Professional Documents
Culture Documents
Y EDUCACIN EN
SALUD PBLICA
Editores:
Dr. en Med. Jaime Salvador Moysn
Dr. en C. Luis Francisco Snchez Anguiano
Dra. en C. Yolanda Martnez Lpez
INVESTIGACIN
Y EDUCACIN EN
SALUD PBLICA
Editores:
Dr. en Med. Jaime Salvador Moysn.
Dr. en C. Luis Francisco Snchez Anguiano
Dra. en C. Yolanda Martnez Lpez
IIC
Instituto de Investigacin
Cientfica
La impresin de este libro se realiz con recursos obtenidos de Fondos PIFI-2009
(SEP), los cuales fueron gestionados para el fortalecimiento del Cuerpo Acadmico de
Salud Pblica y Epidemiologa de la UJED.
El contenido de este libro puede ser reproducido parcial o totalmente, siempre y cuando
se cite al autor o autores.
Rector.
Lic. Luis Toms Castro Hidalgo
Secretario General.
M.I. Vicente Reyes Espino
Durango,Dgo; Mxico
ISBN 978-607-503-099-9
5
aunque tambin hay que destacar que las sible gracias a la participacin entusiasta
diferentes acciones del campo de la salud de cada uno de los colaboradores, y a las
pblica diagnsticas, preventivas, cura- fuentes de financiamiento externo auspi-
tivas son un resultado de la generacin ciadas por la SEP a travs de los Programas
del conocimiento obtenido desde diferen- Institucionales de Fortalecimiento Institu-
tes disciplinas y con enfoques diversos. cional (PIFI), que han permeado las dis-
Consideramos importante sealar tintas Instituciones de Educacin Superior
que la publicacin de este libro, fue po- del pas.
Los Editores.
6
Prlogo
La Salud Pblica busca mejorar las con- gicos y sociales, teniendo como marco de
diciones de salud de las poblaciones pro- referencia la salud pblica.
moviendo los estilos de vida saludables, Las enfermedades complejas no trans-
campaas de concientizacin, educacin misibles (ECNT), como la enfermedad
e investigacin. Para su cumplimiento cardiovascular, el cncer y la diabetes
cuenta con la participacin de diferentes tipo 2, constituyen la principal causa de
profesionales expertos y especializados muerte alrededor del mundo. De estas
en diferentes reas del conocimiento que muertes, aproximadamente el 80% ocurre
tienen que ver con la salud comunitaria. en pases en vas de desarrollo. La Orga-
Los organismos responsables de la salud nizacin Mundial de la Salud predice un
pblica deben evaluar las necesidades de incremento sustancial de la incidencia de
salud de la poblacin, investigar el surgi- ECNT durante los prximos aos a nivel
miento de riesgos para la salud y analizar global. Aunque en general las ECNT son
los factores determinantes de dichos ries- prevenibles, las estrategias actuales para su
gos. De acuerdo a lo detectado, establecen resolucin han resultado inadecuadas; de
prioridades y se desarrollan programas y tal suerte que son necesarias nuevas ini-
planes que den respuesta y solucin a las ciativas para poder implementar acciones
necesidades identificadas. preventivas, y un mayor reconocimiento
De esta manera, la salud pblica con- acerca de que, durante etapas tempranas
tribuye al conocimiento y resolucin de de la vida, las intervenciones tienen ms
los problemas de salud individual y po- probabilidades de tener una mayor efi-
blacional a travs de la investigacin y la cacia. Desarrollar estrategias preventivas
aplicacin de las ciencias poblacionales y apropiadas requiere de la comprensin de
sociales que encuentran un slido soporte cmo el ambiente influye durante el pro-
cientfico en las ciencias clnicas y bsicas. ceso del crecimiento y desarrollo sobre el
Dentro de este contexto y preocupados riesgo de padecer ECNT.
por este aspecto tan importante de la sa- El progreso en el campo de la salud p-
lud comunitaria se desarroll este libro, blica ha sido lento, debido a un nfasis ex-
el cual incluye temas de distintos campos cesivo en las variaciones genticas/gen-
cognitivos, que van desde el mbito mole- micas como los principales factores deter-
cular hasta el epigentico, para confluir en minantes de la susceptibilidad individual
aspectos genticos, clnicos, epidemiol- de padecer enfermedades. Sin embargo,
7
existen evidencias que muestran la impor- riesgo a algunos individuos, pero con sor-
tancia creciente de factores que se llevan presa, los estudios de relacin genmica no
a cabo durante el proceso de crecimiento han proporcionado mucha informacin
y desarrollo, que implican procesos epi- que explique un componente sustancial
genticos que modulan la vulnerabilidad para esta variacin en las respuestas. De
de un individuo para padecer ECNT. De manera creciente, la atencin se ha centra-
tal manera que se han identificado nuevos do en el papel de factores del desarrollo,
biomarcadores epigenticos de riesgo, o sin embargo es importante partir del prin-
intervenciones dirigidas a vas epigen- cipio de que los factores del desarrollo no
ticas diseadas para utilizarse en etapas causan ECNT; slo influyen sobre el riesgo
tempranas de la vida. Esto puede preparar de enfermedad en un ambiente que pro-
el camino para intervenciones individuali- mueve o favorece la obesidad.
zadas mucho ms eficaces para promover Antes del surgimiento de la epigenti-
la salud a lo largo de la vida. ca, la relacin genes-ambiente era expli-
Actualmente se tiene que enfrentar al cada bajo la visin de un determinismo
desafo de la evolucin en diferentes m- gentico. Ambas concepciones, epigen-
bitos de la vida humana como son: los tica y determinismo gentico, tienen sus
hbitos alimenticios, el estilo de vida, la ancestros en los conceptos de epignesis y
actividad fsica, la migracin y el ambien- preformismo que surgieron en el transcur-
te de la era moderna, los cuales son muy so de los siglos XVII y XIX. Posteriormen-
diferentes de aquellos prevalentes durante te, prevaleci la concepcin de que tanto
una gran parte de nuestra historia evoluti- el desarrollo como el fenotipo estaban de-
va, desde el punto de vista biolgico, social finidos casi exclusivamente por los genes.
y ambiental. As la explicacin del desarrollo desde el
Recientemente los humanos han mos- genotipo al fenotipo, tendran que integrar
trado un cambio hacia una dieta con alto obligadamente el conocimiento de dos
contenido de grasa y/o de azcares con un ciencias vinculadas estrechamente como
elevado ndice glucmico, para lo cual la son la herencia y la embriologa.
capacidad metablica no ha evolucionado Desde hace varias dcadas, nuevos
para poder enfrentar satisfactoriamente planteamientos se han retomado en una
dichos cambios. Esto hace evidente que un nueva perspectiva. Actualmente se reco-
ligero incremento en la razn metablica noce el papel fundamental, tanto del ma-
con respecto al ingreso/egreso de energa, croambiente y microambiente en los cua-
provoca una creciente ganancia ponderal les se desarrollan los individuos, como del
en poco tiempo. Aunado a lo anterior hay mbito social en la modulacin de la acti-
una disminucin de la actividad fsica, y la vidad gentica. Los modelos simples aditi-
exposicin a un nuevo ambiente que pro- vos que sugieren que el fenotipo es la suma
mueve la obesidad lo cual ha ocasionado de los efectos de los genes y del ambiente,
una disparidad metablica en gran parte no dan respuesta a la realidad. Se ha pro-
de la poblacin, lo que incrementa el ries- puesto que los sistemas genticos son di-
go de desarrollar ECNT. Sin embargo, el nmicos o cibernticos. Al respecto, se ha
riesgo no es constante. demostrado cmo el nivel socioecon-
La variacin gentica sita en mayor mico modifica la heredabilidad del coefi-
8
ciente intelectual (CI). A diferencia del el campo de la gentica; segundo, cmo
planteamiento de otras investigaciones, al- funcionan durante el desarrollo de un or-
gunos estudios, mostraron que en familias ganismo desde la fertilizacin del vulo
empobrecidas, 60% de la varianza en el CI hasta el adulto, lo que sera el campo de la
es atribuible al ambiente, por el contrario, epigentica.
en familias con alto nivel socioeconmico, Este libro incorpora trabajos de in-
60% de la varianza es atribuible al poten- vestigadores con diferentes perspectivas
cial gentico. conceptuales y metodolgicas, cuyos re-
Un avance en la comprensin de la re- sultados empricos o aportaciones tericas
lacin entre genes y ambiente se produjo explcitas en los captulos que conforman
con los descubrimientos de las bases mo- este texto, se relacionan con alguna de las
leculares epigenticas que controlan la ac- vertientes del amplio campo de la Salud
tivacin y silenciamiento de los genes. Ho- Pblica. Mostrar la estrecha relacin entre
lliday propuso por primera vez en 1987, el los aspectos psicosociales y los molecula-
posible rol de la epigentica en la herencia res con las condiciones de salud individual
de enfermedades. Holliday distingui fun- y colectiva, permite tener una visin mas
ciones de los genes en dos niveles: prime- amplia y actualizada para entender mejor
ro, en la transmisin del material gentico al ser humano en su condicin de salud o
de generacin en generacin, lo que sera enfermedad.
Ismael Lares-Asseff
CIIDIR- Instituto Politcnico Nacional,
Unidad Durango.
9
EVOLUCIN, ADAPTACIN Y DIVERSIDAD HUMANA.
PERSPECTIVAS TERICAS
Darwin: 150 aos derribando fortines
antropocntricos. lenguaje, cultura
y autoconciencia como adaptaciones
13
Investigacin y educacin en salud pblica
14
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
sarrollo cognoscitivo, liderada por Jean Piaget aos despus del Origen de las Especies, se ha-
y Lev Vygotski.11 Si bien estos dos grandes de la lla por primera vez un gen que muestra, al mis-
psicologa difieren en su enfoque acerca del ori- mo tiempo, la continuidad y la diferenciacin
gen del pensamiento y del lenguaje en los seres mental entre el ser humano y el chimpanc.
humanos (Piaget sustentado en la maduracin Veamos a continuacin algunas evidencias
biolgica y Vygotski sustentado en la historia y contemporneas desde las ciencias del com-
la cultura), ambos estaran de acuerdo en que portamiento animal (especialmente la psi-
sus objetos de estudio, pensamiento y lenguaje, cologa comparada y la etologa) acerca de la
se pueden definir precisamente como aquellos continuidad mental entre el hombre y los ani-
procesos psicolgicos superiores (con esta ex- males, que han contribuido a derribar fortines
presin en cursiva reaparece la escala natural), antropocntricos cada vez ms altos: lenguaje,
que nos distinguen de las dems especies. cultura y autoconciencia.
Con todo lo anterior, los fortines antropo-
cntricos desde el siglo XIX comenzaron poco Lenguaje
a poco a reducirse, no slo por el avance de la El hombre ha sido definido como un animal
teora de la evolucin basada en la seleccin que habla. El lenguaje, entendido como la for-
natural, sino por la creciente acumulacin de ma particular de comunicacin de nuestra es-
evidencia emprica en campos como la gen- pecie, ha sido histricamente planteado como
tica, las neurociencias y las ciencias del com- un rasgo nico y distintivo con respecto a otras
portamiento. En ese sentido, ha sido decisivo especies.13 Sin embargo, la investigacin sobre
el aporte del Proyecto Genoma Humano (Hu- las formas de comunicacin en otras especies y
man Genome Project)***, el cual, entre 1990 sobre el mismo lenguaje han relativizado esta
y 2003, logr completar la secuencia de 3 mil certeza en dos sentidos: 1) varios aspectos del
millones de subunidades o bases de ADN de lenguaje pueden ser entrenados en otras es-
nuestra especie. pecies; 2) la comunicacin animal no es tan
Adems de intervenir sobre el origen de simple como se crea antes. La primera rela-
muchas enfermedades hereditarias, el cono- tivizacin se ha abordado especialmente por
cimiento del genoma humano ahora permite la psicologa comparada14 y la segunda por la
tambin conocer la relacin exacta con los ge- etologa.15
nomas de otras especies y saber qu tanto es- A lo largo del siglo XX se han efectua-
tamos cercanos o lejanos de cualquier otro ser do varios intentos infructuosos de ensear el
vivo. Un ejemplo muy interesante al respecto lenguaje hablado a chimpancs;16sin embargo
fue publicado recientemente en la revista Na- esta situacin cambi radicalmente en los aos
ture.12 En este informe, el equipo dirigido por 60 con el trabajo de Allen y Beatrice Gard-
el Dr. Daniel Geschwind de la Universidad de ner, quienes ofrecieron una solucin distinta:
California en Los ngeles inform acerca del ensear lenguaje de signos a una chimpanc
papel del gen FOXP2 en el desarrollo del siste- hembra llamada Washoe.17 Luego de un entre-
ma nervioso central, en particular del lenguaje. namiento de 51 meses, Washoe no slo apren-
Este gen, curiosamente difiere muy poco de su di a comunicar con seas ms de 100 palabras
homlogo en el chimpanc. Ciento cincuenta sino que tambin las ense espontneamente
a otros chimpancs.
*** http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_ El xito de los Gardner con Washoe anim
Genome/project/about.shtml a otros investigadores en psicologa compara-
15
Investigacin y educacin en salud pblica
da a efectuar entrenamientos adaptados a otras aspectos del lenguaje humano: aspectos emo-
especies:14 gorilas, delfines, leones marinos e, cionales, cognoscitivos y culturales, es decir,
incluso, un loro gris africano. El uso producti- el hallazgo de dialectos dentro de una misma
vo del lenguaje humano de signos y de lengua- especie. Al respecto, el etlogo mexicano Ale-
jes artificiales, basado en signos completamen- jandro Estrada15 concluye:
te nuevos denominados lexigramas forz a Los datos sobre la complejidad de la co-
cambiar la pregunta radical de si los animales municacin de los primates sugieren que los
podan o no aprender el lenguaje por la pregun- homnidos eran criaturas que tenan un tipo
ta de qu componentes de la capacidad lings- de comunicacin parecido al de los monos y
tica podan ser adquiridos por otras especies. cuya maquinaria auditivo-comunicativa estaba
El fortn antropocntrico del lenguaje su- ms que lista para desempear funciones pri-
fri un duro golpe en los aos 80, gracias a un mitivas del habla como las que se han obser-
chimpanc bonobo llamado Kanzi, entrenado vado en los primates actuales. Esa suposicin
en el ya famoso Centro de Investigacin del considera que el habla humana tiene una his-
Lenguaje de la Universidad Estatal de Georgia, toria ms larga de la que se haba considerado
Estados Unidos. Adems de aprender a usar anteriormente y que tiene bases neurolgicas
lexigramas, Kanzi sorprendi con su capacidad complejas compartidas por todos los miem-
de comprender el lenguaje hablado en ingls, bros de la especie a pesar de la diversidad de
emitido por un sintetizador y escuchado me- sus lenguajes.
diante unos audfonos.18 Kanzi tambin logr El descubrimiento de los dialectos dentro
reproducir instrucciones dadas con sus propias de las especies primates llama la atencin sobre
acciones (algunas veces de manera creativa e otro fortn antropocntrico que en las ltimas
inesperada para sus entrenadores). En sntesis, dcadas se ha visto mermado con los estudios
como bien afirma Domjan14 : experimentalistas y naturalistas del comporta-
La complejidad del lenguaje de Kanzi miento animal: la cultura.
prueba que muchas habilidades lingsticas
importantes no slo son atributos humanos. Cultura
Luego, pues, estos resultados reivindican la La palabra latina cultura, segn nos muestra
opinin de Darwin de que las facultades y las el siempre til Diccionario de la Real Acade-
habilidades humanas, al parecer nicas, no re- mia Espaola (RAE),**** significa original-
flejan una discontinuidad en el reino animal. mente cultivo o crianza. Adems, la defini-
No obstante, todos los resultados mencio- cin ms compleja de cultura que nos muestra
nados han sido logrados por animales expe- la RAE es: Conjunto de modos de vida y cos-
rimentales, fuera de su entorno natural. Qu tumbres, conocimiento y grado de desarrollo
sucede con las formas de comunicacin ani- artstico, cientfico, industrial, en una poca,
mal fuera del laboratorio? La etologa, rama grupo social, etc.. Bajo esta definicin, la cul-
de la biologa que estudia el comportamiento tura se ha convertido en el objeto de estudio
animal, ha preferido los estudios en los ecosis- contemporneo de la antropologa social o
temas propios de las especies.19Con esa meto- cultural, en oposicin a la antropologa biol-
dologa, los etlogos han estudiado las formas gica o fsica. Detrs de esta distincin est la
especficas de comunicacin de los animales,20 oposicin cultura-naturaleza, en la cual la cul-
incluyendo la comunicacin oral de los pri-
mates, la cual presenta similitudes con varios **** http://www.rae.es
16
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
17
Investigacin y educacin en salud pblica
18
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
19
Investigacin y educacin en salud pblica
no ser siempre una fotografa del pasado; psicologa. Madrid: Tecnos, 1982.
en ese sentido, una visin comportamental 5. Darwin C. The expression of the emotions
(dinmica) de la adaptacin en funcin de sus in man and animals. Chicago: Chicago
consecuencias, requerira una nueva metfo- University Press, 1872/1965.
ra para la evolucin, quiz algo as como una 6. Lovejoy O. The great chain of being. A stu-
trayectoria mltiple o una explosin pero dy of the history of an idea. Cambridge,
no representada en su forma final (como una MA: Harvard University Press, 1969.
imagen fija) sino de forma dinmica (como un 7. Mayr E. The growth of biological thought:
video). Diversity, evolution, and inheritance. Cam-
Otro beneficio de esta visin comporta- bridge, MA: Harvard University Press,
mental sera una mayor parsimonia para el 1985.
concepto de seleccin natural. Desde la visin 8. Santo Toms de Aquino. Suma teolgica
darwiniana, el ambiente selecciona las adap- (cinco tomos). Madrid: Biblioteca de Auto-
taciones de las especies, casi en un sentido res Cristianos, 1960.
intencional a priori que tiene como resultado 9. Descartes R. El discurso del mtodo. Me-
el rasgo adaptativo. Pero si la adaptacin se ditaciones metafsicas. Reglas para la Di-
entiende como comportamiento, la seleccin reccin del espritu. Principios de filosofa.
es una de las posibles consecuencias segn el Mxico: Editorial Porra, 1976.
estado del ambiente en un momento dado, es 10. Engels F. El papel del trabajo en la trans-
decir, es un evento a posteriori, as como lo po- formacin del mono en hombre. Bogot:
dra ser la extincin, para la misma adaptacin. Panamericana, 1996.
As, con un conocimiento suficiente de la din- 11. Shaffer DR. Psicologa del desarrollo. In-
mica de los ecosistemas sera posible construir fancia y adolescencia (5. edicin). Mxico:
una biologa evolutiva prospectiva y no slo Thomson, 2000.
retrospectiva. Quiz sea cuestin de tiempo, el 12. Konopka G, Bomar JM, Winden K, Coppo-
mismo que se ha requerido para que la metfo- la G, Jonsson, ZO, Gao F, Peng S, Preuss
ra de la escala natural d paso a la metfora del TM, Wohlschlegel JA, Geschwind DH.
rbol de la vida. Human-specific transcriptional regulation
of CNS development genes by FOXP2. Na-
ture2009;462(7270): 213-7.
Referencias bibliogrficas 13. Chomsky N. Language and mind. New
York: Harcourt Brace Jovanovich, 1972.
1. Papini MR. Psicologa comparada: evolu- 14. Domjan M. Principios de aprendizaje y
cin y desarrollo del comportamiento. Bo- conducta (4. edicin). Mxico: Thomson,
got: Manual Moderno, 2009. 1999: 375.
2. Darwin C. On the origin of species by 15. Estrada A. Comportamiento animal. El
means of natural selection, or the preser- caso de los primates. Mxico: Fondo de
vation of favoured races in the struggle for Cultura Econmica, 1989: 116.
life. London: John Murray, 1859. 16. Premack AJ. Why chimps can read. New
3. Boakes R. Historia de la psicologa animal: York: Harper & Row, 1976.
de Darwin al conductismo. Madrid: Alian- 17. Gardner RA, Gardner BT. Teaching sign
za Editorial, 1989. language to a chimpanzee. Science 1969
4. 4. Sahakian WS. Historia y sistemas de la Aug 15; 165(894): 664-72.
20
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
18. Savage-Rumbaugh ES, McDonald K,Sevcik 30. 30. Mostern J. Filosofa de la cultura. Ma-
RA, Hopkins WD, RubertE. Spontaneous drid: Alianza Editorial, 1993.
symbol acquisition and communicative use 31. Rozo JA, Prez-Acosta AM (compiladores).
by pigmy chimpanzees (Pan paniscus). J El reto de la conciencia. Respuestas desde
ExpPsycholGen 1986;115(3): 211-35. la psicologa y la neurociencia. Bogot: Psi-
19. Thews K. Etologa. La conducta animal - un com Editores, 2010.
modelo para el hombre. Barcelona: Crculo 32. Daz JL. La conciencia viviente. Mxico:
de Lectores, 1975. Fondo de Cultura Econmica, 2007.
20. Smith WJ. Etologa de la comunicacin. M- 33. Natsoulas T. Concepts of consciousness. J
xico: Fondo de Cultura Econmica, 1982. Mind Behav 1983; 4: 13-59.
21. Nieto J, Cabrera R. La evolucin cultural en 34. Prez-Acosta AM, Benjumea Rodrguez S,
animales. En Daz JL (Comp.), La mente y Navarro Guzmn JI. Autoconciencia ani-
el comportamiento animal: ensayos en eto- mal: estudios sobre la autodiscriminacin
loga cognitiva. Mxico: Fondo de Cultura condicional en varias especies. Rev Lati-
Econmica, 1994: 91-109. noam Psicol 2001; 33(3): 311-27.
22. Mackintosh NJ (Ed.). Animal learning and 35. Gonzlez-Castn OL. La conciencia erran-
cognition. San Diego, CA: Academic Press, te. Introduccin crtica a la filosofa de la
1994. psicologa. Madrid: Tecnos, 1999.
23. Mineka S, Cook M. Social learning and the 36. Romanes GC. Animal intelligence. Lon-
acquisition of snake fear in monkeys. In don: Kegan, Paul, Trench, 1882.
Zentall T, Galef Jr. BJ (Eds.), Social lear- 37. Burghardt GM. Animal awareness. Current
ning. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1988: 71-53. perceptions and historical perspective. Am
24. Lefebvre L. Cultural difussion of a novel Psychol 1985; 40(8): 905-19.
food finding behavior in urban pigeons: an 38. Inman A, Shettleworth SJ. Detecting meta-
experimental field test. Ethology 1986; 71: memory in nonverbal subjects: A test with
295-304. pigeons. J Exp Psychol Anim Behav Pro-
25. Palameta B, Lefebvre L. The social trans- cess 1999; 25(3): 389-95.
mission of a food-finding technique in pi- 39. Smith JD, Shields WE, Allendoerfer KR,
geons: What is learned? Anim Behav 1985; Washburn DA. Memory monitoring by
33(3): 892-6. animals and humans. J Exp Psychol Gen
26. 26. Fisher J, Hinde RA. The opening of milk 1998; 127(3), 227-50.
bottles by birds. Br Birds 1949; 42: 347-57. 40. Rivire A. Objetos con mente. Madrid:
27. Kawai M. Newly-acquired pre-cultural Alianza Editorial, 1991.
behavior of the natural troop of Japanese 41. Woodruff G, Premack D. Intentional com-
monkeys on Koshima islet. Primates 1965; munication in the chimpanzee: the develo-
6: 1-30. pment of deception. Cognition 1979; 7(4):
28. Nieto J, Cabrera R, Guerra J, Posadas-An- 333-62.
drews A. Tradiciones alimenticias: difusin 42. Gallup GG Jr. Do minds exist in species
de estrategias alimenticias novedosas en other than our own? Neurosci Biobehav
grupos animales. Rev Mex Anal Conducta Rev 1985; 9(4): 631-41.
1987; 13: 892-6. 43. Dymond S, Barnes D. Behavior analytic
29. Dawkins R. The selfish gene. Oxford, UK: approaches to self-awareness. Psicol. Rec
Oxford University Press, 1976. 1997; 47: 181-200.
21
Investigacin y educacin en salud pblica
44. Benjumea Rodrguez S, Prez-Acosta AM. 45. Heyes CM. Anecdotes, training, trapping,
De la conciencia animal y la conciencia hu- and triangulating: Do animals attribute
mana: un anlisis conductual. En Pelln R, mental states? Anim Behav 1993; 46(1):
Huidobro A (Eds.), Inteligencia y aprendi- 177-88.
zaje. Barcelona: Ariel, 2004: 441-68.
22
De Darwin y Lamarck: evolucin, desarrollo
y el surgimiento de la epidemiologa epigentica
23
Investigacin y educacin en salud pblica
24
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
25
Investigacin y educacin en salud pblica
26
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
27
Investigacin y educacin en salud pblica
28
Discapacidad y diversidad humana
29
Investigacin y educacin en salud pblica
anteriormente aptas, que si antes moran, so- Algunos antroplogos han estudiado el
brevivieron en virtud de los avances mdicos y significado sociocultural de la discapacidad, a
quirrgicos. Dadas las presiones sociales y eco- partir de los primeros trabajos de Ruth Bene-
nmicas, durante la posguerra, en 1945, en los dict de las nociones interculturales de la epi-
EUA el doctor Howard Rusk y otros colabora- lepsia. El tema fue marginal durante casi cin-
dores fundaron la Medicina de Rehabilitacin.5 cuenta aos hasta el surgimiento de los diver-
Con ella, han surgido clasificaciones y acuer- sos grupos acadmicos de disability studies.
dos internacionales. Lo que se denomin inva- Por supuesto, el impacto acadmico de esos
lidez cambi en cuanto a terminologa a mi- grupos de estudio est configurndose recien-
nusvala y discapacidad, recientemente redefi- temente y bsicamente se dirigen a la prctica
nida como restriccin en la participacin so- del activismo. En la propia antropologa toda-
cial.6,7 A este respecto, Mxico no ha quedado va a la fecha es un tema marginal.8 Al parecer,
al margen y han surgido modelos instituciona- los trabajos de Robert Edgerton dirigidos a in-
les para la atencin de las personas afectadas. vestigar el estigma social de las personas con
En este captulo se intenta desarrollar ideas alteraciones intelectuales ha sido importante
en torno a un tipo de diversidad humana; la de en los EUA.9,10 Sin embargo, tienen la limita-
las personas que son diferentes por circunstan- cin de estar orientados a los significados so-
cias que alteran la salud y producen una amplia ciales y culturales explorando la interaccin de
gama de cambios morfolgicos, funcionales, los individuos en su medio. En su trabajo pio-
de comportamiento, cuya principal caracte- nero Anthropology and the Abnormal Ruth
rstica es trascender al organismo individual y Benedict argument que en vez de lidiar con
perfilarse como un proceso social e histrico. temas como, por qu se presentan las anor-
Se encuentran restringidas para participar so- malidades o cmo deben tratarse, la nocin
cialmente en cuanto a lo laboral, los sistemas de anormalidad como un fenmeno cultural
educativos, la vida econmica y la cultura. Se debe someterse a anlisis y discusin. Al estu-
manejarn los trminos discapacidad e invali- diar el significado de la epilepsia entre indios
dez, que aunque no son trminos plenamente americanos y culturas de Siberia encontr que
aceptados tienen un peso legal e histrico muy las personas con epilepsia son honradas como
importante. mediums espirituales, en contraste con la carga
La discapacidad est considerada como un social y cultural que representan en las culturas
problema que afecta a millones de personas en occidentales. Benedict concluy que normali-
el mundo: es un indicador de la limitacin que dad y anormalidad se definen moral y cultu-
enfrenta un grupo de la poblacin para gozar de ralmente, as, la normalidad es en primer lugar
una vida plena y para su incorporacin al desa- un trmino socialmente elaborado dentro de
rrollo. La invalidez o en otros trminos la dis- un rango seleccionado de conducta humana
capacidad, como proceso, transgrede los para- y la anormalidad es un trmino del segmen-
digmas de estudio del cuerpo humano, del de- to que una civilizacin particular rechaza; la
sarrollo de la cultura y de la interaccin social. percepcin, la evaluacin y el tratamiento de
La enfermedad y sus consecuencias son tales condiciones anormales son relativas y
una forma de alteridad; no slo ha acompaa- se basan en los valores e interpretaciones tanto
do al hombre desde su origen; es un proceso del comportamiento humano como de los ro-
biolgico inherente a la vida, a la de todos los les sociales, pero omiti mencionar y estudiar
seres que la comparten. su trascendencia mdico-biolgica, ya que una
30
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
persona con tal enfermedad sufre un deterioro de estas investigaciones. Otros autores se han
progresivo del sistema nervioso y puede morir enfocado al estudio de formas particulares de
en un status epilptico. Ciertamente, se trata de discapacidad, como la sordera, la ceguera, el
una cuestin social, pero, es necesario agregar dao intelectual y han investigado los factores
una dimensin mdica, es decir, la epilepsia sociales y culturales que influyen la experien-
tiene consecuencias que no se definen social ni cia de ser discapacitado pero las etnografas
culturalmente, tiene en la mayora de los ca- de personas, sin un poderoso marco terico no
sos una etiologa material, biolgica y una so- permiten generar conocimientos vlidos en lo
lucin mdica. Para comprender y asimilar la epistemolgico. Tambin conviene mencionar
epilepsia no basta entender cmo se simboliza, los estudios de antroplogos que son discapa-
requiere la construccin de un conocimiento, citados12,14 Sin embargo, se reitera el comenta-
de naturaleza mdica o an cientfica, en in- rio de su todava limitada trascendencia, aun-
teraccin con el enfoque sociocultural (citada que Robert Murphy contribuy a construir la
por Klotz).11 No obstante la importancia del nocin antropolgica de liminalidad en la
planteamiento, tuvo poco impacto los siguien- construccin social y cultural de entender la
tes treinta aos, an en la antropologa. En la discapacidad.
dcada de los 40s del siglo pasado otros auto- Las personas discapacitadas viven y se des-
res como Jane y Lucien Hanks en su artculo envuelven en los umbrales de la sociedad y del
The Physically Handicapped in Certain Non- mundo; son personas ambiguas, no sanas y no
Occidental Societies trabajaron sobre la mis- enfermas, de quienes an se duda de su status
ma lnea, igual que numerosos autores.8 humano.12,15 A este respecto el retardo mental
Algunos antroplogos siguiendo las ideas y la sicosis son tragos muy espesos de ingerir,
de Franz Boas trabajaron, como se ha hecho tanto por sus significaciones (simbolizacin)
desde el siglo XIX y a la fecha se sigue discu- como por su carcter de dependencia; tal vez
tiendo, sobre la lnea de la cultura, a travs de son los ms difciles de asimilar por la sociedad
diversas definiciones, que incluyen bsicamen- contempornea.
te costumbres, valores de una sociedad, creen- El campo es muy extenso e interesante en el
cias, ideas, prcticas, objetos e instrumentos,8 a anlisis y desarrollo de temas como la depen-
lo que hay que agregar mitos, religin, lengua- dencia del lenguaje, la razn y la inteligencia en
je, arte, literatura, historia y ciencia. las culturas occidentales, de tal suerte que las
Aunque los estudios etnogrficos e inter- personas con retardo mental profundo llegan a
culturales demuestran la diversidad de actitu- considerarse como menos humanos que algu-
des culturales, de prcticas, de valores asocia- nas especies infra-humanas.16
dos con la discapacidad, la sntesis y la inter- Hay que mencionar que se omitieron nu-
pretacin de todos estos fragmentos de pro- merosos autores de importancia y trascen-
cedencias diversas y an incompatibles no ha dencia fundamentales, y comentar adems
conducido a la construccin del concepto de que cuando hay un carcter o una causalidad
la discapacidad y de su relacin con la cultura. bsicamente material o biolgica, la simboliza-
Lo dicho hasta ahora tambin es aplicable a los cin cultural pierde fuerza con respecto de los
investigadores que trabajan el lado simblico aspectos ontolgicos del problema, en el caso
de la cultura y de la antropologa.12,13 del retardo mental profundo, por ejemplo, se
Pueden mencionarse ms nombres, pero requieren ambos enfoques, el antropolgico y
la situacin es similar, an hay poco impacto el biomdico, con el propsito de disear estra-
31
Investigacin y educacin en salud pblica
tegias que contribuyan a resolver los grandes nocidos; se discute si se trata de ancestros del
problemas y dilemas de la integracin social, hombre actual.18 De esta manera, la teora de
de la institucionalizacin, del tratamiento de la evolucin del hombre, fue en sus inicios li-
las personas con graves problemas del campo bre de fsiles. Darwin postul la adaptacin
de la discapacidad. del hombre con base en el uso de las manos,
El anlisis de la evolucin biolgica y cul- la construccin de herramientas y el carcter
tural puede contribuir a la comprensin de la social. La seleccin natural sera producto de
diversidad humana. La comprensin del pro- cooperacin intragrupo y competencia entre
ceso evolutivo del humano requiere precisar grupos tribales.
