You are on page 1of 35

CASE REPORT

Otitis Eksterna
Otitis Media Akut

Perceptor:
dr. Hadjiman YT, Sp. THT

Hari Hardana 1218011067


Ika Noverina Manik 1518012156

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN
TENGGOROKAN
RUMAH SAKIT UMUM AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMPUNG
2016
DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI.....................................................................................i
I. PENDAHULUAN.......................................................................1
II. TINJAUAN PUSTAKA................................................................4
II.1. Anatomi dan Fisiologi Telinga.............................................4
II.2. Otitis Eksterna....................................................................7
2.2.1 Definisi......................................................................7
2.2.2 Etiologi .....................................................................8
2.2.3 Patogenesis..............................................................8
2.2.4 Diagnosis..................................................................9
2.2.5 Penatalaksanaan....................................................10
2.3 Otitis Media Akut
..........................................................................................12
2.3.1 Definisi. ......................................................................
.................12
2.3.2 Klasifikasi. ..................................................................
.............13
2.3.3 Etiologi dan Epidemiologi
...............................................................................13
2.3.4 Patogenesis. ...............................................................
..........14
2.3.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis
...............................................................................15
2.3.6 Penatalaksanaan. .......................................................
.............19
III LAPORAN KASUS............................................................................ 23
IV PEMBAHASAN.................................................................................28
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN

Otitis media akut merupakan inflamasi akut telinga tengah yang

berlangsung kurang dari tiga minggu. Yang dimaksud dengan telinga tengah

adalah ruang di dalam telinga yang terletak antara membran timpani dengan

telinga dalam serta berhubungan dengan nasofaring melalui tuba Eustachius.

Perjalanan otitis media akut terdiri atas beberapa aspek yaitu efusi telinga tengah

yang akan berkembang menjadi pus oleh karena adanya infeksi mikroorganisme,

adanya tanda inflamasi akut, serta munculnya gejala otalgia, iritabilitas, dan

demam.

Otitis media akut merupakan penyakit yang cukup sering ditemukan di

praktek kedokteran sehari-hari. Otitis media akut merupakan peradangan

sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius,antrum mastoid,

dan sel-sel mastoid kurang dari 2 minggu. Otitis media akut (OMA) dapat

terjadi karena beberapa penyebab, seperti sumbatan tuba eustachius

(merupakan penyebab utama dari kejadian otitis media, sehingga menyebabkan

pertahanan tubuh pada silia mukosa tuba eustachius terganggu), ISPA (infeksi

saluran pernafasan atas) dan bakteri (Streptococcus pneumonia, Haemophylus

influenza, Moraxella catarrhalis dll).

Epidemiologi di seluruh dunia terjadinya otitis media pada anak

berusia 1 tahun sekitar 62 %, sedangkan anak-anak berusia 3 tahun sekitar 83

%. Di Indonesia sendiri, belum ada data akurat yang ditemukan untuk

menunjukkan angka kejadian, insidensi, maupun prevalensi OMA. Di RSUP H


2

Adam Malik dilaporkan, dari 39 kasus yang memenuhi kriteria, 74,4%

kejadian OMA tercatat pada tahun 2009 dengan proporsi kejadian 0,22%,

sedangkan 25,6 % kejadian OMA tercatat pada tahun 2010 dengan proporsi

kejadian 0,08%.1,3

Gejala klinik otitis media akut tergantung pada stadium penyakit dan

umur pasien. Keluhan yang biasanya timbul adalah otalgia, otorea,

pendengaran berkurang, rasa penuh di telinga, demam. Stadium otitis media

akut berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah terdiri dari stadium oklusi

tuba eustachius, stadium hiperemis (presupurasi), stadium supurasi, stadium

perforasi dan stadium resolusi. Penatalaksanaan tergantung pada stadium

penyakitnya.

Pilihan terapi otitis media tanpa komplikasi berupa observasi dengan

menghilangkan nyeri (menggunakan asetaminofen atau ibuprofen), dan/atau

antibiotik. Di Amerika Serikat (AS), kebanyakan anak dengan otitis media akut

secara rutin mendapat antibiotik. Beberapa peneliti dari Eropa Barat, Inggris,

dan AS menyarankan bahwa anak dengan otitis media akut dapat diobservasi

saja daripada diterapi segera dengan antibiotik. Di Belanda, pengurangan

penggunaan antibiotic untuk otitis media akut sudah dipraktekkan sejak tahun

1990an. Pada tahun 2004, American Academy of Pediatrics dan the American

Academy of Family Physicians mengeluarkan rekomendasi diagnosis dan

penatalaksanaan otitis media akut. Menurut petunjuk rekomendasi ini,

observasi direkomendasikan tergantung pada umur pasien, kepastian diagnosis

dan berat-ringannya penyakit. Sekitar 80% anak sembuh tanpa antibiotic dalam

waktu 3 hari. Mengingat tingginya angka kejadian bakteri yang resisten


3

terhadap antimikroba, maka diperlukan perhatian khusus. Hal ini dikarenakan

penggunaan antibiotic merupakan pilihan terapi awal pada otitis media akut.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Telinga

Secara umum telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga

dalam. Telinga luar terdiri dari daun telingan dan liang telinga sampai

membran timpani. Daun telinga merupakan gabungan dari tulang rawan

elastin yang dilapisi kulit. Bentuk daun telinga unik dan dalam merawat

trauma telinga luar, harus diusahakan mempertahankan bangunan ini. Kulit

dapat terlepas dari tulang rawan dibawahnya oleh hematom atau pus, dan

rawan yang nekrosis dapat menimbulkan deformitas komsetik pada pinna.

Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga

bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang.

Panjangnya 2,5-3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat

banyak kelenjar serumen (kelenjar keringat) dan rambut. Pada dua pertiga

bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen(Adams, Boies, &

Highler, 2012; Soepardi, Iskandar, Bashiruddin, & Restuti, 2007).

Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas luar yaitu membran timpani,

batas depan yaitu tuba eustachius, batas bawah yaitu vena jugularis (bulbus

jugularis), batas belakang aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis,

batas atas tegmen timpani, dan batas dalam yaitu kanalis semisirkularis

horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong, tingkap bundar, dan

promontorium. Membran timpani yaitu suatu bangunan berbentuk kerucut

dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Bagian atas disebut pars


5

faksida (membran sharpnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran

propria). Pars flaksida hanya berlapis dua yaitu bagian luar adalah lanjutan

epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisis oleh sel kubus bersilia,

seperti epitel mukosa saluran napas. Pars tensa memiliki satu lagi lapisan

ditengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin

yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian

dalam(Adams et al., 2012; Soepardi et al., 2007).

Didalam liang telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yang

tersusun dari luar ke dalam yaitu maleus, inkus dan stapes. Tulang pendengaran

didalam telinga saling berhubungan. Prosesus longus maleus melekat pada

membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan inkus meleat pada stapes.

Stapes terletak pada tingkap lonjong yang berhubungan dengan koklea. Pada pars

flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Ditempat ini terdapat aditus ad antrum,

yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid dan
6

tuba eustachius termasuk dalam telinga tengah yang menghubungkan nasofaring

dengan telinga tengah. Rongga mastoid berbentuk seperti piramid bersisi tiga

dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media,

dinding medial adalah dinding lateral fossa kranii posterior, dinding anterior

mastoid terdapat aditus ad antrum, dan dinding lateral mastoid adalah tulang

subkutan yang dengan mudah dapat dipalpasi di posterior aurikula. Tuba

eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Tuba

eustachius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi

membrana timpani (Adams et al., 2012; Soepardi et al., 2007).

Telinga bagian dalam biasa disebut sebagai labirin. Telinga dalam terdiri dari

koklea dan vestibular. Koklea melingkar seperti rumah siput dengan dua dan satu

setengah putaran. Rongga koklea dibagi menjadi tiga bagian oleh duktus koklearis

yang panjangnya 35 mm dan berisi endolimfe. Bagian atas adalah skala vestibuli

berisi perilimfe dan dipisahkan dari duktus koklearis oleh membrana reissner yang

tipis. Bagian bawah adalah skala timpani juga mengandung perilimfe dan

dipisahkan dari duktus koklearis oleh lamina spiralis oseus dan membrana

basilaris. Bagian tengah adalah skala media (duktus koklearis) yang berisi

endolimfe. Organ orti berada pada membran basalis. Pada skala media terdapat

terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran tektoria, dan pada

membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut

luar dan kanalis corti yang membentuk organ corti (Adams et al., 2012; Soepardi

et al., 2007).
7

2.2 Otitis Eksterna


2.2.1 Definisi
Otitis eksterna ialah radang liang telinga akut maupun kronis yang
disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Istilah otitis eksterna
telah lama dipakai untuk menjelaskan sejumlah kondisi. Spektrum infeksi
dan radang mencakup bentuk-bentuk akut atau kronis. Dalam hal infeksi
perlu dipertimbangkan agen bakteri, jamur dan virus. Radang non-infeksi
termasuk pula dermatosis, beberapa diantaranya merupakan kondisi primer
yang langsung menyerang liang telinga. Suatu dermatosis dapat menjadi
terinfeksi setelah beberapa waktu, sementara pada infeksi kulit dapat
terjadi reaksi ekzematosa terhadap mekanisme penyebab. Sekali lagi,
anamnesis dan pemeriksaan yang cermat seringkali akan memberi
petunjuk ke arah kondisi primernya.

Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel=bisul) merupakan peradangan pada


sepertiga luar liang telinga mengandung adneksa kulit, seperti folikel
rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka ditempat itu dapat
terjadi infeksi pada pilosebaseus, sehingga membentuk furunkel.Otitis
eksterna difus merupakan peradangan difus pada kulit liang telinga luar.
Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya.

Otitis eksternasirkumskripta
2.2.2 Etiologi
Penyebab otitis eksterna sirkumskripta yang tersering adalah
Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus. Faktor lainnya adalah
maserasi kulit liang telinga akibat sering berenang atau mandi dengan
shower, trauma, reaksi terhadap benda asing, dan akumulasi serumen.
8

Sering terjadi superinfeksi oleh bakteri piogenik (terutama Pseudomonas


atau staohylococcus) dan jamur.

Otitis eksterna rekuren biasanya disebabkan oleh pemakaian aplikator


berujung kapas yang sering atau sering berenang dalam kolam berenang
berklorinasi (atau keduanya).

Salah satu penyebab otitis eksterna

2.2.3Patogenesis
Otitis eksterna sirkumskripta merupakan infeksi folikel rambut, bermula
sebagai folikulitis kemudian biasanya meluas menjadi furunkel.
Organisme penyebab biasanya Staphylococcus. Umumnya kasus-kasus ini
disebabkan oleh trauma garukan pada liang telinga. Kadang-kadang
furunkel disebabkan oleh tersumbat serta terinfeksinya kelenjar sebasea di
liang telinga. Panas dan lembab dapat menurunkan daya tahan kulit liang
telinga, sehingga frekuensi penyakit ini agak meningkat pada musim
panas.

Pada kasus dini, dapat terlihat pembengkakan dan kemerahan difus


didaerah liang telinga bagian tulang rawan, biasanya posterior atau
superior. Pembengkakan itu dapat menyumbat liang telinga. Setelah terjadi
lokalisasi dapat timbul pustula. Pada keadaan ini terdapat rasa nyeri yang
hebat sehingga pemeriksaan sukar dilakukan. Biasanya tidak terdapat
sekret sampai absesnya pecah.

