ACTUALIZACIN

Anemias carenciales
M. Moya Arnao*, M. Blanquer Blanquer y J.M. Moraleda Jimnez
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia. IMIB. Murcia. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia Introduccin. Actualmente, las anemias carenciales constituyen un problema global de salud, siendo la
- Hierro principal causa de anemia en el mundo y un problema asistencial muy frecuente. Dentro de este grupo
destacan la anemia ferropnica y la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 y/o cido flico.
- Vitamina B12
Etiologa. El origen de estas anemias viene determinado por la carencia de un elemento necesario para
- Acido flico
una adecuada eritropoyesis, bien por un dficit absoluto o por un dficit funcional.
- Trastorno crnico
Manifestaciones clnicas y tratamiento. Tanto el hierro como la vitamina B12 y el cido flico desempe-
an un papel importante en muchos otros procesos fisiolgicos del organismo, como la sntesis de ADN
y reacciones metablicas clave; de modo que su dficit se acompaa de complicaciones ms all de la
anemia. Las anemias carenciales presentan diferentes manifestaciones clnicas y analticas, as como
etiologas dispares que es necesario conocer para su correcto tratamiento.

Keywords: Abstract
- Anemia Nutritional anemias
- Iron Introduction. Currently, nutritional anemias are a worldwide health problem and a frequent healthcare
issue. Nutritional deficiencies are the mainly cause of anemia, highlighting those caused by iron
- Vitamin B12
deficiency and vitamin B12 and/or folic acid deficiency (megaloblastic anemia).
- Folic acid
Aetiology. The lack of a necessary element for proper erythropoiesis, either by an absolute deficit or a
- Chronic disorder functional deficit, is the origin of these anemias.
Clinical manifestations and treatment. Because iron, vitamin B12 and folic acid play an important role in
various metabolic processes (DNA synthesis and key metabolic pathways), their deficit causes not only
anemia but also other complications. In order to achieve a proper treatment of these diseases it is
necessary to know the etiology as well as the different clinical and analytical signs of these anemias.

Deficiencia de hierro de disponibilidad del mismo para los eritroblastos que, en

Introduccin
El hierro es un micronutriente esencial para el organismo
humano, con habilidad para intercambiar electrones. Inter-
viene en el transporte de oxgeno, en la respiracin celular,
en la sntesis de ADN y en la proliferacin celular. El dficit
de hierro, unido al descenso de sus reservas, genera una falta
*Correspondencia
Correo electrnico: moyaarnao@gmail.com
caso de persistir, da lugar a la anemia ferropnica (AF). La
importancia de esta condicin radica en que el dficit de hie-
rro altera el desarrollo cognitivo durante la infancia, dismi-
nuye la actividad fsica e intelectual del adulto y su producti-
vidad, y aumenta la morbimortalidad asociada al embarazo.
Esto es debido a que un correcto aporte de hierro es necesa-
rio no solo para la eritropoyesis sino tambin para el correc-
to funcionamiento de la musculatura, del corazn y de otros
rganos y tejidos. Aunque la baja ingesta de hierro no es la
nica causa de ferropenia, fomentar su incremento en la die-
ta ha demostrado ser efectivo como mtodo de prevencin,
especialmente en pases en vas de desarrollo.

