Professional Documents
Culture Documents
Kuesioner Survey Kepuasan
Uploaded by
Indra Jati LaksanaOriginal Description:
Original Title
Copyright
Available Formats
Share this document
Did you find this document useful?
Is this content inappropriate?
Report this DocumentCopyright:
Available Formats
Kuesioner Survey Kepuasan
Uploaded by
Indra Jati LaksanaCopyright:
Available Formats
KUESIONER SURVEY KEPUASAN PELANGGAN
PUSKESMAS KEDUNGBANTENG
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
F. Pendapat Responden Tentang Pelayanan Publik
Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan
penilaian Anda terhadap kinerja pelayanan kami.
A. PELAYANAN UMUM
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah penataan area parkir memudahkan keluar masuknya kendaraan
Anda ?
2 Apakah area parkir yang disediakan aman ?
3 Apakah terdapat papan informasi yang menyediakan informasi yang
dibutuhkan ?
4 Apakah Anda mudah mendapatkan informasi pelayanan Puskesmas?
5 Apakah lingkungan Puskesmas bersih?
6 Apakah ruang tunggu Puskesmas bersih ?
7 Apakah kamar mandi dan WC Puskesmas bersih?
8 Apakah fasilitas ruang tunggu yang disediakan di Puskesmas nyaman ?
B. BAGIAN PENDAFTARAN DAN LOKET PEMBAYARAN
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan ?
2 Apakah petugas memberikan pelayanan dengan cepat ?
3 Apakah pakaian yang dikenakan petugas rapi ?
4 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang prosedur pendaftaran ?
5 Apakah petugas pendaftaran mudah dihubungi dan selalu berada di tempat ?
6 Apakah loket pendaftaran nyaman dan bersih?
7 Apakah cara pembayaran dinilai mudah dan tidak berbelit-belit ?
8 Apakah biaya pelayanan dinilai wajar dan terjangkau ?
9 Apakah ada kejelasan rincian biaya pemeriksaan ?
10 Apakah loket pendaftaran dan loket pembayaran buka sesuai dengan
jadwal ?
C. BAGIAN LABORATORIUM
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas laboratorium ramah dalam menangani pasien ?
2 Apakah petugas laboratorium terampil dalam menangani pasien ?
3 Apakah ada kejelasan informasi yang diberikan petugas sebelum
pengambilan tindakan ?
4 Apakah pelayanan petugas di laboratorium cepat ?
5 Apakah pelayanan pemeriksaan laboratorium lengkap?
6 Apakah ruang laboratorium nyaman dan bersih?
7 Apakah Anda yakin dengan kemampuan petugas laboratorium ?
8 Apakah anda yakin dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang diperoleh ?
9 Apakah pelayanan laboratorium buka sesuai dengan jadwal ?
D.BAGIAN OBAT
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apkah petugas obat ramah ?
2 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi ?
3 Apakah petugas menyiapkan obat dengan cepat ?
No. Pernyataan Ya Tidak
4 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat dengan
jelas ?
5 Apkah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat tertentu ?
6 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat
tertentu ?
7 Apakah loket obat buka sesuai dengan jadwal ?
E. BP UMUM
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam
menangani pasien ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi
mengenai penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan
dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan
penyakit Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang
keluhan penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit
Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan BP umum buka sesuai dengan jadwal ?
F. BP GIGI
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam
menangani pasien ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi
mengenai penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan
dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan
penyakit Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang
keluhan penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit
Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah kursi gigi untuk pemeriksaaan bersih?
10 Apakah pelayanan BP gigi buka sesuai dengan jadwal ?
G. BAGIAN KIA
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (bidan) ramah dan sopan petugas dalam menangani
pasien ?
2 Apakah petugas ( bidan) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (bidan) cepat dalam menangani keluhan penyakit Anda ?
5 Apakah petugas (bidan) memberikan tanggapan tentang keluhan penyakit
Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (bidan) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (bidan) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan KIA buka sesuai dengan jadwal ?
H. BAGIAN KONSULTASI GIZI
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani pasien ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi gizi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam
melakukan konsultasi ?