problemas especiales que confrontan los in- Bruce Lahn llega al extremo de postular
vestigadores que trabajan el campo. Todas las que la evolucin del hombre, especialmente
sociedades tienen en su cultura alguna forma del cerebro humano ha sido un proceso pri-
de creencias acerca de su origen, narraciones vilegiado, al margen de los mecanismos habi-
sobre el origen del hombre; la mejor conocida tualmente aceptados; postula que el cerebro
en la cultura judo-cristiana es la de Adn y Eva humano ha sido producto de una serie muy
en el paraso. Los relatos son ms que un mito, rpida de mutaciones que sesg la seleccin
generalmente incluyen metforas y alegoras natural, segn argumenta, mediante procesos
que implican valores, actitudes y posturas ti- de conducta social.19
cas. El panorama cambi desde los inicios del Con base en lo anteriormente expuesto,
siglo XIX. El movimiento cientfico que cul- el hombre con toda su diversidad actual es
min con la teora evolutiva de Darwin arras producto del proceso evolutivo, aunque no se
con esas ideas para dejarlas en tanto mitos y cuente con el registro fsil lineal, se han de-
leyendas, sin embargo, la ciencia no ha des- mostrado tendencias claras como el aumento
plazado totalmente al pensamiento popular. del volumen craneal, la disminucin del tama-
Las ideas cientficas sobre la evolucin se han o de los dientes, la disminucin de la masa
insertado en las conciencias en el mismo sitio muscular potente, del volumen seo y de las
que estuvieron las leyendas; las nuevas ideas crestas seas correspondientes.
sobre los orgenes del hombre, an tienen la- La teora evolutiva se ha constituido en un
gunas y terminan siendo parcialmente ciencia paradigma central para la comprensin de la
y parcialmente mito. No se logra comprender a diversidad humana; de esta diversidad, para el
cabalidad en qu ha consistido el proceso evo- presente ensayo slo se considerar la relacio-
lutivo del hombre moderno, una vez que dej nada con la enfermedad, ante la cual se puedan
los rboles, conquist las planicies con su pos- argumentar procesos que se consideran del
tura vertical y con el desarrollo de funciones mbito evolutivo, aunque por el momento no
cerebrales que ahora llamamos superiores. pueda postularse un significado biolgico de
Investigar la evolucin del hombre moder- largo alcance.
no es una tarea parcialmente de la biologa y En primer trmino se analiza el papel de
parcialmente de las humanidades. An se dis- las mutaciones y de los procesos de seleccin
cute hasta donde operan los paradigmas de la natural. Bamsahd y Wooding postulan que la
evolucin biolgica, cmo se interpretan y rein- seleccin natural deja su marca en el genoma
terpretan los hechos y hasta dnde operan los humano.20
mecanismos sociohistricos de adaptacin.17 Se ha postulado que diferentes alelos pue-
En 1871 los crneos de Neandertal y de den conferir ventajas de sobrevivencia en dis-
Gibraltar fueron los nicos restos fsiles co- tintos medios, por ejemplo los ciclos de enfer-
32
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
33
Investigacin y educacin en salud pblica
desviacin extrema y a la vez muy rara, por lo los trminos relativos al monstruo. Los mitos
tanto, viola la ley social y la ley de la naturaleza. relativos a los monstruos como las sirenas, los
Combina la imposible y lo prohibido.23 cclopes, y dems, encuentran su base en alte-
El monstruo ret a los sistemas mdicos y raciones morfolgicas que en la mayora de los
judiciales desde el periodo greco-romano, el casos se observaron en fetos que no sobrevivie-
medioevo hasta la edad clsica y siempre sufri ron. En el caso de los gigantes y los enanos la
la represin y la eliminacin: abundan ejemplos relacin es ms directa.
en la historia de los malformados, los siame- En 1911 se propuso clasificar las alteracio-
ses, los hermafroditas, los enanos, entre otros: nes en dos categoras generales: los de cuer-
Plinio el Viejo, Aldrovandi, los autores citados po nico y los de cuerpo duplicado.26 En los
por A. Par, Boaistauau, Tesserant, Licstenes. de cuerpo nico los cambios pueden afectar
El monstruo humano ha llamado la atencin a todo el organismo de manera ms o menos
del hombre desde la prehistoria. En Anatolia armnica, como en los gigantes o en los ena-
se encontr la estatua de unos gemelos unidos nos, o afectar cierta regin o algn miembro
(siameses) esculpida en mrmol, que data del como en las polidactilias. Tambin una mal-
periodo Neoltico. Tres mil aos despus de la formacin puede afectar otras reas (ahora se
elaboracin de esa estatua, los aborgenes aus- clasifica como horizonte embriolgico o bien
tralianos labraron en la roca una lpida a un estructuras de formacin simultnea) como en
individuo bicfalo y dos mil aos despus (cer- el caso de los acrdicos que son tambin acfa-
ca de 700 A.C.) los gemelos unidos Milinides los. En otros casos puede presentarse la redun-
aparecieron en el arte geomtrico griego.24 dancia de los rganos como en la politelia, las
Durante los siglos XVI y XVII prolifer la vrtebras adicionales que si son coccgeas pue-
aficin por los monstruos por todas partes. Los den dar la impresin de una cola, entre otras.
prncipes los coleccionaron, los naturalistas los Las alteraciones por falta de fusin de la
clasificaron, los telogos los convirtieron en lnea media incluyen desde el labio hendi-
propaganda religiosa. do hasta la anencefalia; los defectos de cierre
La palabra monstruo significa advertir, del canal posterior producen la espna bfida
mostrar y tambin horroroso, fuera del orden y los diversos grados de meningo-mielocele,
natural y en el mismo sentido se han emplea- craneoraquisquisis e hidrocefalia. En la pared
do los trminos prodigio y portento, como anterior del abdomen los defectos de cierre
fenmenos que se presentan fuera del orden condicionan onfaloceles, es decir, la salida de
natural. Aunque las malformaciones tienden a vsceras abdominales por el cordn umbilical,
mantener esquemas de organizacin en las di- la extrofia vesical y la cardiaca.
ferentes especies, no se ha logrado obtener una Los casos de hermafroditismo generalmen-
clasificacin de naturaleza onto o filogentica. te consisten en la coincidencia de caracteres
Seguramente, a partir de estas clasifica- sexuales secundarios externos, el hermafrodi-
ciones G.L.L.Buffon en 1800 las agrup en tismo completo es imposible, ya que la deter-
monstra per excessum, monstra per defectum, y minacin del sexo se produce por un arreglo
monstra per fabricam alienam. tienne Geof- cromosmico especfico. El hermafroditismo
froy St Hilaire en 1822 acu el trmino Te- ameritara un captulo especial, ya que duran-
ratologa, de la raz griega teras que significa te el renacimiento y el periodo hegemnico de
monstruo.25 El trmino es relativamente nuevo la inquisicin, las personas con esta alteracin
por lo que slo tiene connotacin cientfica y fueron perseguidas y ejecutadas por supuestas
no ha trascendido al mbito simblico como prcticas sexuales aberrantes acusadas de ho-
34
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
mosexualidad, limitadas en su vida diaria, pre- del monstruo. An Wolf y Meckel, grandes
cisamente por la falta de definicin de gnero: embrilogos pensaron que la anormalidad em-
matrimonio, profesin, religin. briolgica derivaba de vulos anormales. Con
Los cclopes y las sirenas se producen por los Saint Hilaire, padre e hijo surgi la embrio-
la separacin imperfecta de rganos simtri- loga experimental y a partir de ellos, los nom-
cos, as se fusionan las rbitas y los ojos o las bres y la bibliografa son muy extensos hasta
extremidades inferiores. En las extremidades culminar con el tratamiento quirrgico de
pueden presentarse defectos del crecimiento o malformaciones muy severas, incluyendo la se-
ausencia. Aunque no se trata de rganos sim- paracin muchas veces exitosa de los siameses.
tricos pero s de simetras, en el situs inversus Por otra parte, el monstruo constituye
viscerum los rganos impares rotan 180o como el gran modelo de todas las diferencias, sean
en espejo: corazn, hgado, bazo. grandes o pequeas. Es la encarnacin de la al-
Aunque en principio puede pensarse que teridad. Es el otro en su forma ms dramtica.
los siameses no podran sobrevivir al parto, Es la manifestacin de todas las modalidades
antes de la era de las cesreas, lo cual es par- de anomala. Desde la antigedad hasta el si-
cialmente cierto, en la realidad hay reporte de glo XVIII el monstruo se defini por la mezcla
siameses que vivieron muchos aos, que se y esta mezcla ha conducido a inferencias de
casaron, tuvieron hijos, fueron msicos, dan- gran trascendencia. Mezcla de dos mbitos, el
zantes, etc. animal y el humano, el hombre con cabeza de
Las monstruosidades del humano han lla- perro como los cinocfalos, o con patas de p-
mado la atencin desde tiempos remotos. En jaro; la mezcla de dos individuos, dos cabezas
los pueblos primigenios se explicaron como y un cuerpo, o un cuerpo con dos cabezas, o
fenmenos supranaturales. Aristteles al pa- mezcla de sexos como los hermafroditas; mez-
recer fue de los primeros naturalistas que las cla de vida y muerte, un malformado incompa-
investigaron considerando que aunque se sa- tible con la vida, pero que vive unos minutos,
len del curso normal de la naturaleza se trata o un organismo vivo con un gemelo parsito
de fenmenos de origen estrictamente natural. momificado, o una mezcla de formas, al ca-
Plinio tambin los describi pero no pudo di- recer de extremidades un ser que se ve como
ferenciar entre lo legendario y mtico y lo real. una serpiente. Desde el Derecho Romano, se
En la edad media prevaleci el espritu supers- distinguieron la deformidad, la lisiadura y el
ticioso y la creencia que la relacin sexual con defecto que llamaron portentum u ostentum;
animales o con el demonio en forma de ani- del monstruo, propiamente dicho, que sin
mal, produjo esta clase de alteraciones, con las embargo, no se incluy en una clasificacin
respectivas consecuencias de malformados y o se enmarc en norma alguna. El monstruo
progenitores. transgrede los lmites naturales, las clasifica-
La concepcin cientfica comenz con Wi- ciones. El lisiado cabe en las leyes naturales,
lliam Harvey Exercitationes de generatione ani- en el derecho cannico o en el divino, pero el
malium (1651) explicndolas como anormali- monstruo no. Cuando aparece la monstruosi-
dades del desarrollo embriolgico; la concep- dad cuestiona los fundamentos del derecho. La
cin preformista de los organismos prevaleci historia ejemplifica numerosas ejecuciones de
hasta 1759 cuando Wolff la logr erradicar. hermafroditas en la hoguera, bajo acusacin de
Con anterioridad se pens que una miniatura homosexualidad.
preformada creca y se desenrollaba, explican- No todos los autores coinciden en que el
do de la misma manera el origen preformado monstruo es contrario a la naturaleza, algunos
35
Investigacin y educacin en salud pblica
opinan que es parte de ella; desde Aristteles y tos sealamientos como categoras de anlisis
San Isidoro de Sevilla, hasta los cientficos mo- resultan tiles para desarrollar el tema pro-
dernos y eso tambin tiene consecuencias: hay puesto. Por lo tanto, sin menoscabo de otros
que interrogar a la naturaleza del monstruo, enfoques la alteridad se nos presenta como un
hay que investigarlo.27 Ahora se enmarca como paradigma central de la antropologa que, ade-
un sndrome dismorfolgico, una mutacin, ms, no puede abordarse sin considerar como
una malformacin o una disrrafia. su par dialctico la identidad y las nociones re-
En funcin de lo sealado, el monstruo lativas al yo (self).
es un ser liminal.28 Puede estudiarse en su di- Identidad y alteridad son un par recpro-
mensin biolgica como en su dimensin m- camente determinado. Los definen las catego-
tico-religiosa y adems, es una forma de com- ras gramaticales y semiticas. La identidad se
prender al hombre normal. Para comprender menciona en primera persona, singular o plu-
al hombre normal, o mejor, para comprender ral: yo, nosotros y la alteridad en segunda y ter-
la diversidad del hombre, habr que analizar cera personas, en singular o plural: t, ustedes,
la relacin del monstruo con la naturaleza. El l, ella, ellos. El trmino de alteridad se aplica
monstruo, el extrao, el desviante, o simple- al descubrimiento que el yo o el nosotros
mente el diferente, revelan las leyes de la na- hace de otro. La raz latina alter significa uno
turaleza. Cuando se conozcan esas leyes, po- de los dos o el otro de dos, el opuesto, el contra-
dremos reconstruir el mundo de acuerdo con rio o de alteritas, alteritatis, diferencia y tiene
nuestros deseos. mltiples flexiones, alterno, alteracin, alterca-
El monstruo, se constituye como el para- do entre otras. As la definicin de alteridad es
digma de la diferencia, de la alteridad radical.29 siempre relativa a la de identidad. Otredad es
La identidad y la alteridad son conceptos otra palabra, con el mismo significado.
relativos a una categora ms amplia, la diversi- Los enfoques tericos de la identidad y
dad. La diversidad es una caracterstica univer- la alteridad son muy variados y su evolucin
sal en el mbito de lo viviente y de lo inerte. La histrica es complicada, sin embargo, a ries-
vida, los seres vivos son diversos. La creativi- go de sobresimplificar puede sealarse que la
dad de la naturaleza no tiene lmites. Los hu- identidad es el conjunto de repertorios cultu-
manos constituyen una parte de la diversidad. rales interiorizados (representaciones, valores,
Desde que apareci el hombre sobre la tierra smbolos), a travs de los cuales los actores
ha comprendido y ha aprovechado la diversi- sociales (individuales o colectivos) demarcan
dad. Ha generado categoras generales de clasi- sus fronteras y se distinguen de los dems ac-
ficacin con base en semejanzas y diferencias y tores en una situacin determinada, dentro de
en este sentido ha producido conocimiento. En un espacio histricamente especfico y social-
el proceso del conocimiento no se ha excluido mente estructurado , es por lo tanto un pro-
y ha generado nociones sobre s mismo. ceso al seno de una situacin relacional As los
Identidad y alteridad son nociones antro- actores sociales tienen acceso a los repertorios
polgicas tiles para comprender la discapa- identificadores y diferenciadores a travs de su
cidad. Para abordar el conocimiento sobre el pertenencia a diferentes tipos colectivos que en
hombre, entre las herramientas bsicas de la ocasiones corresponden a comunidades mar-
disciplina antropolgica deben mencionarse ginadas.30,31
los conceptos de cultura, el de estructura La identidad confiere un cierto valor, en un
social y tambin el de funcin, tanto en sus sentido o en otro, tal que a veces las comunida-
dimensiones sincrnica como diacrnica. Es- des procuran ocultarla.
36
Evolucin, adaptacin y diversidad humana. Perspectivas tericas
Aunque en diversos enfoques tericos se crimen hacia las personas con discapacidad.
menciona un proceso de autoidentificacin, el Por qu? Porque son un hecho insoslayable.
yo con el nosotros, es necesario insistir en la Cmo se puede resolver el problema de
contraparte de la identidad que es la alteridad, la intolerancia? Cmo podemos aprender
que entre otras fuentes, tiene la del poder y la a tolerar y no a aceptar, sino a reconocer que
autoridad, en el sentido de sealar o diferen- nuestro mundo, en lo biolgico y en lo social
ciar al otro. En este contexto, la alteridad co- es diverso?
rresponde a todo lo que discrepa de los lmites Se trata de entender y proponer la diver-
marcados por la identidad. sidad humana como una caracterstica biol-
En la actualidad, quines representan la al- gica y cultural, en la que sea posible eliminar
teridad, quines se desenvuelven socialmente la marginacin, el estigma, los criterios hege-
como seres marginales, liminales. En la con- mnicos de normalidad y otras actitudes si-
cepcin social las personas con secuelas graves milares, para posibilitar la integracin social
han sustituido a los monstruos. La visin m- y cultural de todos los individuos de acuerdo
tica, mgico-religiosa y de rechazo con que se con sus condiciones particulares de naturaleza.
trat a los malformados ha mudado su objeto a
las personas con discapacidad. Se puede pos-
tular como hiptesis lo escrito en el Eclesiasts: Referencias
slo lo que ha sido ser
A este respecto de lo sealado con carcter 1. Hubert J. Madness, Disability and Social
histrico, como cosas que sucedieron, sobrevi- Exclusion. The archaeology and anthropo-
ven entre nosotros, tal vez con ciertos ajustes: logy of difference. Ucko PJ, editor. Lon-
1. La necesidad. El nmero de necesitados don: Routledge; 2000.
es enorme. La caridad privada ahora se llama 2. Alvarado-Tezozmoc F. Crnica Mexicana.
ONGs, Organizaciones no gubernamentales, Mxico: UNAM; 1994.
ante la incapacidad de los estados para resol- 3. Segura-Malpica L. La educacin de los sor-
ver la miseria, la enfermedad, la marginacin, dos en Mxico: controversia entre los m-
la invalidez, que aunque ahora recibe nuevos todos educativos, 1867-19022005. Availa-
nombres, no estn cargados de significacin ni ble from: http:/cultura-sorda.eu.
de historicidad como el de invalidez. Los esta- 4. Soler MA. Historia de la atencin del ciego.
dos no resuelven el problema porque no saben, Seminario de Iniciacin a la tiflologa. Ma-
porque no pueden o porque no quieren. Las drid: Servicio espaol de la Escuela Hadley
aseguradoras retiran la posibilidad de aportar para ciegos en California y Organizacin
medicamentos para los enfermos mentales, los Nacional de Ciegos. Espaa; 1976.
adictos a drogas, los enfermos de VIH SIDA. 5. Rusk H. A world to care for EUA: Readers
En qu otra cosa no hemos cambiado? En Digest; 1972.
las concepciones mdicas. Los antiguos siguen 6. WHO. World Report on Disability. Gene-
vivos entre nosotros, aunque slo los diarios va: 2011.
espectaculares emplean la denominacin de 7. WHO. International classification of im-
monstruos, los dems los llamamos dismor- pairments, disabilities, and handicaps. Ge-
fias, pero finalmente sufren la misma discri- neva: World Health Organization.; 1980.
minacin. 8. Klotz J. The Culture Concept: Anthropolo-
Los pases, al menos los desarrollados, pro- gy, disability studies and intellectual disabi-
ponen leyes para evitar la discriminacin y el lity. Disability Studies and Research Insti-
37
Investigacin y educacin en salud pblica
38
ABORDAJES NEUROFISIOLGICOS Y NEUROPSICOLGICOS
Mecanismos neurales de la memoria emocional:
el contraste entre incentivos como modelo
41
Investigacin y educacin en salud pblica
al diazepam no afectan otros tipos de contraste etc.) y el sabor dulce de la sacarosa al 32%.
entre incentivos.1 Una vez activada, esta expectativa se com-
Entonces, el CSNc, que ser el foco de aten- para con la solucin presente en ese ensayo
cin en este captulo, se estudia en un diseo y si las dos coinciden, tal coincidencia indu-
estandarizado que consiste en dos grupos. En ce o promueve la conducta consumatoria.
un experimento tpico, el Grupo Contraste re- 2. Durante el primer ensayo de devaluacin
cibe acceso a 32% de sacarosa por 5 minutos, (11), la comparacin entre la expectativa
en 10 ensayos diarios (ensayos 1-10), para lue- del 32% y la solucin del 4% presente in-
go recibir acceso a 4% de sacarosa durante los duce una respuesta emocional, incondi-
ensayos 11-15. La conducta consumatoria de cionada y aversiva de frustracin primaria,
estos animales se compara con la de un Gru- lo que a su vez resulta en el rechazo de la
po Control que recibe acceso a 4% de sacarosa solucin presente. Esto provoca una dismi-
durante los ensayos 1-15. Cuando se estudian nucin drstica del consumo, generando el
los efectos de alguna variable como una lesin efecto de CSNc.
cerebral o una droga, el diseo se transforma 3. Una consecuencia de esta experiencia de
automticamente en un 2x2. A los dos grupos devaluacin es el desarrollo de una segun-
ya descritos se les agregan dos grupos ms tra- da asociacin pavloviana (P2) entre la so-
tados con la variable bajo estudio. El objetivo lucin del 4% y la respuesta emocional de
de este diseo consiste en determinar si la va- frustracin primaria. El sabor de la solu-
riable que uno estudia tiene un efecto general cin devaluada induce una respuesta con-
no especfico a la devaluacin del incentivo (en dicionada y aversiva, denominada frustra-
cuyo caso aparecer en los Grupos Contraste y cin secundaria. A este tipo de aprendizaje
Control), o si el efecto es especfico a la deva- lo denominamos egocntrico pues el ani-
luacin (en cuyo caso aparecer en el Grupo mal est aprendiendo sobre su propia reac-
Contraste, pero no en el Grupo Control). cin a la devaluacin.7Cualquier manipula-
cin que fortalezca esta memoria tender a
Modelo Psicolgico del CSNc prolongar el CSNc en los siguientes ensayos
En nuestro laboratorio estamos siguiendo un (12 y siguientes). En general, la rapidez con
modelo explicativo especfico para interpretar la que el animal recupere niveles consu-
el efecto de manipulaciones fisiolgicas sobre matorios normales (es decir, un consumo
el CSNc, el cual deriva de la teora de la frus- similar al de los animales no expuestos a la
tracin3 aplicada a este fenmeno.4-6 El modelo devaluacin) ser una funcin inversa de la
tiene las siguientes premisas, tal como se apli- fuerza de la memoria egocntrica.
can al Grupo Contraste que experimenta una 4. A partir del ensayo 11 y ms acentuada-
devaluacin de, digamos, el 32% al 4% de sa- mente del ensayo 12, el animal aprende
carosa: tambin que la solucin es ahora de menor
1. Durante los ensayos previos a la devalua- valor de incentivo (4% sacarosa, en lugar
cin (1-10), los animales adquieren una de 32%). A este tipo de aprendizaje lo de-
expectativa del incentivo de alto valor (32% nominamos alocntrico,7 porque el animal
sacarosa). Esta expectativa es el producto actualiza la informacin que tena sobre el
de una primera asociacin pavloviana (P1) ambiente en el que se encuentra. Las ma-
entre estmulos ligados al comienzo de la nipulaciones que fortalecen el aprendizaje
ingesta (tubo, lquido en la cavidad bucal, alocntrico tendern a facilitar la recupera-
42
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
cin de niveles normales de conducta con- de largo trmino requiere de la plasticidad si-
sumatoria, acortando el efecto del CSNc. nptica, las drogas psicotrpicas pueden utili-
En general, la rapidez de la recuperacin es zarse para identificar sistemas neuroqumicos
una funcin directa de la fuerza de la me- que participan en la formacin mnmica. Hay
moria alocntrica. dos maneras principales de inyectar una droga
en relacin con estudios de memoria. Primero,
Estrategias para el Estudio la administracin pre-entrenamiento, es decir,
de la Memoria Egocntrica antes de que el organismo sea expuesto a la
En nuestro laboratorio hemos utilizado dos experiencia que inducir la formacin de una
estrategias fundamentales para estudiar el pa- memoria. La ventaja de este procedimiento es
pel de la memoria en el CSNc. La primera es que se puede manipular con precisin el inter-
la conductual, por ejemplo8 la interpolacin de valo entre la administracin de la droga y la del
un intervalo de retencin de 5 das entre el l- entrenamiento, lo que hace posible entrenar al
timo ensayo anterior a la devaluacin (ensayo animal cuando la accin de la droga en el sis-
10) y el primero de devaluacin (11), atena tema nervioso central est en su pico. La prin-
significativamente el efecto de CSNc en ratas cipal desventaja es que la droga se encuentra
envejecidas (14 meses de edad) en relacin con activa en el cerebro cuando el organismo est
el efecto que tiene en ratas jvenes (3 meses siendo expuesto al entrenamiento, por lo que
de edad). Dos estrategias conductuales adi- la droga podra afectar directamente la percep-
cionales estn proyectadas para el futuro. Una cin, motivacin, o actividad motriz, todo lo
de ellas involucra incorporar un intervalo de cual podra resultar en un efecto indirecto so-
retencin entre los ensayos 11 y 12; presumi- bre la memoria. Estos efectos contextuales (i.e.,
blemente, la memoria de largo trmino con- no directamente vinculados al aprendizaje y la
solidada en el ensayo 11 es reactivada y forta- memoria) pueden evaluarse directamente; por
lecida en los siguientes ensayos. Sin embargo, ejemplo, en el caso de la anisomicina, la droga
la incorporacin de un intervalo de retencin se administr antes del ensayo 11, pero no tuvo
mayor al normal de 24 horas podra servir para efecto en ese ensayo, sino en los subsiguientes.
interferir con esa memoria. Tal preparacin Este resultado sugiere que la droga no tuvo
permitira luego estudiar el efecto de factores efectos contextuales, sino que afect selectiva-
que pueden fortalecer la memoria egocntrica. mente la consolidacin mnmica.
La otra estrategia consiste en marcar el even- Segundo, la droga puede administrarse lue-
to de devaluacin con un estmulo nuevo que go del entrenamiento. La ventaja de este pro-
adquiera el poder luego de evocar la supresin cedimiento es que la droga no est presente en
de la conducta consumatoria. Por ejemplo, si la el cerebro cuando el animal est aprendiendo.
administracin de 4% de sacarosa en el ensayo Usualmente, los efectos se prueban luego de un
11 va acompaada de un olor nuevo (e.g., olor tiempo suficiente como para que la droga tam-
a almendra), y tal olor adquiere el poder de poco est activa en el cerebro (e.g., luego de 24
reactivar la memoria egocntrica, se podran h). Por tal razn, los efectos de la administra-
entonces explorar los factores que influencian cin post-entrenamiento tienden a ser inter-
la codificacin de tal memoria. pretados como efectos sobre la consolidacin
La segunda estrategia para estudiar el pa- mnmica. Hay dos desventajas principales con
pel de la memoria egocntrica en el CSNc es este procedimiento: la primera es que tanto la
la neurofarmacolgica. Dado que la memoria consolidacin mnmica como los niveles de
43
Investigacin y educacin en salud pblica
concentracin del frmaco en el cerebro tienen terminar con gran precisin los sitios del sis-
su propia dinmica temporal. Para que la dro- tema nervioso central en los que la droga est
ga tenga un efecto se requiere que alcance una actuando para producir los efectos conduc-
concentracin cerebral efectiva antes de que tuales observados. Su principal desventaja es
el proceso de consolidacin termine, lo que es prctica: la infusin requiere la implantacin
difcil de controlar en muchos casos. Por esta de una cnula en el cerebro por medio de tc-
razn, la ausencia de efectos por la adminis- nicas neuroquirrgicas y la verificacin post-
tracin post-entrenamiento debe tomarse con experimental del sitio en el que la cnula fue
precaucin. La segunda desventaja es que mu- implantada mediante tcnicas de histologa.
chas drogas producen estados internos que
actan como estmulos incondicionados. Con Efectos de la administracin
la administracin post-entrenamiento el orga- post-ensayo 11 sobre el CSNc
nismo experimenta una contigidad temporal Esta seccin resume los resultados de experi-
entre los eventos presentes durante el entre- mentos recientes en los que se utiliz la tcnica
namiento y los postefectos de la droga. As, si de la administracin post-entrenamiento de
el animal bebe una solucin (como ocurre en drogas por va sistmica. Esto ha permitido
los estudios sobre CSNc) y esto es seguido por identificar algunos receptores que intervienen
una droga que produce un estado apetitivo o en la consolidacin mnmica, as como otros
aversivo; cambios subsecuentes en la conducta que aparentemente no intervendran. El dise-
consumatoria se pueden atribuir al desarrollo o mnimo es un 2x2 con los dos valores de
de una preferencia o aversin gustativa, en contraste (devaluado, no devaluado) y los dos
lugar de una modulacin mnmica. Este pro- niveles de droga (dosis, vehculo).
blema requiere una evaluacin independiente, La bsqueda comenz probando con dro-
pero bajo condiciones similares a las utilizadas gas que tienen efectos sobre la consolidacin
en el estudio sobre CSNc, de la posibilidad de mnmica en otras situaciones, tal como el con-
que la droga est produciendo sus efectos a tra- dicionamiento de miedo. Dos clases de drogas
vs de un condicionamiento de preferencia o que tienen efectos cuando se administran post-
aversin gustativa.9 entrenamiento en el condicionamiento de mie-
Las drogas pueden tambin administrar- do, pero no parecen tener efectos en el CSNc
se sistmicamente o por medio de infusiones son las colinrgicas y las opiceas. Bentosela y
intracerebrales. La administracin sistmica cols.10 administraron atropina y fisostigmina
se hace tpicamente inyectando en la cavidad inmediatamente despus del ensayo 11 y no
peritoneal, en un msculo, o subcutneamen- observaron ningn cambio medible en la recu-
te. En general, la administracin sistmica es peracin de la conducta consumatoria en ensa-
barata y prctica, y permite la deteccin de yos posteriores. La atropina bloquea los recep-
aquellos sistemas neuroqumicos que son im- tores colinrgicos muscarnicos impidiendo la
portantes en la modulacin de un fenmeno accin normal de la acetilcolina, mientras que
determinado. Su principal desventaja es que la fisostigmina interfiere con la acetilcolines-
no permite determinar el sitio cerebral en el terasa, la enzima que cataliza la acetilcolina
que la accin crtica tiene lugar, porque los sis- en las sinapsis colinrgicas, provocando una
temas neuroqumicos tienden a distribuirse de activacin postsinptica ms duradera de lo
manera difusa en el sistema nervioso central. normal. Se obtuvieron resultados negativos si-
Las infusiones intracerebrales permiten de- milares con agonistas y antagonistas opiceos,
44
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
45
Investigacin y educacin en salud pblica
cer el circuito cerebral que produce este efecto una mejor comprensin de las consecuencias
y los componentes funcionales a nivel de trans- de eventos traumticos de prdida en seres
misin sinptica. A los datos que se describen humanos. Una variedad de fuentes de inves-
en este captulo y en otros trabajos recientes tigacin sugieren que las situaciones de estrs
(e.g., Papini),16 hay que agregar el estudio de ms comunes tienen un componente de deva-
otras drogas, de infusiones intracerebrales, y luacin o prdida. Por ejemplo, la escala cono-
de lesiones de sitios cerebrales especficos, todo cida como Social Readjustment Rating Scale
lo cual est actualmente en marcha. Por ejem- muestra que muchas de las situaciones que la
plo, el tranquilizador benzodiazepnico chlor- gente considera ms traumticas involucran
diazepxido, que atena el contraste cuando prdidas, tales como la muerte de la pareja, el
se administra antes del ensayo 12,1 produce el divorcio, la separacin marital, el desempleo,
efecto opuesto cuando se administra inmedia- la jubilacin, dificultades sexuales, etc.19En un
tamente despus del ensayo 11. En un estudio estudio longitudinal de 20 aos, Levav, Kohn,
no publicado de Ortega,Glueck, Daniel, Prado, Iscovich, Abramson, Tsai, y Vigdorovich20 en-
White & Papini(en preparacin), esta manipu- contraron mayor incidencia de varios tipos de
lacin produjo uno de los efectos ms drsticos cncer en individuos que haban perdido un
de interferencia con la recuperacin de niveles hijo en accidentes o en una guerra, compara-
normales de conducta consumatoria. Adems, dos con una muestra control igualada. Aunque
datos independientes sugieren que este efecto se podra argumentar que existen diferencias
del chlordiazepxido no se debe a una aversin insalvables entre el CSNc en la rata y este tipo
gustativa. Otro estudio se centr en los efectos de situaciones extremas en seres humanos, un
de la lesin de la corteza anterior del cngulo modelo animal puede contribuir a clarificar al-
sobre el CSNc;17 esta lesin no afecta la conduc- gunos aspectos de este tipo de situaciones. Por
ta consumatoria en el ensayo 11, pero luego re- ejemplo, las situaciones traumticas inducen la
trasa la recuperacin de una conducta normal reactivacin peridica de la memoria emocio-
en los ensayos siguientes. Otros han mostrado nal, lo que contribuye a aumentar el nivel de
que el CSNc es afectado por lesiones cortica- estrs y tambin seguramente fortalece dichas
les. Por ejemplo, lesiones de la corteza insular memorias. Tal vez el aporte ms crtico es la
eliminan completamente el efecto de CSNc,18 posibilidad de identificar factores causales que
teniendo un efecto opuesto a las lesiones de la quedan oscurecidos por la inevitable falta de
corteza del cngulo. datos experimentales con seres humanos ex-
Con base en estos resultados, al CSNc se le puestos a situaciones de devaluacin o prdida.
puede caracterizar como un efecto que: a) es
vulnerable al tratamiento con ansiolticos; b) Agradecimientos
es sensible a los niveles circulantes de corticos- Este captulo se basa en una conferencia dicta-
terona y al grado de activacin de receptores da en el Instituto de Investigacin Cientfica,
NMDA; y c) es modulado por lesiones corti- Universidad Jurez, Durango, Mxico, en Di-
cales. Esta caracterizacin sugiere que el CSNc ciembre del 2009. El autor agradece la invita-
podra ser un modelo animal de ansiedad cin al Dr. Jaime Salvador Moysn y a la M. en
aguda inducida por la devaluacin o prdida C. Anglica M. Lechuga Quiones, as como
de incentivos. Por lo tanto, entender cmo se los comentarios de Alba E. Mustaca a una ver-
codifica la memoria egocntrica de la deva- sin previa de este captulo.
luacin en esta situacin podra contribuir a
46
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
Referencias
1. Flaherty CF. Incentive relativity. Cambrid- 12. Bentosela M, Ruetti E, Muzio RN, Musta-
ge, UK: Cambridge University Press, 1996. ca AE, Papini MR. Administration of cor-
2. Mustaca AE, Bentosela M, Papini MR. Con- ticosterone after the first downshift trial
summatory successive negative contrast in enhances consummatory successive ne-
mice. Learning and Motivation 2000; 31, gative contrast. Behavioral Neuroscience
272-282. 2006;120:371-376.
