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Fundao Universidade Federal de Rondnia

Departamento de Enfermagem

ATUALIZAO NA PREVENO E TRATAMENTO DE FERIDAS COMPLEXAS

Elaborao:
Prof Dr Vivian Susi de Assis Canizares

I. Introduo

Segundo Dantas (2003), o significado da palavra ferida ultrapassa a simples definio da

perda da soluo de continuidade da pele. Ao buscar sinnimos para ferida, encontramos a
palavra chaga, que por definio significa: coisa que penaliza, desgraa, aquilo que deixa
cicatriz. Culturalmente, a palavra traz consigo um significado que sobrepuja a leso tecidual, e
muitas vezes a expresso ferir algum popularmente utilizada para situaes onde o outro
nem mesmo foi tocado pelo agressor.
Da mesma forma, o cuidar da ferida de algum vai muito alm dos cuidados gerais da
realizao de um curativo. Uma ferida pode no ser apenas uma leso fsica, mas algo que di
sem necessariamente precisar de estmulos sensoriais; uma ferida algo que fragiliza e muitas
vezes o incapacita.
O portador de uma ferida orgnica carrega consigo a causa desta leso: um acidente, uma
queimadura, agresso, doena crnica, complicao aps um procedimento cirrgico, entre
tantas outras. E a ferida passa ser a marca, o sinal, a lembrana da dor, da perda, mesmo aps
a cicatrizao.
Vivencia-se atualmente uma grande revoluo na abordagem e teraputica das feridas,
principalmente quanto aos tratamentos tpicos. Apesar disso observa-se ainda no Brasil a
utilizao de condutas inadequadas e produtos ineficazes e at mesmo prejudiciais ao
processo de cicatrizao

II. Aspectos Histricos do Tratamento de Feridas (Dantas, 2003; Blanes, 2005)

Provavelmente a preocupao com o cuidar de uma ferida ocorreu j com o primeiro homem,
na histria da humanidade, que tenha se machucado. H evidncias de que na pr-histria
eram utilizadas plantas ou seus extratos como cataplasmas e umidificantes de feridas abertas,
e muitos eram ingeridos para atuao por via sistmica. Ainda nesta poca alguns autores
descrevem o uso da gua, neve, gelo, frutas e lama em feridas com o objetivo de melhorar os
resultados cicatriciais em menor tempo possvel.
A civilizao egpcia, h mais de trs mil anos, era repleta de realizaes arquitetnicas e
artsticas, mas tambm marcada pela opresso e violncia; foi brilhante por criaes cientficas
e tcnicas, mas tambm por discrdias e homicdios; foi enegrecida pelo medo do demnio,
mas iluminada pela sua f. Naturalmente esses fatos influenciaram a medicina egpcia,
especialmente rica em relatos de produtos tpicos para utilizao em feridas.
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Por volta de 2700 a.C., os egpcios utilizavam produtos que atualmente denominamos
Farmcia da Sujeira. Para o tratamento de feridas eram utilizados excrementos de mosca e
lagartixa, urina humana, fezes de crianas recm-nascidas, po mofado, e outros produtos que
aparentemente absurdo, na realidade representavam a busca emprica de substncias
antimicrobianas para o tratamento ou preveno de infeces.
Por volta de 1550 a.C., os papiros egpcios de Erbs e Smith registravam inmeras poes e
drogas utilizadas para os mais diversos tipos de enfermidades e, embora j tivessem descrito
mais de um tero dos remdios da farmacopia atual, tinham associados s suas frmulas,
magias, oraes e sacrifcios. Nesses papiros, h relatos de que ferimentos eram amarrados
em tiras de linho impregnadas com resina ou atadas com carne fresca. H tambm relatos do
uso do salgueiro como antiinflamatrio para feridas infectadas e da cauterizao para
hemostasia. H relatos de outros povos, como os da Mesopotmia (2000 a.C.) que faziam uso
do salgueiro e do zimbro para o tratamento de feridas; os inds (2000 a.C.), tinham uma vasta
farmacopia com mais de 500 frmulas medicamentosas de uso tpico e sistmico. Os
chineses (2800 a.C.) foram os primeiros a relatar o uso do mercrio;os mexicanos e peruanos
utilizavam o mactellu como antissptico para feridas.
Hipcrates (300 a.C.), clebre mdico na histria da medicina grega foi o primeiro a sugerir o
tratamento de feridas com calor, uso de pomadas e remoo de material necrosado. Nesta
mesma poca, surgem recomendaes de lavagem de feridas com vinho ou vinagre e
manuteno do local seco.
O histrico do tratamento de feridas revela uma enorme preocupao dos povos da
Antiguidade com as complicaes infecciosas. Entretanto esses povos no sabiam o que era o
processo infeccioso, pois a Teoria dos Germes iria surgir apenas no sculo XIX.
Conseqentemente, na ausncia de recursos cientficos, os homens buscavam a salvao
atravs de milagres junto a deuses e santos. Ainda hoje encontramos junto populao
devotos a santos protetores de doenas. No caso das feridas, so invocados em oraes So
Bartolomeu, So Sebastio e So Cosme e Damio.
No incio da era crist, com as influncias da medicina hipocrtica, a filosofia e a medicina se
separaram e os deuses foram excludos do tratamento. Hipcrates concentrava-se muito mais
no doente do que na doena, e relacionava sade como um estado de equilbrio fsico e
mental. Enfatizava os poderes curativos da natureza, a importncia da alimentao, exerccios,
banhos de mar e massagens. Os ensinamentos de Hipcrates deram incio aos cdigos morais
e ticos da prtica profissional.
Nesse mesmo perodo comearam a ser descritos os princpios bsicos dos procedimentos
cirrgicos. Aulus Cornlius Celsus descreve as caractersticas dos processos inflamatrios
(edema, rubor, calor e dor). Gy de Chauliac (sculo XIV) diferencia as escolas mdicas no
tratamento de feridas: as que utilizavam os princpios cirrgicos de fechamento por primeira
inteno, as que estimulavam a formao do exsudato purulento; as que utilizavam substncias
leves sobre as feridas e as que ainda eram dependentes de milagres e encantamentos para
auxiliar no tratamento.
Ambise Pare (1510-1590) consagrou-se como notvel cirurgio francs, tendo sido
responsvel por considerveis mudanas no tratamento de feridas. Par aboliu a cauterizao
de feridas com leos quentes, tcnica que foi amplamente utilizada durante a guerra entre
Francis I e Charles V na Europa. Pare substitui a cauterizao por curativos realizados com
soluo feita base de gema de ovo, leo e solvente.
No final do sculo XIX, com o desenvolvimento da Teoria dos Germes por Pasteur, surge o
conceito de que as feridas deveriam ser mantidas secas e tratadas com substncias
antibacterianas para preveno da contaminao e infeco.
Somente no final da dcada de 1950 comearam a surgir os primeiros estudos sobre
cicatrizao de feridas em ambientes midos, despertando o interesse da comunidade
cientfica.
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No Brasil somente na dcada de 1990 comearam a surgir os primeiros trabalhos com

curativos midos e, no final desta dcada, entraram no mercado nacional os produtos
especficos para esta finalidade.
O processo histrico do tratamento de feridas mostra que a humanidade sempre esteve em
busca de cura de suas enfermidades, e os diferentes tratamentos tpicos utilizados revelam a
realidade de cada poca, os recursos disponveis, as crenas ou novas descobertas.
Hoje vivenciamos uma verdadeira revoluo nos princpios de tratamento tpico de feridas.
Entretanto ainda hoje freqente nos depararmos com condutas tcnicas inadequadas e
produtos ineficazes ou mesmo prejudiciais ao processo cicatricial. A histria nos mostra as
razes de diversas condutas ainda hoje utilizadas e, embora na era da evoluo mdico-
cientfica, nos deparamos muitas vezes com condutas medievais.
Nesse comeo de terceiro milnio, onde uma nova e ampla mentalidade perpassa toda nossa
sociedade propondo novas perspectivas, novas alternativas, com base na crtica aos modelos
antigos considerados ultrapassados, tudo aspira e conspira pelo novo, por novas vias que
minimizem a dor e o sofrimento humano e que possam conduzir o tratamento de doenas de
forma integral e humanitria. As mudanas so de responsabilidade de cada um de ns.

III. Aspectos ticos do Tratamento de Feridas (Dantas Filho, 2003)

Vivemos hoje felizmente, um tempo de liberalismo em todas as instncias da vida humana.

Notamos tambm uma maior abertura com relao discusso de todas as verdades
consideradas infalveis em outros tempos. Os questionamentos morais so, da mesma forma,
reforados pelos considerveis avanos da cincia em nossos dias, o que tem levado a um
renascimento das discusses ticas, uma vez que a liberdade de ao do ser humano
necessita de mnimos referenciais e limites para a convivncia em sociedade. A moral (do latim
mores, conduta) discute as bases abstratas, tericas e de foro ntimo sobre o certo e o errado,
preocupando-se muito mais com o que o homem e a sociedade onde ele vive realmente so.
Os conceitos morais manifestam-se nos usos e costumes do indivduo e da sociedade. Por
outro lado a tica (do grego ethos, casa) preocupa-se mais com os aspectos prticos da vida
do indivduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do
ser humano, orientada pelos preceitos morais mais aceitos. Assim a tica, ao assumir carter
de norma de conduta, vai andar ao lado com o direito (do grego directum, reto) e as leis, tendo
ambos fora coercitiva com relao ao respeito a essas normas. A tica e o direito preocupam-
se muito mais com o que o indivduo e a sociedade a que ele pertence devem ser.
Tentando focalizar a anlise tica das questes relacionadas especificamente ao tratamento de
feridas em nosso pas, ressaltamos alguns pontos que necessitam de reflexo. Essa postura
visa buscar uma tica mais aplicada, uma vez que o tratamento de feridas vem se tornando
uma rea cada vez mais especfica e cientfica, diferenciando-se progressivamente como uma
especialidade no campo de ateno sade.
Inicialmente o doente que se nos apresenta, numa perspectiva mais contextualista, traz
consigo os estigmas e preconceitos historicamente associados s leses de pele, quer no
sbito impacto daquelas que se manifestam agudamente, quer no desgastante sofrimento
daquelas de curso crnico, associados exposio de seus interiores (j que o mal e o bem
pele vem, como lembra o dito popular). Numa perspectiva mais objetivista, temos nossa
frente um ser humano especialmente fragilizado, com odores e secrees, com dores, tanto no
corpo como na alma. A auto-estima destroada, a dura e prolongada recuperao e a
perspectiva das complicaes e sequelas so fantasmas que, geralmente, acompanham o
tratamento desse tipo de doente. J do ponto de vista mais subjetivista, o profissional de sade
sofre tambm o impacto das leses a que se dispe a tratar. Quantos mecanismos de defesa
psicolgica, em geral, vo sendo desenvolvidos com a dura convivncia diria com o
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sofrimento e a dor, quanta frieza temos que exercitar para os curativos e outros
procedimentos, e quantas vezes nos percebemos que estamos nos tornando realmente frios
no contato com as pessoas e os doentes? No queramos de modo algum, consciente ou
inconscientemente estar na pele daqueles que nos procuram. Somos tentados a nos afastar
cada vez mais do doente, das suas dificuldades. Evitamos a todo custo, tocar nas nossas
prprias feridas e nas dos outros. As presses frente necessidade de atualizao frente s
rpidas evolues cientficas, as presses econmicas e comerciais tanto dos custos do
tratamento quanto dos fabricantes de novos produtos, sem falar das cobranas jurdicas que a
sociedade nos impe, tudo parece favorecer o distanciamento entre o profissional e o doente.
Apesar de todas as influncias contrrias devemos resgatar o sentido humanitrio, a
compaixo e a solidariedade no contato com todos os nossos semelhantes, principalmente com
queles mais desprotegidos e doentes. A crescente tendncia e necessidade da formao de
profissionais especializados no tratamento de feridas nas diversas instituies, com funes
especficas de orientar prticas diferenciadas de tratamento, coibir tratamentos empricos e
comprovadamente prejudiciais, alm de adequar os custos conforme a situao econmica
vigente, pode gerar situaes de confronto entre os profissionais e os doentes e mesmo entre
os profissionais, caso essas tendncias no se realizem dentro de um razovel respeito entre
os representantes dessa nova e cientfica mentalidade e os representantes da mentalidade
tradicional, com base muito mais na benevolncia e na boa inteno na assistncia.
Lembramos tambm que em qualquer parte dos casos o tratamento de feridas no se realiza
dentro do ambiente hospitalar, ou no termina com a sada do doente do hospital. Os grupos
de estudo e orientao do tratamento de feridas devem se responsabilizar pelo
encaminhamento e orientao de todos os doentes, garantindo a continuidade do tratamento
prestado. A documentao de todo o processo de tratamento deve estar presente no
pronturio, bem como deve acompanhar o doente, no caso de encaminhamentos.
Mais uma vez ressaltamos que, mesmo com todas essas e outras perspectivas, muitas vezes
pensadas de forma fragmentria e reducionista, no devemos, em qualquer que seja a
situao, perder de vista a fundamentao teleolgica e deontolgica da biotica no que diz
respeito salvaguarda integral da vida.

IV. Aspectos Legais do Tratamento de Feridas

Sabe-se que so muitos os fatores que interferem no processo cicatricial de uma ferida,
portanto indiscutvel a importncia de uma assistncia multiprofissional ao seu portador.
Contudo, deve-se destacar o papel do enfermeiro e da equipe de enfermagem neste contexto.
Segundo a Lei 7.498 de 1986, em seu artigo 11, o enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem cabendo-lhe: cuidados de enfermagem de maior complexidade tcnica e que
exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas, preveno
e controle sistemtico de danos que possam ser causados clientela durante a assistncia de
enfermagem. Reforando a descrio acima, Zarpo et al. (2005) relatam que ...sabe-se hoje
que algumas leses so decorrentes de fatores inerentes doena e ao estado do cliente de
alto risco, no entanto parte do problema pode ser evitado atravs do uso de materiais
adequados para o alvio da presso, cuidados da pele e consideraes nutricionais.
O tratamento de feridas envolve procedimentos de alta complexidade tcnica e o enfermeiro s
poder tomar decises imediatas se tiver preparado cientificamente. Esse fato criou a
necessidade da busca do aperfeioamento profissional, atravs de cursos de especializao e
atualizao. importante salientar que a Resoluo COFEN n 240/2000 artigo 18, refora que
obrigao do enfermeiro manter-se atualizado, ampliando seus conhecimentos tcnicos,
cientficos e culturais, em benefcio da clientela, da coletividade e do desenvolvimento da
profisso.
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Baseado na Resoluo COFEN n 240/2000, captulo II, artigo 11, o enfermeiro ...deve
suspender suas atividades, individual ou coletivamente quando a instituio pblica ou privada
para qual trabalhe no oferecer condies mnimas para o exerccio profissional.
Ressaltando a autonomia do enfermeiro nesta rea, Silva, Figueiredo e Meireles (2007),
destacam que com relao recuperao da sade ou da reabilitao, especificamente no
tratamento de feridas, o enfermeiro pode prescrever (utilizar) qualquer tipo de cobertura que se
enquadra na descrio de produtos para a sade, segundo a classificao da ANVISA (Lei
7.498 de 1986 e Decreto 94.406 de 1997). O enfermeiro o profissional mais capacitado para
identificar, avaliar, executar e acompanhar o tratamento dos diversos tipos de feridas.