10 Apakah konsultasi gizi buka sesuai dengan jadwal ?
I. BAGIAN KONSULTASI SANITASI
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani pasien ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi sanitasi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam
melakukan konsultasi ?
10 Apakah konsultasi sanitasi buka sesuai dengan jadwal ?
J. KONSULTASI TB PARU
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani pasien ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi TB paru bersih?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam
melakukan konsultasi ?
10 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat TB
dengan jelas ?
11 Apakah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat TB ?
12 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat TB
?
13 Apakah konsultasi TB paru buka sesuai dengan jadwal ?
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PELAYANAN UMUM PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah penataan area parkir memudahkan keluar masuknya kendaraan Anda ?
2 Apakah area parkir yang disediakan aman ?
3 Apakah terdapat papan informasi yang menyediakan informasi yang dibutuhkan ?
4 Apakah Anda mudah mendapatkan informasi pelayanan Puskesmas?
5 Apakah lingkungan Puskesmas bersih?
6 Apakah ruang tunggu Puskesmas bersih ?
7 Apakah kamar mandi dan WC Puskesmas bersih?
8 Apakah fasilitas ruang tunggu yang disediakan di Puskesmas nyaman ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PENDAFTARAN DAN LOKET PEMBAYARAN PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan ?
2 Apakah petugas memberikan pelayanan dengan cepat ?
3 Apakah pakaian yang dikenakan petugas rapi ?
4 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang prosedur pendaftaran ?
5 Apakah petugas pendaftaran mudah dihubungi dan selalu berada di tempat ?
6 Apakah loket pendaftaran nyaman dan bersih?
7 Apakah cara pembayaran dinilai mudah dan tidak berbelit-belit ?
8 Apakah biaya pelayanan dinilai wajar dan terjangkau ?
9 Apakah ada kejelasan rincian biaya pemeriksaan ?
10 Apakah loket pendaftaran dan loket pembayaran buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas laboratorium ramah dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas laboratorium terampil dalam menangani PASIEN ?
3 Apakah ada kejelasan informasi yang diberikan petugas sebelum pengambilan
tindakan ?
4 Apakah pelayanan petugas di laboratorium cepat ?
5 Apakah pelayanan pemeriksaan laboratorium lengkap?
6 Apakah ruang laboratorium nyaman dan bersih?
7 Apakah Anda yakin dengan kemampuan petugas laboratorium ?
8 Apakah anda yakin dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang diperoleh ?
9 Apakah pelayanan laboratorium buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT OBAT/FARMASI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apkah petugas obat ramah ?
2 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi ?
3 Apakah petugas menyiapkan obat dengan cepat ?
4 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat dengan jelas ?
5 Apkah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat tertentu ?
6 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat tertentu ?
7 Apakah loket obat buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP UMUM PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban PASIEN/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan BP umum buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP GIGI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien /responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah kursi gigi untuk pemeriksaaan bersih?
10 Apakah pelayanan BP gigi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KIA PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (bidan) ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas ( bidan) memberikan kejelasan informasi mengenai penyakit ,cara
penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (bidan) cepat dalam menangani keluhan penyakit Anda ?
5 Apakah petugas (bidan) memberikan tanggapan tentang keluhan penyakit Anda
dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (bidan) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (bidan) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan KIA buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI GIZI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi gizi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah konsultasi gizi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI SANITASI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi sanitasi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
10 Apakah konsultasi sanitasi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI TB PARU PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi TB paru bersih?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat TB dengan
jelas ?
11 Apakah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat TB ?
12 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat TB ?
13 Apakah konsultasi TB paru buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PELAYANAN KB PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah penataan area parkir memudahkan keluar masuknya kendaraan Anda ?
2 Apakah area parkir yang disediakan aman ?
3 Apakah terdapat papan informasi yang menyediakan informasi yang dibutuhkan ?
4 Apakah Anda mudah mendapatkan informasi pelayanan Puskesmas?
5 Apakah lingkungan Puskesmas bersih?
6 Apakah ruang tunggu Puskesmas bersih ?
7 Apakah kamar mandi dan WC Puskesmas bersih?
8 Apakah fasilitas ruang tunggu yang disediakan di Puskesmas nyaman ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PELAYANAN RAWAT INAP PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan Rawat Inap di Visit dokter setiap hari ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PENDAFTARAN DAN LOKET PEMBAYARAN PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan ?