2.2.4 Diagnosis
9

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan:

1. Anamnesa

Dari anamnesa dapat ditanyakan gejala dan tanda yang dirasakan

penderita. Gejala biasanya berupa nyeri hebat yang diikuti otore

purulen, meatus nyeri tekan, tampak pembengkakan. Dapat juga

terjadi gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat

liang telinga.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan liang telinga, pada inspeksi tampak liang telinga

kemerahan, edema. Rasa nyeri juga dijumpai terutama saat

menggerakkan rahang (mengunyah), menekan tragus dan

menggerakkan daun telinga.

Adanya inflamasi, hiperemis, edema yang terlihat pada liang

telinga luar dan jaringan lunak periaurikuler.

Nyeri yang hebat, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan

lunak pada ramus mandibula dan mastoid.

Nervus kranialis harus (V-XII) diperiksa.

Status mental harus diperiksa. Gangguan status mental dapat

menunjukkan komplikasi intrakranial.

Membrane timpani biasanya intak.


10

Demam tidak umum terjadi.

3. Pemeriksaan penunjang

Biakan dan tes sensitivitas dari sekret.

2.2.5 Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip penatalaksanaan yang dapat diterapkan pada semua tipe

otitis eksterna antara lain :

1. Membersihkan liang telinga dengan pengisap atau kapas dengan berhati-

hati.

2. Penilaian terhadap sekret, edema dinding kanalis, dan membrana timpani

bilamana mungkin keputusan apakah akan menggunakan sumbu untuk

mengoleskan obat

3. Pemilihan pengobatan lokal

Infeksi piogenik:Pengobatan ditujukan untuk menjaga agar liang telinga

tetap bersih dan kering dan melindunginya dari trauma. Kotoran harus

dibersihkan dengan dari liang telinga dengan irigasi secara lembut.

Antibiotika topikal yang dikombinasikan dengan kortikosteroid dalam

bentuk tetes telinga sangat penting. Berikan antibiotika sistemik (biasanya

penisilin) dalam dosis penuh dalam 10 hari jika terdapat tanda-tanda

penyebaran infeksi di luar kulit liang telinga (demam, adenopati, atau

selulitis daun telinga). Selama fase akut, hindari berenang bila

memungkinkan.
11

Pengangkatanserumenterimpaksi : Serumen pada liang telinga luar

harus dibersihkan sebelum pemeriksaan dilanjutkan. Serumen dapat

diangkat dengan kawat lengkung atau dengan aplikator kawat tipis berujung

kapas. Bila perlu, serumen dapat dilunakkan dengan meneteskan minyak

karbogliserin. Serumen juga dapat dicuci keluar dengan air atau larutan

garam hangat, dengan memakai spuit. Irigasi dikontraindikasikan jika

terdapat kemungkinan perforasi membrane timpani.

NAMA OBAT SPEKTRUM ORGANISME


Kolistin Pseudomonas aeruginosa

GolonganKlebsiella-Enterobacter

Escherichia coli
Polimiksin B Pseudomonas aeruginosa

GolonganKlebsiella-Enterobacter

Escherichia coli
Neomisin Staphylococcus aureusdanS.albus

Escherichia coli

Golonganproteus
Kloramfenikol Staphylococcus aureusdanS.albus

GolonganKlebsiella-Enterobacter

Escherichia coli
Nistatin

Klotrimazol

Mikonazol Organismejamur

Tolnafat

Karbol-fuhsin
12

Timol/alcohol

Asamsalisilat/alcohol Terutama organisme jamur namun dapat

Asamborat/alcohol pula efektif pada infeksi bakteri dengan

Asamasetat/alcohol cara merendahkan pH kulit liang telinga


M-kresilasetat
Umumnya antiseptik
Mertiolatakueus

2.3 Otitis Media Akut


2.3.1 Definisi
Otitis media adalah inflamasi dari telinga bagian tengah yaitu sebagian
atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid, sel-
sel mastoid, dan membrane timpani. Otitis media sering terjadi sebagai
hasil dari infeksi saluran pernafasan akut bagian atas(Morris & Leach,
2009; Soepardi et al., 2007). Otitis media akut didefinisikan bila proses
peradangan pada telinga tengah yang terjadi secara cepat dan singkat
(dalam waktu kurang dari 3 minggu) yang disertai dengan gejala lokal dan
sistemik.(Munilson& Edward, 2007)

2.3.2 Klasifikasi Otitis Media


Secara umum otitis media dibagi menjadi (Kerr, 2008; Soepardi et al.,
2007):
a. Otitis media supuratif
Peradangan telinga bagian tengah akibat masuknya kuman, biasanya
dikarenakan fungsi tuba eustachius terganggu.

b. Otitis media non supuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria,
otitis media musinosa, otitis media efusi)
Disebabkan oleh transudasi plasma dari pembuluh darah ke dalam
rongga telinga tengah yang terutama disebabkan perbedaan tekanan
hidrostatik (otitis media serosa) atau akibat sekresi aktif kelenjar dan
kista pada lapisan epitel celah telinga tengah (otitis media mukoid).
13

Berdasarkan lamanya proses perkembangan penyakit, kedua otitis media


dibagi menjadi(Kerr, 2008; Soepardi et al., 2007):
a. Akut :
o otitis media supuratif akut
o otitis media non supuratif akut.
b. Kronis :
o otitis media supuratif kronis
o otitis media non supuratif kronis.

Berdasarkanorganisme penyebabnyadibagimenjadi(Kerr, 2008; Soepardi


et al., 2007) :
a. Otitis media bacterial
b. Otitis media viral
c. Otitis media spesifik : tubercular, dan sifilis

2.3.3 Etiologi dan Epidemiologi Otitis Media Akut


Otitis media akut dapat disebabkan oleh bakteri dan virus. Bakteri yang
sering menyebabkan otitis media akut seperti streptococcus pneumoniae,
diikuti oleh haemophilus infliuenza, moraxella catarrhalis, streptococcus
grup A dan staphylococcus aureus (Adams et al., 2012; Munilson &
Edward, 2007). Selain itu kadang-kadang juga ditemukan eschericia coli,
streptokokus anhemolitikus, stafilokokus epidermidis, proteus vulgaris,
dan pseudomonas aurogenosa(Soepardi et al., 2007).