V. Aspectos Psicolgicos do Portador de Feridas (Cruzeiro, Arajo, 2003;

Giraldes, 2007)

O homem sempre enfrenta crises, mudanas e instabilidades, sejam elas quais forem. H uma
tendncia natural de nos sentirmos ameaados e achamos que nossos alicerces esto ruindo.
Tendemos a achar tudo ruim e muitas vezes nos sentimos impotentes e incapazes de
transformar essas situaes em algo bom e produtivo. Sempre tornamos tais situaes em
sofrimentos e nos esquecemos de que, na verdade, elas representam crescimento que nos
impulsiona vida.
Quando ficamos presos a este tipo de relao distorcida, ao invs de nos integrarmos e
traarmos objetivos, nos dividimos entre razo e sentimento e isto contribui para
desenvolvermos uma baixa auto-estima.
A auto-imagem interfere diretamente na auto-estima. Ela a imagem que cada um cria de si
mesmo e que julga ser ideal para si, direciona e norteia nossas aes, nossos gestos em todos
os momentos. Se a nossa auto-imagem for positiva, a nossa auto-estima tambm ser. Porm
nas situaes diversas que vivemos no nosso dia-a-dia, precisamos ter maturidade e equilbrio
emocional para que no ocorra a baixa auto-estima.
Outro fator que interfere na nossa auto-estima so nossas crenas, porque nossa tendncia
achar que s as nossas so corretas. Falta imparcialidade aos nossos julgamentos. Com esses
desequilbrios, deixamos de buscar a nossa transformao interior, de melhorar a nossa
percepo, a nossa auto-imagem e, conseqentemente, a nossa auto-estima, criando ou
desenvolvendo ento as doenas.
Segundo Requenha (1990) os textos mais antigos da acupuntura chinesa afirmam que, se o
psiquismo estiver em paz, equilibrado, o ser estar menos sujeito, at mesmo isento, de
doenas, mesmo de origem externa, como por exemplo a influncia das energias csmicas ou
climticas, e ele no contrair nenhuma doena, mesmo infecciosa, porque o psiquismo
desempenha um papel importante na vulnerabilidade s doenas.
Para Dethlefsen (1997), a doena significa a perda relativa da harmonia, ou o questionamento
de uma ordem at ento equilibrada. Essa perda de equilbrio interior se manifesta no corpo
como um sintoma. O sintoma nos informa que est faltando alguma coisa. A cura acontece
exclusivamente pela transmutao da doena e nunca pela vitria sobre um sintoma, pois a
cura pressupe a compreenso de que o ser humano se tornou mais sadio, um todo se tornou
mais perfeito. Como seres humanos estamos predispostos a conflitos, e por isso mesmo,
tambm ficamos doentes.
Se observarmos as queixas de um doente, sempre o ouviremos dizer que, alm das dores que
sente, est triste, desanimado, irritado. A linguagem do nosso corpo psicossomtica, e muitas
vezes no atentamos a ela; nossa tendncia dar somente explicaes clnicas para os
nossos sintomas e doenas.
As relaes que mantemos com as outras pessoas so de fundamental importncia para o bem
estar fsico e mental e para a sade do ser humano; assim, a sade ou a doena seria o
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resultado da conjugao de fatores originados do corpo, da mente e da interao de ambos

com o meio ambiente e com o meio social.
Percebemos claramente no portador de feridas a ligao entre corpo, meio e meio social.
Dependendo do nvel socioeconmico, o viver com a ferida muito comum: v-se isto nas
ruas nos mendigos que se aproveitam da sua condio de doentes para obteno de esmolas
com maior facilidade, vivendo sem a menor condio de higiene e de tratamento adequado.
Tambm no portador de feridas incurveis que faz tratamento mdico, tendo muitas vezes que
se afastar do seu trabalho e at do convvio familiar.
Devemos observar sempre como o portador de feridas est reagindo, qual a sua real inteno
em curar-se e se est realmente colaborando com o tratamento.
Muitas vezes percebemos que ele no colabora com o tratamento ou at no quer tratar-se,
no faz curativos adequados, no toma a medicao, no possui higiene pessoal, nem tem
condies de alimentar-se adequadamente. Nesses casos, a condio socioeconmica
favorece o descuido da ferida, pois o portador da mesma no possui nvel cultural nem
econmico para curar-se e acaba tratando-se de maneira errada, seguindo muitas vezes as
crendices populares no tratamento de feridas. Dessa maneira, o portador de feridas acaba
utilizando-se da doena como uma forma para chamar a ateno das pessoas, atrair amor e
simpatia, buscando com este comportamento apoio pessoal.
O incio de uma ferida, por via de regra, percebido na nossa pele. Ali o seu comeo, mas
tambm uma informao de que algo no est bem em algum rgo do nosso corpo, porque a
pele o reveste inteiramente.
A pele um rgo comunicador de nossas emoes; portanto reflete tudo o que se passa com
nossos rgos internos.
A psorase diagnosticada por muitos clnicos como a doena que afeta indivduos que
buscam isolamento e so duros consigo mesmo.
Como vemos, muitos podem ser os motivos que fazem surgir na pele, feridas. Buscar a sua
causa no psiquismo o melhor processo para cur-las, sem esquecer do tratamento tpico
adequado e sistmico, quando necessrio.
O profissional de sade, responsvel pelo tratamento de feridas, deve aprender a valorizar os
aspectos psicolgicos do portador de feridas, salientando mais uma vez a importncia da
abordagem interdisciplinar, e contando, muitas vezes, com o auxlio de um psiclogo.
Na atualidade, o papel do enfermeiro como parte integrante da equipe multidisciplinar, no
tratamento de portadores de leses, consiste em desenvolver a ao teraputica propriamente
dita e dar suporte a eles e a seus familiares, no enfrentamento da doena, pois o tratamento
pode ser prolongado e passvel de efeitos adversos. Todo este conjunto provoca
transformaes nas relaes sociais e pessoais entre o paciente e a famlia, o que requer
ateno e suporte por parte do enfermeiro e/ou outro profissional envolvido, prestando
orientao e acompanhamento, sempre levando em considerao as caractersticas pessoais e
sociais.
Silva et al.(2002) destacam a importncia da famlia na recuperao do paciente portador de
feridas quando ressaltam que a doena de certa forma tambm da famlia, quando os
familiares esto presentes, dando apoio constante, a dor, do doente compartilhada, diluda.
Em meio a tanto sofrimento, muitas vezes, o paciente no se rende perante a desfigurao do
seu corpo, ele luta com determinao, apoiado na f, a profunda ligao que paulatinamente foi
estabelecendo com Deus. Pelzer e Sandri (2002) refletem sobre esta espiritualidade, relatando
que nos ltimos anos os enfoques na dimenso espiritual da sade tm revelado que a sua
prtica, ligada a religiosidade, causa benefcios fsicos, podendo prolongar a sobrevivncia em
condies crnicas.
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VI. Anatomia e Histologia da Pele (Dantas, 2003, Malagutti e Kakihara, 2011,

Guimares, 2011)

A pele o maior rgo do corpo, representando 15% de seu peso. Trata-se do manto de
revestimento do organismo, que isola os componentes orgnicos do ambiente externo. Sua
complexa estrutura de tecidos de vrias naturezas est adaptada a exercer diferentes funes,
tais como, proteo de estruturas internas (impede a agresso de rgos e tecidos por agentes
fsicos e biolgicos), manuteno da homeostase (glndulas sudorparas regulam a
temperatura e o equilbrio hidroeletroltico) e percepo (na pele esto instalados os receptores
neurais para a percepo do meio externo, tato, presso, calor, frio, dor), entre outras.
A pele tambm chamada de tegumento e constitui-se em trs camadas distintas: epiderme,
ou camada externa; derme ou crion (intermediria) e hipoderme ou tecido celular subcutneo
ou adiposo (camada interna).

Epiderme
A epiderme uma camada superficial e bem fina. Sua espessura varia de 0,04mm nas
plpebras a 1,6mm nas regies palmares e plantares. Tem como principal funo a proteo.
formada por um epitlio queratinizado, escamoso e estratificado, sem vascularizao mas cuja
nutrio se efetua por difuso atravs dos capilares situados na derme. Compe-se de duas
subcamadas, denominadas camada crnea, mais externa, e extrato germinativo ou camada
basal, mais interna. Esta ltima constituda por cinco extratos ou planos visveis pela
microscopia eletrnica ou eletroforese. A constituio essencial da epiderme determinada
pelas clulas denominadas queratincitos, as quais perfazem 80% do total de clulas
existentes. A camada morta superficial formada por queratina que exerce uma barreira para
germes patognicos, alm de ser quase impermevel gua. Outras clulas presentes na
epiderme so os melancitos. Tm colorao clara e acham-se localizados na camada basal
entre os queratincitos basais da pele e a matriz do pelo. Possuem organelas citoplasmticas
denominadas melanossomas responsveis pela sntese de melanina, a qual exerce papel
importante na colorao da pele e na sua proteo contra os raios ultravioletas excessivos,
atravs de pigmentos escuros de melanina. A produo de melanina pelos melanossomas
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controlada por um hormnio secretado pelo hipotlamo chamado hormnio estimulador do

melancito. Outras estruturas localizadas na epiderme so as clulas de Langerhans e
possuem atuao na captura primria dos antgenos exgenos, tendo funo imunolgica.
Existem ainda na epiderme as clulas de Merckel, localizadas na camada basal, s visveis ao
microscpio eletrnico. Possuem grnulos citoplasmticos que contm substncias
neurotransmissoras, com suposto envolvimento na percepo ttil.

Derme
Camada um pouco mais profunda e espessa, de 1 a 4mm variando de espessura conforme o
local do organismo. constituda por tecido conjuntivo, subdividindo-se em duas camadas: a
papilar e a reticular. A diferena entre ambas reside no fato de a camada reticular ser composta
por fibras colgenas e fibroblastos, enquanto a papilar situa-se entre a linha divisria da derme
e epiderme formando evaginaes na forma de papilas (cristas interpapilares). Essa juno
ancora a epiderme na derme e permite a livre troca de nutrientes essenciais entre as duas
camadas. Possuem vascularizao sangunea e linftica, nervos e receptores sensitivos,
terminaes nervosas responsveis pela percepo de diferentes tipos de sensibilidade: ttil,
trmica e dolorosa. Nesta camada acham-se os folculos pilosos, os msculos eretores dos
pelos e as glndulas sebceas. Esse entrelao entre a derme e a epiderme produz pequenas
ondulaes na superfcie da pele. Nas polpas digitais essas ondulaes so denominadas
impresses digitais. A camada reticular possui trs pores: derme papilar, derme perianexial e
derme reticular. As duas primeiras camadas so idnticas, formando uma unidade denominada
derme adventicial. Essa camada composta por um gel, rico em mucopolissacardeos,
denominada substncia fundamental e por um material fibrilar constitudo por trs tipos de
fibras: colgenas, elsticas e reticulares. Esse gel confere resistncia pele nos traumas
mecnicos tais como compresso e estiramento. As fibras colgenas totalizam 95% dos
tecidos da derme.

Hipoderme
Denominada tambm panculo adiposo ou tecido areolar ou tecido subcutneo. constituda
por tecido adiposo. Efetua a unio dos tecidos vizinhos com a camada reticular da derme. Na
juno derme-hipoderme encontra-se localizadas as glndulas sudorparas. A caracterstica
deste tecido ser frouxo o que lhe confere maleabilidade e elasticidade, com exceo das
regies palmares, plantares e dedos, permitindo amplitude de movimentos. A variao de sua
espessura e sua distribuio no organismo est relacionada ao sexo e idade.

Elementos e caractersticas normais da pele

Colorao: determinada pelo conjunto de vrios fatores tais como, gentico-raciais,

individuais, regionais, sexuais e contedo dos vasos sanguneos.
Continuidade ou integridade: a pele reage aos agentes macroscpicos que tentam
les-la atravs do aumento da espessura da camada crnea e aos agentes
microscpicos atravs da reao inflamatria.
Umidade, textura e espessura: a pele mantm-se mida pela constante evaporao
da gua sendo capaz de eliminar at 4 litros de suor em uma hora. A perspirao
insensvel no se faz homogeneamente, a gua perdida nas mos e ps trs vezes
maior que em outras partes do corpo. A umidade se acha diminuda nos idosos, nas
pessoas com distrbios renais, em algumas intoxicaes, na avitaminose A e na
desidratao. Em relao textura da pele se tornar fina, spera ou enrugada. O estilo
de vida, a atividade exercida, a idade, os distrbios nutricionais e hormonais, a perda
rpida e excessiva de peso bem como a presena e eliminao de edemas, influenciam
a textura e espessura da pele.
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Elasticidade e mobilidade: a elasticidade a propriedade que possui o tecido de

estender-se ao ser tracionado e a mobilidade entendida como a capacidade desse
tecido de deslocar-se ou movimentar-se sobre os planos profundos que se situam nas
reas adjacentes. Esses dois elementos no so essenciais no processo de
cicatrizao das feridas, mas tm realce quando se considera o processo fisiolgico de
envelhecimento, pois nos idosos ocorre diminuio na produo de colgeno e elastina.
Turgor: um indicador de hidratao da pele, passando uma sensao de suculncia
ao se efetuar uma prega na pele com os dedos, a qual se desfaz rapidamente quando
estes so soltos. Um turgor alterado se traduz em pele murcha, podendo tambm
ocorrer nos casos de desidratao, caracterizando-se por lentido no desaparecimento
das pregas provocadas pelos dedos.
Sensibilidade: constituda por quatro modalidades: dor, calor, frio e tato. Essas
modalidades so mantidas por numerosas terminaes nervosas, consideradas
estruturas diferenciadas, subdivididas em terminaes finas, amielnicas e ramificadas e
terminaes organizadas, um pouco mais complexas, puntiformes, constitudas por:
Corpsculo de Meissner localizados nas regies plantares e palmares. So
especficos para sensibilidade ttil;
Discos ou meniscos de Merkel-Ranvier so plexos nervosos terminais,
localizados nas pontas dos dedos, sendo responsveis pelo tato de resposta
lenta;
Corpsculos de Ruffini so principalmente detectores de sensibilidade
trmica;
Corpsculos de Vater Pacini localizam-se especialmente nas regies
palmares e plantares, sendo especficos para deteco de sensibilidade
presso;
Corpsculos de Krause so detectores da semsibilidade ao frio. Situam-se
na derme papilar ou subpapilar. Esto localizados em maior nmero nos lbios,
no clitris e glande;
Cestos de folculo piloso so responsveis pelo tato s modificaes de
posio do pelo e consideradas estruturas importantes na regenerao da pele,
principalmente a queimada.