3. Amsel A. Frustration theory. Cambridge, 13. Ruetti E, Justel N, Mustaca AE, Papini MR.
UK: Cambridge University Press, 1992. Posttrial corticosterone administration en-
4. Papini MR. Role of surprising nonreward hances the effects of incentive downshift:
in associative learning. Japanese Journal of Exploring the boundaries of this effect. Be-
Animal Psychology 2006; 56, 1-20. havioral Neuroscience 2009; 123:137-144.
5. Papini MR, Wood M, Daniel AM, Norris 14. Kim JJ, Jung MW. Neural circuits and me-
JN. Reward loss as psychological pain. In- chanisms involved in Pavlovian fear condi-
ternational Journal of Psychology and Psy- tioning: A critical review. Neuroscience &
chological Therapy 2006;6:189-213. Biobehavioral Reviews 2006; 30: 188-202.
6. Wood MD, Norris JN, Daniel AM, Papini 15. Norris JN, Ortega LA, Papini MR.Posttrial
MR. Trial-selective effects of U50,488H, a D-cycloserine enhances the emotional me-
kappa-opioid receptor agonist, on consum- mory of an incentive downshift event. Be-
matory successive negative contrast. Beha- havioural Brain Research 2011; 223: 348-
vioural Brain Research 2008;193:28-36. 355.
7. Papini MR. Comparative psychology of 16. Papini MR. Role of opioid receptors in in-
surprising nonreward. Brain, Behavior and centive contrast. International Journal of
Evolution 2003; 62, 83-95. Comparative Psychology 2009; 22: 170-187.
8. Bentosela M, DAmbros MA, Mustaca AE, 17. Ortega LA, Uhelski M, Fuchs PN, Papini
Papini MR. Consummatory successive ne- MR. Impairment of recovery from incen-
gative contrast in young and middle-aged tive downshift after lesions of the anterior
rats. International Journal of Psychology cingulated cortex: Emotional or cognitive
and Psychological Therapy 2006; 6:291-300. deficits? Behavioral Neuroscience 2011;
9. Wood M, Daniel AM, Papini MR. Selective 6:988-995.
effects of the delta opioid receptor agonist 18. Lin JY, Roman C, Reilly S. Insular cortex
DPDPE on consummatory successive ne- and consummatory successive negative
gative contrast. Behavioral Neuroscience contrast in the rat. Behavioral Neuroscience
2005; 119:446-454. 2009; 123: 810-814.
10. Bentosela M, DAmbros M, Altamirano A, 19. Scully JA, Tosi H, Banning K. Life event
Muzio RN, Baratti C, Mustaca AE. Post trial checklists: Revisiting the Social Read-
administration of cholinergic drugs does justment Rating Scale after 30 years. Edu-
not affect consummatory successive nega- cational and Psychological Measurement
tive contrast in rats. International Journal 2000; 60, 864-876.
of Comparative Psychology 2005;18:92-99. 20. Levav I, Kohn R, Iscovich J, Abramson JH,
11. Daniel AM, Ortega LA, Papini MR. Role Tsai W Y, Vigdorovich D. Cancer inciden-
of the opioid system in incentive downshift ce and survival following bereavement.
situations. Neurobiology of Learning and American Journal of Public Health 2000;
Memory 2009; 92:439-450. 90:1601-1607.
47
Neuropsicologa infantil: acceso representacional,
juego y trastornos generalizados del desarrolllo
49
Investigacin y educacin en salud pblica
50
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
alteraciones cognoscitivas de este tipo de pa- en el terreno de los TGD, sobre todo en lo que
cientes. Lo anterior nos llev a trabajar en el se refiere a las evidentes dificultades funciona-
desarrollo de un modelo de lo que nosotros de- les y a las pretendidas carencias procesuales
nominamos Problematizacin Resolutiva, que (cognoscitivas, afectivas, emotivas, volitivas
en algn momento utilizamos como recurso y representacionales), con que se ha caracte-
en el contexto de la enseanza de las ciencias rizado fundamentalmente a las personas que
exactas, y que despus adaptamos al trabajo de padecen algn Trastorno del Espectro Autista
valoracin y enseanza del clculo y la lecto- (TEA), nos hemos dado a la tarea de buscar
escritura con personas con TGD. vas de funcionalizacin, acceso y desarrollo
El modelo de problematizacin resolutiva de funciones, habilidades y dominios psicol-
nos ha permitido explorar cuantitativa y cua- gicos en personas con este tipo de alteraciones
litativamente aspectos cognoscitivos de per- en el desarrollo.
sonas que clnicamente, se ubican dentro del Uno de los aspectos que ms ha llamado
Espectro Autista (EA), para consecuentemente nuestra atencin es el que se refiere a las re-
disear adecuaciones curriculares desde una presentaciones mentales. En el terreno de los
perspectiva flexible. TGD, un lugar comn en la mayora de las
En principio la tarea no ha sido sencilla, teoras cognoscitivas es el que hace mencin a
sobre todo si tenemos en cuenta que toda bs- la ausencia de posibilidades, por parte de per-
queda en el terreno de la psicologa de nuestras sonas ubicadas dentro de los TEA, para desa-
latitudes requiere el posicionamiento desde un rrollar dominios y teoras mentales. Nosotros
rea especfica (experimental, educativa, clni- partimos de la nocin de que la representacin
ca, etc.) y desde un modelo localizado en una mental es un constructo que refiere la forma
corriente psicolgica concreta (conductista, como el individuo mira y se explica el mundo
psicogentica, psicofisiolgica, etc.). La prin- y asumimos que este proceso cognoscitivo no
cipal dificultad radica en el hecho de que es- est exento de ser influenciado por aspectos
tamos convencidos de que los ismos en psi- personales de tipo volitivo, afectivo, motiva-
cologa no son muy adecuados al momento de cional y emocional. Ante esto, se presenta la
hacer planteamientos clnico-experimentales necesidad de discrepar de las teoras mentalis-
en la bsqueda de soluciones a los problemas tas que niegan la posibilidad de que este tipo de
educativos, sociales y culturales, que se derivan personalidades sean susceptibles de hacer o de
de los trastornos del desarrollo que presenta ejercer este tipo de dominios, de construirlos y
un sector muy importante de la poblacin. de identificarlos.
Ante esto, los planteamientos conceptua- En la actualidad es muy cuestionable el jui-
les que nos orientan han tenido un carcter cio que niega las posibilidades mentalistas en
articulador, intentando con esto alejarnos de los TEA, debido a que ante esquemas de va-
lecturas dogmticas e intentando hacer una re- loracin por tareas las personas con Sndrome
cuperacin de los aportes de distintos modelos de Asperger (SA) y con Autismo Infantil (AI)
y aproximaciones de la psicologa contempo- muestran gran eficiencia, no solamente en
rnea, asumiendo los riesgos epistemolgicos la solucin y en la problematizacin; adems
que esto conlleva. muestran niveles muy importantes de dominio
Desde esta perspectiva terico-conceptual en lecturas atributivas, anticipatorias, regula-
y desde las exigencias comprensivas que nos torias y orientadoras de la actividad y de las
marca el estudio de los aspectos cognoscitivos acciones.7
51
Investigacin y educacin en salud pblica
Lo anterior nos lleva a plantear que el l- reconocimiento de caras y gestos cuando stos
mite quiz lo marcan los alcances conceptuales se presentan iconogrficamente en una panta-
de los modelos y aproximaciones tericas con lla de computadora? y por qu es altamente
los que se trata de analizar y explicar la esfe- eficiente en la lectura, percepcin y sintona de
ra mental de estas poblaciones. En otras pala- los aspectos actitudinales ms discretos de la
bras, algunos investigadores traducen el lmite interaccin? No se abordan los elementos mo-
analtico del modelo que siguen, en limitante tivacionales ni intencionales de sus acciones y
funcional del individuo a quien estudian. Ante sus elecciones y preferencias, pero tcnicamen-
esto, hemos tenido que reconocer que en el te se asume como mxima el fracaso en la inte-
estudio de los aspectos cognoscitivos de los raccin social y comunicativa; de hecho esto es
TGD, las cualidades afectivas y las atribuciones lo que lo ha vuelto cautivante y enigmtico a
emotivas proponen la necesidad de convertir las miradas morbosas del filantropismo de los
la conciencia y la subjetividad en objetos de discursos humanistas.
estudio y, al mismo tiempo, plantear la necesi- El problema de origen en el estudio de SA y
dad de un abordaje de los procesos mentales a el AI se deriva de que los criterios diagnsticos
partir de la recuperacin de tres aspectos fun- son consecuencia de la hiptesis conductual de
damentales: la intencionalidad, la motivacin la que se parti para proponer el proceso de
y la conciencia. diferenciacin y clasificacin, el fundamento
Precisamente en esto radica la dificultad para establecer la nosologa fue localizar los
real y atribuida a los TEA por los mismos cl- sntomas observados y evaluados con pruebas
nicos debido a que su diagnstico se basa en psicomtricas, con el objetivo de arrojar valo-
un modelo ideal del hombre como ser social, res estadsticos medibles y comprobables. Por
y parte de nociones pragmticas que asumen consiguiente, se dejaron de lado cuestiones ta-
el desarrollo de las personas como seres idn- les como etiologa, y epidemiologa, que en un
ticos, repetidos y normales, seres promedio, momento determinado hubieran sido decisi-
homogneos y dotados de capacidades necesa- vas en el establecimiento del SA y del AI como
rias para vivir y funcionar como se debe, como entidades clnicas diferentes.9
se espera.8 Como consecuencia, el debate que surge en
Por ejemplo, el autismo es un trastorno torno a la diferenciacin del SA y del AI como
porque adems de las dificultades orgnicas y patologas diferentes se centra en la existencia
cognoscitivas de quienes lo viven, su condicin de evidencia estadstica que comprueba que
funcional no les permite estar en el margen es- as es, pues los perfiles obtenidos de stas son
tadstico comportamental de orden y existen- diferentes para la poblacin con un diagns-
cia de la sociedad. Pero sobre la nocin de in- tico de autismo con respecto a la poblacin
terdependencia, acaso nos hemos interesado diagnosticada con sndrome de Asperger. No
por la conciencia del autista?Por lo que s es obstante, el sealar solamente cuestiones cuan-
su experiencia, ms que por lo que no es? En titativas para puntualizar diferencias es arries-
las evaluaciones del desarrollo, cuando son po- gado, pues entran en juego aspectos tales como
sibles, se dice qu es lo que no tiene y qu es lo qu parmetros se estn considerando como
que no hace el autista, pero qu es lo que s ve, base para establecer que existe un mayor o me-
s experimenta, s hace y s conoce del mundo?, nor grado de, por ejemplo, retraso mental? y
cmo construye, orienta y regula sus inten- cmo se establece que la diferencia cuantitati-
ciones?, por qu no muestra eficiencia en el va entre los grupos es la suficiente para indicar
52
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
la diferencia cualitativa implcita entre ellos? en las hiptesis sindromolgicas nos pone ante
Lo anterior se debe a que, en ocasiones, las di- el hecho de que comparando los criterios entre
ferencias encontradas en los perfiles psicom- s, el significado que tiene un mismo rasgo o
tricos de ambas poblaciones clnicas son mni- caracterstica para cada autor puede llegar a ser
mas, con un puntaje menor por 1 o 2 puntos en diferente, y lo que para un autor significa difi-
las escalas de inteligencia. Esta situacin vuelve cultades en el juego simblico no es lo mismo
ms vulnerable la ya de por s cuestionada dife- que para otro que el juego no se ajusta al con-
rencia existente entre el SA y el AI.9 texto social en una situacin y en un tiempo
Por otro lado, cabe sealar que el mismo especficos.
problema del diagnstico diferencial se pre- Partiendo de lo anterior se nos ha presen-
senta en la CIE-10.10 Si bien es cierto que su tado la necesidad de generar un esquema de
enfoque es ms clnico que estadstico, tam- valoracin, que no solamente tome en cuenta
bin lo es que omite aspectos fundamentales los aspectos anteriormente expuestos; en un
que tienen lugar a lo largo de la formacin pro- momento inicial tambin ha sido necesario
fesional del psiclogo. De forma ms puntual, prescindir en un primer momento de nociones
la CIE-10, al igual que el DSM-IV-TR,11omiten como el coeficiente intelectual (CI) y antepo-
el mbito social y cultural, la importancia que ner a ello el estudio del nivel actual de desa-
ste tiene en la presencia y el curso de una pa- rrollo. En las primeras etapas del trabajo de
tologa, as como para la estimulacin brinda- valoracin cualitativa no es un punto central
da para la mejora o evolucin del individuo conocer el CI de los pacientes. Esto no significa
diagnosticado. Tambin se omite el mbito de que no sea importante, ya que lo es y lo ser
lo psicolgico, considerando en ste no sola- en etapas posteriores del trabajo clnico-expe-
mente las caractersticas de personalidad inhe- rimental, cuando se hayan logrado los objeti-
rentes al individuo, sino tambin los compo- vos de la Funcionalizacin Cognoscitiva y el
nentes mentales, que a pesar de no ser espera- paciente est en condiciones de desenvolverse
dos se manifiestan y actan en el contexto de la al interior de esquemas de trabajo de sosteni-
actividad del individuo, independientemente miento e incremento.
del diagnstico que se establezca. Desde nuestra perspectiva, el trabajo con
Otro problema es que, como resultado de esquemas de prueba es muy importante, sin
las dificultades para realizar el diagnstico di- embargo hay un momento de inicio en el que
ferencial, han tenido lugar un sinnmero de solamente podemos actuar con esquemas de
clasificaciones que elaboran los terapeutas ba- tareas neuropsicolgicamente orientados, con
sndose en los aspectos clnicos que observan el fin de analizar cualitativamente los niveles de
en los pacientes que les visitan, de tal forma habilidad y dominio que ha ido consolidando
que diagnostican con base ms en sus propios el paciente. En un primer momento lo que nos
criterios que en los marcados por el DSM-IV- interesa es tener un referente a partir del cual
TR11 y la CIE-10,10 volviendo an ms borrosa analizar la actividad y las acciones del pacien-
la clasificacin existente en los manuales diag- te, ante esquemas de tarea que se irn propo-
nsticos y arrojando una mayor variabilidad niendo en distintos niveles de complejidad de
en los resultados de las investigaciones concer- modo progresivo, pero no serial.7Por esto, para
nientes a los TGD. De hecho, muy a pesar de nosotros es importante el conocimiento del ni-
que los parmetros para diagnosticar compar- vel actual de desarrollo del individuo, como un
tan los listados de sntomas, la falta de claridad recurso para tener referentes que nos permitan
53
Investigacin y educacin en salud pblica
hacer las comparaciones contra s mismo, en no se esperara que hiciera debido a su estado
distintas condiciones, mediante distintas estra- orgnico-funcional.
tegias, en distintos cortes de tiempo. Una vez que hemos ubicado el nivel de
El conocimiento del nivel de desarrollo lo desarrollo, hacemos un anlisis de su relacin
derivamos del estudio de una serie de aspectos con los aspectos representacionales, mismos
muy importantes: que son analizados en tres niveles:
Condiciones del desarrollo: se refieren a Nivel de produccin: es donde se produce
los aspectos biolgicos, histricos, sociales y la representacin por la actividad del pensa-
culturales que enmarcan el desarrollo del in- miento, en este nivel representacin y razo-
dividuo. namiento, independientemente de sus parale-
Nivel actual del desarrollo: tiene que ver lismos, se distinguen por los distintos grados
con el anlisis de un conglomerado muy im- de regulacin lgica y psicolgica. Podemos
portante de indicadores de desarrollo que de- advertir su concrecin en las variaciones y los
rivamos a partir del anlisis de la actividad del acomodos que hace el paciente en el contexto
individuo, ante distintos esquemas de tarea, en de la actividad.
desiguales situaciones, ante diferentes consig- Nivel de aprehensin: es donde se accede a
nas y distintos cortes de tiempo. Lo anterior los componentes representacionales de modo
permite analizar distintos esquemas de accin consciente y orientado. ste es un nivel crti-
y niveles de actividad para comparar al indi- co en nuestro esquema de anlisis, porque nos
viduo contra s mismo, ante diferentes niveles permite construir hiptesis en torno a los as-
de incremento y complejizacin de las tareas. pectos regulatorios de la actividad psicolgica.
Mecanismos y estrategias: en un plano de Nivel de objetivacin: es en el que pode-
construccin de hiptesis funcin, podemos mos ubicar no a la representacin en s misma,
decir que las manifestaciones comportamenta- sino a la forma en que sta se concreta en el
les prototpicas y espontneas requieren anali- plano de lo objetivo. Algunas de las formas de
zarse desde su topografa, su espacialidad y su objetivacin de las representaciones son por
temporalidad (serial, secuencial, etc.), como medio de imgenes iconogrficas, construccio-
un modo de ubicar regularidades y variaciones nes proposicionales, constructos semiticos o
mnimas de las acciones que realiza el paciente seales fisiolgicas.
ante demandas especificas. Una cuestin importante es que las repre-
Habilidades y dominios: el anlisis que se sentaciones no se pueden objetivar con recur-
hace de la actividad que desarrolla el pacien- sos que no estn en la experiencia del indi-
te a partir de las dificultades que se derivan de viduo que las produce y las aprehende. En el
su condicin orgnica y funcional y, por otro nivel de objetivacin convergen las representa-
lado, los de la eficiencia que muestra en las ciones viables y las inviables, ya que desde esta
resoluciones, a pesar de que stos hipottica- lectura la inviabilidad que se enuncia, tambin
mente no se esperan debido a su condicin de es un modo de objetivacin de las represen-
prdida o ausencia neurofuncional. Contraria- taciones. La discusin entre representaciones
mente al anlisis psicomtrico tradicional, en posibles e imposibles se traslada a otro nivel de
este nivel no se busca describir las dificultades anlisis que no abordaremos en estas reflexio-
y las omisiones del paciente, sino construir hi- nes. Lo anterior nos lleva a explorar cmo se
ptesis de proceso que nos permitan deducir accede a las representaciones. El anlisis de
por qu una persona realiza actividades que los tres niveles de la representacin nos lleva a
54
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
enunciar una cuestin problemtica, no basta ciones del mundo social o que stas son in-
con producir representaciones mentales, es ne- completas, sin embargo nosotros podemos
cesario acceder a ellas para poder objetivarlas plantear que s las tiene slo que su carcter y
de modo consciente y orientado, quiz en esto cualidades son particulares y peculiares, desde
radique la dificultad en los TEA. la perspectiva de su condicin orgnica y su si-
La polmica en torno a la presencia o no tuacin cultural; asumir que las representacio-
de representaciones mentales en este tipo de nes mentales del mundo social son homog-
alteraciones pasa a un segundo trmino a la neas en todas las personas es algo aventurado.
luz de este cuestionamiento. Lo central ahora Es importante distinguir entre los discursos en
no es discutir si los autistas construyen o no torno a las representaciones mentales indivi-
representaciones, sino cmo analizamos el he- duales y los discursos acerca de las represen-
cho de que probablemente el problema no es la taciones colectivas sobre la mente. Aunque las
produccin de representaciones, sino el acceso representaciones individuales provengan de lo
a ellas y, por ende, la dificultad para poder ob- que aprendemos y aprehendemos del mundo
jetivarlas de modo consensuado en contextos social, ste se interioriza de forma distinta en
comunicativos y de interaccin. cada uno de nosotros.
Quiz no solamente se trata de un proble- Se asume que lo que provoca el cambio en-
ma con los contenidos de la experiencia que le tre una mente humana y una mecnica o artifi-
permiten o no al autista objetivar sus represen- cial, radica en los procesos de intencionalidad
taciones, el problema tambin se presenta en y los fenmenos de recursividad. Una mente
el nivel de aprehensin, justo en donde se hace se constituye por una capacidad de leer otras
necesario contar con un nivel de orientacin y mentes, es decir, anticiparse a la intencin del
regulacin cognoscitivos altamente eficientes, otro sistema. Sin embargo aunque esto es un
por medio de los cuales est en condiciones elemento muy importante, es probable que no
de organizar la informacin con elementos de sea la falla que se busca en el autismo.
consenso orientados a la interaccin y la co- Ninguna de las teoras cognitivas explica
municacin. todas las alteraciones en la conducta del au-
En este sentido, es importante hacer una tismo, y esto se debe probablemente a que si-
lectura de los TGD a la luz de los procesos de guen siendo teoras que buscan explicar desde
socializacin, los cuales tienen fundamentos modelos de normalidad los procesos de repre-
cognoscitivos muy relevantes ya que el nivel de sentacin construidos de maneras diferentes,
eficiencia cognoscitiva se encarga de organizar durante el desarrollo que se ha visto alterado.
las hiptesis de representacin del pensamien- El concepto de normalidad o anormalidad en
to. La comunicacin y la interaccin social se el autismo se evoca desde un punto de vista
llevan a cabo gracias a que las personas poseen normativo y de control social, en donde las di-
representaciones de su mundo, tanto fsico ferencias se reconocen como peligrosas y por
como social. La cognicin es la encargada de consiguiente, se nulifican.
la forma en que se procesa la informacin del Los lmites conceptuales de las teoras cl-
mundo externo y se organiza en el cerebro a nicas y cognoscitivas actuales no tienen por
nivel de representaciones para actuar y respon- qu ser pretexto para seguir reproduciendo el
der con respecto al medio. consenso conservador que despoja a las perso-
Tradicionalmente se ha considerado, por nas con TGD de la posibilidad de consolidar y
ejemplo, que el autista no posee representa- ejercer esquemas de accin mental altamente
55
Investigacin y educacin en salud pblica
eficientes; asimismo la lectura de los aspectos cin y actividad que varan en funcin de los
simblicos de la actividad orientada y cons- sistemas que interactan para la concrecin de
ciente no tiene por qu hacerse desde hiptesis las acciones y sus productos; Medios que tienen
facultativas. que ver, entre otras cosas, con el valor y la re-
Los niveles de actividad psicolgica en levancia objetiva y subjetiva, atribuidos por el
los TGD son tan complejos como peculiares, mismo individuo a los objetos, instrumentos y
por lo tanto su anlisis requiere de mtodos herramientas mentales que le permiten actuar
y aproximaciones que permitan analizar par- sobre la realidad.
ticularidades y especificidades en cada caso El acceso a lo que se representa, marca la
concreto, sin la tentacin de hacer validaciones posibilidad de concretar en la realidad un con-
de facto de las teoras cognoscitivas en boga. glomerado muy importante de productos de la
En algunos casos pareciera ser que la tendencia actividad mental, que aunque evidentemente
no es descubrir lo que hay de importante en han sido representados internamente, esto no
la actividad mental del individuo con un TGD, significa que automticamente puedan obje-
sino demostrar que los postulados del enfoque tivarse como acciones y productos de la acti-
o del modelo con el que se estudia, realmente vidad. En muchos casos de TGD se presenta
se cumplen de modo contundente. la situacin de que los pacientes en su actuar
El anlisis del acceso representacional nos presentan toda una serie de evidencias de ha-
lleva al anlisis de dos aspectos determinan- bilidad, pero no pueden concretarlas como
tes: por un lado el de la relevancia, y por otro dominio, de ah que presenten lo que algunos
lado el del dominio. Dentro de las posibilida- autores han denominado islotes de actividad o
des atributivas que se presentan en los TGD se habilidades sobresalientes (memoria, atencin,
consolidan toda una serie de aspectos de va- lenguaje, etc.). Hay que tener en cuenta que en
loracin emocional y afectiva, que le permiten este contexto, no necesariamente este tipo de
al individuo organizar, jerarquizar y categori- dificultades en el acceso representacional se
zar una infinidad de elementos en mbitos se- explican a partir de las teoras neurocognosci-
mnticos que le permitirn organizar, orientar tivas ms importantes.
y regular su actividad y sus acciones. A partir Sin embargo, una vez que facilitados por la
de esto, se consolidarn aspectos de relevancia relevancia, los dominios de accin y actividad
que en su ejercitacin permanente llevarn a se consolidan, se presentan toda una serie de
la consolidacin de habilidades y dominios pe- interacciones que podemos analizar a nivel
culiares, que no necesariamente sern los mis- cognoscitivo y que nos permiten ubicar indi-
mos en cualidad y dinamismo que presentan cadores para poder orientar el anlisis de as-
en su desarrollo las personas que no padecen pectos psicolgicos muy complejos, como son
trastornos en su desarrollo. la regulacin, la anticipacin, la agentividad, la
Desde una lectura vigotskyana podramos mediacin, la solucin y la resolucin.
plantearnos el desarrollo de estos dominios: Todo sistema tiene la capacidad de re-
Por otra va, de otro modo, por otros medios. gulacin interna, pudiendo elegir, revisar y
Vas que no necesariamente son las regulares combinar las estructuras que forman parte
debido a dificultades orgnicas que impiden de l; la evaluacin de esta suficiencia se logra
su empleo, pero que gracias a los mecanismos comparndola con todas las dems posibili-
biolgicos de compensacin y plasticidad per- dades de solucin, as como con las capacida-
miten la sustitucin funcional; Modos de ac- des generales del sistema. Esto permite que se
56
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
reorganicen los recursos del sistema para que Segn Piaget el requisito principal de la re-
progresivamente ste adquiera mayor eficien- presentacin son los significantes de los signifi-
cia de procesamiento.12 Cada sistema regula la cados y el acceso representacional la capacidad
cooperacin y reciprocidad (accin recpro- para poder evocar a uno, para poner de mani-
ca) entre sus propios componentes, proceso fiesto o referirse a otro es la funcin simbli-
determinado por el grado de colaboracin en ca. El significante es el objeto del mundo real
la obtencin de un desenlace til orientado a representado por un significado, el significado
los resultados. Pero ningn conjunto puede son los signos o smbolos de las representacio-
estar ordenado sin que exista un criterio de nes. El lenguaje estar implicado entonces con
tal orden, debe haber un factor que regule la representacin y el acceso representacional;
el sistema.13 Piaget describe dos tipos de lenguaje:16
El sistema tiene que organizar su conducta Egocntrico expresa un carcter discursivo
con base en parmetros espacio-temporales, el del pensamiento que comparte (hasta los 7-8
sistema no puede ser regulado sin un espacio- aos).
temporal, no puede ser entendido sin sus me- Sincrtico en donde se expresa un carcter
dios culturales y la sociedad no puede ser en- no discursivo del pensamiento, hay empleo de
tendida sin la agencia de individuos que usan y esquemas de imaginera y de esquemas de ana-
producen artefactos, en acciones individuales loga (va desapareciendo despus de los 7 aos
que regulan la conducta.14 Partiendo de la con- y medio).
cepcin de Vigotsky de mediacin cultural, se Para Piaget sin el sistema de expresin
reconoce toda actividad humana mediada por simblica que constituye el lenguaje, las ope-
instrumentos y orientada hacia determinados raciones permaneceran en un estado de ac-
objetos; de acuerdo con Vigotsky la interaccin ciones sucesivas sin llegar nunca a integrarse
social, permite ayudar a dirigir y organizar el a sistemas simultneos; sin el lenguaje las ope-
aprendizaje de un nio, antes de que pueda in- raciones seran individuales, ignorando el in-
teriorizarlo, permiten ayudar a cruzar la zona tercambio interindividual; el lenguaje entonces
de desarrollo prximo, por razn del andamia- permite representar acciones.16
je y la mediacin.15 Vigotsky destaca el papel del lenguaje como
Para Vigotsky, mediar significa representar un instrumento que permite la mediacin y es
en otro lugar o en otras condiciones y para esto vehculo para el aprendizaje en la interaccin
la persona utiliza instrumentos psicolgicos: social. El lenguaje representa una herramienta
todos aquellos objetos que permiten ordenar y para el control de la propia conducta, que per-
reposicionar extremadamente la informacin. mite guiar el curso de la accin para alcanzar
La mediacin puede ser instrumental (uso de la meta propuesta, primero mediante el habla
herramientas y objetos) o social (interaccin y consigo mismo y en voz alta sin intencin de
cooperacin en actividades conjuntas).16,17 Es comunicarse socialmente intrapersonal y
necesario utilizar instrumentos psicolgicos que posteriormente adquiere un uso interper-
que permitan la construccin de la conscien- sonal,16 identificando el papel de la palabra en
cia, la regulacin y transformacin del medio la formacin de la psique humana. El objetivo
externo, as como la regulacin de la propia de la accin slo se puede construir con la ayu-
conducta y la de otros13 y as se construye el da del signo material reproducible, la palabra.15
proceso de mediacin que el sujeto paulatina- La autorregulacin se produce entonces
mente podr emplear de manera individual.16,17 gracias a la representacin anticipada de la
57
Investigacin y educacin en salud pblica
58
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
balbuceo para hacer notar que ya dio cuenta de en la realidad. Vygotski le da as al lenguaje el
su presencia (armonizacin). rol de ser el instrumento psicolgico que ac-
Continuando con Rivire, tanto la sintoni- ta como medio para desarrollar la mediacin.
zacin como la armonizacin se ven influidas El concepto de actividad est estrechamente
por la integracin, asociacin y la transferencia relacionado con el de mediacin. El uso de
intersensorial, estando todas ellas afectadas en herramientas o instrumentos permite la cons-
el autismo, as como por el medio ambiente, de truccin de la conciencia, la regulacin y la
tal forma que mientras ms estimulacin reci- transformacin del medio externo, tambin la
ba el nio, ms ir ejercitando ambos procesos regulacin de la propia conducta y la de otros.20
para poder as dar paso a la interaccin y a la As, encontramos dos tipos de mediacin:
formacin del smbolo. Sin embargo, algo que la mediacin instrumental, descrita en el p-
resulta interesante abordar es la respuesta que rrafo anterior y la mediacin social, que se re-
tienen las madres de los nios autistas, quie- fiere a un tipo de mediacin instrumental que
nes al no observar las respuestas que esperan se realiza entre dos o ms personas. Es, enton-
del nio, dejan entonces de interactuar con l, ces, una mediacin interpersonal en la que los
o disminuyen la frecuencia en la interaccin, individuos cooperan en una actividad conjun-
impidiendo con ello el de por s trastocado ta o colectiva;19 as se construye el proceso de
desarrollo social y cognitivo del nio autista, mediacin que el sujeto paulatinamente podr
mermando adems, la capacidad de atribuir emplear en forma individual.21
intenciones y de anticipar conductas por parte En este contexto de actividad psicolgica es
del otro. que comenzamos a comprender cmo se dan
Lo anterior se convierte entonces en una las interacciones entre la actividad orientada y
paradoja, en la cual por las dificultades en la la autorregulacin. Ambas son mediadas por
sintonizacin y armonizacin el nio autista toda una serie de procesos mentales encade-
recibe poca estimulacin por parte de su entor- nados, que desembocan en las nociones repre-
no, repercutiendo y mermando el desarrollo sentacionales de proceso y acceso, as como la
de estos dos procesos, que finalmente se vern posibilidad de agenciar una nocin autorregu-
reflejados en las dificultades para establecer latoria gracias a la representacin anticipada
relaciones sociales y en un inadecuado desa- de las situaciones y las acciones. stas agiliza-
rrollo del smbolo, que le permita comprender rn la prediccin de metas y la planificacin de
y desarrollar la amplia gama de habilidades los procedimientos necesarios para alcanzar-
sociales; es decir, impide un ptimo desarrollo las. En este contexto es importante subrayar
del mecanismo o mecanismos de teora de la el papel esencial que juega el lenguaje, no slo
mente.18 para la organizacin del comportamiento, sino
Con respecto al proceso de mediacin, tambin para la organizacin de la representa-
para Vigotsky mediar un estmulo significa cin intelectual.
