecia difusa, acentuada na regio temporoparietal e occipital (alopecia em
clareira).

Pode ocorrer ainda perda dos clios e poro final das sobrancelhas.

Mais raramente nessa fase so descritas leses pustulosas, foliculares.

O secundarismo acompanhado de poliadenomegalia generalizada.

A sintomatologia geral discreta e incaracterstica: mal-estar, astenia, anorexia, febre baixa, cefaleia, artralgias,
mialgias, faringite, rouquido, hepatoesplenomegalia, sndrome nefrtica, glomerulonefrite, neurite do auditivo.

A presena de leses ppulo-pustulosas que evoluem rapidamente para necrose e ulcerao, apresentando muitas
vezes crostas com aspecto rupiide, acompanhadas de sintomatologia geral intensa, representa uma variante descrita
como sfilis maligna precoce.

Fase secundria evolui no primeiro e segundo ano da doena com novos surtos que regridem espontaneamente
entremeados por perodos de latncia cada vez mais duradouros.

Por fim, os surtos desaparecem, e um grande perodo de latncia se estabelece.

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Os estudos que acompanharam a evoluo natural da sfilis mostraram que um tero dos pacientes obtm a cura
clnica e sorolgica, outro tero evoluir sem sintomatologia, mas mantendo as provas sorolgicas no treponmicas
positivas.

E, num ltimo grupo, a doena voltaria a se manifestar (sfilis terciria)

SFILIS TERCIRIA

Os pacientes nessa fase desenvolvem leses localizadas envolvendo pele e mucosas, sistema cardiovascular e nervoso.

Em geral a caracterstica das leses tercirias a formao de granulomas destrutivos (gomas) e ausncia quase total
de treponemas.

Podem estar acometidos ainda ossos, msculos e fgado.

Na lngua, o acometimento insidioso e indolor, com espessamento e endurecimento do rgo.

Leses gomosas podem invadir e perfurar o palato e destruir a base ssea do septo nasal.

SFILIS CARDIOVASCULAR

Os sintomas geralmente se desenvolvem entre 10 a 30 anos aps a infeco inicial.

O acometimento cardiovascular mais comum a aortite (70%), principalmente aorta ascendente, e na maioria dos
casos assintomtica.

As principais complicaes da aortite so o aneurisma, a insuficincia da vlvula artica e a estenose do stio da

coronria.

O diagnstico pode ser suspeitado pela radiografia de trax evidenciando calcificaes lineares na parede da aorta
ascendente e dilatao da aorta.

NEUROSSFILIS

A invaso das meninges pelo treponema precoce, de 12 a 18 meses aps a infeco, mas desaparece em 70% dos
casos sem tratamento.

Quando a infeco persiste, estabele-se o quadro de neurossfilis, que pode ser assintomtica ou sintomtica.

A neurossfilis assintomtica definida como a presena de anormalidades do LCR na ausncia de sinais ou sintomas
neurolgicos.

Poder nunca se manifestar ou evoluir para uma das complicaes neurolgicas mais tardias do perodo tercirio

As complicaes mais precoces so as meningeias agudas, que podem acontecer no perodo secundrio,
principalmente em pacientes infectados pelo HIV, com a sintomatologia meningeia clssica.

Nos quadros meningovasculares, a neurossfilis se apresenta como encefalite difusa com sinais focais, parecendo
acidente vascular cerebral.

Mais tardia a neurossfilis parenquimatosa, que pode apresentar-se como uma paralisia geral progressiva ou
progredir para a tabes dorsalis.

E, por ltimo, um quadro de neurossfilis gomosa com sintomatologia localizada e semelhante dos tumores cerebrais
ou medulares.

SFILIS CONGNITA

A sfilis congnita o resultado da disseminao hematognica T. pallidum da gestante infectada no tratada ou

inadequadamente tratada para o concepto por via transplacentria (transmisso vertical).

A infeco do embrio pode ocorrer em qualquer fase gestacional ou estgio da doena materna.
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Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmisso so o estgio da sfilis na me e a durao da
exposio do feto no tero.