Funes da Pele

A pele um revestimento impermevel e quase indestrutvel que possui propriedades

protetoras e adaptativas:

Proteo: a pele protege o organismo contra leses externas, entre elas destacam-
se as mecnicas (capacidade moldvel e elstica), fsicas (impedindo a absoro
das radiaes ultravioletas), fsico-qumicas (mantendo o ph cido da camada
crnea), qumica (pelo manto lipdico que possui atividade antimicrobiana),
imunolgicas (clulas de Langerhans presentes na epiderme, e dos macrfagos,
linfcitos e mastcitos) e mantm o equilbrio hdrico e eletroltico (atravs de sua
impermeabilidade relativa gua e aos eletrlitos);
Previne a penetrao: uma barreira que impede a penetrao por
microorganismos e a perda de gua e eletrlitos originados do interior do corpo;
Percepo: uma vasta superfcie sensitiva que contm rgos neurosensoriais
para tato, dor, temperatura e presso;
Regulao da temperatura: permite a dissipao de calor pelas glndulas
sudorparas e o armazenamento de calor pelo tecido subcutneo;
 10

Identificao: as pessoas identificam umas s outras por combinaes nicas de

caractersticas faciais, cabelo, cor da pele, e at mesmo impresses digitais. A auto-
imagem estimulada ou desaprovada segundo os parmetros de beleza da
sociedade, comparados s caractersticas percebidas em cada pessoa;
Comunicao: as emoes so expressas na linguagem de sinais da face e
postura corporal. Os mecanismos vasculares como enrubescer ou empalidecer
tambm so sinais de estados emocionais;
Recuperao de feridas: responsvel pela substituio das clulas em feridas
superficiais;
Absoro e excreo: a pele excreta com restries alguns detritos metablicos,
produtos colaterais da decomposio celular, como minerais, acares,
aminocidos, colesterol, cido rico e uria;
Produo de vitamina D: a pele a superfcie na qual a luz ultravioleta converte o
colesterol em vitamina D.

Caractersticas dos Tecidos Vivos

Os tecidos vivos apresentam as seguintes caractersticas, segundo o tipo de tecido:

Pele formada por duas camadas de colorao conforme a etnia. uma

importante barreira de proteo do corpo e, com sua destruio total perde a
capacidade de regenerao;

Tecido Adiposo: amarelo, semelhante gordura de galinha e pouco

vascularizado, podendo facilmente sofrer dano pela presso e infeco;

Fscia: branca, brilhante e fina, porm pode ser mais espessa em algumas partes
do corpo. considerada um plano cirrgico e a camada do pare e pense por ser
facilmente sujeita, no somente ao ressecamento e conseqentemente necrose,
mas principalmente infeco. Deve ser mantida em meio mido para permanecer
vivel;

Msculo: vermelho vivo, muito vascularizado, podendo sangrar durante a

manipulao e contrair-se ao ser pinado;

Tecido sseo: branco brilhante, de consistncia dura, recoberto pelo peristeo e

resseca-se facilmente quando exposto;

Articulao: contm fluido lubrificante no seu interior, nela no existe fluxo

sanguneo e tambm apresenta facilidade de se infectar;

Tendo: um cordo de tecido elstico, forte, branco, brilhante, pouco

vascularizado, fixado do msculo para o osso e move-se com a manipulao da
articulao adjacente. Esse movimento uma importante caracterstica na
identificao do tendo, pois proporciona segurana ao profissional durante a
 11

remoo de tecidos que o envolvem, principalmente se o mtodo de escolha

envolver instrumentos cortantes.

Caracterstica dos Tecidos Mortos

O tecido morto de acordo com o tipo de tecido acometido apresenta-se da seguinte forma:

No epitlio forma-se uma escara de consistncia dura, de colorao cinza,

marrom ou preta;

No tecido subcutneo ou fscia necrose apresenta-se de colorao cinza

amarronzado para preta;

No osso: estando ressecado, apresenta-se amarelo. Se no perder o peristeo,

crescer tecido de granulao. No entanto, se houver necrose do peristeo o crtex
fica exposto e predisposto infeco;

No tendo fica semelhante fscia em colorao, e a recomendao que no

deve ser removido.

As caractersticas mais importantes desses tecidos, que facilitam a retirada segura dos
mesmos com instrumentos cortantes e sem uso de anestsicos so:

Ser avascular: assim no causar sangramento ao ser cortado e, se houver

sangramento porque tecidos vivos foram atingidos;

Ser insensvel: por ser desprovidos de terminaes nervosas, no causar

dor;

Ter odor ftido: freqentemente, pelo resultado da decomposio dos

tecidos e do crescimento bacteriano.

Vocabulrio Cientfico para Registro das Leses de Pele (Classificao de Shulmann

modificada por Azulay et al., 2004)

Para registro das caractersticas especficas de feridas traumticas ou no, acompanhadas

de leses dermatolgicas e comprometimento da pele periferimento necessria a reviso
de alguns termos cientficos.

Para descrio da distribuio das leses:

Localizada: leso em uma ou em algumas regies;
Disseminada: leses individuais em vrias regies;
Generalizada: leses extensas, intercaladas por pele sadia;
Universal: comprometimento de todo o tegumento, incluindo o couro cabeludo.

Para descrio das alteraes de cor da pele sem relevo (manchas ou mculas):
Manchas Pigmentares
1. Relacionadas melanina
Hipercrmica (aumento)
 12

Hipocrmica (diminuio)
Acrmica (ausncia)
2. Relacionadas a pigmentos anormais
Bilirrubina (ictercia)
Alimentar (caroteno)
3. Relacionadas a pigmentos exgenos
Medicamentos
Tatuagens

Manchas Vasculares-Sanguneas: estas manchas possuem colorao

avermelhada, determinada pelo sangue que circula nos vasos da derme. Ocorrem
devido dilatao ou constrico desses vasos ou ainda pelo extravasamento das
hemcias.
1. Vasculares Transitrias: o surgimento e tempo de permanncia variam conforme
seu elemento causal e so classificadas da seguinte forma:
Eritema: cor avermelhada, causada pela dilatao das arterolas e
consequentemente aumento do afluxo sanguneo.
Cianose: cor azulada observada nas extremidades, leito ungueal, orelhas
e conjuntiva quando a concentrao de hemoglobina reduzida no sangue
est aumentada e com valores acima de 5g%.
Enantema: eritema localizado na mucosa.
Cianema: cianose localizada na mucosa.
Exantema: surgimento sbito de leses eritematosas disseminadas.

2. Decorrentes do Pigmento Hemtico: surgem em decorrncia de hemorragias,

mais frequentemente drmicas do que hipodrmicas, causando modificao da
colorao da pele. Dependendo do tempo da hemorragia varia a nuance, que vai
do vermelho ao amarelo e castanho. As hemcias depositadas no interstcio
tecidual vo, com o tempo, sendo fagocitadas pelos macrfagos. A leso
elementar neste caso chamada de prpura, podendo ser classificada em trs
tipos de leses purpricas:
Petquia: quando a leso puntiforme.
Vbice: quando a leso linear.
Equimose: quando a leso apresenta-se com dimenses maiores que as
anteriores.
Hematoma: termo usado nos casos de leses com grandes colees, e
em geral, de origem traumtica, e considerado foco de infeco.

Para descrio da formao e tamanho

Contedo slido: so resultantes de processo inflamatrio ou neoplsico, podendo

afetar de forma isolada ou conjunta epiderme, a derme e a hipoderme.

1. Ppula: leso superficial, dura, medindo geralmente menos de 5 mm, no deixa

cicatriz aps involuo.
2. Placa: leso elevada em plat. Pode ser o resultado da confluncia de vrias
ppulas.
3. Tubrculo: leso elevada, dura, medindo geralmente mais de 5 mm, deixando
cicatriz aps involuo.
 13

4. Ndulo: leso dura, de dimenses variveis, surge em razo do aumento do

nmero de clulas ao nvel da derme profunda ou hipoderme, pode ser visvel
simples inspeo ou reconhecida exclusivamente pela palpao.
5. Ceratose: espessamento da epiderme decorrente da proliferao da camada
crnea. Pode apresentar dimenses variveis, e sua superfcie normalmente
spera e esbranquiada.
6. Vegetao: leso que cresce para o exterior em decorrncia da hipertrofia de
papilas drmicas. Existem dois tipos: verrucosa (leso seca, a epiderme se
apresenta ntegra e com aumento da camada crnea) ou condilomatosa (leso
mida, a epiderme se apresenta normal ou diminuda).
7. Liquenificao: leso circunscrita, produzida pelo ato de coar frequentemente,
acarretando espessamento da pele, que passa a evidenciar com maior nitidez
sulcos e salincias.
8. Infiltrao: espessamento difuso da pele causado pela presena de um elevado
nmero de clulas na derme e at mesmo na hipoderme.
9. Esclerose: endurecimento da pele decorrente da proliferao de tecido
colgeno.

Contedo lquido: formadas pelo acmulo circunscrito de lquido.

1. Vescula: leso de pequenas dimenses (mm), com contedo citrino, fazendo

pequena salincia cnica ao nvel da pele.
2. Bolha: leso de dimenses maiores (cm), com contedo seroso, fazendo
salincia em abbada.
3. Pstula: leso de dimenses variveis com contedo purulento.

Por soluo de continuidade: originam-se de uma alterao que provoca

descontinuidade tegumentar.
1. Escoriao: rotura da continuidade por mecanismo traumtico.
2. Eroso: soluo de continuidade do tegumento, que compromete somente a
epiderme, causada por mecanismo patolgico superficial.
3. Exulcerao: caracteriza-se por uma eroso mais profunda, que atinge a derme
papilar.
4. Ulcerao: leso com maior profundidade podendo atingir toda a derme, a
hipoderme, msculo e osso.
5. Fissura: uma soluo de continuidade linear e estreita.
6. Fstula: uma soluo de continuidade de trajeto linear, geralmente sinuoso,
atravs do qual ocorre eliminao de material necrtico e outros elementos.
Pode atingir alm da hipoderme.

Caducas: so leses que tendem a eliminao espontnea.

1. Escama: lamnulas epidrmicas de dimenses variadas, desprendendo

continuamente e com facilidade.
2. Crosta: origina-se do ressecamento do exsudato, considerada melisrica nos
casos de exsudato seroso ou purulento ou hemtica nos casos de exsudato
hemtico.

Para descrio dos tipos de exsudato

Seroso
 14

Hemtico
Purulento

Para descrio da simetria

Simtricas: iguais dos lados direito e esquerdo do corpo.

Assimtricas: surgem mais de um lado do que do outro, ou em locais diferentes
em cada lado.

Para descrio do formato

Anular: em forma de anel.

Circinada: em forma de crculo.
Numular: arredondada em formato de moeda.
Serpiginosa: em forma de serpente.
Em ris ou em alvo: centro eritematoviolceo, circundado por um halo mais
claro e borda externa eritematosa.
Puntiforme: em pontos.
Lenticular: lembra lentilhas.
Folicea: descamao em folhas.
Arciforme: lembra um arco.
Umbilicada: deprimida no centro.

Para descrio das bordas

Nitidez: bem ou mal demarcadas.

Regulares ou irregulares

VII. Conceito de Feridas

Ferida uma ruptura na continuidade de qualquer estrutura corporal, interna ou externa,

causada por diversos fatores. A cicatrizao da ferida consiste na restaurao de sua
continuidade.

Mecanismos de Leso Celular

Hipoxia: interfere na respirao oxidativa da clula, sendo uma das principais

causas de leso e morte celular.
Agentes fsicos: compreendem traumatismos mecnicos, condies extremas de
temperatura (queimaduras e frio intenso), choque eltrico, irradiao, entre outros).
Agentes qumicos e drogas: h relatos de inmeros agentes qumicos que podem
produzir leso celular, como por exemplo, oxignio em excesso, cianeto, monxido
de carbono, etc. O lcool, assim como as drogas narcticas e teraputicas, tambm
est includo nesta categoria.
Agentes infecciosos: a ao diferenciada de uma srie de microorganismos
tambm pode culminar em leso e morte celular. Ex: Erisipela.
Reaes imunolgicas: embora o sistema imunolgico sirva como defesa para o
organismo humano contra a ao de agentes agressores, as reaes imunes
tambm podem resultar em leso celular, como a reao anafiltica.
 15

Distrbios genticos: defeitos genticos podem resultar em malformaes

congnitas, anormalidades enzimticas e outros distrbios. Ex: Anemia falciforme.
Desequilbrios nutricionais: diversos desequilbrios nutricionais podem resultar em
leso e morte celular, como as deficincias calrico-proteicas e os excessos
lipdicos, que causam predisposio aterosclerose e obesidade, entre outras.

VIII. Classificao das Feridas

As feridas possuem vrias classificaes que podem variar segundo o autor ou pesquisador e
segundo algumas caractersticas especficas. Desta forma, abaixo destacamos um dos tipos
de classificao mais utilizados:

De acordo com a presena ou ausncia de microorganismos

Limpa: quanto no contm microorganismos patognicos. So quelas
realizadas por meios estreis.
Contaminada: quando contm microorganismos patognicos. Incluem feridas
acidentais e cirrgicas onde a tcnica assptica no foi respeitada devidamente.
Infectada: quando contm microrganismos patognicos e os mesmos so
virulentos e esto presentes em grande quantidade. Geralmente os
microorganismos j estavam presentes antes da leso.

De acordo com sua durao

Feridas crnicas: feridas de longa durao ou de recorrncia freqente. Ex:
lceras de presso.
Feridas Agudas: geralmente so feridas traumticas. Em geral respondem
rapidamente ao tratamento e cicatrizam sem complicaes.

De acordo com a presena ou ausncia de uma soluo de continuidade no

revestimento superficial
Fechada: no existe ruptura na pele ou mucosas.
Aberta: envolve a destruio da pele ou mucosa e a destruio dos tecidos
subjacentes.

De acordo com sua causa

Traumtica ou acidental: ocorre em condies spticas. Possui grande
condio de se tornar infectada.
Intencional: produzida com uma finalidade especfica e geralmente em
condies asspticas.