representarlo en otro lugar o en otras condi- Estas cuestiones nos ponen en condiciones
ciones y para esto la persona utiliza lo que l de profundizar en torno a las peculiaridades
llama instrumentos psicolgicos, que son todos cognoscitivas de las personas afectadas por
aquellos objetos cuyo uso sirve para ordenar y algn TGD. Dichas peculiaridades no radican
reposicionar externamente la informacin.19 solamente en las caractersticas de las altera-
Esto le permite representar los estmulos cuan- ciones neurobiolgicas y funcionales que los
do l dese y no slo cuando estn presentes afectan, sino en la posibilidad de que a partir
59
Investigacin y educacin en salud pblica
de ellas se deriven recursos para la organiza- la actividad del juego se ver influenciada por
cin de modos especficos de actividad mental. las mismas funciones mentales en desarrollo,
Tal actividad no est exenta de la posibilidad es decir, los sujetos partimos de una interac-
de ser analizada a travs de una perspectiva sis- cin con el medio que nos permite identificar
tmica, que reconoce los modos peculiares con la naturaleza objetal; a medida en que nosotros
los que el/las personas afectadas por un TGD le vamos dando un uso determinado a cada
construyen un cotejo de la naturaleza objetal y objeto, vamos formando una instrumentacin
la instrumentalizacin de los objetos. Estos le del objeto que bien puede corresponder a su
permiten al individuo la subordinacin de su naturaleza, o puede ser completamente dife-
propia actividad por medio de la construccin rente. Con estas acciones, en una etapa tem-
de imgenes mentales y la recreacin propia y prana, el nio va modificando sus esquemas
de los objetos sobre los que se opera.22 mentales hasta llegar al empleo de herramien-
El anlisis de estos procesos lo hemos pro- tas mentales y entonces podemos hablar de
puesto por medio del anlisis de la actividad evidencias de la formacin de imgenes men-
de juego, ya que esto nos permite analizar la tales cuando se da la subordinacin del objeto
forma como el individuo ejercita sus facultades a la actividad del nio.
ante el desarrollo de tareas e integracin pro- Como tal, podemos hablar de que se logra
blematizadora.23 una regulacin a partir de imgenes mentales,
El juego es una actividad que todos hemos ya que inferimos que en el sujeto se est dando
realizado en alguna etapa de nuestra vida; sea una construccin de aspectos representaciona-
solos o en compaa, se ve fomentada y orien- les mediante sus manifestaciones en el lenguaje
tada por el contacto social con los dems y el y en la propia recreacin del objeto. Se pueden
ambiente en el cual cada uno de nosotros se identificar tres aspectos importantes en el fen-
desarrolla. Partimos entonces de establecer que meno mental: la mediacin, en la cual el sujeto
el juego es una conducta biolgica, social y cul- le da un uso al objeto, para emplearlo en otras
tural, que ha sido estudiada desde sus compo- actividades; la suspensin semitica, en la que
nentes objetivos, o bien, manifestaciones con- el nio despoja de las cualidades pragmticas
ductuales observables en el sujeto al momento al objeto y le atribuye otras; y la agentividad,
de realizar dicha actividad. Una de las bases de en donde el nio se da cuenta de que l posee
las ciencias sociales se rige por la cuantifica- la capacidad de desarrollar ciertas cosas, como
cin de resultados, pero en un momento dado, tal, identifica sus dominios sobre sus propios
al hablar de juego, es indispensable que consi- actos.7
deremos la subjetividad de la misma actividad Con todo lo anterior, podemos establecer
que podemos observar en el sujeto que juega, que el anlisis completo del juego implica los
que viene solamente una pequea parte, el re- referentes objetivos que dan pauta al estudio
sultado, de todo un proceso de modificacin subjetivo de la actividad del juego y que previo
cognoscitiva que se da dentro del sujeto. a la evaluacin de ste como fenmeno mental,
Para poder profundizar en un anlisis no es necesario observar la recreacin del objeto
del juego en s mismo, sino de la actividad del para poder idear hiptesis complementarias
juego, es necesario considerar los referentes y profundizar en los aspectos dinmicos que
objetivos que nos ayudan a observar la madu- conlleva esta actividad.25
racin biolgica del sujeto que se refleja justa- Ya al realizar un anlisis dinmico de la ac-
mente en sus acciones.23, 24 Consideremos que tividad del juego podemos establecer que sur-
60
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
gen las regularidades en la misma actividad, la formacin de los esquemas mentales resulta
y que dichas regularidades son las llamadas fundamental y en este orden, la imitacin, la
reglas, las cuales se ven no como un regla- acomodacin y la asimilacin permiten aclarar
mento o pasos a seguir, sino como la misma la formacin de la unidad de dichos esquemas
regularidad encontrada en todo el desarrollo mentales: las representaciones mentales.
que conlleva la actividad del juego, que sera Retomando el concepto de juego, es im-
la modificacin de los esquemas mentales que portante distinguir tericamente al juego de
enriquecen la misma actividad del individuo.26 la actividad ldica y de la exploratoria.26 En el
Conociendo lo anterior, podemos recono- primero existe una o varias reglas preestable-
cer que definir el juego es una tarea difcil, pues cidas, mientras que en la actividad ldica no
sus mltiples componentes biolgicos, sociales existe una hiptesis regulatoria preconcebida
y culturales definen en contexto, tiempo y es- de la actividad que se lleva a cabo. Por ltimo,
pacio las actividades que pueden ser anexadas en la actividad exploratoria se plantean hipte-
a esta categora. Sin embargo partimos ya de sis a lo largo de la actividad, que se van com-
una idea importante: que el juego nos va a probando; sin embargo estas tres acepciones
mostrar el modo y la eficiencia del nio para se encuentran conceptualmente entrelazadas y
regular sus actividades y que con base en las ocurren de forma simultnea o continua.
conductas observables podemos identificar Es importante tambin diferenciar entre
la formacin de esquemas mentales como re- dos conceptos inmersos en el tema, el prime-
cursos que se van a emplear para orientar la ro el de juego que implica una condicin que
actividad objetal como evidencia del estableci- se enuncia y que se le atribuye un significado,
miento de imgenes mentales, as como de la mientras que el de actividad de juego engloba
intencionalidad del sujeto al realizar la activi- un conglomerado de actividades tanto fsicas
dad del juego, donde se vern modificados sus como psicolgicas que se llevan a cabo en un
esquemas mentales.7, 25 contexto de actividad especifico, misma que
Lo anterior nos aproxima tambin a Pia- nos permite hablar del juego como actividad
get,27 que destaca tres conceptos a partir de los y del juego como contexto de la actividad y las
cuales el nio forma esquemas mentales que acciones que se analizan, desde la perspectiva
se ven reflejados en su conducta imitativa; es- de la neuropsicologa del desarrollo.7
tos conceptos son: asimilacin, acomodacin La claridad en los conceptos antes mencio-
e imitacin. A lo largo del desarrollo cognos- nados, permitir el anlisis del juego, lo cual
citivo del nio, los procesos de asimilacin y adems requerir de dos condiciones funda-
acomodacin de acuerdo a su funcionamiento mentales: la existencia de un sujeto activo en
y orden van dando paso a la imitacin, que se la misma actividad de juego y un sujeto activo
ve reflejada en la conducta del nio, pero que a en el anlisis de la actividad de juego. Este l-
nivel cognoscitivo estn fundando la posibili- timo sujeto deber plantear de forma clara las
dad de construir esquemas y representaciones hiptesis que se van a analizar a partir de la ac-
mentales. tividad de juego. Dentro del esquema del an-
Los esquemas mentales representan el con- lisis de juego se plantean: la tarea, la estrategia
cepto primordial en el estudio del juego, pues que sigue el sujeto para cumplirla y el producto
ser una premisa que el juego cumpla con la que genera. Tanto la tarea como el producto se
funcin de modificar los esquemas mentales mantendrn constantes en el juego, sin embar-
de aquel que est jugando. Por ello el estudio de go el proceso que interesa en el anlisis es la
61
Investigacin y educacin en salud pblica
estrategia, pues sta es la que variar tanto en tarea nos permite la exploracin de referen-
el mismo sujeto como en distintos individuos, tes de integracin pragmtica, sintctica y
por lo que permite dar un referente de los es- semntica de los objetos, instrumentos y he-
quemas cognoscitivos y de su modificacin a rramientas que organizamos en una secuencia
partir de la actividad de juego. Esta premisa es de complejizacin, que posteriormente nos
fundamental en el estudio del desarrollo y no permita consolidar esquemas de problemati-
puede ser omitida en el estudio de los TGD, zacin resolutiva y acceso representacional. La
considerando las especificidades del sustrato importancia de esto radica en que una vez con-
neurobiolgico de las personas que los pade- solidada la tarea estamos en la posibilidad de
cen y las peculiaridades de su desarrollo cog- analizar los aspectos perceptuales y los domi-
noscitivo, como consecuencia de ello. nios exploratorios, organizativos y descriptivos
Para este fin es importante no perder de vis- en el contexto en el que se desarrolla.
ta el papel que juega el estudio y anlisis de los Asimismo, nos permite hacer anlisis de
indicadores de desarrollo, ya que nos permite los niveles de aptitud, destreza, dominio e in-
no solamente construir referentes para ubicar formacin que presentan nuestros pacientes,
los rendimientos psicolgicos del nio y el cuestin que admite consolidar los esquemas
adulto con algn trastorno profundo de su ac- de tareas que se disearn ex profeso para cada
tividad psicolgica. Tambin nos proporciona caso en particular. Con esto nos alejamos de
herramientas conceptuales y tcnicas para or- la nocin de las estrategias de intervencin
ganizar el proceso de valoracin e intervencin para grandes poblaciones que menoscaban la
teraputica permanente; en otras palabras, de importancia del estudio del desarrollo alterado
lo que se trata es de construir un modelo que desde su particularidad y especificidad.
nos permita disear situaciones de juego para En el trabajo con personas con TGD no-
implementar intervenciones psicolgicas y pe- sotros partimos del supuesto de que cada caso
daggicas eficientes, con materiales accesibles. es diferente debido a la influencia de mltiples
De esta manera, una propuesta de imple- factores que pueden ser desde biolgicos, has-
mentacin derivada de todo lo anterior, tiene ta de la estructura de personalidad propia de
que ver con la necesidad que se presenta cuan- los individuos, sin negar la posibilidad de dar
do por condiciones y niveles de desarrollo no atencin individualizada con una visin inte-
es posible abordar en un primer momento el grativa ms que excluyente.
anlisis de los aspectos cognoscitivos de las
personas con TGD, por medio de estrategias
cuantitativas y normativas.7, 24, 25
Ante esto, la alternativa es el anlisis cua- Referencias bibliograficas
litativo de los niveles actuales de desarrollo
mediante estrategias como el anlisis de la ta- 1. Etchepareborda MC. Actualizacin en neu-
rea que hace el paciente y el anlisis por tareas ropediatra y neuropsicologa infantil. Rev
neuropsicolgicamente orientadas, que se im- Neurol 1999; 28(2): 70-76.
plementan para identificar y sistematizar datos 2. Castao J. El sorprendente cerebro del
funcionales y procesuales. Todo esto en el con- beb. Arch Argent Pediatr 2005; 103(4):
texto de lo que hemos llamado Funcionaliza- 331-337.
cin Cognoscitiva.22 3. Castao J.Neuropsicologa y Pediatra.
La organizacin del trabajo de anlisis de Arch Argent Pediatr 2007; 105(3): 320-327.
62
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
63
Investigacin y educacin en salud pblica
en la Educacin. Mxico:Universidad Au- 25. Cruz F. Juego y valoracin por tareas. En:
tnoma de Morelos;1998:291- 298. Ortiz G y otros. Educacin Especial: Apor-
23. Cruz F, Aoki A. Neurodesarrollo y terapia taciones de la Neuropsicologa. Mxico,
de juego: maduracin y dominio. Mxico: Horizontes Educativos; 2010:53-66.
Archivo del Instituto de Juego y Psicotera- 26. Chvez S, Cruz F. El juego como mediador
pia, A.C.; 2009. del desarrollo de la actividad. En: Ortiz G
24. Cruz F. El Juego, la funcionalidad y la fun- y otros. Educacin Especial: Aportaciones
cionalizacin en los trastornos del desarro- de la Neuropsicologa. Mxico, Horizontes
llo. En: Memoria del Primer Foro de Psico- Educativos;2010: 35-52.
terapia Infantil: El Bienestar emocional del 27. Piaget J. La formacin del smbolo en el
nio y su familia. Mrida, Yucatn;2007. nio. Mxico: Fondo de Cultura Econmi-
ca;1961:401.
64
Implicaciones clnicas y educativas en la
utilizacin de la prueba rpida de tamizaje
neurolgico (qnst), en escolares que inician
su proceso en el aprendizaje escolar
65
Investigacin y educacin en salud pblica
fueron aplicadas generalmente en la temprana en las reas de aprendizaje o conducta, los cua-
educacin infantil. les pueden ser asociados a desviaciones en el
Los aspectos de su aproximacin hacia la SNC. Este fenmeno orgnico puede ser ms
educacin especial, a pesar de todo, parece que comn de lo que previamente se ha supuesto,13
fue visualizada con el transcurso de los aos. siendo que esto no excluye la coexistencia de
Existen nios con problemas dentro de factores interpersonales.14
muchas aulas escolares. Algunos, parece que
se ajustan a descripciones establecidas en edu- La Prueba Rpida de Tamizaje
cacin especial para nombrarlos como fsica- Neurolgico
mente deficiente, alterado emocionalmente Cmo pudiera alguien decir si un nio con
o de lento aprendizaje. Otras clasificaciones problemas presenta sutiles limitaciones neuro-
son quiz ms desconcertantes. educacionales? La Prueba Rpida de Tamiza-
Viene a ser altamente evidente que la ma- je Neurolgico - PRTN (Quick Neurological
yora de estos nios, con clasificaciones des- Screening Test) realizada por los investigadores
concertantes, y cuyas ejecuciones acadmicas Mutti, Sterling y Spalding15 est diseada para
parecen ser tan inconsistentes, actualmente habilitar a una persona, y pueda discriminar
tienen algo malo en su Sistema Nervioso caractersticas entre la distincin de lo normal
Central (SNC). Ellos no se encuentran limi- y lo anormal que parecen afectar los procesos
tados fisiolgicamente, como aquellos nios del aprendizaje y la conducta. Si las reacciones
generalmente descritos con parlisis cerebral a la prueba se encuentran dentro del rango
infantil, epilepsia o con Sndrome de Down; no normal, es probable que no se encuentre base
son ciegos, sordos o psicticos. Ellos presen- orgnica o de un pobre desarrollo para una
tan sutiles desviaciones neurolgicas o rezagos conducta confusa. En este caso, el nio puede
(todava sin un nombre especfico); a pesar de ser referido al psiclogo educativo para llevar a
todo, esto afecta la percepcin, lenguaje, im- cabo mayores evaluaciones sobre su potencial
pulso, control motor, y la adaptabilidad du- eficiencia intelectual y en lo concerniente a fac-
rante los aos crticos de desarrollo y madura- tores emocionales y medioambientales. Si en la
cin.9 La percepcin se relaciona con aquellos prueba se observan desviaciones significativas
procesos mentales (neurolgicos) a travs de en alguna de las categoras evaluadas, no obs-
los cuales un nio adquiere su alfabeto bsico tante, el maestro tendra una base que apoya el
de sonidos y formas.10 Quiz el nio, en par- solicitar mayores diagnsticos de las peculiari-
ticular no es vago, loco y/o perezoso, pero dades del aprendizaje y las necesidades de un
posiblemente hay una verdadera razn fisiol- nio en particular.
gica que pueda explicar el porqu no produce Cada reactivo (o sub-prueba) en la PRTN
o no se comporta satisfactoriamente.11 Los tr- tiene implicaciones educacionales relacionadas
minos que se han utilizado, como pueden ser con la prctica diaria dentro del saln de clase.
disfuncin cerebral mnima, con limitacin Los mtodos de enseanza apropiados pueden
perceptual y trastorno neuropsicolgico en ser ideados con una gran cantidad de posibili-
el aprendizaje 12 son empleados para expli- dades para la instruccin individualizada. Al-
car estas bases neurolgicas en problemas de gunas veces un cambio en los mtodos de en-
aprendizaje o conductuales. Hay personas con seanza ser lo suficiente para poner a punto
nivel intelectual promedio o por encima de dentro del modelo especfico de aprendizaje
ste, que muestran ligeros o severos problemas del nio; otras veces, un especialista necesitar
66
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
estar involucrado en el diagnstico y la terapia entonces la puntuacin de corte para hacer una
educativa subsiguiente. En cualquier instancia, referencia de casos debe incluir solamente 5%
entre ms pronto tanto el maestro como los de aquellos nios que obtuvieron altas puntua-
padres comprendan la presencia o ausencia ciones (niveles de alto riesgo) en la PRTN.
de desviaciones en el nio, mayor beneficio La administracin de la PRTN es relativa-
habr para ambas partes. La PRTN est dise- mente sencilla, los nicos materiales necesa-
ada para llevar este proceso con ms rapidez. rios son lpiz, una pequea pelota y un bol-
La PRTN consiste de una serie de 15 tareas grafo. El examinador y su sujeto necesitarn un
observadas que ayudan a identificar a personas rea confortable para escribir y dibujar. El lugar
(de temprana edad, desde los cinco aos) que de examen debe estar relativamente tranquilo
presentan problemas en el aprendizaje. Las ta- de distraccin y ser lo suficientemente amplio
reas han sido adaptadas de exmenes peditri- para que los movimientos del nio a evaluar
cos, neurolgicos y de escalas de desarrollo y se puedan observar fcilmente. La prueba, en
neuropsicolgicos. La PRTN debe ser aplicada s misma, puede ser administrada y calificada
por psiclogos entrenados, especialistas en te- en 20 minutos por un examinador experimen-
rapia de lenguaje y en educacin especial, los tado, y alrededor de 25 a 30 minutos cuando
cuales deben de tener buena experiencia clni- va a ser aplicada por un novato. Las formas de
ca y educativa, as como tambin por maestros registro proveen de espacios para calificar la
cuyo campo de accin sea la especialidad de mayora de las ejecuciones observadas; sin em-
problemas especficos del aprendizaje. bargo, si se presentara alguna actividad inusual
Estas tareas aseguran la oportunidad de deber ser descrita en una seccin de comen-
muestrear, de una manera organizada y or- tarios, antes de que se lleve a cabo la siguiente
denada, la madurez del nio en su desarrollo tarea. En esta prueba se necesita ser un evalua-
motor, la destreza en el control de msculos dor competente, un examinador que en princi-
largos y cortos, planeacin y secuencia motriz, pio deba ser un observador cuidadoso. Las 15
sentido de velocidad y ritmo, organizacin es- pruebas de la PRTN son:
pacial, destrezas perceptuales (visual y auditi-
va), balance y funcin cerebelo-vestibular, des- 1. Destreza de mano
rdenes de la atencin e irregularidades con- La preferencia de mano o dominancia mix-
ductuales. La prueba es til para propsitos de ta por s mismas no tienen una significacin
identificacin (screening) en aquello que puede educacional, por esto es que no es calificada en
indicar posibles reas de dficit; no obstante, la hoja de registro. nicamente cuando en la
esta prueba no establece ningn diagnstico PRTN se revelan otras limitaciones orgnicas
que pueda etiquetar a un nio como alterado como que esta dominancia mixta aparezca en
neurolgicamente, ni con dao o disfuncin conjuncin con otros problemas, puede haber
cerebral. una confusin real con destrezas asociativas. Si
Un sistema educativo o grupo de evalua- un nio tiene problemas para deletrear y ma-
cin, debe establecer la sensibilidad y los lmi- nifiesta inversiones en la escritura; si hay in-
tes de la puntuacin, de acuerdo con el nmero coordinacin de msculos cortos en la ejecu-
de nios que en una forma real se puedan re- cin de la escritura, o en la manera de sostener
ferir para ser valorados. Si una escuela puede el lpiz, entonces las funciones de integracin
manejar un 5% de sus problemas de aprendiza- mano-ojo deben ser las adecuadas como metas
je en clases especiales (e.g., grupos integrados), remediales.
67
Investigacin y educacin en salud pblica
La forma de sostener el lpiz (figura 1) pasa de una consciencia interna de alguna inhabili-
por diferentes formas de desarrollo dentro de la dad para la sobrevivencia.16 Cuando las figuras
conducta de prensin. El grado de tensin que son dibujadas con excesiva lentitud y cuidado,
se imprime en la escritura, temblores intermi- se puede establecer que el nio tiende a com-
tentes y el acercamiento a corta distancia para pensar en tiempo el inmenso esfuerzo para
escribir (como un problema de agudeza vi- lograr y ser perfecto (no habiendo un buen
sual) se pueden evaluar dentro de esta prueba. control de los msculos cortos no se puede tra-
bajar correctamente, tomando tiempo extra al
nio al escribir o dibujar).
El rotar o voltear el papel para dibujar o es-
cribir reduce la necesidad en el escolar a mover
su brazo y mano. Su propio movimiento puede
producir confusin en l, debido a un pobre
sentido de planeacin motora en el SNC, di-
reccionalidad, y emplazamiento en el espacio.
Cuando el nio verbaliza o habla en orden de
dirigir la forma a travs de cualquier tarea mo-
tora, entonces podemos estar en presencia de
Figura 1. Forma normal de asimiento del lpiz un nio que se gua por medio de secuencias
de aprendizaje auditivo (ciertamente, l no po-
2. Reconocimiento de figuras dr llevar a cabo algo sin una direccin cons-
y produccin ciente).
En esta actividad se espera la correcta identifi-
cacin de cinco figuras geomtricas (figura 2)
y su reproduccin, as mismo que las figuras
sean nombradas correctamente, pudindose
estar alerta a una posible evidencia de un pro-
blema auditivo-expresivo. Retrasos largos y
consistentes en el nombrar las figuras pudiera
reflejar un problema en el SNC.
El dibujar las figuras en un plano horizon-
tal, en vez de ser dibujadas verticalmente como
es la consigna, no es significativo por s mismo.
Esto puede dar evidencia adicional a un pro-
blema de atencin, y a problemas que involu-
cren direccionalidad o planeacin motriz y, en
ocasiones, de un pobre nivel de desarrollo en la
percepcin viso-espacial.
Una rpida ejecucin tiene sus implicacio-
nes conductuales. El nio con problemas en
el aprendizaje es propenso a la ansiedad, te- Figura 2. Representacin grfica en
niendo que recurrir a defensas elaboradas en forma adecuada e inadecuada de las figuras
contra de sta; la ansiedad parece que proviene geomtricas a realizar
68
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
69
Investigacin y educacin en salud pblica
70
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
71
Investigacin y educacin en salud pblica
respuesta muscular; aquellas tareas de motrici- tambin se vern alterados. El pobre concep-
dad fina, como la escritura y las manualidades to de s mismo y una pobre sensacin de tac-
artsticas, pueden ser forzosas y consumidoras to en el cuerpo, podemos decir que va mano
de tiempo. El observarse movimientos corpo- con mano. Estos nios tratan en tiempo y en
rales casuales o temblorosos amerita un diag- dificultad de compensar sus limitaciones co-
nstico mdico. piando a otros, y desarrollan hbitos que hace
que ellos aparezcan como capaces en su ins-
truccin; esto genera en ellos mucho desgaste
y ansiedad. Un fenmeno que Jean Ayres20da
el nombre de defensividad tctil puede ser
observado en el nio hipersensible, a menudo
hiperactivo o intranquilo. Los maestros que se
encuentran frente a un saln de clase con este
nio inquieto o hiperactivo, deben estar al tan-
to de que su conducta puede ser una respuesta
involuntaria de condicin fisiolgica. Se con-
Figura 5. Crculo plano inadecuadamente sidera como una fuerte evidencia de compro-
realizado miso neurolgico si el nio da una incorrecta
localizacin del estmulo tctil, como tambin
8. Doble estimulacin simultnea en puede ser el indicar una sensacin de tacto
mano y mejilla en la frente como un lugar que el examinador
La tarea consiste en que el examinador obser- toc.
ve si el nio es capaz de sentir un suave toque
en su mano, al mismo tiempo que se le toca 9. Movimientos repetitivos de mano en
tambin la mejilla. El nio es sentado enfrente inversin rpida
del examinador con los ojos cerrados y ambas Esta tarea consiste en una serie de movimien-
manos descansan en sus rodillas. tos de manos en forma rpida y repetitiva, don-
Un nio cuya edad sea mayor de siete aos de el examinador demuestra al nio poniendo
y que sea incapaz de percibir la sensacin de las manos en los muslos con las palmas hacia
tacto en su mano, cuando mano y mejilla son abajo y con los dedos abiertos. En esta prueba
estimuladas por el tacto simultneamente, investigadores han encontrado una relacin
puede pensarse en un serio bloqueo en la co- positiva entre la habilidad del nio a los movi-
municacin intracorporal, o tiene un sistema mientos de inversin rpida y la ejecucin es-
tctil por debajo del desarrollo normal. La es- colar.26-28 La agitacin y un pobre tono muscu-
critura en estos nios sera similar a ejecutar- lar se observa en jvenes que son incordiados y
la con una mano artificial. Se ha encontrado que tienen fallas de orientacin si se establecen
una significativa relacin entre esta tarea y la altas expectativas en ellos, como pueden ser
lectura, as como con las habilidades verbales los deportes escolares y los esfuerzos escolares.
y cognitivas. Una tensin considerable y los dobles rebotes
Cuando la planeacin motora y la concien- de la mano indican que el nio se cansar r-
cia del cuerpo estn alteradas, como un reflejo pidamente con la escritura y en las actividades
observado en esta prueba, el sentido de s mis- motoras finas.
mo y la competencia dentro del movimiento Una tasa inusual de ejecucin, particular-
72
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
73
Investigacin y educacin en salud pblica
pleta o una pobre ejecucin en las actividades tran una posicin diferente una de la otra; si se
motoras. El nio hipertenso no va a entender mantiene en ambos pies en la lnea; si tien-
que tiene un sistema neuromuscular inmadu- den a cruzar la lnea media o desviarse hacia
ro, y frecuentemente racionalizar su baja pro- afuera de la lnea media.
ductividad con comentarios de No quiero ir a
la escuela!, o El maestro es malo para ensear! 12. Pararse en una pierna
En esta tarea se pide al participante que man-
11. Caminata Tndem tenga el equilibrio con los ojos abiertos, pri-
Esta tarea consiste en caminaren lnea recta al mero en una pierna (la derecha) y luego en la
menos 10 metros, colocando el taln del pi otra (pierna izquierda), con un conteo de 10se-
directamente en contra del dedo del pi con- gundos en cada una. Pararse sobre una pierna
trario; al terminar se camina hacia atrs en durante cinco segundos es aceptable para los
lnea, del taln a la punta del pi y luego se sujetos menores de seis aos de edad.
repite el tndem caminando hacia delante con Si se atiende bien la indicacin, tanto en
los ojos cerrados. los puestos de derecha e izquierda con los ojos
La indicacin que se da al participante es: abiertos, se le pide entonces que haga la tarea
Imagina que hay una lnea recta aqu y cami- con los ojos cerrados: pararse en una pierna
na por ella (se muestra el movimiento al par- y luego en la otra con un intervalo de cinco
ticipante mientras se le habla). Ahora pon el segundos. Es importante tomar en cuenta el
taln contra la punta del pie y permanece en sentido bien desarrollado de derecha e izquier-
la lnea. Se le pide que realice la actividad y se da, manteniendo la pierna derecha en primer
observa el desempeo. lugar. Esta es la tercera de las principales ob-
En seguida se da la siguiente indicacin al servaciones sobre la discriminacin de dere-
participante: vas a ir hacia atrs de la misma cha e izquierda; sino muestra un buen sentido
manera (se observa) y despus camina hacia de derecha e izquierda, pero le va bien en un
delante con los ojos cerrados. tiempo de 10 segundos, se sugiere la siguiente
Las consideraciones de la puntuacin son indicacin:
las siguientes: Puntuacin 1 si tiene dificul- -Prese sobre su pierna derecha (observe
tad notable en la gestin de la ejecucin hacia si puedes seguir el mandato directo, es impor-
atrs; no se debe anotar si slo tiene problemas tante hacer un registro sobre la discriminacin
para decidir. Es de esperar que la tarea sea un que se tenga de derecha e izquierda), posterior-
poco ms complicada con los ojos cerrados. mente sealarle:
Se debe observar una diferencia clara en- -Podra pararse en una pierna mientras
tre el movimiento de la actuacin con los ojos yo cuento hasta10? (realizar la demostracin
abiertos y con los ojos cerrados, antes de ano- con la pierna derecha en primer lugar, colocn-
tar como un dficit de 1. En general, no debera dose en una pierna mientras se hace el conteo)
presentar dificultad de puntuacin ya que las -Ahora con los ojos cerrados, podra pa-
descripciones son fciles de entender, adems rarse en una pierna, mientras realizo el conteo
los comentarios deben incluir una nota si el hasta cinco? enseguida cierre los ojos y ahora
rendimiento mejora con la prctica, se dete- podra pararse en la otra pierna, mientras yo
riora o parece cansarse. Es importante tener en cuento hasta cinco?
cuenta la posicin de las manos: si se obser- Consideraciones de puntaje: En esta tarea,
van como una garra, o muy rgidas; si mues- los elementos de puntuacin no son exclusivos,
74
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
13. Salto
Estas son tareas donde se involucran destre-
zas en motricidad gruesa, las cuales pueden
interferir con actividades de educacin fsica.
Cuando se observan dificultades en la lnea
media en un nmero importante de estas ta-
reas, se recomienda referir al nio para una
evaluacin de las destrezas asociativas y de
integracin motriz. Un pobre balance puede
observarse en tareas con una notable y gran
dificultad de un lado ms que del otro, relacio- Figura 7. Determinacin de la preferencia en
nndose esto con la simetra corporal, secuen- el ojo dominante; tarea de observar por un
cia, planeacin motriz y sentido de ubicacin telescopio
en el espacio.
La secuencia de palabras y letras, la escri- La preferencia de mano, ojo y pie es impor-
tura y las destrezas en la lectura, son ms dies- tante para la ejecucin dentro de un saln de
tras cuando estas habilidades neuromotoras se clase si el estudiante est usando el lado con
desarrollan con pasos estables y dentro de la menor destreza. En tales tareas de la PRTN,
edad apropiada. El balance es, a menudo, cer- como el crculo con dedos y pulgar o el pararse
canamente relacionado con destrezas auditivo- en una pierna, si son ejecutadas mejor con el
perceptuales.18 lado no dominante, entonces ser necesario un
mayor diagnstico de neuropediatra y trata-
14. Discriminacin I D y preferencia miento psicopedaggico.
mano ojo pie
El nio que intuitivamente ha establecido un 15. Irregularidades conductuales
sentido de lo que es lo derecho y lo izquierdo, Esta ltima tarea requiere de observacin ge-
va a mantener su mano derecha si el exami- neral de la conducta del sujeto durante la apli-
nador demuestra las Sub-pruebas 6 y 7 con su cacin de toda la prueba. Los impactos expe-
mano derecha. Si hubiera una mala discrimi- rienciales y del medio ambiente en la conducta
75
Investigacin y educacin en salud pblica
son bien entendidas y documentadas. Menos ner sus ojos cerrados en alguna de las tareas
aceptada es la idea de que las irregularidades de la PRTN. Las ejecuciones lentas o rpidas
conductuales pueden tambin provenir de tambin son caractersticas de evidencia de an-
problemas orgnicos. La Sub-prueba 15 de la siedad.