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Epidemiologa
Ms de 1.500 millones de personas en el mundo padecen
anemia, siendo el dficit de hierro la causa ms frecuente1.
Los datos de prevalencia de AF aportados por diversos estu-
dios reflejan que afecta hasta a un 40% de la poblacin infan-
til, un 30% de las mujeres menstruantes y un 38% de las
gestantes, siendo la poblacin ms afectada por ferropenia
los menores de 7 aos y las mujeres. La ferropenia es un
problema que afecta por igual a pases desarrollados y a
aquellos en vas de desarrollo. En Espaa la prevalencia de
anemia ferropnica en adolescentes y varones adultos es in-
ferior al 1%, mientras que en mujeres en edad frtil es del
4-5%, y en lactantes y preescolares llega a ser del 7-12%. En
una consulta de Atencin Primaria se diagnostican aproxi-
madamente entre 25-40 casos nuevos de anemia cada ao, de
los que el 75% sern debidos a un dficit de hierro. En un
estudio transversal realizado en 1998 en el Pas Vasco, se des-
cribi una prevalencia de AF en escolares del 0,6% en ni-
os y 0,7% en nias, con un pico del 2,3% en nias de
12-14aos. En la poblacin de 25-60 aos se observ AF en necesaria su transformacin en hierro frrico (Fe3+) para su
un 0,1% de los varones y un 2,1% de las mujeres, con una
prevalencia mxima del 2,9% en mujeres de 25-34 aos. En
el grupo de poblacin anciana la prevalencia fue del 0,4%,
siendo las personas mayores de 80 aos el subgrupo ms
afectado2.
Etiopatogenia
Metabolismo del hierro
El organismo humano adulto contiene de 3 a 4 g de hierro.
La mayora forma parte de la hemoglobina o se encuentra
almacenado unido a protenas en el hgado y en el bazo. Ade-
ms, se puede encontrar una pequea cantidad en la mioglo-
bina, en determinadas enzimas y en forma de hierro libre3. El
requerimiento diario de hierro es de 20 a 25 mg, de los cuales,
los individuos sanos solo necesitan obtener de la dieta de 1 a
2 mg al da, ya que el resto se consigue a partir de la fagoci-
tosis de los hemates senescentes y la reutilizacin por el sis-
tema reticuloendotelial del hierro contenido en los mismos.
Las prdidas diarias de hierro son de 1 a 2 mg y son
causadas por la descamacin de clulas intestinales, del
tracto urinario y, en las mujeres, por la menstruacin. Ge-
neralmente dichas prdidas se suplen con el hierro obteni-
do de la dieta.
En el metabolismo del hierro participan:
1. Los enterocitos del duodeno en los que se produce la
absorcin del hierro hemo a travs de la protena transporta-
dora HCP1, y el hierro Fe 3+ a travs del transportador de
metales divalente (DMT1).
2. El sistema reticuloendotelial, en el que los macrfagos
se encargan de fagocitar los hemates senescentes y liberar el
hierro que contienen para su reutilizacin.
3. Protenas de transporte, principalmente la transferrina
(Tf).
4. El receptor de la Tf, localizado en la superficie de las
clulas nucleadas (TfR1).
ANEMIAS CARENCIALES
5. Protenas de almacenamiento en los hepatocitos (ferri-
tina) y en los macrfagos (hemosiderina).
6. La protena transmembrana ferroportina (FPN), que
favorece la movilizacin de las reservas de hierro de los he-
patocitos, enterocitos y los macrfagos.
Absorcin, transporte y almacenamiento del hierro
La dieta aporta dos tipos de hierro: el fcilmente absorbible
hierro hemo (ferroso, Fe2+) procedente de la carne y del pes-
cado, y el hierro no hemo (frrico, Fe3+) procedente de le-
gumbres y vegetales, de menor absorcin. nicamente se
absorbe un 5-10 % del hierro aportado por la dieta. La ab-
sorcin de hierro se ve modificada por diversas sustancias.
As, los cidos orgnicos y los azcares aumentan la absor-
cin del hierro no hemo, mientras que los fitatos, tanatos,
oxalatos, calcio, fsforo (cereales, t, productos lcteos) y los
anticidos la disminuyen4.
La absorcin se produce en los enterocitos del duodeno
y del yeyuno proximal. Para ello es necesario que el hierro se
encuentre en su forma reducida (Fe2+), pasando a su interior
a travs del DMT1. Una vez en el interior del enterocito, es
paso por la FPN y posterior unin a la Tf plasmtica. El
hierro que no es captado por la Tf se perder con la desca-
macin celular intestinal.
Transportado por la Tf, el hierro es distribuido por el
organismo para su utilizacin en los tejidos. En condicio-
nes habituales el ndice de saturacin de la Tf (IST) es del
25-35%. El TfR aumenta en situaciones de ferropenia y su
afinidad por la Tf es mayor cuanto mayor es el IST. Una vez
que se produce la unin Tf-TfR, el hierro se internaliza por
medio de endosomas para su utilizacin o almacenaje, mien-
tras que el complejo TfR-Tf libre de hierro (apoferritina) se
traslada nuevamente a la membrana celular, quedando ancla-
do el TfR y liberndose la Tf. En el caso de los eritroblastos,
el 80% del hierro es destinado a la sntesis de hemoglobina
y el 20% a su almacenaje.
Las reservas de hierro estn constituidas por la ferritina
(glicoprotena con Fe3+ en su interior) y la hemosiderina
(derivado de la ferritina con mayor contenido de hierro). El
hierro de la ferritina es fcil de movilizar mediante su glico-
silacin, mientras que el hierro contenido en la hemosiderina
es de movilizacin lenta. Gracias a que la hemosiderina tien-
de a formar agregados, se puede visualizar a nivel histolgico
mediante la tincin de Perls.
Tanto la ferritina como la hemosiderina estn localizadas
en los macrfagos de todos los tejidos, siendo su presencia
ms abundante en la mdula sea, hgado, bazo y musculatu-
ra.
Homeostasis del hierro
En la regulacin del metabolismo del hierro intervienen
mltiples elementos, entre los que la hepcidina tiene un pa-
pel fundamental. La hepcidina es una hormona peptdica