De acordo com o mecanismo da leso (maneira que ocorrem)

Arranhadura: ocorre como resultado de frico ou atrito. uma ferida onde as
camadas externas da pele ou mucosas so lesadas.
Contusa: ocorre como resultado do golpe de um instrumento sem corte, como
martelo, que no rompe a pele. So caracterizadas por traumatismos das partes
moles, hemorragia e edema.
Cortante ou incisa: ocorre como resultado de leso por instrumento afiado. As
bordas da ferida so uniformes. Ex: Ferida provocada por um bisturi durante um
ato cirrgico.
 16

Lacerada: os tecidos so rasgados. Suas bordas so recortadas e irregulares.

Ex: Corte por uma serra.
Penetrante: ocorre como resultado da penetrao profunda de um instrumento
nos tecidos do corpo. Ex: ferida provocada por uma bala que penetra no trax e
se aloja no pulmo.
Perfurante ou puntiforme: causada por um instrumento pontiagudo como
prego ou arame. Tambm o nome utilizado para feridas causadas por
mordidas de animais ou picadas de insetos.

De acordo com o comprometimento tecidual (queimaduras, lceras venosas e de

presso possuem suas prprias classificaes)
Estgio I: caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com
formao de eritema em pele ntegra e sem perda tecidual.
Estgio II: caracteriza-se por abraso ou lcera, ocorre pela perda tecidual e
comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
Estgio III: caracteriza-se pela presena de lcera profunda, com
comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutneo, entretanto a
leso no se estende at a fscia muscular.
Estgio IV: caracteriza-se por extensa leso tecidual chegando a ocorrer leso
ssea muscular ou necrose tissular.

IX. Processo de Cicatrizao

Cicatrizao a transformao do tecido de granulao em tecido cicatricial, sendo a cicatriz a

etapa final do processo curativo da ferida.
O processo de cicatrizao pode ser dividido em vrias e diferentes etapas (segundo autor
pesquisado). Didtica e resumidamente vamos dividir o processo cicatricial em quatro fases:
fase de hemostasia, fase de estase, fase de fibroplasia e fase de contrao.

9.1 Fase de Hemostasia

Esta fase tem como objetivo interromper o sangramento, sendo composta sequencialmente, de
vasoconstrio reflexa dos vasos seccionados, formao do tampo hemosttico provisrio
(formado pelas plaquetas) e substituio desse tampo pelo cogulo formado pela rede de
fibrina e pelas clulas sanguneas nele encarceradas. A formao deste cogulo ocorre
mediante ativao da cascata dos fatores de coagulao por deflagradores, antes escondidos
pela barreira endotelial ntegra. Pode-se dizer que a hemostasia antecede a inflamao, pois a
ruptura dos vasos no local da leso, expe o colgeno subendotelial s plaquetas, resultando
adeso, ativao e agregao plaquetria, com liberao concomitante de substncias pr-
inflamatrias. As plaquetas formam tampes hemostticos, liberam fatores de crescimento e
fibronectina, substncias que atraem clulas importantes no processo. O cogulo formado
nesta regio funciona como uma ponte para estas clulas invasoras, como os neutrfilos,
moncitos, fibroblastos e clulas endoteliais, dando incio fase inflamatria. Clinicamente v-
se a interrupo do sangramento com formao de crostas hemticas aderidas ao tecido, o que
comea a ocorrer poucos minutos aps a produo da ferida. possvel identificar o tipo de
sangramento presente pela simples inspeo da ferida, sendo ele arterial quando se faz de
modo pulstil, venoso quando vaza lentamente de vasos visveis (veias) e capilar quando
mina da ferida, sem identificao dos vasos seccionados a olho nu. A interrupo do
sangramento pode ser auxiliada muitas vezes pela simples compresso da ferida por alguns
 17

minutos ou pela realizao de um curativo compressivo no local. Vasos de maior calibre podem
ser ligados ou eletrocoagulados para hemostasia adequada.

9.2 Fase de estase, fase inflamatria ou exsudativa

Esta fase prepara a ferida para o processo cicatricial, removendo os restos celulares e tecidos
desvitalizados.
caracterizada pelos sinais tpicos do processo inflamatrio localizado como dor, rubor, calor,
tumor (edema) e, freqentemente perda da funo local. Nesta fase ocorre o processo de
coagulao com a formao do tampo e ativao da cascata coagulante. Como resultado de
uma leso nas clulas, os capilares dilatam-se na rea afetada. O volume sanguneo aumenta,
mas a velocidade do fluxo diminui. O sangue traz leuccitos e plasma que formam um exsudato
na rea lesada. Nesta ocasio as clulas lesadas desintegram-se e verifica-se algum edema
devido ao tamponamento dos linfticos pela fibrina. Durante esta fase a ferida torna-se
normalmente coberta por uma leve crosta, ou rede de fibrina, que depois absorvida. Dura em
mdia 72 horas. A ferida pode apresentar-se com edema, vermelhido e dor.

9.3 Fase de fibroplasia, proliferativa ou regenerativa

Nesta fase em que a ferida considerada limpa (pelos leuccitos), o reparo do dano tecidual
continua.
Ocorre formao de capilares novos e brotos endoteliais linfticos na rea afetada. A
fibroplasia resulta na formao de tecido de granulao, a seguir ocorre a epitelizao. Nesta
fase o colgeno o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C
auxilia muito nesse processo metablico da cicatrizao. A ferida apresenta-se cor de rosa,
devido aos novos capilares no tecido de granulao, e a rea frgil e sensvel. Pode durar de
1 a 14 dias.

9.4 Fase de contrao, reparativa ou de maturao

Fase de remodelao.
Ocorre cicatrizao pelos fibroblastos aps o trmino da fibroplasia. Os capilares e brotos
endoteliais linfticos no tecido novo desaparecem, h maturao das fibras colgenas. Nessa
fase ocorre uma remodelao do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das
fibras reorganizado a fim de aumentar a resistncia do tecido e diminuir a espessura da
cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem incio no terceiro dia e pode durar at seis
meses.

X. Tipos de Cicatrizao (Menegin, Valtimo, 2003, Guimares, 2011)

10.1 Cicatrizao por primeira inteno

a situao ideal para o fechamento das leses e est associada a feridas limpas, ocorrendo
quando h perda mnima de tecido, quando possvel fazer a juno das bordas da leso por
meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximao e com reduzido potencial para infeco.
O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiolgico esperado, e como conseqncia deixa
uma cicatriz mnima.

10.2 Cicatrizao por segunda inteno

 18

Est relacionada a ferimentos infectados e a leses com perda acentuada de tecido, onde no
possvel realizar a juno das bordas, acarretando um desvio da seqncia esperada de
reparo tecidual. Este processo envolve uma produo mais extensa de tecido de granulao e
tambm requer maior tempo para a contrao e epitelizao da ferida, produzindo uma cicatriz
significativa.

10.3 Cicatrizao por terceira inteno

As feridas cicatrizam por terceira inteno quando h fatores que retardam a cicatrizao de
uma leso inicialmente submetida a um fechamento por primeira inteno. Esta situao ocorre
quando uma inciso deixada aberta para uma drenagem e posteriormente fechada, ou na
deiscncia da sutura inicial.

XI. Avaliao e Tratamento de Feridas (Malagutti e Kakihara, 2011, Guimares,

2011, Domansky e Borges, 2012)

11.1 Ambiente do tratamento

Deve-se levar em conta o ambiente no qual o tratamento administrado. Harding (1992)

props uma matriz de cicatrizao de feridas que inclui o ambiente e a pessoa que presta os
cuidados. O tratamento de uma ferida afetado pelas circunstncias da vida do paciente. Por
exemplo, a hora da troca de curativo talvez no seja importante para o paciente hospitalizado,
mas pode ser crtica para um paciente que est em casa. A flexibilidade pode ser importante
para o paciente com uma ferida crnica que precisa retornar ao trabalho. O profissional que vai
realizar o curativo deve ser capacitado para tal, tendo conhecimentos bsicos para avaliar o
tipo de ferimento, qual a melhor tcnica a ser utilizada, os materiais, o tipo de cobertura, etc. O
local de realizao deve ser apropriado, limpo, bem iluminado e de preferncia restrito a
realizao de curativos. O profissional deve estar trajando roupa apropriada, jaleco, e EPIs
(Equipamentos de Proteo Individuais), conforme a necessidade.

11.2 Fatores que afetam a cicatrizao

Muitos fatores influenciam a velocidade e o carter do processo de cicatrizao, entre eles

destacamos:
Nvel nutricional a diminuio dos elementos proticos, vitamina C e desidratao
so os principais causadores do retardo da cicatrizao pois afetam diretamente a
sntese do colgeno. Uma deficincia nutricional pode dificultar a cicatrizao porque
tambm deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a sntese de tecido de
reparao.
Condies de vascularizao, perfuso de tecidos e oxigenao como o sangue
fornece os elementos cicatrizantes, quanto melhor a circulao mais rpida ser a
cicatrizao. Doenas que alteram o fluxo sanguneo normal podem afetar a distribuio
dos nutrientes das clulas assim como as dos componentes do sistema imune do corpo.
Estas condies prejudicam a capacidade do organismo em transportar clulas de
defesas e antibiticos administrados, o que dificulta o processo de cicatrizao. O fumo
reduz a hemoglobina funcional e eleva a disfuno pulmonar o que reduz o transporte
de oxignio para as clulas e dificulta a cura da ferida.
Idade a cicatrizao mais rpida em crianas do que em pessoas idosas. Existem
muitos fatores que retardam a cicatrizao nas pessoas idosas, entre eles temos a
 19

menor eficincia do sistema circulatrio, particularmente nas reas superficiais do

corpo, e uma maior probabilidade de ser deficiente o estado nutritivo nas pessoas
idosas alm da vulnerabilidade do sistema imune.
Edema e obstruo linftica o edema dificulta a unio das extremidades da ferida
porque diminui o fluxo sanguneo e o metabolismo do tecido, inibindo o transporte de
suprimentos regenerativos para a rea e facilitando o acmulo de catablitos e
produzindo inflamao.
Administrao de drogas a administrao de alguns tipos de drogas pode dificultar o
processo cicatricial porque mascaram a presena de infeco. Por exemplo os
corticides, os quimioterpicos e os radioterpicos podem reduzir a cicatrizao de
feridas pois diminuem a resposta imune normal leso. Eles podem interferir na sntese
protica ou diviso celular, agindo, diretamente, na produo de colgeno. Alm disso,
podem tornar a cicatriz mais frgil, aumentando a atividade da colagenase. Deve-se
tambm evitar o uso de antimicrobianos nas feridas. As drogas anticoagulantes podem
dificultar o processo de coagulao causando retardo no incio do processo de
cicatrizao.
Tcnica de curativos a troca insuficiente do curativo, falhas na tcnica assptica,
curativo apertado e outros erros podem provocar retardo na cicatrizao.
Extenso da leso o processo de cicatrizao naturalmente mais demorado
quando a leso nos tecidos mais extensa.
Localizao da ferida feridas em reas mais vascularizadas e em reas de menor
mobilidade e tenso cicatrizam mais rapidamente do que aquelas em reas menos
irrigadas ou reas de tenso ou mobilidade (como cotovelos, ndegas, joelhos).
Hemorragia o acmulo de sangue propicia o acmulo de clulas mortas que
precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso
provoca dor e lentifica o processo de cicatrizao.
Corpo estranho na ferida implantes de silicone, vlvulas cardacas artificiais,
material de curativo ou qualquer outro corpo estranho podem retardar o processo de
cicatrizao, por serem inertes.
Infeco a infeco definida como uma concentrao bacteriana superior a 10.
Colonizao da ferida no pode ser confundida com infeco. A colonizao ocorre
quando a ferida mantida livre de tecido necrtico e/ou material estranho e controlada
pela ao de neutrfilos e macrfagos. J a infeco ocorre quando h uma alta
concentrao bacteriana, tecido local comprometido (necrose ou corpo estranho) e
comprometimento geral do paciente.
Hiperatividade do paciente a hiperatividade dificulta a aproximao das bordas da
ferida. O repouso favorece a cicatrizao.
Tabagismo o ato de fumar reduz a tenso de oxignio no sangue e nos tecidos e leva
a uma hipxia tecidual, que perdura por alguns meses aps a interrupo do ato de
fumar, que associada a uma cicatrizao defeituosa. Acredita-se que isto seja
decorrente de uma vasoconstrio causada pela nicotina.

11.3 Microorganismos mais comuns nas infeces de feridas

Em decorrncia de sua permanente exposio ao meio externo, a pele est sujeita a intensa
contaminao microbiana.
Os microorganismos mais encontrados nas infeces de feridas so:
Sthaphylococcus epidermidis;
Estreptococos alfa-hemolticos;
Sthaphylococcus aureus;
Corynebacterium sp;
 20

Escherichia coli;
Klebsiella sp;
Proteus sp;
Acinetobacter sp.

11.4 Formato e tamanho da ferida

O tamanho e o formato da ferida se alteram durante o processo de cicatrizao. Nos estgios

iniciais medida que se removem tecidos necrticos e/ou esfacelados, a ferida parece
aumentar de tamanho. Isso ocorre porque a real extenso da ferida estava mascarada pelo
tecido necrtico. O monitoramento do formato da ferida importante para auxiliar na seleo
do curativo. Uma ferida com cavidade requer curativo diferente de uma ferida superficial.
Alguns curativos no so apropriados se houver sinus (cavidade em fundo cego, espao morto
na ferida).
Para julgar a evoluo de uma ferida, essencial fazer medies objetivas na avaliao inicial
e repeti-las a intervalos regulares As feridas crnicas devem ser medidas a cada 2-4 semanas,
as agudas evoluem com rapidez bem maior e a medida deve ser feita a cada troca de curativo.
A medida regular permite o monitoramento da taxa de cicatrizao.

11.5 Quantidade de exsudato na ferida

A quantidade de exsudato varia durante o processo de cicatrizao. H considervel

quantidade no estgio inflamatrio e pouqussimo na epitelizao. Grande exsudao pode
indicar prolongado estgio inflamatrio ou infeco. Tambm afeta a seleo do curativo,
tornando talvez necessrio um curativo bem absorvente. Pode ocorrer macerao da pele
circunvizinha se for usado um curativo que no seja suficientemente absorvente para o nvel de
exsudao.

11.6 Localizao da ferida

A localizao de uma ferida deve ser observada como parte da avaliao. Ela pode indicar
problemas potenciais como risco de contaminao nas feridas na regio sacra ou problemas de
mobilidade, causados por feridas nos ps. Outro aspecto o fato de que um curativo
permanece no lugar em certas partes do corpo, mas no necessariamente em outras.