PRTN est diseada para asistir al maestro en Los problemas psicolgicos o emocionales
determinar una canalizacin apropiada. pueden ser el resultado, ms que la causa, de
Pueden ser socialmente inaceptables o dis- problemas de deficiencias en el lenguaje.34 Es
tractoras en un saln de clase las conductas no esencial que los evaluadores en los salones de
usuales que ocurren excesivamente, siendo que clase consideren los factores fisiolgicos anota-
stas a menudo son utilizadas por los nios dos en la PRTN, como posibles causas de irre-
para descargar tensin fsica. El nio puede no gularidades en la conducta. Si los factores fsi-
percatarse de que se est rasguando, jalando cos se han anotado, entonces son innecesarias
o tocndose en ciertas partes del cuerpo. Estas las vctimas propiciatorias, como pueden ser
conductas no reciben un comentario abierto tanto los padres como los maestros. Clements
de los maestros, en su lugar, el maestro deber y Peters9 referan lo siguiente:
asegurar un apoyo especializado y por parte de Es demasiado fcil, si uno est tan empa-
los padres. Los intentos de los educadores para ado por sesgos y prejuicios, detectar en los pa-
modificar la conducta inestable ser parte de dres actitudes o conductas que pueden ser vistas
un esfuerzo de equipo con apoyo mdico o es- como causantes de dislexia, de destructividad o
pecializado y en el fondo por una consistencia dificultad en la concentracin dentro de los es-
medioambiental. tudios
La persistencia sin sentido de un movi- Los padres con preocupacin o tensin, a
miento o conducta se encuentra asociada con menudo reflejan su inquietud por lo que ellos
disfuncin en el SNC. Cuando se percibe la observan como un desarrollo anormal en sus
conducta perseverativa, puede ser de poca dis- nios, a pesar de todo. El desarrollo anormal
crecin el dar por hecho que un nio es obsti- necesita de definiciones acertadas dentro del
nado o que es deliberadamente fastidioso. La rea profesional.
derivacin mdica y/o psicolgica se le debe
presentar, particularmente cuando tal activi-
dad se advierte en conexin con otras anorma-
lidades observadas en la PRTN.
La agitacin, excitabilidad, distractibilidad
e impulsividad son conductas tpicas del nio
hiperactivo. Los maestros necesitan estar al
tanto de estas conductas que pueden reflejar
una alteracin neurolgica, para poder mane-
jar los estmulos del medio ambiente, ms que
deberse a una falta de disciplina de los padres.33
La ansiedad pudiera ser inducida por la
toma de la prueba y debe concernir al exami-
nador nicamente si esto persiste en el trans- Figura 8. Oposicionismo, impulsividad,
curso de la valoracin. Esta ansiedad puede ser trastornos de atencin y conducta en el medio
manifestada por el nio que no desea mante- escolar
76
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
77
Investigacin y educacin en salud pblica
78
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
la extensin de las anomalas neurolgicas en necesita ayuda psicopedaggica para que en-
este rompecabezas de los adolescentes, para cuentre una clara definicin de s mismo.
poder determinar hacia dnde dirigir la ayuda La observacin de la conducta y la atencin
necesaria en la rehabilitacin.39,40 Sin embargo, que se presta a las tcnicas utilizadas para ana-
si los puntajes parecieran ser mnimos en lizar las tareas de pruebas estandarizadas, im-
cada rea de evaluacin, pueden sumarse una plican el servicio de diversos especialistas, algo
combinacin de varias pequeas disfuncio- ms que un psicometrista bien entrenado. Se
nes para dar una mxima dificultad que no se requiere de la comprensin de los procesos del
puede ignorar. El adolescente con alteraciones desarrollo y del aprendizaje, la forma en que se
neurolgicas que se reconoce como diferente, intenta la enseanza a los nios en las escuelas
79
Investigacin y educacin en salud pblica
pblicas y, sobre todo, sensibilidad hacia todo Los autores de la PRTN refieren no haber
lo que se halle ms all de ndices, escalas, per- tenido la oportunidad para analizar completa-
files y datos normativos. mente los datos de su estudio con respecto a
La neuropsicologa clnica ha tenido un problemas especficos en el aprendizaje, pero
importante progreso desde la segunda mitad para ellos parece claro que la mayora de los
del siglo XX a la fecha, ocupando una parte im- sujetos con muy pobre ejecucin en mano (D)
portante dentro del rea de las neurociencias. pie (D), i.e., preferencia de mano (I) pie
La prctica y la investigacin se han expan- (I), tienen problemas con el procesamiento del
dido en su alcance, siendo actualmente ms lenguaje central, similares a las afasias asocia-
incisivas y con un enfoque ms especfico; se dos con sndromes de embolia cerebral.
ha tenido tambin un amplio desarrollo en los En la muestra de escolares evaluados en
mtodos y pruebas, aun cuando los neuropsi- este estudio, cinco casos mostraron este patrn
clogos clnicos requieren efectuar un mayor de dominancia lateral, quienes presentan limi-
y mejor uso de las mismas. Benton31 establece taciones en su madurez neurolgica; por ello lo
que los avances de la evaluacin neuropsico- podemos considerar como un grupo de riesgo
lgica se observarn solamente en el grado en en el proceso de aprendizaje escolar.36
el cual sta se vincule con conceptos de rela- Debido a la construccin de la prueba no
ciones cerebro-conducta. Los neuropsiclogos se pudieron establecer indicadores para eva-
de ahora requieren de un profundo enten- luar la completa, o casi completa igualdad en
dimiento de las neurociencias bsicas y de la el uso consistente de ambas manos como ca-
psicologa cognitiva que fue de gran valor en racterstica de ambidestreza (que puede con-
el pasado. En recientes investigaciones41se ha siderarse tambin como un grupo de riesgo).
encontrado que las pruebas neuropsicolgicas Quizs utilizando otros mtodos (por ejemplo
pierden su relacin significativa dentro de su las pruebas de Harris,42 las de Clark43,44 y las de
consecucin educacional cuando est presente Benton,23se pudieran establecer estudios con
un dao cerebral. mayor exactitud al respecto.
80
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
Los educadores se han convencido de que tendra la tentativa para identificar tres pobla-
existen dentro de los salones de clase algunos ciones por procedimientos breves de tamiza-
sndromes de alteracin en el aprendizaje que je:46
son de importancia educativa. La integracin 1. Nios que no demuestran fracasos en ta-
y clarificacin de conceptos mdicos y en el reas relacionadas con su edad y sin ningn
rea del aprendizaje se han unificado, de lo que signo neurolgico anormal.
anteriormente constituan constantes debates. 2. Nios que tienen signos neurolgicos me-
Como resultado de esto una proliferacin de nores o distintos con claras diferencias de
trminos como dao cerebral, disfuncin ce- un lado del cuerpo sin sensaciones o con-
rebral mnima, sndrome orgnico cerebral, trol motor, o desrdenes en el control del
sndrome hiperquintico y educacionalmente movimiento, p. ej. temblor, ataxia o nistag-
limitado han causado confusin entre los pro- mus.
fesionales acerca de los acercamientos al diag- 3. Nios sin francos signos neurolgicos que
nstico y tratamiento. aun as, no son capaces de llevar a cabo una
Utilizando la informacin que proporcio- ejecucin al nivel esperado para su edad, y
nan los instrumentos de evaluacin neuropsi- que son descritos como neurolgicamente
colgica, los examinadores pueden ser capaces inmaduros, limitados educacionalmente,
de obtener una apreciacin en los nios sobre con trastorno en el aprendizaje, etc.
el control motor fino, control motor grueso, Los estudios que se han realizado de pre-
balance, ritmo, fuerza, secuencia y planeacin valencia en la dominancia lateral con sujetos
motriz, conciencia sensorial, orientacin es- en condiciones de limitacin mental47 han de-
pacial, percepcin visual y auditiva, distracti- mostrado dominancias cruzadas, siendo que
bilidad, impulsividad, diferencias izquierda- estos resultados sugieren que las personas con
derecha, y destrezas visomotoras.20 Reitan y limitaciones mentales tienen tasas de preva-
Boll44usando una ordenada batera cuantita- lencia a dominancia cruzada similares a aque-
tiva de mtodos de evaluacin neuropsico- llas encontradas en la poblacin general. Sera
lgica han demostrado obtener un alto gra- tambin necesario poder llevar a cabo estudios
do de precisin en la identificacin de dao similares a nivel de educacin preescolar, con
cerebral en nios. Otras investigaciones han la finalidad de prever dificultades posteriores
establecido la existencia de estudiantes cuyos a causa de una dominancia lateral incompleta
trastornos de aprendizaje han mostrado corre- que pudiese repercutir en dificultades poste-
latos mdico-neurolgicos y, en otros, donde riores en el logro del aprendizaje a nivel esco-
no existen condiciones mdicas discernibles.45 lar. Este tipo de evaluacin de identificacin
Una vez que se haya tomado para referir a un (screening) neuropsicolgica puede establecer
nio para consulta mdica, al especialista pue- la posibilidad de detecciones oportunas para
de cuestionrsele en lo siguiente: a) Acaso este llevar a cabo una oportuna canalizacin a una
nio tiene un problema de agudeza visual que evaluacin neuropeditrica.
se pueda corregir?, b) Acaso este nio tiene Usando la imagenologa que ya est pro-
un problema en el control de movimiento del bando el trabajo profundo del cerebro, los in-
ojo al cual se le pueda ayudar?, y c) Acaso este vestigadores han encontrado que los nios con
nio tiene una razn mdica para presentar un trastornos en el aprendizaje y nios con des-
pobre balance? rdenes de hiperactividad y dficit de atencin
La PRTN, desde una perspectiva mdica, utilizan en menor medida ciertas partes del
81
Investigacin y educacin en salud pblica
cerebro, esto comparado con nios sin estas 10. Hobbs N. Issues in the classification of chil-
caractersticas cuyo desarrollo es normal. Esta dren. Vol 1, 2.San Francisco (CA): Jossey-
informacin fue compartida recientemente Bass;1975.
con maestros como parte de una iniciativa de 11. Rosenthal JH. Hazy?...crazy?...and/or lazy?
la Universidad John Hopkins dirigida a forjar The maligning of children with learning di-
conexiones directas y prcticas entre la neuro- sabilities. San Rafael (CA): Academic The-
ciencia y las escuelas.48 La iniciativa neuroedu- rapy Publications; 1973.
cativa que radica en la Universidad John Ho- 12. Foster R, Giddan JJ, Stark J. Manual for the
pkins, est atrayendo investigadores que estn Assessment of Childrens Language Com-
involucrados y relacionados con las ciencias prehension. Palo Alto (CA): Consulting
cerebrales, donde se incluyen: psicologa, edu- Psychologist Press; 1972.
cacin, ingeniera y salud pblica. 13. Pasamanick B, Knobloch H. Retrospective
studies on the epidemiology of reproducti-
ve casualty: old and new. Merrill-Palmer Q
Beh1966; 12(1): 7-26.
Referencias bibliogrficas 14. Anderson CM. Society pays the highest
cost of minimal brain damage in Ameri-
1. Hebert M. The concept of testing of brain- ca. New York (NY): Walker and Company;
damage in children: a review. J Child Psy- 1972.
chol Psyc 1964; 5:197-206. 15. Mutti M, Sterling HM, Spalding NV. Quick
2. Luria AB. Higher cortical functions in Neurological Screening Test. 2ndRevised
man. New York (NY): Basic Books; 1966. Edition. Novato (CA): Academic Therapy
3. Berman A, Siegel AW. Adaptative and lear- Publications; 1998.
ning skills in juvenile delinquents: a neu- 16. Kurlander LF, Colodny D. Pseudoneuro-
ropsychological analysis. J Learn Disabil sis in the neurological handicapped child.
1976; 9: 51-58. Am J Orthopsychiat 1965; 35(4): 17-26.
4. Grossman HJ. Symposium on learning di- 17. Frostig M, Maslow P. Learning problems
sorders. Pediatr Clin N Am 1973; 20: 541- in the classroom: prevention and remedia-
769. tion. New York (NY): Grune and Stratton;
5. Siegel E. The exceptional child grows up. 1973.
New York (NY): E.P. Dutton and Com- 18. Ayres J. Deficits in sensory integration
pany; 1974. in educationally handicapped children. J
6. Weiss G. Studies on the hyperactive child Learn Disabil 1969;2(3):160-168.
VIII. Five year follow-up. Arch Gen Psy- 19. Finlayson MA, Reitan RM. Tactile-percep-
chiat 1971; 24: 409-414. tual functioning in relation to intellectual,
7. Wender PH. Minimal brain dysfunction cognitive, and reading skills in younger
in children. New York (NY): John Wiley & and older normal children. Dev Med Child
Sons; 1971. Neurol 1976; 18: 442-446.
8. Montessori M. The discovery of the child. 20. Ayres J. Types of sensory integrative dys-
New York (NY): Ballantine Books; 1972. function among disabled learners. Am J
9. Clements SD, Peters JE. Minimal brain Occup Ther 1972; 26: 13-18.
dysfunctions in the school aged child. Arch 21. Kempen JH, Kritchevsky M, Feldman ST.
Gen Psychiat 1962; 6: 185-196. Effect of visual impairment on neuropsy-
82
Abordajes neurofisiolgicos y neuropsicolgicos
chological test performance. J Clin Exp 35. Terrones GA, Sols MM, Canudas GR, Daz
Neuropsyc 1994; 16(2): 223-231. SDG. Evaluacin neuropsicolgicas en ni-
22. Frank J, Levinson HN. Dysmetric dyslexia os escolares que presentan desnutricin
and dyspraxia. Novato (CA): Academic crnica y desnutricin aguda y su relacin
Therapy Publications; 1976. con aspectos psicopedaggicos. Trabajo
23. Benton AL. Right-left discrimination and presentado en el VIII Encuentro Regional
finger localization. New York (NY): Harper de Investigacin Biomdica; 1990 Oct. 22-
and Row; 1959. 26; Monterrey (NL), Mxico.
24. Benton AL. Introduccin a la neuropsico- 36. Terrones GA, Sols MM, Canudas GR, Daz
loga. Barcelona: Editorial Fontanella; 1971. SDG. Evaluacin de la dominancia lateral
25. Satz P, Rardin D, Ross J. An evaluation of en escolares de la zona urbana del Muni-
the theory of specific developmental dys- cipio de Durango por medio de la Prueba
lexia. Child Dev 1971; 42: 2009-2021. Rpida de Tamizaje Neurolgica. Trabajo
26. Denhoff E. The measurement of psycho- presentado en el IX Encuentro de Investi-
neurological factors contributing to lear- gacin Biomdica; 1991 Oct. 21-25; Mon-
ning efficency. J Learn Disabil 1968; 1: 634- terrey (NL), Mxico.
644. 37. Terrones GA, Sols MM, Canudas GR,
27. Page E1E, Grossman HJ. Neurologic ap- Daz SDG. Resultados de la Prueba Rpi-
praisal in learning disorders. Pediatr Clin da de Tamizaje Neurolgica en escolares de
N Am 1973; 20: 599-605. la zona urbana del Municipio de Durango.
28. Reed JC. Lateralized finger agnosia and Trabajo presentado en el I Encuentro de
reading achievement of ages six to ten. Investigadores de la Zona Norte; 1991 Jun.
Child Dev 1967; 38: 213-220. 25-28; Chihuahua (Chih), Mxico.
29. Silver AA, Hagin RA. Specific reading di- 38. Terrones GA, Sols MM, Canudas GR, Daz
sability: follow-up studies. Am J Orthopsy- SDG. Evaluacin neuropsicolgica en es-
chiat 1964; 34(1): 95-102. colares con trastornos del lenguaje. Traba-
30. Yahraes H, Prestwich S. Detection and pre- jo presentado en la I Reunin Regional de
sentation of learning disorders. Washing- Investigadores; 1993 Nov. 25-27; Durango
ton (DC): Department of Health, Educa- (Dgo), Mxico.
tion and Welfare; 1976. 39. Terrones GA. Dominancia lateral: estudio
31. Benton AL. Clinical Neuropsychology: in de escolares en la zona urbana de Durango.
1960-1990. J Clin Exp Neuropsyc 1992; 3: Revista Estatal de Educacin. 1993; 1(1):
407-417. 45-51.
32. Peters JE, Romine JS, Dykman RA. A spe- 40. Terrones GA, Salvador MJ, Estrada MS.
cial neurological examination of children Prevalencia de la dominancia lateral en es-
with learning disabilities. Dev Med Child colares de la ciudad de Durango. La salud
Neurol 1976; 17: 63-78. en Durango. 2003; 4(2): 5-10.
33. Cruichshank WM. El nio con dao cere- 41. Reitan RM, Wolfson D. Conventional inte-
bral en la escuela, en el hogar y en la comu- lligence measurements and neuropsycho-
nidad. Mxico: Editorial Trillas; 1971. logical concepts of adaptative abilities. J
34. DeHirsch K. Two categories of learning ClinPsychol 1992; 48: 521-529.
difficulties in adolescents. Am J Orthopsy- 42. Harris AJ. Harris Tests of Lateral Dominan-
chiat 1963; 33: 87-91. ce. Manual of Directions for Administra-
83
Investigacin y educacin en salud pblica
tion and Interpretation. 3rd ed. New York: 46. Goldberg H, Marshall C, Sims E. The role
The Psychological Corporation; 1974. of brain damage in congenital dyslexia. Am
43. Clark MM. Left handedness. London (UK): J Ophthalmol 1960; 9: 18-25.
University of London Press; 1957. 47. Robinson SE, Block SS, Boudreaux JD, Flo-
44. Reitan RM, Boll TJ. Neuropsychological ra RJ. Hand-eye dominance in a population
correlates of minimal brain dysfunction. with mental handicaps prevalence and a
Ann NY Acad Sci 1973; 205: 65-68. comparison of methods. J Am Optom As-
45. Hurwitz I. The neuropsychological soc 1999; 70(9): 563-570.
function of normal boys, delinquent boys, 48. Samuels C. Project Aims to Bridge Neuros-
and boys with learning problems. Percep cience and Schools. Education Week 2008;
Mot Skill 1972; 35: 387-394. 28(1): 10-11.
84
SALUD PBLICA Y EPIDEMIOLOGA
Salud pblica: conceptos, funciones esenciales
y sus competencias
87
Investigacin y educacin en salud pblica
ellas a oficiales de la salud estatal y local, sani- El Instituto de Medicina de ese pas publi-
taristas, legisladores, activistas, administrado- c los resultados de este estudio en el libro El
res pblicos, enfermeras en salud pblica, de Futuro de la Salud Pblica en el que se obser-
agencias voluntarias, mdicos y otras. vaba una crisis en el funcionamiento de la sa-
88
Salud pblica y epidemiologa
lud pblica nacional y se proponan acciones as como que se integren los servicios de
de restructuracin de sus programas y de su salud ambiental, salud mental, servicios
administracin principalmente a nivel local. sociales y atencin de indigentes.
Uno de los principales problemas era la poca o Ante este informe la Organizacin Pana-
nula participacin de la medicina privada en el mericana de la Salud realiz un estudio con
reporte de enfermedades o acciones en salud. metodologa Delfos de manera internacional,
Por lo anterior las tres principales reco- en tres rondas, para detectar si la situacin de
mendaciones fueron: salud pblica, que se haba detectado en Esta-
La misin de la salud pblica. El comit dos Unidos, ocurra tambin en Amrica Lati-
defini la misin de la salud pblica para na. Como resultado de este estudio surgieron
completar el inters de la sociedad en ase- las ahora conocidas como Funciones Esencia-
gurar las condiciones para que las personas les de la Salud Pblica.2
puedan estar saludables. Las competencias en salud pblica se vi-
El rol gubernamental para el logro de esa nieron a fortalecer con el establecimiento de
misin, es decir la evaluacin, desarrollo de las 11 Funciones Esenciales de la salud pbli-
polticas y aseguramiento de que los secto- ca (FESP) que tienen por objetivo mejorar las
res pblicos y privados realicen acciones, la prcticas sociales en salud pblica y fortalecer
regulacin de ellas y la provisin directa de las capacidades del estado.
servicios. Estas FESP son procesos y actividades del
Las responsabilidades especficas para cada Sector Salud que constituyen condiciones bsi-
nivel de gobierno seran en el mbito fede- cas para el desarrollo integral de la salud y el
ral, estatal y local. En cada uno se deberan logro del bienestar, orientando la organizacin
hacer evaluaciones, monitoreo y vigilancia y el comportamiento de los actores que parti-
de las necesidades y problemas de salud, cipan del sector.
incluyendo el desarrollo de polticas y ase- Las funciones esenciales propuestas por la OPS
guramiento de la calidad de los servicios, y la descripcin de las mismas, son las siguientes:3
89
Investigacin y educacin en salud pblica
A continuacin se describe con mayor detalle - Desarrollar respuestas rpidas para enfren-
cada una de las funciones: tar problemas de salud.3
90
Salud pblica y epidemiologa
91
Investigacin y educacin en salud pblica
- Establecer alianzas con programas de per- mente regulada para incrementar el cono-
feccionamiento profesional que aseguren cimiento que apoye la toma de decisiones.
la adquisicin de experiencias en salud p- - Implementar y desarrollar soluciones en
blica relevantes para todos los estudiantes, salud pblica, cuyo impacto pueda ser me-
as como educacin continua en gestin y dido y evaluado.
desarrollo de liderazgo en el mbito de la - Establecer alianzas estratgicas intra y ex-
salud pblica. trasectoriales y con los centros de investi-
- Desarrollar capacidades para el trabajo gacin y acadmicas, para realizar investi-
interdisciplinario, con nfasis en la forma- gaciones que apoyen la toma de decisiones
cin de principios y valores tales como so- de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR).3
lidaridad, equidad, y respeto a la dignidad
de las personas.3 Funcin 11. Reduccin del impacto de emergen-
cias y desastres en salud
Funcin 9. Garantizar y mejorar la calidad de Se incluyen conocimientos, habilidades, pro-
los servicios de salud individual y colectiva cesos y mecanismos para:
Se incluyen conocimientos, habilidades, pro- - Desarrollar polticas, as como planificar
cesos y mecanismos para: y ejecutar acciones de prevencin, mitiga-
- Promover la existencia de sistemas de eva- cin, preparacin, respuesta y rehabilita-
luacin y mejoramiento de la calidad. cin temprana de desastres.
- Impulsar la produccin de normas bsicas - Aplicar un enfoque integral respecto de los
de los sistemas de garanta de calidad y su- daos y la etiologa de todas y cada una de
pervisar el cumplimiento de los proveedo- las emergencias o desastres.
res de servicios con esta obligacin. - Coordinar la participacin de todo el siste-
- Promover la definicin de los derechos de ma de salud y la ms amplia colaboracin
los usuarios y vigilar su cumplimiento. intersectorial en la reduccin del impacto
- Garantizar sistemas de evaluacin de tec- de emergencias o desastres.
nologas de salud que contribuyan a la - Gestionar la cooperacin intersectorial e
toma de decisiones en el sistema de salud internacional para solucionar problemas
para mejorar la calidad de atencin. de salud generados por emergencias y de-
- Estimular el uso de la metodologa cientfi- sastres..3
ca para la evaluacin de intervenciones de
salud de diverso grado de complejidad. Desempeo de las Funciones
- Desarrollar sistemas de evaluacin de la sa- Esenciales de la Salud Pblica
tisfaccin de los usuarios y usar los resulta- La medicin del desempeo de las FESP reali-
dos para mejorar la calidad de los servicios zada en 41 pases y territorios de Amrica La-
de salud.3 tina y el Caribe en 2001-2002, mostr que la
FESP No. 8 Desarrollo de Recursos Humanos y
Funcin 10. Investigacin esencial para el desa- Capacitacin en Salud Pblica era la segunda
rrollo e implementacin de soluciones en salud deficiente entre las 11 FESP exploradas. Este
publica hecho coincide con otras apreciaciones sobre
En esta funcin se incluyen conocimientos, ha- lo que se ha dado en llamar en el mundo desa-
bilidades, procesos y mecanismos para: rrollado, la crisis actual de los recursos huma-
- Desarrollar investigacin cientfica debida- nos en salud.
92
Salud pblica y epidemiologa
93
Investigacin y educacin en salud pblica
Competencias para prestar servicios de salud pblica esenciales identificados por el Public
Health Functions Project de Estados Unidos7
Dimensin de
Funciones Esenciales Competencias bsicas
las habilidades
1. Medir el estado de Analticas 1. Definir un problema
salud para identificar 2. Determinar el uso apropiado de datos y mtodos es-
los problemas de salud tadsticos en la identificacin y resolucin de problemas,
comunitarios planificacin, programacin ejecucin y evaluacin.
3. Seleccionar y definir variables relevantes.
4. Evaluar la integridad y comparabilidad de los datos
para identificar problemas.
5. Comprender los aspectos ticos, polticos, cientficos
y econmicos derivados de los datos.
6. Entender los principales diseos de investigacin uti-
lizados en la salud pblica.
7. Establecer inferencias relevantes a partir de datos.
Comunicacin 1. Comunicar de manera eficaz en forma oral y escrita.
2. Presentar de manera adecuada y precisa, la informa-
cin demogrfica, estadstica, cientfica o programas de
salud a profesionales y al pblico en general.
3. Recoger datos de individuos y organizaciones.
4. Defender programas y recursos de salud pblica.
5. Ser capaz de dirigir y participar en grupos.
6. Utilizar los medios de comunicacin para transmitir
informacin de salud pblica.
Planificacin, 1. Recoger y resumir datos relevantes en salud pblica.
formulacin
de polticas y
programacin
En ciencias 1. Definir, valorar y comprender el estado de salud de
bsicas de salud las poblaciones, los determinantes de salud y enferme-
pblica dad y los factores que contribuyen a la promocin de
la salud y prevencin de la enfermedad, as como los
factores que influyen en la utilizacin de los servicios
de salud.
2. Aplicar las ciencias bsicas de la salud pblica, in-
cluyendo las ciencias sociales y de la conducta, bioes-
tadstica, epidemiologa, salud pblica ambiental, y la
prevencin de enfermedades transmisibles y crnicas,
as como accidentes.
94
Salud pblica y epidemiologa
95
Investigacin y educacin en salud pblica
96
Salud pblica y epidemiologa
97
Investigacin y educacin en salud pblica
98
Salud pblica y epidemiologa
99
Investigacin y educacin en salud pblica
100
Salud pblica y epidemiologa
101
Investigacin y educacin en salud pblica
102
Salud pblica y epidemiologa
103
Investigacin y educacin en salud pblica
104
Salud pblica y epidemiologa
105
Investigacin y educacin en salud pblica
106
Salud pblica y epidemiologa
107
Investigacin y educacin en salud pblica
108
Salud pblica y epidemiologa
109
Investigacin y educacin en salud pblica
110
Salud pblica y epidemiologa
111
Investigacin y educacin en salud pblica
Propsito clave: Realizar acciones colectivas para conocer, promover, proteger y mejorar la salud
de la poblacin
1.2. Vigilar y controlar los 1.2.1. Planear, disear, organizar, monitorear y eva-
riegos y daos a la salud luar los sistemas de informacin para la vigilancia
pblica en salud pblica
1.2.2. Analizar e interpretar los indicadores para la
vigilancia en salud publica
1.2.3 Tomar decisiones oportunas con base en los
resultados de vigilancia en salud publica
1.2.4 Incorporar nuevas tecnologas en los sistemas
de vigilancia de salud publica
112
Salud pblica y epidemiologa
113
Investigacin y educacin en salud pblica
Competencias transversales
Realizar el quehacer profesional de manera tica, con actitud de servicio y compromiso
ciudadano.
Aplicar los principios de la direccin eficaz para instalar una visin compartida dentro
de una organizacin de salud pblica.
Participar de manera activa y propositiva dentro de equipos interdisciplinarios,
promoviendo el dilogo, el respeto y la tolerancia hacia los diferentes puntos de vista.
Utilizar las Tecnologas de Informacin y Comunicacin (TIC) como herramientas para
obtener, analizar y difundir informacin sobre la situacin de la salud pblica.
Ser capaz de comunicarse eficazmente de manera oral y escrita con diferentes audiencias
y en diferentes contextos.
Desarrollar la capacidad de crtica y autocrtica con miras al mejoramiento del quehacer
profesional.
114
Salud pblica y epidemiologa
115
Investigacin y educacin en salud pblica
5. Rychen DS,Hersen Salganik L,eds. Key 9. Public Health Agency of Canada. Core
Competencies for a successful life and well- Competencies for Public Health in Cana-
functioning society. Gttingen:Hogrefe da: Release 1.0.Disponible en: http://publi-
and Huber, 2003. cations.gc.ca/collections/collection_2008/
6. UNESCO. La educacin superior en el phac-aspc/HP5-51-2008E.pdf
siglo XXI: Visin y accin. Conferencia 10. Benavides FG, Moya C, Segura A, de la
mundial sobre la educacin superior. Pa- Puente ML, Porta M, Amela C, Grupo de
ris; 1998. Trabajo sobre competencias Profesiona-
7. Segura A, Larizgoitia I, Benavides FG, G- les en Salud Pblica. Las competencias
mez L. La profesin de salud pblica y el profesionales en Salud Pblica. Gacsanit
debate de las competencias Profesionales. 2006;20(3):239-43. [Consulta 2011, octu-
Gac Sanit 2003;17 supl.3, Barcelona. bre 30]. Disponible en: http://scielo.isciii.
8. Public Health Resource Unit. Multidiscipli- es/pdf/gs/v20n3/especial2.pdf
nary/Multi-Agency/Multi-Professional Pu- 11. Competencias AMESP. [Consulta2011
blic Health Skills and Career Framework. octubre 30].Disponible en: http://www.