Virus terdeteksi pada sekret pernafasan pada 40-90% anak dengan OMA
dan terdeteksi pada 20-48% cairan telinga tengah anak dengan OMA.
Penyakit OMA dapat disebabkan virus parainfluenza (tipe 1,2, dan 3),
influenza A dan B, rinovirus, adenovirus, enterovirus, dan koronavirus.
Selain itu virus yang jarang menyebabkan penyakit OMA yaitu
sitomegalovirus dan herpes simpleks. Infeksi bisa disebabkan virus sendiri
atau kombinasi dengan bakteri lain (Alper, Bluestone, Caselbrant, Dohar,
& Mandel, 2004).

Pada anak yang berusia dibawah 5 tahun, hemofilus influenza sering


ditemukan sebagai penyebab otitis media akut. Pada bayi dapat ditemukan
14

bakteri penyebab berupa chlamydia trachomatis, eschericia coli, dan


spesies kleibsela(Adams et al., 2012; Soepardi et al., 2007). Faktor resiko
untuk terjadinya otitis media akut antara lain usia (muda), alergi,
abnormalitas kraniofasial, paparan rokok atau iritan respirasi lainnya,
paparan pelayanan kelompok, riwayat keluarga dari rekurensi otitis media
akut, gastroesofageal refluks, imunodefisiensi, tidak diberikan ASI,
kelahiran prematur, pemberian dummy (dot) dan infeksi saluran pernafasa
akut bagian atas (Burrows, 2013; Harmes et al., 2013; Kong & Coates,
2009).

2.3.4 Patogenesis Otitis Media Akut


Telinga tengah biasanya steril, gabungan aksi fisiolgis silia, enzim
penghasil mukus (misalnya muramidaser) dan antibodi berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan bila terpapar dengan mikroba kontaminan ini pada
saat menelan. Otitis media akut terjadi apabila mekanisme fisiologis epitel
yang penting menyediakan faktor humoral, leukosit polimorfonuklear, dan
sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan faktor penyebab
dasar pada otitis media akut. Gangguan fungsi tuba ini menyebabkan
tekanan negatif di telinga tengah yang menyebabkan transudasi cairan
hingga supurasi. Dengan hilangnya sawar utama terjadap invasi bakteri,
dan spesies bakteri yang tidak biasanya patogenik, dapat berkolonisasi
dalam telinga tengah, menyerang jaringan dan meninmbulkan infeksi.
Infeksi saluran napas terutama disebabkan oleh virus, namun sebagian
besar infeksi otitis media akut disebabkan oleh bakteri piogenik (Adams et
al., 2012; Munilson & Edward, 2007).

Makin sering anak-anak terserang ISPA, makin besar kemungkinan


terjadinya OMA. Pada bayi dan anak terjadinya OMA dipermudah karena:
1. morfologi tuba eustachius yang pendek, lebar, dan letaknya agak
horizontal; 2. sistem kekebalan tubuh masih dalam perkembangan; 3.
adenoid pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa dan sering
terinfeksi sehingga infeksi dapat menyebar ke telinga tengah. Beberapa
faktor lain mungkin juga berhubungan dengan terjadinya penyakit telinga
15

tengah, seperti alergi, disfungsi siliar, penyakit hidung dan/atau sinus, dan
kelainan sistem imun(Darrow, Dash, & Derkay, 2003; Linsk et al., 2002).

2.3.5 Manifestasi Klinis dan Diagnosis Otitis Media Akut


Kriteria diagnosis untuk otitis media akut termasuk onset cepat dengan
gejala, efusi telinga tengah dan tanda gejala inflamasi telinga tengah.
Gejala tidak spesifik lain pada otitis media akut yaitu demam, sakit kepala,
iritabilitas, batuk, rinitis, anoreksia, muntah, diare, dan menarik telinga
sering terjadi pada bayi dan anak kecil. Nyeri jarang terjadi pada anak
kecil lebih dari dua tahun dan lebih sering pada remaja dan dewasa. Otitis
media akut tidak bisa dipisahkan dengan infeksi pada saluran nafas atas
berdasarkan gejalanya sendiri. Namun, otalgia, menggosok atau menarik
telinga dan kecurigaan otitis media pada orangtua memiliki rasio
kemungkinan positif untuk mendiagnosis.

Pada orang dewasa gejala seperti otalgi, drainase telinga, penurunan


pendengaran dan nyeri tenggorokan lebih sering dibandingkan pada anak.
Opasitas dan kemerahan membran timpani sama sama antara anak dengan
dewasa. Dewasa dengan unilateral onset baru, rekurensi otitis media akut,
atau persisten otitis media efusi seharusnya mendapatkan evaluasi
tambahan untuk mengetahui kondisi penyebab seperti obstruksi mekanik
pada kasus langka yang dapat disebabkan karsinoma nasofaringeal. Isolasi
otitis media akut atau transient otitis media efusi dapat disebabkan oleh
diisfungsi tuba eustachius dari infeksi saluran nafas akut bagian
atas(Ramakrishnan, Sparks, & Berryhill, 2007; Soepardi et al., 2007).