11.7 Aparncia da ferida

A aparncia de uma ferida d indicao do estgio de cicatrizao alcanado ou de qualquer

complicao que possa estar presente. Feridas abertas ou feridas que cicatrizam por segunda
inteno podem ser classificadas como:
Com necrose;
Com infeco;
Com esfacelos slough (clulas mortas do exsudato)
Com tecido de granulao
Com tecido de epitelizao.
Algumas feridas podem encaixar em mais de uma categoria e por isso se apresentam como
feridas mistas. Antes de se avaliar uma ferida, resduos da cobertura anterior devem ser
removidos totalmente. Muitos curativos modernos formam gel que pode dar impresso errnea
se no for totalmente removido.

XII. Curativos
 21

Curativos so os cuidados dispensados a uma rea do corpo que sofreu soluo de

continuidade. todo material colocado diretamente sobre uma leso a fim de prevenir uma
contaminao. Para que se faa a escolha de um curativo adequado essencial uma avaliao
criteriosa da ferida. Essa anlise deve incluir: condies fsicas, idade e medicamentos,
localizao anatmica da ferida, forma, tamanho, profundidade, bordas, presena de tecido de
granulao, presena e quantidade de tecido necrtico e presena de drenagem na ferida.

12.1 Objetivos dos curativos

Os principais objetivos da aplicao dos curativos so:

Evitar a infeco nas feridas asspticas;
Impedir ou reduzir a propagao de infeco em feridas spticas;
Absorver e facilitar a drenagem;
Promover hemostasia;
Promover a cicatrizao;
Promover conforto ao portador da ferida.

12.2 Tipos de coberturas (ou curativos)

Semi-oclusivo: absorvente e comumente utilizado em feridas cirrgicas.

Vantagens: permitir a exposio da ferida ao ar, absorver o exsudato e isolar o exsudato
da pele saudvel adjacente.
Oclusivo ou fechado: sobre a ferida colocada gaze ou compressa fixando-se com
esparadrapo ou atadura de crepe. Pode ser oclusivo seco, mido ou compressivo.
Vantagens: absorve a drenagem de secrees, protege o ferimento das leses
mecnicas, promove hemostasia atravs da compresso, impede a contaminao do
ferimento por fezes, vmito, urina e promove conforto psicolgico ao paciente.
Aberto: recomendado nas incises limpas e secas, deixando-se a ferida exposta.
Vantagens: elimina condies necessrias para o crescimento de microorganismos
(calor, umidade, ausncia de luz solar, etc), permite melhor observao e deteco
precoce de dificuldade no processo de cicatrizao, facilita a limpeza, evita reaes
alrgicas ao esparadrapo e mais barato.
Sutura com fita: aps a limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado so unidas
e fixa-se a fita. Este tipo de curativo apropriado para cortes superficiais e de pequena
extenso.
Compressivo

12.3 O processo de limpeza e tratamento das feridas

Para realizar o curativo de uma ferida ou qualquer outro procedimento invasivo, o profissional
de sade deve ser cuidadoso no manuseio de materiais estreis, evitando assim a
contaminao destes e tambm da ferida. O fato de uma ferida j estar contaminada no quer
dizer que no sejam necessrios materiais estreis e uso de tcnica assptica, visto que
indesejvel que haja aumento da carga de contaminantes no local e consequentemente retardo
no processo cicatricial.
Embora a reparao tecidual tanto por regenerao quanto por substituio de tecido, seja
sistmica, absolutamente necessrio favorecer condies locais atravs de terapia tpica
adequada para dar suporte e viabilizar o processo fisiolgico. Entre os diversos princpios da
terapia tpica, a remoo no somente da necrose como tambm de corpo/partculas
estranhas do leito da ferida constitui um dos primeiros e mais importantes componentes a
 22

serem considerados na avaliao inicial e subseqente da ferida. Esse contedo de agentes

inflamatrios dever ser retirado atravs de efetivo processo de limpeza.
Limpeza a ao de limpar. Limpar retirar a sujidade e lavar tirar as sujidades com gua.
Ento a sujidade da ferida pode ser removida com gua ou atravs de outros mtodos. No
processo de limpeza das feridas, cada etapa da trajetria de reparao tem uma necessidade,
e para atender essa demanda, vrios mtodos e tcnicas podem ser utilizados, optando-se por
aqueles mais suaves ou mais agressivos, dependendo da condio do leito da ferida.
Com relao s solues de limpeza citadas por Rodeheaver (1997), normalmente para a
maioria das feridas apenas a soluo salina ou gua suficiente para lav-las, no sendo
necessrio que a soluo seja isotnica (cloreto de sdio a 0,9%), pois o tempo de
permanncia da soluo na ferida reduzido. Para o atendimento domicilirio, desde que a
gua seja adequada, a soluo salina poder ser preparada, acrescentando-se duas colheres
das de ch em um litro de gua fervida.
Outros autores da Inglaterra e dos Estados Unidos utilizam rotineiramente a gua de torneira,
de boa qualidade e livre de contaminao, para a limpeza da ferida. Angeras e cols (1992) em
estudo comparando o uso de soro fisiolgico estril e gua de torneira para lavagem de leses
traumticas agudas, concluram que no houve aumento das taxas de infeco quando a gua
de torneira foi usada rotineiramente para a limpeza dessas feridas. Como se pode ver, a
soluo salina caseira e a gua de torneira foram largamente utilizadas como soluo de
limpeza. Embora a gua de torneira possa de fato, ser usada para a limpeza de feridas
crnicas, deve-se considerar a concentrao de flor e cloro e as condies do reservatrio,
sendo mais adequado que seja fervida.
H consenso entre a maioria dos autores que, a limpeza das feridas em ambiente hospitalar
deve ser realizada com soluo de cloreto de sdio a 0,9%.

Soluo de Papana
Alm da soluo salina e da gua, a soluo de papana em concentraes adequadas
constitui, tambm, um excelente agente de limpeza a ser utilizado praticamente para todos os
tipos de feridas, no somente para o debridamento mas tambm para limpeza, tanto de feridas
infectadas quanto limpas, sem intervir no tecido vivel, com resultados comprovados na
bibliografia brasileira. As concentraes utilizadas so 1%, 2%, 4%, 10%, dependendo das
caractersticas da ferida, recomendando-se maior concentrao quanto maior a necessidade de
limpeza. Para obter uma concentrao a 2% diluem-se dois gramas de p de papana em
100ml de gua destilada ou soro fisiolgico a 0,9%. De acordo com a rotina do Hospital
Universitrio da Universidade de So Paulo (HU-USP), a concentrao de papana utilizada
de 2% e a diluio feita em almotolias limpas mantendo a diluio por um perodo de at 24
horas.

Antisspticos
O antissptico tpico ideal deveria preencher as seguintes caractersticas: ter ampla atividade
antimicrobiana e persistente, toxicidade mnima e sem efeitos adversos. Infelizmente a maioria
das solues antisspticas falha nesse conceito.
Os antisspticos so usados primariamente para diminuir o crescimento bacteriano em objetos
inanimados. Quando so usados em feridas tm propriedades antibacterianas, mas inibem a
cicatrizao por destrurem as estruturas celulares mesmo em concentraes clnicas normais.
Por esta razo devem ser evitados no interior de feridas.
Conforme Malagutt & Kakihara (2010), nos removedores de gordura comerciais, as
concentraes de clorexidina maiores que 0,05% e o hipoclorito de sdio parecem eficazes na
remoo de bactrias e tecidos desvitalizados, mas a cicatrizao pode ser prejudicada quando
eles so utilizados.
 23

A utilizao de antisspticos deve ser criteriosa. Algumas feridas infectadas podem necessitar
do seu uso, entretanto estes produtos s devem ser utilizados no contexto de um plano de
tratamento, atravs de avaliao sistemtica e rotineira da ferida por profissional qualificado
para tal. importante lembrar que o antissptico no deve ser utilizado indefinidamente e nem
como rotina.

Artifcios materiais utilizados para limpeza

No quesito respeito aos artifcios empregados para a limpeza, devem ser respeitadas a
condio e a fase de reparao tecidual procurando minimizar traumas aos tecidos. Ao utilizar
materiais como gaze, esponjas ou escovas indispensvel observar se so macias, e deve ser
aplicada mnima fora, devendo evitar o uso em tecido de granulao.
A irrigao tambm um mtodo eficaz de limpeza. A combinao ideal a seringa de 35ml e
agulha de calibre 19, obtendo-se assim uma presso de 8psi (per square inch) que a mais
adequada e efetiva para este tipo de limpeza. No Brasil ainda no se dispe de seringa de
35ml e os servios tm utilizado a seringa de 20ml e agulha 40x12 ou frascos de soro
fisiolgico de 125, 250 ou 500ml perfurados de diferentes maneiras (com os frascos no
possvel obter uma presso constante). At pouco tempo no se sabia qual a real presso
obtida com essa combinao de seringa e agulha. Atualmente j dispomos de uma pesquisa
que validou essa tcnica e chegou concluso que ao utilizar-se seringa de 20ml com agulha
40x12 obtm-se presses de 9,5 a 12,5psi. Embora esses valores estejam acima do valor
considerado adequado para o processo de limpeza, esto abaixo de 15psi, pois acima deste,
segundo Rodeheaver (1997), causa danos ao tecido de granulao. A distncia que a seringa
deve estar da ferida deve ser segundo Sibbald e cols. (2000) de 10 a 13cm. Ao ser realizada a
limpeza atravs de irrigao, recomenda-se o uso de mscara, culos, avental e luvas para
proteo do profissional devido a ocorrncia de respingos.
Uma outra forma de irrigar atravs da irrigao pulstil. um dispositivo que funciona com
bateria, muito interessante, principalmente para irrigar feridas com cavidades, pois tem
mecanismo de aspirao do contedo injetado, o que facilita e efetiva o processo de limpeza. A
limpeza com o uso de fluidos deve ser realizada a cada troca de cobertura primria. No
entanto, quando a troca for realizada mais que uma vez ao dia, dependendo das condies da
ferida, o enfermeiro deve considerar se h necessidade de lavar ou se no satisfatrio,
simplesmente retirar a cobertura saturada e colocar uma nova. Segundo Gilchrist, a lavagem
freqente da superfcie indesejada e a ferida ter melhor reparao se for menos manipulada.
Ao ser realizada a limpeza, utiliza-se soluo aquecida para evitar a queda da temperatura da
ferida. Essa recomendao deve ser levada em considerao na prtica clnica, no somente
pelo aspecto do resfriamento da ferida, mas tambm pelo conforto do paciente. O soro
fisiolgico de 250ml poder ser aquecido em forno de microondas durante 20 segundos na
potncia alta. Porm a temperatura obtida com esse mtodo pode diferir-se de um para outro
forno fazendo-se necessria a realizao de testes em cada tipo de forno e em frascos com
volume diferentes. No atendimento domicilirio ou em locais onde no h disponibilidade do
forno, o aquecimento poder ser feito em banho-maria. Antes de utilizar o soro na ferida, deve-
se testar a temperatura na face interna da regio do antebrao. Apesar de no se saber com
exatido a temperatura desse soro, temos como padro temperatura morna
(aproximadamente 37C) de mamadeiras de recm-nascidos.
Deve-se utilizar preferencialmente, tcnica que minimize traumas tanto mecnicos quanto
qumicos. A tcnica pode constituir-se de utilizao de gazes midas para suave e
cuidadosamente comprimir a ferida, despejar suavemente a soluo sobre a ferida ou de
irrigao sob presso com seringas.

Desbridamento
 24

Durante a fase inflamatria do processo de reparao de feridas, os neutrfilos e os

macrfagos digerem e removem, naturalmente, plaquetas, fragmentos e tecido avascular no
leito da ferida. No entanto, quando ocorre um acmulo de material para ser removido, esse
processo natural torna-se insuficiente, ocasionando retardo na cicatrizao. Sendo assim, a
remoo desse material indesejado torna-se ento, o objetivo central no planejamento dos
cuidados, pois se considera que a presena da necrose, interfira no andamento adequado do
processo de reparao da ferida por prolongar-se a fase inflamatria, inibir a fagocitose,
favorecer o crescimento bacteriano, aumentando o risco de infeco e atuar como barreira
fsica para a granulao e epitelizao.
O desbridamento objetiva: promover a limpeza da ferida, deixando-a em condies adequadas
para cicatrizar; reduzir o contedo bacteriano impedindo a proliferao dos mesmos e tambm
preparar a ferida para interveno cirrgica. Diversos autores recomendam que qualquer tecido
necrosado observado durante a avaliao inicial e nas avaliaes subseqentes da ferida deve
ser removido, desde que a interveno seja consistente com os objetivos globais do tratamento
e das condies clnicas do doente. As indicaes gerais para o desbridamento so:
purulncia, infeco local e sistmica, em especial osteomielite, presena de corpos estranhos,
escara e grande rea de necrose. Tambm existe consenso entre os autores quanto a melhor
eficcia da tcnica cirrgica para o desbridamento.
Embora o desbridamento seja realmente vital para a recuperao da ferida, existem
determinadas situaes nas quais no a melhor indicao, como:
Feridas de membros inferiores com perfuso duvidosa ou ausente, como escara seca e
estvel at que o estado vascular seja melhorado;
Presena de escara em pacientes em fase terminal;
lcera de presso no calcanhar com presena de escara seca e estvel;
Apesar das contra-indicaes referidas cima, se houver instalao de processo infeccioso,
essas orientaes no se aplicam e o desbridamento deve ser implementado.