sintetizada en el hgado y de eliminacin renal. Acta esti-
mulando la internalizacin y destruccin de la ferroportina
por los hepatocitos, enterocitos y macrfagos, disminuyendo
la liberacin de hierro a nivel plasmtico y fomentando su
acumulacin a nivel tisular, fundamentalmente en hgado y
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
epitelio intestinal. Tambin disminuye la expresin del
DMT1 en los enterocitos, disminuyendo la absorcin de
hierro intestinal. La ausencia de hierro disponible a nivel
plasmtico protege frente a infecciones, pues la mayora de
los microorganismos requieren de hierro para su prolifera-
cin.
La sntesis de hepcidina heptica est estimulada por el
exceso de hierro plasmtico y tisular, por las infecciones y
por un estado inflamatorio sistmico. Su expresin est me-
diada por diversas citoquinas, entre las que la interleucina
IL-6 desempea un papel relevante. El aumento de hepcidi-
na viene acompaado de un descenso de hierro plasmtico y
un aumento de las reservas frricas. Se ha comprobado que
el nivel plasmtico de ferritina es directamente proporcional
al de hepcidina5. Por tanto, las enfermedades inflamatorias
sistmicas causan un dficit funcional de hierro que altera la
eritropoyesis y provoca finalmente anemia de los trastornos
crnicos.
Por otro lado, entre los estmulos que inhiben la sntesis
de hepcidina, encontramos la hipoxia tisular, el dficit de hie-
rro y el aumento de la eritropoyetina (EPO). La disminucin
de la expresin de hepcidina conlleva un aumento de la ab-
sorcin intestinal de hierro y el incremento de la moviliza-
cin de los depsitos de hierro, aumentando el hierro plas-
mtico disponible.
Mecanismos de adaptacin al dficit de hierro
El dficit de hierro en el organismo se traduce en unos nive-
les bajos de la ferritina plasmtica y del IST, desencadenantes
de una respuesta sistmica compensatoria. En sus fases ini-
ciales la ferropenia inhibe la sntesis de hepcidina para po-
tenciar la absorcin y movilizacin del hierro a nivel plasm-
tico. Si el dficit persiste, disminuye la eritropoyesis y
aparece la hipoxia tisular, y con ella el aumento de la expre-
sin del factor inducido por hipoxia 2 alfa (HIF2_), que es-
timula a nivel renal la sntesis de EPO y aumenta el nmero
de DMT1 en los enterocitos. En esta fase, el objetivo es au-
mentar el nivel de hierro plasmtico y simultneamente fa-
vorecer su empleo para mantener una correcta eritropoyesis
y utilizacin celular del hierro (fig. 1)6,7.
En situaciones prolongadas de ferropenia, las reservas de
hierro se agotan, de modo que el mecanismo de compensacin
se vuelve insuficiente, dando lugar a una eritropoyesis ineficaz
que se traduce en la presencia en sangre perifrica de los he-
mates hipocromos y microcticos caractersticos de la AF.
Etiologa
Las causas de ferropenia son numerosas y, aunque la ferrope-
nia es un problema mundial, su etiologa en los pases desa-
rrollados difiere de la etiologa en pases en vas de desarro-
llo. No obstante, existen causas fisiolgicas comunes en
todos los pases, como el aumento de las necesidades de hie-
rro en el embarazo, durante la lactancia, en el recin nacido,
durante la infancia y la adolescencia y en las mujeres mens-
truantes8.
En los pases en vas de desarrollo la pobreza se refleja en
una dieta hipocalrica y basada en cereales y, por tanto, ade-
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B Fe
Eritropoyesis
+
DMT1 +
+
B Fe
B HIF2_ B EPO
? Fe
Enterocito FPN
B HIF2_
HEPCIDINA
Rin
Hepatocito
Musculatura
? Fe Apoferritina
? Fe
Fe
FPN Macrfago
B Fe
Fig. 1. Homeostasis del hierro. FPN: ferroportina. Adaptada de Camaschella C6.
ms de baja en hierro, abundante en fitatos que dificultan su
absorcin. Otra causa frecuente de ferropenia es la infeccin
intestinal por nemtodos capaces de provocar AF grave, as
como la esquistosomiasis crnica que provoca pequeos san-
grados intestinales.
En los pases desarrollados los factores etiolgicos ms
relevantes de ferropenia son:
1. Dficit de aporte en la dieta: generalmente en pacien-
tes veganos estrictos o dietas desestructuradas.
2. Disminucin de la absorcin de hierro: por malabsor-
cin como en la celiaqua, el espre o las enfermedades infla-
matorias intestinales (EII); por ciruga como en el bypass gs-
trico o en las gastrectomas; por pH gstrico elevado como
en la aclorhidria o tratamiento con inhibidores de las bomba
de protones y por infeccin por Helicobacter pylori (disminuye
adems la respuesta a tratamiento con hierro oral).
3. Aumento de las prdidas de hierro: sangrado digestivo
como lesiones benignas como poliposis, lcera pptica o le-
siones ulcerosas intestinales asociadas o no a la EII y lesiones
cancerosas; sangrado urolgico (hematuria); sangrado gine-
colgico como hipermenorrea, metrorragias.
4. Origen multifactorial: es comn en pacientes aosos
pluripatolgicos en los que coinciden un dficit en la ingesta,
hemorragias principalmente digestivas y malabsorcin nor-
malmente secundaria a frmacos como los inhibidores de la
bomba de protones e inflamacin.
5. Origen gentico: a) AF refractaria a hierro o IRIDA
producida por la alteracin del gen de la proteasa TMPRSS6
que regula la expresin de hepcidina, produciendo un au-
mento de la misma y refractariedad al tratamiento con suple-
mentos de hierro; b) dficit de ceruloplasmina y de Tf y
c) mutaciones del gen que codifica el DMT1: se asocian a
anemias microcticas autosmicas recesivas.
6. Otras causas: hemlisis intravascular con prdidas uri-
narias como hemoglobinuria paroxstica nocturna, hemlisis
mecnica y otras anemias hemolticas congnitas y donacin
sangunea regular sin control de los niveles de hierro.
 ANEMIAS CARENCIALES