2 Apakah petugas memberikan pelayanan dengan cepat ?
3 Apakah pakaian yang dikenakan petugas rapi ?
4 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang prosedur pendaftaran ?
5 Apakah petugas pendaftaran mudah dihubungi dan selalu berada di tempat ?
6 Apakah loket pendaftaran nyaman dan bersih?
7 Apakah cara pembayaran dinilai mudah dan tidak berbelit-belit ?
8 Apakah biaya pelayanan dinilai wajar dan terjangkau ?
9 Apakah ada kejelasan rincian biaya pemeriksaan ?
10 Apakah loket pendaftaran dan loket pembayaran buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas laboratorium ramah dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas laboratorium terampil dalam menangani PASIEN ?
3 Apakah ada kejelasan informasi yang diberikan petugas sebelum pengambilan
tindakan ?
4 Apakah pelayanan petugas di laboratorium cepat ?
5 Apakah pelayanan pemeriksaan laboratorium lengkap?
6 Apakah ruang laboratorium nyaman dan bersih?
7 Apakah Anda yakin dengan kemampuan petugas laboratorium ?
8 Apakah anda yakin dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang diperoleh ?
9 Apakah pelayanan laboratorium buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT OBAT/FARMASI PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apkah petugas obat ramah ?
2 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi ?
3 Apakah petugas menyiapkan obat dengan cepat ?
4 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat dengan jelas?
5 Apkah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat tertentu ?
6 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat tertentu ?
7 Apakah loket obat buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP UMUM PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban PASIEN/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan BP umum buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP GIGI PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien /responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah kursi gigi untuk pemeriksaaan bersih?
10 Apakah pelayanan BP gigi buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KIA PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (bidan) ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas ( bidan) memberikan kejelasan informasi mengenai penyakit ,cara
penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (bidan) cepat dalam menangani keluhan penyakit Anda ?
5 Apakah petugas (bidan) memberikan tanggapan tentang keluhan penyakit Anda
dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (bidan) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (bidan) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan KIA buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI GIZI PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi gizi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah konsultasi gizi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI SANITASI PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi sanitasi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah konsultasi sanitasi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI TB PARU PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi TB paru bersih?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat TB dengan
jelas ?
11 Apakah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat TB ?
12 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat TB ?
13 Apakah konsultasi TB paru buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PELAYANAN UMUM PUSKESMAS PURWOJATI
Tahun :
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah penataan area parkir memudahkan keluar masuknya kendaraan Anda ?
2 Apakah area parkir yang disediakan aman ?
3 Apakah terdapat papan informasi yang menyediakan informasi yang dibutuhkan ?
4 Apakah Anda mudah mendapatkan informasi pelayanan Puskesmas?
5 Apakah lingkungan Puskesmas bersih?
6 Apakah ruang tunggu Puskesmas bersih ?
7 Apakah kamar mandi dan WC Puskesmas bersih?
8 Apakah fasilitas ruang tunggu yang disediakan di Puskesmas nyaman ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PELAYANAN IGD PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah penataan area parkir memudahkan keluar masuknya kendaraan Anda ?
2 Apakah area parkir yang disediakan aman ?
3 Apakah terdapat papan informasi yang menyediakan informasi yang dibutuhkan ?
4 Apakah Anda mudah mendapatkan informasi pelayanan Puskesmas?
5 Apakah lingkungan Puskesmas bersih?
6 Apakah ruang tunggu Puskesmas bersih ?
7 Apakah kamar mandi dan WC Puskesmas bersih?
8 Apakah fasilitas ruang tunggu yang disediakan di Puskesmas nyaman ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PENDAFTARAN DAN LOKET PEMBAYARAN PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan ?