Portanto, a transmisso ser maior nas fases iniciais da doena, quando h mais espiroquetas na circulao.

A taxa de transmisso de 70-100% nas fases primria e secundria, 40% na fase latente recente e 10% na latente
tardia.

A contaminao do feto pode ocasionar abortamento, bito fetal e morte neonatal em 40% dos conceptos infectados
ou o nascimento de crianas com sfilis.

Aproximadamente 50% das crianas infectadas esto assintomticas ao nascimento.

H possibilidade de transmisso direta do T. pallidum pelo contato da recm-nato com leses genitais maternas no
canal de parto.

O diagnstico da sfilis congnita depende da combinao dos critrios clnico, sorolgico, radiogrfico e da
microscopia direta.

Quando a sfilis se manifesta antes dos dois primeiros anos de vida, chamada sfilis congnita precoce e, aps os dois
anos, de sfilis congnita tardia.

As leses cutneo-mucosas da sfilis congnita precoce podem estar presentes desde o nascimento, e as mais comuns
so exantema maculoso na face e extremidades, leses bolhosas, fissuras periorais e anais.

A mucosa nasal apresenta rinite mucossanguinolenta.

Nos outros rgos observa-se hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, osteocondrite, periostite, anemia, hidropsia
fetal.

Na sfilis congnita tardia as leses so irreversveis, e as que mais se destacam so fronte olmpica, palato em ogiva,
dentes de Hutchinson e molares em formato de amora.

E ainda ceratite, surdez e retardo mental.

Em todos os recm-nascidos que se enquadrem na definio de caso recomenda-se realizar exame do lquor.

Radiografias de ossos longos so importantes porque existem casos de RN infectados assintomticos cuja nica
alterao o achado radiogrfico.

SFILIS E HIV

As interaes entre a sfilis e o vrus HIV iniciam-se pelo fato de que ambas as doenas so transmitidas principalmente
pela via sexual e aumentam sua importncia porque leses genitais ulceradas aumentam o risco de contrair e
transmitir o vrus HIV.

A sfilis nos pacientes infectados pelo HIV, no apresenta comportamento oportunista, mas possui caractersticas
clnicas menos usuais e acometimento do sistema nervoso mais frequente e precoce.

Na sfilis primria a presena de mltiplos cancros mais comum, bem como a permanncia da leso de inoculao
que pode ser encontrada em conjunto com as leses da sfilis secundria.

Leses ulceradas da sfilis maligna precoce foram descritas mais frequentemente e tambm acometimento ocular e
oral.

Na maioria dos pacientes infectados com o vrus HIV os testes sorolgicos apresentam-se dentro dos padres
encontrados nos pacientes no infectados.

Entretanto, resultados atpicos podem ocorrer.

A titulao poder ser muito alta ou muito baixa; flutuaes no resultado de exames consecutivos e falsa-negatividade
podero dificultar o diagnstico laboratorial.
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DIAGNSTICO LABORATORIAL

O diagnstico laboratorial da sfilis e a escolha dos exames laboratoriais mais adequados devero considerar a fase
evolutiva da doena.

Na sfilis primria e em algumas leses da fase secundria, o diagnstico poder ser direto, isto , feito pela
demonstrao do treponema.

A utilizao da sorologia poder ser feita a partir da segunda ou terceira semana aps o aparecimento do cancro,
quando os anticorpos comeam a ser detectados.

PROVAS DIRETAS

Demonstram a presena do T. pallidum e so consideradas definitivas, pois no esto sujeitas interferncia de

mecanismos cruzados, isto , falso-positivo.

Tm indicao na fase inicial da enfermidade, quando os microrganismos so muito numerosos.

Encontram sua indicao na sfilis primria e secundria em leses bolhosas, placas mucosas e condilomas.

O emprego de material procedente da mucosa oral dever considerar a possibilidade de dificuldade na distino entre
o treponema e outros espiroquetas saprfitas da boca, exceto no caso do teste de imunoflorescncia direta.