Manifestaciones clnicas TABLA 1

Caractersticas clnicas del dficit de hierro

Las manifestaciones clnicas propias de la AF vienen dadas Fases iniciales Fases avanzadas
por la ferropenia y el sndrome anmico (tabla 1). Habitual- Ferropenia Retraso del crecimiento Labilidad emocional. Trastornos
psicomotor, disminucin de la del sueo. Ingesta de hielo
mente la AF se instaura lentamente y es bien tolerada por los concentracin. Atrofia (pagofagia) o de barro (pica).
pacientes, por lo que en muchas ocasiones es asintomtica o epitelial con rgades, Parestesias o alteraciones del
estomatitis, debilidad equilibrio
se acompaa nicamente de sntomas inespecficos como de- ungueal, cada del cabello
Sndrome de Plummer-Vinson
bilidad, cefalea, irritabilidad y diversos grados de astenia e incluye la trada de ferropenia,
glositis y disfagia
intolerancia al ejercicio. El sndrome de Plummer-Vinson o
Sndrome anmico Astenia. Palidez Disnea de esfuerzo. Angina de
Patterson-Kelly (disfagia, membranas esofgicas, glositis mucocutnea. Cefalea. esfuerzo. Prdida del
Acfenos. Falta de conocimiento. Fotopsias
atrfica y AF), la coiloniquia y las escleras azules, caracters- concentracin. Mareos.
ticas de la primera mitad del siglo XX, prcticamente han Debilidad muscular.
Palpitaciones
desaparecido en nuestros das. Sin embargo, algunos pacien-
tes con deficiencia de hierro (con o sin anemia) pueden que-
jarse de molestias orales, boca seca, atrofia de las papilas lin-
guales, y en ocasiones de alopecia. recin nacido. La AF favorece las infecciones y en pacientes
Hay situaciones en las que una AF grave comporta ries- con patologa cardiovascular puede desencadenar fallo car-
gos importantes. La AF en el embarazo se asocia a una mayor diaco. En general, la AF es peor tolerada en pacientes pluri-
probabilidad de parto prematuro, bajo peso del recin nacido patolgicos y aosos, en los que su presencia puede dismi-
y mortalidad durante el parto tanto de la madre como del nuir notablemente su calidad de vida9.

Diagnstico de AF

Mujer premenopausia Hombre y mujer

postmenopausia

Realizar gastroscopia
Hipermenorrea
y colonoscopia

S No Se identifica origen No se identifica origen

del sangrado: iniciar del sangrado: iniciar
tratamiento hierro oral
Valorar estudio celiaqua
Indicar estudio
Iniciar tratamiento
ginecolgico e iniciar
con hierro oral
hierro oral
Respuesta al hierro No respuesta a hierro
oral: oral: repetir colonoscopia
observar y gastroscopia

No respuesta:
iniciar estudio
de sangrado oculto Se identifica causa
No se identifica causa
de ferropenia: iniciar
de ferropenia
tratamiento

Realizar cpsula
endoscpica

No se identifica causa Se identifica causa

de ferropenia: mantener de ferropenia: iniciar
hierro oral tratamiento

Fig. 2. Estudio del origen del dficit de hierro. Algoritmo diagnstico. AF: anemia ferropnica.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

TABLA 2
Caractersticas analticas para el diagnstico diferencial de la anemia microctica

Dficit de hierro Anemia por trastornos crnicos Rasgo talasmico Anemia sideroblstica
VCM, HCM Disminuido Normal/bajo Muy disminuido Bajo en congnita, alto en adquirida
Hierro srico Disminuido Disminuido Normal/elevado Elevado
CTFH Elevada Disminuida Normal Normal
IST (%) Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado
Ferritina srica Baja Normal/alta Normal/alta Elevada
Depsito medular de hierro Ausente Presente Presente Presente
Hierro en eritroblastos Ausente Ausente Presente En anillo
Electroforesis de Hb Normal Normal Aumento Hb A2 en rasgo Beta-talasemiaNormal
CTFH: capacidad total de fijacin de hierro; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; IST: ndice de saturacin de la transferrina; VCM; volumen corpuscular medio.

