HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre Fecha de nacimiento
NSS Edad
Cama Religin
Fecha de ingreso Sexo
MOTIVO DE INGRESO
AHF
Se pone se ignora motivo de defuncin. Abuelos, Padres, Tos, Hermanos.
Autolisis- Suicidio.
APNP
Habita en casa propia, habita en casa prestada. Convivencia con animales.
Piezas de la casa, cuales se usan de habitacin. Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanas.
Personas que habitan la casa. Actividad Fsica, exposicin a biomasa #
Cuenta o no con todos los servicios horas expuestas x aos.
Especificar. Tipo de bao. Vacunacin.
AGYO
Menarca MPF: OTB, pastillas, condn
Ciclo Ciclo menstrual
Gesta, Para, Abortos, Cesreas Papanicolaou: Hace cunto y resultados,
Mastografa: Hace cunto y resultados
APP
Orden cronolgico Ms antiguo a lo ms Especificar cules son el crnico degenerativas
nuevo. (si no hay, niega esto, niega lo otro) Si hay,
Enfermedades exantemticas en la infancia poner desde hace cunto el diagnstico y
(cual(es)) y si hubo alguna complicacin). tratamiento con dosis.
Traumticos, Quirrgicos, Transfusiones,
Hospitalizaciones.
PA
Inicia hace con prdida de peso no Por qu acudi atencin medica? Que tena el
intencionada por cambios de hbitos paciente que acudi a consultar sntomas o
alimenticios, perdida ponderada de tiempo signos=
Por qu vino y por qu medio? Abordar sntoma o signo con semiologa
Niega otros sntomas o signos
APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico Respiratorio
Cardiovascular Gastrointestinal
Musculo esqueltico

SINTOMAS GENERALES
Relacionado al motivo de ingreso. Sin variacin ponderal, sin perdida del apetito,
sin fiebre, escalofros, sin diaforesis, sin astenia,
sin adinamia, sin fatiga, sin debilidad.
TERAPEUTICA EMPLEADA DIAGNOSTICOS PREVIOS
Medicamentos usados ERC, Litiasis, ETC.
EXPLORACION FISICA
Llenar todo, poner IMC. o OMS 1985: En Kg + 10%
Peso ideal o Hombre: Talla2 * 23 + 10 %
o Mujer: Talla2 * 21.5 + 10%
INSPECCION GENERAL
Sexo de ___ aos que aparenta la edad cronolgica, sin facies, actitud libremente escogida. Constitucion robusta.
Aparente buen estado nutricional. Sin movimientos anormales (Temblor, tics y guios asterixis). Marcha normal
somatotipo endormorfo. Orientado en persona tiempo y espacio, consciente, cooperadora. Indumentaria
hospitalaria, aparenta buena higiene.
CABEZA
Normocefalo, sin prominencias sin protuberancias, sin lesiones, cabello de color, buena implantacin de
cabello.
Frente simtrica, sin lesiones.
Pabellon auricular de adecuada implantacin, sin malformaciones, sin lesiones. Conducto auditivo externo sin
otorrea, sin cerumen , sin secreciones.
Cejas simtricas, sin lesiones, pobladas.
Ojos simtricos, pupilas isocoricas, normorreflecticas, escleras, conjuntivas.
Nariz (Aguilea, pequea, recta). Narinas permeables. Tabique alineado, sin lesiones.
Boca, labios, surco nasogeniano conservado o no, caractersticas de la dentadura (Adoncia total, parcial,
moderada). Mucosa oral. Higiene oral, cicatrices.
CUELLO
Movimientos pasivos y contra resistencia, laterales, etc.
Inspeccion (bocio, lesiones, megalias). Palpacion (pulsos carotideos). Auscultacion (soplos ).
TORAX
Normolineo, brevilneo, movimientos, simetria
ABDOMEN
GENITALES EXT. RECTAL Y/O VAGINAL
EXTREMIDADES
COLUMNA VERTEBRAL