El diagnstico psicodinmico

Una vez que se completa la evaluacin psicodinmica, el terapeuta puede

arribar a un diagnstico descriptivo (sobre la base de los criterios del DSM-
IV) y an diagnstico psicodinmico (basado en una comprensin del pa-
ciente y su enfermedad). Aunque ambos diagnsticos informan el plan tera-
putico, el diagnstico descriptivo pone los arreos para asignar el rtulo
correcto y el diagnstico psicodinmico funciona como un resumen de la
comprensin que va ms all del rtulo. Menninger y col. (1963) describie-
ron elegantemente el abordaje psicodinmico para el diagnstico:

Hay un nuevo sentido para el diagnstico, ya que ste no es la mera apli-

cacin de un rtulo. No es una bsqueda del nombre propio por el cual
1, uno pueda referirse a esta afliccin en este y otros pacientes. El diagns-
tico sirve para comprender exactamente por qu el paciente est enfer-
mo y cun enfermo est, cmo se enferm y para qu le sirve su enfer-
!y medad. De este conocimiento uno puede obtener conclusiones lgicas
respecto de cmo los cambios producidos en o alrededor del paciente po-
dran afectar su enfermedad. (pp. 6-7)
El diagnstico descriptivo puede ayudar a los terapeutas a planear las in-
tervenciones farmacolgicas apropiadas. El diagnstico dinmico puede fa-
cilitar la comprensin del terapeuta acerca del sentido que tiene la prescrip-
cin de la medicacin en el paciente y si el cumplimiento con la medicacin
ser probablemente un problema.
Evaluacin psicodinmica del paciente 85

En este contexto quiero enfatizar que la utilidad del diagnstico dinmi-

co no est limitada a los pacientes a quienes se le prescribe tratamiento con
psicoterapia psicodinmica. El manejo teraputico de la personalidad del
paciente es una parte integral de todo tratamiento psiquitrico que debe es-
tar siempre considerado en el plan teraputico (Perry y col., 1987).
Parte del diagnstico dinmico incluye la comprensin de cmo los cin-
co ejes del DSM-IV interactan entre s e influye uno en el otro. Dado que
la enfermedad surge a partir de una personalidad previa, se debe otorgar
consideracin a cmo el diagnstico de personalidad en el Eje 11 contribu-
ye al sndrome en el Eje 1. Los individuos obsesivo-compulsivos, por ejem-
plo, se descompensan frecuentemente con un episodio depresivo mayor. Los
terapeutas deben entonces evaluar cunto ha contribuido el supery rgido
y demandante de la estructura de la personalidad obsesivo-compulsiva a la
caracterstica de auto-aborrecimiento de la depresin. Este aspecto del diag-
nstico no reemplazar la contribucin de los factores bioqumicos y gen-
ticos a la depresin, ms bien trabajar sinrgicamente para proveer una
comprensin ms completa del paciente y la enfermedad. De modo seme-
jante, un diagnstico en el Eje 111 de carcinoma de pncreas puede contri-
buir a un diagnstico de episodio depresivo mayor en el Eje 1 de base bio-
lgica, pero la reaccin psicolgica del paciente al diagnstico de una
malignidad puede ser otro determinante de depresin. El paciente que es
diagnosticado con un trastorno narcisista de la personalidad en el Eje 11y
trastorno por pnico en el Eje 1 puede desear no tomar medicacin para es-
te ltimo trastorno; creer que se tiene un trastorno psiquitrico mayor cons-
tituye una herida narcista muy fuerte y difcil de tolerar.
Como ya se describi en este captulo, los factores estresantes en el Eje IV,
ambos obvios, los precipitantes conscientes y los ocultos, los inconscientes,
deben tambin ser evaluados en el diagnstico dinmico. Por fin, es til eva-
luar cmo todos los hallazgos en los otros cuatro ejes afectan el eje V del ni-
vel de funcionamiento. Da el diagnstico en el Eje 1 cuenta para la severidad
de la dificultad funcional del paciente? o Contribuyen los rasgos caractero-
lgicos en el Eje 11 en un menor nivel de funcionamiento del garantizado por
el diagnstico en el Eje I? Un diagnstico psicodinmico tambin comprende
la evaluacin del paciente desde una o ms de las cuatro perspectivas teri-
cas mayores discutidas en el captulo 2: la psicologa del yo, la teora de las
relaciones objetales, la psicologa del self y las visiones posmodernas.