Diagnstico Frotis de sangre perifrica

El diagnstico de AF requiere demostrar que existe anemia y
ferropenia basndonos en la historia clnica, la exploracin
fsica y los datos de laboratorio. Una vez realizado el diag-
nstico de ferropenia se debe llevar a cabo el estudio etiol-
gico de dicha ferropenia (fig. 2)10-12.
A nivel de laboratorio se dispone de una batera de prue-
bas para determinar las caractersticas de la anemia y el esta-
do funcional del hierro y facilitar el diagnstico diferencial
(tabla 2).
Es caracterstica la aparicin de anisopoiquilocitosis con mi-
crocitosis e hipocroma (fig. 3). En ocasiones se asocia trom-
bocitosis.
Receptor soluble de la transferrina
Su concentracin en suero es directamente proporcional a la
eritropoyesis e inversamente proporcional a la disponibilidad
del hierro tisular. Por tanto, los pacientes con deficiencia de
hierro tienen incrementados sus niveles. Sin embargo, su va-
lor no est disponible en todos los laboratorios.

Ferritina plasmtica ndice receptor soluble de la transferrina-ferritina

Es un indicador de la reserva de hierro en adultos sanos. Se
considera ferropenia si el nivel de ferritina es inferior a 30
ng/ml, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del
98%. Al ser un reactante de fase aguda, tambin aumenta en
situaciones de inflamacin o infeccin, por lo que en estas
situaciones es necesario interpretar su resultado con cautela.
Un nivel superior a 100 ng/ml descarta el dficit de hierro.
Viene determinado por el clculo del cociente entre el recep-
tor soluble de la transferrina (RST) (expresado en mg/l) y el
logaritmo de la ferritina (expresada en g/l). Se considera
el estndar oro. Es especialmente til en situaciones de infla-
macin y, por tanto, falsa elevacin de la ferritina. Un ndice
superior a 2 sugiere ferropenia13.

Capacidad total de fijacin de hierro Diagnstico diferencial

Tras saturar la Tf con hierro, se mide la concentracin del
hierro unido a protena en el sobrenadante. Disminuida en la Basndonos en la historia clnica y los datos de laboratorio
ferropenia. (tabla 2) se establece el diagnstico diferencial con la anemia

ndice de saturacin de la transferrina

Relaciona el hierro srico con la capacidad total de fijacin
de hierro (CTFH) (sideremia/CTFH x 100). Disminuye con
el dficit de hierro.

Hemograma con microcitosis e hipocroma

Destaca en la AF el descenso del volumen corpuscular me-
dio (VCM) inferior a 80 fl, y de la hemoglobina corpuscular
media (HCM) y unos reticulocitos bajos. Aunque la ferro-
penia no siempre se acompaa de un VCM inferior a 80 fl,
un VCM superior a 95 fl descarta ferropenia con una sen-
sibilidad del 97,6%11. Adems, un porcentaje de hemates
hipocromos superior al 5% y una hemoglobina corpuscular
reticulocitaria inferior a 28 pg ofrecen una alta sensibilidad
y especificidad para la deteccin de ferropenia, muy pareci-
da a la del ndice receptor soluble de la Tf-ferritina. Por
ltimo, en ocasiones la ferropenia se asocia a trombocitosis Fig. 3. Morfologa de sangre perifrica en la anemia ferropnica. Se observa
reactiva. anisopoiquilocitosis con microcitosis e hipocroma.

1140 Medicine. 2016;12(20):1136-47


Fe bajo
Ferritina ? Ferritina B Ferritina normal
RST ? RST normal
A. ferropnica A. trastorno crnico A. multifactorial
Fig. 4. Diagnstico diferencial de la anemia microctica. RST: receptor soluble de la transferrina; SMD: sndrome mielodisplsico.
de trastornos crnicos, talasemia y anemia sideroblstica
(fig.4).
Anemia de trastornos crnicos
Caracterstica de situaciones de inflamacin o infeccin. Se
presenta con una sideremia baja, ferritina elevada, y un IST
y RST bajos. Para su deteccin se pueden determinar los
reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimenta-
cin, la protena C reactiva o el fibringeno, que estn eleva-
dos en situaciones de inflamacin e infeccin. Incluso en ese
caso, es importante descartar el dficit de hierro asociado.
Para poder diagnosticarlo la ferritina debe estar normal o
elevada, aunque no por encima de 100 ng/ml, y el ndice
RST/log ferritina debe ser mayor de 2.
Talasemia
El rasgo talasmico se caracteriza por anemia microctica
con cifras de ferritina y hierro normales. A diferencia de la
AF presenta un nmero elevado de hemates y un ancho de
distribucin eritrocitario normal. Si se sospecha es necesario
realizar una electroforesis de hemoglobina para cuantificar la
HbA2.
Anemia sideroblstica
El diagnstico se establece por la demostracin de sidero-
blastos en mdula sea con la tincin de Perls.
El estudio de mdula sea se ha utilizado para el diagns-
tico de ferropenia. Hoy en da est en desuso, quedando res-
tringido a aquellas situaciones en las que existen dudas sobre
la etiologa de la anemia. En la AF, la mdula sea muestra
un descenso de los sideroblastos (menos del 10 %) e hiper-
plasia de la serie roja con defectos de hemoglobinizacin.
ANEMIAS CARENCIALES
Anemia microctica
Fe y ferritina B/ normal
Reticulocitos ? Reticulocitos B/ normal
RST B
Frotis Electroforesis Hb
SMD Aplasia Hemoglobinopata / Normal y sospecha
Talasemia de posible talasemia
Valorar estudio Gentica alfa
genetico y consejo segn
resultado
Tratamiento
Los pacientes con AF y los pacientes con ferropenia sin ane-
mia deben recibir tratamiento para restaurar las reservas de
hierro. Con todo, siempre es necesario tratar la causa del
dficit de hierro.
El tratamiento sustitutivo se puede realizar con suple-
mentos orales de hierro o mediante la administracin de hie-
rro parenteral (tabla 3). La eleccin del tipo de tratamiento
a emplear depende de la rapidez de instauracin del dficit,
del cuadro clnico del paciente, del origen de la ferropenia,
de la tolerancia oral a los suplementos de hierro y de la dis-
ponibilidad de hierro intravenoso. El factor ms determinan-
te, sin embargo, es la tolerancia clnica de la anemia.
La transfusin de hemates debe ser valorada en los pa-
cientes que presenten inestabilidad hemodinmica, fallo car-
diaco o signos de isquemia. La cifra de hemoglobina per se, si
es bien tolerada, no es una indicacin de transfusin de he-
mates. Con la transfusin de hemates se resuelve rpida-
mente no solo la hipoxia sino tambin el dficit de hierro, ya
que por cada concentrado de hemates se aportan aproxima-
damente 200 mg de hierro6,12,14.
Tratamiento sustitutivo oral
El hierro oral es una forma segura, barata y efectiva de tratar
la AF y la ferropenia sin anemia. Tambin se puede utilizar
como suplemento nutricional para prevenir el dficit de hie-
rro.
La cantidad mxima de hierro elemental que se puede
absorber al da por va oral es de 25 mg. La dosis diaria reco-
mendada de hierro oral est establecida en 100-200 mg en el
adulto, y en 3-6 mg/kg en los nios. La dosis total se debe
Medicine. 2016;12(20):1136-47 1141
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

