You are on page 1of 4

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : ...............................
Nomor register :................................ Spesimen :
Nama :.............................. .. Gejala penyakit : Jenis :
Umur :................................. Asal bahan :
Jenis kelamin :................................. Tgl/jam pngambilan sp :
Alamat :................................. Pengobatan: Petugas :

NO. JENIS PEMERIKSAAN NO. Pengobatan:


JENIS PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
1. o Hemoglobin (Hb) o Mycrobacterium BTA
2. o Hitung trombosit
3. o Hitung lekosit

1. URINALISASI IMUNOLOGI
o Makroskopis 1. o Tes kehamilan
Warna
Kejernihan
2. o Golongan darah
Bau
Volume
3.
4.
o WIDAL

o Ph 5.
o Anti HIV

o Berat jenis o Sifilis (Rafid)

o Protein
1. KIMIA KLINIK
o Glukosa 2. o Glukosa
o Bilirubin 3. o Asam urat
o Urobilinogen
o Kolesterol total
o Keton
o Nitrit
o Leukosit
o Eritrosit
o Sedimen

Dokter/pengirim

..........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pasien/spesimen
Pasien : ...............................
Nomor register :................................ Spesimen :
Nama :.............................. .. Jenis :
Umur :................................ Asal bahan :
Jenis kelamin :................................ Tgl/jam pengambilan sp :
Alamat :................................. Tgl/jam pemeriksaan :
Tgl/jam penyerahan hasil:

NO JENIS HASIL Satuan RUJUKAN. JENIS HASIL RUJUKAN.


PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
Pengobatan:

HEMATOLOGI MIKROBIOLOGI &


o Hemoglobin
PARASITOLOGI
(Hb)
gr/dl L.13.5-18 P.11.5-16.5
o Mycrobacterium Negatif
o Trombosit /mm3 150.000-450.000 (BTA)

o Lekosit /mm3 4000-10.000

IMUNOLOGI URINALISASI
o Tes o Makroskopis
kehamilan Warna
o Golongan
Kejernihan
Bau
darah Volume
o WIDAL o Ph
o Anti HIV
Non Reaktif o Berat jenis
o Sifilis
Negatif
o Protein
(Rafid)
o Glukosa
KIMIA KLINIK
o Bilirubin
o Gula darah mg/dl Sewaktu < 150 o Urobilinogen
Puasa 70-110
2 jpp <150 o Keton
o Asam urat mg/dl l. 3.4-7 p.2.4-5.7 o Nitrit
o Kolesterol mg/dl < 200 o Leukosit
o Eritrosit
o Sedimentasi:
Sel lekosit : /Lpb
Sel eritrosit : /Lpb
Epitel :
Kristal :
Lain-Lain :

Dokter/penanggung jawab Pemeriksa

............................................... ...........................................
PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : ............................
Nomor register :.............................. Spesimen :
Gejala penyakit : Jenis :
Nama :..............................
Umur :............................... Asal bahan :
Jenis kelamin :................................ Tgl/jam pngambilan sp :
Pengobatan: Petugas :
Alamat :.................................

NO. JENIS PEMERIKSAAN NO. JENIS PEMERIKSAAN Pengobatan:


NO. JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI TINJA MIKROBIOLOGI &

o Hemoglobin (Hb) o Makroskopis


PARASITOLOGI

o Hematokrit
Konsistensi o Mycrobacterium BTA

o Hitung eritrosit
Warna
Bau o Neisseria gonnorrhoeae

o Hitung trombosit
Lendir
Darah
o Trichomonas vaginalis

o Hitung lekosit o Darah samar


o Candida albicans

o Hitung jenis lekosit o Mikroskopis


o Bacterial vaginosis

o Telur cacing o Malaria


Laju endap darah Amuba
o Masa perdarahan
Eritrosit o Microfilaria

o Masa pembekuan
Leukosit
Sisa makanan
o Jamur permukaan

URINALISASI KIMIA KLINIK IMUNOLOGI

o Makroskopis o Glukosa o Tes kehamilan


Warna
Kejernihan o Protein o Golongan darah
Bau
Volume o Albumin o WIDAL

o Ph o Bilirubin total o VDRL

o Berat jenis o Bilirubin direk o HbsAG

o Protein o SGOT o Anti HIV

o Glukosa o SGPT o Antigen/antibody

o o Alkali Fosfatase
dengue
Bilirubin
o o Lain-lain
o Urobilinogen Asam urat

o Keton o Ureum/BUM

o Nitrit o Kreatin

o Leukosit o Trigliserida

o Eritrosit o Kolesterol total

o Sedimen o Kolesterol HDL

o Kolesterol LDL

Dokter/pengirim

............................................

You might also like