Caractersticas del yo
Se puede aprender en gran medida acerca de las fortalezas globales del yo
de los pacientes a travs de sus historias laborales y sus patrones de rela-
cin. Aquellos que han sido capaces de mantener trabajos y establecer rela-
ciones comprometidas por ~ e r o d o srazonablemente largos son plausibles
de poseer yoes ms elsticos que aquellos que no lo fueron.
La evaluacin de ciertas funciones claves del yo (Bellak y col., 1973)
puede ayudar a los psiquiatras a comprender las fuerzas y debilidades de un
paciente y de esta manera permitirles prescribir el programa teraputico.
Cmo se encuentra la prueba de realidad del paciente? Hay una habilidad
para distinguir lo que es interno de lo que es externo o hay un patrn per-
sistente de percepcin distorsionada delirante? Se encuentra la prueba de
realidad del paciente intacta en situaciones estructuradas pero perturbada
en situaciones no estructuradas? < Q u hay acerca del control de los impul-
sos del paciente? Hay suficiente yo para demorar la descarga de los impul-
sos, o se encuentra el paciente virtualmente conducido por sus impulsos al
punto donde hay peligro para otros o para s mismo? El juicio es otra fun-
cin del yo que debe ser evaluada. Puede el paciente anticiparse adecuada-
mente a las consecuencias d sus acciones?
En la planificacin de la forma psicoteraputica adecuada, los psiquia-
tras deben tambin determinar la conciencia psicolgica del paciente. El
paciente ve los problemas como producto de un origen interno o son todas
las dificultades externalizadas y culpadas en otros en el ambiente? Puede
el paciente sintetizar e integrar varios trozos de informacin y reflexionar
en sus conexiones para desarrollar explicaciones significativas para los sn-
tomas y las dificultades interpersonales? Puede el paciente pensar en met-
foras y analogas que permitan conexiones entre diversos niveles de abstrac-
cin? Todas estas consideraciones ayudan a evaluar la extensin de la
conciencia psicolgica.
Una gran parte de la evaluacin del yo se centra en las funciones defen-
sivas del yo. En el encuadre psicoanaltico, Waelder (1960) desarroll una
serie de preguntas que abordan las operaciones defensivas del paciente. Es-
tas mismas preguntas pueden ser adaptadas a la evaluacin: Cules son los
deseos del paciente? Qu es lo que el paciente quiere (inconscientemente)?
Y de qu tiene miedo?... Y cundo est asustado, qu hace? (pp.182-183).
Pine (1990) agreg preguntas para evaluar la relacin entre las pulsiones y
las respuestas del yo a esas pulsiones:

Qu deseo est siendo expresado?Cul es la relacin del deseo con la

conciencia? <Cules la fantasa? Y cmo refleja un compromiso entre
el deseo y la defensa y la realidad? Contra qu se defendia? y Cun
efectivaladaptativa cs la defensa? <Puedeesa ansiedad individual descii-
brir a este o a aquel deseo, contra el cual se defiende de manera inefecti-
va?Y puede la culpa individual ser entendida en trminos de la opera-
cin de la conciencia con relacin a este o aquel deseo? (pp. 44-45).
Pine tambin sugiri que se debe evaluar el carcter de una manera si-
milar al observar los estilos defensivos caractersticos del paciente que son
Evaluacin psicodinmica del paciente 87

expresados como modos egosintnicos de funcionamiento. Tambin se pue-

den evaluar los mecanismos de defensa en un continuo que va de la inma-
durez a la madurez descrita en el captulo 2. El paciente que es capaz de
usar la supresin y el humor en medio de una situacin difcil est mostran-
do mayor fortaleza del yo que el paciente que recurre a la escisin y la iden-
tificacin proyectiva en la misma situacin.
Determinar la relacin del yo con el supery es otra parte vital de la eva-
luacin psicolgica. Es el supery un supervisor rgido, cruel e implacable
del yo, o hay una flexibilidad y armona en la relacin del supery con el
yo? Adopta el paciente ideales realistas, o es conducido por metas fants-
ticas e inalcanzables?Hay tendencias antisociales en los pacientes caracte-
rizadas por un supery ausente y no desarrollado? Las respuestas a estas
preguntas tambin proveen claves acerca de las experiencias de la infancia
con las figuras parentales, puesto que el supery es una representacin in-
ternalizada de esas figuras.