dividir en varias tomas. El incremento TABLA 3

de 1 g/dl de hemoglobina al mes del Formas de presentacin del hierro para tratamiento
inicio del tratamiento nos indica una Frmula Compuestos Nombre comercial Presentacin Fe elemental por
buena respuesta al mismo15. Es necesa- unidad (mg)
rio un mnimo de 3 meses de tratamien- Compuestos Ferroglicina, sulfato Ferbisol Cpsulas 100 mg
ferrosos gastrorrsistentes
to para valorar una respuesta ptima al 567,66 mg
Va oral
hierro oral puesto que, una vez norma- Ferrosanol Cpsulas 100 mg
gastrorrsistentes
lizadas las cifras de hemoglobina y 567,66 mg
VCM, es necesario restaurar los depsi- Glutaferro gotas Gotas 170 mg/ml 30 mg/ml
tos y la cifra de ferritina que requiere Fumarato Foliferron Grageas 33 mg
un mnimo de 3 meses. Glucoheptano Normovite Cpsulas grageas 33mg
antianmico
La eleccin entre las diferentes Sol. 16,5 mg/ml
presentaciones de hierro oral depende Gluconato Losferron Comprimidos 80 mg
efervesentes 695 mg
de los requerimientos y tolerancia de
Lactato Cromatonbic ferro Vial bebible 300 mg 37,5 mg
los pacientes. Se prefieren las sales fe-
Sulfato Fer in Sol Gotas 125,1 mg/ml 25 mg/ml
rrosas a las frricas, de peor absorcin.
Ferogradumet Comprimidos Lib. 106 mg
La absorcin tambin disminuye si no Contr. 525 mg
se toma en ayunas. El principal efecto Tardyferon Grageas 256 mg 80 mg
adverso del hierro oral son las altera- Compuestos Ferrimanitol ovoalbmina Ferroprotina Sobres 300 mg 40 mg
frrricos
ciones gastrointestinales como dolor y Kylor Ampollas bebible 20 mg
Va oral 100 mg
distensin abdominal, dispepsia, estre-
Profer Sobres 300 mg 40 mg
imiento o diarrea, siendo la causa fun-
Ferrocolinato Pdertonic Ampollas bebible 52 mg
damental de abandono del tratamiento 500 mg.
y del fracaso del mismo. La gran varie- Ampollas bebible
1g 112 mg
dad de preparados disponibles permite
Succinilcasena Ferplex Vial bebible 800 mg 40 mg
probar la tolerancia a varias presenta-
Perrocur Vial bebible 800 mg 40 mg
ciones. En caso de persistir la intole-
Lactoferrina Vial bebible 800 mg 40 mg
rancia, puede disminuirse la dosis o
Compuestos Hierro liposomado Fisiogen Ferro Forte Cpsulas 30 mg 30 mg
permitir su toma con alimentos, acep- liposomados
tando una disminucin de su absor- Va oral
Grageas 30 mg 30 mg
cin. Las presentaciones de liberacin Compuestos Hierro gluconato Ferrlecit Ampollas 62,5 mg/ml 62,5 mg
retardada son mejor toleradas pero de parenterales
Hierro (III) plimaltosa Intrafer Ampollas 100 mg
menor absorcin por su liberacin en intramusculares 100
mg/2 ml
yeyuno.
Hierro (III) sacarosa Venofer Ampollas 100 mg/5 ml 100 mg
Las recomendaciones a seguir du-
Feriv Ampollas 100 mg/5 ml 100 mg
rante la toma de suplementos orales de
hierro son:
1. Tomar 1 hora antes o 2 horas des-
pus de las comidas, para mejorar su sorcin y ofreciendo una respuesta rpida tanto en la cifra de
absorcin. hemoglobina como en la replecin de las reservas.
2. Dividir la dosis total diaria en varias tomas. La dosis a administrar de hierro se calcula empleando la
3. Informar al paciente de que la toma de sales ferrosas siguiente frmula: peso del paciente en kg x 2,3 x dficit de
da lugar a heces de coloracin negruzca. Hb (Hb deseada Hb del paciente en g/dl) + 500 a 1000 mg
4. Evitar la toma de inhibidores de la bomba de protones, de hierro (necesario para la restaurar las reservas de hierro).
dado que la hipoclorhidria gstrica dificulta la absorcin del Sus indicaciones se resumen a continuacin:
hierro. 1. Intolerancia gastrointestinal a hierro oral.
5. Tratar las causas de malabsorcin, ello permitir una 2. Ausencia de respuesta al tratamiento por prdidas cr-
respuesta ms rpida y eficaz de los suplementos orales. nicas que exceden la capacidad del hierro oral de restaurar el
Una nueva presentacin de hierro oral es el pirofosfato dficit de hierro.
frrico liposomal. Cada comprimido contiene 30 mg de hie- 3. Malabsorcin intestinal.
rro elemental y se absorbe directamente por las clulas M 4. Situaciones de inflamacin que alteran la homeostasis
intestinales sin verse afectado por el pH gstrico. Tiene una del hierro como, por ejemplo, enfermedad renal crnica, EII,
eficacia igual a la de las sales ferrosas, pero es mejor tolerado neoplasias o insuficiencia cardiaca.
que estas a nivel gastrointestinal. Es caro. 5. El hierro parenteral presenta efectos adversos transitorios
como malestar general, artromialgias, fiebre, eritema local en la
Tratamiento parenteral zona de infusin o molestias gastrointestinales que desaparecen
El tratamiento con hierro parenteral (ver formulaciones en a las 48-72 horas de su administracin. Las nuevas formulacio-
la tabla 3) permite administrar altas dosis de hierro en un nes tienen una baja incidencia de reacciones de hipersensibili-
corto periodo de tiempo, evitando los problemas de malab- dad graves durante su infusin (un paciente por milln).