EXAME EM CAMPO ESCURO

O teste consiste no exame direto da linfa da leso.

O material levado ao microscpio com condensador de campo escuro, em que possvel, com luz indireta, a
visualizao do T. pallidum vivo e mvel.

considerado um teste rpido, de baixo custo e definitivo.

A sensibilidade varia de 74 a 86%, podendo a especificidade alcanar 97% dependendo da experincia do avaliador.

PESQUISA DIRETA COM MATERIAL CORADO

Os mtodos utilizados so: Fontana-Tribondeau, mtodo de Burri, Giemsa e Levaditi.

No mtodo de Fontana-Tribondeau aps a coleta da linfa feito um esfregao na lmina com adio da prata. A prata
por impregnao na parede do treponema torna-o visvel.

O metodo de Burri utiliza a tinta da China (nanquim)

Na colorao pelo Giemsa o T. pallidum cora tenuamente (palidamente), sendo difcil a observao do espiroqueta;

O mtodo de Levaditi usa a prata em cortes histolgicos.

Todos os mtodos de colorao so inferiores ao campo escuro

IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA

Exame altamente especfico e com sensibilidade maior que 90%.

Praticamente elimina a possibilidade de erros de interpretao com treponemas saprfitas.

chamado de DFA-TP (diret fluorescent-antibody testing for T. pallidum)

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PROVAS SOROLGICAS

O T. pallidum no organismo promove o desenvolvimento de dois tipos de anticorpos: as reaginas (anticorpos

inespecficos IgM e IgG contra cardiolipina), dando origem aos testes no treponmicos, e anticorpos especficos
contra o T. pallidum, que originaram os testes treponmicos.

Os testes no treponmicos so teis para triagem em grupos populacionais e monitorizao do tratamento, enquanto
os treponmicos so utilizados para confirmao do diagnstico.

TESTES NO TREPONMICOS

O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) que utiliza um antgeno constitudo de lecitina, colesterol e
cardiolipina purificada.

A cardiolipina um componente da membrana plasmtica das clulas dos mamferos liberado aps dano celular e
encontra-se presente tambm na parede do T. pallidum.

A prova do VDRL positiva-se entre cinco e seis semanas aps a infeco e entre duas e trs semanas aps o surgimento
do cancro. Portanto, pode estar negativa na sfilis primria.

Na sfilis secundria apresenta sensibilidade alta, e nas formas tardias a sensibilidade diminui

A reao no especfica, podendo estar positiva em outras treponematoses e em vrias outras situaes.

Essas reaes falso-positivas podem ser divididas em transitrias e persistentes.

As transitrias negativam em seis meses (malria, gravidez, mononucleose infecciosa, viroses, tuberculose e outras).

As reaes persistentes permanecem positivas alm de seis meses (hansenase e doenas auto-imunes, como lpus).

Os ttulos em geral so altos nas treponematoses (acima de 1/16), podendo ser superiores a 1/512.

Os casos de falso-negativos na sfilis secundria (1% a 2%) decorrem do excesso de anticorpos (efeito prozona).

Esses casos podero ser evitados utilizando-se maiores diluies do soro.

Os testes rpidos no treponmicos tm um importante significado no controle da sfilis.

Os testes no treponmicos podem ser titulados e por isso so importantes no controle da cura.

A persistncia de baixos ttulos em pacientes tratados corretamente denominada cicatriz sorolgica e pode
permanecer por muitos anos

TESTES TREPONMICOS

Os testes treponmicos utilizam o T. pallidum como antgeno e so usados para confirmar a reatividade de testes no
treponmicos e nos casos em que os testes no treponmicos tm pouca sensibilidade, como na sfilis tardia.

Positivam-se um pouco mais cedo que os testes no treponmicos.

Em 85% das pessoas tratadas com sucesso, os resultados permanecem reativos por anos ou at mesmo por toda a
vida.

O teste com anticorpo treponmico fluorescente (FTA) veio sofrendo modificaes na diluio e melhorando
sensibilidade e especificidade at chegar ao FTA-ABS.

