TELUSUR

Elemen Penilaian SKP.I. SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pasien menggunakan dua Acuan:
pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau Tim dokter dan dokter gigi identitas dan tidak boleh menggunakan 5 PMK 1691/2011 tentang
lokasi pasien Kepala Unit Keperawatan nomor kamar atau lokasi pasien Keselamatan Pasien RS
Staf Keperawatan
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, Kepala Unit Laboratorium dan Identifikasi pasien sebelum pemberian Regulasi RS:
darah, atau produk darah. Pemeriksaan Penunjang obat, darah, atau produk darah 5 Kebijakan/ Panduan Identifikasi
Staf Laboratorium dan Pemeriksaan pasien
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan Penunjang Identifikasi pasien sebelum mengambil SPO pemasangan gelang
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga darah dan spesimen lain untuk 10 identifikasi
AP.5.6, EP 2) pemeriksaan klinis
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Identifikasi pasien sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur pengobatan dan tindakan/prosedur 10

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan Pembuatan dan sosialisasi kebijakan

pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua atau SOP tentang pelaksanaan 0
situasi dan lokasi identifikasi pasien
Standar SKP.II.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.II. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun Pimpinan Rumah Sakit Pencatatan secara lengkap perintah lisan Kebijakan/ PanduanKomunikasi
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh Tim dokter dan dokter gigi (atau melalui telepon) dan hasil pemberian informasi dan
5
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Kepala Unit Keperawatan pemeriksaan oleh penerima perintah edukasi yang efektif
(lihat juga MKI.19.2, EP 1) Staf Keperawatan atau hasil pemeriksaan SPO komunikasi via telp
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil Kepala Unit Laboratorium dan Pembacaan ulang secara lengkap 5
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh Pemeriksaan Penunjang perintah lisan (atau melalui telepon) dan
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan hasil pemeriksaan oleh penerima
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) Penunjang perintah atau hasil pemeriksaan dieja bila
obat yang diperintahkan termasuk
golongan obat NORUM/LASA
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh Konfirmasi perintah atau hasil
individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan oleh pemberi perintah atau 5
pemeriksaan tersebut pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi SOP verifikasi terhadap akurasi
0
dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga komunikasi lisan (atau melalui telepon)
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Standar SKP.III.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.III. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan kebijakan atau SOP Kebijakan / Panduan/ Prosedur
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, Kepala Unit Laboratorium dan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan mengenai obat-obat yang high
0
dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Pemeriksaan Penunjang penyimpanan obat-obat yang perlu alert
Staf Laboratorium dan Pemeriksaan diwaspadai Daftar obat-obatan high alert
Penunjang Sosialisasi dan implementasi kebijakan
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Kepala Unit Keperawatan atau SOP 0
Staf Keperawatan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan Inspeksi di unit pelayanan untuk
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan memastikan tidak adanya elektrolit
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang konsentrat bila tidak dibutuhkan secara
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan klinis dan panduan agar tidak terjadi 10
kebijakan. pemberian secara tidak sengaja di area
tersebut
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit Pelabelan elektrolit konsentrat secara
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan jelas dan penyimpanan di area yang 10
disimpan pada area yang dibatasi ketat(restricted). dibatasi ketat

Standar SKP.IV.
 TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.IV. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas Pimpinan Rumah Sakit Pembuatan tanda identifikasi yang jelas Regulasi RS:
dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi Tim kamar operasi dan melibatkan pasien dalam proses Kebijakan / Panduan / SPO
operasi dan melibatkan pasien di dalam proses Tim dokter dan dokter gigi penandaan lokasi operasi 5 pelayanan bedah
penandaan/ pemberi tanda. Staf Keperawatan
Pasien Dokumen:
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau Penyusunan checklist untuk verifikasi Check list
proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan tepat pasien, tepat dokumen, dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan ketersediaan serta ketepatan alat 10
tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat Penerapan dan pencatatan prosedur
prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum time-out sebelum dimulainya tindakan
dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. pembedahan 10
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan atau SOP untuk
mendukung keseragaman proses untuk memastikan proses di atas (termasuk prosedur
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, tindakan medis dan dental) 0
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Standar SKP.V.

Elemen Penilaian SKP.V. TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi Pimpinan Rumah Sakit Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru Kebijakan / Panduan/ Prosedur
pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan Tim PPI yang sudah diterima secara umum 5 Hand hygiene
sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient (misalnya WHO Patient Safety)
Safety).

2. Rumah sakit menerapkan program hand Penerapan program hand hygiene secara
hygieneyang efektif. efektif 5
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan untuk mengurangi
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait dengan
0
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan secara
berkelanjutan
Standar SKP.VI.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.VI. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal Pimpinan Rumah Sakit Penerapan asesmen awal pasien risiko Regulasi RS:
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang Staf medis jatuh dan asesmen ulang pada pasien Kebijakan / Panduan/SPO
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan Staf keperawatan bila ada perubahan kondisi atau 0 asesmen risiko pasien jatuh
kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO
manajemen risiko pasien jatuh
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi Penerapan langkah-langkah SPO pemasangan gelang risiko
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen pencegahan dan pengamanan bagi 0 jatuh
dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) pasien yang dianggap berisiko
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang Monitor dan evaluasi berkala terhadap
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan keberhasilan pengurangan cedera
0
maupun dampak yang berkaitan secara tidak akibat jatuh dan dampak terkait
disengaja
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung Pembuatan kebijakan atau SOP pasien
pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien jatuh 0
akibat jatuh di rumah sakit