Untuk menegakkan diagnosis OMA dapat dilakukan pemeriksaan sebagai


berikut(Munilson & Edward, 2007):
a. Pemeriksaan otoskop
Dapat dilihat adanya gendang telinga yang menggembung, perubahan
warna gendang telinga menjadi kemerahan atau agak kuning dan
suram, serta cairan di liang telinga. Jika konfirmasi diperlukan,
umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatik.
16

b. Pemeriksaan otoskop pneumatik


Pemeriksaan ini dapat melihat gerakan gendang telinga yang
berkurang atau tidak ada sama sekali Pemeriksaan ini meningkatkan
sensitivitas untuk mendiagnosis OMA. Namun umumnya diagnosis
OMA dapat ditegakkan dengan otoskop biasa. Untuk mengkonfirmasi
penemuan otoskopi pneumatik dilakukan timpanometri.

c. Pemeriksaan
Timpanometri dapat memeriksa secara objektif mobilitas membran
timpani dan rantai tulang pendengaran. Timpanometri merupakan
konfirmasi penting terdapatnya cairan di telinga tengah. Timpanometri
juga dapat mengukur tekanan telinga tengah dan dengan mudah
menilai patensi tabung miringotomi dengan mengukur peningkatan
volume liang telinga luar. Timpanometri punya sensitivitas dan
spesifisitas 70-90% untuk deteksi cairan telinga tengah, tetapi
tergantung kerjasama pasien.

d. Pemeriksaan Timpanosintesis, diikuti aspirasi dan kultur cairan dari


telinga tengah
Bermanfaat pada anak yang gagal diterapi dengan berbagai antibiotika,
atau pada imunodefisiensi. Timpanosintesis merupakan standar emas
untuk menunjukkan adanya cairan di telinga tengah dan untuk
mengidentifikasi patogen yang spesifik.

Menurut beratnya gejala, OMA dapat diklasifikasi menjadi(Munilson &


Edward, 2007) :
a. OMA berat
Apabila terdapat otalgia sedang sampai berat, atau demam dengan suhu
lebih atau sama dengan 39C oral atau 39,5C rektal, atau keduanya.
b. OMA tidak berat
Apabila terdapat otalgia ringan dan demam dengan suhu kurang dari
39C oral atau 39,5C rektal, atau tidak demam.

Tabel 1.Kriteria diagnosis untuk Otitis Media(Munilson & Edward, 2007;


Ramakrishnan et al., 2007)
Tipe Kriteria Diagnosis
17

Otitis Media Akut Onset Akut +


efusi telinga tengah (bulging membran timpani,
pembatasan pergerakan membran, kadar cairan-
udara dibelakang membran) +
gejala inflamasi telinga tengah (eritema
membran timpani atau otalgia pada aktifitas
normal atau ketika tidur
Otitis Media Akut Persisten Gambaran persisten infeksi telinga tengah
selama pengobatan antibiotik
atau
Relapse selama pemberian 1 bulan pengobatan
lengkap
Otitis Media Akut Recurent Tiga atau lebih episode otitis media akut selama
6 18 bulan
Otitis Media dengan Efusi Cairan dibelakang membran timpani dengan
tidak adanya gambaran inflamasi akut
Otitis Media Kronik dengan Efusi Persisten cairan dibelakang membran timpani
intak dengan tidak adanya infeksi akur
Otitis Media Supuratif Kronik Inflamasi persisten telinga tengah atau rongga
mastoid
Rekurensi atau persisten otorea melalu membran
timpani yang perforasi

Ada 5 stadium OMA berdasarkan padaperubahan mukosa telinga tengah,


yaitu(Munilson & Edward, 2007; Soepardi et al., 2007):
a. Stadium Oklusi Tuba Eustachius
Stadium ini ditandai dengan gambaran retraksi membran timpani
akibat tekanan negatif telinga tengah, akibat absorpsi udara. Membran
timpani kadang tampak normal atau berwarna suram.

b. Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi)


Stadium ini tampak pembuluh darah yang melebar di sebagian atau
seluruh membran timpani, membran timpani tampak hiperemis disertai
edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat
yang serosa sehingga sulit terlihat.

c. Stadium Supurasi
Stadium ini ditandai edem yang hebat telinga tengah disertai
hancurnya sel epitel superfisial serta terbentuknya eksudat purulen di
kavum timpani sehingga membran timpani tampak menonjol (bulging)
ke arah liang telinga luar. Pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu
meningkat, serta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.
18

Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi


iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul
tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan
submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai
daerah yang lembek dan berwarna kekuningan dan dapat terjadi ruptur.
Bila tidak dilakukan insisi (miringotomi) maka kemungkinan besar
membran timpani akan terjadi ruptur, dan nanah keluar ke liang telinga
luar.

d. Stadium Perforasi
Stadium ini terjadi ruptur membran timpani sehingga nanah keluar dari
telinga tengah ke liang telinga. Anak yang tadinya gelisah sekarang
menjadi tenang, suhu badan turun, dan anak dapat tertidur nyenyak.

e. Stadium Resolusi
Stadium ini membran timpani perlahan-lahan normal, perforasi
membran timpani kembali menutup dan sekret purulen berkurang dan
tidak ada lagi. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah
maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan.

2.3.6 Tatalaksana Otitis Media Akut


Secara umum tatalaksana pada otitis media akut berupa
pemberian(Burrows, 2013; Harmes et al., 2013; Ramakrishnan et al.,
2007):
a. Analgesik
Direkomendasikan untuk gejala berupa nyeri telinga, demam, dan
iritabilitas. Ibuprofen dan acetaminofen menunjukan hasil efektif.
Ibuprofen lebih disukai, karena memberikan durasi aksi lebih panjang
denga toksisitas rendah. Analgesik topikal juga cukup berguna seperti
benzokain.

b. Terapi Antibiotika
19

Pemberian antibiotik seharusnya rutin diberikan untuk anak dengan


otitis media akut yang berusia 6 bulan atau lebih dengan gejala berat,
dan anak usia kecil usia lebih dari dua tahun dengan otitis media akut
bilateral. First line antibiotik awal adalah amoksisilin atau amoksisilin-
klavulanat, dengan alternatif line (bila alergi penisilin) adalah
sefalosporin oral seperti cefuroksim, cefpodoksim, atau seftriakson IM
atau IV. Apabila pemberian antibiotik gagal setelah pengobatan initial,
pemberian first line berupa amoxicilin clavulanate high dose, atau
seftriakson dengan pengobatan alternatifnya seftriakson, atau
klindamisin (gagal pemberian dua antibiotika). Antibiotika lain seperti
azitromisin, siprofloksasin (topikal), neomisin (topikal), polimiksin B
(topikal), dan ofloksasin (topikal).