Relaciones objetales
Como resultado final de la evaluacin psicodinmica, el terapeuta tiene in-
formacin acerca de las relaciones interpersonales del paciente en tres con-
textos: relaciones de la infancia, los aspectos reales y transferenciales de la
relacin entre el paciente y el terapeuta examinador, y las relaciones actua-
les fuera de la relacin mdico-paciente. La naturaleza de estas relaciones
provee al psiquiatra una gran cantidad de informacin acerca de la posicin
del paciente en la familia y los sistemas sociales. Es todava necesario, sin
embargo, una evaluacin de cmo las relaciones familiares del paciente in-
fluyen en el desarrollo de la imagen clnica que trae al paciente al psiquia-
tra. La figura sintomtica de un paciente adolescente, refleja los problemas
conyugales de sus padres? En otras palabras, es el paciente un "portador"
de la enfermedad familiar?
La informacin acerca de las relaciones interpersonales del paciente ex-
plica cmo es la naturaleza de las relaciones de objeto interno del pacien-
te. Las entrevistas con los miembros de la familia u otros significativos
puede ayudar a entender hasta dnde llega la distorsin del paciente en
cuanto a sus otras relaciones. Ciertos patrones fciles de descubrir parecen
repetirse a lo largo de todas las relaciones. Por ejemplo, Es habitual que
termine como un partenaire masoquista en una unin sadomasoquista?
Es frecuente que se apoye en otros que son menos fuertes y necesitan que
se los cuide? Pine (1990) desarroll una serie de preguntas que apuntan es-
pecialmente a las relaciones de objeto y que el terapeuta debe tener en
cuenta en una entrevista:
 Qu antigua relacin de objeto se est repitiendo? Y cul de los roles
en la relacin de objeto est actuando el sujeto (el paciente): {la suya o
la del otro? O ambas? Su comportamiento es igual al de antes? De-
seaba estar en la mirada de sus padres? Ellos queran que l lo estuvie-
ra? ellos estaban con l? l deseaba que ellos estuvieran? Y qu ex-
periencias tempranas pasivas se estn repitiendo activamente? (p. 47)

Determinar el nivel de madurez de las relaciones de objeto es una parte

integral de esta evaluacin. El paciente experimenta a los otros en forma
ambivalente o como objeto totales que poseen cualidades tanto buenas co-
mo malas? Ve el paciente alternativamente a los otros como idealizados
(todo bueno) o desvalorizados (todo malo)? Ve el paciente a los otros co-
mo objetos parciales necesarios para la gratificacin que sirven slo a una
funcin para el paciente m.s que como personas separadas con necesidades
y preocupaciones personales? Finalmente, qu hay acerca de la constancia
objetal? Puede el paciente tolerar estar separado de otras personas signifi-
cativas convocando una imagen interna tranquilizadora de la persona que
est extraando?

Una evaluacin dinmica minuciosa debe valorar varios aspectos del self
del paciente. En el amplio marco de la psicologa del self, los psiquiatras de-
ben examinar la durabilidad y la cohesin del self. Se encuentra proclive a
la fragmentacin en respuesta al mnimo desaire de un amigo o un colega?
Necesita el paciente estar continuamente "bajo el reflector" para recibir
respuestas aseguradoras de los objetos del self?
La madurez de los objetos del self del paciente debe ser tambin evalua-
da. Son las necesidades de los objetos del self del paciente satisfechas por
una relacin mutuamente gratificante en el contexto de un compromiso a
largo plazo?
Adems de la autoestima, el psiquiatra debe tambin evaluar la autocon-
tinuidad del paciente. <Semantiene el mismo a lo largo del tiempo, indepen-
dientemente de las circunstancias externas, o hay una difusin de la identi-
dad generalizada? Como lo ha acentuado Horowitz (1997), sin un sentido
de autoconsistencia y continuidad, un individuo est ms propenso a desa-
rrollar sntomas y cambios explosivos en su estado mental. Horowitz tam-
bin remarca que la autoconsistencia es ms que un estilo interpersonal: in-
cluye integridad y virtudes dentro del carcter de uno. La evidencia de
difusin de la identidad indicara que las diferentes representaciones del self
se escinden una de la otra y se encuentran constantemente montadas para
tener dominio sobre la personalidad total. Las diferentes representaciones
Evaluacin psicodinmica del paciente 89

del self obviamente surgirn en conexin con diferentes representaciones de

objetos que son altamente influidas por el contexto interpersonal en un mo-
mento dado. Los lmites del self son tambin de inters. Puede el paciente
diferenciar claramente su contenido mental de aquellos de los otros o hay
generalmente un borramiento en los lmites de los objetos self? Un aspecto
relacionado sera la percepcin del paciente de su cuerpo. Se encuentran
los lmites corporales intactos o tiene que empearse peridicamente en una
automutilacin para definir los lmites de su piel? Son la mente y el cuer-
po vistos como conectados a lo largo del tiempo o hay episodios de desper-
sonalizacin o experiencias fuera-del-cuerpo en donde la mente parece in-
dependiente del cuerpo?