1142 Medicine. 2016;12(20):1136-47


Tratamiento durante la gestacin
Durante la gestacin es importante realizar una deteccin de
la AF y de la ferropenia para evitar sus importantes conse-
cuencias e instaurar precozmente el tratamiento. Aunque
tanto el hierro oral como el parenteral han demostrado su
eficacia durante la gestacin, suele preferirse el hierro paren-
teral por su rapidez y por evitar los efectos gastrointestinales
del hierro oral.
El hierro parenteral se administra en dosis de 1000 mg,
siempre durante el segundo y/o tercer trimestre. La seguridad
del hierro en el primer trimestre no est demostrada. Reponer
el dficit de hierro en las gestantes mejora la actividad y bien-
estar materno, disminuye la morbimortalidad asociada al parto
y evita el retraso del desarrollo en el recin nacido16.
Dficit de vitamina B12 y/o folato
Introduccin
El dficit de vitamina B12 (cianocobalamina Cbl) y/o fo-
lato (cido flico AFo) determinan anemia y dficits que ahora se unir a una glucoprotena sintetizada por las
neurolgicos que hacen especialmente relevante su diagns-
tico y tratamiento. A nivel nuclear produce una sntesis an-
mala del cido desoxirribonucleico (ADN), que altera la he-
matopoyesis y origina lo que conocemos como anemia
megaloblstica (AM). La AM se caracteriza por macrocitosis
con inmadurez nuclear y aborto medular. Las alteraciones en
la absorcin intestinal y la anemia perniciosa estn entre las
causas ms frecuentes.
Epidemiologa
La ausencia de signos y sntomas clnicos en los dficits leves
o iniciales hace que la incidencia real del dficit de Cbl y AFo
sea desconocida. Es ms frecuente en personas mayores de
65 aos, y se debe sospechar en los pacientes con baja inges-
ta calrica, en los vegetarianos y en los veganos estrictos, en
los que es recomendable determinar los niveles plasmticos
de Cbl y AFo.
Etiopatogenia
Metabolismo de la vitamina B12 y del folato
La Cbl se obtiene de los productos de origen animal. Una
dieta adecuada ofrece de 5 a 7 mcg diarios de Cbl. Este apor-
te es suficiente para mantener el equilibrio, puesto que los
requerimientos diarios de Cbl en el adulto son de 1 a 2 mcg
y hasta 3 mcg en embarazadas (tabla 4).
La reserva corporal de Cbl es de 2 a 5 mg, encontrndo-
se en el hgado aproximadamente la mitad. Por tanto, el de-
sarrollo de una AM por dficit de Cbl requiere el transcurso
de varios aos desde el inicio del dficit en la dieta o la
malabsorcin.
Los cidos y la pepsina de la saliva y del jugo gstrico
liberan la vitamina B12 de los alimentos, permitiendo as su
ANEMIAS CARENCIALES
TABLA 4
Metabolismo de la vitamina B12 y del cido flico
Aporte insuficiente Vegetarianos estrictos, veganos
Malabsorcin Gstrica
Anemia perniciosa infantil tipo I (dficit congnito de FI)
Anemia perniciosa adquirida
Gastrectoma parcial o total
Intestinal
Anemia perniciosa infantil tipo II
Sndrome de asa ciega
Espre tropical crnico
Resecciones de leon terminal o iletis (enfermedad de
Crohn)
Insuficiencia pancretica
Sndrome de Zollinger-Ellison
Alteraciones metablicas Dficit congnito de transcobalamina II
Homocisteinuria y metilmanuria congnita
Exposicin a xido nitroso
unin a las protenas R o haptocorrinas. En el duodeno las
proteasas pancreticas rompen esta unin liberando la Cbl,
clulas parietales gstricas conocida como factor intrnseco
(FI), formando el complejo Cbl-FI. Una vez en el leon ter-
minal el complejo Cbl-FI se une a su receptor y es internali-
zado mediante un proceso que requiere la presencia de calcio
y un pH alcalino, liberando la Cbl en el citoplasma de los
enterocitos. La Cbl libre se une a la transcobalamina (TC)
tipo II, que se encarga de su transporte a los diferentes teji-
dos. Las alteraciones en la sntesis y codificacin del FI, de
los receptores del complejo Cbl-FI o de la TC II dan lugar a
AM por malabsorcin.
El AFo se obtiene de vegetales, frutas, judas, nueces e
hgado, entre otros alimentos. Los requerimientos diarios en
el adulto son de 100 mcg aproximadamente, aumentando
hasta 400 mcg en el embarazo y en los periodos de creci-
miento. Es importante saber que la coccin de los alimentos
destruye su contenido de AFo. As, una dieta con un conteni-
do adecuado de frutas y verduras crudas es capaz de cubrir
perfectamente las necesidades diarias. La reserva corporal de
AFo es de 10 a 15 mg, por lo que tardar 3 meses en agotar-
se, si cesa su ingesta.
El AFo en los alimentos se encuentra en forma de poli-
glutamato. Para su absorcin en el duodeno y yeyuno requie-
re ser hidrolizado y posteriormente transformado a THF por
medio de la enzima dihidrofolato reductasa, para finalmente
poder ser transferido al torrente sanguneo. La vitamina C
favorece su hidrlisis en el intestino delgado, mientras que el
alcohol la disminuye.
La principal funcin fisiolgica de la vitamina B12 y el
AFo es mediar en la sntesis de ADN.
La vitamina B12 ejerce de cofactor en dos procesos enzi-
mticos del metabolismo humano:
1. Isomerizacin de la metilmalonil CoA a succinil-CoA,
lo cual se traduce en el aumento de excrecin renal de metil-
malnico si hay dficit de B12.
2. Metilacin de la homocistena a metionina. El dficit
de B12 aumenta la homocistena en plasma y disminuye la
Medicine. 2016;12(20):1136-47 1143
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
demetilacin de 5-THF a THF, alterando la maduracin nu-
clear por defecto en la sntesis de ADN. Adems disminuye
la metionina y 5-adenosil-metionina, metabolito necesario
en la conservacin de la mielina, favoreciendo la desmielini-
zacin de los axones y el fallo de su funcionamiento nor-
mal17,18.
Etiologa
El dficit de Cbl se produce fundamentalmente por malab-
sorcin, asocindose con ms frecuencia a la anemia perni-
ciosa que a otras enfermedades gstricas o intestinales. Tam-
bin es frecuente en las gastrectomas. En contraste, el dficit
de AFo se debe sobre todo a la baja ingesta con la dieta o al
alcoholismo (tabla 5).
Anemia perniciosa o anemia de Addison-Biermer
Consiste en una gastritis atrfica autoinmune con aclorhi-
dria y descenso de la sntesis de FI.
Se caracteriza por la presencia de los siguientes anticuer-
pos:
1. Anti-ATPasa gstrica de las clulas parietales, presen-
tes en un 90 % de los pacientes.
2. Anti-FI, presente en un 50-70% de los pacientes. Su
especificidad es superior al 95%, pero su sensibilidad es baja,
50-84%. Aunque se desconoce el papel real de la infeccin
por H. pylori en la AP, se cree que puede desencadenar la
respuesta inmune contra el FI19.
La anemia perniciosa puede afectar a todas las edades
pero tiene mayor prevalencia en personas mayores de
70aos. En numerosas ocasiones se acompaa de otras en-
fermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, vit-
ligo, enfermedad de Addison y/o enfermedades tiroideas,
conformando lo que se conoce como sndrome poliglandular
autoinmune tipo 2. Esta entidad presenta un riesgo asociado
de desarrollo de lesiones cancerosas, por lo es recomendable
realizar una gastroscopia en el momento del diagnstico y
durante el seguimiento20.
Malabsorcin multifactorial en pacientes aosos
Aproximadamente un 25% de los mayores de 65 aos sufren
un dficit de Cbl. Adems de la anemia perniciosa nombrada
anteriormente, estos pacientes presentan con frecuencia fac-
tores que predisponen a la malabsorcin de la Cbl como
aclorihidria por gastritis o por toma crnica de anticidos,
infeccin por H. pylori, sobrecrecimiento bacteriano secun-
dario a antibioterapia, alcoholismo, gastrectoma, fallo de
secrecin exocrina pancretica, etc.
Clnica
La clnica asociada al dficit de Cbl y AF se debe al fallo en
la sntesis del ADN en tejidos de elevada regeneracin celu-
lar como la mdula sea y las mucosas. Los sntomas, igual
que la instauracin del dficit, son de aparicin lenta y pro-
gresiva: aos en el caso de Cbl y meses en el caso de AF. Los
pacientes presentan clnica de sndrome anmico: astenia,
mareo no rotatorio, debilidad muscular, cefalea y palidez.
El cuadro clsico y florido de la anemia perniciosa se ca-
1144 Medicine. 2016;12(20):1136-47
TABLA 5
Etiologa del dficit de vitamina B12
Vitamina B12 AFo
Aporte diario en dieta 7-30 mcg 2.000-6.000 mcg
Alimentos Origen animal Verduras, fruta, levadura
Efecto de la coccin Leve Fcil destruccin
Requerimientos diarios 1-2 mcg 50-200 mcg
Depsitos corporales 2-3 mg (duracin 2-4 aos) 10-15 mg (duracin 3 meses)
Absorcin leon Duodeno y yeyuno
Mecanismo absorcin Unin a factor intrnseco Conversin a
metitetrahidrofolato
racteriza adems por palidez, con un leve tinte ictrico (color
limn), glositis, disminucin de la capacidad de concentra-
cin y alteraciones neurolgicas, afectando principalmente al
equilibrio.
Las alteraciones neurolgicas especficas del dficit de
Cbl19,21 son:
1. Degeneracin medular subaguda por afectacin de los
cordones posteriores de la mdula espinal, que se traduce en
alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Los
pacientes presentan una afectacin simtrica de las extremi-
dades, siendo mayor en los miembros inferiores. Se caracte-
riza por inestabilidad de la marcha y parestesias. Las lesiones
son visibles mediante resonancia magntica.
2. Demencia, irritabilidad y signos extrapiramidales por
afectacin perifrica y degeneracin axonal central. Esta cl-
nica es reversible tras el tratamiento22.
El dficit de Cbl tambin favorece el desarrollo de os-
teopenia y osteoporosis, aumentando el riesgo de fractura
aplastamiento vertebral y de cadera.
Diagnstico
Es importante realizar una buena historia clnica, hacien-
do hincapi en los hbitos alimenticios y el tratamiento far-
macolgico concomitante. Las pruebas complementarias nos
ayudarn en el proceso diagnstico para identificar su etiolo-
ga (fig. 5).
Pruebas complementarias bsicas de anemia macroctica
Son las siguientes17,21,23,24:
1. Hemograma: Hb descendida con un VCM > 100 fl.
Suele asociar cifras de HCM, concentracin de hemoglobina
corpuscular; ancho de distribucin eritrocitaria y reticuloci-
tos normales. En las fases de anemia establecida puede apa-
recer leucopenia leve y trombocitopenia, aunque en los dfi-
cits de larga evolucin es frecuente la presencia de
pancitopenia grave, con cifras de Hb < 5 g/dl y VCM >
120fl. Los datos del hemograma pueden estar poco alterados
o incluso normales si se asocia AF, talasemia minor o ATC.
2. Morfologa de sangre perifrica: se aprecia macrocito-
sis y ovalocitosis. En la serie blanca son caractersticos los
neutrfilos hipersegmentados o pleiocariocitos (> 5% de
los neutrfilos). Puede acompaarse de alteraciones nuclea-
res del resto de celularidad de la serie blanca y de anisotrom-
bia. La AM no genera signos de displasia celular (fig. 6).