c. Observasi
Diantara anak dengan gejala ringan pilihan observasi dapat dilakukan
pada anak usia 6 bulan sampai 2 tahun dengan unilateral otitis media
akut, atau usia diatas dua tahun dengan bilateral atau unilateral otitis
media akut.

d. Terapi bedah
Dipertimbangkan pada anak dengan OMA rekuren, otitis media efusi
atau komplikasi supuratif seperti mastoiditis dengan osteitis. Beberapa
terapi bedah yang digunakan untuk penatalaksanaan OMA termasuk
timpanosintesis, miringotomi, dan adenoidektomi.

e. Terapi lain
Antihistamin dapat membantu pasien dengan alergi nasal, tapi dapat
memperpanjang waktu efusi telinga tengah. Dekongestan oral dapat
digunakan untuk meringankan kongesti nasal. Keduanya meningkatkan
penyembuhan atau mengurangi komplikasi dari otitis media akut dan
tidak selamanya direkomendasikan. Sedangkan pemberian
kortikosteroid tidak memiliki keuntungan pada otitis media akut.
20

Tatalaksana otitis media akutberdasarkan stadium antaralain :


a. Stadium Oklusi
Pengobatan untuk membuka kembali tuba eustachius, sehingga
tekanannegatif di telinga tengah hilang. Pengobatan diberikan obat tetes
hidung seperti HCl efedrin 0,5% dalam larutan fisiologik untuk anak
berusia dibawah 12 tahun atau HCl efedrin 1% dalam larutan fisiologik
untuk anak berusia diatas 12 tahun dan dewasa. Diberikan antibiotika
apabila terdapat tanda infeksi atau penyebab penyakit adalah bakteri bukan
oleh virus atau alergi.
b. Stadium presupurasi
Pengobatan antibiotika, obat tetes hidung, dan analgetik. Antibiotika
dianjurkan golongan penisilin atau ampisilin. Pemberian antibiotika
dianjurkan minimal selama 7 hari. Bila pasien alergi terhadap penisilin,
maka diberikan sefalosporin atau eritromisin. Pada anak, ampisilin
diberikan dengan dosis 50-100 mg/kgBB dibagi dalam 4 dosis, atau
amoksisilin 40 mg/kgBB/hari dibagi 3 dalam 3 dosis.
c. Stadium supurasi
Diberikan antibiotik, dan idealnya disertai dengan miringotomi, bila
membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis
lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari.
d. Stadium perforasi
Diberikan obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang
adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali
dalam waktu 7-10 hari.
e. Stadium resolusi
Membran timpani berangsur normal kembali, perforasi membran timpani
menutup. Apabila tidak terjadi resolusi tampak sekret mengalir, edema
mukosa telinga tengah berlanjut. Maka dilanjutkan antibiotika sampai 3
minggu.

2.3.7 Prognosis dan Komplikasi pada Otitis Media Akut


Komplikasitersebut umumnya seringditemukan sewaktu belum adanya
antibiotik, tetapi pada era antibiotik semua jenis komplikasi itu biasanya
didapatkan sebagai komplikasi dari otitis media supuratif kronik (OMSK).
Penatalaksanaan OMA dengan komplikasi ini yaitu dengan menggunakan
21

antibiotik spektrum luas, dan pembedahan seperti mastoidektomi(Soepardi


et al., 2007).

Rerata insidensi komplikasi dari otitis media sangatlah rendah, komplikasi


infratemporal dan intracranial terjadi dalam 1/100.000 anak dan dalam
1/300.000 dewasa pertahun. Pasien dengan efusi telinga tengah dapat
menjadi persisten atau berfluktuasi kehilangan pendengaran konduksi.
Anak dengan efusi telinga tengah kronik memiliki skor rendah pada
pemeriksaan kemampuan berbicara, bahasa dan koginitif. Perforasi sentral
membran timpani dapat menyebabkan infeksi kronik dalam telinga tengah
dan rongga mastoid. Mastoiditis akut dapat mengerosi melalui tulang,
membentuk kompulan pus subkutaneus (bezolds abcess).

Komplikasi dari OMA dapat terjadi melaluibeberapa mekanisme, yaitu


melalui erosi tulang, invasi langsung dan tromboflebitis. Komplikasi ini
dibagi menjadi komplikasi infratemporal dan intrakranial. Komplikasi
intratemporal terdiri dari: mastoiditis akut, petrositis, labirintitis, perforasi
pars tensa, atelektasis telinga tengah, paresis fasialis, dan gangguan
pendengaran. Komplikasi intrakranial yang dapat terjadi antara lain yaitu
meningitis, encefalitis, hidrosefalus otikus, abses otak, abses epidural,
empiema subdural, dan trombosis sinus lateralis(Munilson & Edward,
2007).
BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama pasien : Nn. E


Umur :16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemeriksaan : 20 Oktober 2016

3.2 Anamnesis

Keluhan utama:
Telinga kiri terasa nyeri dan keluar cairan bening sejak 3 hari yang lalu
serta pendengaran berkurang pada telinga kanan.

Keluhan tambahan :
Telinga terasa berdengung dan nyeri kepala.

Riwayat penyakit sekarang:


Pasien Nn E datang Kepoliklinik THT dengan keluhanrasa nyeri pada
telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Keluhan ini disertai dengan keluarnya
cairan bening yang mengalir kurang lebih 1 sendok teh setiap harinya.
Pasien juga mengeluhkan telinga terasa berdengung, dan nyeri kepala. Os
juga mengeluhkan telinga kanan hearingloss sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan ini dirasakan semakin hari semakin memberat. Pasien
menyangkal adanya demam (-). 2 minggu sebelum datang ke RS os
mengalami batuk (+), pilek (+). Pasien memiliki riwayat telinga kanan di
korek-korek menggunakan cotton bud sebelum keluhan telinganya kurang
lebih 2 minggu lalu dikarenakan telinga terasa gatal dan tidak nyaman.
Selama satu minggu pasien mengalami keluhan telinga, pasien pernah
memeriksa sakitnya di puskesmas namun keluhan tidak berkurang.
23

Riwayat penyakit dahulu:


Pasien mengalami batuk pilek 2 minggu sebelum ke rumah sakit.

