ADMINISTRASI DESA SIAGA

1. SK FKD
2. SK /KESEPAKATAN TTG PEMBIAYAAN UNTUK SEKTOR KESEHATAN
3. ADMINISTARASI GOLDA
4. ADMINISTRASI AMBULAN SEHAT
5. PENDATAAN PHBS
6. PENDATAAN SARSANDAS
7. PETA WILAYAH
8. PERDES YANG BERISI TATANAN SOSIAL MASYARAKAT
9. KONDISI LINGKUNGAN SETEMPAT
10. KOORDINASI LINTAS SEKTORAL BERJALAN TIDAK

STRUKTUR ORGANISASI
FORUM KESEHATAN DESA
DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016

KETUA FKD

PKD/FASILITATOR KES

WAKIL KETUA FKD

SEKRETARIS FKD

BENDAHARA FKD

POKJA UPAYA KES POKJA UPAYA POKJA POKJA UPAYA

GOTONG SURVAILANS
PEMBIAYAAN
ROYONG
 STRATA DESA SIAGA
DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016

NO DESA STRATA
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI

RENCANA KERJA FORUM KESEHATAN DESA

DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016
NO PROGRAM KEGIATAN WAKTU LOKASI PELAKSANAAN BIAYA PENANGGUNG
JAWAB

KEGIATAN KERJA FORUM KESEHATAN DESA

DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016
NO KEGIATAN TUJUAN WAKTU LOKASI PELAKSANAAN BIAYA PENANGGUNG
PROGRAM JAWAB

ANGGOTA AKTIF BANK DARAH HIDUP

DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016
NO NAMA UMUR ALAMAT GOL DARAH NO HP
A B AB O

AMBULANS DESA
DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016
NO NAMA ALAMAT NOPE JENIS KENDARAAN
 SEPEDA MOBIL NOMOR
MOTOR POLISI

BUKU SMD
DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016

BUKU MMD
DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016

NO MASALAH PENYEBAB POTENSI/ UPAYA KEGIATAN

MASALAH/FAKTOR RESIKO PELUANG YG PEMECAHAN POKOK
ADA MASALAH

BUKU KUNJUNGAN RUMAH/SURVAILANS

DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016

NO TGL NAMA KADER YG PASIEN /KK YG ALAMAT HASIL KONSELING

BKUNJUNG DIKUNJUNGI KUNJUNGAN/MASALAH

BUKU INVENTARIS
DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016

NO TGL NAMA JUMLAH DARI KEADAAN BARANG

BARANG BAIK/TERAWAT RUSAK HILANG
 BUKU KAS/KEUANGAN
DESA................... KECAMATAN.............. KAB...........
TAHUN 2016

1. UMUM

NO TGL RINCIAN DANA PEMASUKAN PENGELUARAN SALDO

2.