Anemia macroctica
Alcoholismo o hepatopata Frotis: displasia, megaloblstica, reticulocitosis
Reticulocitos B
Sangrado
Cbl y Afo normales
Hemlisis
Frotis biopsia
mdula sea
SMD
Aplasia
Fig. 5. Diagnstico diferencial de la anemia macroctica. Cbl: cobalamina; AFo: cido flico; SMD: sndrome mielodisplsico.
Fig. 6. Morfologa de sangre perifrica en la anemia megaloblstica. Se observa
anisopoiquilocitosis y ovalocitos con macrocitosis (asterisco). Tambin pode-
mos ver neutrfilos hipersegmentados (flecha), caractersticos de la anemia
megaloblstica.
3. Bioqumica: es muy tpica la alta cifra de LHD. Ade-
ms puede haber elevacin de la bilirrubina y lisozima, con
descenso de la haptoglobina, debido a la hemlisis intrame-
dular por hematopoyesis ineficaz con el correspondiente
acortamiento de la vida media de los hemates.
4. Biopsia o aspirado de mdula sea: hoy da no es una
prueba estndar para el estudio de anemia macroctica, limi-
tndose su realizacin a las situaciones en las que se carece
de diagnstico o existen dudas claras sobre su etiologa. En
el caso de anemia por dficit de Cbl o AFo se observa hiper-
plasia eritroide con gigantismo celular (megaloblastos) y
asincrona madurativa ncleo-citoplasma, con ncleo inma-
duro y citoplasma con maduracin adecuada. Son tpicos los
signos de eritropoyesis ineficaz (anillos de Cabot, cuerpos de
Jolly, punteado basfilo), observndose megacariocitos gran-
des no formadores de plaquetas. Los depsitos de hierro es-
tn aumentados.
ANEMIAS CARENCIALES
Reticulocitos ? / normales
Cbl o Afo ?
HHTT, metilmalnico
homocsteina
Estudio de autoinmunidad
Frotis
biopsia gstrica
A. perniciosa A. megaloblstica
5. Niveles plasmticos de vitamina B12: se considera que
niveles inferiores a 200 pg/ml son indicadores de dficit de
Cbl con una especificidad del 95-100%. La presencia de
niveles inferiores a 100 pg/ml es la norma en AM con clni-
ca establecida. Los falsos positivos y negativos siguen sien-
do elevados, posiblemente debido a que solo un 20% de la
Cbl se encuentra en plasma unida a TC II25. Recientemen-
te se ha demostrado que la determinacin de holotransco-
balamina (medida del ndice de saturacin de TC II con
Cbl) es la prueba con mayor especificidad para el diagns-
tico de dficit de Cbl, y el primer dato de laboratorio en
alterarse.
6. Niveles plasmticos de AFo: se considera dficit de
AFo niveles plasmticos inferiores a 3 ng/ml. Las reservas
de folato se miden con el folato intraeritrocitario (valor nor-
mal 150-700 ng/ml), que se emplea cuando los resultados del
folato srico generan dudas.
7. Prueba de Schilling: permite identificar si la AM es
debida al dficit de Cbl o de AFo, adems de averiguar si
es causada por malabsorcin a nivel intestinal. Se realiza
poco.
8. Niveles plasmticos de cido metilmalnico y de
homocistena: til en el diagnstico del dficit de Cbl en
pacientes sin tratar. Estn elevados en ms del 98% de los
pacientes con sintomatologa, hematolgica o neurolgi-
ca. Descienden rpidamente tras el inicio del tratamiento.
Es razonable su determinacin junto con la del nivel de
vitamina B12 para el diagnstico real del dficit de Cbl. La
determinacin de cido metilmalnico es ms especfica
del dficit de B12. La homocistena puede elevarse con el
dficit de AFo, en la hiperhomocisteinemia y en el fallo
renal.
Medicine. 2016;12(20):1136-47 1145
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)
Pruebas complementarias para el diagnstico etiolgico
Son las siguientes:
1. Estudio de autoinmunidad: estudio de anticuerpos
anti-ATPasa gstrica y anti-FI. La positividad de cualquiera
de ellos es indicativa de AP. La gastritis atrfica presenta ade-
ms un nivel elevado de gastrina plasmtica y un descenso
del pepsingeno I.
2. Endoscopia digestiva alta: ante la sospecha clnica y
analtica de AP con positividad para las pruebas de autoin-
munidad es recomendable la realizacin de una gastroscopia
con toma de biopsia de la mucosa gstrica para confirmar la
gastritis atrfica y descartar el carcinoma gstrico, dado el
riesgo aumentado en estos pacientes.
Tratamiento
Los pacientes con dficit de B12 y/o AFo, con o sin AM o
sntomas neurolgicos, deben recibir tratamiento para res-
taurar los niveles normales, aunque es necesario buscar la
etiologa y tratarla. Al iniciar un tratamiento emprico es im-
portante asociar Cbl y AFo, evitando administrar nicamen-
te AFo ya que, si es un dficit de Cbl, puede aparecer clnica
neurolgica. La transfusin de hemates se debe reservar
para situaciones de inestabilidad hemodinmica, cardiopata
isqumica o insuficiencia cardiaca17,24,26.
Suplementos de cido flico
El AFo se administra por va oral: de 1 a 5 mg diarios durante
un mnimo de 3-4 meses o hasta reestablecer los niveles sri-
cos normales. En la terapia preventiva, como en la gestacin o
en el alcoholismo crnico, es suficiente con 200 mcg diarios.
Suplementos de vitamina B12
El tratamiento puede administrarse por va oral o intramus-
cular. Aunque tradicionalmente el dficit de B12 se ha tratado
con Cbl intramuscular, el tratamiento oral presenta la misma
efectividad27-29. La dosis de vitamina B12 debe ser de 1.000mcg
en inyeccin intramuscular diaria durante 7-14 das, seguido
de 1.000 mcg semanales hasta que se corrija la anemia, fina-
lizando con una dosis de 1.000 mcg mensuales o bimensuales
de mantenimiento y monitorizacin de niveles. En casos me-
nos graves puede ser suficiente el tratamiento diario durante
siete das, seguido del semanal durante tres semanas, conti-
nuando con un mantenimiento basado en los niveles sricos.
Tras iniciar el tratamiento intramuscular los niveles de
lactatodeshidrogenasa y bilirrubina, la megaloblastosis y las
cifras de reticulocitos mejoran precozmente. La hemoglobi-
na aumenta a los 10 das de tratamiento, siendo los sntomas
neurolgicos los ltimos en responder.
La poblacin con riesgo de desarrollo de dficit de vita-
mina B12 (gestantes, alcohlicos, vegetarianos o veganos) son
subsidiarios de recibir tratamiento profilctico con suple-
mentos de vitamina B12 orales o intramusculares.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
1146 Medicine. 2016;12(20):1136-47
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
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t Importante tt Muy importante
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