Riwayat penyakit keluarga/sosial:


Tidak ada di keluarganya atau orang sekitar pernah sakit yang sama

Riwayat pengobatan:
Sebelum kerumah sakit pasien pergi ke puskesmas terkait keluhan ini
namun keluhan yang dirasa tidak berkurang.

Riwayat alergi:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, debu ataupun
obat-obatan.

3.3. Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status Generalis

Keadaan umum : Baik


Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120 / 80 mmhg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,8 C
24

3.3.2 Status Lokalis

Pemeriksaantelinga

Telinga Kanan Telinga Kiri

Normotia, deformitas (-), edema (-), Daun telinga Normotia, deformitas (-), edema (-),
hiperemis (+), nyeri (-), fistula (-) hiperemis (-), nyeri (-), fistula (-)

Nyeri tekan (-), fistula (-), sikatrik (-) Daerah Nyeri tekan (-), fistula (-), sikatrik (-)
retroaurikuler
Lapang, serumen (-), Liang telinga Lapang, serumen (+), hiperemis pada
posterior
Gendang telinga

Hiperemi ringan

Normal

Pemeriksaanhidung

PemeriksaanHidun Hidungkanan Hidungkiri


g

Hidungluar Bentuk (normal), hiperemi Bentuk (normal), hiperemi (-),


(-), nyeri tekan (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
deformitas (-)

Rinoskopi anterior
25

Vestibulumnasi Hiperemis (-), Hiperemis (-),


sekretmukopurulen (-) sekretmukopurulen (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), hiperemia Bentuk (normal),hiperemia(-)


(-)

Meatus nasi media Mukosahiperemis, sekret (-), Mukosahiperemis, sekret (-),


Massa (-) Massa (-)

Konkanasi inferior Edema (-), mukosahiperemi Edema (-), mukosahiperemi (-)


(-)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-), Deviasi (-), perdarahan (-),
ulkus (-) ulkus (-)

Transluminasi Sinus Tidakdilakukan

PemeriksaanTenggorokan

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N)

Mulut Mukosa mulut basah berwarna merah muda

Geligi Normal

Lidah Tidakadaulkus, pseudomembrane (-)


26

Uvula Bentuk normal, hiperemis (-), edema (-), bercak kekuningan


(-)

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-),bercak kekuningan (-)

Faring Mukosahiperemi (-), reflex muntah (-), bercak kekuningan (-)

Tonsila palatine Kanan Kiri

T1, Infiltrat kekuningan (-) T1, Infiltrat kekuningan (-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Tidak dilakukan

3.5 Diagnosis
AD Otitis Media Akut
AS otitis eksterna

3.6 Diagnosis Banding

- Otitis Media Supuratif Kronik

3.7 Rencana Terapi

- Analgetik (NSAID)

- Antibiotik

3.8 Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
27

Quo ad Functionam : Dubia ad Malam


Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam
BAB IV
PEMBAHASAN

1. Kasus ini didiagnosis sebagai otitis media akut pada telinga kanan.

Diagnosis tersebut didasari pada anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang

dilakukan pada pasien. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien wanita

berusia 16 tahun datang mengeluhkan pendengaran menurun sejak kurang

lebih 1 minggu yang lalu. Keluhan tersebut disertai nyeri pada telinga, dan

keluarnya cairan bening. Pasien juga mengeluhkan telinga terasa

berdengung dan nyeri kepala. Pasien mengaku selama kurang lebih selama

1 minggu sebelum keluhan dan selama keluhan ini berlangsung, pasien

tidak merasakan demam. 2 minggu sebelumnya pasien mengalami batuk,

pilek, dan nyeri pada tenggorokan. Pasien mengaku sebelumnya mengorek

telinga menggunakan cotton bud sebelum keluhan penurunan pendengaran

pada telinganya kurang lebih 2 minggu lalu dikarenakan telinga terasa

gatal dan tidak nyaman. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi

dan diabetes melitus.

Pasien dengan otitis media akut biasanya sering terjadi pada anak-anak,

anak-anak berusia 6-11 bulan lebih rentan terkena otitis media akut,

dimana frekuensinya akan berkurang seiring dengan pertambahan usia,

yaitu pada rentang usia 18-20 bulan. Faktor resiko lain untuk terjadinya

otitis media akut antara lain usia (muda), alergi, abnormalitas kraniofasial,

paparan rokok atau iritan respirasi lainnya, paparan pelayanan kelompok,

riwayat keluarga dari rekurensi otitis media akut, gastroesofageal refluks,


29

imunodefisiensi, tidak diberikan ASI, kelahiran prematur, pemberian

dummy (dot) dan infeksi saluran pernafasa akut bagian atas. Namun

keluhan yang dikeluhkan pasien sesuai dengan gambaran otitis media akut

secara umum gejalanya berupa efusi telinga tengah dan tanda gejala

inflamasi telinga tengah, selain itu gejala lain dapat berupa demam, sakit

kepala, iritabilitas, batuk, rinitis, anoreksia, muntah, diare dan kebiasaan

menarik telinga. Pada orang dewasa gejala yang lebih dominan berupa

otalgia, drainase telinga, penurunan pendengaran dan nyeri lebih

tenggorokan lebih sering dibandingkan pada anak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital yaitu tekanan darah

120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, respirasi 22x/menit, dan suhu 37,4 C.