12.4 Classificao das coberturas (Malagutti e Kakihara, 2011)

As coberturas so classificadas de acordo com suas caractersticas e propriedades. Em vista

da enorme diversidade de produtos pertencentes a diferentes grupos existentes no mercado,
elas so classificadas com suas indicaes, contra-indicaes, mecanismos de ao,
vantagens e limitaes:

Epitelizantes: substncias que aceleram o processo de epitelizao;

Absorventes: absorvem secrees sobre o leito da ferida;
Desbridantes: substncias que degradam tecidos;
Antibiticos: substncias bactericidas e bacteriostticas que impedem o crescimento
bacteriano no leito da leso;
Antisspticos: substncias que reduzem a microbiota presente nos tecidos vivos;
Protetores: geralmente na forma de coberturas, confere proteo fsica ao leito da leso.
importante lembrar que mesmo se tratando de substncias qumicas, nas mais diferentes
formulaes farmacolgicas (gel, pomadas, leos, etc), todas so, denominadas coberturas,
podendo ser classificadas por: primrias, quando entram em contato direto com a pele ntegra
ou com leito da ferida; secundrias, quando so utilizadas como cobertura final, muitas vezes
para cobrir uma cobertura primria e conferir proteo.
 25

Grupo P. Ativo Indicao Contra-indicao

Epitelizantescidos Graxos Qualquer leo de pele No h.
Essenciais infectada ou no, indiferente
(AGE) da fase de cicatrizao.
- Dersani
Absorvente e Alginato de Leses superficiais ou Feridas secas. No
hemosttico Clcio cavitrias altamente deve ser associado
- Kaltostat exsudativas ou com a agentes
- Acquacell sangramento, infectadas ou alcalinos.
no.
Antibitico Carvo ativado Feridas infectadas, Feridas secas,
bactericida e prata exsudativas e com odores limpas ou
- Actisorb Plus desagradveis, superficiais ou queimaduras. No
- Carboflex profundas. aconselhvel o
uso em tecido de
granulao.
Protetores, Filmes Feridas secas que cicatrizam Feridas
coberturas semipermeveis por primeira inteno, exsudativas e
finais ou - Opsite queimaduras, como cobertura infectadas. No
secundrias - Bioclusive secundria, para proteo e utilizar no ps-
- Tegaderm fixao de dispositivos de operatrio
puno venosa ou arterial. imediato.
Crescimento Fatores de Leso de difcil cicatrizao Em pacientes fora
Celular crescimento que j experimentaram de possibilidades
celular diversas teraputicas sem teraputicas em
- Regranex sucesso. virtude do alto
custo. Feridas
infectadas,
altamente
exsudativas.
Absorventes Hidropolmeros Feridas exsudativas, limpas, Feridas secas ou
- Cavity profundas, superficiais e com pequena
- Transorbent granulando. exsudao.
- Polymen
Umidificantes e Hidrogel Feridas secas, limpas e Feridas cirrgicas
aceleradores - Hydrosorb superficiais. Enxertias, lceras que cicatrizam por
do - Intrasite gel e queimaduras. primeira inteno.
desbridamento Sobre a pele
autoltico ntegra e em
feridas com grande
exsudao ou com
infeco fngica.
Idem Hidrocolides Feridas secas, com dano Queimaduras em
- Tegasorb parcial do tecido, com ou sem grau III, leses com
- Hydrocoll necrose, que estejam dano expressivo, e
- Biofilm exsudando pouco ou feridas infectadas,
moderadamente. Feridas principalmente as
cirrgicas que cicatrizam por fngicas.
primeira inteno.
Desbridantes Enzimas Desbridamento qumico Feridas limpas e
 26

enzimticos proteolticas granuladas.

- Iruxol Mono
- Kollagenase
- Papaina
Antibitico, Sulfadiazina de Controle do crescimento Hipersensibilidade
bactericida e prata bacteriano no leito da leso a prata.
bacteriosttico - Dermazine em feridas infectadas e tecido
- Pratazine necrosado.

Informaes Complementares sobre Coberturas mais utilizadas

Alginatos so sais de polmero natural de clcio, ou sdio ou cido algnico, derivados da

alga marrom. Suas fibras tm capacidade de absorver a exsudao de feridas e convert-las
em gel.
Caractersticas: conseguem absorver at 20 vezes o seu peso em fludos uma gaze
absorve 3 a 4 vezes o seu peso; promovem ambientes midos favorveis
cicatrizao, o gel se amolda ao contorno da ferida; auxiliam no desbridamento e
ajudam a proteger o tecido novo; fazem o desbridamento autoltico do tecido macio ou
crosta, mas no desbridam a ferida com excesso de tecido necrtico; propiciam a
hemostase em feridas hemorrgicas; reduzem as trocas de curativos, so fceis de
aplicar e remover e preenchem o espao morto.
Indicaes: lceras de presso estgios II a IV; lceras venosas; feridas cirrgicas;
lceras de diabetes; queimaduras; escoriaes e laceraes.
Observaes: antes de aplicar o curativo com alginatos, deve-se lavar a ferida com
soro fisiolgico, secar a pele ao redor, mas no secar o leito da ferida; adequar o
curativo ao tamanho da ferida e aparar quando necessrio; cobrir o alginato com
curativo adequado e fixar no local; no deixar mais de sete dias; trocar quando o
exsudato atingir o curativo secundrio; podem ser utilizados em feridas infectadas
desde que sejam trocados uma vez ao dia enquanto a infeco estiver presente.

Hidrocolide foram desenvolvidos a partir de produtos para ostomias. So formados por

uma placa de espuma de poliuretano e/ou partculas de polmero que vo constituir os grnulos
ou pasta e uma matriz adesiva de polmeros elastomricos na qual esto imersos hidrocolides
(gelatina, pectina e carboximetil celulose sdica). Apresenta-se sob forma de placas, pasta e
grnulos. Estas coberturas agem como barreira oclusiva frente aos gases, lquidos e bactrias.
Promovem proteo mecnica ferida. Ao entrarem em contato com o exsudato da ferida,
absorvem e convertem a estrutura em gel. Esse gel apresenta ph ligeiramente cido, com
carter bacteriosttico. A presena do hidrocolide cria um meio mido que facilita a
cicatrizao e o umedecimento das terminaes nervosas levando a um alvio da dor. Acelera a
reepitelizao e evita as possveis leses dos tecidos nas trocas de curativos. Tambm
estimula ao de enzimas desbridantes do organismo e facilita o desenvolvimento do tecido de
granulao.

Placa de poliuretano utilizada na preveno de escara de decbito, em feridas no

infectadas profundas e altamente exsudativas. Para sua utilizao devem ser observados os
seguintes cuidados: antes de aplicar o curativo, lavar a ferida com soro fisiolgico 0,9%, o
tamanho do curativo deve se adequar a ferida, a freqncia da troca deve ser avaliada de
acordo com a evoluo da ferida, podendo permanecer at sete dias.
 27

Colagenase 10% - possui ao desbridante e fibrinoltica, porm no tem ao bactericida.

indicada para leses isqumicas e feridas necrticas.

Carvo ativado com prata possui ao bactericida, com alto grau de absoro do exsudato.
Sua ao de limpeza do leito da ferida se d pela remoo de molculas do exsudato e das
bactrias. No aderente pele, preserva o tecido epitelial e elimina o odor de feridas
infectadas. O carvo ativado com prata deve ser utilizado em feridas infectadas. Pode ser
usado de trs a cinco dias. A cicatrizao da ferida torna-se acelerada pela funo bactericida
exercida pela prata, complementando a ao do carvo como estimulante do tecido de
granulao.

Acar o acar como agente tpico em feridas infectadas, tem sido usado para qualquer
tipo de leso de pele, desde pequenas perdas de substncias gangrena. contra-indicado
em leses isqumicas, devido a irritao dos terminais nervosos. O uso do acar parece
superar todos os agentes tpicos no tratamento de feridas, considerando-se eficcia,
inocuidade, tempo de tratamento, tolerncia, baixo custo, tcnica de fcil assimilao e
execuo em ambiente domiciliar. O uso deve ser criterioso com relao freqncia de troca
do curativo, de 6/6 horas ou de 8/8 horas at que as feridas no sejam mais secretantes,
aumentando-se os intervalos de troca para 12/12 horas ou de 24/24 horas. A troca mais
freqente do curativo visa manter a osmolaridade elevada na superfcie da leso, o que
fundamental para que ocorram seus efeitos teraputicos. Tem ao bactericida quando usado
puro ou em pasta, porm no atua sobre bactrias esporuladas. O mecanismo mais aceito o
da hiperosmolaridade.
Caractersticas diminui o edema local; reduz a congesto vascular dos tecidos
perilesionais, melhorando sua oxigenao e irrigao; desbrida os tecidos mortos e
desvitalizados atravs da degradao de fibrinas; desenvolve a maturao do tecido de
granulao (mecanismo desconhecido); no tem ao residual; no absorvido pela
leso.
Observao primeiramente a ferida deve ser lavada com soro fisiolgico, aps a
limpeza cobre-se a mesma com uma camada de acar at que no se visualize mais o
leito da ferida, ocluir com gaze e esparadrapo de acordo com a necessidade.

Biofill trata-se de uma pelcula de celulose, pura, microfibrilar biossinttica, no oriunda de

rvores ou plantas, obtida pela biossntese de bactrias do gnero Acetobacter. Biofill
utilizado na substituio de peles com leso e o nico biossinttico produzido no mundo.
um ideal substituto temporrio de pele porque sua estrutura fisiolgica semelhantes pele
humana. O material foi descoberto em 1984, contando com a tecnologia puramente nacional.
Atravs de pesquisas com celulose bacteriana, chegou-se a um produto final semelhante
pele humana. Em 1988 o Biofill foi patenteado no Brasil e em mais 19 pases. Em 1995
recebeu o certificado de liberao do FDA (Food and Drug Administration) rgo americano
que aps testes rigorosos autoriza a venda de novos medicamentos em solo americano. No
Brasil o Biofill produzido pela Fibrocel Prod. Biotecnolgicos Ltda, em Londrina- Pr.
Caractersticas hipoalergnico, no txico, no causa irritao, no pirognico,
biodegradvel, biocompatvel, adere firmemente ao local do ferimento, cria um
microambiente que proporciona condies fisiolgicas para uma rpida cura,
permeabilidade seletiva, permite transpirao, permite troca de gases, proporciona
termo regulao, protege o local lesionado, protege os terminais nervosos, reduz
rapidamente a dor, uma barreira contra bactrias, acelera a granulao, fcil
aplicao, aplicao nica (na maioria dos casos), no requer proteo adicional, sua
forma transparente permite uma fcil observao da evoluo do tratamento, reduz a
 28

necessidade de medicao, rpida regenerao da pele, reduz o tempo de internao

hospitalar.
Vantagens age com rapidez nos diversos tratamentos de leses cutneas como
queimaduras, lceras isqumicas, reas doadoras de enxertos, cortes profundos, entre
outros.

Oxignio hiperbrico as cmaras de oxignio hiperbrico tm sido usadas h muitos

anos como terapia de recompresso para mergulhadores com as complicaes causadas
pela descompresso. Mais recentemente estas cmaras tambm tm sido usadas para
feridas de difcil cicatrizao O tratamento com oxignio hiperbrico foi definido como o
paciente respirando em 100% de oxignio, intermitente, num ponto mais alto do que a
presso no nvel do mar. O tratamento administrado colocando-se o paciente dentro de
uma cmara de presso, que pode ser projetada para uma ou mais pessoas. A durao
dos tratamentos varia de acordo com o estado que est sendo tratado.

Biocirurgia - ou terapia larval. Seu uso j foi reconhecido h sculos e voltou a ser
utilizado. As larvas utilizadas devem ser produzidas por laboratrios (larvas estreis). A pele
ao redor deve ser protegida com um curativo hidrocolide. Depois as larvas so
introduzidas na ferida e mantidas no local por um curativo protetor e selado pelo
hidrocolide sua volta. Um chumao absorvente proporciona cobertura exterior. As larvas
s devem ser usadas em feridas necrticas ou com esfacelos para debridamento. Antes de
se iniciar o tratamento o paciente deve ser informado e consentir em seu uso. Seu custo
relativamente baixo.

XIII. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem no Tratamento de Feridas

A assistncia ao paciente portador de ferida, assim como o manejo e o tratamento

especficos destas leses, exige do enfermeiro e de toda equipe multidisciplinar envolvida
um conjunto de estratgias que possibilitem a identificao precoce dos objetivos propostos
na assistncia. Esse conjunto de estratgias denominado de Sistematizao da
Assistncia.
A utilizao da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) no tratamento de
feridas imprescindvel para adequada recuperao do paciente. o caminho mais curto
para que os objetivos almejados sejam alcanados.
O tipo de instrumento utilizado na SAE do Tratamento de Feridas deve ser elaborado a
partir do tipo de assistncia oferecida. De maneira geral a SAE no Tratamento de Feridas
deve incluir:
1. Histrico dirigido evidenciar dados de identificao, scio-econmicos, moradia,
hbitos de higiene, eliminaes, nutrio, vcios, uso de medicaes e drogas, alergias,
vacinao, etc.
2. Histria da leso utilizar formulrio para registro tegumentar. Evidenciar dados
relevantes sobre o incio da leso, durao, evoluo, presena de dor, utilizao de
medicao tpica e sistmica, etc. (ver anexo)
3. Exame fsico geral identificar condies gerais (fsicas, emocionais e/ou psicolgicas)
que possam auxiliar ou afetar negativamente o processo de cicatrizao.
4. Avaliao do ferimento especificar local, condies de vascularizao, presena de
sinais de infeco, classificaes, extenso e profundidade (realizar medio e
documentao fotogrfica), aplicar escalas j validadas: Braden, Instrumento Push 3.0,
entre outras(ver em anexo).
 29

5. Conduta definir tipo e frequncia do tratamento.

6. Acompanhamento avaliaes subseqentes e constantes.
7. Orientaes procedimentos com o curativo, movimentao/repouso, nutrio, etc.

XIV. Consideraes sobre Suporte Nutricional

O estado nutricional primordial para que se tenha xito em todo tratamento institudo para
acelerar processos de cicatrizao e at mesmo na preveno de leses.
Muitas vezes o comprometimento nutricional do paciente no identificado visualmente, at
mesmo o obeso pode ter carncias importantes. Dessa forma, evidencia-se a importncia de se
instituir uma avaliao nutricional criteriosa, analisando parmetros antropomtricos (peso,
altura, dobras cutneas), bioqumicos e clnicos, devendo ser realizado por profissional
especializado (nutricionista). Na ausncia deste, o enfermeiro deve realizar as orientaes
principais sobre correo ou suplementao alimentar durante o processo de tratamento.
A desnutrio um dos principais fatores de comprometimento no processo cicatricial,
aparecimento de leses de pele e favorecimento de deiscncia em incises cirrgicas.
A desidratao tambm favorece a demora no processo cicatricial, desta forma recomenda-se
a ingesto de 1ml/cal/dia ou 30ml/Kg peso/dia.

Funes e Fontes dos Nutrientes no Processo de Cicatrizao

Nutriente Funes Fontes

Protenas Reduz o processo catablico e a Alimentos de origem animal
perda proteica, contribui para como carnes vermelhas,
sntese do colgeno para aves e peixes, ovos, leites e
remodelagem da ferida e resposta derivados; alimentos de
imunolgica. origem vegetal como feijo,
lentilha, soja e ervilha.
Carboidratos e Fornecem energia para atividades Carboidratos: cereais,
gorduras dos leuccitos e fibroblastos. milho, trigo, aveia,
macarro, batata, inhame;
Gorduras: leos e azeite.
Vitamina A Aumenta velocidade da sntese do Fgado, gema do ovo,
colgeno. cenoura e folhas verdes
(brcolis e espinafre).
Vitamina C Ajuda na funo dos neutrfilos e Frutas como laranja, limo,
migrao dos macrfagos. morango, abacaxi, acerola e
Participa da sntese de melo.
complementos, imunoglobulinas e
colgeno.
Vitamina E Antioxidante, capta radicais livres
leos vegetais, nozes,
na fase inflamatria. vegetais e cereais integrais.
Zinco Participa da epitelizao, aumentaCarne vermelha, peixes,
a resistncia do colgeno. aves, fgado, leite e
derivados, cereais integrais.
Cobre Contribui para sntese colgeno e Fgado, aves, ostras, nozes,
tem funo antioxidante. frutas secas.
 30

XV. PREVENO E TRATAMENTO DE LCERAS DE PRESSO

Dados obtidos de literatura estrangeira indicam que entre 3 a 14% de todos os pacientes
hospitalizados desenvolvem leses de pele. Muitas delas so decorrentes de fatores inerentes
doena e s condies clnicas do doente, mas podem ser, na grande maioria das vezes,
evitadas com o emprego de materiais, equipamentos e tcnicas adequadas para o alvio da
presso. A preveno e o tratamento das lceras de presso constitui um grande desafio para
a equipe de sade, e principalmente para a equipe de enfermagem, principalmente porque a
ocorrncia de leses aumenta a propenso do cliente a apresentar infeces, interfere na
qualidade de vida, eleva o ndice de permanncia nos leitos hospitalares e, conseqentemente,
interfere no custo hospitalar.