Consideraciones posmodernas
Dado que los psiquiatras dinmicos reconocen la naturaleza de dos-perso-
nas de la evaluacin diagnstica, se encuentran siempre explorando cmo
su propia subjetividad puede afectar lo que estn observando en el pacien-
te. Se encuentra el paciente reaccionando a un aspecto sutil del terapeuta
que puede bifurcar la evaluacin del entrevistador hacia una direccin par-
ticular? De modo similar, son las conclusiones del entrevistador sesgadas
en cierto modo por ciertas nociones preconcebidas acerca del gnero, la cul-
tura o la religin? Los psiquiatras dinmicos deben siempre tomar en con-
sideracin su propia subjetividad, incluyendo creencias y prejuicios, de mo-
do que estos aspectos de la "visin" del terapeuta sean considerados al
evaluar la naturaleza de las dificultades del paciente. Algunas creencias re-
ligiosas, por ejemplo, pueden ser vistas como bizarras al punto de ser deli-
rantes por algunos terapeutas, mientras que otros clnicos pueden aceptar
esas mismas creencias como comunes dentro de la cultura del paciente

Formulacin explicativa
Los diferentes elementos de diagnstico psicodinmico enumerados antes
son las bases para una formulacin explicativa. Esta hiptesis tentativa o
modelo de trabajo ilustra cmo los elementos interactan para crear la ima-
gen clnica presentada por el paciente. Este sumario declarativo, algunas ve-
ces referido como la formulacin psicodinmica (Perry y col., 1987), puede
tambin incluir comentarios sobre los aspectos biolgicos de la enfermedad
y las im~licanciasteraputicas. Aunque la formulacin intenta explicar la
condicin del paciente, no tiene que explicar todo. Debe resaltar sucinta-
mente las cuestiones mayores, especialmente su relevancia para la planifica-
cin del tratamiento.
 C o n algunos pacientes, un modelo terico puede parecer tener mayor
valor explicativo que los otros dos. Con otros, sin embargo, ms de una
perspectiva terica puede ser til e n conceptualizar varios aspectos d e su
psicopatologa. C o m o se sugeri en el captulo 1, los terapeutas deben te-
ner la mente abierta a todos los marcos tericos referenciales mayores y de-
ben abarcar una actitud d e "ambos/y" m s que "uno/o". La formulacin
debe tambin ser abordada con la comprensin que sobreviene a una mo-
dificacin continua a medida que el tratamiento prosigue. E n la psiquiatra
dinmica, el diagnstico y el tratamiento se encuentran siempre evolucio-
nando juntos. Un ejemplo de historia clnica ilustra estos puntos:

La seorita A, una mujer soltera de 33 aos empleada como biblioteca-

ria, vino al hospital en el medio de un episodio psictico con caracters-
ticas paranoides: se habaconvencido de que su madre estaba confabu-
lando para matarla y se haba refugiado en el departamento que
comparta con su hermano.
Cuando la seorita A se reorganiz luego de unas pocas dosis de un
antipsictico, se present como una persona alegre, con una actitud
"pollyanish"" y naif, comentando: "No estoy enojada". Se senta bien y
quera volver a la casa. Su madre estaba contenta de verla "de nuevo en
la normalidad", pero estaba preocupada porque el hermano de la seo-
rita A se encontraba todava en el departamento. Aparentemente se ha-
ba aprovechado de la hermana, comiendo su comida y viviendo sin pa-
gar el alquiler en su ausencia.
Segn la madre, la seorita A viva en forma aislada y con pocos ami-
gos personales salvo algunas relaciones superficiales en el trabajo. Ms
an, la madre revel que la seorita A haba tenido un episodio psicti-
co previo, 18 meses antes, cuando su hermano se haba mudado con ella
en las mismas circunstancias de explotacin. Report tambin una his-
toria familiar de trastorno bipolar.
Se desarroll la siguiente formulacin explicativa:

La seorita A haba heredado una ditesis hacia el trastorno bipolar. Sus

episodios psicticos cclicos, aparentemente esq~uzofreniformes, eran
quizs una variante de la enfermedad bipolar. Luego de haber estabiliza-
do la psicosis, el psiquiatra poda considerar la profilaxis con litio u otro
estabilizador del nimo.
Cuando la seorita A se encuentra no psictica, su ajuste se realiza a
expensas de la negacin masiva de todos los sentimientos negativos, es-