Consultation version, 2007. Disponible en: amesp.org/archivos/pdfs/Producto_obte-
http://www.idea.gov.uk/idk/aio/6856806 nido_taller_de_competencias.pdf
116
La vulnerabilidad al cambio climtico
y la salud humana
Departamento de Salud Pblica. Facultad de Medicina. disponibles para la adaptacin. Sin embargo,
UNAM. aquellos pases que experimentan tasas de cre-
117
Investigacin y educacin en salud pblica
cimiento bajas, un rpido aumento de su pobla- 1 se sealan los principales factores que con-
cin y degradacin ecolgica podran ser cada figuran la vulnerabilidad al cambio climtico.
vez ms vulnerables a los posibles cambios. Debe asignrseles prioridad a los sistemas
En realidad el cambio climtico se experi- en los cuales exista tanto un nivel alto de vul-
mentar en un contexto junto con otros cam- nerabilidad, como una alta probabilidad de
bios globales -por ejemplo, la urbanizacin, el impactos potenciales considerables provenien-
crecimiento demogrfico, el uso del suelo y el tes del cambio climtico y la variabilidad. Por
agotamiento de los recursos de agua dulce- que ello es fundamental conocer informacin res-
por s mismos tienen implicaciones para la sa- pecto a quin es vulnerable a qu, qu se est
lud y que pudieran, en algunos casos, interac- haciendo para reducir esa vulnerabilidad, etc.
tuar con el cambio climtico y magnificar los A partir de estos conceptos se puede definir
impactos.2 el riesgo climtico en funcin de la intensidad
Los estudios cientficos muestran que la y frecuencia de la amenaza (p. ej., huracanes o
salud humana, los sistemas ecolgicos y los sequa), pero tambin de la vulnerabilidad, es
sectores socioeconmicos (p. ej., produccin decir, la medida en la que los sectores o sistemas
de alimentos y de fibras, hidrologa y recursos pueden verse afectados. Lo anterior quiere de-
hdricos, asentamientos humanos o sistemas cir que algunos grupos sociales son ms frgiles
costeros), todos los cuales son vitales para un y propensos al dao, prdida e impactos de una
desarrollo sostenible, son sensibles a los cam- misma amenaza y que la vulnerabilidad puede
bios del clima y a los cambios de variabilidad aumentar o disminuir con acciones concretas.
climtica. Cuadro 1
Principales factores que configuran la
Vulnerabilidad vulnerabilidad al cambio climtico
La vulnerabilidad est en funcin de la sensibi- Aumento en la frecuencia e intensidad de
lidad de un sistema a los cambios del clima (el los huracanes en la regin.
grado en que un sistema responder a determi- Sensibilidad de los ecosistemas y la biodi-
nado cambio del clima, ya sea la variabilidad versidad.
y los extremos del clima, incluidos los efectos Dependencia de las economas de las acti-
beneficiosos y perjudiciales), y de su capacidad vidades sensibles al clima (como la agricul-
para adaptar dicho sistema a los cambios que tura y el turismo, o las actividades ubicadas
se avecinan (el grado en que los ajustes intro- en zonas costeras).
ducidos en las prcticas, procesos o estructu- Niveles de pobreza y pobreza extrema.
ras pueden moderar o contrarrestar los posi- Dbil institucionalidad, en especial por fal-
bles daos o beneficiarse de las oportunidades ta de descentralizacin de capacidades ha-
creadas, por efecto de determinado cambio cia gobiernos locales.
del clima). Por ejemplo, un sistema muy vul- Escasez de investigacin sobre vulnerabi-
nerable sera aquel que fuera muy sensible a lidad y desarrollo de propuestas integrales
pequeos cambios del clima, ya sea por la pro- de adaptacin, redes de observacin hidro-
babilidad de sufrir efectos muy graves, o aquel meteorolgica que requieren ser fortaleci-
cuya capacidad de adaptacin se encontrara das y necesidad de construir sistemas de
seriamente limitada; dicha capacidad incluye informacin que contribuyan efectivamen-
recursos financieros, tecnolgicos y capacidad te al proceso de toma de decisiones.
de organizacin y planificacin. En el Cuadro Fuente: Gutirrez y Espinoza.3
118
Salud pblica y epidemiologa
La vulnerabilidad est tambin asociada a dad climtica del rea prioritaria. Los impactos
la pobreza, muchas veces los pobres se ubican del cambio climtico dependern no slo de la
en reas propensas a inundaciones, desliza- magnitud del cambio, sino tambin de la ca-
mientos o derrumbes, carecen de una vivienda pacidad de adaptacin de los ecosistemas, in-
apropiada y con servicios, y su actividad eco- cluyendo las estructuras y las organizaciones
nmica generalmente se desarrolla en zonas sociales y locales.
agrcolas expuestas a sequas recurrentes o La vulnerabilidad al cambio climtico du-
inundaciones. En consecuencia, se enfrentan a rante perodos considerables (de aos a dca-
prdidas cuantiosas para su economa, lo que das), depende crucialmente de la capacidad
afecta su bienestar social e impacta el ndice de de adaptarse a las manifestaciones del cambio
desarrollo humano; la seguridad alimentaria es mismo. Los determinantes de la vulnerabilidad
uno de los elementos que pueden verse seria- y la capacidad de adaptacin variarn en cierto
mente afectados en este tipo de condiciones. grado segn la naturaleza de los cambios cli-
Por ejemplo, cuando los pobres enfrentan un mticos que se experimenten, por ejemplo, la
desastre climtico con frecuencia se ven obli- adaptacin del sector agrcola a la sequa ser
gados a vender sus activos productivos a fin de un proceso muy distinto al de la adaptacin de
proteger su consumo e ingresos diarios, a ex- poblaciones a las inundaciones crecientes.
pensas de la recuperacin de su capital produc- Con el prospecto de incremento en el ries-
tivo futuro. Cuando la situacin es muy grave, go de sequa y actividad de huracanes y la per-
las familias pueden reducir el nmero de comi- sistente vulnerabilidad de los pobres, puede
das, recortando el gasto en salud e incluso sa- haber un impacto serio en la salud, abasteci-
cando a las nias y nios de la escuela. Dichas miento de agua, seguridad alimentaria, reduc-
decisiones pueden hipotecar el desarrollo futu- cin de la pobreza y economa agrcola, en par-
ro de las personas pobres, reforzando y perpe- ticular en las reas costeras o en las regiones
tuando desigualdades econmicas, de gnero y ridas del interior.
otras inequidades.3 El inters central de una evaluacin de
Los aspectos sociales tambin juegan un vulnerabilidad se concentra en las personas, a
papel en el nivel de vulnerabilidad de una re- quienes se les debe proteger de las consecuen-
gin. Entre ellos se encuentran limitaciones cias adversas de las variaciones climticas ac-
de acceso a los servicios bsicos (agua potable, tuales y del cambio climtico proyectado. stas
saneamiento, uso de energa, infraestructu- pueden ser grupos demogrficos (tales como
ra), agravadas por el crecimiento poblacional nios pequeos), medios de subsistencia (los
urbano y rural; un bajo nivel de escolaridad pobres de las zonas urbanas en la economa
y alfabetizacin, as como movimientos mi- informal) o poblaciones expuestas a riesgos de
gratorios. Otros elementos que influyen en la enfermedades.
vulnerabilidad son la fragilidad y degradacin La evaluacin de la vulnerabilidad puede
de los ecosistemas, en particular los altos ndi- usarse para abordar las siguientes preguntas de
ces de deforestacin, aunados a la dbil gestin importancia inmediata para los que elaboran
de cuencas, escaso monitoreo de las polticas, las polticas y los planificadores del desarrollo:
insuficientes vnculos institucionales, el cen- A qu grado son sensibles los beneficios anti-
tralismo y la falta de acceso a capital y finan- cipados de proyectos de desarrollo existentes al
ciamiento.3 riesgo del cambio climtico, incluyendo la va-
La proyeccin del contexto socioeconmi- riabilidad? De qu manera pueden incorpo-
co es de suma importancia para la vulnerabili- rarse las consideraciones de riesgos climticos
119
Investigacin y educacin en salud pblica
futuros en el diseo de proyectos de desarrollo? nes de la vida en la tierra aun cuando perma-
A nivel nacional, las evaluaciones de vul- necemos ampliamente ignorantes de las con-
nerabilidad contribuyen a establecer priorida- secuencias a largo plazo.5 Estamos agotando o
des de desarrollo y supervisar su progreso. Las alterando muchos de los sistemas geofsicos y
evaluaciones sectoriales ofrecen ms detalles y ecolgicos que nos proveen soporte de vida ta-
metas para planes estratgicos de desarrollo. A les como los bienes y servicios de la naturale-
un nivel local o comunitario, pueden identifi- za.6 El clima tropical, la poca seguridad del agua
carse los grupos vulnerables e implementarse y alimentos, el estatus socioeconmico bajo y
estrategias para hacerle frente a la vulnerabili- la inestabilidad poltica, definen a las regiones
dad mediante el uso, con frecuencia, de mto- que podran ser ms vulnerables a los efectos
dos participativos. del cambio climtico. Muchos pases latinoa-
Cuando hay altos niveles de pobreza y una mericanos tienen en comn esas condiciones.
capacidad adaptativa limitada, el nfasis en las La Organizacin Mundial de la Salud7 de-
necesidades de manejo del nivel de riesgo en fine a la salud como un estado de completo
el mbito local necesita colocarse en sealar bienestar fsico, mental y social y no meramen-
la variabilidad y tendencias climticas que de te la ausencia de enfermedad o debilidad. Los
hecho ya estn teniendo un impacto; la adap- diferentes aspectos del bienestar que estn re-
tacin que se enfoca en los riesgos del cambio lacionados con el clima, dependen bsicamen-
climtico futuro pueden no ser siempre facti- te de las condiciones sociales y econmicas de
bles. En tales casos, la clave es asegurar que las la comunidad. De hecho, esto define las carac-
acciones para contender las vulnerabilidades tersticas del ambiente local, incluyendo aque-
a corto plazo incluyan una perspectiva de lar- llas relativas a la disponibilidad de servicios de
go plazo, esto con el fin de evitar de entrada, salud y su infraestructura; la disponibilidad de
procesos de adaptacin deficientes a nivel local comida y agua, as como las caractersticas de
que den una solucin a corto plazo pero que no sus servicios entre los cuales estn los servicios
proporcionen una solucin sostenida. sanitarios. Amrica Latina tiene un amplio
medio tropical y subtropical, por lo que sus ha-
Salud y cambio climtico bitantes estn expuestos a un conjunto de en-
A pesar de la importancia de las condiciones fermedades infecciosas y pestes tpicas de estos
ambientales en los asuntos de salud y sanidad, medios. Aquellas comunidades que viven en la
histricamente la mayora de los problemas de pobreza son las ms vulnerables.
salud ambiental han conllevado riesgos espe- La relacin entre clima y salud humana es
cficos en un contexto local. En el pasado, los compleja y difcil de establecer ya que existe
sntomas del impacto del hombre en el am- una gran dificultad para evaluar la relacin de
biente fueron la contaminacin del aire urba- los impactos climticos con la salud humana,
no industrial, la contaminacin qumica de los la cual est irremediablemente relacionada con
ros y las manifestaciones de la inmundicia en factores de carcter econmico, demogrfi-
pases ricos y pobres. A estos riesgos locales co y ambiental. La OMS ha sealado que las
ahora se agregan aquellos debidos a cambios enfermedades sensibles al clima, tales como
en algunos de los grandes sistemas biofsicos y diarreas, paludismo y la desnutricin proteico-
ecolgicos y por tanto son problemas de salud calrica han causado ya ms de tres millones
adicionales y en gran escala.4 de muertes globalmente.8
Hemos comenzado a alterar las condicio- Adems del impacto de estos cambios am-
120
Salud pblica y epidemiologa
bientales, se espera que ms personas que vi- situaciones particulares. Las olas de calor, por
ven bajo condiciones crticas en Latinoamrica ejemplo, se ven exacerbadas por el efecto de la
pudieran verse afectadas si, como se espera, el isla de calor urbano, por lo que los impactos
calentamiento global exacerbe una diversidad de las altas temperaturas sern modificados
de impactos, ya sea debido a aumentos en tem- por el tamao y el diseo de las ciudades del
peratura o a cambios en la precipitacin. Por lo futuro.12 Las consecuencias de los cambios en
anterior, se pueden esperar en Amrica Latina la produccin de alimentos debidas al cambio
distintos procesos que produciran efectos en climtico dependern del acceso a los merca-
la salud por el cambio climtico.9 dos internacionales y las condiciones del co-
Segn la OMS:10 mercio. Si estas condiciones excluyen o penali-
El cambio climtico influye en los requisi- zan a los pases pobres, entonces los riesgos de
tos bsicos de la salud, a saber, un aire lim- enfermedades y problemas de salud debido a
pio, agua potable, alimentos suficientes y la desnutricin sern mucho mayores que si se
una vivienda segura. logra un orden econmico ms incluyente. Los
El calentamiento mundial que se ha produ- cambios en las prcticas de uso del suelo para
cido desde los aos setenta estaba causan- la produccin de biocombustibles en lugar de
do un exceso de ms de 140 000 defuncio- cereales y otros cultivos de alimentos tendrn
nes anuales en 2004. beneficios para la reduccin de emisiones de
Muchas de las enfermedades ms letales, gases invernadero, pero la manera en la que
como las diarreas, la desnutricin, el pa- los combustibles se queman tambin es impor-
ludismo y el dengue, son muy sensibles al tante; por otro lado, el utilizar tierras para el
clima y es de prever que se agravarn con el cultivo de biocombustibles pudiera afectar la
cambio climtico. disponibilidad y el costo de productos agrco-
Las zonas con malas infraestructuras sani- las para la alimentacin humana.
tarias -que se hallan en su mayora en los Las temperaturas ms altas, los cambios en
pases en desarrollo- sern las menos capa- las precipitaciones y los cambios en la variabi-
citadas para prepararse ante esos cambios y lidad del clima modificaran el mbito geogr-
responder a ellos si no reciben ayuda. fico y las estaciones de la transmisin de enfer-
La reduccin de las emisiones de gases de medades infecciosas transmitidas por insectos,
efecto invernadero, mediante mejoras del como mosquitos y otros vectores, organismos
transporte y de las elecciones en materia de que encontraran un mejor ambiente para so-
alimentos y uso de la energa, pueden tra- brevivir y reproducirse ante el aumento de la
ducirse en mejoras de la salud. temperatura. Enfermedades como el dengue y
La vulnerabilidad de una poblacin a un el paludismo podran presentarse con mayor
riesgo a la salud depende del ambiente local, del intensidad en las zonas donde existen brotes,
nivel de recursos materiales, de la efectividad e inclusive en otras regiones del planeta en
de la gobernanza y de las instituciones civiles, donde no se han presentado antes. Del mismo
de la calidad de la infraestructura de salud p- modo, el cambio en las condiciones del clima
blica y del acceso a informacin local relevante aumentara la incidencia de diversos tipos de
sobre las amenazas de extremos climticos.11 enfermedades infecciosas transmitidas a travs
Para el caso de la salud poblacional hay del agua o los alimentos.1, 13
otros factores determinantes de la vulnerabi- El cambio climtico empeorar la calidad
lidad que se refieren a amenazas especficas o del aire en zonas urbanas con problemas de
121
Investigacin y educacin en salud pblica
122
Salud pblica y epidemiologa
Por ejemplo, el mismo grado de una inunda- nada con las condiciones higinico-sanitarias.
cin no tiene igual impacto en diferentes pa- En general se observa una escasez de estu-
ses debido a diferencias en la vulnerabilidad, el dios, investigaciones y proyectos sobre el im-
grado de preparacin, la eficacia de los siste- pacto del cambio climtico en el sector salud,
mas de alerta temprana, etc. Esta informacin a pesar de que la regin, por su posicin geo-
puede ser usada para identificar y priorizar po- grfica, es altamente sensible a diversas enfer-
sibles opciones de adaptacin.19 medades como el dengue y el paludismo. Igual
situacin se observa respecto a estudios espec-
Adaptacin y el sector salud ficos sobre el impacto del cambio climtico en
Como se ha sealado, las amenazas del cambio la cantidad y calidad del agua y su efecto en la
climtico a la salud humana se relacionan con salud humana.
el clima extremo, suministro de alimentos y La meta principal para desarrollar una ca-
seguridad nutricional, abastecimiento de agua, pacidad adaptativa es reducir la vulnerabilidad
etc. Las sequas e inundaciones son en general futura a la variabilidad y al cambio climtico.
un catalizador de problemas sanitarios, inclui- La capacidad de resistencia describe lo que se
do el aumento de diarrea entre los nios, clera, puede instrumentar ahora para minimizar los
problemas dermatolgicos y desnutricin agu- efectos negativos de ambos fenmenos; de ma-
da. Mientras tanto, la capacidad para tratar an- nera tal que dicha capacidad abarca las estrate-
tiguos problemas y enfrentar nuevos se ve obs- gias, polticas y medidas que tienen el potencial
taculizada por los niveles de pobreza. En mu- de expandir la capacidad de resistencia futura,19
chos de los pases de la regin, la tendencia de en el Cuadro 2 se sealan las medidas de adap-
casos de infecciones respiratorias agudas y de tacin para la salud pblica en relacin con las
enfermedades diarreicas agudas tiene un simi- repercusiones en salud por el cambio climtico.
lar comportamiento ascendente, y est relacio-
Cuadro 2
Resumen de las medidas de adaptacin para la salud pblica en relacin con las repercusio-
nes en salud por el cambio climtico
123
Investigacin y educacin en salud pblica
Pasos para evaluar la vulnerabilidad das adicionales para reducir los efectos a la
y la adaptacin salud potencialmente negativos, incluidos
Los siguientes pasos permiten realizar evalua- los procedimientos de evaluacin posterior
ciones:20 a la implementacin.
1. Determinar el alcance de la evaluacin: la
regin geogrfica, perodo y resultados de Recomendaciones
salud que se incluirn. A continuacin se describen diversas propues-
2. Describir la distribucin actual y la carga tas para enfrentar los retos que representan
de enfermedades sensibles al clima. Des- los impactos en la salud de la poblacin por el
cribir las asociaciones entre los resultados cambio climtico.
de la enfermedad y la variabilidad y cambio Conducir un diagnstico detallado y com-
climticos. Si los datos y los recursos estn prehensivo de la vulnerabilidad climtica y
disponibles, cuantificar las relaciones utili- el proceso de adaptacin de los pases, con
zando mtodos epidemiolgicos. un nfasis particular en el sector salud tan-
3. Identificar y describir las estrategias, polti- to a nivel local como nacional.
cas y medidas actuales que reduzcan la car- Fortalecer las capacidades para elaborar
ga de las enfermedades sensibles al clima. mapas de vulnerabilidad climtica e imple-
4. Examinar las consecuencias de salud de los mentar un sistema de indicadores en sec-
impactos potenciales de la variabilidad y tores clave como salud, agua, produccin
cambio climticos en otros sectores, como agrcola, silvicultura, pesca, turismo, ener-
la agricultura y el suministro de alimentos, ga e infraestructura que sean utilizados a
agua recursos, desastres e inundaciones ri- nivel de toda la regin,3 lo cual sera una
bereas y de la costa. Revisar la informa- herramienta importante para la toma de
cin de los cambios en el estado de salud de decisiones. Es necesario mejorar la evalua-
la poblacin en relacin con estos sectores. cin de riesgos para informar a los tomado-
5. Estimar el impacto potencial futuro de la sa- res de decisiones sobre una amplia gama de
lud con escenarios de cambio climtico fu- impactos sobre la salud debido al cambio
turo, crecimiento de poblacin y otros fac- climtico en el mbito regional, nacional e
tores, as como describir la incertidumbre. internacional.21
6. Sintetizar los resultados y elaborar un in- Promover el dilogo con actores clave del
forme de evaluacin cientfica. sector, lo cual parece llevar a que la reduc-
7. Identificar polticas de adaptacin y medi- cin de la vulnerabilidad actual crear re-
124
Salud pblica y epidemiologa
siliencia ante el cambio climtico. Es claro delos de pronstico, permite sacar varias conclu-
que las acciones de reduccin de vulnerabi- siones sobre los impactos por venir del cambio
lidad en agua, agricultura y bosques deben climtico en la salud de la poblacin humana.
considerar un tratamiento integral, pues En el futuro, la vulnerabilidad al clima de-
los esfuerzos en uno de estos sectores re- pender no slo del cambio social y econmico,
quieren de la participacin de los otros y sino tambin qu tanto se distribuyen los bene-
lo que suceda en un sector tendr impacto ficios y los costos y la forma en que el cambio
en la salud, de ah la necesidad de plantear ocurre.22 El crecimiento econmico tiene dos
polticas intersectoriales. Es por esto que a caras, el crecimiento supone un cambio social
travs del trabajo intersectorial e intrasec- y mientras este cambio puede producir riqueza
torial se podrn fortalecer y promover pol- tambin puede, por lo menos en el corto plazo,
ticas pblicas dirigidas a eliminar la fragili- causar un estrs social significativo adems de
dad ante los impactos del cambio climtico. un cambio ambiental.
Contar con informacin para la toma de
decisiones que incluya el entendimiento Referencias bibliogrficas
de la exposicin al riesgo de desastres, as
como dimensiones de vulnerabilidad so- 1. Confalonieri U, Menne B, Akhtar R, Ebi KL,
cioeconmica y ambiental. Esta informa- Hauengue M, Kovats RS, Revich B, Wood-
cin necesita presentarse en un formato ward A. Human Health. Climate Change
que satisfaga las demandas prcticas de los 2007: Impacts, Adaptation and Vulnerabi-
grupos de inters blanco; asimismo debe lity. Contribution of Working Group II to
haber un proceso de monitoreo y actuali- the Fourth Assessment Report of the In-
zacin si esto refleja la dinmica; adems tergovernmental Panel on Climate Chan-
del riesgo debido a un clima cambiante y ge. En: Parry ML, Canziani OF, Palutikof
por las modificaciones en los parmetros JP, van der Linden PJ, Hanson CE, eds.
de vulnerabilidad social. Cambridge: Cambridge University Press;
En aspectos de investigacin se propone: 2007:391-431.
Llevar a cabo investigaciones enfocadas en 2. Haines A, Kovats RS, Campbell-Dendrum
mejorar la comprensin de la correlacin D, Corvalan C. Climate change and hu-
entre el cambio climtico y el cambio en la man health; impacts, vulnerability and
mortalidad y la morbilidad,3 ya que se re- mitigation. Harben Lecture. Lancet 2006;
quiere informacin precisa para contribuir 367:2101-2109.
al desarrollo de polticas de prevencin. 3. Gutirrez ME, Espinoza T. Vulnerabilidad y
Resulta prioritario modelar y desarrollar adaptacin al cambio climtico. Diagnsti-
escenarios de salud con una resolucin co inicial, avances, vacos y potenciales l-
global y regional considerando la futura neas de accin en Mesoamrica. Washing-
distribucin de la poblacin por edades, la ton, D.C: BID; 2010.
prevalencia de enfermedades pulmonares y 4. Vitousek PM, Mooney HA, Lubchenco J,
cardacas y los futuros cambios en los im- Melillo JM. Human Domination of Earths
pulsores externos de la vulnerabilidad. Ecosystems. Science 1997; 277(5325): 494-
La combinacin de los conocimientos exis- 499.
tentes basados en la investigacin, la compren- 5. McMichael AJ. Human culture, ecological
sin terica resultante y los alcances de los mo- change, and infectious disease: Are we ex-
125
Investigacin y educacin en salud pblica
periencing historys fourth great transition? 14. Moreno AR, Urbina J. Impactos Sociales
Ecosystem Health, 2001; 7(2):107-115. del Cambio Climtico en Mxico. Progra-
6. Daily GC. Natures services. Societal depen- ma de Naciones Unidas para el Medio Am-
dence on natural ecosystems. Washington, biente. Mxico, D.F: Instituto Nacional de
DC: Island Press; 1997. Ecologa; 2008.
7. Organizacin Mundial de la Salud. Cmo 15. Monteiro T. Evaluacin de la vulnerabili-
define la OMS la salud? Preguntas ms fre- dad en salud, sus intervenciones y atencin
cuentes. 2001. [Consultado 2011 septiem- sanitaria para abordar el cambio climtico
bre 20]. Disponible en: http://www.who. en Colombia 2011. Reunin Nacional en
int/suggestions/faq/es/ Salud Ambiental, OPS; agosto 2011. [Con-
8. Chen M. Message from the Director-Ge- sultado 2011 septiembre 18]. Disponible
neral of the World Health Organization. en: http://www.slideshare.net/OPSColom-
Protecting Health from Climate Change. A bia/evaluacin-de-la-vulnerabilidad-en-sa-
toolkit for event organizers. World Health lud-sus-intervenciones-y-atencion-sanita-
Day 2008. Geneva: WHO; 2008. ria-para-abordar-el-cambio-climtico-en-
9. Moreno AR. Climate change and human colombia 2011
health in Latin America: drivers, effects, 16. Blaikie Piers. At risk: natural hazards,
and policies. Regional Environmental peoples vulnerability, and disasters. New
Change 2006; 6:157-164. York: Routledge; 1994.
10. Organizacin Mundial de la Salud. Cam- 17. Menne B. Floods and public health conse-
bio climtico y salud. Datos y cifras. Nota quences, prevention and control measures.
descriptiva N 266; 2010. [Consultado 2011 UN 2000 (MP.WAT/SEM.2/1999/22); 2000.
septiembre 17]. Disponible en: http://www. 18. Few R, Matthies F. Flood Hazards and
who.int/mediacentre/factsheets/fs266/es/ Health: Responding to Present and Future
index.html Risks. London: Earthscan; 2006.
11. Woodward A. Hales S, Weinstein P. Clima- 19. Ebi KL, Kovats S, Menne B. An Approach
te change and human health in the Asia Pa- for Assessing Human Health Vulnerability
cific region: who will be most vulnerable? and Public Health Interventions to Adapt
Clim Res 1998; 11: 31-38. to Climate Change. Environ Health Pers-
12. Meehl GA., Tebaldi C. More Intense, pect 2006; 114:19301934.
More Frequent, and Longer Lasting Heat 20. Kovats RS, Menne B. Ebi KL. Methods of
Waves in the 21st Century. Science 2004; assessing human health vulnerability and
305(5686):994-997. public health adaptation to climate chan-
13. Magrin G, Gay Garca C, Cruz Choque D, ge. WMO, UNEP, Government of Canada.
Gimnez JC, Moreno AR, Nagy GJ, Nobre Health and Global Environmental Change.
C, Villamizar A. Latin America Clima- SERIES No. 1 Copenhagen, Denmark.2003.
te Change 2007: Impacts, Adaptation and 21. World Health Organization. Global health
Vulnerability. Contribution of Working risks: mortality and burden of disease at-
Group II to the Fourth Assessment Report tributable to selected major risks., Geneva:
of the Intergovernmental Panel on Climate WHO; 2009.
Change. Parry ML, Canziani OF, Palutikof 22. McKee M, Suhrcke M. Commentary:
JP, van der Linden PJ, Hanson CE, Eds. health and economic transition. Int J Epi-
Cambridge, UK: Cambridge University demiol 2005; 34:1203-1206.
Press; 2007: 581-615.
126
Dominios culturales de jvenes derechohabientes
del imss, de los conceptos juventud y problemas
que pueden tener los jvenes
127
Investigacin y educacin en salud pblica
del individuo y, por el otro, los rangos de edad Objetivos y universo del estudio
de los grupos programticos son excesivamen- El objetivo general fue desarrollar las premi-
te amplios. sas necesarias para la creacin de un modelo
Las debilidades detectadas en los grupos pro- psicosocial de grupos programticos para de-
gramticos de PREVENIMSS son particular- rechohabientes del IMSS con edades cronol-
mente importantes en el tramo poblacional gicas entre los 12 aos de edad y la edad adulta
que va de los 12 aos hasta antes de la edad y con ello contribuir a subsanar las reas de de-
adulta, debido a que: bilidad en los grupos programticos de PRE-
Constituyen el grupo de poblacin ms VENIMSS en este tramo etreo. Para ello, se
saludable y dinmico del pas y sus inte- plantearon tres objetivos especficos:
grantes se desplazan constantemente entre 1. Delimitar los dominios culturales de los j-
las mltiples funciones que la sociedad les venes derechohabientes en torno a los con-
asigna y sus propios cdigos, expresiones y ceptos Juventud y Problemas que pueden
circunstancias, afrontando diversas situa- afrontar los jvenes, mediante una primera
ciones de riesgo para la salud en lo biolgi- etapa de listados libres, cuyos resultados
co, psicolgico, social y ambiental. son los que se presentan en este captulo.
Presentan baja demanda de servicios de 2. Identificar la estructura y las dimensiones
salud, lo que limita la visin institucional de los dominios culturales Juventud y Pro-
de sus daos, ya que esencialmente se les blemas que pueden afrontar los jvenes ob-
atiende en situaciones de urgencia en la es- tenidos en la etapa anterior, en una segun-
fera de lo biolgico. da etapa de identificacin de proximidades
Son un grupo de atencin cuyo extremo por sorteo de montones.
superior requiere ser replanteado, pues 3. Documentar y analizar los discursos que
como est definido, de la adolescencia pa- los informantes construyen sobre los con-
san a la categora de adultos, ignorando un ceptos Juventud y Problemas que afrontan
periodo de juventud cada vez ms evidente los jvenes a partir de los resultados de la
y trascendente en las sociedades actuales. segunda etapa, empleando para ello una
En el marco terico se localizaron diver- ltima fase de generacin de conocimiento
sos grupos poblacionales, desde aquellos de reflexivo a travs de grupos de discusin.
base quinquenal utilizados desde los tiem- El universo del estudio estuvo constituido por
pos de los romanos con fines esencialmente estudiantes de instituciones pblicas de edu-
censales,6,7hasta los grupos de base econmi- cacin secundaria, media y superior con aten-
ca propuestos por Alfred Sauvy en Francia a cin mdica en el IMSS, as como trabajadores
mediados del Siglo XX,8 diversos grupos po- derechohabientes de empresas radicadas en
blacionales con base en el ciclo de vida9 y gru- la ciudad de Victoria de Durango, Dgo. En el
pos poblacionales de base social, como los de caso de los estudiantes, se crearon tres grupos
Ham Chande10 y J.F. Martn Ruiz,11 finalmen- de informantes conforme a los niveles escola-
te expresados en modelos basados en edades res de secundaria, bachillerato y profesional.*
cronolgicas, sin embargo, ninguno de ellos Adems, con el propsito de explorar la dua-
daba cabal respuesta a las circunstancias insti-
* Privilegiando as las funciones sociales que desempea
tucionales y el planteamiento del problema del el estudiante por el nivel escolar al que asiste, por sobre
presente estudio. su edad cronolgica
128
Salud pblica y epidemiologa
lidad de sus funciones sociales, y los riesgos de secundaria y 21 para los de nivel profe-
que se dan en ellas, se consider a un grupo sional y los trabajadores jvenes; 76 eran de
de estudiantes de secundaria quienes partici- sexo masculino (57%) y 57 femenino (43%)
pan en trabajos protegidos y como empacado- (cuadro1). La seleccin de los informantes
res. En cuanto a los trabajadores, se integraron fue por muestreo no probabilstico, de tipo
dos grupos de informantes: el primero estuvo propositivo.13La recoleccin y procesamiento
conformado por trabajadores de hasta 25 aos de datos se efectu de enero de 2010 a enero
de edad* y, el segundo, por trabajadores que de 2011; el anlisis de la informacin, su dis-
estudian. Como en el caso de los estudiantes cusin y redaccin final se efectuaron en los
que trabajan, en este ltimo grupo se explor meses de febrero a junio de 2011. En todos los
la dualidad de sus funciones sociales (trabajar- casos se solicit por escrito la autorizacin de
estudiar) y los riesgos derivados de ellas. los directivos institucionales y la aceptacin es-
crita de los participantes mayores de edad y de
Metodologa los padres o tutores, en el caso de los menores.
Bajo el Paradigma Cualitativo, se recurri Los participantes escribieron diez palabras
epistemolgicamente a la Antropologa Cog- o frases cortas que les vinieran a la mente en
nitiva,12 y se desarroll en tres etapas subse- torno a los conceptos Juventud y Problemas que
cuentes. La etapa inicial fue de delimitacin pueden tener los jvenes.14,15 Se crearon listados
de dominios culturales por listados libres; la agrupados por similitudes, se seleccionaron los
segunda de recoleccin de proximidades me- 20 principales elementos mediante el anlisis
diante sorteo de montones y la ltima, de ge- de la frecuencia con la cual se mencionaron,
neracin de conocimiento reflexivo a travs de el porcentaje de respondientes, lugar promedio
grupos de discusin. en que cada uno se nombr y su resonancia
En la primera etapa del estudio, cuyos re- cultural (IRC) o Indice de Smith, para lo cual
sultados se presentan en este trabajo, partici- se emple el paquete estadstico Anthropac 4.0
paron 133 jvenes cuyos promedios de edad de Analytic Technologies.
estn entre los 13.4 aos para los estudiantes
Estos 20 elementos principales fueron ordena- compaerismo, tecnologa, derechos, todo se nos
dos conforme a su IRC.*,16 En ellas se identifi- hace fcil, cario e internet. Para el grupo de
caron tres tipos: aquellos que fueron comunes estudiantes que trabajan, fueron tres: crecer,
a todos los grupos de estudio, los exclusivos a platicar y accidentes. Los informantes de nivel
un solo grupo y otros ms que surgen en algn bachillerato tuvieron cinco elementos exclusi-
momento del discurso de los jvenes. vos: juventud, tristeza, sentimientos, vitalidad y
desarrollo.
Resultados para el concepto El grupo de estudiantes de profesional expre-
juventud s el mayor nmero de elementos exclusivos,
Elementos comunes a todos los grupos en fuerza, etapa de cambios, mejor etapa de la
torno al concepto de juventud fueron: amistad, vida, despus de la niez, construccin de un
diversin, noviazgo, alegra, libertad y escuela/ futuro, toma de decisiones, tiempo y dudas,
estudios. Entre los estudiantes de secundaria el dentro de los cuales etapa de cambios ocup el
primer lugar lo ocup amistad, con un ndice cuarto lugar en la tabla general del grupo. Los
de relevancia cultural significativamente ma- trabajadores que estudian expresaron tan solo
yor al segundo lugar y casi el doble del tercero. cuatro elementos exclusivos para su grupo y de
Diversin ocup el primer lugar en todos los ellos la vagancia ocup el treceavo lugar gene-
dems grupos de estudiantes y en el de traba- ral, seguido de sueos, autoestima, violencia y
jadores que estudian, con diferentes IRC. Fi- msica. Finalmente, en el grupo de trabajado-
nalmente escuela/estudios apareci en primer res jvenes que ya no estudian, se identificaron
lugar en el grupo de jvenes trabajadores. nicamente tres: salir adelante en la vida, moda
y riesgos.
Elementos de cada grupo de informantes.
Adems de los elementos comunes a todos los Elementos de alto impacto. Diversos elemen-
grupos de participantes en torno al concep- tos fueron mencionados por dos a cinco de los
to juventud, surgieron otros ms que fueron grupos de informantes, algunos de ellos tenan
exclusivos de cada uno de ellos, variando su una connotacin negativa para la salud: proble-
nmero y posicin dentro de la tabla. En los mas, sexo, drogas, rebelda y alcohol; a stos les
listados libres de los estudiantes de secunda- denominamos de alto impacto, el grupo que
ria se identificaron siete elementos exclusivos, tuvo menos de stos fue el de estudiantes de
encabezados por valores, del cual siguieron, secundaria.