2 Apakah petugas memberikan pelayanan dengan cepat ?
3 Apakah pakaian yang dikenakan petugas rapi ?
4 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang prosedur pendaftaran ?
5 Apakah petugas pendaftaran mudah dihubungi dan selalu berada di tempat ?
6 Apakah loket pendaftaran nyaman dan bersih?
7 Apakah cara pembayaran dinilai mudah dan tidak berbelit-belit ?
8 Apakah biaya pelayanan dinilai wajar dan terjangkau ?
9 Apakah ada kejelasan rincian biaya pemeriksaan ?
10 Apakah loket pendaftaran dan loket pembayaran buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas laboratorium ramah dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas laboratorium terampil dalam menangani PASIEN ?
3 Apakah ada kejelasan informasi yang diberikan petugas sebelum pengambilan
tindakan ?
4 Apakah pelayanan petugas di laboratorium cepat ?
5 Apakah pelayanan pemeriksaan laboratorium lengkap?
6 Apakah ruang laboratorium nyaman dan bersih?
7 Apakah Anda yakin dengan kemampuan petugas laboratorium ?
8 Apakah anda yakin dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang diperoleh ?
9 Apakah pelayanan laboratorium buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT OBAT/FARMASI PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apkah petugas obat ramah ?
2 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi ?
3 Apakah petugas menyiapkan obat dengan cepat ?
4 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat dengan jelas ?
5 Apkah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat tertentu ?
6 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat tertentu ?
7 Apakah loket obat buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP UMUM PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban PASIEN/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan BP umum buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP GIGI PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien /responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah kursi gigi untuk pemeriksaaan bersih?
10 Apakah pelayanan BP gigi buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KIA PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (bidan) ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas ( bidan) memberikan kejelasan informasi mengenai penyakit ,cara
penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (bidan) cepat dalam menangani keluhan penyakit Anda ?
5 Apakah petugas (bidan) memberikan tanggapan tentang keluhan penyakit Anda
dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (bidan) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (bidan) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan KIA buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI GIZI PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi gizi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah konsultasi gizi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI SANITASI PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi sanitasi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah konsultasi sanitasi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
........................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI TB PARU PUSKESMAS PURWOJATI
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi TB paru bersih?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat TB dengan
jelas ?
11 Apakah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat TB ?
12 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat TB ?
13 Apakah konsultasi TB paru buka sesuai dengan jadwal ?
..........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PELAYANAN KB PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah penataan area parkir memudahkan keluar masuknya kendaraan Anda ?
2 Apakah area parkir yang disediakan aman ?
3 Apakah terdapat papan informasi yang menyediakan informasi yang dibutuhkan ?
4 Apakah Anda mudah mendapatkan informasi pelayanan Puskesmas?
5 Apakah lingkungan Puskesmas bersih?
6 Apakah ruang tunggu Puskesmas bersih ?
7 Apakah kamar mandi dan WC Puskesmas bersih?
8 Apakah fasilitas ruang tunggu yang disediakan di Puskesmas nyaman ?
...........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT PENDAFTARAN DAN LOKET PEMBAYARAN PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan dalam memberikan pelayanan ?
2 Apakah petugas memberikan pelayanan dengan cepat ?
3 Apakah pakaian yang dikenakan petugas rapi ?
4 Apakah petugas memberikan penjelasan tentang prosedur pendaftaran ?
5 Apakah petugas pendaftaran mudah dihubungi dan selalu berada di tempat ?
6 Apakah loket pendaftaran nyaman dan bersih?
7 Apakah cara pembayaran dinilai mudah dan tidak berbelit-belit ?
8 Apakah biaya pelayanan dinilai wajar dan terjangkau ?
9 Apakah ada kejelasan rincian biaya pemeriksaan ?
10 Apakah loket pendaftaran dan loket pembayaran buka sesuai dengan jadwal ?
...........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas laboratorium ramah dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas laboratorium terampil dalam menangani PASIEN ?
3 Apakah ada kejelasan informasi yang diberikan petugas sebelum pengambilan
tindakan ?