'' Nota del traductor: Pollyanish proviene de una vieja historia americana escri-
ta por Eleanor Porter, Pollyanan. La historia es acerca de una muchacha que se ca-
racteriza por una actitud optimista, excesivamente naive que slo vea los aspectos
positivos de la vida y negaba los aspectos negativos.
Evaluacin psicodinmica del paciente

pecialmente el enojo, y resulta en una existencia esquizoide. El factor es-

tresante de tener a su hermano viviendo parasitariamente en su departa-
mento le provoc tanto enojo que no pudo mantener su postura defen-
siva habitual. Bajo la presin de este afecto intenso, regres a l a posicin
esquizo-paranoide, donde una representacin del self inaceptable alber-
gando sentimientos homicidas y de enojo, fue escindida y proyectada en
su madre. Luego de la remisin de la psicosis con la medicacin, ella
reintroyect la representacin del self, que nuevamente fue enterrada ba-
jo su negacin.
La paciente carece de la conciencia psicolgica para ver cualquier
problema y as trabajar en un proceso teraputico exploratorio. El tra-
bajo del caso o la terapia familiar son entonces necesarios para remover
el factor estresante (p. ej., el hermano) y permitirle a la seorita A reasu-
mir su adaptacin previa con un seguimiento del rgimen de su medita-
cin y psicoterapia de apoyo para mantener sus defensas e identificar
otros factores estresantes potenciales.
Esta formulacin, dinmica e n su conceptualizacin, respeta el modelo
biopsicosocial d e la psiquiatra sostenido por Engel (1977), Fink (1988) y
otros en el sentido que toma e n consideracin la predisposicin gentica, las
influencias sociales y familiares, y los factores intrapsquicos.

Conclusin

El cuadro 3-1 resume los pasos a seguir en una evaluacin psicodinmica

minuciosa. En el anlisis final, el propsito d e la evaluacin es informar y
guiar la planificacin teraputica global. El caso d e la seorita A ilustra c-
m o un diagnstico psicodinmico y una formulacin explicativa particular
pueden ser tiles cuando la psicoterapia dinmica est contraindicada. El
tratamiento es sin embargo informado psicodinmicamente. La evaluacin
dinmica asiste a todos los aspectos d e la planificacin teraputica. Una
evaluacin de las funciones del yo puede contribuir a decidir si un indivi-
d u o debe ser internado o realizar tratamiento ambulatorio. Por ejemplo, el
alcance del control de los impulsos puede ser una variable crucial para de-
cidir si un paciente debe ser admitido primero y, si es as, cundo puede ser
d a d o d e alta. Una comprensin dinmica d e sus pacientes puede ayudar a
los terapeutas a decidir si sus pacientes aceptaran una recomendacin pa-
ra terapia sexual, modificacin conductual, terapia familiar o terapia d e
grupo. Finalmente, el cumplimiento d e cada paciente a cada rgimen d e me-
dicacin depender del sustrato caracterolgico particular de ese paciente.
Los casos discutidos en los captulos siguientes ilustrarn c m o otros mo-
delos tericos pueden ser usados e n el desarrollo de una formulacin y c-
m o la evaluacin dinmica del paciente gua la planificacin teraputica.
Cuadro 3-1. La evaluacin psicodinmica

Datos histricos
Enfermedad actual con atencin a vinculacin asociativa y los factores estresantes
en el Eje IV
Historia pasada con nfasis en como el pasado se repite en el presente
M Historia del desarrollo
M Historia familiar
M Marco cultural/ religioso
Examen del estado mental
Orientacin y percepcin
Cognicin
Afecto
Accin
Tests psicolgicos proyectivos (si fueran necesarios)
Examen fsico y neurolgico
El Diagnstico psicodinmico
Diagnstico descriptivos segn el DSM-IV
Interacciones entre los Ejes 1-V
Caractersticas del yo
M Fortalezas y debilidades
Mecanismos de defensa y conflictos
ii Relacin con el supery
Calidad de las relaciones de objeto
M Relaciones familiares
U Patrones de transferencia-contratransferencia
M Inferencias acerca de las relaciones de objeto interno
Caractersticas del self
m Autoestima y autocohesin
ii Autocontinuidad
B Lmites del self
n Relacin mente-cuerpo
Consideraciones posmodernas
Formulacin explicativa utilizando los datos previos