Cuadro 2. Resultados de la Etapa de delimitacin de dominios culturales por listados libres: Juventud
# Grupo 1 IRC Grupo 2 IRC Grupo 3 IRC
1 *Amistad 0.56 *Diversin 0.38 *Diversin 0.49
2 *Diversin 0.36 *Amistad 0.26 *Alegra 0.35
3 *Noviazgo 0.31 J
Disfrutar 0.22 *Escuela/Estudios 0.32
4 *Alegra 0.31 J
Jugar 0.17 *Libertad 0.29
5
Fiestas 0.26 *Noviazgo 0.17 Fiestas
0.26
6 *Libertad 0.24
Crecer 0.17 *Amistad 0.25
7
Responsabilidad 0.23 J
Sexo 0.16 *Noviazgo 0.18
130
Salud pblica y epidemiologa
8
Amor 0.18 J
Vivir 0.16
Responsabilidad 0.16
9 J
Salir 0.17
Amor 0.15 J
Jugar 0.14
10
Valores 0.16 J
Drogas 0.15
Amor 0.14
11 *Escuela/Estudios 0.15 *Alegra 0.15 J
Salir 0.13
12 J
Problemas 0.12 J
Salir 0,12
Juventud 0.10
13
Salud 0.12 J
Trabajo 0.12
Tristeza 0.09
14
Compaerismo 0.11
Platicar 0.10 Sentimientos 0.09
15 J
Convivir 0.10 *Escuela/Estudios 0.09 J
Rebelda 0.08
16
Tecnologa 0.05 *Libertad 0.08
Vitalidad 0.08
17
Derechos 0.04 J
Problemas 0.08 J
Disfrutar 0.07
18
Todo se nos hace fcil 0.04 J
Convivir 0.08 J
Alcohol 0.07
19
Cario 0.03
Deporte 0.07
Desarrollo 0.05
20
Internet 0.02
Accidentes 0.06 J
Familia 0.05
# Grupo 4 IRC Grupo 5 IRC Grupo 6 IRC
1 *Diversin 0.47 *Diversin 0.39 *Escuela/Estudios 0.43
2
Responsabilidad 0.35 J
Sexo 0.38 *Diversin 0.38
3 *Escuela/Estudios 0.34 Escuela/Estudios 0.26
Fiestas 0.38
4 *Alegra 0.24 J
Drogas 0.26 *Amistad 0.26
5
Fuerza 0.21
Fiestas 0.26 *Alegra 0.23
6 *Libertad 0.20 *Libertad 0.24
Responsabilidad 0.23
7 *Amistad 0.16 J
Alcohol 0.24
Deporte 0.23
8
Salud 0.16 *Alegra 0.15 J
Vivir 0.20
9
Etapa de cambios 0.14
Deporte 0.13 *Libertad 0.17
10
Mejor etapa de vida 0.14 *Amistad 0.12
Energa para salir adelante 0.17
11
Fiestas 0.13 *Noviazgo 0.12 J
Sexo 0.15
12
Despus de la niez 0.12
Amor 0.09 *Noviazgo 0.15
13 J
Familia 0.11
Vagancia 0.08
Salir adelante en la vida 0.15
14 *Noviazgo 0.11
Sueos 0.08 J
Trabajo 0.13
15
Construccin de futuro 0.10
Autoestima 0.08
Modas 0.09
16
Deporte 0.10
Violencia 0.06
Salud 0.09
17 J
Jugar 0.09 J
Rebelda 0.06
Riesgos 0.07
18
Toma de decisiones 0.08 J
Trabajo 0.05 J
Familia 0.06
19
Tiempo 0.08
Msica 0.05
Alcohol 0.04
20
Dudas 0.06
Salud 0.04 J
Rebelda 0.03
*Elementos compartidos por todos los grupos; Exclusivos a cada grupo;De alto impacto;JOtros
emergentes
131
Investigacin y educacin en salud pblica
Otros elementos emergentes. Fueron aquellos sional reflejaron una participacin equilibrada
mencionados por dos a cinco de los grupos entre los elementos comunes (44.85%), otros
de informantes, carecan de una connotacin emergentes (33.91%) y los exclusivos del gru-
negativa para la salud o incluso pudieran ser po (21.24%), en tanto que omitieron los de alto
favorables; los ms citados fueron: fiestas, res- impacto.
ponsabilidad, amor, salud y deporte. Trabajadores que estudian: En la confor-
macin de su concepto sobre juventud, los
Participacin de los tipos de elementos en trabajadores que estudian dieron particular
la conceptualizacin de juventud. Para tener relevancia a los elementos de alto impacto
una visin de conjunto en cuanto a la partici- (29.94%), ningn otro grupo alcanz porcen-
pacin de los distintos elementos en la cons- tajes tan alto. Junto con el grupo de estudiantes
truccin que cada grupo de informantes reali- de profesional, los trabajadores que estudian
z en torno al concepto juventud, la suma total obtuvieron los porcentajes ms altos en ele-
de los valores del IRC, fue considerada como mentos exclusivos (11.14%), en los emergen-
el 100%. tes, que no posean una connotacin negativa,
Estudiantes de Secundaria: Este grupo de fue la menor en todos los grupos (18.15%). Los
informantes integr su concepto de juventud elementos comunes alcanzaron un porcentaje
a partir de los elementos que fueron comunes semejante al de los otros grupos (40.77%).
a todos los grupos (54.21%), de otros emer- Trabajadores jvenes: Los trabajadores j-
gentes (29.78%) y en menor grado por los que venes mostraron una alta afinidad tanto con
fueron exclusivos de ellos (12.64%). Los ele- los elementos comunes (44.51%), como con
mentos de alto impacto, con una connotacin los otros emergentes al integrar su concepto
negativa, participaron menos en la integracin de juventud (40.94%), pues juntos represen-
del concepto (3.37%). taron el 85.45% del total. La participacin de
Estudiantes que trabajan: A diferencia del los elementos de alto impacto y los exclusivos
anterior, este grupo tuvo un porcentaje menor del grupo fue menor (6.04 y 8.51 %. respecti-
de elementos comunes (36.33%) y mayor de vamente).
otros emergentes en la integracin de su con-
cepto de juventud (40.52%). El porcentaje de Comportamiento diacrnico de los distintos
elementos exclusivos del grupo fue menor que tipos de elementos del concepto juventud
en los estudiantes de secundaria (10.61%) y, en Para observar las variaciones de los tipos de
cambio, el de los de alto impacto fue casi cua- elementos a lo largo del concepto juventud, se
tro veces mayor (12.54%). cre una tabla con sus porcentajes (cuadro3) y
Estudiantes de bachillerato: En los estu- se grafic su comportamiento (figura 1). Como
diantes de bachillerato, los elementos comunes puede apreciarse en ambos, los elementos co-
y otros emergentes tuvieron un gran peso en el munes a todos los grupos alcanzaron los por-
concepto que elaboraron sobre juventud (54.65 y centajes de participacin ms altos en la ela-
31.40%, respectivamente), mientras que los ex- boracin del concepto, excepto en el de estu-
clusivos y los de alto impacto tuvieron una par- diantes que trabajan, donde fueron superados
ticipacin sensiblemente menor (9.59 y 4.36%). por otros elementos emergentes. Por su parte,
Estudiantes de profesional: En la construc- los exclusivos tuvieron porcentajes de partici-
cin del concepto sobre juventud, los infor- pacin menores en los estudiantes que trabajan
mantes que cursaban estudios a nivel profe- y los de bachillerato, en tanto que en los estu-
132
Salud pblica y epidemiologa
diantes de profesional alcanzaron su valor ms En contraste con el grupo anterior, los otros
alto, 21.24%. Los elementos de alto impacto tu- emergentes tuvieron una participacin parti-
vieron dos momentos de participacin impor- cularmente alta en el caso de los estudiantes
tantes, en el grupo de estudiantes que trabajan que trabajan y los trabajadores jvenes, mien-
y muy marcadamente en los trabajadores que tras que fue marcadamente menor entre los
estudian, por el contrario, su influencia en los trabajadores que estudian. Los estudiantes de
estudiantes de profesional fue nula e interme- secundaria, los de bachillerato y profesional
dia en estudiantes de secundaria, bachillerato y tuvieron valores intermedios semejantes.
trabajadores jvenes.
133
Investigacin y educacin en salud pblica
134
Salud pblica y epidemiologa
9
Problemas de
Abuso sexual
Falta de
Irse por camino *Problemas
Problemas de
salud (0.140) responsabilidad incorrecto econmicos comunicacin
(0.150) (0.162) (0.145) (0.140) (0.135)
10 *Problemas
Sexo
Autoestima baja
Tabaquismo
Accidentes
Estrs
econmicos (0.134) (0.138) (0.141) (0.133) (0.129)
(0.130)
11
Problemas *Alcoholismo
Tristeza
Problemas con
Depresin *Problemas
con los (0.130) (0.135) la sociedad (0.131) econmicos
sentimientos (0.134) (0.108)
(0.129)
12
Embarazos no
Problemas
Delincuencia
Suicidio
Violencia
Libertinaje
deseados con amigos (0.129) (0.113) intrafamiliar (0.091)
(0.119) (0.113) (0.121)
13
Suicidio
Las malas
Rias
Rias
Rias
Delincuencia
(0.117) compaas (0.119) (0.110) (0.120) (0.090)
(0.108)
14
Tabaquismo
Pornografa *Problemas
Malas
Suicidio
Depresin
(0.113) (0.108) econmicos compaas (0.096) (0.090)
(0.116) (0.104)
15
Cambios
Ser grafitero
Violencia
Rebelda
Autoestima
Inmadurez
emocionales (0.104) (0.103) (0.084) baja (0.090)
(0.095) (0.096)
16
Falta de *Problemas
Problemas de
Prdida
Problemas en
Vagancia
apoyo en la escuela/ salud sentido de la el trabajo (0.075)
(0.081) educ (0.086) vida (0.093)
(0.094) (0.064)
17
Rebelda
Los
Discriminacin
Inseguridad
Falta de
Autoestima
(0.067) videojuegos (0.066) social comprensin baja
(0.079) (0.060) (0.088) (0.070)
18
Falta de
No convivir
Problemas con
Vandalismo
Problemas de
Desilusin
comprensin con nadie el noviazgo (0.060) salud (0.065)
(0.057) (0.035) (0.061) (0.068)
19
Autoestima
No conseguir
Libertinaje
Autoestima
Problemas con
Psicolgicos
baja trabajo (0.057) baja la sexualidad (0.063)
(0.024) (0.028) (0.058) (0.052)
20
Problemas de *Problemas
Enfermedad
Enfermedades
Rechazo
Problemas con
comunicacin econmicos mental transmisin el sexo opuesto
(0.047)
(0.010) (0.017) (0.048) sexual (0.038)
(0.051)
135
Investigacin y educacin en salud pblica
Elementos exclusivos y emergentes en cada el irse por caminos incorrectos, prdida del
grupo de informantes. Junto a los problemas sentido de la vida, inseguridad social y vanda-
que afectan a todos los grupos de informantes lismo, por debajo de los cuales hay un denso
del estudio, se identificaron otros que slo discurso en el mundo de lo ntimo, baja au-
fueron manifestados por un grupo: toestima, rebelda, depresin, suicidios, emba-
razos no deseados, enfermedades de transmi-
Estudiantes de Secundaria: Los integrantes sin sexual, tabaquismo, accidentes, peleas, y
de este grupo expresaron como sus problemas en lo pblico, malas influencias y desubicacin
exclusivos, los problemas con los sentimientos, social.
los cambios emocionales y la falta de apoyo, Trabajadores que estudian: En este grupo
dentro de un fondo complejo de problemas de informantes surgieron como problemas es-
emergentes tales como problemas con amigos, pecficos: matrimonios, violencia intrafamiliar,
problemas con la sexualidad, con la sociedad, problemas en el trabajo y rechazo, pero como
de salud, embarazos no deseados, suicidio, ta- emergentes expresaron adems, embarazos no
baquismo, rebelda, falta de comprensin, de deseados, violencia, enfermedades de trans-
autoestima y de comunicacin. misin sexual, accidentes, depresin, suicidio,
Estudiantes que trabajan: Este grupo de es- baja autoestima, incomprensin, problemas de
tudiantes que adems trabajan, manifestaron salud y sexualidad.
tener problemas por su mayor permanencia en Trabajadores jvenes: Este grupo registr
la calle y su doble rol social, a travs de elemen- como problemas especficos: estrs, inmadu-
tos como agresin, sexo, abuso sexual, porno- rez, vagancia, desilusin, problemas psicol-
grafa, ser grafitero, videojuegos, no convivir gicos y con el sexo opuesto. De los elementos
con nadie, no conseguir trabajo y el acn, este emergentes, parecen expresarse como subya-
ltimo quiz como un problema de salud de centes la autoestima baja y los problemas de
la piel comn a los adolescentes pero tambin comunicacin; relacionados con ellos el liber-
como un problema de esttica al interactuar tinaje, la delincuencia y las malas compaas, y
con sus autoridades laborales, clientes y com- lo que podran ser sus consecuencias: embara-
paeros de trabajo. Tras estos elementos emer- zos no deseados, enfermedades de transmisin
gen violencia, tristeza, enfermedades, proble- sexual, depresin y suicidio.
mas con la novia y malas compaas.
Bachillerato: Los estudiantes de bachillera- Participacin de los tipos de elementos en la
to sealaron como sus problemas particulares conceptualizacin de Problemas que pueden
su falta de responsabilidad, discriminacin y tener los jvenes. En este caso slo se consi-
enfermedad mental, en un trasfondo de con- deraron tres tipos de elementos: los comunes
flictos consigo mismos que giran en torno a la a todos los grupos, los exclusivos a alguno de
autoestima baja, rebelda, libertinaje y tristeza; ellos y los otros emergentes, donde, por defini-
asimismo problemas sociales como violencia, cin, todos poseen una connotacin negativa
rias y delincuencia; problemas de comunica- a la salud.
cin, problemas con la familia, problemas con Estudiantes de secundaria. En este grupo
los amigos, problemas en el noviazgo y emba- de informantes los elementos comunes tienen
razos no deseados. una participacin mayor a 50% en la integra-
Profesional: Los estudiantes de nivel profe- cin del concepto problemas que pueden tener
sional citaron como sus problemas especficos los jvenes y los otros emergentes aportaron
136
Salud pblica y epidemiologa
38%. Los elementos exclusivos del grupo tu- Trabajadores jvenes: La participacin
vieron una participacin marginal (9%). porcentual de los elementos comunes (56%),
Estudiantes que trabajan. Un resultado exclusivos (13%) y los otros emergentes (31%)
particular de este grupo fue la importante par- tuvo valores similares a los de los informantes
ticipacin de los elementos exclusivos (32%), de secundaria y profesional, aunque con una
con un porcentaje prcticamente igual al de los participacin discretamente mayor de los ele-
elementos comunes (34%) y los otros emer- mentos exclusivos.
gentes (34%).
Estudiantes de bachillerato. En contraste Comportamiento diacrnico de los distintos
con los estudiantes que trabajan, los informan- tipos de elementos del concepto Problemas
tes de nivel bachillerato dieron mayor peso a que pueden tener los jvenes
los otros elementos emergentes (50%) por so- Aun cuando los elementos comunes y los otros
bre los comunes (42%) y los exclusivos (8%). emergentes poseen valores de IRC semejan-
Estudiantes de profesional. Con valores tes, mostraron un comportamiento distinto a
muy semejantes a los alcanzados en el grupo lo largo del tramo de los grupos de informan-
de informantes de secundaria, el grupo de es- tes, pues en tanto que los elementos comunes
tudiantes de nivel profesional otorga una par- alcanzan su mayor presencia en los grupos de
ticipacin mnima a los conceptos exclusivos secundaria y profesional, los otros emergentes
(8%), depositando el mayor porcentaje en los lo hacen en bachillerato y trabajadores que es-
comunes (57%) y los emergentes (35%). tudian.
Trabajadores que estudian. En este grupo Por su parte, con un IRC menor, los elementos
los elementos comunes (42%) y los emergen- exclusivos a cada grupo poseen valores seme-
tes (46%) alcanzaron porcentajes similares; sin jantes en todos los grupos, excepto en los es-
embargo, los exclusivos tuvieron una partici- tudiantes que trabajan, donde aumentan hasta
pacin ms alta que en otros grupos (12%), a dos veces los valores porcentuales de los otros
excepcin ya hecha de los estudiantes que tra- grupos (cuadro 5 y figura 2).
bajan.
137
Investigacin y educacin en salud pblica
138
Salud pblica y epidemiologa
para sus coetneos, que se distinguen de ellos en torno a su esfera biolgica y si acaso, sobre
porque adems de estudiar, trabajan, sus ele- la psicolgica, omitiendo sus situacin social y
mentos exclusivos: crecer, platicar y acciden- ambiental de salud y enfermedad. Por tal ra-
tes parecen expresar su necesidad de elaborar zn, decidimos preguntarles por los problemas
estrategias que les permitan desarrollarse e que enfrentan, con la confianza de que ello les
interactuar en un espacio pblico ms amplio llevara a hablar de situaciones que, desde una
y diverso, donde los participantes encuentran visin ms amplia,17,*son tambin asuntos de
que los riesgos de sufrir accidentes son lo sufi- enfermedad social y ambiental, que en pala-
cientemente importantes como para caracteri- bras de Leonardo Viniegra:18
zar su momento social. expresan principalmente su ubicacin
Dentro del contexto general de amistad, di- en las relaciones sociales desiguales (polticas,
versin, noviazgo, alegra, libertad y estudios econmicas, ideolgicas), que definen condi-
que identifica a la juventud en su conjunto, la ciones y circunstancias de vida ms o menos
presencia de los elementos exclusivos juven- favorables, mas menos adversas, dentro de
tud, tristeza y sentimientos, vitalidad y de- una atmosfera de creencias, tradiciones, acti-
sarrollo en los jvenes de bachillerato podra tudes colectivas, usos y costumbres que preva-
sugerir una etapa de toma de conciencia del lecen en las comunidades y grupos.
ser, plena de vitalidad y desenvolvimiento, con Este abordaje metodolgico permiti que
intermedios en los cuales los sentimientos y el los jvenes expresaran su exposicin a una se-
desnimo salen a flote. rie de enfermedades que rebasan el mbito de
En el grupo de estudiantes de profesio- lo biolgico para expresarse en lo psicolgico,
nal los elementos exclusivos: fuerza, etapa de social y ambiental, al tiempo que sealaron los
cambios, mejor etapa de la vida, despus de factores de riesgo con los que asocian esos pro-
la niez, construccin de un futuro, toma de blemas de salud. De esta manera, dentro de los
decisiones, tiempo y dudas, enuncian el mejor elementos comunes expresaron, como proble-
momento de su vida y la preparacin para un mas que ellos afrontan, dos de las enfermeda-
futuro fincado en la toma de decisiones, en un des sociales ms relevantes para los jvenes en
contexto en el cual el tiempo y las dudas las ta- Mxico:19-21 la drogadiccin y el alcoholismo,
mizan. Esta percepcin contrasta con la expre- as como tres de los factores de riesgo ms fre-
sada por los trabajadores que estudian, quienes cuentemente vinculados a ellas: los problemas
desde su mundo de roles mixtos citaron tan familiares, los problemas en la escuela y los
solo cuatro elementos exclusivos: vagancia, problemas econmicos. De igual forma, entre
autoestima, violencia y msica. Por otra parte los elementos exclusivos, emergentes y de alto
los elementos: salir adelante en la vida, moda y impacto los informantes sealaron otras condi-
riesgos parecen reflejar las circunstancias gru- ciones de trasfondo social como los embarazos
pales de los trabajadores jvenes. no deseados, las enfermedades de transmisin
Del concepto problemas que pueden tener los sexual, la violencia social y escolar, as como
jvenes: Al acudir a los grupos para cuestio- el tabaquismo. Se sumaron a ellas algunas si-
narles sobre sus problemas de salud, asumimos
* Al respecto Salleras expresa que en su concepto la
que hacerlo de manera directa posiblemente salud es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico,
limitara nuestro abordaje y medicalizara su mental y social y de capacidad de funcionamiento, que
respuesta, es decir, les orientara a reflexionar permitan los factores sociales en los que viven inmersos
el individuo y la colectividad.
139
Investigacin y educacin en salud pblica
tuaciones de tipo psicolgico como la autoes- falta de comunicacin y el rechazo social, por
tima baja, la depresin y el suicidio, adems otra.
de trastornos emocionales y de comunicacin. La participacin de los diferentes tipos de ele-
En relacin con otros factores de riesgo social, mentos en la conceptualizacin de Juventud y
como se aprecia en los cuadros presentados, el Problemas que pueden tener los jvenes, vara
panorama es ms complejo en los grupos de de grupo a grupo, al igual que su comporta-
doble funcin social: los estudiantes que tra- miento diacrnico.
bajan y los trabajadores que estudian. En el A la memoria de Alberto Terrones Gonzlez
caso especial de los estudiantes que trabajan, la Maestro en Ciencias y Humanidades
exposicin prolongada y temprana al espacio
de lo pblico les genera un mosaico de ries- Referencias bibliogrficas
gos sociales, caracterizado por la agresin, el 1. Comisin Econmica para Amrica Latina
sexo,*abuso sexual, pornografa, ser grafitero y (CEPAL). Amrica Latina: Proyecciones de
los videojuegos. poblacin 1970-2050. Boletn Demogrfico
No. 62, Julio 1998.
Conclusiones 2. Seplveda J, Gmez-Dantes H. 1996. Ori-
Los elementos comunes a todos los grupos gin, direction and destination of the Health
sobre el concepto Juventud poseen una conno- transition in Mexico and Latin America.
tacin positiva, culturalmente esperada en el En: Conferences in Latin America and
mbito social del estudio: amistad, diversin, the Caribbean (LAC), 1996. Canada, In-
noviazgo, alegra, libertad y escuela/estudios. ternational Development Research Centre
Un fenmeno semejante se observa, en general, (IDRC).
en los elementos exclusivos de cada grupo, no 3. Instituto Mexicano del Seguro Social. Pro-
as en los emergentes, donde parte de ellos pre- yecto de investigacin sobre el sistema ins-
senta una connotacin negativa para la salud. titucional de proteccin social de la salud
En los elementos comunes sobre el concep- con y para los/las adultos/as mayores.
to Problemas que pueden tener los jvenes, los Mxico, 2003.
informantes aportan un reflejo fiel de las cir- 4. Garca-Pea C. Envejecimiento de la pobla-
cunstancias de la cotidianidad actual; como cin asegurada por el IMSS. Implicaciones
problemas que tienen que afrontar, identifica- demogrficas, econmicas y para los ser-
ron la drogadiccin y el alcoholismo y sus con- vicios de salud. En: Conferencia Regional
dicionantes ms importantes: los problemas Americana AISS-CISS: 3 al 7 de noviembre
familiares, los problemas en la escuela/estudios de 2003, Barbados.
y los problemas econmicos. 5. Estrategia de prestacin y evaluacin de
Otros problemas de salud emergentes fueron servicios preventivos. Gutirrez-Trujillo
los embarazos no deseados, las enfermedades G, Flores-Huerta S, Fernndez-Grate IH,
de transmisin sexual, la depresin y el suici- Martnez-Montaez OG, Velasco-Murillo
dio, con diversos condicionantes en el indivi- V, Fernndez-Cantn S, Muoz-Hernn-
duo y la colectividad, entre ellos la autoestima dez O. Rev Med IMSS 2006;44 (Supl 1):
baja y la rebelda por una parte, as como la S3-21.
6. Los censos y los impuestos. [en lnea][Con-
* Entendido como el inicio temprano y desinformado de sulta: 2010 marzo 18]. Disponible en:http://
la vida sexual.
140
Salud pblica y epidemiologa
141
BIOLOGA MOLECULAR Y EPIDEMIOLOGA
Aspectos fisiopatolgicos moleculares
de algunos padecimientos neurodegenerativos
que cursan con demencia
El sistema nervioso representa el ltimo trmino de la evolucin de la
materia viva y la mquina ms complicada y de ms nobles actividades
que nos ofrece la naturaleza S. Ramn y Cajal, 1899
145
Investigacin y educacin en salud pblica
146
Biologa molecular y epidemiologa
rxido dismutasa en la esclerosis lateral pie. Esta ltima entidad es producida por
amiotrfica y la protena prion resistente a la protena prion denominada PrPr, que es
proteasa en las encefalopatas espongifor- un agente infeccioso y que induce la trans-
mes transmisibles, como la enfermedad de formacin de la protena prion normal, a
Creutzfeldt-Jacob, el insomnio familiar, el la protena PrPr, como ha sido demostrado
sndrome de Gerstmann-Straussler, la en- en numerosos estudios (Cuadro 2).
cefalopata espongiforme bovina y el scra-
147
Investigacin y educacin en salud pblica
ENFERMEDAD REGIN
Enfermedad de Parkinson Sustancia nigra
Enfermedad de Alzheimer Hipocampo, corteza entorrinal y corteza cerebral
Enfermedad de Huntington Cuerpo estriado, ganglios basales y corteza cerebral
Esclerosis lateral amiotrfica Asta anterior de mdula espinal
Encefalopata espongiforme trasmisible Varias regiones del sistema nervioso central
148
Biologa molecular y epidemiologa
149
Investigacin y educacin en salud pblica
epitelio al efecto oncognico de los genotipos El ADN del VPH es pequeo, mide 45 a 55
de alto riesgo del VPH, la persistencia de la ZT nm de dimetro, tiene forma icosadrica, su
en mujeres adultas da lugar a un ectropin. Lo cpsula est formada por 72 capsmeros, su
anterior explica porqu se considera factor genoma est constituido por un cromosoma
de riesgo para la infeccin por VPH y el car- doble hlice, forma circular y 8 kilobases.
cinoma cervicouterino el inicio de relaciones El anillo de ADN cuenta con una regin de
sexuales antes de los 18 aos.8 regulacin ascendente, llamada URR en don-
de se inicia y regula la replicacin del genoma,
El virus as como un marco transcripcional abierto de
El VPH es un pequeo virus que contiene lectura ORF, en donde se identifican diferentes
ADN en su genoma, pertenece a la familia Pa- genes, L-1, L-2, que tienen como funcin sin-
pillomaviridea que incluye los Poliomavirus y tetizar las protenas tardas o estructurales del
los Papilomavirus, estos ltimos se clasifican mismo nombre, para formar los capsmeros,
segn el tipo de husped, el tejido infectado y y ocho genes encargados de sintetizar las pro-
el grado de homologa con la hibridizacin en tenas funcionales o tempranas denominadas
sistema de fase lquida ( <50% para el tipo y > igual que sus genes, E-1, E-2, E-3, E-4, E-5,
de 50% para el subtipo), el rbol filogentico E-6, E-7, E-8 (Figura 1). Experimentalmen-
construido con base en lo anterior sugiere tres te, en clulas de roedor transformadas por el
especies del VPH: 1-genital, 2-de la piel, 3- fi- Papilomavirus Bovino (BP-1), en el que sola-
bropapiloma virus, esta ltima no infecta a los mente se expresan las regiones tempranas (E),
humanos, solamente a los bovinos y crvidos. se pudieron demostrar las funciones de estos
Tomando como base el sitio de la infeccin se genes con el resultado siguiente: E-1 se asocia a
consideran en el humano tres sitios y tres gru- la persistencia episomal, E-2, E-3, E-4 y E-5 se
pos: 1- Piel ( Grupo A subgrupos del I al V), asocian a la activacin o represin de la trans-
2- Piel con epidermodisplasia verruciforme cripcin, E-6 y E-7 se asocian con el manteni-
(Grupo B-I) y 3- Mucosas y Piel Especializada miento de un alto nmero de copias de ADN
(Grupo B-II y Grupo C subgrupos del I al X) viral y a la transformacin maligna de las clu-
en este ltimo se encuentra el VPH que infecta las infectadas. No existen E-3 y E-8 en los tipos
el crvix.9 infectantes para humanos.10 (Figura 1).
Figura - 1
150
Biologa molecular y epidemiologa
Existen ms de 100 genotipos del VPH, al- no depende nicamente del VPH oncogni-
rededor de 30 de ellos se han hallado infectan- co, sino de la interaccin con otros factores
do el tracto anogenital. Actualmente se consi- de riesgo del husped, genticos en relacin
deran de alto riesgo los genotipos, 16, 18, 26, con sus oncogenes, antioncogenes, factores de
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, inhibicin tumoral y respuesta inmunolgi-
68, 69, capaces de generar lesiones neoplsicas cas, as como de las condiciones epigenticas,
intraepiteliales cervicales (NIC) potencialmen- como son: las diferencias de raza, condiciones
te invasivas, siendo 16 y 18 los de ms alto ries- socioculturales, conducta sexual, nutricin,
go, el primero asociado ms frecuentemente al consumo de tabaco, alcohol, drogas y medio
carcinoma epidermoide y el segundo al ade- ambiente.18-21
nocarcinoma. Se consideran de bajo riesgo los La infeccin persistente por genotipos de
genotipos, 6, 11, 40, 42, 43, 44, 70, los que casi alto riesgo del VPH es causa necesaria pero no
siempre producen slo cambios benignos, de suficiente para CaCu, y por lo tanto su princi-
ellos los ms representativos son los genotipos pal factor de riesgo; los otros factores de riesgo
6 y 11.11 se derivan de las condiciones del husped se-
Recientemente se han identificado seme- aladas en el prrafo anterior, y se consideran
janzas importantes en el genoma de algunos como tales, la edad, el inicio de la vida sexual
genotipos, agrupndolos en familias, la del 16 activa antes de los 18 aos, el nmero de com-
constituida por los genotipos 16,31,33,35,52,58 paeros sexuales, el nmero de embarazos, la
y 67, la del 18 por los genotipos 18, 39,45,59,68, edad de la menarquia y de la menopausia, la
,26,69 y 51, y la del 56 con los genotipos 56, 53 historia de otras infecciones de transmisin se-
y 66. Lo anterior tiene importancia tanto en las xual, el uso de anticonceptivos hormonales por
tcnicas de identificacin, como en la protec- ms de 5 aos, tabaquismo, alcoholismo, uso
cin que confieren las vacunas.12,13 de drogas y medicamentos, hbitos alimenti-
Los genotipos del VPH tienen diferente cios y estado de nutricin, uso de condn, ocu-
distribucin geogrfica y tnica, el genotipo 16 pacin, educacin y estado civil .18
es el que predomina en la mayor parte de los
pases, incluyendo Mxico.14-17 Patognesis
Cuando el VPH ingresa al husped y espec-
Aspectos clnicos ficamente al epitelio del crvix uterino en la
Tanto en la mujer como en el hombre, la in- zona de transformacin, llega hasta las clulas
feccin genital se adquiere principalmente por basales en las que penetra el ADN viral y utili-
relacin sexual; con genotipos de bajo riesgo, zando la maquinaria de la clula se multiplica y
se manifiesta como condiloma acuminado y/o sintetiza las cpsides para formar viriones, pu-
como una infeccin banal en el crvix o en el diendo devenir en lo siguiente: replicarse en un
pene; esta ltima generalmente desaparece es- nmero reducido de copias (50 a 100) y perpe-
pontneamente y no da manifestaciones clni- tuarse en la fase de portador sano; activarse
cas, excepto cuando hay una infeccin bacte- durante el proceso de maduracin y ascenso
riana agregada.7 de la clula infectada en el espesor del epitelio
En la mujer cuando hay infeccin persis- dando lugar a numerosas copias. A esta etapa
tente por genotipos de alto riesgo y las con- se le llama productiva, y da lugar a clulas con
diciones del husped son adecuadas, se inicia halo llamadas coilocitos, as como a clulas
un proceso de transformacin neoplsica que con ncleo atpico y citoplasma queratiniza-
151
Investigacin y educacin en salud pblica
152
Biologa molecular y epidemiologa
153
Investigacin y educacin en salud pblica
se haga del exo y el endocrvix utilizando esp- as como en escamosas y glandulares. La no-
tula de Ayre y Citobrush. menclatura de Bethesda tiene ciertas ventajas
La tcnica de la tincin es la de Papanico- sobre las otras, sobre todo mejora la relacin
laou, universalmente conocida y se hace en to- inter-observador y es ms fcilmente reprodu-
dos los laboratorios de citologa. Para la inter- cible; su sensibilidad es entre 37 y 84% con una
pretacin se sigue en la actualidad en la mayor media de 51%, y su especificidad es alta: 86 a
parte de los laboratorios, la nomenclatura de 100%.30
Bethesda 2001, una comparacin de esta con En un estudio reciente en el Instituto de In-
dos nomenclaturas anteriores se ilustra en el vestigacin Cientfica (IIC) de la Universidad
Cuadro 1; en cualquiera de ellas el objetivo es Jurez del Estado de Durango (UJED), se de-
clasificar las lesiones del crvix en no invaso- tect una sensibilidad de 80% y una especifici-
ras en diferentes grados de avance e invasoras, dad de 99%.31
Inspeccin Visual con cido Actico (IVAA) que consideramos que no es un buen sustituto
La IVAA es una prueba de tamizaje, que por de la citologa cervicovaginal.31
ser aparentemente fcil de realizar se ha trata-
do de introducir sustituyendo a la citologa. Es Pruebas diagnsticas
la prueba de la observacin directa del crvix Colposcopa
impregnado con cido actico, el resultado de La colposcopa es una prueba que se basa en
la observacin se expresa con la misma no- el uso del colposcopio, un aparato ptico que
menclatura que para la citologa; nuestra expe- en esencia tiene como funcin aumentar el ta-
riencia como la de otros autores con esta prue- mao de la imagen del crvix, que puede ser
ba es que tiene una sensibilidad muy baja y por de 6X has 40X, y aprovechar la capacidad de
lo tanto tiene demasiados falsos positivos. En iluminacin del sistema a travs del epitelio;
un trabajo hecho por nosotros, su sensibilidad los equipos son de diferente tipo y diferentes
fue de 20% y su especificidad de 98%, por lo niveles de sofisticacin. El colposopio inici
154
Biologa molecular y epidemiologa
155
Investigacin y educacin en salud pblica
cin de ADN para la secuenciacin, la filoge- cipales genotipos del VPH, tanto de bajo como
nia basada en ADN, el anlisis funcional de ge- de alto riesgo, en forma individualizada y en
nes, el diagnstico de trastornos hereditarios, un solo evento, utilizando tiras de sondas de
la identificacin de huellas genticas (usada en genotipos de VPH. Tiene alta sensibilidad y
tcnicas forenses y pruebas de paternidad) y la especificidad, ya que se han demostrado valo-
deteccin y diagnstico de enfermedades in- res de 86% para la primera y de 98% para la
fecciosas, como la infeccin por el VPH.34 segunda, es muy til para investigar genotipos
Una variante ms reciente de la PCR es la especficos, sin embargo su uso est limitado a
PCR en Tiempo Real (Real Time PCR), cuya la investigacin ya que para empleo en la clni-
principal caracterstica es que permite cuanti- ca no est aprobada por la FDA.37
ficar la cantidad de ADN o ARN presentes en
la muestra original, o para identificar con una Protena P 16
muy alta probabilidad, muestras de ADN es- Es una tcnica de inmunohistoqumica, que
pecficas a partir de su temperatura de fusin detecta semicuantitativamente la acumula-
(tambin denominado valor Tm, del ingls mel- cin de la proteina p-16 dentro de las clulas.
tingtemperature). Se puede dividir en las tc- La protena p16 codificada por el gen supresor
nicas basadas en fluorocromos no especficos p16 (CDKN2A) situado en el cromosoma 9p21
y en tcnicas basadas en sondas especficas.35 es un inhibidor de las kinasas dependientes
de ciclinas (CDK) que desacelera el ciclo ce-
Captura de hbridos lular inactivando la funcin de los complejos
Esta prueba utiliza sondas de ARN que se hi- CDK4- y CDK6- Ciclina D. Estos complejos
bridizan con regiones especficas a las dos ca- regulan el punto de control (chekpoint) de la
denas del ADN, los hbridos formados se cap- Fase G-1 del ciclo celular mediante la fosforila-
turan y fijan sobre una base slida, se hacen cin y la subsiguiente inactivacin de pRb, lo
reaccionar con mltiples anticuerpos conjuga- cual libera E2F y permite a las clulas entrar en
dos con una sustancia luminescente, se mide la la fase S. Se ha demostrado una correlacin re-
seal luminescente en un luminmetro, segn cproca entre pRb y p16, razn por la cual exis-
la intensidad de la seal la prueba es positiva te una fuerte sobrexpresin de p16 tanto en los
o negativa. carcinomas como en las lesiones premalignas
Esta prueba es capaz de identificar genoti- del crvix uterino.
pos del VPH en grupos de bajo y alto riesgo: de La sobrexpresin de p16 en las clulas es
bajo riesgo 6, 11, 42, 43, 44 y de alto, 16, 18, 31, fcil de detectar mediante una simple reaccin
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Su sensibi- de inmunohistoqumica. Esta sobrexpresin
lidad y valor pronstico negativo para LIEAG ha sido propuesta como un marcador biol-
es alta, de 90 a 98%, pero su especificidad es gico para identificar las clulas con cambios
variable, 60 a 95%. Es la nica prueba de este displsicos o neoplsicos inducidos por VPH
tipo aprobada por la FDA. Esta prueba y la Ci- mejorando la especificidad y la variabilidad
tologa de Papanicolaou se complementan ya inter-observador de la morfologa. La sobrex-
que mejoran la sensibilidad de la citologa y la presin de p16 est presente exclusivamente en
especificidad de la captura.36 las lesiones causadas por VPH de alto riesgo.