15.1 Conceito

So leses decorrentes de hipoxia celular levando necrose tecidual. Geralmente esto

localizadas em reas de proeminncias sseas e ocorrem quando a presso aplicada pele,
por algum tempo, maior que a presso capilar normal (32 mmhg/arterola e 12
mmhg/vnulas). Podem ser ocasionadas por fatores externos (presso, cisalhamento, frico)
ou internos (condies nutricionais, nvel de conscincia, idade avanada, incontinncia
urinria ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente, peso corporal, doenas, uso de
medicamentos).

15.2 Avaliao de Classificao das lceras de Presso

Para avaliao das lceras preciso incluir uma anamnese que focalize os fatores causais,
predisponentes ou de risco, subjacentes e cofatores. Faz-se necessrio tambm um exame
fsico detalhado que inclua o exame geral das condies clnicas fornecidas pela aparncia da
ferida e de sua pele circunjacente: profundidade ou gravidade, presena de eritema, diminuio
de toda parte mais espessa da pele, necrose de tecido, alm de verificar se h
comprometimento muscular, do tecido sseo ou das estruturas de suporte. Os exames
laboratoriais ou bipsias de tecidos podem ser necessrios para um diagnstico mais completo
das complicaes.
De modo geral, os sitemas de classificao das lceras de presso utilizam os critrios
adotados pelo National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), entidade norte-americana,
que define quatro estgios para evoluo das lceras de presso:

Classificao internacional de estadios e/ou categorias das UP.

Categoria / Estgio
Categoria / Estdio I
Categoria / Estadio II
Categoria / Estadio III
Caracterstica da Leso
Pele ntegra apresentando eritema no branquevel.
Pode existir um discreto edema.
Perda parcial da epiderme, derme ou ambas. lcera
superficial com leito de colorao vermelho plida.
Pode apresentar-se ainda como bolha intacta ou no.
Perda total de tecido drmico. A camada subcutnea
 31

pode ser visualizada, mas no h exposio de osso,

Categoria / Estadio IV
tendo ou msculo. Pode ou no existir necrose,
descolamento e/ou tneis.
Perda total de tecido com exposio ssea, msculo e
tendo. Frequentemente observa-se necrose,
descolamentos e tneis. A lcera pode se estender
aos msculos e/ou estruturas de suporte possibilitando
a ocorrncia de osteomielite.

Classificao adicional das UP utilizada dos Estados Unidos.

Categoria / Estgio Caracterstica da Leso
No Classificvel lcera com presena de grande quantidade
de slough e necrose.
Suspeita de Leso Tissular Profunda rea localizada de pele ntegra, de
colorao prpura ou castanha ou bolha
sanguinolenta, A rea pode ser precedida
por um tecido dolorido, endurecido,
amolecido, esponjoso e mais quente ou frio,
comparando-se com os tecidos das reas
adjacentes.

Categoria/Estadio I da UP (Adaptada de European

 32

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure

Ulcer Advisory Panel, 2009).

Categoria/Estadio II da UP (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).

Categoria/Estadio III da UP (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).
 33

Categoria/Estadio IV da UP (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).

Categoria/Estadio No Classificvel (Adaptada de European

Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).
 34

Figura 8: Categoria/Estadio Suspeita de Leso Tissular Profunda (Adaptada de

European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure
Ulcer Advisory Panel, 2009).

Principais Regies Anatmicas Propcias ao Desenvolvimento de lceras por Presso

Avaliao por Cores

A classificao das feridas por cores foi adaptada para uso em feridas que cicatrizem por
segunda inteno, da seguinte maneira:
Vermelha: refere-se a tecido limpo e de granulao;
Amarela: indica presena de exsudato podendo ser tambm amarelo-claro, amarelo-
cremoso, amarelo-esverdeado e bege.
Preta: indica presena de necrose.
 35

15.3 Tratamento

A elaborao do plano de cuidados e o registro da conduta teraputica devem contemplar a

classificao, localizao, presena e tamanho de tneis, aspecto do leito da ferida e da pele
adjacente, drenagem, dor ou hipersensibilidade e temperatura. O cuidado inicial da lcera de
presso pode incluir desbridamento, limpeza da ferida, aplicao de curativos e/ou cirurgia
reparadora.

Limpeza da Ferida
Limpar a ferida a cada troca de curativo;
Utilizar tcnica menos traumtica possvel, buscando utilizar pouca fora mecnica
quando estiver limpando a lcera com gaze, compressas ou esponjas;
Evitar o uso de anti-spticos. No se deve limpar ferimentos de lceras com solues
anti-spticas prprias para pele ntegra, tais como povidine e iodforos em geral,
soluo de hipoclorito de sdio, gua oxigenada e cido actico, pois tratam-se de
substncias citotxicas;
Utilizar soro fisiolgico a 0,9%;
Utilizar uma presso suficiente para melhorar a limpeza sem causar trauma no leito da
ferida. As presses seguras e eficazes para a irrigao da lcera variam de 4 a 15 libras
por polegada quadrada (psi). Irrigaes com presso abaixo de 4 psi podem no limpar
o ferimento e acima de 15 psi pode causar traumas e levar bactrias para o leito da
ferida.
Um curativo ideal deve proteger a ferida, deve ser biocompatvel e fornecer uma
hidratao ideal. Nesse campo a regra manter o tecido da lcera mido e a pele ao
seu redor intacta e seca.
O tipo de cobertura utilizada deve estar de acordo com as caractersticas da leso e do
quadro clnico do paciente.

15.4 Preveno de Complicaes

imprescindvel que exista na instituio de sade uma comisso de preveno e tratamento

de feridas, com protocolos de avaliao e de tratamento, em que predomine o trabalho
multiprofissional (mdico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta e psiclogo). A preveno de
complicaes das lceras de presso devem ser de acordo com os estgios que ela se
encontram:

Estgio I

Mudana de decbito regular e hidratao da pele a cada mudana;

Evitar diminuio ou parada de suporte nutricional;
Usar colcho pneumtico;
Uso de cidos graxos essenciais (AGE) sobre a pele;
Uso de curativo de hidrocolide fino ou dispositivos aliviadores de presso de espuma
em regies de proeminncias sseas;

Estgio II

Mudana de decbito regular e hidratao da pele a cada mudana;

 36

Evitar diminuio ou parada de suporte nutricional;

Usar colcho pneumtico;
Uso de AGE sobre a pele;
Uso de hidrocolide fino ou hidrogel, ou dispositivos aliviadores de presso de espuma
em regies de proeminncias sseas;

Estgio III e IV

Mudana de decbito regular e hidratao da pele a cada mudana;

Evitar diminuio ou parada de suporte nutricional;
Usar colcho pneumtico;
Uso de curativos (coberturas) tipo filme dependendo do tipo de tecido afetado e do tipo
de secreo:
o Exsudato moderado sem infeco: alginato de clcio, hidrocolide fino ou
hidropolmero;
o Exsudato em grande quantidade sem infeco: alginato de clcio + cobertura ou
hidropolmero;
o Com infeco: carvo ativado+ cobertura ou alginato de clcio+ cobertura
secundria.

XVI. Tratamento de Pacientes com Feridas Cirrgicas

As feridas cirrgicas so, por sua prpria natureza, premeditadas. Isso permite equipe de
sade reduzir ao mnimo quaisquer riscos de complicaes. Mas a medida que se realizam
cirurgias cada vez mais sofisticadas, muitas vezes em pacientes relativamente idosos, as
complicaes continuam a ser um risco. Um aspecto dos cuidados de enfermagem monitorar
o progresso da ferida, para que haja uma identificao precoce de qualquer problema.

16.1 Avaliao do paciente

essencial para identificar qualquer fator que possa afetar a cicatrizao. As reas com
problemas potenciais incluem:
Manuteno de um ambiente seguro;
Comunicao;
Oxigenao;
Alimentao e hidratao;
Controle da temperatura corporal;
Mobilizao;
Expresso da sexualidade;
Sono;
Cuidados psicolgicos;
Cuidados espirituais
Na avaliao da ferida o enfermeiro identifica o mtodo de fechamento, observa o uso de
drenos e procura qualquer indcio de complicao. Westaby (1985) descreve a principal meta
do fechamento da ferida cirrgica como: restaurar a funo e a integridade fsica com o mnimo
de deformidade e sem infeco. O mtodo de fechamento da ferida selecionado a fim de
atingir a meta variando de acordo com a cirurgia realizada.
O tratamento de feridas que esto cicatrizando por primeira inteno geralmente claro e
direto. Um curativo simples tipo ilha, costuma ser usado para cobrir a ferida no final da
 37

cirurgia. Esse curativo pode ser removido aps 24-48 horas e no precisa ser substitudo.
Alguns cirurgies preferem cobrir a ferida com um curativo de filme e deix-lo no local at as
suturas serem removidas.
Nas feridas cirrgicas onde houve contaminao bacteriana a meta do tratamento permitir a
livre drenagem de todo o pus. Quando se usa compressa de gaze ela deve ser mantida mida
e trocada regularmente. O alginato tambm pode ser usado.

16.2 Enxertos de pele

Os enxertos de pele so amplamente usados na cirurgia reconstrutora aps traumas ou

queimaduras. Tambm so usados para reparar feridas crnicas, tais como lceras de decbito
ou lceras de perna. O enxerto de pele uma tcnica que permite transferir uma poro da
pele de uma parte do corpo para outra. H vrias maneiras de classificar os enxertos de pele:

Auto-enxertos: um enxerto da pele do prprio paciente;

Aloenxertos: um enxerto tirado de outro indivduo;
Xenoenxertos: um enxerto tirado de outra espcie.

Os enxertos podem ser fixados por suturas ou grampos ou apenas colocados no local. Pode
ser deixado exposto ou coberto com um curativo para ajud-lo a ancorar no lugar. O enxerto
deve ser observado cuidadosamente, em busca de indcios de infeco, edema ou hematoma.
Talvez tambm seja necessrio imobilizar a rea para que o enxerto no saia do lugar. Deve-
se evitar tenso sobre o local pois ela danifica o ainda vulnervel suprimento sanguneo. Em
geral usa-se curativo de gaze para cobrir o enxerto. Sua remoo deve ser feita com extremo
cuidado. medida que vai ocorrendo a vascularizao do enxerto, este adquire mais ou menos
a mesma cor da regio doadora. O enxerto deve ser protegido contra extremos de temperatura
e luz solar. Depois de cicatrizado a pele deve ser massageada duas vezes por dia com um
creme umectante suave. Isso ajuda a melhorar a flexibilidade da pele, que provavelmente
estar menos lubrificada do que o normal.
As regies doadoras costumam ser descritas como mais doloridas do que o enxerto no qual foi
utilizada a pele removida. Talvez seja verdade em parte pelo grande nmero de terminaes
nervosas expostas e em parte devido maneira tradicional de lidar com as regies doadoras.
De incio uma regio doadora uma rea hemorrgica em carne viva. preciso presso para
deter o sangramento e a ferida deve ser checada regularmente no perodo ps-operatrio
imediato. Tradicionalmente as regies doadoras recebem curativos de gaze parafinada,
cobertos com gaze comum, envoltos em rolos de l ou algodo absorvente e mantidos no lugar
com bandagens. O curativo conservado por dez dias e ento removido. As coberturas mais
modernas so melhores para as reas doadoras (hidrocolides, Biofill, alginato de clcio). Uma
vez cicatrizada a rea doadora a pele deve ser mantida hidratada. O uso de emolientes til e
deve ser aplicado duas vezes ao dia. Os mesmos cuidados citados para o enxerto quanto a
temperatura e luz solar devem ser aplicados.

16.3 Drenos de feridas

Drenos de feridas so utilizados para proporcionar ao fluido um canal at a superfcie do corpo,

evitando que ele se acumule na ferida. H vrios tipos de drenos que podem ser classificados
em abertos e fechados. Drenos abertos podem ser tubos, borracha ou plstico. Os drenos
fechados consistem em dreno, tubo conector e receptculo coletor. Geralmente proporciona
vcuo e por isso tem efeito de suco.
Os drenos so teis quando h risco de formao de hematomas, mas devem ser removidos
aps 24-48 horas para reduzir o risco de infeco. No local da insero do dreno devem ser
 38

realizados curativos peridicos para evitar leses na pele perileso pelas substncias
drenadas.

XVII. Tratamento de Feridas em Domiclio (Home Care)

O atendimento domiciliar vem sendo uma alternativa cada vez mais evidente na assistncia
sade. A experincia mundial mostra que esta modalidade pode atender a demanda de
pacientes portadores de doenas crnicas, diminuindo o risco de infeco hospitalar, evitando
a perda do convvio familiar e reinternaes, alm de apresentar a vantagem econmica da
reduo dos custos. No atendimento domiciliar o profissional penetra no ambiente do paciente,
com seus familiares, parentes e vizinhos. Com isso, o atendimento precisa ser individualizado e
situado dentro desse contexto, com seus hbitos, crenas e recursos, assim como responder
aos questionamentos e dvidas dos diferentes membros da famlia. A equipe profissional que
assiste o paciente precisa ter muito mais coerncia e consenso de aes e decises, para no
criar temores e confuses.
Na iminncia da alta hospitalar, quando o paciente continuar tendo necessidade de
assistncia de enfermagem a ser prestada em domiclio, j comea a atuao do enfermeiro no
planejamento dessa alta. O planejamento da alta comea com a avaliao do paciente pelo
enfermeiro. Dessa avaliao emerge o processo de gerenciamento, a adequao da casa do
paciente, o perfil do profissional a ser designado para a prestao dos servios e o nmero de
horas dirias de permanncia desse profissional na casa do paciente. A previso e proviso de
equipamentos, medicamentos e materiais, assim como a adaptao da casa para receber o
paciente so estudadas antes da alta hospitalar. No ambiente hospitalar nem sempre
possvel perceber todos os aspectos que envolvem a doena. J no atendimento residencial, a
participao e a observao do cotidiano da famlia enriquecem as condies para o
tratamento, especialmente na obteno de resultados mais eficazes.
Para alcanar melhores resultados no tratamento a domiclio imprescindvel a sistematizao
da assistncia de enfermagem, que deve ser realiza de acordo com o que preconiza o
Programa Sade da Famlia.
No caso especfico de assistncia domiciliar no Tratamento de Feridas, a avaliao do
enfermeiro e elaborao do Plano Assistencial Domiciliar imprescindvel, assim como seu
acompanhamento rotineiro, auxiliando, orientando e supervisionando os outros profissionais de
enfermagem na execuo dos curativos. Nos casos mais complexos a realizao da tcnica do
curativo deve ser feita pelo prprio enfermeiro.