4 Apakah pelayanan petugas di laboratorium cepat ?
5 Apakah pelayanan pemeriksaan laboratorium lengkap?
6 Apakah ruang laboratorium nyaman dan bersih?
7 Apakah Anda yakin dengan kemampuan petugas laboratorium ?
8 Apakah anda yakin dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang diperoleh ?
9 Apakah pelayanan laboratorium buka sesuai dengan jadwal ?
...........................................................................................................................................................................................................
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
....................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT OBAT/FARMASI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apkah petugas obat ramah ?
2 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi ?
3 Apakah petugas menyiapkan obat dengan cepat ?
4 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat dengan jelas ?
5 Apkah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat tertentu ?
6 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat tertentu ?
7 Apakah loket obat buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP UMUM PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban PASIEN/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan BP umum buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT BP GIGI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien /responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (dokter dan perawat) ramah dan sopan petugas dalam menangani
PASIEN ?
2 Apakah petugas ( dokter dan perawat ) memberikan kejelasan informasi mengenai
penyakit ,cara penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (dokter dan perawat) cepat dalam menangani keluhan penyakit
Anda ?
5 Apakah petugas (dokter dan perawat) memberikan tanggapan tentang keluhan
penyakit Anda dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (dokter dan perawat) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (dokter dan perawat) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah kursi gigi untuk pemeriksaaan bersih?
10 Apakah pelayanan BP gigi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KIA PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas (bidan) ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah petugas ( bidan) memberikan kejelasan informasi mengenai penyakit ,cara
penggunaan obat , dan tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah Anda nyaman saat diperiksa dan melakukan konsultasi ?
4 Apakah petugas (bidan) cepat dalam menangani keluhan penyakit Anda ?
5 Apakah petugas (bidan) memberikan tanggapan tentang keluhan penyakit Anda
dengan baik ?
6 Apakah ada jaminan privasi selama pemeriksaan atau konsultasi ?
7 Apakah petugas (bidan) terampil dalam menangani penyakit Anda ?
8 Apakah petugas (bidan) menggunakan pakaian yang rapi?
9 Apakah tempat tidur untuk pemeriksaaan bersih ?
10 Apakah pelayanan KIA buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI GIZI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi gizi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah konsultasi gizi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI SANITASI PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi sanitasi bersih ?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
10 Apakah konsultasi sanitasi buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOJATI
Jl. Inpres No 1 Purwojati Banyumas 53175
Telp. (0281) 6574316 Email :pkm_purwojati@yahoo.co.id
Website : http://puskesmaspurwojati.banyumaskab.go.id
KUESIONER (DAFTAR PERTANYAAN) SURVEY INDEKS KEPUASAN PASIEN
TERHADAP UNIT KONSULTASI TB PARU PUSKESMAS PURWOJATI
TAHUN 2017
I. DATA PASIEN (RESPONDEN)
(Beri tanda silang pada kode angka sesuai jawaban Pasien/responden)
A. Nama Responden :
B. Umur : ............Tahun
C. Jenis Kelamin : 1.Laki-laki 2.Perempuan
D. Pendidikan Terakhir : 1.SD ke bawah 4.D1 - D2 - D3 - D4 7.Tidak sekolah
2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2 ke atas
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
E. Pekerjaan Utama : 1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
2.Pegawai Swasta 5.Ibu Rumah Tangga
3.Wiraswata/Usahawan 6.Lainnya sebutkan
II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
( Bacalah pernyataan yang ada di bawah ini, beri tanda silang (X) pada salah satu kolom yang merupakan penilaian Anda
terhadap kinerja pelayanan kami)
No. Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah petugas ramah dan sopan petugas dalam menangani PASIEN ?
2 Apakah Anda nyaman saat melakukan konsultasi ?
3 Apakah petugas memberikan tanggapan tentang keluhan Anda dengan baik ?
4 Apakah ada jaminan privasi selama konsultasi ?
5 Apakah ruangan konsultasi TB paru bersih?
6 Apakah petugas menggunakan pakaian yang rapi?
7 Apakah petugas menangani keluhan Anda dengan cepat ?
8 Apakah petugas memberikan penjelasan informasi dengan jelas?
9 Apakah petugas menggunakan alat peraga, leafet dan brosur dalam melakukan
konsultasi ?