La sensibilidad y la especificidad son altas
Sondeo Lineal (INNO LIPA) en las lesiones de alto grado y van disminuyen-
Se trata de una prueba relativamente reciente do en forma directamente proporcional en las
cuya principal ventaja es que detecta los prin- lesiones de bajo grado y el ASCUS, en biopsias
156
Biologa molecular y epidemiologa
negativas la prueba es siempre negativa. Sin edad, ya que la infeccin generalmente se ad-
embargo debe aclararse que es una demostra- quiere antes de los 25 aos y el cncer alrede-
cin indirecta del VPH y no evidencia directa dor de los 35 aos; el tabaquismo, ya que se han
de este virus; asimismo comparte las limitacio- demostrado alquitranes del tabaco en el moco
nes de la imunohistoqumica en otras reas de cervical, se sabe tambin que el Benzo[a]pyre-
la patologa.38 ne (BaP) que es un importante carcingeno del
Existen otras pruebas de biologa molecu- humo del cigarrillo es detectado en el moco
lar menos utilizadas, como la hibridacin in cervical y puede interactuar con el VPH, incre-
situ, los microarreglos, pruebas de sondeo li- mentando el nmero de copias, lo que podra
neal diferentes a INNO-LIPA como Amplicor incrementar la persistencia viral, la carcinog-
de Laboratorios Roche, etc, las cuales no se nesis y la progresin neoplsica; la administra-
describirn aqu. cin de anticonceptivos hormonales por ms
de cinco aos, ya que las hormonas esteroides
Tratamiento estimulan la funcin de la regin URR del ge-
La prevencin y tratamiento de la infeccin noma viral, aumentando la actividad de ste
por VPH es el tratamiento preventivo del car- con el correspondiente aumento de la capaci-
cinoma cervicouterino (CaCu), ya que los ge- dad oncognica del virus. La asociacin con
notipos de alto riesgo de este virus son la causa otras enfermedades de trasmisin sexual cau-
necesaria, aunque no suficiente para esta neo- sadas por virus como el de Epstein-Barr, el del
plasia y ambos VPH y CaCu estn fuertemente Herpes y el VIH, as como por bacterias como
asociados. la Chlamydia tracomatis y otras, el estado nu-
En relacin con la infeccin por este virus, tricional y dietas bajas en antioxidantes.39
el tratamiento es preventivo o curativo, el pre- Deben de considerarse tambin factores
ventivo es evitando los factores de riesgo para de riesgo propios del husped, como son la ca-
adquirir la infeccin y la vacunacin preven- pacidad de respuesta inmunolgica, tanto en
tiva. Los factores de riesgo a evitar son: 1) El relacin con sus clulas inmunocompetentes,
inicio de las relaciones sexuales antes de los como con las molculas del sistema mayor de
18 aos, ya que el proceso de transformacin histocompatibilidad (MSH) de tipo I y de tipo
del epitelio columnar a epitelio escamoso en la II, la predisposicin gentica y alteraciones
unin exo-endocervical an no ha concluido y epigenticas.40
la zona de transformacin (ZT) no se ha cerra- La otra accin preventiva es la vacunacin
do. Como existe gran actividad celular en esta con vacunas profilcticas, las que se obtienen a
zona, es ms fcil que las clulas sean infecta- partir de la induccin de las regiones L-1 y L-2
das y transformadas por los genotipos oncog- del genoma viral para formar estructuras va-
nicos del VPH. 2) El tener relaciones sexuales cas de protenas L-1 y L-2 denominadas virus
con mltiples compaeros, ya que aumenta el likeparticle (VLP), que en realidad son cp-
riesgo en forma proporcional al nmero, ya sides vacas, con capacidad de inducir la for-
que la probabilidad de encontrar un compae- macin de anticuerpos contra ellas en grandes
ro infectado aumenta con el mayor nmero de cantidades.41
compaeros. 3) El contacto con objetos recien- Hay dos vacunas comerciales aprobadas
temente contaminados ya sea directamente en por la FDA y las autoridades de salud de nues-
los genitales o indirectamente por las manos. tro pas, una de ellas producida por los La-
Otros factores que asociados al VPH au- boratorios Merck, denominada Gardasil que
mentan el riesgo para adquirir CaCu, son la confiere inmunidad contra cuatro genotipos,
157
Investigacin y educacin en salud pblica
dos de ellos de alto riesgo (oncognicos) el 16 y pueden conservar dada la rareza de metstasis
18 que son los ms frecuentes en el carcinoma a ellos; ms all de este estadio el tratamien-
cervicouterino, y dos de bajo riesgo: el 6 y el 11, to es la combinacin de radioterapia y ciruga
que son los ms frecuentes en los condilomas segn cada caso en particular. El tratamiento
genitales. La otra vacuna producida por GSK es 100% efectivo hasta las lesiones intraepite-
(Cervarix) protege nicamente contra los ge- liales de alto grado, en el carcinoma microin-
notipos oncognicos 16 y 18; ambas vacunas vasor es ligeramente menor, sin embargo para
han demostrado alta eficacia y buena seguri- el carcinoma invasor el panorama es diferente,
dad, sin embargo su impacto sobre la frecuen- en el estadio I-B para tumores de menos de 2
cia del carcinoma del crvix se conocer hasta cm de dimensin mayor, la sobrevida a 5 aos
despus de varios aos. Se estn desarrollando es aproximadamente de 90%; cuando el tumor
vacunas polivalentes que protejan contra ms mide ms de 2 cm, sta baja hasta 64%; cuando
genotipos de alto riesgo, Merck tiene en expe- hay metstasis a un ganglio linftico regional
rimentacin una vacuna nanovalente en Fase disminuye a 62%, pero si hay dos o ms gan-
II (V503).Por otro lado, las vacunas terapu- glios linfticos metastsicos cae hasta 17%; en
ticas o curativas, estn en etapas avanzadas de los estadios ms avanzados la sobrevida es tan
desarrollo, pero an no disponibles para su uti- baja como 5% a los 5 aos.44
lizacin en humanos.42 La conclusin en lo referente a tratamiento
El manejo y tratamiento de una paciente de la infeccin por VPH y su consecuencia el
con infeccin por VPH, se basa en la etapa cncer cervicouterino, es que lo ideal es la pre-
del proceso y en el tipo del VPH infectante. vencin. En la actualidad se debe basar en la
En los casos de infeccin por VPH sin displa- deteccin oportuna por medio de la citologa
sia, en el ASCUS y en las LIE de bajo grado, de Papanicolaou para descubrir alteraciones
se recomienda prueba de biologa molecular celulares asociadas a la infeccin por VPH y
para tipificar el VPH, de preferencia Captura las nuevas tcnicas de biologa molecular para
de Hbridos, conducta de vigilancia y control detectar y tipificar este virus. La vacunacin
citolgico a los 3 meses y luego cada 6 meses con vacunas profilcticas, y probablemente
si el tipo de virus es de bajo riesgo; si es de alto en poco tiempo las teraputicas que logren la
riesgo colposcopa y tratamiento con criotera- remisin y curacin del cncer cervicouterino
pia.Si es una LIE de alto grado se recomienda aun en sus estadios avanzados.
colposcopa y biopsia dirigida para confirmar
el diagnstico, y tratamiento a base de coniza- Epidemiologa
cin con asa diatrmica o bistur.43 La infeccin por VPH ocurre en todos los pa-
Si en la biopsia se diagnostica carcinoma ses, se asocia a cncer del crvix uterino, por lo
in situ, y la paciente tiene paridad satisfecha, que representa una causa importante de mor-
puede hacerse histerectoma simple conser- bilidad y mortalidad. Se estima que aproxi-
vando los ovarios. El carcinoma microinvasor madamente 5 a 10% de mujeres con infeccin
(Estadio I-A) se trata con histerectoma simple por VPH, desarrollan cncer invasor; por otra
y el carcinoma invasor segn su estadio clnico, parte se seala que son positivas para infeccin
en estadios tempranos (I-B), se trata con his- por VPH 80 a 90% de mujeres que sufren lesio-
terectoma radical extrafacial y/o por radiote- nes intraepiteliales cervicales de alto o bajo gra-
rapia. En mujeres jvenes es preferible la ciru- do, y 95% de aquellas con carcinoma invasor.45
ga para no radiar los ovarios, ya que stos se La distribucin geogrfica de los genoti-
158
Biologa molecular y epidemiologa
pos de VPH asociados con carcinoma invasor igualmente susceptible a adquirir la infeccin;
varan en todo el mundo. En nuestro pas, la en el pene hay una zona de transicin, en cierta
prevalencia de infeccin por VPH se sita alre- forma semejante a la del crvix uterino, pero
dedor de 14%, con variaciones amplias segn sin la actividad celular de una zona de trans-
la regin. En la ciudad de Durango en un es- formacin, se llama eversin uretral y corres-
tudio reciente la frecuencia de la infeccin por ponde al sitio de unin de la piel con el glande;
VPH fue de 4.8%,una de las ms bajas en M- en esta zona el epitelio es ms delgado y por
xico; sin embargo el genotipo 16 que es el ms estar en la punta del glande es la que est en
frecuente, tiene una prevalencia de 75% en la contacto con el cuello uterino y recibe el mayor
poblacin estudiada.7En trminos generales el traumatismo.
genotipo 16 es el ms frecuente a nivel mundial Se supone que el tercio distal de la uretra
y nacional. es el sitio en donde se localiza ms frecuente-
El carcinoma cervicouterino representa la mente el VPH y de ah se toman muestras para
neoplasia maligna ms frecuente en nuestro estudios de biologa molecular, sin embargo
pas, con 20,800 casos reportados en el ao hay estudios que no lo consideran el mejor si-
2000, que corresponden a 22.9% de todas las tio, sino el glande y el surco balanoprepucial.48
neoplasias reportadas en el mismo perodo, en La frecuencia de la infeccin en el hombre
el gnero femenino igualmente es la neoplasia presenta diferencias muy importantes en los
ms frecuente con 35.2% de frecuencia total, estudios publicados; en una revisin sistem-
15.5% para el carcinoma in situ y 19.7% para tica de la literatura, Dunne en 2006, reporta
el carcinoma invasor.46La tasa de morbilidad prevalencias de 1.3% a 72.9%, y 56% de estos
ha aumentado del ao 2002, 9/100.000 al 2007, estudios reportan prevalencias de alrededor
11/100.000; la tasa de mortalidad ha disminui- de 20%.49En un estudio hecho en Mxico por
do de 25/100,000 a 14/100.000 en el ao 2006.47 Lazcano-Ponce se reporta una prevalencia de
19.8% de virus oncognicos en varones del es-
La infeccin en el varn tado de Morelos.50
Se ha considerado al varn como el sujeto Existe un importante desconocimiento del
transmisor de la infeccin, sin embargo no se papel del VPH tanto en la mujer como en el
conocen muchos aspectos de esta transmisin, hombre como causa necesaria en el cncer del
como en qu momento se adquiere el virus, crvix. En dos estudios llevados a cabo en Bl-
cul es su ciclo, si la curacin es espontnea o gica, pas del primer mundo, uno en hombres y
inducida y si sta es total o parcial. Cada da es otro en mujeres, ambos mencionan a los facto-
ms necesario el estudio de la pareja masculina res genticos como el primer factor de riesgo y
de las mujeres infectadas, sin embargo en mu- en el ltimo lugar, la infeccin por VPH.51 Esta
chos pases, entre ellos Mxico, no se estudia falta de informacin obliga a incrementar las
sistemticamente al varn por enfoques cultu- acciones tanto en hombres como en mujeres,
rales que dificultan la anuencia de ste para ser para un mejor conocimiento del papel prepon-
estudiado, y por los problemas familiares que derante de este virus en la biologa del CaCu.
esto provoca. El comportamiento sexual del hombre y
Como los tejidos del pene son diferentes sobre todo su contacto con prostitutas es un
a los del cuello uterino, es necesario estudiar factor de riesgo mayor a la alta prevalencia de
el ciclo de infeccin, reproduccin y canceri- VPH en hombres y consecuentemente, en las
zacin en stos. El varn, como la mujer, es mujeres.52
159
Investigacin y educacin en salud pblica
160
Biologa molecular y epidemiologa
En relacin con el tamizaje se han buscado 6. Muoz N. Bosch FX, Sanjose S, Herrero R,
mtodos ms sencillos y alternos a la citologa; Castellsague X, Shah K, Snijders PJ, Meijer
el que ms se ha utilizado es la Inspeccin Vi- CJ. Epidemiologic classification of human
sual con cido Actico (IVAA), nosotros reali- papillomavirus types associated with cervi-
zamos un estudio de pruebas diagnsticas para cal cancer. N Engl J Med 2003; 348: 518-
comparar ambas en 1500 mujeres de la ciudad 527.
de Durango, nuestra conclusin fue que la 7. Nielson CM, Harris RB, Nyitray AG, Sto-
sensibilidad del la IVAA es muy baja (20%) en ne KM, Giuliano AR. Consistent Condom
comparacin con la citologa (80%), aunque Use is Associated with Lower Prevalence of
su especificad es buena y semejante a la de la Human Papillomavirus in Men. J Infect Dis
citologa, lo que explica el gran nmero de fal- 2010; 15: 445-451.
sos positivos identificados por nosotros y otros 8. Jacobson FL, Peralta L, Farmer M, Graham
autores, por lo que no recomendamos el IVVA NM, Wrigth TC, Zenilman J. Cervical ecto-
como prueba de tamizaje alterna a la citologa, pyand transformation zone measured by
si bien podramos utilizarla como orientacin computerized planimetry in adolecents. Int
previa a la citologa.31Asimismo, en nuestro J Gynecol Obstet 1999; 66: 7-17.
Instituto ofrecemos adems diagnstico citol- 9. ArendsMJ,Wylie HA, Bird CC. Papilloma
gico, colposcpico y molecular para el manejo viruses an Human Cancer. Human Patho-
y control de este problema de salud. logy 1999. 21; 21: 686-698.
10. Alonso de Ruiz P, Lazcano-Ponce EC, Her-
nndez-Avila M. CancerCervicouterino.
Referencias bibliogrficas Diagnstico, prevencin y control. 2a Ed.
1. Haraldzur Hausen. The Nobel Prize in Phy- Mxico: Mdica Panamericana 2005: 58.
siology or Medicine 2008. Nobelprize.org. 11. Kurman RJ, Norris HJ, Wilkinson E. Atlas
11 Jul 2011 Http://nobelprize.org/nobel_ of Tumor Pathology.Third Series. Tumors
prizes/ /medicine/laureates/2008/ of Cervix, Vagina and Vulva. Washington
2. Alonso de Ruiz P, Lazcano-Ponce EC, Her- D C:Armed Forces Institute of Pathology
nndez-Avila M. Cancer Cervicouterino. 1992: 19-139.
Diagnstico, prevencin y control. 2 ed. 12. Mosciscki AB, Ellemberg JH, Farhat S, Xu
Mxico: Mdica Panamericana; 2005: 203- J. Persistence of Human Papillomavirus In-
218. fection in HIV-infected-Uninfected Ado-
3. Peto J. Cancer epidemiology in the last lescent Girls:Risk Factor and Differences,
Century and the next decade. Nature 2001; by Phylogenetic Type.J Infect Dis 2004;190:
411: 390-395. 37-45.
4. BoschFX, Lorinecz A, Muoz N, Meijer CJ, 13. Brun JL, Riethmuller D. Prophilactic and
Shah KV. The causal relation between hu- therapeutic vaccination,againsthuman pa-
man papillomavirus and cervical cancer. J pillomavirus. Ginecol Obstet Biol Reprod
ClinPathol 2002; 55: 244-265.2- (Paris)2007; 36: 623-624.
5. Aguilar-Prez JA, Leyva-Lpez AG, Angu- 14. Berumen J, Ordoez RM, Lazcano E.
lo-Njera D, Salinas A, Lazcano-Ponce EC. Asian-american variants of human papillo-
Tamizaje en cncer cervical: conocimiento mavirus 16 and risk for cervical cancer: a
de la utilidad y uso de citologa cervical en case control study. J Natl Cancer Inst 2001;
Mxico. Rev Saude Publica 2005; 37: 1-14 93: 1325-1330.
161
Investigacin y educacin en salud pblica
15. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Mu- no: Una versin para todos. Mxico: Else-
oz N, Franceschi S. Human papillomavi- vier Masson Doyma, 2006: 13-16.
rus types in invasive cervical cancer world- 25. Offringa R, de Jong A, Toes RE, van der
wide: a meta-analysis. Br J Cancer 2003; Burg SH, Melief CJ. Interplay between hu-
348: 518-527. man papillomavirus and dendritic cells.
16. Giuliano AR, Denman C, Guersney de Curr Top Microbiol Immunol 2003; 276:
Zapien J, Navarro-Henze JL, Ortega L, Da- 215-240.
jambazob B. Desing and results of USA- 26. Santegoets LA, van Seters M, Heijmans-
Mexican border human papillomavirus Antonissen C, Kleinjan A, van Beurden M,
(HPV), cervical displasia and Chlamydia Ewing PC, Khne LC, Beckman I, Burger
tracomatis study. Pan Am Public Health CW, Helmerhorst TJ, Blok LJ. Reduced lo-
2001; 9: 172-181. cal immunity in HPV-related VIN: expres-
17. Snchez-Anguiano LF, Alvarado-Esquivel sion of chemokines and involvement of im-
C, Reyes-Romero MA, Carrera-Rodrguez munocompetent cells. Int J Cancer 2008;
M. Human papillota virus infections in wo- 123: 616-627.
men seeking Papanicolaou citology of Du- 27. Richart MN. Cervical intraepithelial neo-
rango. BMC Infect Dis 2006; 6: 27-34. plasia. Pathol Ann. New York: Sheldon C.
18. Syrjnen K. New concepts on risk factors Sommers; 1973.
of HPV and novel screening strategies for 28. Rosai J. Rosai& Ackermans Surgical
cervical cancer precursors. Evr Ginaecol Pathology. 9th Edition. London: Elsevier,
Oncol 2008; 29: 2005-2021. 2004: 1532-1551.
19. Collins S, Rollason TP, Young LS, Wood- 29. Kurman RJ, Norris HJ, Wilkinson E. Atlas
man CB. Cigarette smoking is anindepen- of tumor pathology, Third series Fascicle
dent risk factor for cervical intraepithelial 4. Tumors of the cervix, vagina and vulva.
neoplasia in young women : a longitudinal Washington D. C: Ed: AFIP, 1992: 30-32.
study. Eur J Cancer 2010; 46: 405-411. 30. Salas Valin JS, Reyero Alvarez MP, Navie-
20. Garca-Closas R, Castellsagu X, Bosch ro Rilo JC. Evaluacin diagnstica de la ci-
FX, Gonzlez CA. The role of diet and nu- tologa, la colposcopa y la biopsia en muje-
trition in cervical carcinogenesis: a review res con sospecha de lesiones precursoras de
of recent evidence. Int J Cancer 2005; 117: neoplasia cervical intraepitelial. Progresos
629-637. de obstetricia y ginecologa: revista oficial
21. Szlms A, Konya J. Epigenetic alterations in de la Sociedad Espaola de ginecologa y
cervical carcinogenesis. Semin Cancer Biol obstetricia 2004; 47(4):155-161.
2009; 19: 144-152. 31. Velzquez-Hernndez N, Snchez-Anguia-
22. Grillo-Ardila C, Martnez-Velzquez MY, no LF, Lares-Bayona EF, Cisneros-Prez V,
Morales-Lpez B. Virus del Papiloma Hu- Milla-Villeda RH, Arreola-Herrera F de A,
mano: Aspectos Moleculares y Cncer de Navarrete- Flores JA, Aguilar-Duran M,
Crvix. Revista Colombiana de Obstetricia Nez Marquez T, Rueda-Cisneros DA.
y Ginecologa 2008; 59: 310-315. Comparacin de la utilidad diagnstica
23. Schiffman M, Kruger-Kjaer S. Natural his- entre la inspeccin visual con cido actico
tory of anogenital human papillomavirus in- y la citologa cervical. Ginecol Obstet Mex
fection and neoplasia. JNCI 2003; 31: 20-28. 2010; 78: 261-267.
24. Curiel-Valdez JJ. Virus del papiloma huma- 32. Tuon FF, Bittencourt MS, Panichi MA, Pin-
162
Biologa molecular y epidemiologa
to AP. Sensibility and specificity of cytology triage of ASC-US and LSIL pap cytology
and colposcopy exams with the histological results. Am J Clin Pathol 2010; 134: 5-6.
evaluation of cervical intraepithelial lesions. 39. Syrjnen K. New concepts on risk factors
Rev Assoc Med Bras 2002; 48: 140-144. of HPV and novel screening strategies for
33. Heatley MK. An audit establish the propor- cervical cancer precursors. Eur J Gynecol
tion of cervical punch biopsies that meet Oncol 2008; 29: 205-221.
criteria for adequacy. J Obstet Gynaecol 40. Wang SS, Wheeler CM, Hildesheim A,
2010; 30: 501-504. Schiffman M, Herrero R. Human leucocy-
34. Basualdo MC, Morn K, Alcntara P, Gon- te antigen class I and II alleles and risk of
zlez E, Puentes E, Soler C. Deteccin de cervixneoplasia: results from a population-
anticuerpos IgA y PCR como primeras op- base study in Costa Rica. J Infect Dis 2001;
ciones en el diagnstico de infeccin peri- 184: 1310-1314.
natal por VIH-1. Salud Publica Mex 2004; 41. Dunne EF, Datta SD, Markowitz EL. A re-
46: 49-55. view of prophilactic human papillomavi-
35. Guertie P, Albretch C, Meyer H. Sensitive rus vaccines: recommendations and mo-
and high specific quantitative real-time nitoring in the US. Cancer 2008; 113 (10
PCR and ELISA for recording and potential Suppl): 2995-3003.
transfer of novel DNA and Cry1Ab protein 42. Lin K, Roosinovich E, Ma B, Hung CF, Wu
from feed into bovine milk. Analytical & TC. Therapeutic HPV DNA vaccines. Im-
Bioanalytical Chemistry 2009; 393: 1629- munol Res 2010; 47: 86-112.
1638. 43. Rema P, Suchetha S, Thara S, Fayette JM,
36. Sirera G, Videla S, Castella E, Cavalle L, Wesley R, Sankaranaraynan R. Effective-
Grane N, Llatjos M, Tural C, Negredo E, ness and safety of loop electrosurgical es-
Fernndez A, Rey-Joly C, Clotet B. Con- cision procedure in a low-resource setting.
tribucion de la captura de hbridos de se- Int J Gineacol Obstet 2008; 103-105.
gunda generacin del virus del papiloma 44. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins
humano en el cribado de afeccin cervical Patologa Estructural y Funcional.6. Ed.
en mujeres con infeccin por el virus de Mxico: McGraw-Hill-Interamericana
la inmunodeficiencia humana. Med Clin 2000: 1091-1098.
(Barc.) 2005; 125: 127-131. 45. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, Mu-
37. Iftner T, Germ L, Swoyer R, KrugerKjaer oz N, Franceschi S. Human Papillomavi-
S, Breugelmans JG, Munk C, Stubenrauch rus types in invasive cancer worldwide: a
F, Antonello J, Bryan JT, Taddeo FJ. Study meta-analysis.
Comparing Human Papillomavirus (HPV) 46. Tapia-Conyer R, Kuri-Morales P, Macas
Real-Time Multiplex PCR and Hibrid Cap- Martnez CG. Registro Histopatolgico de
ture II, INNO-LiPa v2 Genotyping PCR As- Neoplasias en Mxico. Mxico, DF: Direc-
says. J Clin Microbiol 2009; 47: 7: 2106-2113. cin General de Epidemiologa, Secretara
38. Denton KJ, Bergeron C, Klement P, Trunk de Salud, 2000.
MJ, Keller T, Ridder R; European CIN- 47. Perfil epidemiolgico del cncer cer-
tec Cytology Study Group Collaborators vicouterino en Mxico. Disponible en:
(10). The sensitivity and specificity of www.enfermedadesinfecciosas.com/files/
p16(INK4a) cytology vs. HPV testing for reip90_2pdf.
detecting high-grade cervical disease in the 48. Leyva-Lpez AG, Aranda-Flores CE, Con-
163
Investigacin y educacin en salud pblica
de-Gonzlez C, Lazcano-Ponce EC. La baja analysis. Breast Cancer Res Treat 2010; Aug
utilidad de la determinacin del ADN del 26 [Epub ahead of print].
VPH en la regin distal de la uretra mas- 57. Sutcliffe S, Viscidi RP, Till C, Goodman PJ,
culina. Salud Publica Mex 2003; 45 supl 5; Hoque AM, Hsing AW, Thompson IM, Zni-
1-8. lman JM, De Marzo AM, Platz EA. Human
49. Dunne EF, Nielson CM, Stone KM, papillomavirus types 16, 18, and 31 seros-
Markowitz LE, Giuliano AR. Prevalence of tatus and prostate cancer risk in the Pros-
HPV among men: A systematic review of tate Cancer Prevention Trial. Cancer Epi-
the literature. J Infect Dis 2006; 194: 1044- demiol Biomarkers Prev 2010; 19: 614-618.
1057. 58. Snchez-Anguiano LF, Reyes-Romero
50. Lazcano-Ponce EC, Herrero R, Muoz N, ME, Wisbrun-Castillo R, Lares-Bayona
Hernndez-Avila M, Salmern J, Leyva A. EF. El Virus del Papiloma Humano y sus
High prevalence of human papillomavirus Principales Genotipos en las Ciudades de
infection in Mexican males. Sex TransmDis Durango y Chihuahua. En: Formacin de
2001; 28: 277-280. recursos humanos, investigacin y siste-
51. Verhoeven V, Baay M, Colliers A, Verster mas de salud. Salvador-Moysn J, Snchez-
P, Van Royen P, Avonts D, Vermorken JB. Anguiano LF, eds. Durango Mxico: UJED
The male factor in cervical carcinogenesis: 2009: 155-164.
questionnaire study of mens awareness in 59. Snchez Anguiano LF. Tesis Doctoral. Es-
primary care. Prev Med 2006; 43: 389-393. tudio Comparativo de Genotipificacin del
52. Bosch XF, Castellsague X, Muoz N, de Virus del Papiloma Humano (VPH) en po-
Sanjose S, Chaffari AM, Gonzlez LC, Gili blaciones de ambos Gneros en Municipios
M, Izarzugaza I, Viladiu P, Navarro C, Ver- de la Zona Rural y de la Capital del Estado
gara A, Ascunce N, Guerrero E, Shan KV. de Durango. Facultad de Medicina de la
Male sexual behavior and human papillo- Universidad Jurez del Estado de Durango.
mavirus DNA: key risk factors for cervical Diciembre 2010.
cancer in Spain. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 60. Escandn-Romero E, Bentez-Martnez
1060-1067. MG, Navarrete-Espinoza J, Vzquez-Mart-
53. Nielson CM, Harris RB, Nyitray AG, Dun- nez OG, Martnez-Montaz OG, Escobe-
ne EF, Stone KM, Giuliano AR. Consistent do-De la Pea J. Epidemiologa del Cncer
condom use is associated with lower preva- Cervicouterino en el Instituto Mexicano
lence of human papillomavirus infection in del Seguro Social. En: Alonso de Ruz P,
men. J Infec Dis 2010; 202: 445-451. Lazcano-Ponce EC, Hernndez-Avila M,
54. Partidge JM, Koutsky LA. Genital Human eds: Cncer cervicouterino, Diagnstico,
Papillomavirus in Men. Lancet Infect Dis Prevencin, Control. Mxico: Mdica Pa-
2006; 6: 21-31. namericana 2000: 121-131.
55. Valdez Curiel JJ. El virus en reas no geni- 61. Aguilar-Durn M, Nez-Mrquez T,
tales. En: Virus del Papiloma Humano: una Aldaba-Muoz S, Estrada-Martnez S,
versin para todos. Mxico:Ed. MassonDo- Snchez-Anguiano LF. Panorama del car-
yma; 2006. cap. 7: 33-34. cinoma cervicouterino y sus lesiones pre-
56. Li N, Bi X, Zhang Y, Zhao P, Zheng T, Dai cursoras en la poblacin del IMSS-Opor-
M. Human papillomavirus infection and tunidades Durango. Enlaces Acadmicos
sporadic brest carcinoma risk: a meta- 2008; 1: 48-53.
164
INVESTIGACIN Y EDUCACIN EN SALUD PBLICA
Se termin de imprimir en septiembre de 2012
en los talleres grficos de
9 786075 030999