Pada status lokalis pemeriksaan telinga menggunakan otoskop didapatkan

daun telinga, daerah retroaurikular, dan liang telinga kedua telinga dalam

batas normal. Pada membrane timpani telinga kanan didapatkan

membrane timpani hiperemis ringan, sedangkan membrane timpani telinga

kiri intak. Pada pemeriksaan hidung menggunakan spekulum hidung

didapatkan hasil dalam batas normal. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan

menggunakan toungespatel didapatkan hasil dalam batas normal.

Hal ini sesuai dengan pemeriksaan fisik pada telinga dengan otitis media

pada stadium hiperemi, gambarannya berupa kemerahan pada membran

timpani yang masih intak. Selain itu pada kondisi khusus terutama pada

orang dewasa dengan otitis media akut didapatkan gambaran otalgi,


30

drainase telinga, penurunan pendengaran dan nyeri tenggorokan lebih

sering dibandingkan pada anak. Opasitas dan kemerahan membran timpani

sama antara anak dengan dewasa. Namun, dewasa dengan unilateral onset

baru, rekurensi otitis media akut, atau persisten otitis media efusi

seharusnya mendapatkan evaluasi tambahan untuk mengetahui kondisi

penyebab seperti obstruksi mekanik pada kasus langka yang dapat

disebabkan karsinoma nasofaringeal. Isolasi otitis media akut atau

transient otitis media efusidapat disebabkan oleh disfungsi tuba eustachius

dari infeksi saluran nafas akut bagian atas.

Pada kasus ini diagnosis otitis eksterna diffusa sinistra ditegakkan

berdasarkan anamnesis gejala klinis dan pemeriksaan fisik pasien. Dari

anamnesis di dapatkan bahwa pasien mengeluh telinga kiri terasa nyeri

yang dirasakan sejak 3 hari yang lalu, dimana sebelumnya pasien

memiliki kebiasaan mengkorek-korek telinga dengan cotton bud. Hal ini

yang kemungkinan dapat menyebabkan trauma ringan sehingga terjadi

perubahan pada kulit liang telinga yang memudahkan terjadinya infeksi

kuman. Hal ini sesuai dengan gejala otitis ekterna yaitu nyeri tekan tragus,

liang telinga hiperemi pada bagian posterior.

Pada pemeriksaan fisik telinga kiri pasien didapatkan adanya gejala klinis

otitis eksterna diffusa berupa nyeri tekan tragus selain itu terdapat

peradangan pada meatus akustikus telinga kiri yaitu terdapat edema,

hiperemi, secret(+).
31

2. Tatalaksana pada penderita untuk otitis media akut ini berupa analgetik

dan antibiotik. Hal ini sesuai dengan literatur, secara umum tatalaksana

pada otitis media akut berupa pemberian analgesic gejala berupa nyeri

telinga, demam, dan iritabilitas, pemberian antibiotika yang adekuat secara

dengan first line amoksisilin atau alternatifnya sefalosporin oral, observasi

dan terapi lain bila perlu seperti antihistamin atau dekongestan oral. Secara

prognosis otitis media akut secara umumnya baik kecuali apa bila

pemberian antibiotika tidak adekuat, keadaan berkomplikasi dapat terjadi

namun jarang dengan jenis komplikasi infratemporal atau intracranial.

Pada otitis eksterna, pengobatannya amat sederhana tetapi membutuhkan

kepatuhan penderita terutama dalam menjaga kebersihan liang telinga.

Pembersihan liang telinga dengan mengorek-ngorek telinga dengan benda

asing seperti cotton bud tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan

trauma atau iritasi. Penatalaksanaannya dapat diberikan obat tetes telinga

yang mengandung neomisin, polimiksin B dan korikosteroid juga dapat

menjadi pilihan. Kadang- kadang diperlukan obat antibiotik sistematik.


DAFTAR PUSTAKA

Adams, G. L., Boies, L. R., & Highler, P. A. (2012). Buku Ajar Penyakit THT (6
th). Jakarta: EGC.

Alper, C. M., Bluestone, C. D., Caselbrant, M. L., Dohar, J. E., & Mandel, E. M.
(2004). Advanced theraphy of otitis media. Ontario: BC Decker Inc.

Burrows, H. (2013). Otitis Media Guidline, (April), 112.

Darrow, D. N., Dash, N., & Derkay, C. S. (2003). Otitis Media: Concept and
controversies. Current Opin Otolaryngology Head Neck Surgery, 11(416),
416423.

Donaldson JD. (2015). Acute Otitis Media. Medscape reference.

Harmes, K. M., Blackwood, R. A., Burrows, H. L., Cooke, J. M., Van Harrison,

R., & Passamani, P. P. (2013). Otitis media: Diagnosis and treatment.

American Family Physician, 88(7), 435440.

Kerr, A. (2008). Scott-Brown Otolaryngology (7th ed.). London: Arnold.

Kong, K., & Coates, H. (2009). Natural History, definition, risk factor and burden
of otitis media. Medical Jurnal Aust, 191(9), 539543.

Linsk, R., Blackwood, A., Cooke, J., Harrison, V., Lesperance, M., & Hildebrant,
M. (2002). Otitis Media: Guildeline for clinical care.
Morris, P. S., & Leach, A. J. (2009). Acute and chronic otitis media. Pediatric
Clinical North America, 56(6), 13831399.

Munilson, J., & Edward, Y. (2007). Penatalaksanaan Otitis Media Akut.


33

Penatalaksanaan Otitis Media Akut, 19.

Ramakrishnan, K., Sparks, R. a, & Berryhill, W. E. (2007). Diagnosis and


Treatment of Otitis Media. Am Fam Physician. 2007 Dec 1;76(11):, 76,
16501658.

Soepardi, E. A., Iskandar, N., Bashiruddin, J., & Restuti, R. D. (2007). Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher (6 th).
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Tortora GJ. (2012). Principles of Anatomy and Physiology 13th ed. USA: Biological

Science Textbook.