10 Apakah petugas memberikan informasi tata cara penggunaan obat TB dengan
jelas ?
11 Apakah petugas memberikan informasi mengenai efek samping obat TB ?
12 Apakah petugas memberikan informasi mengenai cara penyimpanan obat TB ?
13 Apakah konsultasi TB paru buka sesuai dengan jadwal ?
KRITIK & SARAN
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
You might also like
- #20 November 2016 DRAFT LAMPIRAN JUKNIS DAK NONFISIK TA 2017 #2Document51 pages#20 November 2016 DRAFT LAMPIRAN JUKNIS DAK NONFISIK TA 2017 #2Taufik NganiNo ratings yet
- Text Book ReadingDocument30 pagesText Book ReadingIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Word UjianDocument23 pagesWord UjianAhmad FauziNo ratings yet
- Lembar SPPD DepanDocument1 pageLembar SPPD DepanIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Peraturan Bupati Tahun 2007Document2 pagesPeraturan Bupati Tahun 2007Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- Failure Mode and Effect AnalysisDocument4 pagesFailure Mode and Effect AnalysisIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.4.4.Ep3.Laporan Kegiatan Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Gumelar (Hasil Dari Rencana)Document2 pages9.4.4.Ep3.Laporan Kegiatan Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Gumelar (Hasil Dari Rencana)Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- MasterDocument2 pagesMasterIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Komitmen KiaDocument1 pageKomitmen KiaIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.4.4.EP2.Rakor Puskesmas 4 JUNI 2016Document4 pages9.4.4.EP2.Rakor Puskesmas 4 JUNI 2016Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.4.4.EP1a.sk Penyampaian Informasi 51Document2 pages9.4.4.EP1a.sk Penyampaian Informasi 51Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- 1 Rencana Kegiatan Dan Monitoring HasilDocument3 pages1 Rencana Kegiatan Dan Monitoring HasilIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.4.4.ep1b.sop Penyampai Informasi Hasil PMKPDocument2 pages9.4.4.ep1b.sop Penyampai Informasi Hasil PMKPIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.4.4.EP2.Rakor Pemahaman Standar Instruumen Akreditasi AprDocument7 pages9.4.4.EP2.Rakor Pemahaman Standar Instruumen Akreditasi AprIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Tindak Lanjut Mei 17Document4 pagesTindak Lanjut Mei 17Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- Laporan Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis Puskesmas GumelarDocument2 pagesLaporan Evaluasi Kesesuaian Layanan Klinis Puskesmas GumelarIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.1.1 Ep5Document2 pages9.1.1 Ep5Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.3.1.EP1.SK Penyusunan Indikator Klinis 47Document4 pages9.3.1.EP1.SK Penyusunan Indikator Klinis 47Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- Aaa Pedoman Manual MutuDocument29 pagesAaa Pedoman Manual MutuIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Komitmen GiziDocument1 pageKomitmen GiziIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- LOKETDocument22 pagesLOKETIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- 9.1.2.Ep3.Bukti Monitoring Perilaku, Keselamatan PasienDocument6 pages9.1.2.Ep3.Bukti Monitoring Perilaku, Keselamatan PasienIndra Jati Laksana100% (1)
- Komitmen KeslingDocument1 pageKomitmen KeslingIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- SOP DiareDocument2 pagesSOP DiareIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Lembar Kerja 3Document21 pagesLembar Kerja 3Indra Jati LaksanaNo ratings yet
- Kunjungan Rumah Pasien HipertensiDocument2 pagesKunjungan Rumah Pasien HipertensiIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Kunjungan Rumah Pasien Diabetes MelitusDocument2 pagesKunjungan Rumah Pasien Diabetes MelitusIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Penyuluhan PTMDocument2 pagesPenyuluhan PTMIndra Jati LaksanaNo ratings yet
- Sosialisai Upaya Kesehatan KerjaDocument1 pageSosialisai Upaya Kesehatan KerjaIndra Jati LaksanaNo ratings yet