Apresenta rpida execuo e baixo custo, mas necessita de um microscpio fluorescente.

Em doenas auto-imunes e outras treponematoses pode apresentar resultados falso-positivos.

Os testes EIA (imunoensaio enzimtico treponmico) e Western-blot so confirmatrios.

O EIA um teste alternativo que combina o VDRL com TPHA.

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O processo laboratorial automatizado e apresenta leitura objetiva dos resultados.

O Western-blot identifica anticorpos contra imunodeterminantes IgM e IgG de massas moleculares.

Por enquanto, esses testes vm demonstrando alta sensibilidade e especificidade em todas as fases da sfilis, mas
esto sendo mais utilizados em projetos de pesquisa.

No incio dos anos 90 duas tcnicas de PCR foram descritas e passaram a ser empregadas, principalmente para
deteco de antgenos treponmicos na sfilis primria, com altas sensibilidade e especificidade.

O PCR tambm extremamente til no diagnstico da sfilis congnita e neurossfilis.

O DNA do T. pallidum detectado com uso de primers para o gen codificador de protena com peso molecular de
47kD.

A ampliao do RNA do T. pallidum mais sensvel por demonstrar a viabilidade do treponema, e utiliza os primers
que ampliam uma regio com 366bp do gen 16S r RNA.

TESTES RPIDOS TREPONMICOS

De grande importncia no auxlio do diagnstico devido leitura imediata, foram desenvolvidos a partir dos testes de
aglutinao.

O ensaio imunocromatogrfico o mais eficaz.

O teste imunocromatogrfico promove a deteco visual e qualitativa de anticorpos (IgG, IgM e IgA) contra um
antgeno recombinado de 47-kDa do T. pallidum em sangue total, soro e plasma humano.

O sangue pode ser coletado por punctura do quirodctilo.

A leitura do teste feita entre cinco e 20 minutos aps sua realizao.

A sensibilidade e a especificidade do teste so de 93,7% e 95,2%, respectivamente, e mostraram-se superiores s do

RPR nos estudos preliminares.

Entretanto, o teste no deve ser usado como critrio exclusivo no diagnstico da infeco pelo T. pallidum.

Esses testes podero substituir os testes rpidos no treponmicos, principalmente como testes de triagem

SFILIS CONGNITA

O diagnstico da sfilis congnita confirmado por provas diretas com o achado do T. pallidum nas leses, lquidos
corporais ou tecidos.

Testes sorolgicos do sangue do cordo umbilical e sangue perifrico do recm-nato podem ser feitos.

O diagnstico na ausncia de leses dever considerar que anticorpos maternos podem passar ao feto sem infeco,
e, nesse caso, necessrio realizar sorologia quantitativa peridica (negativao em mdia dentro de seis meses aps
o nascimento) ou o FTA-ABS-IgM, j que a molcula de IgM no ultrapassa a barreira placentria, sendo diagnsticada
quando positiva.

Em relao ao VDRL, o diagnstico de sfilis congnita feito quando os resultados do recm-nato so iguais a quatro
ou mais vezes o ttulo materno
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TRATAMENTO

A penicilina age interferindo na sntese do peptidoglicano, componente da parede celular do T. pallidum.

O resultado entrada de gua no treponema, o que acaba por destru-lo.

No tratamento da neurossfilis a droga escolhida a penicilina cristalina pela capacidade de atravessar a barreira
hemato-enceflica.

A dose recomendada varia de 3 a 4.000.000UI, por via endovenosa, de quatro em quatro horas, no total de 18 a
24.000.000UI/dia por 10 a 14 dias TRATAMENTO

A doxiciclina poder ser utilizada na dose de 100mg/dia; a tetraciclina e a eritromicina (estearato) na dose de 500mg,
de seis em seis horas, todas por 15 dias na sfilis recente e 30 dias na tardia.

A penicilina a nica droga considerada eficaz no tratamento de mulheres grvidas.