FORMULARIO

DECLARACION JURADA

1) DATOS PERSONALES

Nombres Apellidos
Fecha de Nacimiento
C.I. C.C.: Serie N
 E-mail Telfono

Domicilio Departamento

2) DECLARO BAJO JURAMENTO QUE A LA FECHA:

(Marque la opcin que corresponda)

SI NO Revisto como funcionario/a pblico ya sea en calidad de presupuestado/a, o contratado/a

SI NO Percibo pasividad o retiro por haber sido funcionario pblico

SI NO Percibo subsidio c/poltico, particular confianza o electivo

SI NO Se acogi a los retiros incentivados dispuestos en la Ley N 17.556 art. 17 o en la Ley N 17.930 art. 29

SI NO Se encuentra comprendido en Art. 4 Ley N 18172 (*)

SI NO Mantiene vigente otro vnculo con el Estado

Si contest afirmativamente el tem anterior, especifique el tipo de vnculo

3) EN CASO DE SER FUNCIONARIO/A YA SEA COMO PRESUPUESTADO/A, CONTRATADO/A, SU RELACIN DE

FUNCIN PBLICA CONSISTE:

Organismo Pblico:

Denominacin del cargo o funcin pblica: Esc. Grado

Fecha de ingreso a la Administracin Pblica:

Carga horaria semanal de :

(*) (Art. 4 Ley N 18.172: las personas que, previo sumario administrativo, hayan sido destituidas como consecuencia de la comisin de falta administrativa grave
mediante decisin firme, o incumplimiento de sus obligaciones, sea en condicin de funcionario pblico o bajo cualquier otra modalidad de vinculacin, no podrn ser
objeto de una nueva designacin de contratacin pblica)

La informacin suministrada tiene carcter de declaracin jurada y est sujeta a las penalidades de la ley (art. 239 del Cdigo Penal) El que, con motivo de otorgamiento
o formalizacin de un documento pblico ante un funcionario pblico, prestase una declaracin falsa sobre su identidad o estado o cualquier otra circunstancia de hecho
ser castigado con tres a veinticuatro meses de prisin, pudiendo en cualquier momento exigir la prueba correspondiente.

FIRMA DEL POSTULANTE ACLARACIN DE FIRMA

Diseo Institucional Y Gestin Organizacional

F 10-005/09