GESTION DE PREVENCION DE RIESGO DE MEDIO G&C-PRLMA-011

AMBIENTE Y CALIDAD Revisin: 01 del 27-09-2016

ACTA DE SEGURIDAD Y SALUD E
INSTRUCCIONES DE TRABAJO Formato N : 0001

jObra /Proyecto.: Hora y Fecha:

Procedimiento de trabajo: Cliente:
Actividad o Tarea a realizar:

En la fecha, hora y lugar indicado, se reuni todo el personal participante, para recibir las instrucciones de seguridad a
adoptarse, de acuerdo a la Matriz IPERC, procedimiento de trabajo relacionado e inspeccin previa de campo para
explicacin de las tareas a ejecutarse y las maniobras a realizar antes, durante y despus de los trabajos.

Del Responsable: (Encargado, Capataz, supervisor, ingeniero de la parte operativa a cargo del equipo de trabajo):
Nombre: DNI:
Empresa: Firma:

1 Verificar el buen estado fsico y anmico del personal (Sntomas y signos)

2 Verificar el buen estado de los, herramientas, implementos y los dispositivos de seguridad
3 Confirmar el buen estado y la cantidad necesaria de herramientas y materiales
4 Verificar la disponibilidad del vehculo de emergencia, para trasladar en caso de accidente
5 Confirmar personal capacitado en primeros auxilios y secuencia de comunicacin de emergencia
6 Verificar que todo el personal haya sido capacitado en el procedimiento de trabajo relacionado
7 Impartir instrucciones sobre medidas de seguridad, mtodo de trabajo y maniobras a realizar
8 Aclarar las consultas y dudas del personal
9 Confirmar desenergizacin del equipo a intervenir mediante detector de tensin y conexin a tierra franca
(debe ser visible al aire libre).
10 Disponer la instalacin de tierras temporarias, previa verificacin de ausencia de tensin mediante detector.
Permisos de Trabajo segn aplique: tarjeta de seguridad, altura, caliente, excavacin, etc.

De los Participantes:
En seal de conformidad firman los participantes de la actividad o tarea descrita:
Nombres y Apellidos DNI Firma
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