XVIII. Uso de Fitoterpicos no Tratamento de Feridas

A fitoterapia uma teraputica aloptica reconhecida e estimulada pela OMS (Organizaao

Mundial de Sade) e estudada por diversas instituies e centros de pesquisa. Foi citada na
10 Conferncia Nacional de Sade que As Secretarias Municipais de Sade devem garantir
ateno integral sade...e para isso devem incorporar no SUS, em todo pas, prticas de
Sade como a fitoterapia e que ...O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de
Sade devem assegurar condies tcnicas e financeiras aos municpios j municipalizados,
com vistas criao de farmcias pblicas de manipulao.
A fitoterapia uma boa opo teraputica, adequada por ter origem no saber popular, e de
certa forma por j ter sido testada na prtica. Portanto um aspecto interessante no
ressurgimento dessa prtica o resgate cultural do saber da populao, que vinha sendo
perdido. Alm disso, em geral, menos iatrognica, no causando tantos efeitos colaterais e
em curto ou mdio prazo, apresenta custo menor na sua obteno.
 39

XIX. Pesquisas e Atualizaes sobre Tratamento de Feridas

- Pesquisa realizada pelo Instituto de Biologia da UNICAMP-SP, mostra inmeras

vantagens na utilizao da bioterapia (utilizao de larvas vivas de moscas para limpeza de
feridas crnicas ou infectadas), visando a remoo do tecido necrosado e diminuindo o
risco de infeco.Em pases como EUA, Inglaterra, Blgica Alemanha e Israel a terapia
larval tm sido muito escolhida para tratamento de feridas em humanos. No Brasil o
tratamento est sendo realizado em animais pois a rejeio das pessoas s larvas das
moscas muito grande. Este tratamento seguro, eficaz e barato,ressalta a pesquisadora
da UNICAMP Lcia Torres (SUGIMOTO, L. 2005).

- Setor de Meuroqumica da Faculdade de Medicina da USP de Ribeiro Preto desenvolveu

um polmero biocompatvel natural da seringueira Havea brasiliensis tratado com polilisina a
0,1% que aumenta o fluxo microvascular, permite melhor aderncia proteica e celular,
incompatvel com transmisso de agentes patognicos. O produto est sendo testado em
animais, possui custo 10 vezes inferior do que os similares importados (QUEGE, G. E.,
2005)

- Avaliao da glicemia no tratamento de feridas cirrgicas com acar em ratos. Em estudo

experimental foram avaliadas concentraes plasmticas de glicose de 40 ratos aps a
aplicao de 2g de acar em inciso na regio cervical destes animais. Observou-se que
houve aumento significativo da glicemia dos animais aps duas horas de sua aplicao
(NASCIMENTO et al.,2005).

- Mel como alternativa para tratamento de feridas e queimaduras infectadas (HENRIQUES,

A., 2004).

XX. Tcnica para realizao de Curativos

19.1 Consideraes gerais

Isolar o paciente com biombo, se necessrio;

Observar a data da esterilizao do pacote de curativo;
Desprezar a primeira poro dos fluidos a serem utilizados;
Se as gazes estiverem aderidas a ferida, umidec-las com soro fisiolgico antes de
retir-las. No falar e no tossir sobre a ferida e ao manipular o material estril;
Considerar contaminado qualquer objeto que toque em locais no esterilizados;
Iniciar os curativos pelas incises limpas, depois as abertas no infectadas, as
infectadas e por ltimo as colostomias e fstulas em geral;
Limpar as feridas partindo sempre da rea menos contaminada para a mais
contaminada;
Orientar o paciente para no tocar a ferida com as mos;
Ao embeber a gaze com solues manter as pontas das pinas voltadas para baixo;
Evitar correntes de ar;
Manter o ambiente iluminado e limpo. Se possvel realizar o curativo em sala
apropriada;
 40

Expor somente o local do curativo;

Fazer o curativo aps a higiene corporal;
No tocar as gazes e pinas nas bordas dos frascos de solues;
No depositar material contaminado na cama, mesa de cabeceira e recipiente de lixo do
doente;
Lavar as mos antes e depois do curativo;
Recomenda-se nas feridas abertas infectadas o uso de luvas, alm do pacote de
curativos, e uma pessoa para auxiliar;
Colocar no carrinho ou bandeja somente os materiais que sero utilizados nesse
paciente;
Limpar o carrinho de curativo ou bandeja antes e depois do curativo;
Desprezar o lixo aps cada curativo;
Para executar a tcnica de curativos com luvas recomenda-se o uso de dois pares: um
para a retirada e outro para a realizao do curativo.

Tempos ou fases do curativo

1 Tempo: remoo do curativo anterior com as pinas Kocher e dente de rato;
2 Tempo: limpeza da ferida com as pinas anatmica e Kelly;
3 Tempo: tratamento da leso com as pinas anatmica e Kelly;
4 Tempo: proteo da ferida com as pinas anatmica e Kelly.

19.2 Tcnica de curativos com pinas

Material
Bandeja ou carrinho de curativo contendo:
- Frascos de anti-spticos;
- ter ou benzina;
- Soro fisiolgico;
- Gaze;
- Esparadrapo;
- Pacote de curativo;
- Cuba rim;
- Saco plstico para lixo;
- Cuba retangular com soluo desinfetante.
Procedimento
1. Lavar as mos.
2. Preparar a bandeja ou o carrinho com o material necessrio.
3. Levar bandeja na unidade do paciente.
4. Fechar as janelas para evitar correntes de ar e poeira.
5. Cercar a cama com biombos.
6. Expor a rea e colocar a cuba rim forrada prxima ao local do curativo.
7. Lavar as mos.
8. Cortar o esparadrapo em tiras e prend-las numa das bordas da bandeja.
9. Abrir o pacote de pinas e dispor sobre o campo com os
Cabos voltados para fora e colocar as gazes na quantidade suficiente prximas
a cada conjunto de pinas.
10. Pegar a pina Kocher e dente de rato.
11. Montar a pina Kocher com tampo e embeb-lo em benzina sobre a cuba rim.
 41

12. Segurar o esparadrapo com a pina dente de rato e desprend-lo com o auxlio
da pina Kocher montada.
13. Desprezar o curativo retirado e remover as marcas do esparadrapo ao redor da
ferida com outro tampo de gaze embebido em benzina.
14. Colocar as pinas Kocher e dente de rato em soluo.
15. Pegar outro par de pinas. Usar a pina anatmica para retirar o material do
campo e auxiliar na dobra das gazes e, a pina Kelly montada com tampo de gaze
embebido em soro fisiolgico, para limpar a ferida. Posteriormente tratar a ferida
com outro produto se for indicado, com as mesmas pinas.
16. Repetir o processo tantas vezes quantas forem necessrias.
17. Cobrir a ferida com gaze.
18. Colocar as pinas em soluo desinfetante.
19.Fixar as gazes com esparadrapo.
20.Cobrir o paciente e deix-lo confortvel.
21.Deixar a unidade em ordem.
22.Desprezar o lixo, lavar o material e coloc-lo em local apropriado.
23. Lavar as mos.
24. Anotar no pronturio:horrio, tipo de curativo e solues utilizadas, regio do
ferimento, aspecto da ferida, fase de cicatrizao, quantidade e caractersticas da
secreo, retirada de pontos, drenos, etc.

19.3 Tcnica de irrigao com soluo salina estril

Consideraes gerais
Estudos atuais mostram que os anti-spticos comumente usados no tratamento de
feridas podem retardar o processo de cicatrizao e o efeito destes insignificante no
controle do processo infeccioso. Niedner, estudando histologicamente o efeito das
tinturas e outras substncias de uso tpico sobre o tecido de granulao, constatou que
elas no favorecem e tampouco estimulam a formao de tecido de granulao,
prejudicando-a. Outros estudos sobre efeitos de solues tpicas no tratamento de
feridas constatam que a ao de limpeza no reduz a quantidade de bactrias na
superfcie e que as diversas substncias utilizadas para este fim e outros agentes
antimicrobianos tpicos, perdem ou diminuem sua atividade diante a da matria
orgnica existente no local da ferida, alm de alterarem o processo de cicatrizao, seja
por ao citotxica aos fibroblastos ou por inibio da formao do tecido de
granulao.
A tcnica de limpeza empregada deve respeitar a viabilidade do tecido de granulao,
preservar o potencial de regenerao da ferida e minimizar a ocorrncia de trauma. Por
isso, nos ltimos anos surgiram vrios questionamentos a respeito da limpeza das
feridas, em relao tanto ao uso de anti-spticos quanto tcnica empregada. A
manipulao da ferida consiste em sua limpeza cuidadosa e rigorosa, em toda extenso
e profundidade. A melhor tcnica de limpeza do delicado leito da ferida compreende a
irrigao com jatos de soluo salina (0,9%) que sero suficientes para remover os
corpos estranhos e os tecidos frouxamente aderidos, alm de preservar o tecido de
granulao neoformado, que frgil. Deve-se evitar a agressiva esfregao da pele
ntegra ao redor da rea, pois pode traumatiz-la, destruindo assim a barreira protetora,
o que propiciaria a penetrao de bactrias.

Tcnica
1. Lavar as mos.
 42

2. Preparar a bandeja ou o carrinho com o material necessrio. Neste caso alm do

pacote de curativo deve-se tambm levar um par de luvas estreis, uma seringa de
20ml, um scalp 19, uma agulha 25x8 , e um impermevel.
3. Levar a bandeja unidade do paciente.
4. Fechar as janelas para evitar correntes de ar e poeira.
5. Cercar a cama com biombos.
6. Expor a rea, colocar o impermevel abaixo e uma cuba rim forrada prxima ao local
do curativo.
7. Lavar as mos.
8. Cortar o esparadrapo em tiras e prend-las numa das bordas
da bandeja.
9. Fazer desinfeco com lcool a 70% no frasco de soro fisiolgico e inserir o scalp
deixando sua extremidade protegida dentro do plstico.
10.Abrir o pacote de pinas.
11.Calar luvas estreis.
12.Dispor as pinas sobre o campo, alm da seringa e agulha, com ajuda de um
auxiliar.
13. Pegar a pina Kocher com tampo e embeb-lo em benzina ou ter.
14.Segurar o esparadrapo com a pina dente de rato e desprend-lo com o auxlio da
pina Kocher.
15.Desprezar o curativo retirado e remover as marcas do esparadrapo.
16.Pegar a seringa, conectar no scalp (com auxlio) e aspirar a capacidade da seringa.
17.Conectar a agulha na seringa e fazer a irrigao sempre comeando de cima para
baixo (obedecendo o sentido da gravidade). O auxiliar deve colocar a cuba rim abaixo
do ferimento para escoar o soro da irrigao.
18.Repetir a operao quantas vezes forem necessrias.
19.Desprezar a seringa e ocluir o ferimento utilizando as pinas Kelly e anatmica ou
fazer com as prprias mos enluvadas (estreis) se no houver pinas.
20.Retirar as luvas e fixar o esparadrapo sem tocar na gaze ou na pele do paciente.
21.Cobrir o paciente e deix-lo confortvel.
22.Deixar a unidade em ordem.
22.Desprezar o lixo, lavar o material e coloc-lo em local apropriado.
23.Lavar as mos.
24.Fazer as anotaes no pronturio.
Observao: para a tcnica de irrigao pode tambm ser utilizado um frasco de soro
fisiolgico de 500 ml (250 ml com maior presso) com um furo de agulha 40x12
(realizado dentro dos princpios asspticos). Em seguida faz-se a irrigao da ferida
com o prprio frasco.

19.4 Tcnica de curativo com utilizao de luvas

1. Lavar as mos.
2. Preparar a bandeja com o material necessrio (neste caso no se utiliza o pacote de
curativo e sim dois pares de luvas estreis).
3. Levar bandeja na unidade do paciente.
4. Fechar as janelas para evitar correntes de ar e poeira.
5. Cercar a cama com biombos.
6. Expor a rea e colocar cuba rim forrada prxima ao local do curativo.
7. Lavar as mos.
8. Cortar o esparadrapo em tiras e prend-las numa das bordas da bandeja.
 43

9. Abrir o primeiro para de luvas (se no tiver luvas estreis pode-se utilizar a de
procedimento tomando o cuidado para que a luva no entre em contato com a pele
ou ferimento do paciente) e cal-las tomando cuidado para no tocar com as mos
ou contaminar a parte interna do invlucro da luva, pois ele ser utilizado como
campo para a realizao do curativo.
10.Pedir para um auxiliar oferecer a gaze.
11.Dispor as gazes para o primeiro e para o segundo, terceiro e quarto tempos.
12.Fazer a trouxinha de gaze com uma mo (mo que trabalhar no campo), pass-la
para outra mo (mo que trabalhar no ferimento), pedir para o auxiliar embeber a gaze
com ter ou benzina, umedecer a ponta do esparadrapo e, com a outra mo tracionar o
esparadrapo fazendo uma dobra na ponta para que o esparadrapo no grude na luva.
Retirar delicadamente o esparadrapo. Repetir o procedimento at retirar todo o
esparadrapo e o excesso de cola.
13.Retirar o primeiro par de luvas e desprez-las.
14.Calar o segundo par de luvas (devem ser obrigatoriamente estreis).
15.Fazer a trouxinha de gaze com uma mo, pass-la para outra e proceder a limpeza
do ferimento obedecendo critrios j mencionados anteriormente. A mo que trabalha
no campo no deve entrar em contato com o ferimento.
16.Aps o trmino do segundo tempo, realizar o mesmo esquema descrito no item
anterior para o tratamento da ferida.
17.Ocluir o ferimento se assim necessrio, retirar as luvas, desprez-las e fixar o
esparadrapo tomando cuidado para no tocar na gaze ou na pele do paciente.
18.Cobrir o paciente e deix-lo confortvel.
19.Deixar a unidade em ordem.
20.Desprezar o lixo, lavar o material e coloc-lo em local apropriado.
21.Lavar as mos.
22.Fazer anotaes no pronturio.

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